第一篇：自我保證聲明

我店鄭重聲明，嚴(yán)格恪守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》、《西安市藥品零售企業(yè)開(kāi)辦及變更管理暫行辦法》等法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)定，并承諾：

1、我店及本次申請(qǐng)所涉及的所有人員無(wú)《藥品管理法》

第76條、第83條規(guī)定的情形；

2、本次申請(qǐng)所涉及的企業(yè)、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無(wú)違法違規(guī)記錄；

3、我店所提交的各項(xiàng)資料均真實(shí)有效，我店為材料真實(shí)性承擔(dān)全部法律責(zé)任。

特此聲明

申請(qǐng)人簽字：

（企業(yè)公章）：

年 月 日

第二篇：自我保證聲明

GSP認(rèn)證申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明

一、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(shū)

二、GSP認(rèn)證申報(bào)材料初審表

三、企業(yè)一證一照復(fù)印件

四、企業(yè)GSP實(shí)施情況自查報(bào)告

五、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表及相關(guān)證明復(fù)印件

六、企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表及相關(guān)證明復(fù)印件

七、企業(yè)設(shè)施設(shè)備情況表

八、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)單位情況表

九、企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄

十、企業(yè)崗位設(shè)置圖

十一、企業(yè)質(zhì)量管理員設(shè)置及職責(zé)

十二、藥店地理位置圖

十三、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所平面圖

十四、房屋租賃使用證明材料復(fù)印件

十五、企業(yè)無(wú)違規(guī)經(jīng)營(yíng)假劣藥品問(wèn)題的聲明

十六、翁旗食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)企業(yè)無(wú)違規(guī)經(jīng)營(yíng)問(wèn)題的證明

我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效，對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

企業(yè)公章

企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：

年月日

第三篇：自我保證聲明

自我保證聲明

我公司變更《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，保證所提交的資料均真實(shí)有效，如有虛假，本公司愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。

企業(yè)名稱：

(法人)負(fù)責(zé)人：

年月

日

專職專崗申明

本人，受聘于，擔(dān)任，保證在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)在職在崗，不在其他企業(yè)兼職。特此申明

申明人：年月日

第四篇：申報(bào)材料自我保證聲明

申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明

陜西省食品藥品監(jiān)督管理局：

我單位申請(qǐng)二類醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)，提交如下材料：

1.《醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)表》；

2.醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)資格證明（包括《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》副本復(fù)印件及《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件）；

3.產(chǎn)品技術(shù)報(bào)告；

4.安全風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告；

5.產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)（可為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)）及編制說(shuō)明；

6.產(chǎn)品性能自測(cè)報(bào)告

7.產(chǎn)品注冊(cè)檢測(cè)報(bào)告；

8.臨床試驗(yàn)資料：包括：臨床試驗(yàn)合同（或協(xié)議）、臨床試驗(yàn)方案、臨床試驗(yàn)報(bào)告，或者相關(guān)文獻(xiàn)資料和同類產(chǎn)品對(duì)比說(shuō)明；

9.產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)；

10.企業(yè)質(zhì)量體系考核（認(rèn)證）的有效證明文件。

11.產(chǎn)品照片

12.申請(qǐng)材料真實(shí)性的自我保證聲明

我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，承擔(dān)法律責(zé)任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責(zé)任自負(fù)。

法定代表人簽字：企業(yè)公章

年月日年月日

第五篇：藥店員工自我保證聲明

自我保證聲明（企業(yè)負(fù)責(zé)人）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的企業(yè)負(fù)責(zé)人，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（質(zhì)量負(fù)責(zé)人）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的質(zhì)量負(fù)責(zé)人，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品采購(gòu)員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的藥品采購(gòu)員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品收貨員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的藥品收貨員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品驗(yàn)收員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的藥品驗(yàn)收員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（藥品養(yǎng)護(hù)員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的藥品養(yǎng)護(hù)員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（冷藏藥品專管員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的冷藏藥品專管員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明

（國(guó)家有專門管理要求的藥品專管員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的特殊藥品專管員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（拆零藥品專管員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的拆零藥品專管員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明

（處方審核員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的處方審核員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（處方復(fù)核員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的處方復(fù)核員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日

自我保證聲明（中藥飲片調(diào)劑員）

本人 作為齊齊哈爾市富拉爾基區(qū)西城藥店的中藥飲片調(diào)劑員，無(wú)《藥品管理法》第76條規(guī)定情形，特此聲明。

《藥品管理法》第七十六條 從事生產(chǎn)、銷售假藥及生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴(yán)重的企業(yè)或者其他單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

簽名（蓋章）：

年 月 日