第一篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼： ***018，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話***。被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù) 聯(lián)系電話：3605147

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月3日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為

1、頭皮裂傷。

2、右手Ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。

4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外

傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

此致

申請(qǐng)人(簽字)：劉志兵

年月日

第二篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

申請(qǐng)日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;

3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;

6.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門出具的有效證明;

8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。

申請(qǐng)人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

第三篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚?法人代表：

單位聯(lián)系電話

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手?。?/p>

2013年1月15日

第四篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申 請(qǐng) 人：李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現(xiàn)住XXXXX125號(hào) 身份證號(hào)：XXXXXXX電話：XXXXXX

被申請(qǐng)人：XXXXX有限公司住所地:XXXXX工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：XXX系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：XXXX 請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20XX年X月XX日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20XX年XX月XX日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫(yī)院住院治療，期間住院XX天，花去醫(yī)療費(fèi)用XXX元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致

申請(qǐng)人：

XXX年XX月XX日

第五篇：個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

申請(qǐng)日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;

3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;

6.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門出具的有效證明;

8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。

申請(qǐng)人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。