第一篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷質(zhì)量是提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范和2010版浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表，對本院病歷書寫與管理作如下規(guī)定：

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

4、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、專科情況、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

5、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

7、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

10、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄等，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

15、根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量評分表2010版》要求，由科室主任督促、負(fù)責(zé)本科住院病歷質(zhì)量的自查與評分，發(fā)現(xiàn)未達(dá)甲類病歷的應(yīng)及時整改，并上報醫(yī)教科。

16、完整出院病歷按規(guī)定及時上交病案統(tǒng)計室（最遲不得超過7天）。

17、歸檔病歷管理等制度由病案室負(fù)責(zé)

第二篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》

病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

住院病歷基本要求

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。

2、書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。

3、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。

5、除日常病程記錄可由實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。

(實習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實習(xí)的人員。包括本科、大學(xué)專科、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。

試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,并在原工作的醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員,在本院進(jìn)修期間,除本院在接受其進(jìn)修時專門機構(gòu)(所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。

6、上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。

7、醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。

8、“因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實補記,并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫。

9、對于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、實施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。

11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實際應(yīng)用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:

(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷;(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書;(7)麻醉同意書;(8)手術(shù)同意書;(9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前討論記錄單;(11)麻醉記錄單;(12)手術(shù)記錄單;(13)手術(shù)護(hù)理記錄單;(14)病程報告單;(15)會診單;(16)特殊檢查,治療知情同意書;(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單;(18)臨時醫(yī)囑單;(19)長期醫(yī)囑單;(20)護(hù)理記錄單;(21)體溫單。

一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:

1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c另加專科體檢情況。

2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。

3、主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。

4、現(xiàn)病史包括:

起病情況:如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。

主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。

伴隨癥狀:時間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀。

診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效,應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果,治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。

一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

5、凡欄目中有“口”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應(yīng)的描述。

6、住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。

24小時出院記錄:

1.24小時內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種,是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。

2.24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。

3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。

4.“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。

二、門<急>診病歷書寫基本要求及說明

門<急>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。

(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。

新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,應(yīng)增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

(二)急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。

書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。

(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機構(gòu)或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無報告單等。

(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。

切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查、治療。

要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。

如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級醫(yī)師簽名方可生效。

(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。

續(xù)頁將就診時間和科別標(biāo)明,便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。

(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。

(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:

1.具有一定危險性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;

2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療;

3.臨床試驗性檢查和治療;

4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療;在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。

(十)留觀記錄:應(yīng)在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。

(十一)特殊或者常規(guī)檢查報告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。

(十二)搶救患者病歷記錄說明

1.對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。

2.患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。

3.搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心針、呼吸機、除顫機應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。

4.檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血氣分析以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。

5.應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等,會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名。

6.記錄醫(yī)師簽全名,如有上級醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。

7.搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號存檔。

(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時間應(yīng)確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。

記錄醫(yī)師簽全名。

病歷質(zhì)量管理

一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時,必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生,進(jìn)修醫(yī)生,實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。

3.住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。

(1)一級質(zhì)控由科室診療小組完成;科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容;每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況;每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強本科室病歷質(zhì)量管理。

(2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計算甲級病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。

(3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價,重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結(jié)果管理

二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定

1.病歷書寫基本要求

1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。

4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名;實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

2.電子病歷管理

1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。

2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。

3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?并定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實驗,確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。

4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。

三、病歷質(zhì)量控制管理流程

1.本院新進(jìn)人員培訓(xùn)之前,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。

2.嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制:

1).一級質(zhì)控:為科級質(zhì)控,本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。

各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時,修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上,下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。

各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級病歷率必須達(dá)到90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間>7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報告。

2)

.二級質(zhì)控:為院級質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實執(zhí)行,包括:

(1)

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

(2)

專項檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,限期整改。

(3)

定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

3).三級質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全

管理委員會成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

3.各種類型病歷質(zhì)控辦法:

1)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控

運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。

監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。

對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

四、病歷質(zhì)量獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間>7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)

住院病歷及運行病歷(住院時間>7天或術(shù)后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查,若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元;經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告,延期聘任中級職稱。

(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),專項檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,要求所有運行病歷均應(yīng)為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人。

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END

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第三篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷……等，由醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

病案管理委員會工作制度

一、病案管理委員會負(fù)責(zé)聽取病案管理工作的匯報，對病案管理工作提出改進(jìn)意見和要求。

二、病案管理委員會負(fù)責(zé)擬定和審查有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計工作的各種數(shù)據(jù)，保證規(guī)范統(tǒng)一。

三、討論制定病案書寫和評審標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師在寫好和用好病案方面的要求。

四、采取各種形式對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，通過病案小組將改進(jìn)意見及時反饋到科室，并監(jiān)督改進(jìn)。

五、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，以推動相互的密切協(xié)作，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量不斷提高。

六、每半年組織評審一次，并按我院獎懲標(biāo)準(zhǔn)給予獎懲。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

一、病歷書寫的一般要求

⑴ 病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏史，需用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名且能夠辨認(rèn)。⑵ 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

⑶ 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

⑷ 簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。⑸ 度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。⑹ 日期和時間寫作舉例 2006—9—30 14：00。

⑺ 病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。⑻ 要突出中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的特色。

二、門診病歷書寫要求

⑴ 要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，有醫(yī)師簽全名。

⑵ 初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。⑶ 重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。

⑷ 每次診療完畢做出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。

⑸ 病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

⑹ 根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

⑺ 門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。⑻ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點。⑴ 應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

⑶ 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

⑷ 對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病例書寫要求：按《中醫(yī)住院病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行書寫。

病案管理制度

1、日常管理

① 病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

② 凡出院病案，應(yīng)于病人出院后72小時內(nèi)全部回收到病案室，及時完成病案的整理、編目、核對、入檔等工作。

2、病案保管制度

① 嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。

② 住院病案不外借，復(fù)印病案按《病案復(fù)印制度》執(zhí)行。③ 使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。④ 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。⑤ 嚴(yán)守病案資料保密制度。⑥ 住院病案保存30年。

⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經(jīng)治醫(yī)師整理后交病案室保存。

3、病案供應(yīng)制度

① 患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。② 因書寫在住院志的原因需要借閱病案時，要有科室提交申請，到病案室辦理借用手續(xù)。

③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調(diào)閱病案時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科長批準(zhǔn)按《病案借閱制度》執(zhí)行。

4、編目工作制度

① 編目人員根據(jù)首頁的診斷、手術(shù)名稱，按照ICD——10編碼規(guī)則及時完成編目工作。

② 認(rèn)真審核首頁信息的正確性，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確無誤。

病歷回收制度

（1）所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制度，即患者出院后72小時（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第一日歸檔。

（2）部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。

（3）死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

（4）病案室工作人員應(yīng)做好病歷回收登記工作。

（5）各病區(qū)在病歷歸檔時應(yīng)填寫出院病人登記本，已歸檔的病歷不得私自取走。

（6）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

（7）超過時限未能歸檔的病歷，按評分標(biāo)準(zhǔn)實施相應(yīng)的處罰。

病歷借閱制度

（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊歸檔資料，實行封閉式管理模式。

（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

（3）其它醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

（5）借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。

（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

① 醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治簽字的借條，執(zhí)行雙簽字后方可借閱。

② 進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病歷討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師執(zhí)行雙簽字后方可借閱。

③ 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請方可借閱。（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷流出病案室，包括以下情況。

① 病歷的返回完善。

② 護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長）對護(hù)理紀(jì)錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。

③ 藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。

④ 醫(yī)保辦、物價、審計等部門檢查。

⑤ 所有病歷復(fù)印工作。

⑥ 本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)查閱本人經(jīng)治患者的病例。

⑦ 除此以外未說明的其他情況。

8）對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。

病歷復(fù)印制度

（1）主管醫(yī)師填寫《病案復(fù)印申請》：填寫時須將各項內(nèi)容填寫齊全，復(fù)印申請人簽字欄必須有申請人本人簽字；復(fù)印申請人填寫與患者關(guān)系；主管醫(yī)師將需要復(fù)印的化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料做出標(biāo)記（報告單右上角打√）。

（2）住院病歷及門（急）診病歷因復(fù)印需要帶離病區(qū)或診室時，應(yīng)當(dāng)由部門相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并將復(fù)印申請人帶至復(fù)印地點；復(fù)印時，申請人必須在場。嚴(yán)禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫(yī)務(wù)人員。如患者或代理人自己攜帶病歷資料要求復(fù)印時，病案室有權(quán)拒絕復(fù)印，并將病歷資料扣留，情節(jié)嚴(yán)重者追究相關(guān)人員責(zé)任。

（3）受理復(fù)印申請，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

（4）公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

(5）受理復(fù)印申請人范圍

① 患者本人或其代理人。

② 死亡患者近親屬或其代理人。

③ 保險機構(gòu)。

（6）復(fù)印時需要提供的證明材料

① 申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

② 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

③ 申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

⑤ 申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（7）復(fù)印的病歷資料經(jīng)復(fù)印申請人核對無誤后加蓋醫(yī)院證明印記，病案室經(jīng)手人員填寫《復(fù)印記錄一覽表》備案。

（8）復(fù)印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀(jì)錄）、體溫單、遺囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理紀(jì)錄、出院總結(jié)。其余部分不予復(fù)印。

（9）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭議時的封存病歷復(fù)印件執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》中相關(guān)規(guī)定。

（10）復(fù)印地點住院病案室。

（11）收費標(biāo)準(zhǔn)：該項收費為經(jīng)營服務(wù)性收費，根據(jù)物價局相關(guān)文件規(guī)定，訂為： A4 0.5元/張；B5 0.4元/張。

（12）復(fù)印時間 周一至周五上午8：30-11：00，下午14：30-16：30。

病例討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。

一、死亡病例討論時限

（1）凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報告后進(jìn)行，不遲于2周。必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。

（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論。

二、討論病例的確定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

（4）病情復(fù)雜，病情較重，或有復(fù)雜合并癥，診斷治療難度大，預(yù)后差急慢性患者。

（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。

三、病例討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。

病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即可以組成討論。

四、病例討論記錄

病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關(guān)的專門記錄本）中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷號等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》（或其他專門的記錄本）中以便查閱檢索。

五、病例討論記錄的格式

（1）討論時間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。（3）參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。

（4）主持人對討論病例的總結(jié)。

（5）記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向院公布。

住院病歷終末質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

（1）住院病歷終末質(zhì)量評價每月進(jìn)行1次

（2）住院病歷終末質(zhì)量評價實行百分制，評分由終末書寫質(zhì)量、首面簽字、回收率三項內(nèi)容組成。

（3）病歷終末書寫質(zhì)量占總分權(quán)重0.8。病歷質(zhì)量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。

（4）首頁質(zhì)控醫(yī)師簽字是病歷質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質(zhì)量管理，是三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，胡列為評價內(nèi)容之一，占總分權(quán)重0.1。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內(nèi)每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)在百分比即為該科室該項目得分，未及時歸檔病歷視為無簽字。

（5）回收率占總分權(quán)重0.1，病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室項目得分。

（6）終未質(zhì)量評分由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)，首面簽字及回收率評分由住院病案室負(fù)責(zé)。由質(zhì)控辦將三項評分匯總并負(fù)責(zé)填寫《住院病案質(zhì)量評價表》，該表在《質(zhì)量信息簡訊》上進(jìn)行通報。

第五篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等獲得的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料并通過歸納、分析、整理等形成醫(yī)療活動的記錄包括住院病歷和門急診病歷。

一、病歷書寫基本要求 臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局2010年7月1日頒布實施的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》下稱規(guī)范進(jìn)行 書寫、記錄并不斷提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。各科室甲級病案率必須達(dá)100無丙級病案和不合格病案歸檔病案得分必須在90分以上。我院在嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的同時遵照浙江省中醫(yī)管理局頒布的《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》2010版結(jié)合我院臨床實際對如下幾點進(jìn)行重申。1.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任應(yīng)對下級醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行及時的審核修改并簽字。各級醫(yī)師簽名均負(fù)有法律責(zé)任。2.病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯時應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯處保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間修改人簽字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.醫(yī)師查房記錄應(yīng)以病程記錄的形式反映在每份病歷上。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內(nèi)完成主任副主任醫(yī)師查房記錄每周必須有1次主治醫(yī)師查房記錄每周必須有1次以上。4.72小時知情同意書填寫規(guī)范及時無缺漏。非手術(shù)患者72小時內(nèi)知情告知記錄及時內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的須有72小時內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使得入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天須行知情告知談話記錄。5.患者在住院期間知情談話內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險、患者使用費用大于200元的材料或貴重、自費藥材、放化療、大劑量或療程大于5天激素治療及使用血液制品。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情告知書中要有醫(yī)療提到方案。6.入院后診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄病危者要及時發(fā)病危通知均要有患方的簽名及時間。7.自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。8.出院病歷存檔前必須經(jīng)科主任審簽。醫(yī)療組各級醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)完善病歷。

二、病歷管理制度 1.醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會辦公室設(shè)在質(zhì)控科每月根據(jù)醫(yī)院要求抽查各臨床科室的現(xiàn)診病歷歸檔病歷、按《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢查評分表》2010版進(jìn)行評分評分結(jié)果記入臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表和各類各級醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核表與獎懲及晉升、晉級掛鉤。2.病歷質(zhì)量檢查做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。每份病歷總分值為100分甲級≥90分乙級90—80分丙級80分。

3.住院病歷三級質(zhì)量控制體系組成 一級質(zhì)控由醫(yī)療小組組長及住院醫(yī)師負(fù)責(zé) 二級質(zhì)控由科主任和科室質(zhì)控員負(fù)責(zé) 三級質(zhì)控由院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)。