第一篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；

3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；

7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單。

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。

4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組(護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；

4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

第二篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：

一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項(xiàng)，并注明聯(lián)系電話。

二、病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、對(duì)需取得患者的書面同意進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書。

四、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少

5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，對(duì)住院不是24小時(shí)出院者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)入院死亡記錄。

五、所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因，對(duì)法定傳染病按規(guī)定填報(bào)卡片并及時(shí)轉(zhuǎn)院。

六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實(shí)行。醫(yī)療文書中各級(jí)簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。

七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。

八、出院記錄在患者出院時(shí)及時(shí)完成，出院記錄應(yīng)包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過等。

九、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。

十、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。

十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

急危重患者的搶救制度

為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護(hù)藥技人員應(yīng)時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當(dāng)機(jī)立斷，認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)精益求精，危急重癥病人能得到及時(shí)有效的治療，特制定本制度。

一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。堅(jiān)持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。

二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。

三、所配備搶救、急救設(shè)備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無誤，所需物品、藥品確保在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足隨時(shí)補(bǔ)充。

四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場協(xié)助搶救。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場。

五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指

揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)到場協(xié)調(diào)，必須時(shí)成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會(huì)診轉(zhuǎn)診制定方案。

六、在搶救病人的同時(shí)，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書面溝通記錄。若家屬在現(xiàn)場，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。

七、搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對(duì)后可棄去，危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后不可移動(dòng)。

八、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場完成，醫(yī)療文書中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

九、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。

十、凡遇有重大災(zāi)害事故搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時(shí)成立臨時(shí)搶救小

組，加強(qiáng)搶救工作。

醫(yī)生交接班制度

一、醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制度，分白班和夜班，按時(shí)、按班聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時(shí)間。

二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。

三、交接班除口頭匯報(bào)外，所需治療病人還需在醫(yī)囑上有所記載，危重病人必須在床邊進(jìn)行交接。

四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。

五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時(shí)必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對(duì)急診患者應(yīng)及時(shí)接診、檢查、書寫病歷，并給于及時(shí)地處置，對(duì)外轉(zhuǎn)病人，要提出

轉(zhuǎn)診意見，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請(qǐng)求有關(guān)人員協(xié)助。

六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。

口腔科隔離消毒制度

一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時(shí)戴口罩、一次性手套。

二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺(tái)面。

四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應(yīng)重新消毒。

五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波

面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時(shí)間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。

七、用過的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進(jìn)行蒸汽滅菌。

八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。

第三篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度

1.病歷書寫規(guī)定

（1）病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。

（2）病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應(yīng)注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號(hào)室或首診醫(yī)師填好一般項(xiàng)目，由醫(yī)師書寫主訴、重點(diǎn)病史、體檢、初步診斷及處理意見。

（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師、無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可書寫入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。

（4）要求入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

（5）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應(yīng)重抄。

（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。入院前三天及術(shù)后三天每天至少記錄一次；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（7）科間會(huì)診由邀請(qǐng)科室提出會(huì)診目的和要求，會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見并簽字，集體會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術(shù)者必須修改、簽名。

（9）醫(yī)師輪換時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。住院時(shí)間較長的，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

（11）出院記錄于病員出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、診療經(jīng)過、出院情況和出院醫(yī)囑。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。

（13）病歷紙每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)及頁數(shù)。

（14）化驗(yàn)單應(yīng)按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項(xiàng)目及名稱，檢查時(shí)間。其他報(bào)告單另用紙粘貼。

（15）各科要認(rèn)真檢查病歷書寫質(zhì)量，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)，作好檢查記錄，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.病房病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。

（2）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。

（3）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（4）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。

（6）病歷封存的處理程序：

患方提出病歷封存→報(bào)投訴辦公室

封存病歷原件者→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病歷由投訴辦公室保存。3.歸檔病歷管理規(guī)定

（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（3）病案只限于臨床、教學(xué)、科研人員借閱，須本人申請(qǐng)，科主任同意，質(zhì)管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。

（4）病歷裝訂時(shí)要認(rèn)真檢查，首頁填寫有漏項(xiàng)的、疾病診斷不符合ICD-

10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補(bǔ)充或書寫。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。②無借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。④疾?。ㄊ中g(shù)）分類編碼書寫或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或泄漏。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：①寫錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。②歸檔病案排錯(cuò)、插錯(cuò)。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。4.病歷質(zhì)量管理規(guī)定

（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評(píng)制度。每周星期三15-17時(shí)或每周六上午10-12時(shí)，由科室病案管理小組成員主持病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)，檢查科內(nèi)病歷并做好記錄，點(diǎn)評(píng)病歷總數(shù)不低于病案總數(shù)的10%。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)并收取會(huì)議記錄。（2）建立住院醫(yī)師病歷質(zhì)量個(gè)人檔案。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評(píng)估和考核。

（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫(yī)師病案評(píng)估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫(yī)師晉升前病案評(píng)價(jià)不合格者不得晉升。

（4）對(duì)病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點(diǎn)對(duì)象（除經(jīng)濟(jì)處罰外）。

（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會(huì)每月必須有一次病歷檢查（運(yùn)行病歷或出院病歷），病案管理委員會(huì)委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書寫醫(yī)師死角。參與病案檢查的成員對(duì)檢查的病歷負(fù)責(zé)。對(duì)拒絕完成病歷檢查任務(wù)和對(duì)檢查工作不負(fù)責(zé)者年終考核定為不合格。

（7）病案管理委員會(huì)每年進(jìn)行一次全院病歷評(píng)價(jià)或展覽。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。

5.病歷復(fù)印和查閱規(guī)定

（1）復(fù)印病歷需要提供的證件和資料：

① 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

② 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

③ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者親屬的法定證明材料；

④ 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

⑤ 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統(tǒng)一的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外；

⑥ 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助；

⑦ 計(jì)劃生育部分檢查落實(shí)情況時(shí)機(jī)社會(huì)殘疾人評(píng)定機(jī)關(guān)級(jí)別評(píng)定時(shí)，需要復(fù)印的可參考公安、司法機(jī)關(guān)的福音管理規(guī)定。

（2）醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)印，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后復(fù)印人員加蓋個(gè)人專用章，方可生效。

第四篇：《病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度》

病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度

住院病歷基本要求

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫病歷時(shí),除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時(shí)使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。

3、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯(cuò)字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。

5、除日常病程記錄可由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級(jí)醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。

(實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實(shí)習(xí)的人員。包括本科、大學(xué)專科、中專等在讀生。無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。

試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均尚未取得在本院人才流動(dòng)執(zhí)業(yè)務(wù)資格。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,并在原工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員,在本院進(jìn)修期間,除本院在接受其進(jìn)修時(shí)專門機(jī)構(gòu)(所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊(cè)登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對(duì)特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。

6、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí),使用紅墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。

7、醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,記錄至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對(duì)一般患者至少5天記錄一次。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。

8、“因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門診及住院病歷書寫。

9、對(duì)于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),在患者本人簽字的同時(shí),可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。

11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實(shí)際應(yīng)用時(shí),住院病案裝訂要求采用如下順序:

(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷;(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會(huì)診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書;(7)麻醉同意書;(8)手術(shù)同意書;(9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前討論記錄單;(11)麻醉記錄單;(12)手術(shù)記錄單;(13)手術(shù)護(hù)理記錄單;(14)病程報(bào)告單;(15)會(huì)診單;(16)特殊檢查,治療知情同意書;(17)特檢和常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單;(18)臨時(shí)醫(yī)囑單;(19)長期醫(yī)囑單;(20)護(hù)理記錄單;(21)體溫單。

一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:

1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c(diǎn)另加?？企w檢情況。

2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。

3、主訴:應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。

4、現(xiàn)病史包括:

起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。

主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況。

伴隨癥狀:時(shí)間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有:全斷意義的陰性癥狀。

診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效,應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果,治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。

一般情況:發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

5、凡欄目中有“口”的,在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應(yīng)的描述。

6、住院病歷的項(xiàng)目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進(jìn)行調(diào)整。

24小時(shí)出院記錄:

1.24小時(shí)內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種,是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下,住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書寫的住院病歷,同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。

2.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時(shí)病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時(shí)分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。

3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥。

4.“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。

二、門<急>診病歷書寫基本要求及說明

門<急>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。

門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管,復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。

(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。

新病例首次就診時(shí),由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

(二)急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。

(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無報(bào)告單等。

(四)初步診斷意見:主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。

切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號(hào),盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

(五)治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷,決定需進(jìn)行的檢查、治療。

要詳細(xì)記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰。

如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。

(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。

續(xù)頁將就診時(shí)間和科別標(biāo)明,便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。

(八)護(hù)理文書:護(hù)理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫,在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。

(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng):

1.具有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;

2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;

3.臨床試驗(yàn)性檢查和治療;

4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療;在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。

(十)留觀記錄:應(yīng)在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名。

(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。

(十二)搶救患者病歷記錄說明

1.對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時(shí)期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。

2.患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。

3.搶救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫機(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。

4.檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血?dú)夥治鲆约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明。

5.應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名。

6.記錄醫(yī)師簽全名,如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。

7.搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔。

(十三)死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時(shí)間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到時(shí)、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。

記錄醫(yī)師簽全名。

病歷質(zhì)量管理

一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必須按衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。

3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。

(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成;科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容;每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況;每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級(jí)病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對(duì)病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。

(3)三級(jí)質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào),并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結(jié)果管理

二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定

1.病歷書寫基本要求

1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。

4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名;實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。

2.電子病歷管理

1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。

2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版。

3)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?并定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn),確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí),應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。

4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。

三、病歷質(zhì)量控制管理流程

1.本院新進(jìn)人員培訓(xùn)之前,必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個(gè)月。

2.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制:

1).一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。

各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。

各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上,無丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間>7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。

2)

.二級(jí)質(zhì)控:為院級(jí)質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括:

(1)

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對(duì)各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

(2)

專項(xiàng)檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,限期整改。

(3)

定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

3).三級(jí)質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全

管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

3.各種類型病歷質(zhì)控辦法:

1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控

運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時(shí)進(jìn)行梳理,有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。

監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位,以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。

2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表”的要求。

對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科將對(duì)問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績效考核。

四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法

(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)

住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元,≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級(jí)質(zhì)控復(fù)查,若評(píng)分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元;經(jīng)上級(jí)病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評(píng)分分值與院級(jí)質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級(jí)質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過7個(gè)工作日未上交,扣所在科室500元。下級(jí)醫(yī)師偽造上級(jí)醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤,查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級(jí)職稱。

(二)運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實(shí)每份扣100元,扣款落實(shí)至個(gè)人。

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END

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第五篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度二

病歷書寫規(guī)范與管理制度

I、病歷書寫制度

一、總則

1、為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。

2、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時(shí)也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對(duì)待，認(rèn)真書寫。

3、病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單三大部分組成。

4、病歷一律采用寫實(shí)方法書寫，并必須符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。

5、本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。

二、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。

2、所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，嚴(yán)禁用鉛筆。

3、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對(duì)符號(hào)及其用法》國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。

4、病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。

5、每格病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號(hào)、姓名、編頁序號(hào)填寫完整。

6、簡化字應(yīng)以1964年國家文字改革委員會(huì)頒布的第二批簡化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫；藥名可用漢字、英文或拉丁文書寫，不得使用自創(chuàng)字、符號(hào)、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯(cuò)別字。

7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語和國家法定的計(jì)量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號(hào)。

8、診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫(個(gè)別尚無正式譯名者除外)。

9、病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時(shí)刻(X時(shí)X分)。記錄結(jié)束后，書寫處應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。

10、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

11、同一事件時(shí)間記錄必須做到一致性(如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時(shí)間應(yīng)一致)。

三、門診病歷書寫要求

l、門診病歷由病員填寫好一般項(xiàng)目，醫(yī)師書寫現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時(shí)參考。如患者拒絕作必要檢查時(shí)，應(yīng)記錄拒絕檢查的名稱。

3、舊病復(fù)診時(shí)，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。

4、舊病復(fù)診時(shí)，如有檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書寫。

5、門診患者需要住院進(jìn)一步診治時(shí)，應(yīng)征求患者意見，如同意由醫(yī)師簽寫入院證；如患者拒絕住院治療，應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療。

四、急診病歷書寫要求

1、急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫急診病歷。

2、如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位。

3、請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)記錄請(qǐng)他科會(huì)診的時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間和提出的診治意見。

4、病歷記錄包括：

1)急救措施及實(shí)施時(shí)間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。

2)向家屬交待病情及家屬的意見。

3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、搶救無效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。

6、急診患者離院時(shí)，應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時(shí)間以及醫(yī)囑。

7、需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間。

8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。

9、急診科需妥善保存急診病歷。

五、住院病歷書寫要求

(一)書寫時(shí)間和審閱要求

1、新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷書寫。

2、對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，但病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。

3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

5、見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病房無住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。低年資住院醫(yī)師(畢業(yè)工作兩年內(nèi))書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

6、住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

9、凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況。在ICU治療24小時(shí)以上患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。

(二)病程記錄書寫要求

1、凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，對(duì)病重患者至少2天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。

2、患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

3、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：

1)上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

2)患者病情發(fā)展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。

3)與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。

4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。

5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。

7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。

8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒絕尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

10)與患者委托人(代理人)交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

12)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。

13)自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。3天內(nèi)應(yīng)完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對(duì)依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。

5、上級(jí)醫(yī)師查房后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、凡實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄必須由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

8、大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。

10、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

(三)專項(xiàng)記錄書寫要求

1、手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”，急診手術(shù)患者可不書寫術(shù)前討論，但術(shù)前必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

6、病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫，主治醫(yī)師簽審。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

8、每例出院患者，必須按有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。

(四)護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄按要求進(jìn)行書寫。

(五)醫(yī)患合同書寫要求 

1、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

2、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

3、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

4、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

5、患方簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。

6、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

(六)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)以及報(bào)告單編號(hào)。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有參考值。

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、凡醫(yī)技輔助科室的報(bào)告單上，不得使用“建議進(jìn)一步做XX檢查”之類的語言，并嚴(yán)禁書寫“此改變可能系XX損害”等推論性語言。

8、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

9、進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級(jí)醫(yī)師復(fù)核簽字。

10、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。

Ⅱ、病歷管理制度

(一)病歷保管管理

1、患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。

2、患者離院后，病歷由病案科負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3、住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時(shí)，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。

4、若發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。

5、病案科必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

6、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病案丟失。

7、如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科報(bào)告?zhèn)浒?。?/p>

8、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

(二)病歷歸檔管理

1、患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。

2、病案科收集人員到病房收集歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真清理核對(duì)后當(dāng)面簽收。

3、病案科內(nèi)部各組交接病歷時(shí)，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)，雙方當(dāng)面簽收。

4、各病房在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。

5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng)每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續(xù)。

6、病案科收集人員負(fù)責(zé)將滯留病房的各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

7、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔。如延長歸檔時(shí)間，則給予當(dāng)事人罰款。

(三)病歷查閱管理 

1、凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)隧毘鍪净颊呋蛭腥送獾淖謸?jù)及查詢?nèi)擞行矸葑C明，患者主管醫(yī)師方能接待。

2、公安、司法機(jī)關(guān)因司法需要到病房調(diào)查患者病情時(shí)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，患者主管醫(yī)師方能接待。

3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員向任何無關(guān)人員泄露患者病情。

4、除涉及患者疾病診治和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員外，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得查詢患者的病歷相關(guān)資料。

5、病房和病案科不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。

6、本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者，一律憑科主任簽字方能查閱。

7、家屬或單位一律不準(zhǔn)查閱病歷。

8、除特殊情況外，病歷一律不得借出院外。

9、科研和教學(xué)查閱病歷一次以30份為限，且僅供在病案科內(nèi)指定地點(diǎn)使用，不得拿出病案科。因醫(yī)療工作需要查閱單份病歷時(shí)，須經(jīng)科主任簽名核實(shí)，派專人到病案科辦理查閱手續(xù)，查閱期限為3天。

10、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案科應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。

11、公安、司法部門因司法需要查閱病歷者，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明到病案科科長辦公室辦理查閱手續(xù)，再由查閱組工作人員提供所需病歷。

12、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案科認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。

13、如病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用，如造成不良后果，除取消查閱資格外，并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

(四)病歷復(fù)印管理

病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。

(五)病歷質(zhì)量管理 

1、病歷質(zhì)量必須符合《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

2、醫(yī)院實(shí)行三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作。

3、發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例”、“醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法”執(zhí)行。

(六)法律責(zé)任

出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：

1、違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。

3、搶奪病歷者。

4、遺失病歷者。