第一篇：系統(tǒng)體格檢查流程

系統(tǒng)體格檢查流程

一、基本檢查：

脈搏：左右手同時(shí)觸診，以并攏的食指、中指、無名指指端觸診，注意脈搏的速率、節(jié)律、波形、強(qiáng)弱變化和動(dòng)脈壁性狀。正常脈搏60～100次／分，節(jié)律整齊。

血壓：取仰臥位，被檢手臂外展與右心房處于同一水平，打開血壓計(jì)汞柱開關(guān)，氣袖排空余氣后中部對準(zhǔn)肱動(dòng)脈平整纏于上臂，下緣距肘窩2～3厘米，松緊適度（插入二指為宜），聽診器置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不可插在袖帶下），充氣至脈搏消失以后再使壓力升高20～30mmHg，緩慢放氣，當(dāng)聽到第一聲動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)的壓力即為收縮壓，一般患者按搏動(dòng)聲音消失時(shí)的讀數(shù)為舒張壓。如聲音消失距離明顯變調(diào)20mmHg以上，應(yīng)將此兩數(shù)同時(shí)記錄，如150/80-40mmHg。

二、頭頸部檢查：

頭顱大小及測量：頭顱大小以頭圍來衡量，測量以軟尺自眉間經(jīng)枕骨粗隆環(huán)繞一周.頭顱形狀（異常）： 小顱：囟門閉合過早（正常12~18個(gè)月）尖顱：矢狀縫、冠狀縫閉合過早。方顱：小兒佝僂病、二期梅毒。巨顱：腦積水（大而圓），可見落日現(xiàn)象（由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，使雙目下視，鞏膜外露）

頭皮：無紅腫，異常分泌物

頭發(fā)：頭發(fā)光澤，分布均勻，無稀疏、脫落。

眉毛：分布均勻，外側(cè)1/3無脫眉

眼瞼：檢查是否水腫、上瞼下垂、瞼內(nèi)翻、眼瞼閉合障礙

１.眼瞼水腫：正常人低枕睡眠可出現(xiàn)，病態(tài)見于腎炎、肝炎、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫、貧血等。

２.上瞼下垂：雙側(cè)：先天性瞼下垂、重癥肌無力。單側(cè)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 ３.瞼內(nèi)翻、倒睫： 見于沙眼。

４.眼瞼閉合障礙： 雙側(cè)：甲亢單側(cè)：面神經(jīng)麻痹

結(jié)膜：注意有無充血、水腫、出血點(diǎn)、顆粒、濾泡、疤痕等。

（1）下瞼結(jié)膜：眼向上看，拇指稍向下拉；

（2）上瞼結(jié)膜：翻上眼瞼要領(lǐng)：“向下看，大把抓，用力拉，不用怕”。

鞏膜：正常為青白色。黃疸（實(shí)際是結(jié)膜黃染）：鞏膜部明顯。脂肪沉積（內(nèi)眥部，不均勻塊狀分布）、藥物性黃疸（角膜緣最重，逐漸變淺）、食物（手掌、足底、前額、鼻部，如過多食用胡蘿卜、橙汁等）

角膜：檢查注意有無混濁、白斑、云翳、潰瘍、新生血管等，角膜反射。正常角膜透明光 瞳孔：瞳孔大小和形狀：正常直徑3～4ｍｍ，兩側(cè)等大等圓。瞳孔縮小：見于有機(jī)磷、嗎

啡、冬眠靈中毒、Horner綜合征、阿－羅氏瞳孔等；瞳孔擴(kuò)大：見于藥物如：阿托品影響、昏迷、外傷等；不等大：見于動(dòng)眼神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、腦疝；橢圓形瞳孔：青光眼、腫瘤；

不規(guī)則瞳孔：虹膜粘連。

瞳孔對光反射：直接法：光照一側(cè)，觀察雙側(cè)瞳孔；間接法：光照一側(cè)，觀察對側(cè)瞳孔；

調(diào)節(jié)與輻輳反射：囑病人注視1米以外的手指，近距離注視病人瞳孔。然后將手指快速移近

距眼球20cm處，正常人雙側(cè)瞳孔縮小，此為調(diào)節(jié)反射；同樣于1米以外緩慢移近距眼球

5~10cm處，正常人眼球內(nèi)聚，此為輻輳反射。

眼球：眼球外形和運(yùn)動(dòng)。

１.外形：眼球突出：雙側(cè)：突眼性甲亢；單側(cè)：眼球炎癥、出血、腫瘤

眼球凹陷：雙側(cè)：嚴(yán)重脫水；單側(cè)：Horner’s 綜合征（頸交感神經(jīng)麻痹）

２.眼球運(yùn)動(dòng)和震顫：

眼球運(yùn)動(dòng)（中點(diǎn)開始，回到中點(diǎn)）：囑頭部固定，眼球隨醫(yī)師手指（距離30～40cm）作

移動(dòng)，按左－左上－左下－右－右上－右下6個(gè)方向進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)障礙為動(dòng)眼、滑車或外展神

經(jīng)麻痹。（眼球運(yùn)動(dòng)由6條肌肉支配，內(nèi)外直肌、上下直肌、上下斜?。?/p>

眼球震顫：雙側(cè)眼球出現(xiàn)的一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)，見于耳源性眩暈、小腦疾病

等。囑患者眼球隨醫(yī)師手指所示，水平或垂直方向運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。

耳廓：有無畸形、疤痕、結(jié)節(jié)、牽拉痛；

外耳道：向外上方牽拉，手電筒照明，觀察有無紅腫、出血、溢膿；

乳突：有無壓痛；

鼻外形：注意鼻部皮膚顏色和鼻形改變，如：酒渣鼻、蛙狀鼻、鞍鼻（鼻骨破壞、鼻梁塌陷，見于梅毒）。

鼻腔：檢查有無阻塞（棉花絲）、分泌物、出血、鼻中隔偏曲。

鼻竇：三對（額竇、篩竇、上頜竇），注意有無壓痛。上頜竇用雙手

口腔氣味：1.惡臭：化膿性牙、牙齦疾病、消化不良；2.酮味(爛蘋果味)：糖尿病酮癥酸

中毒；3.氨味（尿味）：尿毒癥；4.肝臭（鼠臭味）：重度肝功能不全；5.蒜味：有機(jī)磷中

毒

口唇： 正常口唇紅潤光澤，無皰疹；1.蒼白：見于貧血（血紅蛋白減少）；2.紫紺：心肺

功能不全（還原血紅蛋白增多，>50g/dl）；3.櫻紅色：一氧化碳中毒（碳氧血紅蛋白增多）

4.皰疹：見于流感、流腦、瘧疾、大葉性肺炎（病毒感染引起）；5.裂隙和糜爛：核黃素缺

乏、缺鐵性貧血。

口腔粘膜：正常光潔呈粉紅色，注意有無潰瘍、糜爛、出血、白斑（需早期活檢）、色素沉

著等。

牙齒：是否整齊，有無齲齒、缺齒、義齒。

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牙齦：正常為淡紅色，質(zhì)地結(jié)實(shí)，緊貼牙頸；注意有無紅腫、溢膿、疏松、鉛線（齒齦游離

緣籃灰色點(diǎn)線）

舌：正常舌質(zhì)淡紅，濕潤，舌苔薄白，隨意運(yùn)動(dòng)，伸舌居中，無震顫；

咽部：有無紅腫、出血、濾泡增生；

懸雍垂：居中

扁桃體：有無紅腫、滲出物及假膜；腫大分度：Ⅰ。不超過咽顎弓Ⅱ。超過咽顎弓Ⅲ。達(dá)到咽后壁中線

頸部外形：直立對稱

頸部運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)自如。頸項(xiàng)強(qiáng)直：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、破傷風(fēng)、頸椎病。布魯金斯基征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙髖與膝關(guān)節(jié)是否同時(shí)屈曲。

頸靜脈：正常：坐、半臥位不顯露，平臥去枕時(shí)充盈水平限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3內(nèi)。頸靜脈怒張：30～45?臥位（半臥位）或坐位時(shí)可見頸靜脈充盈、怒張或搏動(dòng)均為異常征象。

頸動(dòng)脈：正常：不易看見；頸動(dòng)脈搏動(dòng)：脈壓增大如：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血等?！咀⒁狻款i動(dòng)脈與頸靜脈搏動(dòng)的鑒別

回流征可陽性； 頸動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)勁，搏動(dòng)感明顯；頸動(dòng)脈壓之不塌，不受呼吸、體位影響，無肝頸靜脈回流征。

氣管：正常居中。氣管偏移：兩側(cè)距離不等。推向健側(cè)：大量胸水、氣胸、縱隔腫瘤；牽向患側(cè)：肺不張、肺纖維化、胸膜粘連

甲狀腺觸診：正常未觸及。一手拇指壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作。同樣方法查另一側(cè)。

淋巴結(jié)觸診：質(zhì)地柔軟、表面光滑、無粘連和觸壓痛，且不易觸及。順序：耳前、耳后、枕后、頦下、下頜下、頸前、頸后、鎖骨上。

三、前胸部

視診胸廓：左右對稱，與肩平齊，前后徑較左右徑短，約為1：1.5（嬰幼兒和老年人前后徑與左右徑近似相等），胸部皮膚無黃染，腫脹。胸部靜脈正常不明顯（當(dāng)上、下腔靜脈血流受阻可見充盈、曲張），無蜘蛛痣存在。肋間隙未見突起或內(nèi)陷。乳房兩側(cè)對稱，無分泌物及桔皮樣改變，乳頭未見異常

心尖搏動(dòng)：大約在第五肋間隙，直徑2～2.5cm。矮胖型出現(xiàn)在第六肋間隙，瘦長型出現(xiàn)在第四肋間隙。

心前區(qū)異常隆起：童年胸骨尚未成型，肥厚型心肌病或法樂氏四聯(lián)癥

心前區(qū)異常搏動(dòng)：正常兒童或胸壁薄的成年人在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心前區(qū)可見輕微搏動(dòng)，除此之外均為異常搏動(dòng)

呼吸頻率：16～20次／分，視線平行于胸廓

呼吸節(jié)律：均勻整齊

呼吸深淺度：適中

呼吸對稱度：兩側(cè)對稱

呼吸類型：正常男性和兒童以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，形成腹式呼吸（主要觀察腹上角）；女性則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，形成胸式呼吸（鎖骨下區(qū)）

觸診胸壁皮下氣腫：氣體存積于胸部皮下時(shí)，用手按壓，氣體在皮下組織中移位可形成捻發(fā)感或握雪感

胸壁、胸骨壓痛：手指輕壓胸壁及胸骨（大拇指按壓），正常無壓痛

乳房：外上——外下——內(nèi)下——內(nèi)上象限，檢查有無壓痛，包塊；乳頭有無分泌物

左右腋下淋巴結(jié)：腋窩頂——后壁——前壁——內(nèi)側(cè)壁——外側(cè)壁，滑動(dòng)觸診（右側(cè)左手觸診，左側(cè)右手觸診）

心尖搏動(dòng)：食指、中指輕觸心尖搏動(dòng)區(qū)，無抬舉性搏動(dòng)，范圍；無搏動(dòng)彌散（右心肥大出現(xiàn)）心前區(qū)搏動(dòng)：小魚際觸診

細(xì)震顫：小魚際觸診，常見于瓣膜狹窄，瓣膜關(guān)閉不全，心室擴(kuò)大

心包摩擦感：胸骨左緣第3、第4肋間隙

呼吸動(dòng)度：兩手拇指外展在胸骨下端前正中線，余手指緊貼下胸部兩側(cè)的對稱部位，囑被檢者深吸氣，根據(jù)拇指外移后與前正中線的距離和手指對胸廓擴(kuò)張程度的感覺來判斷。正常人兩側(cè)對稱、均勻。

語音震顫：將手掌或尺側(cè)緣平貼于被檢者胸壁的對稱部位，囑其用同等強(qiáng)度、重復(fù)發(fā)“yi yi yi音，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。前胸部：鎖骨下窩、腋區(qū)、下胸部（避開心臟、肺臟的影響）

叩診左右心界：心臟為不含氣組織，叩診呈實(shí)音，邊緣被肺組織遮蓋，叩呈濁音。當(dāng)沿肋間從肺叩向心臟，叩診音由清音變?yōu)闈嵋籼幖礊樾呐K相對濁音界，反映心臟實(shí)際大小和形狀；繼續(xù)向內(nèi)叩診，叩診音轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)音處為心臟絕對濁音界，表示到達(dá)心臟裸區(qū)的邊界。自下而上，由外向內(nèi)，先左后右；左界從心尖搏動(dòng)外2～3 cm處開始，心尖搏動(dòng)不明顯時(shí)從鎖骨中線外第6肋間開始，右界從肝濁音界上一肋間開始，由外向內(nèi)逐一肋間向上抵第2肋間，分別在叩診音由清音變濁音處作標(biāo)記。測量準(zhǔn)確：用硬尺測量各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的腋前線，腋中線。

叩診肺上界：約5cm。自斜方肌前緣中點(diǎn)分別向外、向內(nèi)叩診，由清音變濁音。

心臟瓣膜區(qū)聽診：瓣膜聽診區(qū)與該瓣膜的體表投影并不完全一致。按逆時(shí)針方向依次聽診，即M→P→A→E→T

222雜音，未聞及心包摩擦音（胸骨左緣第3肋間）

肺部聽診：從左至右；共16次；第2、3肋間左右各取兩點(diǎn)，第4肋間鎖骨中線、腋前線，第5肋間腋前線，腋中線。

胸膜摩擦音：胸部下側(cè)部

語音傳導(dǎo)（聽覺語音）：囑被檢者用面談的聲音發(fā)“yi-yi-yi”音，聽診器放在胸壁上，可聽到含糊柔和的字音。鎖骨下窩、腋區(qū)、下胸部結(jié)論兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，胸膜摩擦音，震顫音兩側(cè)對稱。

四、腹部

被檢查者體位：低枕仰臥位，上肢伸直置于軀干兩側(cè)，膝關(guān)節(jié)彎曲，腹肌放松； 充分暴露腹部

視診腹部外形：正常人腹部外觀對稱、平坦，可微微隆起或低平。

腹式呼吸狀態(tài)：疾病可致腹式呼吸減弱、消失或增強(qiáng)。

腹壁靜脈：一般不顯露，瘦、膚色白或皮膚松薄老人可見，但為直條紋狀

腹壁皮膚：正常腹部皮膚較機(jī)體外露部位略白。疤痕；皮疹、色素；體毛（男性陰毛呈菱形，女性陰毛呈倒三角形）

臍的位置：位于腹正中，與腹壁相平或稍凹陷（臍深陷見于腹壁肥胖者，稍突出見于腹壁菲薄者，明顯突出見于大量腹水）

腹壁搏動(dòng)：正常人上腹部搏動(dòng)可有但不明顯，為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而至。

腹紋：①白紋（多見于下腹部，為腹壁真皮裂開呈銀白色條紋，可見于肥胖者）②妊娠紋（多見于下腹部和髂部，下腹部以恥骨為中心略成放射狀，妊娠期呈淡藍(lán)色或粉紅色，產(chǎn)后轉(zhuǎn)為白色）③紫紋（可見于下腹部、臀部、股外側(cè)和肩背部的紫色條紋，為皮質(zhì)醇增多癥的征象）胃腸型和蠕動(dòng)波：正常腹部見不到胃腸型和蠕動(dòng)波，僅腹壁松薄老人、經(jīng)產(chǎn)婦或極度消瘦者可見。胃腸道梗阻近端的胃或腸段飽滿、顯出各自輪廓稱為胃腸型；同時(shí)伴該部位蠕動(dòng)加強(qiáng)稱蠕動(dòng)波。

聽診腸鳴音：右下腹，正常4～5次/分，音調(diào)正常；

血管雜音部位：動(dòng)脈性雜音：臍周收縮期血管雜音提示腹主動(dòng)脈瘤或狹窄，左右上腹吹風(fēng)樣粗糙血管雜音提示腎動(dòng)脈狹窄；靜脈性雜音：臍周或上腹部連續(xù)嗡鳴音，提示門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)形成腹部叩診：九區(qū)叩診

移動(dòng)性濁音：腹水多于1000ML存在；自腹中部臍平面向左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音后，板指固定不動(dòng)，選右臥位，再叩診，如呈鼓音，表明濁音移動(dòng)。同法向右側(cè)叩診。

叩診肝上界：鎖骨中線向下，清音變成濁音的位置

叩診肝下界

肝臟叩診：正常勻稱體型肝上界于右鎖骨中線第五肋間，下界為右季肋下緣，矮胖或瘦長體型者可上或下一肋間。正常肝臟無叩擊痛，有提示肝炎、肝膿腫可能?！緳z查手法】左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺側(cè)緣由輕到重叩擊左手背。

腹部觸診：患者彎腿，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，先健側(cè)后患側(cè)

淺部觸診法：手掌、手指平放腹壁，利用掌指、腕關(guān)節(jié)的彈力進(jìn)行滑動(dòng)觸摸，用于腹壁緊張度、腹部壓痛tenderness、反跳痛rebound tenderness（包括膽囊、麥?zhǔn)宵c(diǎn)）、包塊的檢查。深部觸診法：適用于檢查腹部病變和臟器，腹壁緊張度：正常人腹壁緊張度適中，觸之柔軟。

壓痛及反跳痛：正常人無，僅有一種壓迫感。

肝臟觸診：觸診方法單手觸診法：右手并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，食指橈側(cè)緣或食指與中指的連線與肋緣平行地放在右側(cè)腹部，從臍水平以下自下而上隨患者呼吸手指觸壓腹部，迎觸下移的肝緣，反復(fù)進(jìn)行，直至觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的垂直距離，以cm表示?！疽I(lǐng)：迎觸滑行，兩個(gè)方向，二條線、慢半拍】觸診內(nèi)容 大?。赫Ｈ死呦虏荒苡|及，消瘦者可觸及肋下〈1cm（兒童<2cm），劍突下〈3cm。瘦長者可達(dá)劍突下5cm，但不超過劍突根部至臍距離的上1/3。測量時(shí)注意在平

靜呼吸時(shí)進(jìn)行，自鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)至手指平放于腹部的距離。

膽囊觸診：采用單手觸診法；拇指按于右肋下膽囊點(diǎn)處（肋弓下緣與腹直肌外側(cè)界交點(diǎn)），患者緩慢吸氣；正常膽囊不能觸及，急性膽囊炎時(shí)Murphy征可陽性（感覺疼痛，終止吸氣）。脾臟觸診：雙手觸診法：左手置于左胸壁外側(cè)7～10肋處，右手放于臍部開始觸診；與左肋弓大致呈垂直方向（脾腫大位置較深時(shí)使用）；側(cè)位檢查：右側(cè)臥位，雙下肢屈曲

液波震顫：一手掌貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏，指端叩擊對側(cè)腹壁（3000-4000ml）振水音：左右振動(dòng)胃部，即可聽到（餐后6～8小時(shí)以上還有此音，提示胃排空障礙）觸診腹股溝淋巴結(jié)

腹壁反射檢查：棉簽輕刮臍周五、背部

背部皮膚：描述同前胸部

胸廓對稱度

語音震顫：崗上區(qū)、肩胛間區(qū)×2（手掌小魚際部觸診）、肩胛下區(qū)

肺部叩診：肩胛上區(qū)左右各一點(diǎn)，肩胛間區(qū)左右各兩點(diǎn)，第7、8、9肋間，左右共12個(gè)點(diǎn) 肺下界移動(dòng)度（正常6～8cm）

肺部聽診：6-7頸椎，支氣管呼吸音

語音傳導(dǎo)：同語音震顫

脊椎壓痛：用拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突。

脊椎直接叩痛：用叩診錘或手指直接叩擊各個(gè)脊椎棘突

間接叩痛：病人取坐位，醫(yī)師左手掌面置于病人頭部，右手半握拳用小魚際叩擊左手背觀察 腎區(qū)檢查：病人取坐位，醫(yī)師左手平放肋脊角處，再用右拳從輕到重叩擊左手背。上肢皮膚、對稱性

指甲：有無杵狀指、匙狀指（反甲）

觸診皮膚彈性

滑車上淋巴結(jié)

肱二頭肌反射：左手托扶被檢者屈曲呈直角的肘部，以叩診錘叩擊置于肱二頭肌腱上的拇指；前臂快速屈曲

肱三頭肌反射：左手握住被檢者屈肘旋前的前臂，以叩診錘叩擊鷹嘴上的肱三頭肌腱；前臂伸展

HOFFMANN征：左手托住病人手腕并使其腕關(guān)節(jié)輕度屈曲，右手食指、中指夾住病人中指，以拇指迅速彈刮病人的中指甲，正常時(shí)各指不動(dòng)，若病人拇指內(nèi)收、余四指掌屈為陽性表現(xiàn)。部分正常人可雙側(cè)陽性，無診斷意義

下肢皮膚、對稱性

靜脈是否曲張及水腫

觸診腘窩淋巴結(jié)

膝腱反射：被檢者小腿懸垂放松，以叩診錘叩擊髕骨下的股四頭肌腱；小腿伸展；反射中樞：Ｌ2～4節(jié)

跟腱反射：被檢者仰臥屈膝，下肢外展外旋，足背屈，以叩診錘叩擊跟腱；腓腸肌收縮，足跖曲。反射中樞：Ｓ1～2節(jié)

巴彬斯基氏征：被檢者仰臥，用竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)。陽性結(jié)果為拇趾背伸，余四趾扇形展開

克尼格氏征：病人仰臥，屈髖屈膝（900）后抬高小腿，若伸膝受限伴疼痛、屈肌痙攣，或大腿與小腿的夾角小于135°為陽性表現(xiàn)。

第二篇：體格檢查流程（范文）

全身體格檢查基本項(xiàng)目

1.一般檢查及生命體征

（1）準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械

（2）自我介紹（說明職務(wù)、姓名，并進(jìn)行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）

（3）觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容表情和意識(shí)等一般狀態(tài)

（4）當(dāng)受檢者在場時(shí)洗手

（5）測量體溫（腋溫，10分鐘）

（6）觸診橈動(dòng)脈至少30秒

（7）用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對稱性

（8）計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒

（9）測右上肢血壓二次

2.頭頸部

（10）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等

（11）觸診頭顱

（12）視診雙眼及眉毛

（13）分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）

（14）檢查下眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜

（15）檢查淚囊

（16）翻轉(zhuǎn)上瞼，檢查上瞼、球結(jié)膜和鞏膜

（17）檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（皺眉、閉目）

（18）檢查眼球運(yùn)動(dòng)(檢查六個(gè)方向)

（19）檢查瞳孔直接對光反射

（20）檢查瞳孔間接對光反射

（21）檢查聚合反射

（22）觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)

（23）觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)

（24）觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)

（25）分別檢查雙耳聽力（摩擦手指，或用手表音）

（26）觀察外鼻

（27）觸診外鼻

（28）觀察鼻前庭、鼻中隔

（29）分別檢查左右鼻道通氣狀態(tài)

（30）檢查上頜竇，注意腫脹、壓痛、叩痛等

（31）檢查額竇，注意腫脹、壓痛、叩痛等

（32）檢查篩竇，注意壓痛

（33）檢查口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔

（34）借助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底

（35）借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體

（36）檢查舌下神經(jīng)（伸舌）

（37）檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能（露齒、鼓腮或吹口哨）

（38）檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支（觸雙側(cè)嚼肌，或以手對抗張口動(dòng)作）

（39）檢查三叉神經(jīng)感覺支（上、中、下三支）

（40）暴露頸部

（41）檢查頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況

（42）檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況

（43）檢查副神經(jīng)（聳肩及對抗頭部運(yùn)動(dòng)）

（44）觸診耳前淋巴結(jié)

（45）觸診耳后淋巴結(jié)

（46）觸診枕后淋巴結(jié)

（47）觸診頜下淋巴結(jié)

（48）觸診頦下淋巴結(jié)

（49）觸診頸前淋巴結(jié)淺組

（50）觸診頸后淋巴結(jié)

（51）觸診鎖骨上淋巴結(jié)

（52）觸診甲狀軟骨

（53）觸診甲狀腺峽部

（54）觸診甲狀腺側(cè)葉

（55）分別觸診左右頸總動(dòng)脈

（56）觸診氣管位置

（57）聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音

3.前側(cè)胸部

（58）暴露胸部

（59）觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等

（60）觸診左側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）

（61）觸診右側(cè)乳房（四個(gè)象限及乳頭）

（62）用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)

（63）用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)

（64）觸診胸壁彈性、有無壓痛

（65）檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度（上、中、下，雙側(cè)對比）

（66）檢查有無胸膜摩擦感

（67）檢查雙側(cè)觸覺語顫（上、中、下，雙側(cè)對比）

（68）叩診雙側(cè)肺尖

（69）叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對比）

（70）聽診雙側(cè)肺尖

（71）聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對比）

（72）檢查雙側(cè)語音共振

（73）觀察心尖、心前區(qū)搏動(dòng)，切線方向觀察

（74）觸診心尖搏動(dòng)（兩步法）

（75）觸診心前區(qū)

（76）叩診左側(cè)心臟相對濁音界

（77）叩診右側(cè)心臟相對濁音界

（78）聽診二尖瓣區(qū)（頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音）

（79）聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）

（80）聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）

（81）聽診主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（心音、雜音、摩擦音）

（82）聽診三尖瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）

聽診先用膜式胸件，酌情用鐘式胸件補(bǔ)充

4.背部

（83）請受檢者坐起

（84）充分暴露背部

（85）觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)

（86）檢查胸廓活動(dòng)度及其對稱性

（87）檢查雙側(cè)觸覺語顫

（88）檢查有無胸膜摩擦感

（89）請受檢者雙上肢交叉

（90）叩診雙側(cè)后胸部

（91）叩診雙側(cè)肺下界

（92）叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度（肩胛線）

（93）聽診雙側(cè)后胸部

（94）聽診有無胸膜摩擦音

（95）檢查雙側(cè)語音共振

（96）觸診脊柱有無畸形、壓痛

（97）直接叩診法檢查脊椎有無叩擊痛

（98）檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無壓痛

（99）直接雙側(cè)肋脊角有無叩擊痛

5.腹部

（100）正確暴露腹部

（101）請受檢者屈膝、放松腹肌、雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸（102）觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等

（103）聽診腸鳴音至少1分鐘

（104）聽診腹部有無血管雜音

（105）叩診全腹

（106）叩診肝上界

（107）叩診肝下界

（108）檢查肝臟有無叩擊痛

（109）檢查移動(dòng)性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）

（110）淺觸診全腹部（自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束）（111）深觸診全腹部（自左下腹開始、逆時(shí)針觸診至臍部結(jié)束）（112）在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟

（113）在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟

（114）在前正中線上雙手法觸診肝臟

（115）檢查肝頸靜脈回流征

（116）檢查膽囊點(diǎn)有無觸痛

（117）雙手法觸診脾臟

（118）如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟（119）雙手法觸診雙側(cè)腎臟

（120）檢查腹部觸覺（或痛覺）

（121）檢查腹壁反射

6.上肢

（122）正確暴露上肢

（123）觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等

（124）觀察雙手及指甲

（125）觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)

（126）檢查指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

（127）檢查上肢遠(yuǎn)端肌力

（128）觸診腕關(guān)節(jié)

（129）檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

（130）觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突

（131）觸診滑車上淋巴結(jié)

（132）檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

（133）檢查屈肘、伸肘的肌力

（134）暴露肩部

（135）視診肩部外形

（136）觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍

（137）檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

（138）檢查上肢觸覺（或痛覺）

（139）檢查肱二頭肌反射

（140）檢查肱三頭肌反射

（141）檢查橈骨膜反射

（142）檢查Hoffmann征

7.下肢

（143）正確暴露下肢

（144）觀察雙下肢皮膚、外形等

（145）觸診腹股溝區(qū)有無腫塊、疝等（146）觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組

（147）觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組

（148）觸診股動(dòng)脈搏動(dòng)

（149）檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)（150）檢查雙下肢近端肌力（屈髖）（151）觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗(yàn)

（152）檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)

（153）檢查髕陣攣

（154）觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱

（155）檢查有無凹陷性水腫

（156）觸診雙足背動(dòng)脈

（157）檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)

（158）檢查雙足背屈、跖屈肌力

（159）檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)

（160）檢查屈趾、伸趾運(yùn)動(dòng)

（161）檢查下肢觸覺（或痛覺）

（162）檢查膝腱反射

（163）檢查跟腱反射

（164）檢查Babinski征

（165）檢查Chaddock征

（166）檢查Oppenheim征

（167）檢查Gordon征

（168）檢查Kernig征

（169）檢查Brudzinski征

（170）檢查Lasegue征

（171）檢查踝陣攣

8.肛門直腸（僅必要時(shí)檢查）

（172）囑受檢者左側(cè)臥位，右腿屈曲（173）觀察肛門、肛周、會(huì)蔭區(qū)

（174）戴上手套，食指涂以潤滑劑行直腸指檢（175）觀察指套是否有分泌物

9.外生殖器檢查（僅必要時(shí)檢查）

（176）解釋檢查必要性，消除顧慮，保護(hù)隱私（177）確認(rèn)膀胱已排空，受檢者仰臥位男性：

（178）視診蔭毛、蔭莖、冠狀溝、龜頭、包皮

（179）視診尿道外口

（180）視診蔭囊，必要時(shí)作提睪反射（181）觸診雙側(cè)睪丸、附睪、精索女性：

（178）視診蔭毛、蔭阜、大小蔭唇、蔭蒂（179）視診尿道口及蔭道口

（180）觸診蔭埠、大小蔭唇

（181）觸診尿道旁腺、巴氏腺

10.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、步態(tài)與腰椎運(yùn)動(dòng)

（182）請受檢者站立

（183）指鼻試驗(yàn)（睜眼、閉眼）（184）檢查雙手快速輪替動(dòng)作

（185）檢查Romberg征（閉目難立征）（186）觀察步態(tài)

（187）檢查屈腰運(yùn)動(dòng)

（188）檢查伸腰運(yùn)動(dòng)

（189）檢查腰椎側(cè)彎運(yùn)動(dòng)

（190）檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

第三篇：心血管系統(tǒng)體格檢查細(xì)則

心血管系統(tǒng)體格檢查細(xì)則

心血管系統(tǒng)檢查包括二個(gè)方面：

A．心臟 B．血管

A.心臟

A-1.受檢者仰臥

受檢者取仰臥位，頭部和軀干抬高15~30度。視診

1.觀察一般狀況：觀察體位、呼吸、皮膚、面容、眼、口、胸廓外形、四肢和指甲，作一般檢查，2.觀察心前區(qū)：斜照光或取切線方向觀察，取切線方向觀察有助于發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)最強(qiáng)處。

注意心前區(qū)有無隆起，異常搏動(dòng)的特征和部位。例如心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度。如搏動(dòng)較弱則呼氣時(shí)易見。其他部位有無搏動(dòng)，如有應(yīng)注意位置、范圍、強(qiáng)度。

觸診：（觀察有無異常搏動(dòng)、震顫、心尖搏動(dòng)、心包摩擦感）

3.用二步法（手掌、手指）觸診心尖搏動(dòng)：手掌易發(fā)現(xiàn)震顫，手指易觸及和分析搏動(dòng)情況。先用手掌或幾個(gè)手指指腹觸診心尖搏動(dòng)，然后用二個(gè)手指探出其范圍。正常人心尖搏動(dòng)的最強(qiáng)點(diǎn)，位于左第4或第5肋間，一般不超過一個(gè)肋間持續(xù)不到半個(gè)收縮期，不越過正中線至胸廓外側(cè)的一半。左室肥大時(shí)，可呈抬舉性搏動(dòng)，并向左下移位。如平臥位未觸及心尖搏動(dòng)，請受檢者左側(cè)臥位再觸診。4.觸診心前區(qū)（包括心尖區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)）：檢查有無搏動(dòng)、震顫

5.如疑有心包摩擦感，請受檢者取坐位再觸診，并囑病人屏住呼吸時(shí)再觸診

6.觸診上腹部，注意有無搏動(dòng)：將手指置于劍突下，常可觸及因右室容量或壓力負(fù)荷增加所至的沖動(dòng)，吸氣時(shí)明顯，另外也可觸及正常人的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。為鑒別兩者，可手掌置于腹上部，手指從胸廓下壓向后上方，如搏動(dòng)向前沖擊手指掌面，則為主動(dòng)脈搏動(dòng)。如搏動(dòng)向下沖擊手指末端，則為右心室搏動(dòng)。

觸診震顫，通常以掌指關(guān)節(jié)近側(cè)的靈敏區(qū)為好。

若觸診發(fā)現(xiàn)異常，為確定其出現(xiàn)的時(shí)期和心動(dòng)周期的關(guān)系，可采用以下兩種方法： 1）同時(shí)用聽診器聽診心尖區(qū)。因聽診心尖區(qū)時(shí)，有時(shí)可觀察到左室收縮時(shí)聽診器胸件的沖動(dòng)，得知其與第一心音和第二心音間的關(guān)系。對于看到或觸到的胸部任何部位搏動(dòng)，也可同時(shí)聽診心尖區(qū)以確定其與心動(dòng)周期的關(guān)系。

2）觀察觸診胸壁的同時(shí)用左手示指和中指觸診頸動(dòng)脈搏動(dòng)，因頸動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)在收縮期。

震顫的臨床意義：震顫常伴響亮、粗糙或隆隆樣雜音，例如出現(xiàn)在主動(dòng)脈瓣狹窄，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損和二尖瓣狹窄時(shí)的雜音。為確定震顫出現(xiàn)的時(shí)期與心動(dòng)周期的關(guān)系，也可用上述兩種方法。震顫常提示心臟有器質(zhì)性病變。

叩診

7.叩診相對濁音界： 叩診心臟時(shí)，通常從左胸心尖搏動(dòng)所在肋間向內(nèi)叩至相對濁音處，正常位于第5或4肋間鎖骨中線上或稍內(nèi)。直接和間接叩診法有時(shí)可用以估計(jì)心臟大小，當(dāng)心臟相對濁音區(qū)的左界超過鎖骨中線時(shí)，可能有心臟增大，相反，心濁音區(qū)縮小或消失是肺氣腫的體征。當(dāng)心尖搏動(dòng)捫不清時(shí)，叩診可顯示心臟位置。如大量心包積液時(shí)，無法觸及心尖搏動(dòng)，叩診成為判別心濁音界的唯一方法，而且往往明顯增大，應(yīng)在左胸依次叩出第3、4、5甚至6肋間清音變濁音的邊界，再從肝濁音界上一肋間依次向上叩出右界，并需注意坐、臥位時(shí)濁音界的變化。8.記錄相對濁音界 聽診

聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。

鐘型和膜型兩種胸（體）件的應(yīng)用不同，膜型可濾去低調(diào)聲音，更宜聽取高調(diào)聲音，如第二心音和高調(diào)雜音。使用鐘型胸件時(shí)，皮膚尤為膈膜，聽取的頻率隨壓力大小而變動(dòng)，如想聽低調(diào)聲音和雜音應(yīng)盡可能輕的扣在胸壁上。

通常依次聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、二尖瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)?；蛘咭蚨獍瓴∽兌嘁?，依次聽診二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、和三尖瓣區(qū)。

用膜型胸件聽診：（心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音）

9.聽診心尖區(qū)（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處）：緊貼胸壁至少1分鐘，注意心率和心律。正常成人心率為60-100次/min，與心尖搏動(dòng)和橈動(dòng)脈脈搏一致，節(jié)律是規(guī)則的，也可隨呼吸略有不齊。吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，稱為竇性心律不齊。心率低于60次/分，稱為心動(dòng)過緩；心率超過100次/分，稱為心動(dòng)過速。許多心律失常，可通過床旁仔細(xì)聽診及同時(shí)觸診橈動(dòng)脈脈率和脈律而發(fā)現(xiàn)，注意聽診有關(guān)竇性心律不齊、過早搏動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等的特點(diǎn)。如疑有心房顫動(dòng)，宜同時(shí)觸診橈動(dòng)脈，注意有無脈搏短絀 10.聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）11.聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）

12.聽診主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3、4肋間）

13.聽診三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間，胸骨體下端兩旁）

鑒別第一心音（S1）和第二心音（S2）極為重要，由此可區(qū)分心室的收縮期和舒張期，并應(yīng)分別聽取S1和S2。

在肺動(dòng)脈瓣區(qū)用膜型胸件聽診時(shí)，S1比S2音調(diào)低、聲音弱、時(shí)間長；S1和S2的間隔比S2和下一心動(dòng)周期S1的間隔短。

在S1和或S2有異常改變時(shí)，區(qū)別較困難，不妨試用以下三種方法： 1）心尖搏動(dòng)觸診法：心尖搏動(dòng)發(fā)生在收縮期，與心尖搏動(dòng)同步的是S1。（由于機(jī)械搏動(dòng)傳導(dǎo)需要時(shí)間，故S1剛好在頸動(dòng)脈或心尖搏動(dòng)前一點(diǎn)，幾乎是同時(shí)出現(xiàn)。）2）頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診法：同時(shí)觸診頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈搏動(dòng)發(fā)生在收縮期，與搏動(dòng)同步的是S1；

3）寸移法：先在肺動(dòng)脈瓣區(qū)找準(zhǔn)S2，此處S2總是響亮的，然后按心跳節(jié)律記住S2音調(diào)和節(jié)律，同時(shí)將胸件一寸一寸地移向心尖區(qū)。

聽診心音強(qiáng)度、性質(zhì)的改變和有無分裂。S1增強(qiáng)常見于高熱、心動(dòng)過速和甲狀腺功能亢進(jìn)。S2增強(qiáng)常見于主、肺動(dòng)脈高壓。心音分裂可能提示心臟有病變，但也可發(fā)生在健康人。S2分裂：由于主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步形成S2輕度分裂成二個(gè)音，常在吸氣時(shí)聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)明顯。S1分裂：聽診心尖區(qū)，若二尖瓣關(guān)閉與三尖瓣關(guān)閉不同步可引起S1分裂。

如發(fā)現(xiàn)有額外音，應(yīng)注意其出現(xiàn)在收縮期還是舒張期，以及它的強(qiáng)度和音調(diào)。奔馬律：當(dāng)S3增強(qiáng)時(shí)，與原有的S1、S2共同組成的三韻律，猶如馬奔馳時(shí)的蹄聲；常伴有心動(dòng)過速。

二尖瓣開放拍擊音：二尖瓣狹窄時(shí)，緊跟在S2后出現(xiàn)一個(gè)單調(diào)較高，短促清脆的附加音，在二尖瓣區(qū)稍右（稍內(nèi)）最易聽到。它出現(xiàn)在舒張?jiān)缙凇⒖焖俪溆嘀啊?/p>

若發(fā)現(xiàn)心臟雜音，應(yīng)仔細(xì)聽診。注意每個(gè)瓣膜區(qū)雜音出現(xiàn)的時(shí)期，區(qū)別在收縮期還是舒張期，每個(gè)瓣膜區(qū)應(yīng)用膜型和鐘型兩種胸件聽取。

雜音持續(xù)時(shí)間比心音長，來自心臟或大血管，產(chǎn)生機(jī)理包括瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、血流加速、異常分流、血管腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)漂浮物，如瓣膜或腱索斷裂等。聽診雜音要點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)期，最響部位，持續(xù)時(shí)間 性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強(qiáng)度、音調(diào)。時(shí)期：收縮期、舒張期、連續(xù)性。

部位：指雜音最響部位。以解剖標(biāo)記術(shù)語準(zhǔn)確定位：心尖區(qū)，胸骨左緣、第幾肋間隙以及離前正中線、鎖骨中線、或腋前、腋中、腋后線之一的距離。時(shí)限：按持續(xù)時(shí)間的長短分。

性質(zhì)：吹風(fēng)樣、隆隆樣或雷鳴樣、嘆氣樣、樂音樣。

傳導(dǎo)方向：判斷雜音分布和傳導(dǎo)方向。例如：主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音可向上傳至頸部或沿胸骨左緣向下傳至心尖部。二尖瓣區(qū)雜音可傳至腋下。

強(qiáng)度：收縮期雜音的強(qiáng)度一般可分為六級。Ⅰ級

雜音很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到。Ⅱ級

雜音較輕，但放好胸件后較易聽到。Ⅲ級

中等強(qiáng)度，但不伴震顫。Ⅳ級

響亮，可伴有震顫。

Ⅴ級

非常響亮，胸件部分接觸觸壁即可聽到，均伴有震顫。

Ⅵ級

極響，即使胸件稍離開胸壁一點(diǎn)距離，亦能聽到，并伴有震顫。音調(diào)：分高、中、低調(diào)。

14.用鐘型胸件聽診：（內(nèi)容與順序同膜型胸件聽診）A-2.受檢者左側(cè)臥

15.觸診心尖區(qū)：左側(cè)臥位常使心尖搏動(dòng)靠近胸壁而易觸及，但又使心尖搏動(dòng)左移2~3厘米，雖有肋于心臟聽診或觀察心尖搏動(dòng)范圍，但在確定心尖搏動(dòng)的位置和時(shí)限時(shí)應(yīng)以仰臥位為準(zhǔn)。16.聽診心尖區(qū)

1）第三心音（S3）：S3在S2后，與S2類似但較弱，音調(diào)較低，難以聽到。在二尖瓣區(qū)較易聽到，必要時(shí)讓受檢者左側(cè)臥位，用鐘型胸件輕輕放在心尖區(qū)，仔細(xì)聽診。S3常在兒童和青少年中聽到，但不一定表示有心臟病。2）二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音，左側(cè)臥位時(shí)易聽到或更響。

A-3.受檢者坐位

17.觸診心前區(qū)，包括心尖區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)

檢查有無震顫和心包摩擦感。后者是一種來回摩擦的感覺，常于心臟收縮期和舒張期均能觸及，尤其病人取坐位和前傾位時(shí)更易觸及。常由纖維素性心包炎引起。

18.聽診各瓣膜區(qū)（與臥位時(shí)相同），通常用膜型胸件，疑有心房粘液瘤時(shí)，可用鐘型胸件 1）如懷疑主動(dòng)脈瓣雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，讓受檢者取坐位上身稍前傾，深呼氣末屏住呼吸，用膜型胸件緊貼胸壁，聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)并沿胸骨左緣向下聽至心尖區(qū)。檢查應(yīng)間斷暫停讓受檢者呼吸。坐位或站立位時(shí)，梗阻性肥厚型心肌病的雜音會(huì)更響。2）心包摩擦音

它是一種不受呼吸影響，在收縮期和舒張期均能聽到的、由心包壁層和臟層摩擦發(fā)生的聲音；讓受檢者取坐位上身前傾，檢查者將膜型胸件用力緊壓在胸壁上則更響。3）如懷疑有心房粘液瘤而舒張期隆隆樣雜音又不很清楚，可用鐘型胸件輕放于心尖區(qū)，令受檢者坐起，雜音可能會(huì)變響而易于聽到。

B.血管 B-1.上肢

19.測量右上肢血壓（如發(fā)現(xiàn)高血壓，加測左上肢，如懷疑血管病變引起的繼發(fā)性高血壓，加測雙下肢血壓）

正常成人血壓變動(dòng)范圍較大，并隨年齡增長而升高，收縮壓≤18.6kPa（140mmhg），舒張壓≤12.0kPa（90mmHg），收縮壓與舒張壓之差為脈壓，約4.0~5.3kPa。三分之一的脈壓加舒張壓為平均動(dòng)脈壓。初診高血壓至少應(yīng)測雙上肢血壓后才能確定，健康人兩上肢血壓之差可達(dá)1.3kPa（10mmHg）。當(dāng)懷疑血管病變?nèi)缰鲃?dòng)脈狹窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤，應(yīng)測下肢血壓。讓被檢查取臥位，氣袖束于小腿（氣袖下緣位于內(nèi)踝上3~4cm）或腘窩上部約3~4cm處，用手捫足背或脛后動(dòng)脈，當(dāng)脈搏搏動(dòng)初現(xiàn)時(shí)約為收縮壓，下肢收縮壓比上肢稍高或相等。一般不測下肢舒張壓。

高血壓常見于原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤等。低血壓（血壓低于12.0/8.0kPa、90/60mmHg）常見于休克、惡病質(zhì)、長期臥床不起、心包積液、縮窄性心包炎、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減速退癥等。

20.檢查雙手及指甲，注意有無紫紺、杵狀指；當(dāng)脈壓增大時(shí)應(yīng)檢查有無毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓受檢者指甲床末端，或以清潔玻片輕壓其口唇粘膜，如見到紅、白交替的節(jié)律性改變，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或其它脈壓增大的疾病。

21.觸診橈動(dòng)脈脈搏（至少30秒鐘），注意脈率和脈律 22.檢查橈動(dòng)脈脈搏的對稱性

23.當(dāng)脈壓增大時(shí)，檢查有無水沖脈：其脈搏驟起驟降、急促有力，將受檢者手臂抬高過頭則更明顯。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或其他脈壓差增大的疾?。灰捎行陌e液時(shí)，檢查有無奇脈：奇脈是心包填塞的重要體征之一，多數(shù)見于心包腔壓力增高的心包積液，少數(shù)見于縮窄性心包炎，在吸氣時(shí)脈搏明顯減弱。奇脈雖然可用觸診發(fā)現(xiàn)，但以血壓計(jì)聽診血壓變化更可靠，當(dāng)氣袖壓力逐漸下降時(shí)，呼氣相出現(xiàn)的第一音是收縮壓高水平，繼續(xù)下降時(shí)，呼氣和吸氣相均能聽到為收縮壓低水平，如兩者相差10毫米汞柱以上則為異常。哮喘和肺氣腫等肺阻塞性疾病是奇脈常見的非心源性原因。

B-2.頸部

24.觀察并測量頸靜脈壓

病人取坐位或頭部和軀干抬高30-45度的半臥位，頸外靜脈充盈最高點(diǎn)超過鎖骨可能有靜脈壓增高，5厘米加頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)最高點(diǎn)和胸骨角的垂直距離即為該病人的中心靜脈壓。正常人半臥位時(shí)，最高點(diǎn)不超過胸骨角上3厘米，因大多數(shù)情況下，不論病人取坐位或臥位，胸骨角約位于右心房上5-7厘米，故靜脈壓約5~10cm水柱。頸靜脈壓升高常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液和因機(jī)械梗阻引起的上腔靜脈綜合征。25.檢查肝頸靜脈回流征：

檢查時(shí)，受檢者應(yīng)平靜呼吸，取半臥位，所取體位應(yīng)使頸靜脈怒張水平位于頸的下半段。檢查者用手掌按壓受檢者右上腹部約30-60秒。（如右上腹壁局部有壓痛，也可在腹部其它部位施加壓力）如有頸靜脈明顯擴(kuò)張，或頸靜脈搏動(dòng)的水平升高1厘米以上，稱為肝頸靜脈回流征陽性。說明從肝臟回流至下腔靜脈與右心房的血量增加，但因右心房郁血或右心室舒張受限，不能完全接受回流的血量，而致頸靜充盈更明顯。這為早期右心功能不全、滲出性或縮窄性心包炎的一個(gè)重要體征。正常人頸靜脈怒張不明顯或升高不到1厘米。26.檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈

檢查者用食指和中指指腹，在受檢者胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動(dòng)脈，不可兩側(cè)同時(shí)觸摸，以免引起昏厥。27.聽診雙側(cè)頸部，注意有無雜音：

一般用膜型胸件分別置于左、右頸動(dòng)脈和頸根部聽診有無血管雜音。

B-3.腹部

28.聽診腹主動(dòng)脈（腹部中線處）：用膜型胸件緊壓于臍上5厘米中線處聽診有無雜音。29.聽診雙側(cè)腎動(dòng)脈（右、左上腹部）：用膜型胸件緊壓于臍上5厘米、距正中線約3-5厘米的左、右兩側(cè)，（或于腰背部）聽診有無來自腎動(dòng)脈的雜音。

B-4.下肢

30.觸診雙側(cè)股動(dòng)脈：檢查者可在髂前上棘至恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)處觸診股動(dòng)脈，并注意雙側(cè)對比。

31.聽診雙側(cè)股動(dòng)脈，注意有無槍擊音和Duroziez征

一般股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失時(shí)，有必要聽診股動(dòng)脈（如疑有多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及髂總動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈），可用膜型胸件穩(wěn)固地置于股動(dòng)脈上聽雜音。如有雜音，則可能有引起腹主、髂、股動(dòng)脈阻塞的疾病。

當(dāng)疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，注意有無“嗒嗒”槍擊音和Douroziez征，將聽診器鐘形胸件的遠(yuǎn)側(cè)邊緣加壓于股動(dòng)脈上（造成人工狹窄），聽診有無收縮與舒張期均有的來去性雙重雜音，稱之為Douroziez征，這與脈壓增大有關(guān)。通常嚴(yán)重貧血時(shí)，可有收縮期雜音，但僅限于鐘型胸件近側(cè)邊緣加壓于股動(dòng)脈上時(shí)。

32.觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈：足背動(dòng)脈經(jīng)過踝關(guān)節(jié)前方行走于第1、2跖骨之間，在跖骨基底部易于捫及其搏動(dòng)，并注意雙側(cè)對比。

33.檢查雙下肢水腫：在內(nèi)踝后方、足背或脛前、踝關(guān)節(jié)前或內(nèi)側(cè)，用大拇指深壓皮膚至少5秒鐘，移去拇指后，觀察有無凹陷性水腫。

第四篇：全身體格檢查考試操作流程

1.測量血壓

操作：站于仰臥位model右側(cè)→取出袖帶打開血壓計(jì)開關(guān)→摸到model右手肱動(dòng)脈搏動(dòng)→袖管擺放于肱動(dòng)脈位置、于肘窩2cm上綁緊袖帶→將食指伸入袖帶中檢驗(yàn)是否可以且只可以伸入一個(gè)手指→聽診器膜型體件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)、耳件就位、關(guān)緊氣囊放氣開關(guān)→充氣至160~180mmHg→蹲下使視線與水銀柱相平、緩慢放氣的速度控制在每秒下降4mmHg以內(nèi)為好→聽到舒張壓搏動(dòng)點(diǎn)后可完全打開放氣開關(guān)→血壓計(jì)整體右傾斜、水銀柱回落到不可見的同時(shí)關(guān)閉血壓計(jì)開關(guān)→放好袖帶與袖管→合上血壓計(jì)

匯報(bào)：收縮壓120毫米汞柱over,舒張壓80毫米汞柱(忌報(bào)奇數(shù))

2.淺表淋巴結(jié)檢查

操作：2~4指合攏按順序依次觸診淋巴結(jié)→耳前（手指于各位滑行時(shí)不可拘于一處，須謹(jǐn)記觸診目標(biāo)是淋巴結(jié)群）→耳后→枕后→頦下（讓model同學(xué)稍低頭）→讓model同學(xué)一側(cè)偏頭低頭、一側(cè)頜下→一側(cè)頸前（胸鎖乳突肌前緣）→一側(cè)頸后（斜方肌前緣）→讓model同學(xué)另一側(cè)偏頭低頭、另一側(cè)頜下→另一側(cè)頸前→另一側(cè)頸后→model聳肩→鎖骨上（兩側(cè)同時(shí)檢查）

匯報(bào)：耳前、耳后、枕后、頦下、頜下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)未觸及

3.肺部檢查

3.1視診

匯報(bào):胸壁靜脈無曲張；呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)有節(jié)律，腹式呼吸為主；胸廓正常，無凹陷無隆起，兩側(cè)對稱；肋間隙正常，無增寬無變窄。

3.2觸診

操作：胸廓擴(kuò)張度（兩手置于肋緣上方，雙拇指擠壓皮膚，矚model一個(gè)周期的胸式深不呼吸）→胸膜摩擦感（兩手置于側(cè)胸，矚model一個(gè)周期的胸式呼吸）→語音震顫（4*2個(gè)位點(diǎn)，位點(diǎn)不應(yīng)置于心相對濁音界內(nèi)，每個(gè)位點(diǎn)雙手都要交叉，使用小魚際接觸位點(diǎn)，矚model發(fā)yi）→胸壁壓痛（3*2個(gè)位點(diǎn)見圖，2~4指合攏，是按壓而不是揉，問model痛否）→胸骨壓痛（自胸骨上緣至劍突，使用大拇指，是按壓而不是揉，每個(gè)按壓點(diǎn)的距離是一寸即移動(dòng)時(shí)不要有明顯空隙，問model痛否）

匯報(bào)：胸廓擴(kuò)張度正常，無增強(qiáng)無減弱，兩側(cè)對稱；無胸膜摩擦感；語音震顫正常，無增強(qiáng)無減弱，兩側(cè)對稱；胸壁胸骨無壓痛

3.3叩診

操作：全肺直接叩診（位點(diǎn)與間接叩診相同）→全肺間接叩診（每個(gè)位點(diǎn)自外向內(nèi)叩兩次，手腕用力其它關(guān)節(jié)不可動(dòng)）→自右第二肋間鎖骨中線向下叩出肺下界（第一次變音為肝上界、記下腹部叩診時(shí)匯報(bào)，第二次變音為肺下界）→囑model右手抱頭、板指從右鎖骨中線肺下界移至腋中線的同一肋間→沿腋中線繼續(xù)向下叩出肺下界（變濁音）

匯報(bào)：雙肺叩診清音；右鎖骨中線肺下界第六肋間；腋中線肺下界第八肋間

3.4聽診

操作：膜型體件輕放于胸骨窩→左二肋間內(nèi)外→右二肋間內(nèi)外→左右四肋間→雙側(cè)胸囑model體件接觸時(shí)發(fā)yi→左右二肋間→左右四肋間→雙側(cè)胸

體件置于雙側(cè)胸，囑model胸式深呼吸

匯報(bào)：胸骨窩聞及支氣管呼吸音，胸骨兩側(cè)第一二肋間聞及支氣管肺泡呼吸音，其余肺野聞及肺泡呼吸音；呼吸音正常，無增強(qiáng)無減弱，無異常呼吸音；無干濕羅音；聽覺語音正常，無增強(qiáng)無減弱；無胸膜摩擦音

4.心臟檢查

4.1視診

操作：切向觀察

匯報(bào)：心尖搏動(dòng)不可見（約3%的正常人可見）；心前區(qū)無凹陷無隆起

4.2觸診

操作：小魚際粗側(cè)心尖搏動(dòng)位置→2~4手指并攏定位心尖搏動(dòng)位置→2/3指分離確定心尖搏動(dòng)范圍→劃鎖骨中線手勢定位心尖區(qū)→胸骨左二肋間→胸骨右二肋間→胸骨左三肋間→劍突左肋間→胸骨左三四肋間

匯報(bào)：心尖搏動(dòng)位于鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，搏動(dòng)范圍約2cm，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，無抬舉性搏動(dòng)；無心前區(qū)震顫；無心包摩擦感

4.3叩診

操作：心尖搏動(dòng)左側(cè)4cm處開始向內(nèi)間接叩診心臟相對濁音界→由下向上逐一肋間叩診→第四肋間測量心相對濁音界距離前正中線距離（6~7cm）

自右鎖骨中線第二肋間開始向下叩出肝上界，由肝上界上一肋間開始逐一叩出各肋間心相對濁音界（至胸骨旁止，至第二肋間止）

匯報(bào)：心相對濁音界正常，右第四肋間心相對濁音界位于距前正中線7cm處。

4.4聽診

操作：體件置于心尖30s→各瓣膜區(qū)→胸骨旁三四肋間

匯報(bào)：心率80(忌報(bào)奇數(shù))；心律規(guī)整；第一第二心音正常，無增強(qiáng)無減弱，無分裂；無第三心音，無額外心音；各瓣膜區(qū)聽診無雜音；無心包摩擦音

5.背部檢查

囑model坐起，雙手抱肩，雙腿屈曲（整個(gè)體檢過程，model只可坐起這一次）

5.1后胸觸診

操作：語音震顫4*2個(gè)位置（肩胛間區(qū)上下，肩胛下區(qū)內(nèi)外）（注意肩胛間區(qū)位置、小魚際不可放置于肩胛骨上）

匯報(bào)：語音震顫正常，無增強(qiáng)無減弱，雙側(cè)對稱

5.2后胸叩診

操作：間接叩診4*2個(gè)位置（肩胛間區(qū)上、下，板指與肋間垂直；肩胛下區(qū)內(nèi)、外，板指與肋間平行）→取model右手自由下垂前后移動(dòng)、定位肩胛下角即第7肋間→囑model繼續(xù)雙手抱肩→向下叩出肺下界

匯報(bào)：雙肺叩診清音；肺下界右肩胛下線第10肋間

5.3后胸聽診

操作：囑model低頭、定位C7T3→矚model深呼吸→分別在C6C7T1左右、在T3T4水平的肩胛間區(qū)、在其它肺野選2*2個(gè)部位聽至少一個(gè)周期的呼吸音→聽覺語音檢查4*2個(gè)位置（肩胛間區(qū)上下，肩胛下區(qū)內(nèi)外）

匯報(bào)：C7T1聞及支氣管呼吸音，T3T4聞支氣管肺泡呼吸音，其余肺野聞肺泡呼吸音；語音共振正常，無增強(qiáng)無減弱，兩側(cè)對稱。

5.4后腹觸診

操作：沿兩側(cè)12肋走向移至脊柱旁肋脊點(diǎn)→左右拇指分別按壓、詢問痛否（左右不可同時(shí)進(jìn)行按壓）→用雙手勾勒出腰大肌輪廓（腰大肌走向?yàn)橛杉怪蛲庀拢?、定位肋腰點(diǎn)→左右拇指分別按壓、詢問痛否（左右不可同時(shí)進(jìn)行按壓）→腎區(qū)進(jìn)行叩痛測試、詢問痛否匯報(bào)：肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn)均無壓痛；腎區(qū)無叩痛

6.腹部檢查

6.1視診

匯報(bào)：腹部平坦無凹陷無隆起；腹壁靜脈無曲張；腹壁無疤痕、紫紋；呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)有節(jié)律，腹式呼吸為主；無胃腸蠕動(dòng)波

6.2聽診

操作：體件置于肚臍旁聽1min→1+2*2個(gè)血管雜音聽診點(diǎn)（劍突下正中；臍水平線與肋緣的中線、腹直肌外側(cè)；臍水平線與髂前上棘水平線的中線、比上一位點(diǎn)稍內(nèi)的梭形腹直肌外側(cè)）

匯報(bào)：腸鳴音每分鐘3次、無亢進(jìn)無減弱；無血管雜音

6.3叩診

操作：左下腹開始G字形間接叩診全腹部，最后叩至臍周→至臍周左側(cè)沿臍水平線向左叩診，叩出濁音并固定板指雷打不動(dòng)→囑model右側(cè)臥位→從固定的濁音位開始向右叩出右側(cè)濁音位，并固定板指雷打不動(dòng)（叩診期間可囑右側(cè)臥的model配合暴露右側(cè)腹部，但不可取平臥位；可變換板指方向方便叩診進(jìn)行）→囑model左側(cè)臥位→于固定的右側(cè)濁音位再次叩診2~3次

左側(cè)肋緣上方叩診

肝區(qū)叩痛測試，詢問痛否

匯報(bào)：腹部叩診鼓音；無移動(dòng)性濁音；胃泡鼓音區(qū)存在；無肝區(qū)叩痛；肝上界位于右鎖骨中線第5肋間

6.4觸診

操作：左下腹開始G字形淺觸診全腹部，最后觸診臍周（掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)）→左手指搭于右手第二指節(jié)，左下腹開始G字形深觸診全腹部，最后觸至臍周（深觸診位置要深）

二三指并攏垂直按壓3*2+1個(gè)壓痛點(diǎn)，期間須詢問model痛否 季肋點(diǎn)（鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)稍外側(cè)）→上輸尿管點(diǎn)（臍水平線腹直肌外緣）→中輸尿管（髂前上棘水平線腹直肌外緣，注意腹直肌呈梭形，此處腹直肌外緣比上一點(diǎn)之外緣稍內(nèi)側(cè)）→從右髂前上棘至臍劃手勢、定位外三分之一的麥?zhǔn)宵c(diǎn)→壓痛測試，詢問痛否→再次按壓、穩(wěn)定1s后突然向上提手，觀察model表情并詢問痛否→囑model腹式深呼吸，吸氣時(shí)拇指于季肋點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)向上，詢問痛否并觀察model表情

囑model腹式深呼吸，左手四指與拇指夾于右胸限制胸式呼吸（一直保持），（觸診時(shí)手須抬得比吸氣慢，壓得比呼吸快，手指與肋緣平行，用橈側(cè)迎及肝臟）右手自右下腹髂前上棘水平線開始向上觸診肝臟→囑model腹式深呼吸，自臍下髂前上棘水平線開始向上觸診劍突下肝臟→囑model腹式深呼吸，左手四指與拇指夾于左胸限制胸式呼吸，（手指與左肋緣約垂直，用橈側(cè)迎及脾）右手自右下腹髂前上棘水平線開始向左上方觸診脾→囑model右側(cè)臥，右腿伸直、左腿屈曲于左腿上→囑model腹式深呼吸，左手四指與拇指夾于左胸限制胸式呼吸，（手指與左肋緣約垂直，用橈側(cè)迎及脾）右手自右下腹髂前上棘水平線開始向左上方觸診脾

model恢復(fù)仰臥位，雙手緊扶雙側(cè)下胸、上腹（非中下腹），左右晃動(dòng)model身體，同時(shí)蹲下附耳傾聽有無振水音

匯報(bào)：腹部緊張度-軟；腹部無包塊；季肋點(diǎn)和上中輸尿管點(diǎn)無壓痛；麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛無反跳痛；Murphy's征陰性；肝脾未觸及；振水音無

第五篇：體格檢查

體

格

檢

查

胸部肺臟體檢

【教學(xué)目標(biāo)與要求】

1、掌握視診、觸診、叩診、聽診四種基本方法在胸廓及肺部的應(yīng)用。通過相互檢查，能獲得較為準(zhǔn)確的檢查結(jié)果。

2、熟悉呼吸系統(tǒng)常見病的癥狀及體征，并分析其臨床意義。

【教學(xué)內(nèi)容】

1、胸部常用的骨骼標(biāo)志、劃線及分區(qū)的意義。

2、胸廓：正常及病態(tài)的胸廓。

3、肺部的檢查：1）、視診：呼吸的類型、節(jié)律、深度的改變及其臨床意義。2）、觸診：語顫的檢查方法，產(chǎn)生機(jī)理，正常胸廓、語顫的特點(diǎn)。3）、叩診：叩診的方法及其注意事項(xiàng)，間接與直接叩診法。叩診音的種類：清音、過清音、鼓音、濁音、實(shí)音。肺界、肺下界移動(dòng)度的叩診法及其臨床意義。4）、聽診：（1）、正常肺部呼吸音的種類、特點(diǎn)及分布。（2）、病理性呼吸音及臨床意義、肺泡呼吸音的增強(qiáng)、減弱或消失及呼氣延長。（3）、羅音的產(chǎn)生機(jī)理、分類、特點(diǎn)和臨床意義。濕性羅音：大、中、水泡音，捻發(fā)音。干性羅音：哨笛音、鼾音。（4）、胸膜摩擦音的發(fā)生機(jī)制、特點(diǎn)及臨床意義。（5）、音共振的檢查方法及臨床意義。

4、呼吸系統(tǒng)常見病的主要癥狀和體征：大葉性肺炎、支氣管哮喘、胸腔職液、氣胸等。

心臟檢查

【教學(xué)目標(biāo)與要求】

1、熟悉心臟各種震顫的常見原因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法、臨床意義。

2、掌握正常心界的范圍、心界變化及臨床意義。

3、掌握各個(gè)心音的組成、聽診特點(diǎn)、臨床意義；熟悉第二心音分裂、額外心音的種類、常見原因、產(chǎn)生機(jī)制及聽診特點(diǎn)、臨床意義。

4、熟悉心臟雜音的常見原因、產(chǎn)生機(jī)理、聽診特點(diǎn)、臨床意義。

5、熟悉心包摩擦音的聽診特點(diǎn)、臨床意義。

6、掌握周圍血管征的常見原因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法、臨床意義。

【教學(xué)內(nèi)容】

一、心臟：

（一）視診 １、心前區(qū)外形 ２、心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍及其改變的臨床意義。３、心前區(qū)及其他部位的搏動(dòng)的臨床意義。

（二）觸診１、心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及其改變的臨床意義。２、心前區(qū)震顫的原因、部位、時(shí)間（收縮期、舒張期及連續(xù)性）及其臨床意義。

（三）叩診

1、心臟叩診方法

2、正常心臟濁音界及心臟濁音界改變的原因、特點(diǎn)及臨床意義。

3、心界各部的組成及胸部、腹部疾病對心濁音界的影響。

（四）聽診

1、各瓣膜聽診區(qū)的部位。

2、正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理，第一、第二心音的鑒別方法。

3、心率與心律。

4、心音的變化：（1）第一心音的強(qiáng)度、性質(zhì)、改變的原因及臨床意義。（2）主動(dòng)脈瓣區(qū)及肺動(dòng)瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)、減弱或分裂的原因及臨床意義。

5、心臟雜音（1）心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理。（2）分析雜音的注意點(diǎn)： 部位、性質(zhì)、雜音的時(shí)期（收縮期、舒期及連續(xù)性）、強(qiáng)度（收縮期雜音的分級）及傳導(dǎo)方向。

6、心包摩擦音的區(qū)別。

二、血管

（一）動(dòng)脈搏動(dòng)、脈率及脈律。

（二）脈搏的強(qiáng)弱、大小、血管緊張與動(dòng)脈壁的情況。

（三）動(dòng)脈血壓的測量方法及臨床意義。

（四）水沖脈及奇脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、心功能不全、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病等。

腹 部 體 檢

【教學(xué)目標(biāo)與要求】1.掌握腹部視、觸、叩、聽檢查方法（重點(diǎn)為肝、脾觸診）2.掌握腹部分區(qū)劃分范圍，了解分區(qū)范圍與腹腔內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系。3.掌握腹部病理體征的檢查和判斷臨床意義 【教學(xué)內(nèi)容】

一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)。

二、腹部檢查：

（一）視診：

1、視診方法；

2、腹

部外形；

3、呼吸運(yùn)動(dòng)；

4、腹壁靜脈曲張；

5、蠕動(dòng)波；

6、皮膚及其他。

（二）觸診：

1、觸診方法；

2、觸診內(nèi)容：腹壁緊張度；腹部壓痛、壓痛點(diǎn)及反跳痛、尤其是Murphy征；腫塊；肝、膽、脾、腎的觸診。

3、液波震顫、振水音

（三）叩診：

1、叩診方法、力量、順序

2、肝脾叩診及膀胱、腎區(qū)叩擊痛；

3、移動(dòng)性濁音。

（四）聽診：

1、聽診的順序方法；

2、腸鳴音；

3、血管雜音。

三、腹部常見病的主要癥狀及體征：消化性潰瘍、門靜脈高壓癥、腹膜炎、腸梗阻、闌 尾炎。

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

一、意識(shí)及其障礙

（一）檢查法：與患者交談，問病史或在其他接觸中，可判斷患者意識(shí)是否清楚。

檢 查 意識(shí)障礙程度 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷

語言接觸 反應(yīng)遲鈍

反應(yīng)很差 無反應(yīng) 無反應(yīng) 無反應(yīng)

痛覺

反

射

光 角膜 吞咽 腱

+ + + + + + + + + + + + ± ±

±

± －

－

－

－

生命體征

靈無改變 敏 無改變 遲無改變 鈍 可有改遲變 鈍 有改變 消失 消失

（二）、臨床意義：對意識(shí)的觀察在神經(jīng)科臨床上十分重要，意識(shí)障礙一般見于腦部病變，如顱高壓或腦外傷意識(shí)障礙程度突然加深，常提示病情惡化，急需處理。全身其他系統(tǒng)的疾病也可導(dǎo)致意識(shí)障礙應(yīng)注意鑒別。

二、腦膜刺激征

（一）、檢查法：

頸強(qiáng)直——患者仰臥，檢查者用手抬起患者頭部。正常人頸軟，無抵抗，下頜能觸及胸部。如不能則為頸強(qiáng)直。

克尼格（Kernig）征——患者仰臥，使其下肢在髖及膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，再將其小腿在膝關(guān)節(jié)處伸直，如有抵抗或疼痛，使伸直角度小于135°時(shí)即為陽性。

布魯金斯基（Brudzinski）征——病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，若膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)有反射性屈曲即為陽性。

（二）、臨床意義：腦膜刺激征出現(xiàn)表示腦膜受到刺激，常見于各種腦膜炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)壓增高等。

三、腦神經(jīng)

（1）、第Ⅰ對（嗅神經(jīng)）嗅神經(jīng)司嗅覺。其感受器在鼻粘膜，嗅覺中樞位于大腦的顳葉。檢查方法：讓患者閉眼，用手指壓閉一側(cè)鼻孔，然后用易于揮發(fā)、對粘膜無強(qiáng)烈刺激物質(zhì)，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出。（2）、第Ⅱ?qū)Γㄒ暽窠?jīng)）①、檢查法：視野——手試法粗測，患者背光與檢查者對面而坐，相距約60厘米，測試左眼時(shí)，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以食指或其他試標(biāo)在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周圍向中央移動(dòng)，直至患者看見為止，并與檢查者本人的正常視野比較。

②、臨床意義：視野的變化可分為視野縮小和盲點(diǎn)兩類。局部性縮小可分為偏盲和象限盲。雙眼對側(cè)同向偏盲，見于視交叉后視通路病變，如腫瘤壓迫或腦血管病等。雙顳側(cè)偏盲，見于視交叉中部受損，如垂體瘤、顱咽管瘤的壓迫。

（3）、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對（動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)）

①、檢查法：瞳孔——注意其大小、形狀、對稱性、光反射和調(diào)節(jié)反射。正常瞳孔圓形，大小在3~4毫米（隨年齡、光線強(qiáng)弱等條件而變），兩側(cè)相等。觀察瞳孔光反射時(shí)，可令患者向遠(yuǎn)方注視，以光源從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小。

眼球運(yùn)動(dòng)——囑患者頭部不動(dòng)，雙眼隨檢查者手指向各個(gè)方向移動(dòng)。

②、臨床意義：動(dòng)眼神經(jīng)損害，臨床上表現(xiàn)為患側(cè)上瞼下垂，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球向內(nèi)、上、下方運(yùn)動(dòng)受限。動(dòng)眼神經(jīng)損害常見于顱高壓所致的顳葉鉤回疝形成時(shí)，此時(shí)患者神志喪失，眼球運(yùn)動(dòng)無法觀察，故臨床上瞳孔的觀察有十分重要的意義。瞳孔縮小可見于交感神經(jīng)麻痹。外展神經(jīng)麻痹時(shí)眼球外展受限或不能。

（4）、第Ⅴ對（三叉神經(jīng)）①、檢查法：

感覺——以針、棉簽以及盛有冷、熱水的試管分別測試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺、觸覺和溫度覺，注意內(nèi)外側(cè)對比，左右兩側(cè)對比。

運(yùn)動(dòng)——觀察雙側(cè)顳肌及咬肌有無萎縮，然后以雙手觸按顳肌及咬肌，并作咀嚼動(dòng)作；作露齒動(dòng)作，以上下門齒的中縫線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時(shí)下頜有無偏斜。

角膜反射——兩眼分別測試，囑患者向一側(cè)外上方注視，以捻成細(xì)束的棉絮輕觸對側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為雙側(cè)的瞬目動(dòng)作。

②、臨床意義：三叉神經(jīng)任何一支發(fā)生病變時(shí)，此支所支配區(qū)域皮膚感覺減退或消失，如眼支受損可出現(xiàn)角膜反射遲鈍或消失。偏側(cè)面部感覺減退并同側(cè)偏身感覺障礙時(shí)，病變常在雙側(cè)內(nèi)囊。腦干病變可引起交叉性感覺障礙、同側(cè)感覺障礙、對側(cè)感覺障礙，三叉神經(jīng)脊束核部分損害時(shí)，感覺障礙呈同側(cè)洋蔥皮樣分布，并有感覺分離（痛、溫覺消失，觸覺存在）；三叉神經(jīng)第3支運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)咀嚼肌力弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。

（5）、第Ⅶ對（面神經(jīng)）

①、檢查法：觀察患者面部表情肌及其運(yùn)動(dòng)是否對稱，注意兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱。

②、臨床意義：由于面神經(jīng)核上部（支配面上部肌肉）受雙側(cè)錐體束支配，核下部（支配面下部肌肉）只由對側(cè)錐體束支配，故面部表情肌癱瘓的表現(xiàn)不同，在臨床上有重要定位意義。（6）、第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對（舌咽、迷走、舌下神經(jīng)）①、檢查法：

注意患者發(fā)音是否清楚，有無聲嘶、失音，有無吞咽困難及進(jìn)食反嗆。②、臨床意義：此三對腦神經(jīng)發(fā)自延髓，在延髓損害時(shí)可以受累，出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難。

四、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

（一）、肌營養(yǎng)①、檢查法：注意肌肉有無萎縮和肥大，應(yīng)兩側(cè)對比。

②、臨床意義：肌萎縮見于周圍性癱瘓，多分布于肢體末端。中樞性癱瘓者少見，但可發(fā)生廢用性萎縮；肌肥大見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。

（二）、肌張力：肌張力(muscletone)是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)，這種收縮是通過反射中樞控制的。①、檢查法：囑患者充分放松，檢查者用手握其肌肉并體會(huì)其緊張程度，然后持患者的肢體作被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)并感受其阻力。

②、臨床意義：

肌張力增高：觸摸肌肉，堅(jiān)實(shí)感，伸屈肢體時(shí)阻力增加。肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大，見于周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。

（三）、肌力：肌力(musclepower)是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。

①、檢查法：檢查時(shí)令患者作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向給與阻力，測試被查者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。

②、臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。

四）、不自主運(yùn)動(dòng)

不自主運(yùn)動(dòng)(abnormalmovements)是指患者意識(shí)清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動(dòng)作，多為錐體外系損害的表現(xiàn)。

1．震顫(tremor)為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動(dòng)作

2．舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(ehoreicmovement)，為面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的不自主運(yùn)動(dòng)。

3．手足徐動(dòng)(athetosis)為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭曲動(dòng)作，見于腦性癱瘓，肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。

（五）共濟(jì)失調(diào)

機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)，稱共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination)。1．指鼻試驗(yàn) 2．跟-膝-脛試驗(yàn)

3．其他

五、感覺系統(tǒng)

檢查時(shí)，患者必須意識(shí)清晰，檢查前讓患者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別。感覺功能檢查時(shí)注意患者需閉目，以避免主觀或暗示作用。

(一)淺感覺檢查 1．痛覺

2．觸覺。3．溫度覺

(二)深感覺檢查1．運(yùn)動(dòng)覺

2．位置覺，3．震動(dòng)覺

(三)復(fù)合感覺檢查

復(fù)合感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺。

1．皮膚定位覺

2．兩點(diǎn)辨別覺

3．實(shí)體覺

。4．體表圖形覺

六、反射

神經(jīng)反射是由反射弧的形成而完成，反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。

(一)淺反射

淺反射系刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)。

1．角膜反射

2．腹壁反射3．提睪反射

4．跖反射

5．肛門反射

(二)深反射

刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。檢查時(shí)患者要合作，肢體應(yīng)放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比。

七、自主神經(jīng)功能檢查

自主神經(jīng)可分為交感與副交感兩個(gè)系統(tǒng)，主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管與腺體等活動(dòng)。大部分內(nèi)臟接受交感和副交感神經(jīng)纖維的雙重支配，在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下，協(xié)調(diào)整個(gè)機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的平衡。臨床常用檢查方法有以下幾種。

(一)眼心反射

(二)臥立位試驗(yàn)

(三)皮膚劃痕試驗(yàn)

(四)豎毛反射

(五)發(fā)汗試驗(yàn)

(六)Valsalva動(dòng)作。(七)其他

（鐘寧）

血尿便三大常規(guī)報(bào)告分析

血常規(guī)

一.診斷前先看三大類:

1、白細(xì)胞(WBC)系統(tǒng)

2、紅細(xì)胞(RBC)系統(tǒng)

3、血小板(PLT)情況分析:1.如果三項(xiàng)同時(shí)減少:考慮造血系統(tǒng)疾病如再生障礙性貧血,某種白血病等.2.白細(xì)胞指標(biāo)(1)白細(xì)胞總數(shù)升高

A、粒細(xì)胞NEUT%>80%:見于細(xì)菌感染,術(shù)后,妊娠后期,車禍,骨折,大量失血前期,燒傷…

B、中型細(xì)胞MID%>參考值

見于:寄生蟲感染,重金屬中毒,傳染性單核細(xì)胞增多癥,白血病等等.C、淋巴細(xì)胞LYM%>45%

見于病毒感染,結(jié)核桿菌感染,淋巴系統(tǒng)白血病

（2）白細(xì)胞總數(shù)減少：見于革蘭陰性桿菌感染、病毒感染、寄生蟲感染等；某些血液病等。

3.紅細(xì)胞指標(biāo)

（1）血紅蛋白(Hb)增加見于真性紅細(xì)胞增多癥,血液濃縮等，減少見于各類貧血(包括繼發(fā)性貧血)（2）紅細(xì)胞壓積(Hct)該指標(biāo)為臨床補(bǔ)液補(bǔ)血容量的重要計(jì)算指標(biāo)

4.血小板指標(biāo)（1）血小板計(jì)數(shù)（2）血小板分布寬度（3）血小板平均體積（4）血小板比積

尿液檢查主要用于：

(1)協(xié)助診斷泌尿系統(tǒng)的各種疾病

(2)用于泌尿系以外的其他系統(tǒng)疾病的診斷，(3)某些藥物的監(jiān)測，糞便常規(guī)檢驗(yàn)紅細(xì)胞●白細(xì)胞●膿球●寄生蟲卵及幼蟲●寄生蟲成蟲●脂肪滴

隱血試驗(yàn)及其新進(jìn)展陽性見于消化道出血，如消化道潰瘍、惡性腫瘤、腸結(jié)核、傷寒、鉤蟲病等，假陽性見于肉食、服用鐵劑者。消化道惡性腫瘤時(shí)，糞便隱血可持續(xù)陽性，潰瘍病時(shí)呈間斷性陽性。

血生化檢驗(yàn)結(jié)果判讀

肝功能結(jié)果的判讀

ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)。肝細(xì)胞壞死時(shí)ALT和AST就會(huì)升高。急性肝炎和慢性肝炎和輕型, AST/ALT的比值＜1 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型,表現(xiàn)出AST/ALT≥1 肝硬化和肝癌患者，AST/ALT＞1，甚至＞2 酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT的活性。

腎功能結(jié)果判讀

腎功能報(bào)告

項(xiàng)目

測定值

參考值

尿素

17.63 ↑↑

1.7-8.3mol/L 肌苷

276.1 ↑

40-120

μmol/L 尿酸

420.5

140-420 μmol/L 碳酸氫鹽測定 19.1

↓

23-31

mmol/L β-微球蛋白

10.4

↑

0.1-3.0

mg/L 血清胱抑素C

2.98

↑

<1.02

mg/L 判斷:腎功能受損,腎小管病變,腎小球病變

血脂檢驗(yàn)

? 總膽固醇(CHOL)甘油三脂(TG)載脂蛋白A1(APOA1)載脂蛋白B(APOB)同型半胱氨酸(Hcy)

總膽固醇(CHOL)測定臨床意義：

增多：見于高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退、膽總管阻塞、高血壓（部分），以及攝入維生素A、維生素D、口服避孕藥等藥物。

減少：見于低脂蛋白血癥、貧血、敗血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝病、嚴(yán)重感染、營養(yǎng)不良、肺結(jié)核和晚期癌癥，以及攝入對氨基水楊酸、卡那霉素、肝素、維生素C等藥物。

甘油三酯(TG)測定的臨床意義

TG升高可見于以下疾病：

（1）家庭性高TG血病，家庭性混合型高脂血癥。

（2）繼發(fā)性疾病常見于：糖尿病、糖原累積癥、甲狀腺功能不足、腎病綜合征、妊娠等。（3）急性胰島炎高危狀態(tài)時(shí)，TG>11.3mmol/l(>1000mg/dl)。高血壓、腦血管病、冠心病、糖尿病、肥胖與高脂蛋白血癥常有家庭性集聚現(xiàn)象。單純的高tg血癥不是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，只有伴以高TC、高LDL－c、低HDL－c時(shí)才有病理意義。

電解質(zhì)檢驗(yàn)

鉀離子

增加：少尿、無尿時(shí)，攝入過多含鉀食物、飲料或藥物而伴有少尿、無尿時(shí)，組織缺氧，阿狄森氏病，溶血，組織創(chuàng)傷、壞死，大面積燒傷，大量內(nèi)出血等。

減少：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，腎小管性酸中毒，急性腎衰多尿期，醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，糖尿病酮癥酸中毒，低鉀性軟病(棉酚中毒)，慢性消耗性疾病，家族性周期性麻痹(低血鉀型)，應(yīng)用利尿劑、脫水劑或胰島素等。

鈉離子

增加：柯興綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，ACTH瘤，腦外傷，腦血管意外，心衰，腎衰，肝硬變，嚴(yán)重失水，鈉攝入過多而腎功能不全等。

減少：原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，尿崩癥伴口渴中樞受損，糖尿病，稀釋性低鈉血癥，失鈉性失水等。

氯離子

增加：氯化物攝入過多，腎衰少尿期，換氣過度，堿中毒，尿路阻塞等。

減少：稀釋性低鈉血癥，長期應(yīng)用利尿劑、脫水劑，重癥糖尿病，劇烈嘔吐或腹瀉，腎衰多尿期等。

總鈣(Ca)

增加：甲狀旁腺功能亢進(jìn)(增生、腺瘤、腺癌、第三性)，多發(fā)性骨髓瘤，急性溶骨性病變，骨腫瘤，尿毒癥，阿狄森病，柯興綜合征，肢端肥大癥，維生素D中毒，非溶骨性惡性腫瘤，特發(fā)性高鈣血癥等

血鈣降低：攝入不足或吸收不良；成骨作用增加；鈣吸收作用減少；腎臟疾??；其它：壞死性胰腺炎、妊娠、大量輸血。

各種體液和積液的生化檢查分析

腦脊液生化檢查 ? 腦脊液生化常規(guī)檢查主要包括腦脊液葡萄糖、蛋白、氯化物定量三項(xiàng)內(nèi)容。

[臨床意義]當(dāng)腦膜或腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦腫瘤、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻時(shí)，蛋白可見升高；細(xì)菌性腦膜炎或結(jié)核性腦膜炎時(shí)，氯化物含量減少，腦脊液蛋白升高；當(dāng)細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，由于細(xì)菌分解葡萄糖可使腦脊液中葡萄糖含量降低。

心 電 圖

一、心電學(xué)的基本知識(shí)

（一）心電產(chǎn)生的基本原理：心電圖就是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。

（二）心電圖各波段的組成和命名

1.心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：由竇房結(jié)、結(jié)間束、房間支、房室結(jié)、希氏束、束支及普肯耶纖維構(gòu)成。

2.心電圖各波段組成及代表的意義

（三）心電圖導(dǎo)聯(lián)體系：心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)的連接方法 1.肢體導(dǎo)聯(lián)：（1）標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（為雙極導(dǎo)聯(lián)）（2）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（為單極導(dǎo)聯(lián)）2.胸導(dǎo)聯(lián)（為單極導(dǎo)聯(lián)）