第一篇：感染管理科護士范文

感染管理科護士

1.負責全院各科室的醫(yī)院感染病例的查詢、登記，并整理匯總上報。2.執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，檢查督導(dǎo)各科室的消毒隔離措施，分析存在問題，提出整改措施。

3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行疫情時，配合相關(guān)人員進行流行病學調(diào)查，協(xié)助各科室建立控制流行的方案。

4.掌握各項消毒滅菌措施效果檢測的實驗方法，定期對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測。

5.及時提供各科室消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息，對全院消毒滅菌工作進行管理。

6.學習醫(yī)院感染管理的新理論、新知識，定期組織醫(yī)院感染知識和技能的培訓(xùn)與考核。

第二篇：感染管理科護士崗位職責

1.負責全院各科室的醫(yī)院感染病例的查詢、登記，并整理匯總上報。

2.建立和管理各科消毒隔離管理工作，并開展指導(dǎo)和咨詢工作。

3.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行疫情,并參加調(diào)查與控制工作，協(xié)助各科室建立控制流行方案。

4.學習和完善各項消毒滅菌措施效果監(jiān)測的實驗方法，以便掌握對消毒滅菌措施進行質(zhì)量控制的技能。

5.向藥劑科和供應(yīng)室及時提供消毒、滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息，并對全院消毒和滅菌措施進行共同管理。

6.參加醫(yī)院感染有關(guān)的繼續(xù)教育工作。

7.參加醫(yī)院感染有關(guān)的科研工作。

第三篇：感染管理科護士工作職責

1.負責各科室醫(yī)院感染病例的查詢、登記，并整理匯總。

2.建立和管理各科室的消毒隔離措施。

3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，及時進行流行病學調(diào)查，協(xié)助各科室制定控制流行的方案。

4.掌握各項消毒滅菌措施效果檢測的實驗方法和對消毒滅菌措施進行質(zhì)量控制的技能。

5.向藥劑科和供應(yīng)室及時提供消毒、滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息。

第四篇：2016感染管理科年終總結(jié)

2016年感染管理科年終總結(jié)

2016年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力配合下，感染管理科憑借著質(zhì)量第一、病人第一、預(yù)防第一的理念，常規(guī)依托護理部、醫(yī)務(wù)科等科室全面開展醫(yī)院感染各項工作，狠抓落實、注重細節(jié)、抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深入學習和貫徹醫(yī)院感染各種法律法規(guī)，強化院內(nèi)感染各項制度、措施，加強醫(yī)院感染質(zhì)量控制與持續(xù)改進，使院內(nèi)感染預(yù)防系統(tǒng)化、規(guī)范化、措施化，進一步預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生?，F(xiàn)將工作總結(jié)如下：

一、針對院感薄弱環(huán)節(jié)，加強院感質(zhì)量控制

2016年感染管理科在院領(lǐng)導(dǎo)及感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，進一步規(guī)范了醫(yī)院感染控制工作及各項制度的落實，加強醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，根據(jù)院感質(zhì)控組要求每月制定工作安排，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，并進行針對性的檢查督導(dǎo)，切實抓好院感重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科、治療室、急診科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，系統(tǒng)調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整理，進行原因分析、總結(jié)，提出改進措施，并通過信息月報向全院醫(yī)務(wù)人員及時通報醫(yī)院感染情況動態(tài)，形成了醫(yī)院感染管理各司其職、各盡其責的標準、考核、獎懲為一體的有序的管理運作機制。

二、加強醫(yī)院感染監(jiān)測及監(jiān)管，提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、采集臨床感染病例，統(tǒng)計每月醫(yī)院感染發(fā)生率，感染部位及感染病例漏報情況，分析醫(yī)院感染危險因素，提出防控措施。全年總出院病人數(shù) 5540例，醫(yī)院感染病例 32例，醫(yī)院感染發(fā)病率為 0.6 %。內(nèi)二科6例；內(nèi)一科4例；針灸科15例；耳鼻喉科2例；肛腸科1例；外科3例；產(chǎn)科1例。下呼吸道感染17例；導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染8例；泌尿系感染3例；手術(shù)切口感染3例；胃腸道感染1例。全年我院I類切口手術(shù)共422例，手術(shù)部位感染2例，I類切口手術(shù)部位感染率0.5%。

全年共抽查出院病歷4320例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染漏報病例1例，漏報率為3.1 %。

2、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：監(jiān)測對象以重點部門為主，每月對無菌物品及血透用水進行監(jiān)測，每季度對空氣、物體表面、工作人員的手等標本進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，通過信息月報反饋給各科室。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況：全年共監(jiān)測空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表面情況共227份，合格數(shù)226份，合格率99.6%。其中空氣69份，合格數(shù)69份，合格率100%;物體表面80份，合格80份，合格率100%;醫(yī)務(wù)人員手表面78份，采集的對象主要是醫(yī)生、護士、實習生、進修人員，合格數(shù)77份，合格率98.7%。消毒液52份，合格52份，合格率100%。無菌物品74份，合格74份，合格率100%。血透用水164份，合格164份，合格率100%。

3、紫外線強度監(jiān)測：我科根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行監(jiān)測，全年共監(jiān)測紫外線燈管446盞，強度≥70uw/cm2以上418盞，合格率為93.7%，對不合格紫外線燈管聯(lián)系后勤部門立即更換后重新進行監(jiān)測，結(jié)果全部合格。

4、一次性使用無菌醫(yī)療用品監(jiān)測：為加強消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理，院感科從臨床科室采樣，到物質(zhì)庫房索證，對其使用進行常規(guī)督查及定期抽查。本抽查潔芙柔免洗手消毒凝膠、疝修補補片、3M壓力蒸汽滅菌包內(nèi)化學指示卡（爬行式）等物品，發(fā)現(xiàn)個別產(chǎn)品授權(quán)委托書過期、醫(yī)療器械注冊證與實際產(chǎn)品不符、經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營許可期限過期、批次檢驗報告不全等現(xiàn)象，根據(jù)存在問題要求藥庫主任立即整改，對不合格產(chǎn)品或證件不全產(chǎn)品不得進入臨床使用，保證醫(yī)療安全。

5、根據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地、全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)2016年工作計劃，貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》以及《醫(yī)院管理評價指南》的要求，我科針對本院9月28日0點至24點期間內(nèi)住院病人的感染（包括社區(qū)感染和醫(yī)院感染）及相關(guān)情況進行橫斷面調(diào)查，調(diào)查前對參與調(diào)查人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)。并于10月份完成了相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入工作，共錄入病例總數(shù) 103 份； 其中感染病例 17 份；感染記錄 17 條；病原體記錄 2 條。實查率100%。

6、重點部位的醫(yī)院感染監(jiān)測管理：根據(jù)市質(zhì)控中心監(jiān)測要求，我院于2016年繼續(xù)開展手術(shù)部位感染病例監(jiān)測，本我院I類切口手術(shù)共422例，手術(shù)部位感染2例，I類切口手術(shù)部位感染率0.5%。監(jiān)測留置導(dǎo)尿管病人例次887例，導(dǎo)尿管留置日數(shù)1707日，發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染8例，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率4.7‰；全年我院無呼吸機使用及中心靜脈插管病人。

7、開展了多重耐藥菌的監(jiān)測：感染科對全院醫(yī)務(wù)人員進行多重耐藥菌知識的培訓(xùn)，及時了解致病菌檢測結(jié)果, 如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，查明所住科室，通知科室主任、護士長進行隔離措施的指導(dǎo)，并不定期進行檢查，以確保防控措施落實到位，避免多重耐藥菌在院內(nèi)暴發(fā)。全年全院細菌培養(yǎng)送檢標本共145份，檢出多重耐藥菌19例，多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)率0.34%。

四、手衛(wèi)生管理 根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)及宣傳，完善手衛(wèi)生設(shè)施，提高手衛(wèi)生意識。并通過定期或不定期對各科室工作人員的手衛(wèi)生情況進行抽樣、監(jiān)測及考核，隨機提問手衛(wèi)生相關(guān)知識，抽查洗手正確性，不斷增強醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度與規(guī)范的自覺性。

五、加強對抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，定期對臨床科室抗菌藥物應(yīng)用情況進行檢查督導(dǎo),使我院I類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物使用率為13.3%。每個月匯總各科抗菌藥物使用率、病原學送檢率、特殊性使用抗菌藥物標本送檢率；清潔手術(shù)用藥情況等情況，于每月15號之前將抗生素應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)進行網(wǎng)絡(luò)直報；并每月向全院通報結(jié)果。

六、加強醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確醫(yī)療廢物管理人員職責，落實責任制，重點加強日常對醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運和處置工作的督導(dǎo)，使醫(yī)療廢物在產(chǎn)生科室做到分類收集，規(guī)范包裝，標識清楚，醫(yī)療廢物收集專職人員按時密閉轉(zhuǎn)送，并隨時下科室檢查此類制度的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋整改，確保醫(yī)療廢物管理的有效性。

七、加強宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員感染意識

結(jié)合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內(nèi)感染培訓(xùn)，了解國內(nèi)外醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫(yī)務(wù)人員人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)。通過培訓(xùn)把一些新觀念、新思想吸引了進來，提高了醫(yī)務(wù)人員的感控意識和感染知識，增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識；提高醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平，使醫(yī)院感染工作規(guī)范化。

八、2017重點工作安排

1、進一步推進天津市醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生和安全注射專項工作實施方案（2016-2018）在我院的實施，完成階段性的手衛(wèi)生和安全注射的目標，提高醫(yī)院感染整體防控水平，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

2、繼續(xù)努力爭取實現(xiàn)滅菌物品的完整下收下送工作，能高壓滅菌的手術(shù)器械必須高壓滅菌，腹腔內(nèi)鏡等采用低溫等離子滅菌，滅菌合格率為100%，杜絕高危物品采取浸泡消毒。

3、繼續(xù)加強對多重耐藥菌的監(jiān)測管理，特別是重點科室、高危人群的監(jiān)測和控制，建立符合我院實際的SOP；

4、加強與醫(yī)務(wù)科的協(xié)作，進一步提高各臨床科室對病原微生物的送檢率，爭取達標。

5、加強抗菌藥物的監(jiān)管，使得臨床抗菌藥物的使用更加趨于合理化和規(guī)范化，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

6、配合做好醫(yī)院新建中的醫(yī)院感染防控工作。

醫(yī)院感染工作涉及多學科、多部門，并且貫穿于醫(yī)療活動的整個過程，因此在2017年工作中，醫(yī)院感染工作更需要得到院領(lǐng)導(dǎo)及廣大醫(yī)務(wù)人員的廣泛支持，營造“人人參與、共同關(guān)注”的感染文化，共同把我院感染管理工作深入開展下去，保證醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)院感染工作再上一個新臺階。

感染管理科 2016.12.31

第五篇：感染管理科

附件1 醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）

一、醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率

定義：醫(yī)院感染新發(fā)病例是指觀察期間發(fā)生的醫(yī)院感染病例，即觀察開始時沒有發(fā)生醫(yī)院感染，觀察開始后直至結(jié)束時發(fā)生的醫(yī)院感染病例，包括觀察開始時已發(fā)生醫(yī)院感染，在觀察期間又發(fā)生新的醫(yī)院感染的病例。醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率是指住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）的比例。

計算公式：

醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞? ×100% 意義：反映醫(yī)院感染總體發(fā)病情況。一般指月發(fā)?。ɡ危┞屎湍臧l(fā)?。ɡ危┞省?/p>

二、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

定義：確定時段或時點住院患者中，醫(yī)院感染患者（例次）數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計算公式：

醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率= ×100% 意義：反映確定時段或時點醫(yī)院感染實際發(fā)生情況，為準確掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預(yù)措施及干預(yù)效果評價提供基礎(chǔ)。

三、醫(yī)院感染病例漏報率

定義：應(yīng)當報告而未報告的醫(yī)院感染病例數(shù)占同期應(yīng)報告醫(yī)院感染病例總數(shù)的比例。

計算公式：

醫(yī)院感染病例漏報率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院感染病例報告情況及醫(yī)院感染監(jiān)測、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率

定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率是指多重耐藥菌感染患者數(shù)（例次數(shù)）與同期住院患者總數(shù)的比例。

計算公式：

多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率= ×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

定義：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的比例。計算公式：

多重耐藥菌感染檢出率= ×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。

六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

定義：受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實際實施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實施手衛(wèi)生次數(shù)的比例。

計算公式：

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率= ×100% 意義：描述醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生實際執(zhí)行依從程度，反映醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

七、住院患者抗菌藥物使用率

定義：住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

計算公式：

住院患者抗菌藥物使用率= ×100% 意義：反映醫(yī)院內(nèi)住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

八、抗菌藥物治療前病原學送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。

計算公式：

抗菌藥物治療前病原學送檢率= ×100% 意義：反映抗菌藥物使用的規(guī)范性。

九、I類切口手術(shù)部位感染率

定義：I類切口手術(shù)部位感染是指發(fā)生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件的手術(shù)切口的感染，包括無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)部位感染。I類切口手術(shù)部位感染率，是指發(fā)生I類切口手術(shù)部位感染病例數(shù)占同期接受I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計算公式：

I類切口手術(shù)部位感染率= ×100% 意義：描述Ⅰ類切口手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率,反映醫(yī)院對接受I類切口手術(shù)患者醫(yī)院感染管理和防控情況。

十、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

定義：I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的患者數(shù)占同期I類切口手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計算公式：

I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率= ×100% 意義：反映I類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥使用及管理情況。

十一、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

定義：使用血管內(nèi)導(dǎo)管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)管日。

計算公式：

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率= ×1000‰

意義：反映血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況和院感防控能力。

十二、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率 定義：使用呼吸機住院患者中新發(fā)呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病頻率。單位：例/千機械通氣日。

計算公式：

呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率= ×1000‰

意義：反映呼吸機相關(guān)肺炎情況和院感防控能力。

十三、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

定義：使用導(dǎo)尿管住院患者中新發(fā)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)病頻率。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況和院感防控能力。

附件2 重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。

計算公式：

ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）

定義：入ICU 24小時內(nèi)，APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時內(nèi)完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復(fù)蘇。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎(chǔ)上加上：低血壓對目標復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

定義：進行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預(yù)防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。

七、ICU患者預(yù)計病死率

定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預(yù)測的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國際標準）。ICU患者預(yù)計病死率是指ICU收治患者預(yù)計病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。

計算公式：

ICU患者預(yù)計病死率= ×100% 意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數(shù)。

八、ICU患者標化病死指數(shù)（Standardized Mortality Ratio）定義：通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預(yù)計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。

計算公式：

ICU患者標化病死指數(shù)= ×100% 意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計劃氣管插管拔管率

定義：非計劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。

計算公式：

ICU非計劃氣管插管拔管率= ×100% 意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

定義：氣管插管計劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。

計算公式： = ×100% 意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。

十一、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率 定義：非計劃轉(zhuǎn)入ICU是指非早期預(yù)警轉(zhuǎn)入，或在開始麻醉誘導(dǎo)前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。非計劃轉(zhuǎn)入ICU的原因應(yīng)進行分層分析(缺乏病情惡化的預(yù)警、麻醉因素和手術(shù)因素等)。

計算公式：

非計劃轉(zhuǎn)入ICU率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例。

計算公式：

轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率= ×100% 意義：反映對ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)的比例。單位：例/千機械通氣日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率

定義：CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留臵總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留臵及管理能力。

十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留臵總天數(shù)的比例。單位：例/千導(dǎo)尿管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、導(dǎo)尿管留臵及管理能力。

注：本重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學救治單元。

附件3 麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）

一、麻醉科醫(yī)患比

定義：麻醉科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)占同期麻醉科完成麻醉總例次數(shù)（萬例次）的比例。

計算公式：麻醉科醫(yī)患比= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

二、各ASA分級麻醉患者比例

定義：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準，對于接受麻醉患者的病情危重程度進行分級。各ASA分級麻醉患者比例是指該ASA分級麻醉患者數(shù)占同期各ASA分級麻醉患者總數(shù)的比例。

計算公式：各ASA分級麻醉患者比例= ×100% 意義：體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)接診不同病情危重程度患者所占比重，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

三、急診非擇期麻醉比例

定義：急診非擇期手術(shù)所實施的麻醉數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。計算公式： 急診非擇期麻醉比例= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

四、各類麻醉方式比例

定義：各類麻醉方式比例是指該麻醉方式數(shù)占同期各類麻醉方式總數(shù)的比例。

計算公式：

各類麻醉方式比例= ×100% 意義：體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用各類麻醉方式所占比重，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

注：麻醉方式分為5類：

（一）椎管內(nèi)麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬聯(lián)合麻醉，骶麻，鞍麻；

（二）插管全麻：包括支氣管插管全麻，氣管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+氣管插管全麻；

（三）非插管全麻；

（四）復(fù)合麻醉：包括插管全麻+椎管內(nèi)麻醉，非插管全麻+椎管內(nèi)麻醉；插管全麻+神經(jīng)阻滯，非插管全麻+神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)麻醉+神經(jīng)阻滯；

（五）其他麻醉方式：包括神經(jīng)阻滯，局麻強化MAC，其他。

五、麻醉開始后手術(shù)取消率

定義：麻醉開始是指麻醉醫(yī)師開始給予患者麻醉藥物。麻醉開始后手術(shù)取消率是指麻醉開始后手術(shù)開始前手術(shù)取消的數(shù)占同期麻醉總數(shù)的比例。

計算公式：

麻醉開始后手術(shù)取消率= ×1000‰

意義：體現(xiàn)麻醉計劃性和管理水平，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過程指標之一。

六、麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）轉(zhuǎn)出延遲率

定義：入PACU超過3小時的患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。計算公式：= ×1000‰

意義：體現(xiàn)手術(shù)和麻醉管理水平，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要過程指標之一。

七、PACU入室低體溫率

定義：PACU入室低體溫是指患者入PACU第一次測量體溫低于35.5℃。PACU入室低體溫率，是指PACU入室低體溫患者數(shù)占同期入PACU患者總數(shù)的比例。體溫測量的方式推薦為紅外耳溫槍。

計算公式：PACU入室低體溫率= ×100% 意義：反映圍手術(shù)期體溫保護情況，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要過程指標之一。

八、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率

定義：非計劃轉(zhuǎn)入ICU是指在開始麻醉誘導(dǎo)前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計劃轉(zhuǎn)入ICU率，是指非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。

計算公式：

非計劃轉(zhuǎn)入ICU率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

九、非計劃二次氣管插管率

定義：非計劃二次氣管插管是指在患者術(shù)后氣管插管拔除后6小時內(nèi)，非計劃再次行氣管插管術(shù)。非計劃二次氣管插管率，是指非計劃二次氣管插管患者數(shù)占同期術(shù)后氣管插管拔除患者總數(shù)的比例。

計算公式：

非計劃二次氣管插管率= ×100% 意義：非計劃二次氣管插管提示在麻醉復(fù)蘇階段，對于拔管指征的掌握可能存在問題，或者患者出現(xiàn)其它問題需要再次進行氣管插管,是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉質(zhì)量管理和/或手術(shù)質(zhì)量的重要過程指標之一。

十、麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率

定義：麻醉開始后24小時內(nèi)死亡患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例?；颊咚劳鲈虬ɑ颊弑旧聿∏閲乐?、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。計算公式：

麻醉開始后24小時內(nèi)死亡率= ×100% 意義：麻醉開始后24小時內(nèi)死亡與患者本身病情輕重、手術(shù)質(zhì)量和麻醉質(zhì)量等密切相關(guān)，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十一、麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率

定義：麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停是指麻醉開始后24小時內(nèi)非醫(yī)療目的的心臟停跳。麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停率，是指麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停患者數(shù)占同期麻醉患者總數(shù)的比例?；颊咝奶E停原因包括患者本身病情嚴重、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素。

計算公式： = ×100% 意義：麻醉開始后24小時內(nèi)心跳驟停是圍手術(shù)期的嚴重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十二、術(shù)中自體血輸注率

定義：麻醉中，接受400ml及以上自體血（包括自體全血及自體血紅細胞）輸注患者數(shù)占同期接受400ml及以上輸血治療的患者總數(shù)的比例。

計算公式：

術(shù)中自體血輸注率= ×100% 意義：自體血的應(yīng)用可以顯著降低異體輸血帶來的風險，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

十三、麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率

定義：嚴重過敏反應(yīng)是指發(fā)生循環(huán)衰竭和/或嚴重氣道反應(yīng)（痙攣、水腫），明顯皮疹，需要使用腎上腺素治療的過敏反應(yīng)。麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)是指麻醉期間各種原因?qū)е碌膰乐剡^敏反應(yīng)。麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生率，是指麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)占同期麻醉總例數(shù)的比例。

計算公式：

= ×1000‰

意義：麻醉期間嚴重過敏反應(yīng)是圍手術(shù)期的嚴重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十四、椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率

定義：椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥，是指在椎管內(nèi)麻醉后新發(fā)的重度頭痛、局部感覺異常（麻木或異感）、運動異常（肌無力甚至癱瘓）等，持續(xù)超過72小時，并排除其他病因者。椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，是指椎管內(nèi)麻醉后嚴重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占同期椎管內(nèi)麻醉總例數(shù)的比例。

計算公式：

= ×1000‰

意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十五、中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率

定義：中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥是指由中心靜脈穿刺、臵管引起的氣胸、血胸、局部血腫、導(dǎo)管或?qū)Ыz異常等，需要外科手段（含介入治療）干預(yù)的并發(fā)癥。中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，是指中心靜脈穿刺嚴重并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占同期中心靜脈穿刺總例數(shù)的比例。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十六、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率

定義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞，是指新發(fā)的、在拔管后72小時內(nèi)沒有恢復(fù)的聲音嘶啞，排除咽喉、頸部以及胸部手術(shù)等原因。全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率，是指全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生例數(shù)占同期全麻氣管插管總例數(shù)的比例。

計算公式：= ×1000‰

意義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞是圍手術(shù)期的嚴重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十七、麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率

定義：麻醉后新發(fā)昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手術(shù)后沒有蘇醒，持續(xù)昏迷超過24小時；昏迷原因可包括患者本身疾患、手術(shù)、麻醉以及其它任何因素，除外因醫(yī)療目的給予鎮(zhèn)靜催眠者。麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率，是指麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生例數(shù)占同期麻醉總例數(shù)的比例。

計算公式：

麻醉后新發(fā)昏迷發(fā)生率= ×1000‰

意義：麻醉后新發(fā)昏迷是圍手術(shù)期的嚴重并發(fā)癥，是反映醫(yī)療機構(gòu)麻醉醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

附件4 急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）

一、急診科醫(yī)患比

定義：急診科固定在崗（本院）醫(yī)師總數(shù)占同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次）的比例。

計算公式：

急診科醫(yī)患比= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

二、急診科護患比

定義：急診科固定在崗（本院）護士（師）總數(shù)占同期急診科接診患者總數(shù)（萬人次）的比例。

計算公式：

急診科護患比= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

三、急診各級患者比例

定義：急診患者病情分級：Ⅰ級是瀕?；颊撸蚣壥俏Ｖ鼗颊?，Ⅲ級是急癥患者，Ⅳ級是非急癥患者。急診各級患者比例，是指急診科就診的各級患者總數(shù)占同期急診科就診患者總數(shù)的比例。

計算公式：

急診各級患者比例= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)急診醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)性指標之一。

四、搶救室滯留時間中位數(shù)

定義：搶救室滯留時間是指急診搶救室患者從進入搶救室到離開搶救室（不包括死亡患者）的時間（以小時為單位）。搶救室滯留時間中位數(shù)是指將急診搶救室患者從進入搶救室到離開搶救室（不包括死亡患者）的時間由長到短排序后取其中位數(shù)。

計算公式：

搶救室滯留時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 搶救室滯留時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為急診搶救室患者數(shù)，X為搶救室滯留時間。意義：反映急診搶救室工作量、工作效率的重要指標。

五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率 定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間是指行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者從進入急診科到開始溶栓藥物治療的平均時間。急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標是指在溶栓藥物時間窗（發(fā)病12小時）內(nèi)，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間在30分鐘內(nèi)。急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標率是指急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標的患者數(shù)占同期就診時在溶栓藥物時間窗內(nèi)應(yīng)行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% = ×100% 意義：反映急診綠色通道的效率。

六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率 定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間是指行急診PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，從進入急診科到開始PCI的平均時間。急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標是指在PCI時間窗（發(fā)病12小時）內(nèi)，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間在90分鐘內(nèi)。急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標率是指急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標的患者數(shù)占同期就診時在PCI時間窗內(nèi)應(yīng)行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者總數(shù)的比例。

計算公式：

= ×100% = ×100% 意義：反映急診綠色通道的效率。

七、急診搶救室患者死亡率

定義：急診搶救室患者死亡是指患者從進入急診搶救室開始72小時內(nèi)死亡（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）。急診搶救室患者死亡率是指急診搶救室患者死亡總數(shù)占同期急診搶救室搶救患者總數(shù)的比例。

計算公式：

急診搶救室患者死亡率= ×100% 意義：反映急危重癥患者救治成功率。

八、急診手術(shù)患者死亡率

定義：急診手術(shù)患者死亡是指急診患者接受急診手術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)死亡，除外與手術(shù)無關(guān)的原發(fā)疾病引起的死亡。急診手術(shù)患者死亡率是指急診手術(shù)患者死亡總數(shù)占同期急診手術(shù)患者總數(shù)的比例。

計算公式：

急診手術(shù)患者死亡率= ×100% 意義：反映急診手術(shù)救治成功率。

九、ROSC成功率

定義：ROSC（心肺復(fù)蘇術(shù)后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)）成功是指急診呼吸心臟驟?；颊?，心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）后自主呼吸循環(huán)恢復(fù)超過24小時。ROSC成功率是指ROSC成功總例次數(shù)占同期急診呼吸心臟驟停患者行心肺復(fù)蘇術(shù)總例次數(shù)的比例。同一患者24小時內(nèi)行多次心肺復(fù)蘇術(shù)，記為“一例次”。

計算公式：

ROSC成功率= ×100% 意義：反映急診心肺復(fù)蘇成功率。

十、非計劃重返搶救室率

定義：因相同或相關(guān)疾病，72小時內(nèi)非計劃重返急診搶救室患者總數(shù)占同期離開急診搶救室（出院或轉(zhuǎn)其他區(qū)域）患者總數(shù)的比例。

計算公式：

非計劃重返搶救室率= ×100% 意義：反映急診醫(yī)師對患者病情評估的準確性。

附件5

臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）

一、標本類型錯誤率

定義：類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式：標本類型錯誤率= ×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結(jié)果準確性的前提條件。

二、標本容器錯誤率

定義：采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式：標本容器錯誤率= ×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。

三、標本采集量錯誤率

定義：采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式：

標本采集量錯誤率= ×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結(jié)果。

四、血培養(yǎng)污染率

定義：污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例。計算公式：

血培養(yǎng)污染率= ×100% 意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。

五、抗凝標本凝集率

定義：凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例。

計算公式：

抗凝標本凝集率= ×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。

六、檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)

定義：檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。

計算公式：

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉(zhuǎn)時間。

意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉(zhuǎn)時間是保證檢驗結(jié)果準確性和及時性的重要前提。

七、室內(nèi)質(zhì)控項目開展率

定義：開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：

= ×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內(nèi)質(zhì)控進行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

八、室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率 定義：室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映實驗室檢驗結(jié)果精密度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

九、室間質(zhì)評項目參加率

定義：參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期特定機構(gòu)（國家、省級等）已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃進行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

十、室間質(zhì)評項目不合格率

定義：室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

十一、實驗室間比對率（用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目）定義：執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映無室間質(zhì)評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

十二、實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)

定義：實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間（以分鐘為單位）。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。計算公式：

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù)

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間。

意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質(zhì)量指標。

十三、檢驗報告不正確率

定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。

十四、危急值通報率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。

十五、危急值通報及時率

定義：危急值通報時間（從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。

附件6 病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）

一、每百張病床病理醫(yī)師數(shù)

定義：平均每100張實際開放病床病理醫(yī)師的數(shù)量。計算公式：

每百張病床病理醫(yī)師數(shù)=

意義：反映病理醫(yī)師資源配臵情況。

二、每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)

定義：病理技術(shù)人員是指進行病理切片、染色、免疫組化及分子病理等工作的專業(yè)技術(shù)人員。每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)，是指平均每100張實際開放病床病理技術(shù)人員的數(shù)量。

計算公式：

每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)=

意義：反映病理技術(shù)人員資源配臵情況。

三、標本規(guī)范化固定率

定義：標本規(guī)范化固定是指病理標本及時按行業(yè)推薦方法切開，以足量10%中性緩沖福爾馬林充分固定。有特殊要求者可使用行業(yè)規(guī)范許可的其它固定液。標本規(guī)范化固定率是指規(guī)范化固定的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。

計算公式：

標本規(guī)范化固定率= ×100% 意義：反映處理標本是否及時規(guī)范的重要指標。

四、HE染色切片優(yōu)良率

定義：HE染色優(yōu)良切片是指達到行業(yè)優(yōu)良標準要求的HE染色切片。HE染色優(yōu)良切片優(yōu)良率，是指HE染色優(yōu)良切片數(shù)占同期HE染色切片總數(shù)的比例。

計算公式：

HE染色切片優(yōu)良率= ×100% 意義：反映病理科HE染色、制片質(zhì)量的重要指標。

五、免疫組化染色切片優(yōu)良率

定義：免疫組化染色優(yōu)良切片是指達到行業(yè)優(yōu)良標準要求的免疫組化染色切片。免疫組化染色優(yōu)良切片優(yōu)良率，是指免疫組化染色優(yōu)良切片數(shù)占同期免疫組化染色切片總數(shù)的比例。

計算公式：

免疫組化染色切片優(yōu)良率= ×100% 意義：反映病理科免疫組化染色、制片質(zhì)量的重要指標。

六、術(shù)中快速病理診斷及時率

定義：在規(guī)定時間內(nèi)，完成術(shù)中快速病理診斷報告的標本數(shù)占同期術(shù)中快速病理診斷標本總數(shù)的比例。規(guī)定時間是指單例標本術(shù)中快速病理診斷報告在收到標本后30分鐘內(nèi)完成。若前一例標本術(shù)中快速病理診斷報告未完成，新標本術(shù)中快速病理診斷報告在收到標本后45分鐘內(nèi)完成。

計算公式：= ×100%

意義：反映病理科術(shù)中快速病理診斷及時率的重要指標。

七、組織病理診斷及時率

定義：在規(guī)定時間內(nèi)，完成組織病理診斷報告的標本數(shù)占同期組織病理診斷標本總數(shù)的比例。規(guī)定時間是指穿刺、內(nèi)窺鏡鉗取活檢的小標本，自接收標本起，≤3個工作日發(fā)出病理報告；其他類型標本自接收標本起，≤5個工作日發(fā)出病理報告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測的標本，按照有關(guān)行業(yè)標準增加相應(yīng)的工作日。

計算公式：

組織病理診斷及時率= ×100% 意義：反映病理科組織病理診斷及時率的重要指標。

八、細胞病理診斷及時率

定義：在規(guī)定時間內(nèi)，完成細胞病理診斷報告的標本數(shù)占同期細胞病理診斷標本總數(shù)的比例。規(guī)定時間是指自接收標本起，≤2個工作日發(fā)出細胞病理診斷報告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測的標本，按照有關(guān)行業(yè)標準增加相應(yīng)的工作日。

計算公式：

細胞病理診斷及時率= ×100% 意義：反映病理科細胞病理診斷及時率的重要指標。

九、各項分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率 定義：分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格是指檢測流程及結(jié)果達到行業(yè)標準要求。各項分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率，是指各項分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格病例數(shù)占同期同種類型分子病理檢測病例總數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標。

十、免疫組化染色室間質(zhì)評合格率

定義：免疫組化染色室間質(zhì)評合格，是指參加省級以上病理質(zhì)控中心組織的免疫組化染色室間質(zhì)評，并達到合格標準。免疫組化染色室間質(zhì)評合格率，是指免疫組化染色室間質(zhì)評合格次數(shù)占同期免疫組化染色室間質(zhì)評總次數(shù)的比例。

計算公式：

= ×100% 意義：反映病理科免疫組化染色質(zhì)量的重要指標。

十一、各項分子病理室間質(zhì)評合格率

定義：分子病理室間質(zhì)評合格，是指參加省級以上病理質(zhì)控中心組織的分子病理室間質(zhì)評，并達到合格標準。各項分子病理室間質(zhì)評合格率，是指各項分子病理室間質(zhì)評合格次數(shù)占同期同種分子病理室間質(zhì)評總次數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科分子病理診斷質(zhì)量的重要指標。

十二、細胞學病理診斷質(zhì)控符合率

定義：細胞學原病理診斷與抽查質(zhì)控診斷符合的標本數(shù)占同期抽查質(zhì)控標本總數(shù)的比例。抽查標本數(shù)應(yīng)占總陰性標本數(shù)至少5%。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科細胞學病理診斷質(zhì)量的重要指標。

十三、術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率 定義：術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合是指二者在良惡性病變的定性診斷方面一致。術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率，是指術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合標本數(shù)占同期術(shù)中快速診斷標本總數(shù)的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科術(shù)中快速診斷準確率的重要指標。