第一篇：醫(yī)院感染管理科制度(感染科)

第二十二章 醫(yī)院感染管理科制度（感染科）一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、醫(yī)院感染管理委員會會議制度 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 醫(yī)院感染組織機構 醫(yī)院感染管理科工作制度 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理培訓制度 手衛(wèi)生制度

外科洗手的細菌學定期監(jiān)測制度與程序 醫(yī)務人員職業(yè)安全與標準預防制度 傳染病醫(yī)源性感染管理制度

十一、隔離預防制度

十二、消毒滅菌制度

十三、消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度

十四、消毒與隔離多部門與科室協(xié)作管理機制

十五、醫(yī)院感染的預防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范

十六、醫(yī)院感染管理監(jiān)測報告制度

十七、醫(yī)院感染管理暴發(fā)報告與控制制度

十八、下呼吸道感染的預防控制制度與措施

十九、手術部位感染的預防控制制度與措施

二十、導尿管相關尿路感染的預防控制制度與措施 二十一、二十二、二十三、二十四、二十五、二十六、二十七、二十八、二十九、三十一、三十二、三十三、三十四、三十五、三十六、三十七、三十八、三

十九、血管導管相關血流感染的預防控制制度與措施 皮膚軟組織感染的預防控制制度與措施

醫(yī)院感染較高風險的科室與感染控制情況風險評估及針對性的控制措施 門診、綜合科感染管理制度 病房醫(yī)院感染管理制度

治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度 口腔科感染管理制度 靜脈配置中心感染管理制度 重癥監(jiān)護科（ICU）感染管理制度 血液透析室感染管理制度 內鏡中心感染管理制度 消毒供應中心感染管理制度 檢驗科感染管理制度 輸血科感染管理制度 病理科感染管理制度 核醫(yī)學科感染管理制度

放射科(或放療技術科)感染管理制度 介入治療室感染管理制度 三

十、手術室感染管理制度

四

十、靜脈置管室感染管理制度 四十一、四十二、四十三、四十四、四十五、四十六、四十七、四十八、四十九、五十一、五十二、五十三、五十四、五十五、五十六、五十七、五十八、五

十九、六

十一、營養(yǎng)室感染管理制度 被服室感染管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理聯(lián)席會議制度 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度

預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施 多重耐藥菌感染患者或定植高危患者細菌耐藥性監(jiān)測報告 多重耐藥菌管理的協(xié)作機制與具體方案 細菌耐藥監(jiān)測和預警管理制度 多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施 特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程 抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理機制 圍手術期抗菌藥物預防性應用管理制度

多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施 非手術情況抗菌藥物預防性應用管理制度 抗菌藥物臨床應用評估與持續(xù)改進管理制度 抗菌藥物信息化管理措施 院感科標本監(jiān)管流程 消毒藥械管理制度

醫(yī)療廢物管理（污水處理）制度 五

十、抗菌藥物合理使用和分級管理制度

六十、一次性無菌物品管理制度

第二篇：醫(yī)院感染管理科職責

二、醫(yī)院感染管理科職責

一、根據(jù)國家和上級衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，制訂控制措施，并督導實施。

四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究。

八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理小組上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

第三篇：醫(yī)院感染管理科工作制度

醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統(tǒng)計匯總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測。

5、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織人員進行現(xiàn)場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求

第四篇：醫(yī)院感染管理科工作計劃

醫(yī)院感染管理科工作計劃

醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院業(yè)務工作的重要組成部分，直接影響到醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。今年，我院將進行三甲評審工作，院感工作將會迎來新的挑戰(zhàn)，在充分總結去年工作的基礎上，院感科將按醫(yī)院感染管理要求，結合醫(yī)院實際，進一步規(guī)范各項院感工作，針對上存在問題，圍繞“更好地做好醫(yī)院感染控制工作、防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行、突出院感各項監(jiān)測前瞻性及時效性”等問題，制訂今年工作計劃：

一、加強組織領導建立健全醫(yī)院感染管理體系是預防醫(yī)院感染的重要前提進一步完善醫(yī)院感染管理委員會會議制度，至少每半年一次研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開專題會議，充分發(fā)揮委員會的領導和決策能力。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測：

1、采取前瞻性監(jiān)測方法，對全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。6月份開展現(xiàn)患率調查。

2、每半年采取回顧性監(jiān)測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫(yī)院感染漏報，逐漸使醫(yī)院感染病歷報卡制度規(guī)范化。

3、開展目標性監(jiān)測： 1）手術部位感染發(fā)生率。

2）留置導尿管相關的泌尿系感染發(fā)病率。

4、消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

5、根據(jù)《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測。

6、根據(jù)《手術部位醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范》和《消毒供應中心感染預防與控制技術規(guī)范》的要求，嚴格做好手術室器械的清洗、消毒和保養(yǎng)工作，三、與藥學部對抗菌藥物合理使用管理：

根據(jù)我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。督促檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

四、加強落實執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》制訂并落實醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度。加強手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識,保證洗手與手消毒效果。

五、醫(yī)院感染管理知識培訓：進行全院醫(yī)務人員分層次進行醫(yī)院感染知識的培訓，主要培訓內容為感染預防控制新進展、新方法，醫(yī)院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫(yī)院內感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施等。

六、傳染病管理：

按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發(fā)熱門診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其要加強對重點傳染病的監(jiān)控與防治力度。杜絕疫情漏報而導致疫情擴散的發(fā)生。

七、病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學及醫(yī)療廢物監(jiān)督管理： 定期督查醫(yī)療垃圾分類情況，監(jiān)督管理使用后的一次性醫(yī)療用品的交接回收工作，及時清理不得泄露。

醫(yī)院感染管理科

第五篇：醫(yī)院感染管理科工作制度

醫(yī)院感染管理科工作制度

一、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會安排和部署，依據(jù)．國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、標準組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，制定醫(yī)院預防和控制感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

二、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展前瞻性全院綜合監(jiān)測、目標性監(jiān)測及漏報率、現(xiàn)患率調查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病率控制在10％以下，醫(yī)院感染漏報率1 0％以內，無菌手術切口部位感染率≤1.5％。

三、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用。

四、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識培訓時間不得少于3學時，考核合格后方能上崗。醫(yī)院感染管理專職人員每年參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育和學術交流活動不少于15學時，不斷提高自身業(yè)務素質和管理水平。

五、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術、消毒隔離、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、傳染病醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理等預防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度落實情況以及科室醫(yī)院感染管理工作情況進行檢查和指導，發(fā)現(xiàn)問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進行效果評價。

六、每月對全院醫(yī)院感染管理進行綜合質量考核，考核結果與科室績效獎勵掛鉤。

七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織現(xiàn)場調查、采樣檢測，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上報、經(jīng)驗總結等工作。

八、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核，嚴把準入關，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。

九、監(jiān)督、指導醫(yī)療廢物、污水處理工作。

十、參與抗菌藥物管理工作，定期向臨床公布細菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導。

十一、每月對醫(yī)院感染管理情況進行匯總分析，向主管院長匯報并以醫(yī)療質量與安全分析會及醫(yī)院感染管理信息平臺的形式向各科室反饋，持續(xù)改進質量，有效預防和控制感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

科室醫(yī)院感染管理小組

(兼職醫(yī)院感染管理質量控制人員)工作制度

一、臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，醫(yī)技、醫(yī)輔科室需配備兼職醫(yī)院感染管理質量控制員，在科主任領導下開展工作，人員變動及時向醫(yī)院感染管理科匯報、備案。

二、具體負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的組織實施、監(jiān)督指導、檢查評價、分析總結、上報反饋。

三、督促科室對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染病例及時填寫《醫(yī)院感染病例報告表》上報醫(yī)院感染管理科并登記在《科室醫(yī)院感染病例登記本》上；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制等規(guī)章制度。督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關標本的送檢率，合理使用抗菌藥物。做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

四、每月對科室醫(yī)院感染預防與控制工作及制度落實情況進行監(jiān)督檢查，召開專題會議分析、總結科室醫(yī)院感染預防與控制現(xiàn)狀，對存在問題有改進措施。

五、至少每季度組織本科室人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

六、督促做好醫(yī)院感染管理各種文書的登記及檔案管理工作。

醫(yī)院感染知識培訓制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》第四章要求，為加強我院醫(yī)院感管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，制定醫(yī)院感染知識培訓制度。

醫(yī)院感染管理科負責組織、實施醫(yī)院感染防控知識培訓。

制定針對各級各類人員的培訓計劃、培訓大綱和培訓內容。

參訓人員：各級管理人員、醫(yī)務人員、工勤人員。

培訓內容包括：管理知識和專業(yè)技術知識。

各類人員必須掌握管理知識，包括：職業(yè)道德規(guī)范、-醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關規(guī)章制度、工作規(guī)范和標準等。根據(jù)專業(yè)特點掌握專業(yè)技術知識：1．各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識。2．醫(yī)務人員應掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識。醫(yī)師重點掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用、醫(yī)院感染流行病學、醫(yī)院感染的預防與控制方法、職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識。護士重點掌握醫(yī)院感染與護理管理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)院感染的隔離技術、消毒與滅菌技術、各種消毒、滅菌劑的正確使用、醫(yī)院環(huán)境微生物學監(jiān)測標準、空氣、物體表面、手的采樣方法、標本的采集(留取、運送)等。3．工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、消毒隔離基礎知識、相關消毒藥械的正確使用等基本知識。

醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于1 5學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。

采用宣傳欄、科普書和入院須知等形式對病人、陪住、探視家屬進行消毒隔離基礎知識培訓。

醫(yī)院感染督導工作制度

一、監(jiān)督和指導職能是醫(yī)院感染管理科及醫(yī)院感染管理專(兼)職人員的重要職責之一。

二、監(jiān)督、指導的重點

1、有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況；

2、醫(yī)院感染及其相關危險因素控制措施實施：

3、醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作；

4、傳染病的醫(yī)院感染控制工作；

5、醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作；

6、醫(yī)院感染暴發(fā)事件控制措施實施；

7、手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行；

8、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制；

9、抗菌藥物臨床應用。

三、采用培訓、現(xiàn)場檢查指導、反饋等形式進行指導督查；院科兩級共同負責，各科室醫(yī)院感染管理小組負責該科室的督導工作，醫(yī)院感染管理科負責對全院醫(yī)院感染預防控制工作的督導。

四、通過檢查督促提高制度執(zhí)行的依從性，指導教育提高知曉率和正確率。

五、發(fā)現(xiàn)問題及時整改，不斷推動醫(yī)院感染預防和控制水平的提高。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度

一、醫(yī)院感染管理科以醫(yī)院住院患者為監(jiān)測對象，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握本耽醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

二、醫(yī)院感染管理科采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測：到檢驗科查閱檢驗報告結果，獲取感染信息，深入臨床科室開展前瞻性感染病例調查，并填寫調查登記表。

三、開展目標性監(jiān)測：監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。如ICU醫(yī)院感染監(jiān)測，對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關性肺炎、留臵導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染等)進行監(jiān)測。

四、執(zhí)行職務的醫(yī)護人員是醫(yī)院感染病例責任報告人。醫(yī)護人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應及時送檢病原學，嚴格按照《醫(yī)院感染診斷標準》對醫(yī)院感染病例做出準確判斷，并及時填寫“醫(yī)院感染病例報告表”，48小時內上報醫(yī)院感染管理科。病人出院后認真填寫病案首頁的醫(yī)院感染診斷及科室《醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記本》。

五、科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)，應立即向科室負責人及醫(yī)院感染管理科報告，及時留取標本，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科進行現(xiàn)場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染蔓延。醫(yī)院明確發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，立即通過“醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告系統(tǒng)”工作平臺進行報送。

六、醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染的漏報調查：每月對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進行復查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報的科室，通知經(jīng)管醫(yī)生進行補報，對漏報率超過10％的科室進行扣分處罰，力爭漏報率低于10％。

七、由醫(yī)院感染管理科組織，每年至少力爭進行一次醫(yī)院感染(現(xiàn)患率)周期性監(jiān)測。

八、每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，向主管醫(yī)療副院長匯報并在醫(yī)療質量與安全分析會上進行反饋，采取有效措施，減少各種醫(yī)院感染的危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在10％以內。