第一篇：廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院2013年產(chǎn)科質(zhì)量自我評估報告大全

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院2013年產(chǎn)科質(zhì)量

自我評估報告

廣州市白云區(qū)衛(wèi)生局：

接到“廣州市衛(wèi)生局關(guān)于開展2013年廣州市產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)的通知”，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，為了進一步提高我院產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)質(zhì)量水平，規(guī)范圍產(chǎn)保健技術(shù)服務(wù)，提升我院產(chǎn)科綜合服務(wù)能力，通過自我評估，查找我院在產(chǎn)科服務(wù)過程中在規(guī)范管理、工作流程、服務(wù)水平等方面存在的問題并進行改進，促使我院產(chǎn)科服務(wù)管理與質(zhì)量得以持續(xù)改進，進一步規(guī)范產(chǎn)科管理，提高技術(shù)服務(wù)水平，切實保障母嬰安全與健康，現(xiàn)將自我評估結(jié)果報告如下：

一、基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作：

1、配套基礎(chǔ)設(shè)施：醫(yī)院建筑面積7597.10平方米，其中產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房1368.62平方米，產(chǎn)房面積244.13平方米，內(nèi)設(shè)待產(chǎn)室、分娩室，隔離產(chǎn)房、緩沖間、洗手消毒間及醫(yī)護辦公室，布局合理，基本符合消毒隔離要求；產(chǎn)房配備分娩床3張（其中隔離產(chǎn)床1張）、待產(chǎn)床3張、新生兒輻射臺2張。產(chǎn)房、手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室均按要求配置了產(chǎn)前檢查、分娩、產(chǎn)科搶救、及新生兒復(fù)蘇等設(shè)備、器材、藥品及監(jiān)護儀器。

2、人員配備：醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)生27人，其中主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師7人、主治醫(yī)師10人、醫(yī)師14人；其中產(chǎn)科醫(yī)生14人、產(chǎn)科主任醫(yī)師1人、產(chǎn)科副主任醫(yī)師3人、產(chǎn)科主治醫(yī)師6人、產(chǎn)科醫(yī)師

4人；全院護士43人，護師以上職稱7人、其中產(chǎn)科護士16人、助產(chǎn)長1人、助產(chǎn)士4人。符合廣州市一級助產(chǎn)技術(shù)機構(gòu)人員配備標(biāo)準(zhǔn)。

二、產(chǎn)科質(zhì)量管理工作:

1、專人負責(zé)產(chǎn)科工作，完善各項規(guī)章制度及各種登記，做到準(zhǔn)時參加例會及學(xué)習(xí)；做好月、季度、半年、全年報表的上報，做到數(shù)字準(zhǔn)確、上報及時。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和**嬰保健法》，依據(jù)該法開展相關(guān)項目技術(shù)服務(wù)，提供優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育和母嬰保健技術(shù)服務(wù)。

3、規(guī)范出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作的管理，進一步完善了管理制度及措施，專人專管出生醫(yī)學(xué)證明，證章分開，做到發(fā)放工作規(guī)范化、制度化。

4、積極開展新生兒疾病篩查工作，血標(biāo)本質(zhì)量符合規(guī)定要求；按照市、去衛(wèi)生局的要求規(guī)范開展新生兒聽力篩查工作。

5、認(rèn)真落實出生缺陷群體干預(yù)工作，按照《廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理實施細則》的要求，一是與廣醫(yī)三院建立了產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)協(xié)作關(guān)系，并簽訂了合作協(xié)議；二是成立了醫(yī)院倫理委員會，負責(zé)出生缺陷工作的督導(dǎo)；三是做好新生兒出生缺陷的登記、報告、轉(zhuǎn)診、資料保管等管理工作。

6、切實開展母嬰阻斷工作，認(rèn)真落實《白云區(qū)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目實施方案的通知》精神，制定醫(yī)院的實施方案，開展宣教、篩查、轉(zhuǎn)診、阻斷、隨訪工作，對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，建立了相應(yīng)的臺賬，各種報表、報告卡填寫規(guī)范，上報及時，全年出生嬰兒

乙肝疫苗接種率和陽性乙肝母親所生嬰兒乙肝免疫球蛋白接種率達到了100%。

三、孕產(chǎn)婦管理：

1、認(rèn)真落實《廣州市高危妊娠管理辦法（修訂）》，健全了各項管理制度及登記制度，完善了監(jiān)督檢查和定期考核辦法。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦開展了產(chǎn)前評估，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。根據(jù)《廣州市孕產(chǎn)婦保健分類管理工作方案（試行）》和《廣州市孕產(chǎn)婦保健分類標(biāo)準(zhǔn)》和高危產(chǎn)婦情況及時轉(zhuǎn)診，或請市、區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦急救小組專家來院指導(dǎo)救治，并做好跟蹤管理工作。同時、醫(yī)務(wù)科、護理部按照《高危妊娠管理質(zhì)控檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》，堅持每月一次督導(dǎo)檢查，檢查評分結(jié)果及時通報、歸檔備查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。

2、認(rèn)真落實《廣州市孕產(chǎn)婦死亡評審報告制度》、《新生兒死亡評審規(guī)范》等，調(diào)整了醫(yī)院孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒及五歲以下兒童死亡評審小組，制定了工作職責(zé)、完善工作流程等，全年未發(fā)生孕產(chǎn)婦和新生兒死亡病例。

四、加強產(chǎn)科業(yè)務(wù)建設(shè)，努力提高產(chǎn)科質(zhì)量：

我院產(chǎn)科業(yè)務(wù)工作，始終按照“質(zhì)量第一”，“安全第一”的原則，保障了產(chǎn)科質(zhì)量和安全。

1、產(chǎn)科工作量完成情況：2012年10月1日—2013年9月30日產(chǎn)婦數(shù)834例，活產(chǎn)兒數(shù)834人，無孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡病例。其中剖宮產(chǎn)273例，剖宮產(chǎn)率32.7%，產(chǎn)后出血發(fā)生率0.8%，重度新生兒窒息0 例，發(fā)生率0。

2、加強產(chǎn)科管理組織建設(shè)，完善規(guī)章制度

重新調(diào)整科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒搶救小組等組織，完善了各種委員會工作制度、工作職責(zé)。堅持做到院長分工主管、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)，定期召開工作會議和開展產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)檢查，使醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量工作做到制度化、程序化、規(guī)范化和常態(tài)化。

3、嚴(yán)格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量

認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項核心醫(yī)療制度是保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，一年來我院狠抓三級醫(yī)師查房制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、分級護理制度、疑難危重病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)療文書書寫制度、首診醫(yī)生負責(zé)制等，同時按照《廣東省病例書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科定期對產(chǎn)科運行病例進行抽查，使產(chǎn)科住院病歷基本符合規(guī)范要求。

4、完善產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)控體系，加強產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)控制

質(zhì)量靠管理，管理靠體系，體系加以控制才有保障。一是我院建立健全了院科兩級產(chǎn)科質(zhì)控組織，重新修訂了產(chǎn)科質(zhì)量全程控制范圍，由醫(yī)務(wù)科每月和每季對產(chǎn)科基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，重點是對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控。按照產(chǎn)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，逐項考評、總結(jié)分析、及時整改。二是編制了醫(yī)院《產(chǎn)科臨床診療技術(shù)常規(guī)》、《產(chǎn)科危重癥搶救常規(guī)》、《高危妊娠診療常規(guī)》等。

5、我院專門為產(chǎn)科配置了新生兒科醫(yī)生，新生兒科醫(yī)生每天必須參加產(chǎn)科晨會交接班、查房等，參加高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒復(fù)蘇搶救工作，已制度化、程序化，從而保障了新生兒的安全。

6、積極開展繼續(xù)教育、促進產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)提高

根據(jù)醫(yī)院年初制定的全院員工繼續(xù)教育培訓(xùn)方案，采取多種形式對產(chǎn)科人員進行崗位培訓(xùn)，具體做法：一是舉行“三基”考核考試；二是對產(chǎn)科新入職醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)和水平測試；三是對所有婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進行一次產(chǎn)科理論知識考試；四是組織專家學(xué)術(shù)講座；同時，選派業(yè)務(wù)骨干參加市、區(qū)婦幼保健院組織的相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班等。通過這些活動的開展，促進了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體技術(shù)水平的提升。

7、通過產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的共同努力，是我院產(chǎn)科質(zhì)量有一定程度的提高，自產(chǎn)科開診以來未發(fā)生重大醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故。

五、婦幼衛(wèi)生資料統(tǒng)計及健康教育：

1、按照上級的要求，每月、每季按時完成各項報表，及時上報。同時做好婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)錄入上傳工作，并做好了年報表查漏調(diào)查工作。

2、定期開展產(chǎn)前宣傳教育，發(fā)放宣傳資料4000多份，孕婦學(xué)校講課 63期，共有778人次參加了聽課，由醫(yī)院專家講授孕前、孕中、孕后的相關(guān)保健知識，并進行了考試。新開展了電話、網(wǎng)絡(luò)保健知識組訓(xùn)活動，通過以上活動的開展，提高了孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健意識。

3、堅持對住院分娩產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)宣教，指導(dǎo)褥產(chǎn)期保健知識。

4、孕婦學(xué)校定期開展講座滿意度調(diào)查，并對提出的文件進行匯總，限期進行整改，進一步提高孕婦學(xué)校的服務(wù)水平。

六、計劃生育工作：

我院對計劃生育服務(wù)工作十分重視，由業(yè)務(wù)院長主管，首先建立

各項規(guī)章制度，如《計劃生育證明查驗制度》和《計劃生育手術(shù)證明管理制度》等；組織計生服務(wù)人員學(xué)習(xí)計生工作相關(guān)的法律法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定的規(guī)定；編制了《計劃生育手術(shù)操作常規(guī)》，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的計生服務(wù)。

七、我院產(chǎn)科綜合服務(wù)能力不斷提升，在產(chǎn)科服務(wù)過程中嚴(yán)格按規(guī)范管理、執(zhí)行工作流程、提升服務(wù)水平、提高技術(shù)水平、增加投入，使我院產(chǎn)科服務(wù)管理與質(zhì)量得以持續(xù)改進，提高技術(shù)服務(wù)水平，切實保障母嬰安全與健康，特向上級部門申請將我院產(chǎn)科監(jiān)護類別由現(xiàn)在的Ⅰ類升級為Ⅱ類。

八、申請豁免條款：

1、教學(xué)科研管理（1.4.1條款）：有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

2、教學(xué)科研管理（1.4.5條款）：指導(dǎo)語培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣事宜衛(wèi)生技術(shù)。

3、貫徹落實市級的各項規(guī)章管理制度（1.5.3）：規(guī)范開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早期篩查工作。

4、貫徹落實市級的各項規(guī)章管理制度（1.5.6）：按國家省市相關(guān)規(guī)定開展孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡評審。

5、新生兒病室符合規(guī)范（3.5.1條款）：新生兒病室符合規(guī)范。

6、醫(yī)院感染控制（4.1.4條款）：新生兒室感染管理符合規(guī)范。

九、存在的問題與困難：

1、專業(yè)技術(shù)隊伍不穩(wěn)定，人才流動性較大，影響了婦幼衛(wèi)生工作和產(chǎn)

科質(zhì)量的進一步提高。

2、我院醫(yī)療服務(wù)對象絕大多數(shù)為外來務(wù)工人員，流動性大，孕產(chǎn)期保健、嬰幼兒保健等規(guī)范化管理工作難度比較大。

3、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識和技術(shù)水平有待進一步提升，業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育密度不夠，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)需要常態(tài)化和制度化。

4、醫(yī)療文書書寫有待進一步規(guī)范，需加強培訓(xùn)。

5、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識不強，患者對治療服務(wù)的滿意度有待提高。

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院

第二篇：瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)獎懲制度

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院獎懲制度

第一章 總 則

第一條 為了確保醫(yī)院工作質(zhì)量和正常秩序，強化醫(yī)院管理，健全內(nèi)部監(jiān)督約束機制，在職工中牢固樹立“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以經(jīng)濟杠桿為手段，從嚴(yán)治院，充分調(diào)動全院職工的積極性和創(chuàng)造性，全心全意為人民的健康服務(wù)。依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本制度。

第二條 本制度適用于醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各科室及個人。第三條 本制度的解釋與實施由院辦負責(zé)。第四條 本制度中相關(guān)內(nèi)容的執(zhí)行方法：

(1)職能科室深入基層，監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)查核實；(2)科室自查，缺陷上報；

(3)群眾來信采訪反映缺陷，調(diào)查核實；

(4)院外各職能部門、上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，歸口轉(zhuǎn)報。

第五條 凡發(fā)生涉及本制度規(guī)定的問題，由涉及者所在科室提出書面自查意見及處理建議上報院辦執(zhí)行。

第六條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行，原相關(guān)規(guī)定、制度與本制度有抵觸的以本制度為準(zhǔn)。第七條 本制度面前，人人平等。

第二章 獎 則

獎勵對象：各科室及個人。

獎勵方式：以精神獎勵為主（如通報表揚、授予先進工作者、文明科室稱號等），適當(dāng)給予獎金或獎品。成績特別突出者，由醫(yī)院積極向有關(guān)部門或上級單位推薦，爭取更高獎勵；

獎勵時間：隨時獎勵和年終獎勵相結(jié)合。獎勵金額：50—1000元。獎勵范圍：

第八條 在工作中能顧全大局，能正確對待各種復(fù)雜事件，并能及時采取應(yīng)變措施使事件得到妥善處理的。

第九條 積極參與各項社會公益事業(yè)，在扶貧、助殘等各項醫(yī)療衛(wèi)生活動中表現(xiàn)突出的；在改善服務(wù)或管理方面獻計獻策且被采納，效果突出的。

第十條 積極研究、推廣新技術(shù)、新項目，為單位創(chuàng)造良好效益的。

第十一條 在突發(fā)事件及重大搶救以及其他嚴(yán)重威脅人民身體健康的緊急情況時，能服從命令、忠于職守、臨危不懼、救死扶傷，取得較好社會效益的科室或個人。

第十二條 及時發(fā)現(xiàn)重大事故苗頭，阻止了事故或嚴(yán)重差錯的發(fā)生，使醫(yī)院或病員免受重大損失者。第十三條 在各種意外事件發(fā)生時，愛護國家財產(chǎn)，見義勇為，保護了公共財產(chǎn)和群眾利益，避免或減輕了損失者。

第十四條 堅持原則，秉公辦事，敢于同違紀(jì)失職行為作斗爭，維護了醫(yī)院利益，成績顯著者。第十五條 敢于管理，善于管理，在提高醫(yī)院或科室服務(wù)質(zhì)量和兩個文明方面成績突出者。第十六條 關(guān)心維護醫(yī)院和病人利益，敢于舉報行業(yè)不正之風(fēng)和損害集體利益者。

第十七條 在醫(yī)療服務(wù)中，堅持優(yōu)質(zhì)服務(wù)，尊重服務(wù)對象，樂于助人，甘于奉獻，深受群眾贊揚的；或由于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精良，收到病人的表揚信、感謝信、錦旗、牌匾等，或拒收紅包的科室或個人，每次獎勵50元。

第三章 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)罰則

第十八條 不能與同事密切配合完成應(yīng)共同完成的工作任務(wù)；或詆毀他人、抬高自己；或給集體、同事不搭臺、不補臺，甚至拆臺；或挑撥離間，影響團結(jié)和工作，扣發(fā)當(dāng)事人100—300元。給醫(yī)院或他人造成不良影響或后果的，視情節(jié)輕重，扣發(fā)500—1000元。

第十九條 按有關(guān)規(guī)定應(yīng)該上報或請示的重大事項，未及時上報、知情不報或故意隱瞞的，扣發(fā)責(zé)任人300元，造成后果自行負責(zé)。

第二十條 工作人員服務(wù)態(tài)度差，發(fā)生冷、硬、頂、推、拖，扣發(fā)當(dāng)事人50元，并視情節(jié)輕重予以通報批評。

第二十一條 患者在診療過程中對醫(yī)療服務(wù)不滿意，科室沒有給予很好解決而使病人向領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門投訴的，每投訴一次，扣發(fā)50元。

第二十二條 對饋贈錢物當(dāng)時難以謝絕的，須立即上交科室，由科室負責(zé)人與當(dāng)事人一道適時退回；對無法謝絕的錢物要及時報告并上交院部，由院部處理。

第二十三條 收受患者及其家屬的“紅包”、物品，除責(zé)令如數(shù)退還外，按收受紅包金額或物品價值的3倍處罰，并進行全院通報批評，同時給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

第二十四條 向病人或其親屬暗示，索要錢物，除如數(shù)退還外，按索要錢、物(折款)5倍罰款，并進行全院通報批評、給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；發(fā)生兩次及其以上者，除罰款、全院通報批評、給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分外，降聘技術(shù)職務(wù)一年。

第二十五條 醫(yī)務(wù)人員利用工作之便，暗示或接受藥品商、器械商等宴請、游樂，經(jīng)查實，扣發(fā)當(dāng)事人300元，扣發(fā)科室1000元；在基建、維修、引進設(shè)備、物資器械、藥品采購等業(yè)務(wù)往來活動中收受或索要回扣或類似回扣的，均視為受賄行為，除追繳非法所得外，給予回扣金額5—10倍的處罰及行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第二十六條 未經(jīng)醫(yī)院同意，藥劑科、藥庫不能擅自新進藥品；不準(zhǔn)私自在臨床中進行藥品、醫(yī)療器材等臨床驗證。違者，扣發(fā)科室負責(zé)人200元，扣發(fā)當(dāng)事人500元；從中獲利的，除上交全部收入外，給予全院通報批評，同時根據(jù)情節(jié)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

第二十七條 不得利用工作之便拉關(guān)系，少收、漏收、不收或不積極催收患者應(yīng)付的各種醫(yī)療、檢查費用，發(fā)現(xiàn)一例，扣發(fā)當(dāng)事人200元，并處以漏收金額3倍罰款?？剖也惶幚?，加扣科室負責(zé)人50元。

第二十八條 利用工作之便向服務(wù)對象兜售衛(wèi)生材料、藥品、器械、保健食品、美容化妝品等謀取私利的，除如數(shù)退出所得外，扣發(fā)300元，造成后果的自行承擔(dān)責(zé)任。

第二十九條 個人未經(jīng)醫(yī)院同意外出體檢、鑒定、手術(shù)等外出服務(wù)，除交回個人所得外，扣發(fā)當(dāng)事人200元；如再犯者加倍扣罰。如系科室擅自組織的外出服務(wù)，除追回科室所得外，扣發(fā)科主任200元；如系科內(nèi)幾個人私自結(jié)伙外出服務(wù)，則按個人外出服務(wù)處理。未經(jīng)允許的外出服務(wù)所致后果概由外出者負責(zé)。

第三十條 醫(yī)務(wù)人員不能將病人引導(dǎo)到院外進行診療、賣藥，經(jīng)查實，扣發(fā)其所得的10—20倍，低聘專業(yè)技術(shù)職稱一年，情節(jié)嚴(yán)重的解聘處理。

第是三十一條 凡私自介紹病人外出檢查、治療、住院，從中獲取“介紹費”或好處費，或違反醫(yī)療規(guī)范，私自轉(zhuǎn)診服務(wù)對象或以介紹服務(wù)對象就診為由收受財物的，除如數(shù)退出所得外，扣發(fā)500元，并開除處理。

第三十二條 開不合理處方，做不合理檢查，給服務(wù)對象造成不必要負擔(dān)或造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費的，扣發(fā)200元。第四章 醫(yī)療質(zhì)量罰則

第三十三條 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》及醫(yī)院的《缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法》對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標(biāo)準(zhǔn)進行分級處理。

(1)發(fā)生缺陷受到的處罰：重度缺陷，一次扣發(fā)責(zé)任人１００元；中度缺陷，一次扣發(fā)責(zé)任人５０元；輕度缺陷，一次扣發(fā)責(zé)任人２０元。

(2)發(fā)生差錯受到的處罰：一般差錯，一次扣發(fā)責(zé)任人２0元；嚴(yán)重差錯，一次扣發(fā)責(zé)任人５０元。第三十四條 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的，每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。

第三十五條 住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病歷質(zhì)量控制評分表》認(rèn)真書寫，病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分≥90分，為甲級病歷，三級質(zhì)控分≥75分而＜90分為乙級病歷，三級質(zhì)控分＜75分為丙級病歷。（1）病歷無三級質(zhì)控的，缺一級扣發(fā)責(zé)任人5元/份；

（2）凡病歷中出現(xiàn)單項否決為乙級病歷的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責(zé)任人10元，并責(zé)令重寫；凡病歷中出現(xiàn)單項否決為丙級病歷的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責(zé)任人20元，并責(zé)令重寫。（3）病歷三級質(zhì)控分在90分以下的，每降低5分扣發(fā)3元。

（4）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期交病歷而無正當(dāng)理由的，每逾期一天扣發(fā)責(zé)任人10元；逾期一周未交的或遺失的，扣發(fā)300—600元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭議（事故）處理。

第三十六條 處方書寫以《衛(wèi)生部處方管理辦法》和《麻醉、精神藥品處方管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，有不符合處方書寫要求的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責(zé)任人2元。

第三十七條 護理文書書寫以《護理文件書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，有不符合要求的，每出現(xiàn)一處扣發(fā)責(zé)任人3元。

第三十八條 醫(yī)院感染控制及消毒隔離符合《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》以及醫(yī)院制定的《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》要求，出現(xiàn)一起不符合要求的扣發(fā)責(zé)任人5元；造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的，視情節(jié)扣發(fā)責(zé)任人300—600元，給醫(yī)院造成損失的，由責(zé)任人承擔(dān)損失的10%—30%；觸犯法律的，交由司法機關(guān)處理。

第五章 進修、培訓(xùn)、繼續(xù)教育罰則

第三十九條 職工進修學(xué)習(xí)必須聽從醫(yī)院安排，無正當(dāng)理由不服從進修安排的，扣發(fā)100—200元；擅自終止進修任務(wù)或擅自更改進修安排的，扣發(fā)100元；進修中態(tài)度消極，以怠工論處，扣發(fā)并追繳進修期間醫(yī)院給予的各種形式支出；進修期間出現(xiàn)違反進修醫(yī)院或進修科室的規(guī)章制度、勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)規(guī)范等情節(jié)，參照本制度相關(guān)條款處理；

第四十條 各級各類人員有必要參加各種相關(guān)的短期培訓(xùn)，通知參加培訓(xùn)無故不去的或去了無正當(dāng)理由未到培訓(xùn)現(xiàn)場的或無故中途離開的，按曠工處理，如果醫(yī)院根據(jù)規(guī)定給出了培訓(xùn)經(jīng)費、差旅費等費用的則如數(shù)退還。

第三篇：產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

為加強對助產(chǎn)技術(shù)的管理、進一步提高我院產(chǎn)科質(zhì)量管理水平，全面貫徹落實我省助產(chǎn)技術(shù)基本要求，我院全面開展產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作具體如下：

一． 醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作的目的1.通過評估及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積極整改

2.提高產(chǎn)科醫(yī)護人員對醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的重視程度

3.提高各級醫(yī)務(wù)人員對育齡婦女特別是孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治的責(zé)任意識和協(xié)作意識

4.提高提高我院產(chǎn)科對孕產(chǎn)婦的診治水平和處置能力，切實保障母嬰安全與健康。

二． 評估的具體內(nèi)容

1.院內(nèi)各相關(guān)科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況

2.產(chǎn)科基本硬件設(shè)施、人員配置是否滿足醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)科產(chǎn)科許可的要求

3.產(chǎn)科各項工作制度的建立和實施情況，特別是危重孕產(chǎn)婦會診制度、搶救制度、流程和具體實施是否符合相關(guān)規(guī)范的要求

4.首診負責(zé)制的落實情況

5.產(chǎn)科異物人員知識技能水平

第四篇：19產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

1.成立產(chǎn)科質(zhì)量評估小組，組長為科主任，組員為產(chǎn)科責(zé)任主治醫(yī)以上人員及產(chǎn)房護士長。主要負責(zé)檢查產(chǎn)科病歷書寫、各項產(chǎn)科記錄本和登記本（如危重孕產(chǎn)婦討論、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒搶救記錄、新生兒轉(zhuǎn)診記錄、出生缺陷等及產(chǎn)科病歷書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。門急診病歷每月抽查一次。住院病人病歷每周三責(zé)任主治醫(yī)師以上人員負責(zé)檢查。

2.因病人病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)診時，應(yīng)詳細記錄轉(zhuǎn)診原因、病情摘要、已進行的治療及相應(yīng)的輔助檢查、副主任醫(yī)師以上人員意見，須填寫轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)入病人詳細記錄以前治療經(jīng)過，入院后治療計劃，上級醫(yī)生意見。每季度責(zé)任主治醫(yī)檢查轉(zhuǎn)診記錄。

3.病人入院當(dāng)天有經(jīng)治醫(yī)生查房記錄，病重者24小時內(nèi)有上級醫(yī)生查房記錄，每日或隔日有查房記錄，記錄病人病情變化情況及治療情況、上級醫(yī)生意見。主治醫(yī)生每周兩次查房記錄，副主任、主任醫(yī)師每周一次查房記錄。出院時責(zé)任主治醫(yī)、主任或副主任醫(yī)師檢查病歷。

4.危重癥病人在治療中由主管院長組織全院搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄，包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過，參加搶救上級醫(yī)生及護理人員姓名，在現(xiàn)場的患者

家屬姓名及關(guān)系。

5.危重及疑難病例，由主管院長或科主任組織全院或產(chǎn)科進行病例討論，經(jīng)治醫(yī)師記錄討論時間、參加人員、結(jié)論。討論情況在病歷及危重病人記錄本上均有記錄，責(zé)任主治醫(yī)每季度進行檢查。

第五篇：青島協(xié)合婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量檢查整改報告

青島協(xié)合婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量檢查整改報告

根據(jù)市衛(wèi)生局專家對我院產(chǎn)科質(zhì)量檢查存在問題，特作以下整改：

一、產(chǎn)房加強改造，利于危急重患者搶救及轉(zhuǎn)運。

二、依法執(zhí)業(yè)，加強夜班值班人員力量，嚴(yán)格執(zhí)行三級負

責(zé)制，B超大夫合法執(zhí)業(yè)，爭取持大型上崗證上崗。

三、加強愛嬰醫(yī)院的監(jiān)督管理，加強愛嬰宣傳氛圍，醫(yī)務(wù)

人員培訓(xùn)到位，孕產(chǎn)婦真正知識掌握及技能。

四、加強醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范糖尿病孕產(chǎn)婦的管理，規(guī)范

產(chǎn)程觀察及記錄，嚴(yán)格降低剖宮產(chǎn)率，提高高危孕產(chǎn)婦的管理技能。