第一篇：外科案例分析

外科病例分析 病例一

男性，53歲，左腰部隱痛近一月，步行來院就診。查體，左腎區(qū)叩擊痛，尿液檢查鏡下血尿，B超檢查左腎區(qū)內(nèi)有一結(jié)石，大小為1.8×2.0cm，IVU雙腎功能正常，雙側(cè)輸尿管通暢。擬行ESWL治療。問題

1.該病人目前的護理問題有哪些？

①急性疼痛 與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān) ②知識缺乏 缺乏預(yù)防尿石癥的知識 ③潛在并發(fā)癥 感染、“石街”形成

2.體外沖擊波碎石術(shù)前如何做腸道準備？ 體外沖擊波碎石術(shù)前腸道準備：術(shù)前3日忌進食產(chǎn)氣食物；術(shù)前1日口服緩瀉藥，術(shù)日晨禁食

3.為預(yù)防尿石癥飲食上如何給予健康指導(1)囑病人大量飲水。

(2)飲食指導：①含鈣結(jié)石：適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物

②草酸鹽結(jié)石：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物

③尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪

病例二

男，55歲，間斷咳嗽，偶有痰中帶血2個月，加重2周住院。病人約于2個月前開始出現(xiàn)咳嗽，為干咳，無痰，偶爾痰中含有血絲，未服用任何藥物，也未太注意，近2周癥狀加重。無胸痛、發(fā)燒等表現(xiàn)。吸煙已30多年。胸部X線示右肺門旁3cm×3cm塊狀陰影，支氣管鏡檢確診為右側(cè)中心型肺癌。病人情緒低落。問題：

1.該病人宜采用何種手術(shù)方式？

宜用肺切除術(shù)，施行肺葉或一側(cè)全肺切除加淋巴結(jié)切除術(shù)。2.請結(jié)合病人情況提出現(xiàn)存的二個主要護理診斷

（1）氣體交換障礙：與肺組織病變，肺換氣功能降低等有關(guān)（2）焦慮與恐懼：與擔心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等有關(guān)

3.術(shù)前為改善肺泡通氣功能、預(yù)防術(shù)后感染應(yīng)做哪幾方面的護理？（1）戒煙：指導并勸告病人停止吸煙

（2）維持呼吸道通暢：若分泌物較多，行體位引流；痰液粘稠不易咳出，行超聲霧化；必要時經(jīng)支氣管鏡吸出，觀察痰液量、色、粘稠度及氣味，可遵醫(yī)囑給藥。

（3）指導訓練：指導病人練習腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，練習使用深呼吸訓練器，介紹胸腔引流設(shè)備。

4.病人手術(shù)后一周內(nèi)如何觀察生命體征？

①手術(shù)后2~3小時內(nèi)，每15分鐘測量生命體征一次，脈搏和血壓穩(wěn)定后改為30分鐘至1小時測量一次；次日2~4小時測量一次；生命體征平穩(wěn)者改為每日測量3次，連續(xù)觀察1周

②定時觀察呼吸并呼喚病人，注意觀察有無呼吸窘迫，若有異常立即通知醫(yī)生 ③肺癌術(shù)后24~36小時，病人血壓常會有波動，需嚴密觀察肢端溫度，甲床，口唇及皮膚色澤，周圍靜脈充盈情況等。

5.術(shù)后為減輕咳嗽引起疼痛，如何固定傷口？ ①護士站在病人術(shù)側(cè)，一手放在術(shù)側(cè)肩膀上并向下壓，另一手置于傷口下協(xié)助支托胸部

②護士站在病人健側(cè)，雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口

病例三

吳先生，25歲，體重75公斤，高處跌落右股部疼痛1小時來院就診。X光片顯示右股骨下1/3骨折。行脛骨結(jié)節(jié)牽引治療。問題

1病人牽引重量應(yīng)為多少？

75×1/7=10.71kg 75×1/10=7.5kg 總量應(yīng)為7.5至10.71kg之間 2.如何保持有效牽引？

（1）牽引錘要懸空，不依傍床緣

（2）不隨意放松牽引繩，不隨意增減重量（3）膠布繃帶固定完整、無松散脫落。

（4）顱骨牽引抬高床頭，下肢牽引抬高床尾15-30cm，肢體不與床相抵（5）牽引方向與肢體長軸成直線

3.下肢牽引最常見的并發(fā)癥是什么？ 原因是什么？

（1）血管和神經(jīng)損傷：多由骨牽引穿針時判斷不準確導致

（2）牽引針、弓的脫落：多系牽引釘打入太淺，螺母未擰緊或術(shù)后未定期擰緊引起。

（3）牽引針眼感染：未嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，未及時清除針眼處積血及分泌物等導致

（4）關(guān)節(jié)僵硬與患肢缺乏功能鍛煉有關(guān)，足下垂與腓總神經(jīng)受壓有關(guān)。（5）其他：由于長期臥床，出現(xiàn)墜積性肺炎、便秘、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

病例四

女性，30歲，突然發(fā)生右下腹陣發(fā)性絞痛4h后來院就診。病人于4h前乘車時突然發(fā)生右下腹絞痛，向會陰部放射，痛時伴惡心嘔吐，吐少許胃內(nèi)容物。病人以前也有類似情況發(fā)生，到診所注射藥物后緩解。經(jīng)尿常規(guī)檢查示鏡下血尿，KUB平片示右腎盂內(nèi)有多個直徑0.3～0.5cm大小的結(jié)石。問題：

1.患者得了什么??？ 腎結(jié)石

2.非手術(shù)治療有哪幾種方法？

3種方法，即飲食療法、藥物治療、體外沖擊波碎石（ESWL）。3.行體外沖擊波碎石術(shù)后病人為什么會發(fā)熱？ 處理？

感染性結(jié)石病人，由于結(jié)石內(nèi)細菌播散而引起尿路感染，往往引起發(fā)熱。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，高熱者采用冰袋降溫。4.體外沖擊波碎石術(shù)后如何觀察病人排石情況？

用紗布或過濾網(wǎng)過濾尿液，收集結(jié)石碎渣。碎石后復(fù)查腹部平片，觀察結(jié)石排出情況。

5.對含鈣結(jié)石病人，如何進行飲食指導？

含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，適當減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等含鈣量高的食物；草酸鹽結(jié)石者：限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物。尿酸結(jié)石：不宜食用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒；避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。

病例五

男性，41歲。車禍致頭部外傷5h伴頭痛、嘔吐。嗜睡狀，檢查欠合作，呼喚睜眼，回答部分錯誤，定位動作勉強完成。左顳頂頭皮可觸及5cm×6cm大小血腫，頭皮無裂傷。雙側(cè)鼻腔、外耳道無流血或血性液。深淺反射減弱，病理反射未引出。CT示左額顳部頭皮血腫，大小5cm×7cm；左顳部硬膜外血腫，大小約4cm×3cm×2cm；右側(cè)額顳葉腦挫裂傷，有額顳部硬腦膜下血腫，大小2.5cm×1.5cm×2cm；右側(cè)腦室受壓推移、變扁，中線結(jié)構(gòu)稍向左偏。左側(cè)少量蛛網(wǎng)膜下隙出血。請結(jié)合病例回答: 問題：

1.該病人可能的診斷是什么？ 腦挫裂傷

2.腦挫裂傷最突出的癥狀之一是什么？ 意識障礙

3.有哪些潛在的并發(fā)癥？

顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血。4.觀察生命體征的步驟？

先測呼吸，再測脈搏，后測血壓。5.觀察瞳孔變化的臨床意義？

傷后一側(cè)瞳孔進行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對光反應(yīng)消失，伴眼球分離或異位，常是中腦損傷的表現(xiàn)；眼球不能外展且有復(fù)視者，多為展神經(jīng)受損；眼球震顫常見于小腦或腦干損傷。

病例六

男性，63歲。入院前20h無明顯誘因出現(xiàn)頭部不適，突發(fā)昏厥，神志不清，大小便失禁，并嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，同時出現(xiàn)全身抽搐2次。體檢肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。頭顱CT示全腦的蛛網(wǎng)膜下隙均為高密度影。初步擬診斷為腦動脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。問題：

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重者會出現(xiàn)什么情況？

嚴重者可因急性顱內(nèi)壓增高而引發(fā)枕骨大孔疝，導致呼吸驟停。2.如何保持適宜的顱內(nèi)壓？ ①預(yù)防顱內(nèi)壓驟降：顱內(nèi)壓驟降會加大顱內(nèi)血管壁內(nèi)外壓力差，誘發(fā)動脈瘤破裂，應(yīng)維持顱內(nèi)壓在100mmH2O,左右；應(yīng)用脫水機時，控制輸注速度，不能加壓輸入；行腦脊液引流者，引流速度要慢，腦室引流者，引流瓶位置不能過低 ②避免顱內(nèi)壓增高的因素：如便秘、咳嗽、癲癇發(fā)作等。2.術(shù)后如何做好體位護理？

待意識清醒后抬高床頭15度—30度，以利顱內(nèi)靜脈回流。避免壓迫手術(shù)傷口。介入栓塞治療的病人術(shù)后絕對臥床休息24小時，術(shù)側(cè)下肢制動8—12小時。搬動病人或為其翻身時，應(yīng)扶持頭部，使頭頸部成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動。

病例七

患者，男，30歲，騎車時不慎被撞倒，感覺右小腿劇痛，不敢活動，當即被送到醫(yī)院診治。查體：右小腿腫脹，局部壓痛明顯，活動受限。X線檢查顯示右脛骨骨折。給予手法復(fù)位石膏繃帶外固定。目前患肢腫脹明顯。問題

1.石膏干固前如何進行患肢體位的護理？

潮濕的石膏容易折斷、變形，故須維持石膏固定的位置直至石膏完全干固，病人須臥硬板床，用軟枕妥善墊好石膏。不輕易變換體位，抬高患肢，以防肢體腫脹及出血，下肢防足下垂和足外旋。2.什么是骨筋膜室綜合征？

骨筋膜室綜合征：是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉、神經(jīng)、血管等組織因急性嚴重缺血、缺氧造成的一系列早期的癥狀和體征，是臨床常見且較嚴重的創(chuàng)傷并發(fā)癥。3.如何觀察患肢末梢循環(huán)情況？

觀察肢端有無劇痛、麻木、皮溫降低、皮膚蒼白或青紫、脈搏減弱或消失等血液灌注不足等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)應(yīng)對因?qū)ΠY處理，如調(diào)整外固定松緊度，定時放松止血帶等。

病例八

康先生，60歲，有頸椎病病史，曾摔倒2次，摔倒后數(shù)分鐘即可自行站起，意識清醒。近日因下肢行走無力，有踩棉花樣感覺入院。查體：頸部疼痛，有壓痛，腱反射亢進，Babinski征陽性，MRI檢查示頸椎管矢狀徑變小，脊髓受壓。經(jīng)醫(yī)師會診后，實施了頸椎前路手術(shù)治療。問題：

1.該病人入院后如何防止再次跌倒？

指導病人穿平跟鞋，在干燥地面行走，去走廊、浴室、廁所等日常生活場所應(yīng)握扶手。

2.該病人手術(shù)前，護士應(yīng)該進行哪些方面的指導？（1）心理護理

（2）術(shù)前訓練：①呼吸功能訓練：深呼吸、吹氣球；②氣管、食管推移訓練。（3）安全護理：防燙傷和跌倒

3.氣管、食管推移訓練的目的？方法？

（1）目的：①避免術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、反復(fù)吞咽困難等并發(fā)癥：②減輕水腫。（2）方法：指導病人用自己的2-4指插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)將氣管、食管向非手術(shù)側(cè)推移。開始用力盡量緩和，訓練中如出現(xiàn)局部疼痛、惡心嘔吐、頭暈等不適，可休息10-15分鐘后再繼續(xù)，直至病人能適應(yīng)。4.病人術(shù)后，如何觀察出血情況？ 頸深部血腫多見于術(shù)后當日，尤其是12小時內(nèi)，因此術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征、傷口敷料及引流液。如24小時出血量超過200ml，檢查是否有活動性出血；若引流量多且呈淡紅色，考慮有腦脊液漏發(fā)生，及時報告醫(yī)生處理。注意觀察頸部情況，若發(fā)現(xiàn)病人頸部明顯腫脹，并出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等表現(xiàn)時，報告并協(xié)助醫(yī)生剪開縫線、清除血腫。

病例九

楊先生，27歲。右腰部撞傷2小時，局部疼痛腫、脹，有淡紅色血尿，疑為右腎挫傷，暫采用非手術(shù)治療。問題

1.對該病人身體狀況評估包括哪些方面？

①局部：有無腰腹部疼痛、腫塊和血尿等，有無腹膜炎的癥狀與體征。②

②全身：病人的血壓、呼吸、脈搏、體溫、尿量及尿色的變化情況，有無休克征象。

輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查結(jié)果的動態(tài)情況，影像學檢查有無異常發(fā)現(xiàn)。2.目前對該病人重要的一項護理措施是什么？ 絕對臥床休息2—4W 3.如何觀察病情？

①定時測量血壓、脈搏、呼吸，并觀察其變化

②觀察尿液顏色的深淺變化，若血尿顏色逐漸加深，說明出血加重

③觀察腰、腹部腫塊的大小變化

④動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和血細胞比容變化，以判斷出血情況 ⑤定時觀察體溫和血白細胞計數(shù)，判斷有無繼發(fā)感染 ⑥觀察疼痛的部位及程度

病例十

李先生，40歲，3小時前駕車翻入溝內(nèi)，樹枝刺入右胸部。傷后半小時被送入院，主訴胸痛、胸悶、呼吸困難、呼吸受限。查體：心率105次/分鐘，BP90/62mmHg，R26次/分鐘。右胸壁一直徑約3厘米樹枝刺入，未聞及空氣出入聲音，壓痛明顯。胸部X線提示：右側(cè)4、5、6肋骨骨折，右肺萎陷40%，右側(cè)胸腔積氣，氣管、縱膈略向左移位，右胸壁異物。初步診斷為開放性胸外傷，開放性氣胸，多根多處肋骨骨折。

問題

1.開放性氣胸的處理要點？

(1)緊急封閉傷口：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，使用無菌敷料如紗布等在病人深呼氣末時封蓋吸吮傷口，加壓包扎固定，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。(2)安全轉(zhuǎn)運：

(3)住院處理：及時清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并進行胸腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難，必要時行胸腔閉式引流

(4)預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧；補充血容量，糾正休克；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(5)手術(shù)治療：對疑有胸腔內(nèi)器官損傷或進行性出血者行開胸探查術(shù)，止血，修復(fù)損傷或清除異物。

2.該病人的主要護理診斷/問題有哪些？

（1）氣體交換障礙：與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限或肺萎陷有關(guān)（2）急性疼痛：與組織損傷有關(guān)（3）潛在并發(fā)癥：胸腔或肺部感染

3.如行胸腔閉式引流怎樣防止逆行感染？

（1）保持引流裝置無菌，定時更換引流裝置，并嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則。胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕，及時更換。

（2）引流瓶低于胸壁引流口平面60~100CM，依靠重力引流，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。

第二篇：外科病例分析

［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據(jù)

1.有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點處有線形骨折 4.出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

三、進一步檢查(4分)頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術(shù) ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位

(二)診斷依據(jù)

1.典型的受傷機制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進一步檢查(4分)

右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

四、治療原則(3分)

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定 ［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

4.肘后三角關(guān)系正常

二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位

三、進一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周 ［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；灒耗蛉衙?±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

(二)診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)

2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷(5分)

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進一步檢查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規(guī)

3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時輸血，抗休克

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛?；灒貉Ｒ?guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至(一)診斷

1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷(5 分)

1.輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三、進一步檢查(4 分)

1.CT檢查

2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 ［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界 于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性）

(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎

三、進一步檢查(4分)

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療

2.開腹探查、闌尾切除術(shù) ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。

化驗：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.腎外傷（右腎）

2.輕度腦震蕩

(二)診斷依據(jù)

1.右腰部外傷史

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查

2.抗休克、抗感染及對癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 ［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史

2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征

4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷

3.肝損傷

三、進一步檢查(4分)

1.重復(fù)腹腔穿刺

2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則(3分)

1.開腹探查

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù) ［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安 既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂

(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折

三、進一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.注意病情發(fā)展，必要時輸血

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬 ［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時

患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血

2.肋骨骨折

(二)診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史

2.胸片證實肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

3.血胸

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊

2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液

4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)

1.嚴密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時輸血 2.開腹探查：脾切除

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù) ［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發(fā)性)(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼

4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫

2.神經(jīng)官能癥

3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進一步檢查()

1.頸部B 超，同位素掃描

2.T3、T4、TSH測定

3.131 碘攝取率

四、治療原則(3分)

1.內(nèi)科藥物治療

2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù) ［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右 開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史 4.腹透有多個液平面

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢

2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素

2.輸液，糾正脫水及酸中毒

3.手術(shù)治療 ［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作

2.急性胰腺炎

3.急性胃腸炎

4.急性闌尾炎

三、進一步檢查(4分)

1.立位腹部平片

2.B 超檢查

3.重復(fù)血尿淀粉酶測定

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準備

2.開腹手術(shù)：穿孔修補術(shù) ［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.膽總管結(jié)石 2．并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進一步檢查(4分)

1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石 ［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月 3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 結(jié)腸癌

(二)診斷依據(jù)

1.排便習慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病

2.回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

三、進一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影

2.結(jié)腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.病理證實后行根治性手術(shù)

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃癌

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見 4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃潰瘍 2.胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷(5分)

1.轉(zhuǎn)移性肝癌 2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT 3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)

2.介入治療 3.肝移植 ［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴張

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進一步檢查(4分)

1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)減黃

2.手術(shù)切除腫瘤 ［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療 后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL 141.2μmol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

(二)診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內(nèi)膽管擴張 4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結(jié)石

3．肝胰腫瘤

三、進一步檢查(4分)

1.影像學檢查：CT或MRI 2.必要時以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常 實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

(二)診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查(4分)

1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2.或EPT手術(shù) 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；灒篐b75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大(二)診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 ［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗陰性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病 4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養(yǎng)

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分

3.中醫(yī)中藥:辯證施治 ［病例摘要］女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常

查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？

(二)診斷依據(jù)

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性

2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷(5分)1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

4.血清免疫球蛋白，補體C3、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.其他免疫抑制劑

3.對癥治療

［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

(三)診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢

2.進行MIC分型檢查

3.胸片、痰細菌學檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨?/p>

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植 ［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴 40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9“,對照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3.右肺感染 1分(二)診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細胞白血病：①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病；

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗陽性

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進一步檢查(4分)1.骨髓細胞免疫學檢查 2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查 3.X線胸片+痰細菌學檢查

四、治療原則(3分)

1.維甲酸或亞砷酸治療 2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細胞18%, 尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強陽性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(+)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）

(二)診斷依據(jù)

1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大

2.2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性)為溶血性黃疸

3.Hb低，網(wǎng)織紅細胞明顯增高達18%，分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(+)4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)2.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有關(guān)溶血的檢查

4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.免疫抑制劑或切脾

3.對癥治療

［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.Graves病

2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

(二)診斷依據(jù)

1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心電圖和超聲心動圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏 膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.糖尿病1 型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進一步檢查(4分)

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B 超和超聲心動圖

四、治療原則(3分)

1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當運動

2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天 32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫?；灒貉狧b132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查(4分)1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎 3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎 5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈 曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對癥治療 2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天

天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)3.抗生素 4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時手術(shù)治療

［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱 化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗

2.血氣分析

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

2.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝 脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農(nóng)藥中毒的特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病

三、進一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎 2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎 2.膜增殖性腎炎 3.急進性腎炎 4.IgA腎病 5.腎前性腎功能不全

三、進一步檢查(4分)

1.血氣、血電解質(zhì)

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，大小淋巴結(jié)1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

化驗：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

2.重度等張性脫水

3.代謝性酸中毒，中-重度？

4.佝僂病活動期(二)診斷依據(jù)

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點

2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

二、鑒別診斷(5分)

1.生理性腹瀉

2.細菌性痢疾

3.壞死性腸炎

4.腸套疊

三、進一步檢查(4分)

1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2.大便找病原體(必要時)

四、治療原則(3分)1.對癥治療 2.液體療法:累積損失補充，繼續(xù)及維持補充 3.佝僂病的治療：給維生素D

［病例摘要］ 女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)？(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā) 紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥 4.流行性乙型腦炎

三、進一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥

3.降顱壓治療，甘露醇

4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

［病例摘要］男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣狹窄

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

3.對癥治療：控制感染等

［病例摘要］ 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

2.高血壓?、笃?3級，極高危險組）

(二)診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓?、笃?3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

［病例摘要］ 男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大 心功能Ⅰ級(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片 2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體 健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當?shù)赜斜静“l(fā)生(學校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征 3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學檢查(培養(yǎng)和涂片)

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數(shù)

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結(jié)腸炎

3.直腸結(jié)腸癌

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對癥治療

［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺 表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型

2.溶血性黃疸

3.肝外阻塞性黃疸

三、進一步檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素）

2.肝炎病毒學指標 3.腹部B超

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

3.護肝藥物

4.中醫(yī)藥

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷： 冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能Ⅰ級

(二)診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個

月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初 潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致

2.月經(jīng)過多原因待查(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多

2.化驗：小細胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細胞貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色 2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

四、治療原則(3分)

1.去除病因：治療婦科病

2.補充鐵劑

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發(fā)熱達38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數(shù)

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

4.化驗血WBC數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結(jié)腸炎

3.直腸結(jié)腸癌

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對癥治療

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當?shù)赜斜静“l(fā)生(學校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征 3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學檢查(培養(yǎng)和涂片)2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大

心功能Ⅰ級(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

2.高血壓?、笃?3級，極高危險組）

(二)診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓?、笃?3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)

3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

3.對癥治療：控制感染等

男性，4個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，2.結(jié)核性腦膜炎 1分

3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進一步檢查(4分)

1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1分

2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分

3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)

1.抗感染：合理選用抗生素 1分

2.糖皮質(zhì)激素 1分

3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等

女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥

三、進一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+

2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：

男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎

2.膜增殖性腎炎

3.急進性腎炎

4.IgA腎病

5.腎前性腎功能不全

三、進一步檢查(4分)

1.血氣、血電解質(zhì)

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農(nóng)藥中毒的特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.腦血管病

三、進一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱

化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗

2.血氣分析

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

女性，60歲，上腹痛2天 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時手術(shù)治療

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進展發(fā)生急性腎衰時可透析治療

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

第三篇：外科護理學題庫及答案分析

2011護士執(zhí)業(yè)資格考試模擬試題庫（外科護理部分）

第十一節(jié)

周圍血管疾病病人的護理…………………（外科護理）

一、A1型題

1.導致原發(fā)性下肢靜脈曲張的主要病因是

A．原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全

B．深靜脈血栓形成 C．動靜脈瘺

D．下肢運動減少

E．靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高 2．血栓閉塞性脈管炎Ⅱ期的典型表現(xiàn)是

A．靜息痛

B．間歇性跛行

C．足背動脈搏動減弱

D．患肢麻木發(fā)涼

E．足趾潰瘍壞死

3．病人平臥抬高下肢，排空靜脈血，在大腿根部扎止血帶阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，10秒鐘內(nèi)放開止血帶，若出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示

A．交通靜脈瓣膜功能異常

B．下肢深靜脈通暢

C．小隱靜脈瓣膜功能不全

D．大隱靜脈瓣膜功能不全

E．下肢淺靜脈通暢 4．間歇性跛行常見于

A．血栓閉塞性脈管炎

B．下肢外傷恢復(fù)期

C．下肢靜脈曲張早期

D．急性下肢深靜脈血栓形成 E．血栓性靜脈炎 5．Perthes試驗陽性提示

A．交通靜脈瓣膜異常

B．深靜脈回流障礙

C．小隱靜脈瓣膜功能異常

D．大隱靜脈瓣膜功能異常

E．深靜脈通暢

6．下肢交通靜脈瓣膜功能不全是指

A．淺靜脈明顯曲張

B．大隱靜脈瓣膜功能異常

C．小隱靜脈瓣膜功能異常

D．深靜脈瓣膜功能異常

E．連接于深、淺靜脈之間的靜脈瓣膜功能異常 7．決定下肢靜脈曲張能否手術(shù)治療的主要檢查是

A．Perthes試驗

B．Trendelenburg試驗

C．Buerger試驗

D．腰交感神經(jīng)阻滯試驗

E．Pratt試驗

8．血栓閉塞性脈管炎病人的護理措施是

A．患肢局部加溫保暖

B．要求病人絕對戒煙

C．盡量減少止痛劑的應(yīng)用

D．休息時抬高患肢，緩解疼痛

E．指導晚期病人做伯爾格運動

9．以下不符合肢體血運障礙的臨床表現(xiàn)是 A．動脈搏動減弱

B．指尖蒼白

C．肢體腫脹

D．局部麻木刺痛

E．指尖溫度升高

10．促使下肢靜脈血回流心臟的因素不包括

A．胸腔內(nèi)負壓

B．下肢肌收縮

C．有深淺靜脈與動脈伴行

D．心臟的搏動

E．下肢靜脈的單向閥門作用

11．原發(fā)性下肢靜脈曲張的典型表現(xiàn)為

A．久立后有酸脹感

B．足背部水腫、色素沉著

C．皮膚脫屑、瘙癢

D．游走性淺靜脈炎

E．下肢淺靜脈曲張、蜿蜒擴張、迂曲

12．血栓閉塞性脈管炎常見的病變部位是

A．上肢的動脈

B．上肢的靜脈

C．下肢的大動脈

D．下肢的中小動靜脈，以動脈為主

E．下肢的中小動靜脈，以靜脈為主

13．病人平臥患肢抬高70°～80°，持續(xù)60秒，若出現(xiàn)麻木、疼痛、蒼白或臘黃色者，提示

A．Pratt試驗陽性

B．Buerger試驗陽性

C．Trendelenburg試驗陽性

D．Perthes試驗陽性

E．腰交感神經(jīng)阻滯試驗陽性

14．深靜脈血栓形成的病人，急性期應(yīng)絕對臥床休息10～14天，床上活動時避免動作幅度過大，禁止按摩患肢．目的是

A．防止血栓脫落

B．預(yù)防出血

C．促進靜脈回流

D．緩解疼痛

E．防止再次血栓形成

15．深靜脈血栓形成的病人，抗凝治療期問最嚴重的并發(fā)癥是

A．動脈痙攣

B．繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全

C．出血

D．血栓與靜脈壁粘連并逐漸機化

E．形成再通靜脈

二、A2型題

1．女性，48歲，踝部輕度腫脹，色素沉著，久站后出現(xiàn)酸脹，小腿有迂回的靜脈團，診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張，Perthes試驗陰性；宜采取的治療方案是

A．使用彈力繃帶包扎

B．局部注射硬化劑

C．曲張靜脈與深靜脈吻合 D．大隱靜脈瓣膜成形術(shù)

E．大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)

2．男性，42歲，下肢靜脈曲張術(shù)后第二天，錯誤的護理措施是

A．彈力繃帶包扎2周后拆除

B．鼓勵病人下地行走

C．臥床時抬高患肢以利靜脈回流

D．絕對臥床l周

E．臥床期間指導病人作足部伸屈和旋轉(zhuǎn)運動

3．男性，38歲，右小腿持續(xù)劇烈疼痛，不能行走，到醫(yī)院就診，檢查：右小腿皮膚蒼白，肌萎縮，足背動脈搏動消失，診斷為血栓閉塞性脈管炎，目前病人最主要的護理診斷是

A．組織灌注量改變

B．潛在皮膚完整性受損

C．有外傷出血的危險

D．疼痛

E．知識缺乏

4．女性，56歲，深靜脈血栓抗凝治療期問，測得凝血時間22分鐘，有輕度牙齦出血，目前應(yīng)采取的護理措施是

A．減少抗凝藥物劑量

B．請示醫(yī)生調(diào)整用量

C．維持原用藥劑量

D．立即停止用藥

E．鼓勵病人下地活動

三、A3型題

1．男性，38歲，吸煙15年，每天30支左右，冷庫工作8年。近來，右小腿持續(xù)性劇烈疼痛，不能行走，夜間加重，到醫(yī)院就診，體檢：右小腿皮膚蒼白，肌萎縮，足背動脈搏動消失。

（1）可能的診斷是：

A．血栓閉塞性脈管炎

B．動脈硬化閉塞

C．下肢靜脈血栓

D．動脈栓塞

E．動靜脈瘺

(2)目前該病人的病變屬于哪一分期?

A．工期

B．Ⅱ期

C．Ⅲ期

D．Ⅳ期

E．晚期

(3)目前該病人的最主要的護理診斷是：

A．知識缺乏

B．組織灌注量改變

C．潛在皮膚完整性受損

D．舒適的改變：疼痛

E．有外傷出血的危險

(4)為緩解癥狀，重要的護理措施是：

A．患肢用熱水袋保溫

B．要求病人絕對戒煙

C．抬高患肢

D．減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用

E．鼓勵病人增加運動鍛煉

2．男性，56歲，深靜脈血栓溶栓治療期間突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降。

(1)該病人可能出現(xiàn)了：

A．肺栓塞

B．冠心病

C．出血

D．肺部感染

E．腦梗死

(2)目前病人最主要的護理診斷是：

A．舒適的改變：疼痛

B．氣體交換受損

C．活動無耐力

D．潛在并發(fā)癥：出血

E．自理缺陷

(3)應(yīng)立即采取的護理措施是：

A．囑病人半臥位

B．囑病人深呼吸

C．給病人高濃度氧氣吸入

D．給病人測體溫

E．測出凝血時間

(4)預(yù)防此并發(fā)癥的措施是：

A．鼓勵急性期病人下地行走

B．臥床期間增加床上運動

C．密切觀察神志變化

D．急性期病人禁止按摩患肢

E．吸氧

3．女性，36歲，近年來，感覺雙下肢沉重酸脹、易疲乏，休息后癥狀減輕。就診時可見雙下肢內(nèi)側(cè)靜脈明顯隆起，蜿蜒成團，Trendelenburg試驗陽性。

(1)可能的診斷是：

A．下肢靜脈曲張

B．動靜脈瘺

C．深靜脈血栓形成D．血栓閉塞性脈管炎

E．動脈硬化閉塞

(2)治療的根本方法是：

A．穿彈力襪

B．局部血管注射硬化劑

C．中醫(yī)中藥治療

D．加強行走鍛煉

E．手術(shù)治療

(3)若決定手術(shù)治療，還必須作的檢查是：

A．Pratt試驗

B．Buerger試驗

C．Trendelenburg試驗

D．Perthes試驗

E．腰交感神經(jīng)阻滯試驗

(4)目前最主要的護理診斷是：

A．焦慮

B．自理缺陷

C．活動無耐力 D．潛在并發(fā)癥：出血

E．組織完整性受損

四、A4型題

女性，48歲，理發(fā)員。下肢酸脹、沉重5年，活動或休息后減輕。體檢見小腿內(nèi)側(cè)有蚓狀團塊，足靴區(qū)有色素沉著。

(1)可能的診斷是：

A．小隱靜脈曲張

B．大隱靜脈曲張

E．動脈硬化性閉塞癥

(2)該病人出現(xiàn)此病的主要誘因是：

A．深靜脈阻塞

B．動脈硬化

C．循環(huán)血量增多

D．長期站立工作

E．靜脈瓣膜缺陷

(3)預(yù)防此病的措施為：

A．坐時避免雙膝交叉過久

B．穿緊身衣褲

C．休息時雙足下垂

D．經(jīng)常坐位或站立，減少活動

E．盡量減少運動鍛煉

(4)若采取手術(shù)治療，必須是：

A．交通靜脈試驗陽性

B．深靜脈通暢試驗陽性

C．交通靜脈試驗陰性

D．深靜脈通暢試驗陰性

E．腰交感神經(jīng)阻滯試驗陰性

(5)目前病人最主要的護理診斷是：

A．知識缺乏

B．活動無耐力

C．疼痛

D．潛在并發(fā)癥：出血

E．潛在的皮膚完整性受損

(6)若對該病人行手術(shù)治療，術(shù)后的主要護理措施有：

A．彈力繃帶包扎2天后拆除

B．休息時雙足下垂

C．術(shù)后12小時內(nèi)下地活動

D．絕對臥床l周

E．觀察患肢遠端皮膚的溫度、顏色及是否有腫脹 第三章

消化系統(tǒng)疾病病人的護理

第七節(jié):

腸梗阻病人的護理 A1型題

1．臨床最常見的引起腸梗阻的原因是

A．腸蛔蟲堵塞 B.腸扭轉(zhuǎn) C．腸套疊 D．腸粘連 E．腸腫瘤 2．對于腸梗阻病人，以下護士的觀察判斷最正確的是 A．嘔吐早、頻繁且含有膽汁應(yīng)疑為高位腸梗阻 B．嘔吐呈噴射狀說明是麻痹性腸梗阻

C．腹痛有減輕且腸鳴音不再亢進說明梗阻有所緩解 D．腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛說明出現(xiàn)絞窄性腸梗阻 E．病人有一次排便說明是不完全性腸梗阻

3．發(fā)生單純性機械性腸梗阻時，典型的局部病理生理變化是 A．梗阻以上腸段蠕動減弱或消失 B．低位腸梗阻的腸腔擴張多不明顯 C．腸管內(nèi)積氣多源于細菌分解 D．不存在腸管血運障礙

E．梗阻以上部位腸腔擴張、梗阻以下腸管癟陷

4．關(guān)手低位腸梗阻病人的全身病理生理變化，以下說法正確的是 A．體液主要丟失在體外 B．以代謝性堿中毒為主

C．以氯離子丟失為主 D．可致中毒性休克 E．不影響肺的氣體交換 5．腸梗阻病人的共同臨床特征是 A．腹痛、腹脹、嘔吐、便秘

B．腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進、腹脹

C．腹部陣發(fā)性絞痛、排黏液血便、腸型、惡心 D．腹部脹痛、腸鳴音消失、肌緊張、溢出性嘔吐 B．腹脹、惡心嘔吐、腸型、停止排便排氣 6．下列項目中有助于絞窄性腸梗阻的診斷的是 A．腹部陣發(fā)性絞痛 B．嘔吐出現(xiàn)早而頻繁

C．全腹脹 D．腸嗚音亢進 E．腹腔穿刺抽出血性液體 7．應(yīng)考慮為絞窄性腸梗阻的腹部X線表現(xiàn)是

A．多個階梯狀排列的氣液平面 B．上段腸腔擴張

C．膈下游離氣體 D．孤立、脹大的腸袢且位置較固定 E．脹氣腸袢呈“魚肋骨刺”樣改變 8．對腸梗阻病人的術(shù)前護理正確的是

A．予流質(zhì)飲食，促進腸蠕動 B．予止痛劑，緩解腹痛癥狀 C．給予緩瀉劑，以解除梗阻 C.禁食、胃腸減壓 E．予腹部熱敷緩解腹痛

9．關(guān)于腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻，以下說法正確的是

A．可見全腹脹 B．常在腹中部捫及條索狀團塊

C．腹膜刺激征輕微 D．移動性濁音陽性 E．全腹呈鼓音 10．關(guān)于腸梗阻，下列說法錯誤的是 A.回腸梗阻屬高位梗阻

B．梗阻腸管有血運障礙者屬絞窄性梗阻 C．絞窄性腸梗阻必然是急性血運性腸梗阻

D．腸梗阻多表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣 E．腸鳴音亢進和氣過水音為機械性腸梗阻的表現(xiàn) 11．腸梗阻病人可出現(xiàn)以下全身性病理改變，但除外 A．水、電解質(zhì)缺失 B．休克和酸堿失衡

C．急性中毒性腸擴張 D．感染和毒血癥 E．呼吸和循環(huán)功能障礙 12．下列不屬于腸梗阻的基本處理的是

A．禁食 B．胃腸減壓 C．灌腸 D．使用抗菌藥 E．補液、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡 13．對疑有腸梗阻的病人禁忌做哪項檢查 A．X線透視或攝片 B．肛門直腸指檢

C．鋇劑灌腸造影 D．口服鋇餐透視 E．血氣分析 14.單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的主要區(qū)別是

A.梗阻的病因 B.梗阻的時間 C.梗阻的嚴重程度 D.腸管壁有無血運障礙 E有無并發(fā)癥 15.急性腸梗阻患者采取非手術(shù)治療時正確的措施為

A.去枕平臥位 B胃腸減壓 C.及早進食 D嗎啡鎮(zhèn)痛 E.高壓灌腸 16.絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)不包括

A持續(xù)性劇烈腹痛 B.嘔吐帶臭味的糞樣物 c腹膜刺激征 D.觸及有固定壓痛的包塊 E腹腔穿刺抽出腹水

A2型題

1．女性，57歲，4個月來經(jīng)常便秘，兩天前出現(xiàn)腹部持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐兩次，均含膽汁性胃內(nèi)容物，約500ml，過去無類似發(fā)作史。體檢：腹部膨隆，BPl30／90mmHg，T38℃，右下腹輕微壓痛，腹軟，未捫及腫塊，腸嗚音亢進，白細胞計數(shù)93109／L。該病人腹部X線檢查最可能出現(xiàn)的影像學變化是

A．多個階梯狀排列的氣液平面 B．口服造影劑后可見充盈缺損 C．膈下游離氣體 D．孤立、脹大的腸袢且位置較固定 E．“馬蹄狀”充氣腸袢 2．男性，36歲，因急性闌尾炎穿孔行“闌尾切除術(shù)”。術(shù)后5天，感腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐，未排便排氣。體檢：全腹膨脹，腸鳴音消失，未觸及腹部腫塊，腹部X線片檢查見小腸及結(jié)腸均有大量充氣及氣液平面。對于該病人的處理，最適宜的是 A．立即剖腹探查 B．口服鋇劑全胃腸道透視

C．腹腔穿刺，灌洗 D．鋇劑灌腸 E．胃腸減壓及支持療法 3．女性，30歲，胃潰瘍穿孔行“畢工式胃大部切除術(shù)”。術(shù)后4天，訴腹部脹痛，惡心，停止排氣排便。查體：全腹膨隆，未見腸型，全腹壓痛，以中上腹最為顯著，輕度肌緊

9張，腸鳴音消失。T37．8℃，P90次／分鐘，BPll2／78rnmHg，血常規(guī)：白細胞12310／L，中性粒細胞比例0.86；腹部X線平片見腸腔積氣及小液氣平面。以下護理措施錯誤的是 A．禁食、胃腸減壓 B．可適當用654—2止痛

C．協(xié)助病人取低半坐位 D．及時、準確記錄出人水量 E．應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染 4．男性，52歲，因絞窄性腸梗阻行“回腸部分切除術(shù)”，術(shù)后4天病人出現(xiàn)腹痛，以臍周最為明顯，腹腔引流管間斷引出血性液每天約200ml.體檢：T38．5℃，R22次／分鐘，P95次／分鐘，BPl35／76mmHg。腹脹，臍周中度壓痛，未捫及腫塊，腸鳴音弱。血常規(guī)：9白細胞13．5310／L，中性粒細胞比例0.83。關(guān)于該病人的護理，以下錯誤的是 A．取低半坐臥位 B．予全胃腸外營養(yǎng)

C．充分負壓引流 D．若引流管堵塞，應(yīng)高壓沖洗 E．如行灌洗，應(yīng)用等滲鹽水

A3型題

1．男性，45歲，暴飲暴食后出現(xiàn)上腹陣發(fā)性疼痛，并伴有腹脹，惡心嘔吐，嘔吐物為宿食，停止肛門排氣，病人半年前曾作闌尾切除術(shù)。體檢：腹脹，見腸型；腹軟，輕度壓痛，腸鳴音亢進。

(1)下列檢查最有意義的是：

A．腹部CT B．腹部穿刺 C．鋇劑灌腸 D．腹部X線平片E．纖維結(jié)腸鏡檢查(2)該病人出現(xiàn)腸梗阻，最可能的原因為：

A．腸粘連 B．腫瘤 C．糞塊堵塞 D．腸扭轉(zhuǎn) E．腸麻痹(3)目前該病人發(fā)生的腸梗阻類型，不可能是： A．急性腸梗阻 B．完全性腸梗阻

C.絞窄性腸梗阻 D．單純性腸梗阻 E．機械性腸梗阻(4)下列哪項護理措施是錯誤的：

A．取半臥位 B．胃腸減壓 C．禁飲食 D．可給嗎啡止痛 E．防治感染和中毒 2．男性，40歲，l小時前午餐后打籃球時出現(xiàn)腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，腹脹，嘔吐宿食，含少量血性液體，口渴，煩躁不安，中腹部可捫及壓痛包塊，移動性濁音陽性，腸鳴音

9減弱，血常規(guī)：WBCl3．4X 10／L，發(fā)病以來未排便排氣。(1)根據(jù)病情，應(yīng)考慮：

A．急性單純水腫性胰腺炎 B．輸尿管結(jié)石 C．膽囊結(jié)石 D．腸結(jié)核 E．腸扭轉(zhuǎn)

(2)最合適的處理是：

A．禁食、胃腸減壓 B．口服石蠟油 C．低壓灌腸 D．手術(shù)探查 E．抗休克(3)該病人目前主要的護理診斷為：

A．排便困難 B．體液不足 C．皮膚完整性受損 D．個人應(yīng)對無效 E．活動無耐力(4)．以下哪項不是腸梗阻病人圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥：

A．吸人性肺炎 B．腹腔感染 C．腸瘺 D．腸粘連 E 傾倒綜合征 A4型題

1．男性，70歲，間斷性便秘15年，時有腹部脹痛，便后緩解。l天前用力排便時突發(fā)腹部劇痛，腹脹、惡心，未嘔吐，停止排便排氣。P112次／分鐘，BP80／60mmHg。全腹膨隆，以左側(cè)為明顯；全腹壓痛，以左下腹為重，伴肌緊張，反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。

(1)對該病人應(yīng)首先考慮：

A．急性胰腺炎 B．糞塊堵塞引起腸梗阻

C．空腔臟器破裂 D．乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) E．腸套疊(2)若為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，其腸梗阻類型不屬于： A．急性腸梗阻 B．動力性腸梗阻

C．低位腸梗阻 D．絞窄性腸梗阻 E．不完全性腸梗阻(3)此時病人的水、電解質(zhì)、酸堿代謝改變主要是： A．低氯低鈉性堿中毒 B．低氯低鉀性堿中毒

C 低鈉低鉀性酸中毒 D．低鈉高鉀性酸中毒 E．高鈉高鉀性酸中毒(4)病人的腹部立位X線攝片見馬蹄狀巨大雙腔充氣腸袢，為進一步明確診斷，最合適的檢查是：

A．B超 B．口服鋇劑透視

C．腹腔穿刺 D．選擇性腸系膜血管造影 E 鋇劑灌腸(5)最適宜的處理方案是：

A．積極抗休克，待休克好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療

B．抗休克與抗感染并進，待病情好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療 C．無需特殊處理，直接急診手術(shù)

D．抗休克、抗感染的同時行急診乎術(shù)治療 E．控制感染后手術(shù)治療

(6)術(shù)中見乙狀結(jié)腸順時針扭轉(zhuǎn)60°，腸管已發(fā)黑，行乙狀結(jié)腸切除后，在左下腹部行暫時性造口，此時對病人的護理措施中錯誤的是： A．術(shù)后第2天開始擴張瘺口，以防造口狹窄 B．用氧化鋅軟膏保護瘺口周圍皮膚 C．腸蠕動恢復(fù)后可逐漸恢復(fù)飲食 D．生命體征平穩(wěn)后予以半坐臥位

E．造口袋內(nèi)容物超過1／3應(yīng)更換

2．男性，53歲，腹痛腹脹，嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁3小時。近4個月來時有腹脹，大便帶黏液，大便次數(shù)增加，每日2～3次，無排便不盡及里急后重感。體檢：T36℃，P90次／分鐘，BPll5／70mmHg；腹膨隆，未見腸型，腹軟，右下腹可觸及一斜行腫塊，質(zhì)韌壓

9痛，腹部透視見一氣液平面。WBC：9X 10／L，中性粒細胞比例0.75。發(fā)病以來，病人體重減輕5kg，睡眠欠佳。

(1)根據(jù)該病人的癥狀，初步考慮為：

A．幽門梗阻 B．膽道梗阻 C．急性胃腸炎 D．腸梗阻 E．急性胰腺炎(2)該病人的癥狀最可能是由于以下何種原因引起：

A．闌尾周圍膿腫 B．結(jié)腸結(jié)核 C．結(jié)腸腫瘤 D．回盲部腸套疊 E．腸扭轉(zhuǎn)(3)該病人目前存在的護理診斷，不正確的是： A．體液不足 B．疼痛

C．自我形象紊亂 D．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 E．睡眠型態(tài)紊亂(4)針對該病人的處理原則是：

A．口服液體石蠟通便 B．低壓灌腸

C．緊急手術(shù)解除梗阻 D．抗結(jié)核治療 E．解痙止痛(5)針對該病人的術(shù)前準備，錯誤的是： A．生命體征平穩(wěn)可取半坐臥位 B．合理輸液并記錄出入量 C．禁食 D．胃腸減壓

E．從胃管注入等滲平衡溶液清潔腸道

(6)若在術(shù)后8天拔除腹腔引流管，2天后病人出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛，體溫升高達 3 9℃，腸鳴音減弱。應(yīng)考慮病人并發(fā)了：

A．腸麻痹 B．腸痙攣 C．吻合口瘺 D．粘連性腸梗阻 E．腫瘤破裂

參考答案： A1型題

1．D 2．A 3．E 4．D 5．A 6．E 7．D 8．D 9．D 10．A 11．C 12．C 13．D 14.D 15.B 16.E A2型題

1．A 2．E 3．B 4．D A3型題

1．(1)D(2)A(3)C(4)D 2．(1)E(2)D(3)B(4)E A4型題

1．(1)D(2)E(3)C(4)E(5)D(6)A 2．(1)D(2)C(3)C(4)C(5)E(6)C

第八節(jié)： 急性闌尾炎病人的護理 A1型題

1．麥氏點位于

A．左髂前上棘與臍連線中外1／3交界處 B．右髂前上棘與臍連線中外1／3交界處 C．左髂前上棘與臍連線中內(nèi)1／3交界處

D．右髂前上棘與臍連線中內(nèi)1／3交界處 E．右髂前上棘與臍連線中外2／3交界處 2．闌尾手術(shù)切口的標志點為

A．麥氏點 B．華氏點 c．墨氏點 D．雷氏點 E．左下腹 3．下列哪項不是急性闌尾炎術(shù)后給予半臥位的主要目的 A．利于呼吸 B．減輕切口張力

C．預(yù)防腸粘連 D．利于腹腔引流 E．腹腔滲液積聚于盆腔 4．闌尾炎癥時可引起

A．小腸膿腫 B．結(jié)腸膿腫

C．胰腺膿腫 D．門靜脈炎和肝膿腫 E．脾膿腫 5．急性闌尾炎最典型的癥狀為

A．轉(zhuǎn)移性臍周疼痛 B 轉(zhuǎn)移性右下腹痛C．固定性臍周疼痛 D．固定的右下腹痛 E．腹痛位置無規(guī)律 6.急性闌尾炎時最有診斷意義的體征是 A腹肌緊張

B.腰大肌試驗陽性 c結(jié)腸充氣試驗陽性 D.閉孔肌試驗陽性 E.闌尾點固定性壓痛

7.急性闌尾炎腹痛起始于臍周或上腹的機制是 A胃腸功能紊亂 B.內(nèi)臟神經(jīng)反射 c軀體神經(jīng)反射 D.闌尾位置不固定 E.闌尾管壁痙攣

8.急性闌尾炎典型的癥狀為

A右下腹痛 B.右下腹痛并伴有輕度胃腸功能紊亂 c腹膜剌激征 D.右下腹固定性壓痛性包塊 E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

9.護理闌尾切除術(shù)后患者.第1天應(yīng)注意觀察的并發(fā)癥是 A內(nèi)出血 B.盆腔膿腫 c腸粘連 D.門靜脈炎 E.切口感染

10.對于急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)患者術(shù)后鼓勵患者早期下床活動的目的是 A防止術(shù)后出血 B.減輕術(shù)后疼痛 c防止腸瘺 D.防止切口感染 E.預(yù)防腸黏連 11.提示闌尾炎的體格檢查錯誤的是 A結(jié)腸充氣試驗陽性 B.腰大肌試驗陽性 c.麥氏點壓痛 D.闌尾壓痛 E墨菲征陽性

A2型題

1．男，40歲，因急性闌尾炎人院，入院后腹痛曾有短暫的緩解，以后又呈持續(xù)性加劇，應(yīng)考慮

A．單純性闌尾炎 B．化膿性闌尾炎 C．壞疽性闌尾炎 D．穿孔性闌尾炎 E．闌尾周圍膿腫 2．男，35歲，診斷為“闌尾周圍膿腫”，病人行闌尾切除的時間應(yīng)在體溫正常 A．1個月后 B．2個月后 C．3個月后 D．4個月后 E．5個月后

3.患者男性，36歲，因急性闌尾炎穿孔行 “闌尾切除術(shù)”。術(shù)后5天，感腹部持續(xù) 性脹痛，伴惡心嘔吐.未排便排氣。體檢:全腹膨脹.腸鳴音消失，未觸及腹部腫塊，腹部X線片檢查見小腸及結(jié)腸均 有大量充氣及氣液平面。對于該患者的處理.最適宜的是 A立即剖腹探查

B.口服鋇劑全胃腸道透視 c腹腔穿刺,灌洗 D鋇劑灌腸

E.胃腸減壓及支持療法

4.患者女性，腰麻下行闌尾切除術(shù).術(shù)后4 小時患者煩躁不安.主訴腹脹.測血壓、脈搏、呼吸均正常.查體見:下腹部膨隆，叩診濁音，首先考慮 A腸梗阻

B.急性胃擴張 C腹腔內(nèi)出血 D.急性腹膜炎 E.尿潴留

5.患者女性，48歲.闌尾炎術(shù)后第二天，為預(yù)防術(shù)后腸粘連的最關(guān)鍵措施為 A.給予半坐臥位 B.觀察腹部情況 c進行深呼吸運動 D.早期下床活動 E合理增加營養(yǎng)

A3型題 1．男，58歲，有冠心病病史，主訴右上腹部疼痛伴惡心嘔吐6小時。體檢示：體溫37．2℃，脈搏110次／分鐘，血壓,155／90mmHg；右下腹壓痛，肌緊張，無反跳痛，腸鳴音減弱9WBC0.8310／L，中性粒細胞比例0.75；B超可見闌尾腫大；急診行手術(shù)治療。術(shù)后主訴胸悶、氣急，夜問不能平臥，心電圖檢查提示有ST-'I、改變。(1)首先應(yīng)考慮：

A．急性胃炎 B．急性腸炎 C．急性闌尾炎 D．急性胰腺炎 E．心絞痛發(fā)作(2)手術(shù)切口的縫合應(yīng)選擇：

A．I期縫合 B．Ⅱ期縫合 C．Ⅲ期縫合 D．Ⅳ期縫合 E．V期縫合(3)在給該病人補液治療時，最重要的護理措施是：

A．選擇上肢靜脈 B．給予半坐臥位 C．控制輸液速度 D．觀察尿量 E．記錄嘔吐量(4)該病人可能會出現(xiàn)哪項血液成分的紊亂：

A．維生素 B．白蛋白 C．血漿 D．電解質(zhì) E．凝血因子

2． 女，21歲，自訴疼痛開始于上腹及臍周，位置不定，以后疼痛位置轉(zhuǎn)移到右下腹部，并出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛。體檢示：體溫39．2℃，脈搏124次／分鐘，血壓105／65mmHg；

9右下腹壓痛、肌緊張、有反跳痛、腸鳴音消失，閉孔內(nèi)肌試驗陽性；WBC 12．5X 10／L，中性粒細胞比例0.82；腹部X線平片可見盲腸擴張和氣液平面。行急診手術(shù)治療，術(shù)后第3天病人體溫為38．9℃，切口紅腫、壓痛。(1)入院時應(yīng)考慮：

A．急性單純性闌尾炎 B 穩(wěn)性化膿闌尾炎

C．壞疽性闌尾炎 D 穿孔性闌尾炎 E．急性胰腺炎(2)該病人闌尾位置最可能為：

A．靠近盲腸后方 B 靠近盲腸前方

C．靠近腰大肌前方 D．靠近腰大肌后方 E．靠近閉孔內(nèi)肌(3)該病人術(shù)后發(fā)生：

A．腹腔內(nèi)出血 B．切口感染 C．腹腔感染 D．盆腔感染 E．腹腔膿腫(4)手術(shù)第3天后，下列哪項護理措施最關(guān)鍵： A．繼續(xù)靜脈補液 B．做好引流管護理

C．及時更換被滲液污染的敷料 D．做好生活護理 E．康復(fù)知識教育 A4型題

1、男性，25歲。病人主訴右下腹劇烈疼痛，腹痛開始于臍周，然后轉(zhuǎn)移至右下腹。體檢示：體溫39．1℃，脈搏113次／分鐘，血 120／85mmHg右下腹壓痛、肌緊張、反跳痛、9腸鳴音減弱；腰大肌試驗陽性。實驗室檢查：WBC12．5 X 10／L，中性粒細胞比例0.82。(1)該病人闌尾位置最可能位于：

A．靠近閉孔內(nèi)肌 B 盲腸后位或腰大肌前方 C．盲腸前位 D．腰大肌后方 E．腰大肌側(cè)面(2)急性闌尾炎最常見的病因為：

A．闌尾管腔阻塞 B．細菌入侵 C．急性腸炎 D．血吸蟲病 E．經(jīng)常進食高脂肪(3)B超檢查可見：

A．闌尾縮小 B．闌尾形態(tài)正常 C．闌尾扭曲 D 闌尾尾腫大 E．闌尾破裂(4)根據(jù)該病人的臨床表現(xiàn)，下列哪種情況最不可能： A．闌尾穿孔 B 闌尾壞疽

C．闌尾化膿 D．炎性滲出 E 炎癥局限于黏膜下層(5)下列哪項治療措施最不合適： A 非手術(shù)治療 B．手術(shù)切除闌尾

C 腹腔鏡闌尾切除 D．闌尾切除及膠片引流 E 闌尾切除及放置腹膣引流鰒(6)若該病人行手術(shù)治療后，為預(yù)瞎術(shù)后腸粘連的最關(guān)鍵措施為： A 給予半坐臥位 B．觀察腹部情況

C 進行深呼吸運動 D．早期下床活動 E．合理增加營養(yǎng) 參考答案： A1型題 B 2．A 3．C 4．D 5．B 6.E 7.B 8.E 9.A 10.E 11.E A2型題

1．D 2．C 3.E 4.E 5.D A3型題 1．(1)C(2)A(3)C(4)D 2．(1)D(2)E(3)B(4)C A4型題(1)B(2)A(3)D(4)E(5)A(6)D 第九節(jié)： 腹外疝病人的護理 A1型題

1．腹外疝發(fā)病原因中最重要的是

A．腹壁薄弱

B．慢性便秘

C．慢性咳嗽

D．排尿困難

E．腹水 2．腹外疝最常見的疝內(nèi)容物是

A．大網(wǎng)膜

B．小腸

C．結(jié)腸

D．膀胱

E．闌尾 3．內(nèi)臟器官成為疝囊壁的一部分，此種疝稱

A．腹外疝

B．股疝

C．白線疝

D．臍疝

E．滑動疝 4．嵌頓性疝與絞窄性疝的區(qū)別是

A．疝內(nèi)容物有無血運障礙

B．是否有休克

C．疝囊有無壓痛

D．疝內(nèi)容物能不能回納

E．是否有機械性腸梗阻的表現(xiàn) 5．最常見的腹外疝是

A．臍疝

B．腹股溝斜疝

C．切口疝

D．股疝

E．腹股溝直疝 6．腹股溝深環(huán)的體表投影位于

A．腹股溝中點上方1cm

B．腹股溝中點上方2cm

C．腹股溝中點

D．腹股溝中點下方1cm

E．腹股溝中點下方2cm 7．腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓的最主要原因是

A．疝環(huán)小，疝內(nèi)容物有粘連

B．腹壁肌緊張內(nèi)環(huán)收縮

C．疝環(huán)大，疝內(nèi)容物脫出過多

D．疝環(huán)小，腹內(nèi)壓驟然增高

E．腹壁肌緊張外環(huán)收縮

8．關(guān)于腹股溝直疝的敘述不正確的是

A．疝塊呈半球形

B．多見于老年男性，常雙側(cè)發(fā)生

C．容易嵌頓

D．絕大多數(shù)為后天性

E．疝囊從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)腹股溝三角區(qū)突出 9．關(guān)于股疝的敘述不正確的是

A．多見于中年以上的婦女

B．易發(fā)生嵌頓和絞窄

C．透光試驗不透光

D．腹腔內(nèi)臟經(jīng)股環(huán)、股管，從卵圓窩突出

E．易發(fā)生嵌頓不宜緊急手術(shù) 10．發(fā)生腹部切口疝的最主要原因是

A．套峨廢壁肌被切斷

B．切口感染

C．縫線滑脫

D．切口過長

E．縫合時強行拉攏創(chuàng)緣 11.腹外疝最常見的疝內(nèi)容物是

A大網(wǎng)膜 B.小腸 c結(jié)腸 D.膀胱 E.闌尾 12.內(nèi)臟器官成為疝囊壁的一部分.此種疝稱

A腹外疝 B.股疝 c滑動疝 D.臍疝 E.白線疝 13.嵌頓性疝與絞窄性疝的區(qū)別是

A.疝囊有無壓痛 B.疝內(nèi)容物能不能回納 c疝內(nèi)容物有無血運障礙 D.是否有休克 E是否有機械性腸梗阻的表現(xiàn) 14.最常見的腹外疝是 A臍疝 B.股疝 c切口疝 D.腹股溝斜疝 E.腹股溝直疝 15.關(guān)于腹股溝直疝的敘述不正確的是

A容易嵌頓 B.多見于老年男性.常雙側(cè)發(fā)生 c疝塊呈半球形 D.絕大多數(shù)為后天性 E.疝囊從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)腹股溝三角 區(qū)突出 16.發(fā)生腹部切口疝的最主要原因是 A.腹壁肌被切斷 B.縫線滑脫 c切口感染 D切口過長

E.縫合時強行拉攏創(chuàng)緣

17.腹外疝最重要的發(fā)病原因是

A慢性咳嗽 B.長期便秘 c排尿困難

D.腹壁有薄弱點或腹部缺損 E.經(jīng)常從事導致腹腔內(nèi)壓增高的工作

A2型題

1．男性，68歲，右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊7年，腫塊有時可進入陰囊。體檢：右腹股溝區(qū)腫塊，可還納，外環(huán)口容2指，壓迫內(nèi)環(huán)口后，腫塊不再出現(xiàn)。鑒別該病人為腹股溝斜疝或直疝時，最有意義的鑒別點是

A．發(fā)病年齡

B．突出途徑

C．疝塊外形

D．還納疝內(nèi)容物、壓迫深環(huán)后疝內(nèi)容物是否再突出

E．疝內(nèi)容物是否進入陰囊

2．男性，3歲，被確診為右腹股溝斜疝，首選的術(shù)式是

A．單純疝囊高位結(jié)扎術(shù) B．Ferguson法

C．McVay法

D．Bassini法 E．疝成形術(shù)

3．患兒，女性，3個月，臍部可復(fù)性腫塊，在哭鬧、咳嗽時疝塊脫出，安靜平臥時消失，診斷為臍疝。關(guān)于臍疝下列敘述不正確的是

A．對該患兒應(yīng)積極采取手術(shù)療法

B．嬰兒臍疝多為易復(fù)性疝

C．嬰兒臍疝可自行愈合

D．嬰兒臍疝比成人多見

E．多因臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅強所致

4.患者男性，36歲。昨日在硬膜外麻醉下行疝修補術(shù),今日體溫38°C.脈搏88 次/分.最可能是

A.肺部感染 B.泌尿道感染 c傷口感染 D.吸收熱 E切口感染

A3型題

1．男性，28歲，8年來站立或腹壓增高時反復(fù)出現(xiàn)右陰囊腫塊，平臥安靜時腫塊明顯縮小或消失。10小時前因提重物而腫塊又出現(xiàn)，伴腹痛、嘔吐，肛門停止排氣和排便；體檢示右陰囊紅腫，可見一梨狀腫塊，平臥后腫塊不消失。

(1)最有可能的診斷是：

A．睪丸扭轉(zhuǎn)

B．嵌頓性腹股溝直疝

C．絞窄性股疝

D．睪丸鞘膜積液

E．嵌頓性腹股溝斜疝

(2)本例病人最有效的治療措施是：

A．試行手法復(fù)位

B．應(yīng)用止痛劑

C．緊急手術(shù)

D．靜脈補液糾正酸堿失衡

E．熱敷、抗生素治療

(3)腹外疝術(shù)后，對病人正確的要求是：

A．24h后可床邊活動

B．3個月內(nèi)不宜從事重體力勞動

C．半月后可恢復(fù)輕工作

D．不從事體力勞動

E．2d后可戶外散步

2．女性，50歲，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)的下方突然出現(xiàn)半球形包塊，疼痛、不能回納，伴惡心、嘔吐，肛門不排氣。腹透：腹腔脹氣，有數(shù)個液平。

(1)該病人可能的診斷是：

A．腹股溝斜疝

B．腹股溝直疝

C．腹股溝淋巴結(jié)腫大

D．粘連性腸梗阻

E．股疝

(2)最易發(fā)生嵌頓的腹外疝是：

A．切口疝

B．股疝

C．直疝

D．斜疝

E．臍疝

(3)腸嵌頓性疝的急診術(shù)前準備，錯誤的是：

A．灌腸

B．輸液，維持水、電解質(zhì)平衡

C．備血

D．禁食

E．胃腸減壓 A4型題

男性，62歲，右腹股溝可復(fù)性腫塊10年。病人有長期便秘史和吸煙史。腫塊在站立時明顯，平臥時消失，腫塊有時可進入陰囊，可還納。體檢發(fā)現(xiàn)右腹股溝區(qū)腫塊，約10cm38cm大小，質(zhì)軟，可還納，外環(huán)口容2指，壓迫內(nèi)環(huán)口后，腫塊不再出現(xiàn)。透光試驗陰性。

(1)該病人可能的診斷是：

A．股疝

B．腹股溝直疝

C．腹股溝斜疝

D．睪丸鞘膜積液E．精索靜脈曲張

(2)護理評估時必須詢問以下有關(guān)內(nèi)容，除了：

A．慢性咳嗽史

B．慢性便秘史 C．尿頻、尿急史

D．工作種類

E．工作單位

(3)準備為該病人行高位疝囊結(jié)扎+疝修補術(shù)，手術(shù)前準備措施不包括：

A．皮膚準備

B．積極處理腹內(nèi)壓增高因素

c．局部熱敷

D．戒煙

E．安慰病人，以免緊張

(4)該病人術(shù)后下床活動的適宜時間是：

A．術(shù)后第1～2天

B．術(shù)后第4周

C．術(shù)后第2周D．術(shù)后第5～7天

E．不作限制

(5)有關(guān)腹股溝疝的術(shù)后護理錯誤的是：

A．血壓平穩(wěn)后給予半臥位

B．切口部置砂袋

C．預(yù)防便秘

D．手術(shù)側(cè)下肢膝下墊一小枕使髖部稍屈

E．術(shù)后應(yīng)用提睪帶或丁字帶將陰囊托起 【參考答案】 A1型題

1．A 2．B 3．E 4．A 5．B 6．B 7．D 8．C 9．E 10．B 11．B 12.C 13.C 14.D 15.A 16.C 17.D A2型題

1．D 2．A 3.A 4.D A3型題(1)E(2)C(3)B 2(1)E(2)B(3)A A4型題（1）C（2）E（3）C（4）D（5）A 第十節(jié)：痔病人的護理 A1型題

1．血栓性外痔的主要臨床表現(xiàn)為

A．膿血便 B．柏油樣便 C．果醬樣便 D．黏液便 E．劇烈疼痛 2．內(nèi)痔的早期癥狀為

A．痔核脫出 B．大便出血 C．大便疼痛 D．里急后重 E．肛門周圍瘙癢 3．混合痔是指

A．同時存在內(nèi)痔和外痔 B．兩個以上內(nèi)痔 C．兩個以上外痔

D．齒狀線上、下靜脈叢互相吻合而成

E．痔與肛裂同時存在

4．關(guān)于血栓性外痔，以下說法錯誤的是

A．48小時內(nèi)肛門疼痛最為劇烈 B．腹內(nèi)壓增高時可加劇疼痛 C．疼痛一般不能自行緩解 D．肛門表面可見紅色或暗紅色硬結(jié)

E 先行熱敷，再行手術(shù)治療 5.內(nèi)痣的早期癥狀為 A痣核脫出 B.大便出血 c大便疼痛 D.里急后重 E肛門周圍瘙癢

A2型題

1．男性，40歲，排便后肛門處劇烈疼痛。于肛門口見一橢圓形腫塊，有明顯觸痛，應(yīng)首先考慮為

A．直腸息肉脫出 B．肛周膿腫

C．前哨痔 D．內(nèi)痔脫出嵌頓 E 血栓性外痔

2．女性，30歲，近3個月經(jīng)常排便后滴少量鮮血。肛門指檢無異常發(fā)現(xiàn)，肛門鏡檢查截石位見3、6點各有一突于肛管內(nèi)的暗紅色圓形軟結(jié)節(jié)，考慮該病人為 A．工期內(nèi)痔 B．Ⅱ期內(nèi)痔

3．男性，27歲，用力排便后肛門劇烈疼痛，伴滴少量鮮血。肛門檢查：截石位6點位見一暗紅色柔軟團狀物。以下對該病人的護理中錯誤的是 A．便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴 B．行直腸指檢以明確診斷

C．囑病人多喝水和進粗纖維食物 D．可行擴肛療法

E．形成良好的排便習慣 C．Ⅲ期內(nèi)痔 D．Ⅳ期內(nèi)痔 E．直腸息肉 A3型題

1．男，49歲，6年前出現(xiàn)排便時出血，多為便紙上帶血，時有鮮血附于糞便表現(xiàn)，無局部疼痛，無腫塊脫出，往往于進食辛辣食物、大便硬結(jié)時發(fā)作和癥狀加重。體檢：截石位，在齒狀線上lcm約7點處觸及柔軟團狀腫塊，無觸痛，指套退出無染血。(1)引起該病人便血的原因首選：

A．工期內(nèi)痔 B．Ⅱ期內(nèi)痔 C．Ⅲ期內(nèi)痔 D．血栓性外痔 E．混合痔(2)對于該病人的處理方案中錯誤的是： A．鼓勵病人多飲水，增加膳食中纖維含量 B．注射硬化劑

C．便后1：5000高錳酸鉀溫水坐浴 D．膠圈套扎療法 E．痔切除術(shù)

(3)對于該病人的護理，以下說法不妥的是： A．囑病人多吃粗糧 B．服用瀉藥助排便 C．養(yǎng)成定時排便習慣 D．避免久站、久坐、久蹲

E．便后用1：5000高錳酸鉀溶液熱坐浴

2．男，35歲，4年多前出現(xiàn)鮮血便，常見便紙上有血跡，有時有鮮血覆蓋于大便表面，并伴肛門腫塊脫出，平臥時可自行回納。1個月前出現(xiàn)排便時及便后肛門口劇痛，便后鮮血滴出，疼痛可持續(xù)數(shù)小時。(1)該病人患何種痔：

A．I期內(nèi)痔 B Ⅱ期內(nèi)痔 C．Ⅲ期內(nèi)痔 D．血栓性外痔 E．混合痔(2)引起肛門口劇痛的原因最可能是： A．直腸息肉脫出 B.內(nèi)痔脫出嵌頓

C．血栓性外痔 D．內(nèi)痔并發(fā)感染 E．肛裂(3)關(guān)于該病人的處理，以下說法錯誤的是： A．口服緩瀉劑或液體石蠟以保持大便通暢 B．行直腸指診以協(xié)助診斷

C．便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴 D.可行擴肛療法

E．非手術(shù)治療無效時可改為手術(shù)治療(4)該病人術(shù)后應(yīng)少攝入：

A．水

B．香蕉

C辣椒

D．菠菜

E．魚

A4型題

1.患者男性.45歲.反復(fù)出現(xiàn)排便后疼痛、肛門局部瘙癢4年余.昨日突發(fā)便后肛門劇烈疼痛，咳嗽及排便時加劇。體檢見肛門口 一紫紅色腫塊.直徑約2cm，有觸痛。(1).該患者出現(xiàn)便后肛門劇痛的原因 A直腸息肉脫出 B.內(nèi)痔脫出嵌頓 c血栓性外痔 D.內(nèi)痔并發(fā)感染 E.肛裂

(2)以下哪項處理方案最佳 A.口服緩瀉劑 B.注射硬化劑

c便后1 : 5000高錳酸鉀溫水坐浴 D膠圈套扎療法

E.局部熱敷后.疼痛不緩解可行血栓外痔剝離術(shù)(3).若該患者行手術(shù)治療.術(shù)后護理應(yīng)注意 A術(shù)后當天即應(yīng)盡早下床活動

B.術(shù)后24小時內(nèi).每4~6小時囑患者排尿1次 c術(shù)后進普食.同時增加食物纖維.預(yù)防便秘 D術(shù)后有便秘者應(yīng)及時灌腸處理

E.術(shù)后24小時予擴肛治療.防止肛門狹窄 參考答案 A1型題

1.E 2.B 3.D 4.E 5.B A2型題

1.E 2.A 3.B A3型題

1．(1)A(2)E(3)B 2．(1)B(2)E(3)B(4)C A4型題

1.(1)C(2)E(3)B(4)D

第十一節(jié)：肛瘺病人的護理 A1型題

1．以下不屬于肛瘺臨床特征的是

A．反復(fù)形成膿腫 B．肛門瘙癢

C 排便后肛門劇烈疼痛 D．肛周外口時有少量分泌物排出 E．呈紅色乳頭狀突起外口 A4型題 1．患者男性.61歲.2個月前出現(xiàn)肛門周圍疼痛，肛門左側(cè)皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹及觸痛.偶有黃色分泌物排出。體檢:胸膝位9點、距肛門3cm處見一紅色乳頭狀突起.略紅腫.壓之有少量膿性分泌物排出。直腸指診:在直腸左壁可捫及一硬結(jié)及條索樣管狀物。（1）.應(yīng)考慮該患者患有

A肛裂 B.肛瘺 c內(nèi)痔 D.外痔

E.肛旁癤腫

（2）.引起該病的最常見原因是

A.直腸肛管周圍膿腫 B.直腸肛管外傷 c直腸肛管惡性腫瘤 D.肛墊下移

E.直腸肛管結(jié)核（3）.可明確管狀物的分布情況的檢查是

A.直腸指診 B肛門鏡 c血常規(guī)檢查 D腆油瘺管造影 E.B超

（4）.根據(jù)所述病情，該患者目前主要的護理 診斷為

A體溫過高 B.疼痛 c便秘 D.焦慮

E.個人應(yīng)對無效

2． 患者女性.52歲.因腹部刀刺傷行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見脾、回、結(jié)腸數(shù)處刀刺傷口.邊緣整齊。

（1）.術(shù)中處理數(shù)處刀刺傷的順序應(yīng)是 A脾→回腸→盲腸 B.回腸→脾→盲腸 c盲腸→回腸→脾 D.脾→盲腸→回腸

E.沒有特定次序.找到一處傷口處理一處

（2）.術(shù)后18小時見患者腹腔引流管流出少量糞渣，此時應(yīng)考慮患者出現(xiàn)了 A腸粘連 B.腸瘺

c吻合口狹窄

D.術(shù)中沖洗不徹底 E.腸壞死

（3）.若體檢示: T 37.9°C，BP 100/75mmHg 全腹尚軟.除切口部位外.無明顯壓痛反跳痛，移動性濁音陰性.腸鳴音尚未恢復(fù)?；颊叩奶幚響?yīng)首選 A手術(shù)補瘺

B.加強腹腔灌洗及負壓吸引引流 c手術(shù)擴張狹窄的吻合口 D油紗布填塞瘺口 E.手術(shù)切除壞死腸段

（4）.此時患者應(yīng)采取的體位是 A半臥位 B.平臥位 c中凹臥位 D.頭低腳高位 E.俯臥位

（5）.患者的營養(yǎng)補充主要依靠 A無渣飲食

B.管飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑 c鼻飼流質(zhì)飲食

D.腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng) E.全胃腸外營養(yǎng)

（6）.患者出院后1個月.因腹痛、腹脹、嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁1小時入院.該患者可能發(fā)生了

A腸梗阻 B.腸瘺

c吻合口狹窄 D腸痙攣 E.腸壞死 參考答案: A1型題 1.C A4型題

1.(1).B(2)A(3)D(4)B 2.(1)D(2)B(3)B(4)A(5)E(6)A 第十二節(jié)：直腸肛管周圍膿腫病人的護理 A1型題

1．最多見的直腸肛管周圍膿腫是

A．肛周皮下膿腫 B．坐骨肛管間隙膿腫 C．骨盆直腸間隙膿腫 D．直腸后間隙膿腫 E．直腸黏膜下膿腫

2．直腸肛管疾病病人非手術(shù)治療期間宜采用何種飲食

A．流質(zhì) B.少渣半流質(zhì) C．富含膳食纖維的普食 D．普食 E．禁食 3．關(guān)于肛門坐浴，以下正確的是

A．1：1000高錳酸鉀 B．溶液量約1000m1 C．水溫60℃ D．便前坐浴，以解痙、促進排便 E．坐浴時間20～30分鐘 4．肛管的括約肌功能主要依賴以下哪種結(jié)構(gòu)的作用 A．肛管內(nèi)括約肌 B．直腸縱肌下部

C．肛管外括約肌深部 D．肛管直腸環(huán) E．恥骨直腸肌 5．骨盆直腸間隙膿腫的診斷主要依賴于以下哪項檢查

A 直腸指檢 B 穿刺抽膿 C．B超 D．內(nèi)鏡檢查 E．碘油造影 6.關(guān)于肛門周圍膿腫的敘述正確的是 A肛周疼痛不劇烈 B.是慢性化膿性感染

c常自行破潰.可形成低位肛瘺 D.在直腸肛管周圍膿腫中較少見 E.多有高熱、寒戰(zhàn)、全身疲乏不適 7.肛門坐浴的作用不包括 A能增進局部血液循環(huán) B.促進炎癥吸收

c緩解肛門括約肌痙攣 D清潔作用 E.有止血作用

A2型題

3．男性，27歲，半年前因肛周皮下膿腫切開引流，之后局部皮膚反復(fù)紅腫、破潰，局部有瘙癢。關(guān)于其處理，錯誤的是 A．該病人必須行手術(shù)治療 B．飲食應(yīng)清淡

C．每天便后予35℃高錳酸鉀坐浴 D．口服液體石蠟以促進排便

E．為防肛門狹窄，可于術(shù)后5～10天擴肛 A3型題

1.患者男性.43歲.肛周腫痛4天.肛門左側(cè)皮膚發(fā)紅并伴疼痛，以坐時及排便時明顯.2 天前加劇并局部腫脹，無畏寒、發(fā)熱。體檢:胸 膝位肛門11點處見局部腫脹.約2cmX2cm.有膿頭.周圍皮膚發(fā)紅，波動感(十)。（1）.考慮患者的病變部位是 A肛門周圍

B.坐骨肛管間隙 c骨盆直腸間隙 D.直腸后間隙 E.直腸黏膜下

（2）.對該患者的處理方法首選 A抗生素控制感染 B.局部理療

c口服緩瀉劑減輕排便時的疼痛 D.高錳酸押溶液坐浴 E手術(shù)切開引流

(3).引起該病的最常見原因是 A.外傷

B肛周皮膚感染 C肛腺感染

D痔行藥物注射治療后 E血栓性外痔剝離術(shù)后

(4).該患者目前的主要護理措施為 A體溫過高 B疼痛

C皮膚完整性受損 D便秘

E個人應(yīng)對無效 參考答案： A1型題

1.A 2.C 3.E 4.D 5.B 6.C 7.EA2型題 1.C A3型題

1.(1)A(2)E(3)C(4)B

第十四節(jié)

細菌性肝膿腫病人的護理 A1型題

1.細菌性肝膿腫的主要臨床癥狀為

A.惡心.嘔吐

B.寒戰(zhàn)，高熱，肝腫大伴疼痛 C局部皮膚凹陷性水腫 D.出現(xiàn)黃疸

E.可見右膈升高、運動受限

2關(guān)于細菌性肝臟膿腫下列敘述正確的是

A.大部分是膽源性肝臟腫 B.致病菌多為G十球菌 C股液多為棕褐色

D.多由于潰瘍性結(jié)腸炎所致 E.手術(shù)引流是唯一有效的方法 A2型題

1.患者男性.33歲，高熱，右上腹痛7天。B型超聲波和CT檢查提示肝臟腫，曾有膽道感染病史。引起該疾病的最可能原因是 A.膽道化膿性感染 B.壞瘟性闌尾炎 C開放性肝損傷 D.右側(cè)踴下且在腫 E.肝包蟲病

2.患者男性，36歲，因急性闌尾炎入院，人 院后拒絕手術(shù).予以抗感染治療后.出 現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱.右上腹痛。體格檢查:急性病容，鞏膜黃疸，右上腹壓痛.肝腫大，肝區(qū)叩擊痛明顯。實驗室檢查白細 胞數(shù)20 X 10^9/L，中性粒細胞比例 0.90 B型超聲波檢查提示肝占位病變。該患者可能的診斷是 A.原發(fā)性肝癌 B.繼發(fā)性肝癌 C阿米巴性肝臟腫 D肝囊腫

E.細菌性肝臟腫 【參考答案】 A1型題：1.B 2.A A2型題：1.A 2.E 第十六節(jié)

膽道感染病人的護理 A1型題

1.普查和診斷膽道疾病的首選檢查方法是 A.X線平片 B.B超 C CT D.MRI E.ERCP 2.B超檢查膽囊前應(yīng)常規(guī)禁食 A 3小時 B.4小時 C 6小時 D 8小時 E.12小時 3.PTC術(shù)后應(yīng)平臥 A.2~3小時 B.4~6小時 C 8~ 10小時 D.10~12小時 E.24~36小時

4．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)檢查后，應(yīng)重點觀察 A．呼吸、體溫、意識 B．血壓、腹膜刺激征 C．腸鳴音、腸蠕動波 D．腹瀉、嘔吐、黃疸 E．肝濁音界、腹脹

5．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)術(shù)后最常見的并發(fā)癥是

A．呼吸困難 B．內(nèi)出血 C．胰腺炎 D．感染性休克 E．肝性腦病

6.ERCP檢查后應(yīng)特別注意監(jiān)測 A肝功能 B.腎功能

C凝血酶原時間 D.凝血因子 E.血尿淀粉酶

7.腹部CT應(yīng)于檢查前多少時間口服泛影 葡胺

A.l0分鐘 B.5分鐘 C 30分鐘 D 60分鐘 E.90分鐘

8.MRI檢查患者應(yīng)取下所佩戴的哪類物品 A金屬物品 B.塑料制品 C橡膠制品 D.寶石 E.玻璃制品

9.T管造影后應(yīng)開放引流多少小時以上

A．4小時B.8小時C.10小時D.12小時E.24小時 10.放射性核素顯像檢查膽囊前應(yīng) A禁食4小時 B.禁食8小時 C禁食12小時 D.常規(guī)進早餐 E.避免進高脂肪餐

11.在作碘過敏實驗時,下列哪項反應(yīng)于碘過敏無關(guān)：

A.蕁麻病 B.黏膜水腫 C.分泌物增多 D.喉頭水腫 E.頭痛 12.以下哪項不是急性膽囊炎的特征：

A.右上腹痛

B.疼痛向右肩部放射

C.墨非征陽性

D.可觸及腫大膽囊E.黃疸明顯

13.形成膽紅素結(jié)石的主要原因是 A代謝異常

B.反復(fù)膽道感染 C.膽囊功能異常 D致石基因 E.環(huán)境因素

14．墨菲氏征陽性見于

Ａ．急性闌尾炎 B．急性膽管炎 C．急性膽囊炎 D．急性胰腺炎E．胃十二指腸潰瘍急性穿孔

15.Charcot三聯(lián)征表現(xiàn)是 A腹痛、畏寒發(fā)熱、嘔吐 B.腹痛、黃疸、膽囊腫大 C腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 D.腹痛、寒戰(zhàn)高熱、低血壓 E腹痛、黃疸、休克 16.“白膽汁”見于 A急性單純性膽囊炎 B化膿性膽囊炎 C壞疽性膽囊炎 D.膽囊穿孔 E.膽囊積液

17．急性重癥膽總管炎病人梗阻原因主要是

A．膽管結(jié)石 B．膽管畸形 C．膽管腫瘤 D．膽道狹窄 E．膽道蛔蟲

18.急性膽囊炎引起的腹痛常發(fā)生于 A睡眠時

B.劇烈運動時 C空腹時 D油膩餐后 E.緊張工作時

19.急性膽囊炎在非手術(shù)治療期間若出現(xiàn)膽囊穿孔最主要的護理措施是 A做好緊急手術(shù)的準備 B.藥物止痛 C非藥物止痛 D.物理降溫 E.藥物降溫

20.多器官功能衰竭綜合征并發(fā)于

A.急性單純性膽管炎 B.急性梗阻性化膿性膽管炎 C急性膽管炎 D亞急性化膿性膽管炎 E.慢性梗阻性膽管炎 21.AOSC的臨床表現(xiàn)為 A Charcot三聯(lián)征 B.Reynolds五聯(lián)征 C MODS D.Murphy征

E.Mirizzi綜合征

22.急性梗阻性化膿性膽管炎最關(guān)鍵的治療是 A.輸液輸血

B.靜滴大量抗生素 C糾正酸中毒 D營養(yǎng)支持 E膽道減壓手術(shù) A2型題

1．男性病人,60歲，患膽石癥多年，2天前因腹痛寒戰(zhàn),高熱和黃疸發(fā)作，經(jīng)門診用抗生素,輸液治療無效,今日住院護理中發(fā)現(xiàn)病人意志不清,血壓10.5/8kpa(80/60mmHg),應(yīng)考慮： A．急性壞疽性膽囊炎 B．急性梗阻性化膿膽管炎 C．膽總管結(jié)石癥D．膽道蛔蟲半感 E．膽囊穿孔腹膜炎

2．梁先生，60歲，前日進油膩食物后始感右上腹不適，后為劇痛，并向右肩部放射，伴惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜黃染，檢查：病人表情淡漠，脈搏120次／min，血壓9.3／6.6kPa．

A．急性闌尾炎B．急性胰腺炎C．急性膽囊炎

D．急性重癥膽管炎 E．急性胃腸炎 3.患者男性，42歲。因“急性梗阻性化膿性膽管炎”，急診入院，患者寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達41°C，脈搏112次/分,血壓 85/65mmHg，其休克類型是 A感染性休克

B.低血容量性休克 C心源性休克 D神經(jīng)性休克 E.過敏性休克

4.患者男性，41歲，在ERCP檢查后出現(xiàn) 腹部持續(xù)性疼痛,血清淀粉酶檢查超過正常值.應(yīng)考慮

A急性膽管炎 B.急性胃炎 C急性腸炎 D.急性胰腺炎 E急性膽管梗阻

5.患者男性.34歲.因慢性膽囊炎在門診 預(yù)約進行膽囊造影檢查.護士為其講解檢查的方法.下列錯誤的是

A檢查前一日中午進高脂肪餐，使膽 囊排空 B.檢查前一日晚餐進無脂肪、低蛋白、高糖 C晚餐后口服造影劑.禁食、禁煙至次日晨 D.檢查當日早餐進清淡飲食.可少量飲水 E.第一次攝片如膽囊顯影良好則進高 脂肪餐,30分鐘后再攝片 6患者女性.45歲。經(jīng)檢查診斷為急性膽囊 炎膽石癥并梗阻性化服性膽管炎?；颊哐獕浩?躁動不安.最好的處理是

A立即給鎮(zhèn)靜劑、輸液，給升壓藥及大 量抗生素保守治療 B.快速輸液糾正水電解質(zhì)失衡.等待 休克恢復(fù)再手術(shù) C短時間的術(shù)前準備加膽總管探查引流術(shù) D立即行單純膽囊造口手術(shù)

E.立即行膽囊切除術(shù)及膽總管切開探 查術(shù)

7患者男性.40歲2急診人院.神志不清.出冷汗.脈搏細數(shù).血壓80/ 45mmHg.診斷為“急性梗阻性化服性膽管炎”其體位應(yīng)取 A.半坐臥位 B.坐位

C頭低足高位 D.頭高足低位 E任意臥位

A3型題

(1～2題共用題干)

女性病人，50歲，患膽石癥多年，3天前因腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸發(fā)作，經(jīng)門診用抗生素輸液治療無效，今日住院。護理中發(fā)現(xiàn)病人神志不清，血壓10.5/6.7kpa,化驗：白細9胞12.4310/L,核左移。1．該病人的臨床診斷考慮：

A.急性壞疽性膽囊炎 B.膽總管結(jié)石 C.膽道蛔蟲半感染 D.急性重癥膽管炎 E.膽囊穿孔腹膜炎

2．該病人此時的治療關(guān)鍵的哪一項：

A.快速補充血容量 B.糾正酸中毒 C.應(yīng)用大劑量有效抗生素 D.注射維生素K E.及時進入手術(shù)

（3-4題共用題干)患者女性，45歲。因急性膽囊炎入院，給予抗感染、對癥支持治療,今晨輸液后30 分鐘出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，測體溫38.5°C。3 該患者可能發(fā)生了輸液反應(yīng)中的 A.過敏反應(yīng) B急性肺水腫 C.空氣栓塞 D.發(fā)熱反應(yīng) E.靜脈炎

4護士在搶救護理患者時，提供的措施中不妥的是 A注意保暖

B密切觀察體溫變化 C嚴格執(zhí)行無菌操作 D對癥進行藥物治療 E.將剩余溶液丟棄 A4型題

(1-5題共用題干)患者男性，36歲，反復(fù)右上腹痛、寒戰(zhàn)、黃疸5年，此次發(fā)病后黃疸持續(xù)不退。體檢 示:體溫39.5°C，脈搏122次/分鐘，血壓 125/85mmHg。右上腹壓痛，肌緊張。實驗室檢查: WC 15.5 X 109/L中性粒細胞 0.85。血清總膽紅素132μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶175U/L。B超提示肝外膽管擴張，內(nèi)有強光團伴聲影。1.導致該患者腹痛的原因是 A膽囊劇烈收縮

B.結(jié)石梗阻致膽總管痊攣和壓力增高 C結(jié)石直接損傷膽囊 D.結(jié)石直接損傷膽總管 E.胃及十二指腸痊攣

2.該患者的黃疸程度取決于 A.梗阻的程度 B.肝功能情況 C結(jié)石的種類 D有無并發(fā)癥 E.患者的膚色 3.該患者已出現(xiàn)哪個器官功能受損 A腎 B.肝 C心 D.腦 E.胃

4.以下對該患者的護理診斷哪項不妥 A疼痛

B.體溫過高 C營養(yǎng)失調(diào) D.知識缺乏

E有皮膚完整性受損的危險

5若對該患者行手術(shù)治療后，留置T管的護理措施哪項不正確 A.妥善固定T管

B.定期由近端向遠端擠捏 C每日更換引流袋 D.每日沖洗1次 E.每日記錄引流量

(6-11題共用題干)患者男性.41歲.反復(fù)上腹疼痛10余年: 因癥狀加重伴皮膚、鞏膜黃染、畏寒、發(fā)熱2天入院。體檢示:神志淡漠，體溫39.5°C，脈搏125次/分鐘，血壓80/50mHgo上腹壓痛.肌緊張。實驗室檢查: WBC 25 X 109 /L，中性粒細胞O.95。血清總膽紅素209μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶310U/L。B超提示肝外膽管擴張，內(nèi)有強光團伴聲影。6.對該患者首先應(yīng)考慮 A感染性休克 B.肝性腦病 C胰腺炎 D.重癥肝炎 E腦血管意外 7.處理原則是

A.密切觀察病情變化 B.擇期手術(shù) C非手術(shù)治療 D.中藥治療

E.緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流 該患者目前最重要的護理診斷或問題是 A組織灌注量改變 B.體溫過高 C.營養(yǎng)失調(diào) D.知識缺乏 E.活動無耐力

9.若對該患者擬行手術(shù)治療.術(shù)前護理措施的關(guān)鍵在于 A.觀察病情 B有效止痛 C腸道準備 D抗休克治療 E皮膚準備

10引起該患者感染的最可能的病原菌為 A金黃色葡萄球菌 B.鏈球菌 C.腸道病毒 D.膽管病毒 E大腸桿菌 該患者發(fā)病的病理基礎(chǔ)為 A膽道畸形 B.膽道擴張 C膽道梗阻 D.膽囊梗阻

E.膽囊功能失調(diào)

(12-359題共用題干)患者女性，56歲，有慢性胃病史多年.伴消化不良，12年前曾行膽囊切除術(shù)。入院前2日有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹持續(xù)性疼痛.伴鞏膜輕度黃染。入院時患者神志淡漠.T : 39.1°C.P 98次/分鐘，R 24次/分鐘.BP 80/50mmHg;體檢:右上腹輕壓痛，肌衛(wèi)(十);血常規(guī)WBC 16 X 109/L，中性粒細胞比例0.85，B超示膽總管結(jié)石。12患者應(yīng)考慮為

A急性梗阻性化膿性膽管炎 B.胃潰瘍穿孔 C急性闌尾炎 D右側(cè)輸尿管結(jié)石 E.急性腸扭轉(zhuǎn)

13目前最主要的處理應(yīng)為 A糾正水、電解質(zhì)紊亂

B.使用足量有效的廣譜抗生素 C恢復(fù)血容量

D改善和維持主要器官的功能 E抗休克治療的同時，緊急手術(shù) 14該病的常見梗阻原因是 A膽道先天性畸形 B.膽道炎性狹窄 C 膜頭癌 D.膽道結(jié)石 E.膽管癌

15.有關(guān)膽道疾病的護理敘述錯誤的是

A飲食應(yīng)以低脂及富含蛋白質(zhì)和維生素的食物為主 B.阻塞性黃癥患者應(yīng)注意有無出血傾向

C對肝功能明顯受損的患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物 D.對靜脈膽道造影的患者需做腆過敏試驗

E.患者若短期內(nèi)腹痛緩解，高熱黃疸逐漸消退，即可出院修養(yǎng)，無需進一步檢查和治療 【參考答案】

A1型題：1.B 2.D 3.B 4.B 5.C 6.E 7.C 8.A 9.E 10.E 11.E 12.E 13.B 14.C 15.C 16.B 17.A18.D 19.A 20.B 21.B 22.E A2型題：1.B 2.D 3.A 4.D 5.D 6.C 7.C A3型題：1.D 2.E 3.D 4.E A4型題：1.B 2.A 3.B 4.D 5.D 6.A 7.E 8.A 9.D 10.E 11.C 12.A 13.E 14.D 15.E

第十七節(jié)

膽道蛔蟲病病人的護理 A1型題

1.下列哪類患者常出現(xiàn)癥狀與體征不相符 A膽囊結(jié)石 B.膽道結(jié)石 C膽道蛔蟲病 D膽管癌 E.膽囊癌

2.膽道蛔蟲病腹痛的特點 A陣發(fā)性腹部絞痛 B.持續(xù)性腹部脹痛

C持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加重 D.陣發(fā)性鉆頂樣絞痛 E.刀割樣腹痛 A2型題

1． 女性病人，8歲，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛半天，伴有惡心嘔吐,既往有類似的發(fā)病史,0查體體溫37.5Ｃ，劍突下深壓痛,無腹肌緊張,擬診為：

A．肝內(nèi)膽管結(jié)石 B．膽道蛔蟲病 C．膽總管結(jié)石 D．急性膽管炎 E．膽囊結(jié)石 A3型題

(1-4題共用題干)患者男性.21歲.因突發(fā)劍突下鉆頂樣 劇烈疼痛而入院.自訴疼痛呈間歇性.發(fā)作日疼痛劇烈.輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓.可突然自行緩解，緩解期無任何癥狀。體檢示劍突下有輕度深!王痛。WBC 11.5X 10^9 /L。

1.根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn),應(yīng)考慮為 A急性膽囊炎 B.急性膽管炎 C膽囊穿孔 D膽道蛔蟲癥 E.慢性膽囊炎

2.為明確診斷.應(yīng)首選哪項檢查 A.X線腹部平片 B.CT C B超 D.MRI E.PTC 3.血常規(guī)檢查可見

A嗜堿性粒細胞比例升高 B.嗜酸性粒細胞比例升高 C中性粒細胞比例升高 D淋巴細胞升高 E血小板升高

4.應(yīng)采取哪項處理方案 A.急診手術(shù) B.擇期手術(shù) C ERCP術(shù) D中藥治療 E非手術(shù)治療 【參考答案】 A1型題：1.C 2.D A2型題：1.B A3型題：1.D 2.C 3.B 4.E 第十八節(jié)

膽石癥病人的護理 A1型題

1.膽總管切開取石術(shù)后腹腔引流液呈“膽 汁”樣，應(yīng)考慮 A正常引流液 B低蛋白血癥 C膽瘺 D.胰瘺 E.腸瘺

2.坐位或站立時引流袋的位置應(yīng)為 A不可高于腹部手術(shù)切口 B.不可高于腋中線 C不可高于腋前線 D.不可高于腋后線 E.可在任意位置

3膽道手術(shù)后.T管一般留置的時間是 A 5天 B.7天 C.14天 D 20天 E.30天

4.膽道術(shù)后患者在T管拔管前，下列護理 措施必不可少的是 A無菌鹽水沖洗 B.B超 C抗生素

D.試驗管夾管1~2天 E.檢查血膽紅素

5.膽總管下端有阻塞時，T管引出的膽汁為 A量過多

B.量過少，色深 C渾濁

D.量少而色淡 E.棕色稠厚而清

6膽總管引流術(shù)后，T管引流膽汁過多常提示 A肝細胞分泌亢進

B.膽管分澀、膽汁過多 C膽囊濃縮功能減退 D.膽道下端梗阻 E.十二指腸反流

7.膽總管探查及引流術(shù)適用于下列哪些情況 A、膽總管增粗、增厚

B、有梗阻性黃疸史

C、膽管炎

D、有慢性胰腺炎史 E、膽總管結(jié)石 A2型題

1.患者男性.行膽總管切開取石、T管引流 術(shù)。術(shù)后第3天，護士查房時發(fā)現(xiàn)T管 無膽汁流出.患者訴腹部脹痛。首先應(yīng) A用無菌生理鹽水沖洗T管 B.檢查T管是否受壓扭曲 C用注射器抽吸T管 D.準備T管造影

E.繼續(xù)觀察，暫不處理

2.患者女性.56歲。右上腹刀割樣絞痛.發(fā)熱、黃瘟間歇性反復(fù)發(fā)作.最可能的診斷是 A胰頭癌

B.急性傳染性肝炎 C肝癌

D.膽總管結(jié)石 E.阿米巴肝膿腫

3患者女性.45歲2行膽總管切開取石、T 管引流術(shù)后，T管引流液每天均在 2000ml左右，提示

A.膽汁量過少 B.阻汁量正常 C膽管下端梗阻 D.膽管上端梗阻 E.膽管中部梗阻

4患者女性.35歲.診斷為1于外膽管結(jié) 石“出現(xiàn)重度黃檀及皮膚癌癢.對皮膚 的護理措施不恰當?shù)氖?/p>

A.溫水擦洗皮膚 B遵醫(yī)囑用藥 C保持皮膚清沾 D.防止皮膚損傷 E可用手抓撓.5．韓女士，39歲，膽總管切開引流術(shù)后，T形管引流2周，拔管前先試行夾管1～2d，應(yīng)注意觀察的內(nèi)容是 A．腹痛、發(fā)熱、黃疸 B．飲食情況 C．睡眠、體重 D．引流口有無滲液 E．神志、血壓、脈搏

6．趙先生，行膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)。術(shù)后第3天，護士查房時發(fā)現(xiàn)“T”管無膽汁流出，病人訴腹部脹痛。首先應(yīng) A．用無菌生理鹽水沖洗“T”管 B．檢查“T”管是否受壓扭曲 C．用注射器抽吸“T”管 D．準備“T”管造影 E．繼續(xù)觀察，暫不處理

7．女性，43歲，行膽總管切開取石。T形管引流術(shù)后12天，體溫正常，無黃疸，每天引流透明黃色膽汁50ml.病人下床活動時不慎將T形管脫出，處理應(yīng)是 A．做好術(shù)前準備

B．從瘺口插入T形管或設(shè)置引流管支持 C．半臥位，胃腸減壓 D．輸液，應(yīng)用抗生素 E．觀察病情，暫不作處理 A3型題

(1-4題共用題干)患者男性.35歲.在全麻下行膽總管切開取石、T管引流術(shù)，腹腔放置引流管。術(shù)畢返回病房.神志清醒。體檢示:脈搏95次/分 l氣血壓125 170mmHg.腹腔引流液100ml。回病房1小時后腹腔引流液為210時，呈血性:脈搏110次分鐘2血壓105/65mmHg唇稍干燥。1應(yīng)重點觀察下列哪項指標的變化 A.患者體溫 B.補液速度 C.T管引流量

D.腹腔引流量和色 E.呼吸頻率

2.根據(jù)該患者的病情.應(yīng)疑為 A.膽道出血 B.腹腔內(nèi)出血 C膽瘺

D.呼吸困難 E.消化道出血

3.此時應(yīng)采取哪項護理措施 A.立即報告醫(yī)師 B記錄引流量和色 C監(jiān)測體溫變化 D妥善固定引流管 E.觀察呼吸變化

4.該患者目前最主要的護理診斷或問題是 A.疼痛 B.焦慮 C體液過多 D.體液不足 E.活動無耐力

(5-8題共用題干)患者女性.31歲.行膽總管切開取石、T 管引流術(shù)，目前為術(shù)后第10天.T管引流液 每日200ml左右。無腹脹、腹痛，手術(shù)切口 已拆線。體檢示:皮膚及鞏膜黃疸逐漸消退，體溫36.5°C.脈搏80次/分鐘.血壓105/ 60mmHg。5.根據(jù)患者術(shù)后時間及病情.可考慮 A.拔除T管 B.帶T管出院

C繼續(xù)保留T管1周 D.繼續(xù)保留T管2周 E.繼續(xù)保留T管6周 6.拔除T管前應(yīng)試行夾管 A 12小時 B.24/ C 2~3天 D.4~5天 E.7天

7.拔除T管后應(yīng)重點觀察有無下列哪項并發(fā)癥 A.腸瘺 B.胰瘺 c膽瘺 D胃瘺

E.腹腔膿腫

8.對該患者的健康教育重點為 A定期隨訪 B.活動量指導 c休息時間安排 D.飲食指導

E注意腹壁切口的愈合

(9-12題共用題干)患者男性.65歲.診斷為膽道泥沙樣結(jié) 石.擬行膽總管空腸RouxenY吻合術(shù)。WBC 11 5X109/L中性粒細胞O.75。血清 總膽紅素162μmol/L.谷丙轉(zhuǎn)氨酶215U/L 凝血酶原時間(PT)80s 9.在抗感染的基礎(chǔ)上.下列措施最有針對性的是 A應(yīng)用白蛋白 B.補充電解質(zhì) c注射維生素K1 D增加營養(yǎng) E輸血

10.術(shù)前多久開始口服腸道抗生素 A 1天 B.3天 C 5天 D 7天 E.10天

11患者口服灌腸液的時間為 A.術(shù)前5日晚 B術(shù)前4日晚 c術(shù)前3日晚 D.術(shù)前2日晚 E術(shù)前1日晚

12.該患者術(shù)前還必須進行哪項檢查 A B超 B.MRI C ERCP D CT E.ECG(13-16題共用題干)患者女性，56歲.小學文化，診斷為膽囊結(jié)石，擬在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù).當患者得知手術(shù)方式后.反復(fù)向病友和醫(yī)務(wù)人員打聽腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)情況。經(jīng)過積極的術(shù)前準，順利地完成了手術(shù)，手術(shù)后出現(xiàn)腰背部，肩部疼痛。13 患者術(shù)前主要的護理診斷或問題是 A疼痛 B.體溫過高 c焦慮 D.恐懼

E.知識缺乏.14 針對上述護理診斷或問題的主要護理措施是 A減輕或控制疼痛 B.降低體溫 c減輕焦慮 D消除恐懼 E提供相關(guān)知識 術(shù)后腰背及肩部疼痛的原因是 A手術(shù)體位不良所致 B.腹腔鏡損傷 c麻醉后反應(yīng)

D.CO2產(chǎn)生的碳酸剌激 E組織缺氧

16腰背及肩部疼痛的處理措施是 A.解痙。B.止痛 c消炎利膽 D微波治療

E.無需特殊處理

(17-286題共用題干)患者就診6小時后出現(xiàn)高熱，體溫 39.52C.腹痛加重為持續(xù)性劇痛，并出現(xiàn)神志 淡漠.呼吸急促，全身發(fā)生紺，血壓80/ 50mmHg。17此時最可能的原因是

A繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎 B膽囊穿孔繼發(fā)腹膜炎 c并發(fā)急性重癥膜腺炎 D并發(fā)敗血癥 E.MODS 18.入院后患者B超檢查提示:膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石.遂決定行手術(shù)治療。此時 應(yīng)采取的手術(shù)方式是

A膽囊切除并膽總管切開引流

B.膽囊切除并膽總管切開取石引流

c膽囊切除井膽總管切開取石.Oddi 括約肌成形 D.膽囊切除并PTCD引流

E.膽囊切除并膽總管十二指腸吻合

19.患者手術(shù)治療后放置T型引流管一根，其目的主要是 A.引流滲血、滲液 B預(yù)防感染

c觀察膽總管壓力 D.引流膽汁 E.確保膽汁合成

20.患者術(shù)后第8天.24小時T管引流量 為200ml.顏色透明金黃色.無膿無沉渣等.患者黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，大便顏色正常，此時T管的處理為 A.夾管試驗 B.拔管

C，T管造影，檢查T管通暢度 D.T管抬高 E.繼續(xù)引流

21.膽道疾病手術(shù)后.患者飲食要求為 A.低蛋白、低脂飲食 B低糖、低鹽、低脂飲食 c低鹽、低蛋白、低脂飲食 D.高蛋白、低脂飲食

E.高蛋白、低鹽、低脂飲食

22.膽道手術(shù)后.發(fā)現(xiàn)膽瘺的主要依據(jù)為 A腹膜刺激癥狀 B.急腹癥表現(xiàn)

c發(fā)熱、腹痛、黃疸 D急性腹膜炎表現(xiàn)

E.腹腔引流管引出液的性質(zhì)和膽紅素含量 A4型題

(1-5題共用題干)患者女性.41歲。膽囊結(jié)石病史2年.主訴晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛.向右肩、背部放射.伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢示:體溫38.9°C，脈搏112次/ 分鐘，血壓106/85mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛。實驗室檢查: WBC 10.5 X 109 /L中性粒細胞O.79。1.導致該患者突然腹痛的原因是 A膽囊收縮，結(jié)石排入十二指腸

B.結(jié)石阻塞膽管下端、引起急性胰腺炎 c結(jié)石損傷膽囊黏膜 D結(jié)石損傷十二指腸

E.結(jié)石嵌頓于膽囊頸致膽囊強烈收縮 2.該患者的體格檢查可出現(xiàn) A Charcot三聯(lián)征 B.Murphy征陽性 C Reynolds五聯(lián)征 D MODS E.MOF 3.下列哪項護理措施最為關(guān)鍵 A介紹病房環(huán)境 B介紹作息時間 c介紹飲食 D介紹疾病知識 E.做好手術(shù)準備

4.在非手術(shù)治療期間，減輕疼痛的護理措施不包括 A臥床休息 B.胃腸減壓 c消炎利膽 D.注射嗎啡 E.注射654-2 5.在該患者非手術(shù)治療期間下列哪項飲食指導不妥 A.低脂飲食 B.少量多餐 c不忌油炸食品 D避免過飽 E.清淡飲食 【參考答案】

A1型題：1.C 2.A 3.C 4.D 5.A 6.D 7.B A2型題：1.B 2.D 3.C 4.E 5.A 6.B 7.E A3型題：1.D 2.B 3.A 4.E 5.A 6.C 7.C 8.D 9.C 10.B 11.E 12.E 13.E 14.E 15.D 16.E 17.A 18.B 19.D 20.E 21.D 22.E A4型題：1.E 2.B 3.E 4.D 5.C 第十九節(jié)

急性胰腺炎病人的護理 A1 型題

1.急性膜腺炎患者,為減輕疼痛，可協(xié)助其采取的臥位是 A去枕平臥 B.俯臥 C屈膝側(cè)臥 D.頭低腳高 E.半坐臥位

2.急性膜腺炎患者禁用的藥物是 A阿托品 B.哌替啶 C哌替啶 D嗎啡 E.施他寧

3急性膜腺炎，首先升高的是 A血淀粉酶 B.尿淀粉酶 C血脂肪酶 D.血糖 E.血鈣

4.急性膜腺炎的首發(fā)癥狀是 A惡心 B.發(fā)熱 C腹痛 D.休克 E.嘔吐

5預(yù)防急性胰腺炎有重要意義的措施是

A.注意飲食衛(wèi)生 B.經(jīng)常應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 C.防治膽道疾病 D.經(jīng)常服用消化酶類藥物 E.控制糖尿病

6.腹腔雙套管護理哪項有錯

A.灌洗液滴入過程中避免空氣進入 B.引流液開始為暗紅色混濁液體 C.引流管堵塞可用無菌生理鹽水沖洗 D.保護引流管周圍皮膚 E.引流量減少即可拔管 7.急性水腫性胰腺炎的臨床表現(xiàn)中，下列哪項一般不會發(fā)生

A．腹痛

B．惡心、嘔吐C．休克

D．腹脹 E．腹膜炎體征 8.引起急性胰腺炎的主要病理機制為

A．組織細胞破壞

B．消化酶缺乏C．胰腺的自我消化

D．消化酶生成過多

E．細胞自溶

9.在我國，引起急性胰腺炎的最常見原因是

A．梗阻因素

B．暴飲暴食

C．創(chuàng)傷因素 D．高脂血癥

E．感染因素

10.急性胰腺炎出現(xiàn)脈率快、腹水呈血性、血壓低或休克時，應(yīng)考慮為

A．水腫性胰腺炎

B．出血性胰腺炎 C．出血壞死性胰腺炎

D．胰腺炎合并腹腔感染 E．胰腺炎合并腹腔內(nèi)臟器官破裂 A2型題

1.患者女性.43歲,中午飽餐后出現(xiàn)上腹 部絞痛.同時向腰背部呈帶狀放射，持續(xù)已6小時。懷疑為急性胰腺炎，此時 最具診斷意義的實驗室檢查為 A白細胞計數(shù)

B.血清淀粉酶測定 C尿液淀粉酶測定 D.血清脂肪酶測定 E血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

2.患者女性.56歲，有膽石癥病史15年。上腹部劇痛4小時.嘔吐3次.嘔吐物中有膽汁。急診入院.查血白細胞2X 10^9/L，中性粒細胞0.8，懷疑為急性膜腺炎。護士應(yīng)嚴密觀察的項目不包括 A生命體征 B.神志變化 C 2-小時出入量 D.血、尿淀粉酶 E.大便隱血試驗

3.患者女性，41歲。既往有膽結(jié)石.晚餐后突然出現(xiàn)中上腹痛.陣發(fā)性加劇，頻繁嘔吐.嘔吐物含膽汁，嘔吐后腹痛未減輕，化驗血淀粉酶為2500U/L.于今日住院治療。飲食護理應(yīng)為 A禁食

B少食多餐 C高脂飲食 D.低蛋白飲食 E.低纖維飲食

4.患者男性.36歲。既往有膽結(jié)石，今日午餐后突然出現(xiàn)中上腹痛，陣發(fā)性加劇，頻繁嘔吐，嘔吐物含膽汁，嘔吐后腹痛未減輕，化驗血淀粉酶為2500U/L。初步診斷為 A急性胃炎 B.急性胰腺炎 C急性膽囊炎

D.消化性潰殤伴幽門梗阻 E.急性腸炎

5.患者男性，35歲。既往有膽結(jié)石，今日晚餐后突然出現(xiàn)中上腹痛，陣發(fā)性加劇，頻繁嘔吐，嘔吐物含膽汁，嘔吐后腹痛未減輕，化驗血淀粉酶為2500U/L。鑒于目前該患者情況.治療原則應(yīng)是 A胃腸減壓 B.流食

C應(yīng)用嗎啡止痛

D.禁用生長抑素類藥物 E禁用抑肽酶

6.患者女性.56歲，有膽石癥病史10年。上腹部劇痛4小時，嘔吐3次.嘔吐物中有膽汁。急診入院，查血白細胞2X 10^9/L中性粒細胞0.8，疑為急性膜腺炎.飲食應(yīng)給予 A禁食 B.半流食

C易消化、富含纖維素飲食 D生、冷食物 E.流食

7.患者男性.47歲。因急腹痛2天，診斷 為急性膜腺炎。血淀粉酶2500U/L，血鈣1.6mmol/L，主要癥狀表現(xiàn)為

A上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性劇痛，反射至左肩部 B.上腹脹痛伴嘔吐、腹瀉 C間歇性心窩部劇痛伴噯氣

D上腹中間或稍偏左疼痛伴脂肪瀉 E.進食后上腹脹痛伴反酸、暖氣

8．男性，45歲，飽餐后出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛并向左肩、腰背部放射，伴有惡心嘔吐，診斷為急性胰腺炎。入院后行手術(shù)治療，術(shù)后腹腔內(nèi)放置雙套管灌洗引流。以下哪項護理措施不正確

A．觀察記錄引流液量、性狀

B．若管腔堵塞，可用肝素液緩慢沖洗 C．保護引流管周圍皮膚

D．妥善固定，保持引流通暢 E．維持引流管內(nèi)一定負壓

9．女性，54歲，膽源性胰腺炎發(fā)作數(shù)次，預(yù)防其胰腺炎再次發(fā)作的最有意義的措施是

A．注意飲食衛(wèi)生

B．服用抗菌藥 C．經(jīng)常服用消化酶

D．治療膽道疾病

E．控制血糖

10．男性，60歲，進行性黃疸2個月。診斷為胰頭癌，行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后5天突然出現(xiàn)上腹疼痛，腹腔穿刺抽出含膽汁的液體少許。病人可能出現(xiàn)了

A．膈下膿腫

B．術(shù)后急性腹膜炎C．嵌頓性疝

D．膽囊穿孔 E．胰、空腸吻合口瘺

11．女性，50歲，因飽餐后突發(fā)上腹痛，伴惡心、嘔吐4小時住院，經(jīng)檢查后被診斷為急性水腫性胰腺炎，下列哪項處理不正確

A．禁食、胃腸減壓

B．手術(shù)引流胰周滲出液C．補充液體

D．解痙、止痛E．應(yīng)用抗菌藥 A3型題

(1-2題共用題干)患者男性，56歲，中午飲酒后突然出現(xiàn)上腹中部劇烈刀割樣疼痛，向腰背部呈帶狀放射。繼而嘔出膽汁，伴高熱。急診人院體檢:急性痛苦面容.全腹疼痛，腹肌緊張。1.根據(jù)現(xiàn)有資料，該患者最可能的診斷是 A潰瘍穿孔

B.上消化道出血 C急性膽囊炎 D.急性胰腺炎 E.原發(fā)性肝癌

2.為進一步確診，首選的檢查是 A急診內(nèi)鏡檢查 B.B超檢查

C血清淀粉酶測定 D.CT檢查

E.X線腹部平片(3-7題共用題干)患者男性.36歲.飽食后突感上腹部劇痛，迅即擴展至全腹，伴惡心、嘔吐.嘔吐后 腹痛無減輕.發(fā)病2小時后來院急診。體 檢:痛苦貌.血壓85/50mmHg.P 124次/分鐘，全腹肌緊張.壓痛、反跳痛，腸鳴音消 失，白細胞16 X 109/L.中性粒細胞比例 0.90，既往身體健康，無消化性潰瘍史、有膽石癥病史。3.考慮最可能為 A急性胰腺炎 B.急性膽管炎 c急性闌尾炎

D.十二指腸潰瘍穿孔 E.急性腸梗阻

4.為協(xié)助明確診，首選的檢查為 A靜脈膽道造影 B.腹部CT檢查 C血、尿淀粉酶 D.腹腔穿刺 E.腹部B超

5.該患者導致上述疾病的主要誘因為 A.急性外傷 B.不潔飲食

C暴飲暴食和膽石癥 D膽石癥 E.大量酬酒 6.若診斷明確.最先采取的措施是

A.禁食、胃腸喊壓、抗休克同時完善各項術(shù)前準備 B.密切觀察病情變化

C積極抗休克治療.暫不宜手術(shù) D積極抗感染治療 E.解痙鎮(zhèn)痛治療

7該患者目前主要的護理診斷不包括 A體液過多 B體液不足 c急性疼痛 D個人應(yīng)對無效 E.焦慮、恐懼 【參考答案】

A1型題：1.C 2.D 3.A 4.C 5.C 6.E 7.C 8.C 9.A 10.C A2型題：1.B 2.E 3.A 4.B 5.A 6.A 7.A 8.B 9.D 10.E 11.B A3型題:1.D 2.C 3.A 4.C 5.C 6.A 7.A

第二十節(jié)

上消化道大量出血病人的護理 A1型題

1.消化道出血臨床最常見的病因是 A胃癌

B急性糜爛性胃炎 C消化性潰瘍 D胃黏膜脫垂 E.促胃液素瘤

2.三腔二囊管壓迫止血持續(xù)壓迫時間最長不超過 A 10小時 B 12小時 C 24小時 D.36小時 E.72小時

3.消化道出血伴休克時，首要的治療措施是 A禁食

B.積極補充血容量 C胃鏡止血 D.介入治療

E.氣囊管壓迫止血 A2型題

1.患者女性.60歲.有潰瘍病史10余年。突然出現(xiàn)嘔血約500ml.伴有黑便.急 診人院。查體:神志清楚.血壓100/ 60mmHg，心率110次/分。以下護理 措施中正確的是

A平臥位.頭部略抬高 B.三腔二囊管壓迫止血 c嘔吐時頭偏向一側(cè).防止誤吸和 窒息 D.快速滴人血管加壓素 E暫時給予流質(zhì)飲食

2.患者男性，46歲，診斷為”上消化道出 血"收住院.為明確出血病因，首選的檢 查方法是 A大便隱血試驗 B.X線鋇劑造影 C.內(nèi)鏡檢查 D.血常規(guī)檢查 E.B超檢查

3.患者男性，56歲，肝硬化病史2年。因 上消化道大量出血急診入院.后并發(fā)肝 性腦病，出血后3天未排大便。應(yīng)首選的措施是 A.清水灌腸 B.開塞露 C肥皂水灌腸 D.口服番瀉葉

E.25%硫酸鎂導瀉+乳果糖口服

4.患者男性，52歲.因上消化道出血使用 三腔二囊管為其止血。壓迫3天后出 血停止，考慮拔管。此時需留管再觀察的時間是 A 6小時 B.8小時 C 12小時 D.24小時 E.48小時 A4型題

(1-6題共用題干)患者男性，56歲.有肝硬化病史10余年。近日食欲明顯減退，黃疸加重。今晨因劇烈咳嗽突然嘔咖啡色液體約1200ml.黑便 2次.伴頭暈、眼花、心悸。急診人院。體檢: 神志清楚.面色蒼白2血壓8O/60mmHg.心 率110次/分。1.患者上消化道出血最可能的原因是 A消化性潰瘍出血

B.食管胃底靜脈曲張出血 C急性靡爛出血性胃炎 D.應(yīng)激性潰瘍 E.胃癌出血

2.對該患者緊急處理措施中首要的是 A內(nèi)鏡檢查明確病因 B.積極補充血容量 C立即采取止血措施 D.手術(shù)治療

E.升壓藥提高血壓

3.該患者止血治療直采用的藥物是 A.H2受體拮抗劑 B.質(zhì)子泵抑制劑 C生長抑素

D.去甲腎上腺素 E.酚磺乙胺

4.該患者目前最主要的護理診斷是 A疼痛

B.營養(yǎng)失調(diào) C活動無耐力 D體液不足 E.有感染的危險

5.若經(jīng)過治療.患者情況已基本穩(wěn)定。下列選項提示出血停止的是 A.聽診腸鳴音1~ 12次/分 B.黑便次數(shù)增多.糞質(zhì)稀薄 C血紅蛋白測定下降

D.尿量正常，血尿素氮持續(xù)增高 E.血壓基本維持在正常水平

6.若患者突然出現(xiàn)神志恍惚、嗜睡，提示可能出現(xiàn) A.消化道再出血 B.腦出血

C低血容量性休克 D.肝性腦病 E.肝腎綜合征 【參考答案】

A1型題：1.C 2.C 3.B A2型題：1.C 2.C 3.E 4.D A4型題：1.B 2.B 3.C 4.D 5.E 6.D

第二十二節(jié)

急腹癥病人的護理 A1型題

1．下列有關(guān)急腹癥的說法哪項不正確

A．急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)的疾病 B．急腹癥是一類必須早期診斷并緊急處理的疾病 C．急腹癥的特點為發(fā)病急、病情重、進展快、變化多 D．急腹癥的病因多與外科、婦產(chǎn)科和內(nèi)科疾病有關(guān) E．急腹癥僅指發(fā)生于腹部的急性疾病 2．內(nèi)臟痛的特點是

A．疼痛的傳導速度快 B．對壓力和張力性刺激極為敏感 C．與軀體痛同時出現(xiàn) D．感覺敏銳，定位準確 E．感覺遲鈍，定位準確

3．急性腹膜炎伴有休克病人宜采用的體位是

A．頭低腳高位 B．頭抬高20°～30°，腳抬高15°～20°

C．半臥位

D．平臥位

E．側(cè)臥位 4.給急腹癥患者行直腸指檢如指套染有血性黏液應(yīng)考慮 A急性闌尾炎 B.急性膽囊炎 C急性胰腺炎 D消化道出血 E.腸管絞窄

5.炎性急腹癥疼痛的特點是

A腹痛突然發(fā)生或加重，呈持續(xù)性劇痛 B.起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性 C腹痛較輕呈持續(xù)性

D起病急，呈持續(xù)性陣發(fā)性加重 E.起病急，呈陣發(fā)性腹部絞痛 6.急性腹痛診斷未明時嚴禁隨意使用 A針灸 B.解痙藥 C舒適體位 D.強效鎮(zhèn)痛藥 E.局部熱敷

7.對診斷尚未明確的急腹癥患者，可以采取的措施是 A.用嗎啡止痛 B.用阿托品解痙 C給患者灌腸 D.使用腹瀉藥 E.用熱水袋熱敷

8.下列屬外科急腹癥的特點的是 A先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛

B.先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀 C無明顯腹肌緊張

D有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則

E.腹痛或壓痛部位不固定程度均較輕 9.急腹癥最突出的表現(xiàn)為 A腹痛 B.敗血癥 C休克

D惡心、嘔吐 E.腹瀉

10.以下不屬于急腹癥患者術(shù)前評估內(nèi)容的是

A腹痛的發(fā)生時間 B.腹痛的性質(zhì)和程度 c腹痛的部位 D.腹痛與飲食的關(guān)系 E.有無腹痛的家族史

11.急腹癥診斷未明確前.下述治療措施不正確的為

A慎用嗎啡類止痛劑 B.嚴密觀察生命體征的變化 C定時檢查腹部體征的發(fā)展 D.灌腸通便，觀察大便的性質(zhì) E.非手術(shù)治療期間病情未見好轉(zhuǎn)，甚至加劇者，需剖腹探查 12.給予消化道穿孔的急腹癥患者禁食、胃腸減壓的主要目的是

A減輕腹脹 B.避免消化液和食物殘渣繼續(xù)流入 腹腔C.減輕腹脹和腹痛 D減輕腹痛E.有利于穿孔閉合

13.對診斷腹腔內(nèi)實質(zhì)性器官破裂最有價值的輔助檢查是 A.B超

B.腹部X線攝片 C CT/MRI D腹腔穿刺

E.血、尿淀粉酶

14.下列有關(guān)急腹癥患者并發(fā)癥的預(yù)防和護理措施錯誤的是 A.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥 B.保持腹腔引流通暢

C.注意觀察引流液的量和性狀 D.預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥 E.血壓正常的外科急腹癥患者取斜坡臥位 A2型題 1患者男性，50歲.左上腹撞傷伴腹痛4 小時。傷后曾嘔吐1次2為少量胃內(nèi)容 物，無血液。體檢:神志清，血壓100/ 76mmHg.脈搏88次/分鐘2上腹部有 壓痛、反跳痛及肌緊張.移動性濁音(一)，腹腔穿刺(一)。腹部平片示:兩 側(cè)膈下有游離氣體。考慮最可能為 A腹壁挫傷

B.脾包膜下血腫 C胰腺損傷 D.肝破裂

E.腹腔內(nèi)空腔器官破裂

2．女性，9歲，有腎病史，1周前有上呼吸道感染史，經(jīng)對癥治療后鼻塞流涕癥狀有所好轉(zhuǎn)，但有咳嗽，昨起體溫升高到39．5℃，伴惡心，嘔吐，腹痛呈持續(xù)性。體檢：神志清，兩肺

9呼吸音粗，全腹膨隆、壓痛，伴輕度反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，白細胞計數(shù)19310／L，中性粒細胞比例0.90?？紤]最可能為 A．肺炎 B．腸道蛔蟲癥

C．原發(fā)性腹膜炎 D．腸系膜淋巴結(jié)炎 E．急性機械性腸梗阻

3．女性，25歲，第l胎產(chǎn)后l周，突然發(fā)生劇烈腹痛伴惡心嘔吐，右側(cè)下腹部捫及腫塊，次日感到腫塊增大，腹部痛呈持續(xù)性，婦科檢查：子宮體偏左，正常大小，可活動，右穹隆可捫及一腫塊如孕3個月大小，有明顯壓痛，腫塊根部觸痛顯著，惡露正常。體檢：T37．1℃；切口無紅、腫、熱和痛；血壓120／80mmHg，考慮最可能的是 A．卵巢囊腫感染 B．卵巢囊腫破裂

C．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) D．卵巢囊腫囊內(nèi)出血 E．以上都不是

4．男性，45歲，因突發(fā)性中上腹劇痛12小時來院急診，體檢發(fā)現(xiàn)板樣腹，腹部立位平片示膈下有游離氣體，生命體征尚平穩(wěn)。既往有消化性潰瘍病和不規(guī)則服藥史。對該病人目前首先應(yīng)采取的必要措施為

A．高濃度吸氧 B．使用鎮(zhèn)痛藥

C．立即輸血 D．禁食并胃腸減壓 E．立即使用抗生素 A3型題

1．男性，36歲，飽食后突感上腹部劇痛，迅即擴展至全腹，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無減輕，發(fā)病2小時后來院急診。體檢：痛苦貌，血壓85／50mmHg，P124次／分鐘，全腹

9肌緊張，壓痛、反跳痛，腸鳴音消失，白細胞16310／L，中性粒細胞比例0.90，既往身體健康，無消化性潰瘍史、有膽石癥病史。(1)考慮最可能為：

A．急性胰腺炎 B．急性膽管炎

C．急性闌尾炎 D．十二指腸潰瘍穿孔 E．急性腸梗阻(2)為協(xié)助明確診斷，首選的檢查為：

A．靜脈膽道造影 B．腹部CT檢查

C．血、尿淀粉酶 D．腹腔穿刺 E．腹部B超(3)該病人導致上述疾病的主要誘因為：

A．急性外傷 B．不潔飲食 C．暴飲暴食和膽石癥 D．膽石癥 E．大量酗酒(4)若診斷明確，最先采取的措施是：

A．禁食、胃腸減壓、抗休克同時完善各項術(shù)前準備 B．密切觀察病情變化

C．積極抗休克治療，暫不宜手術(shù) D．積極抗感染治療 E．解痙鎮(zhèn)痛治療(5)該病人目前主要的護理診斷不包括：

A．體液過多 B．體液不足 C．急性疼痛 D．個人應(yīng)對無效 E．焦慮、恐懼 2．女性，56歲，有慢性胃病史多年，伴消化不良，12年前曾行膽囊切除術(shù)。人院前2日有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹持續(xù)性疼痛，伴鞏膜輕度黃染。入院時病人神志淡漠，T39．1℃，P98次／分鐘，R24次／分鐘；BP80／50mmHg；體檢：右上腹輕壓痛，肌衛(wèi)(+)；血常規(guī)示9WBCl6310／L，中性粒細胞比例0.85，B超示膽總管結(jié)石。(1)該病人應(yīng)考慮為：

A．急性梗阻性化膿性膽管炎 B．胃潰瘍穿孔

C．急性闌尾炎 D．右側(cè)輸尿管結(jié)石 E．急性腸扭轉(zhuǎn)(2)目前最主要的處理應(yīng)為： A．糾正水、電解質(zhì)紊亂

B．使用足量有效的廣譜抗生素 C．恢復(fù)血容量

D．改善和維持主要器官的功能 E．抗休克治療的同時，緊急手術(shù)(3)該病的常見梗阻原因是：

A．膽道先天性畸形 B．膽道炎性狹窄 C．胰頭癌 D．膽道結(jié)石 E．膽管癌(4)有關(guān)膽道疾病的護理敘述，錯誤的是： A．飲食應(yīng)以低脂及富含蛋白質(zhì)和維生素為主 B．阻塞性黃疸病人應(yīng)注意有無出血傾向

C．對肝功能明顯受損的病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物 D．對靜脈膽道造影的病人需做碘過敏試驗

E．病人若短期內(nèi)腹痛緩解，高熱黃疸逐漸消退，即可出院休養(yǎng)，無需進一步檢查和治療 A4型題

1．女性，25歲，突發(fā)性右下腹痛6小時，伴惡心，無嘔吐。體檢：面色蒼白，痛苦貌，全

9腹軟，右下腹輕壓痛，肌衛(wèi)(+)，反跳痛(±)，wBC8.6310／L，中性粒細胞比例0.73。有月經(jīng)周期延長史。

(1)為排除異位妊娠破裂的可能，首選的檢查是：

A．后穹隆穿刺 B．盆腔B超 C．腹腔穿刺 D．婦科檢查 E．尿HCG檢查(2)若該病人已排除異位妊娠破裂，尿常規(guī)檢查示RBC(++)，首先應(yīng)考慮： A．右側(cè)輸尿管結(jié)石 B．急性闌尾炎 C．急性胰腺炎 D．右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) E．急性膽囊炎

(3)該病人疼痛發(fā)作時，重點處理為： A．大量飲水 B．應(yīng)用抗生素

C．解痙止痛 D．作跳躍運動 E．準備手術(shù)治療

(4)3天后病人體溫升高至39℃，伴明顯尿路刺激征。B超：右腎盂、輸尿管上段輕度積水，腎功能正常，應(yīng)考慮病人并發(fā)： A．腎膿腫 B．急性腎盂腎炎

C．急性膀胱炎 D．多發(fā)性腎囊腫伴感染 E．腎周圍炎(5)以下對該病人疼痛時所采取的護理措施中正確的有： A．口服抗生素，控制感染

B．盡量讓病人運動，改變體位，以促進結(jié)石排出 C．囑病人多飲水、多運動 D．即刻完善體外沖擊波碎石術(shù)的準備 E．囑病人按醫(yī)囑服用抗生素，多飲水

(6)若該病人擬行手術(shù)治療，在進入手術(shù)室前必須： A．鼓勵病人多活動 B．作靜脈腎盂造影

C．鼓勵病人多飲水 D．作腹部平片檢查 E．完善清潔灌腸

2．男性，30歲，急性闌尾炎穿孔致彌漫性腹膜炎后，行闌尾切除，術(shù)中安置腹腔引流管。術(shù)后引流1周后，體溫已恢復(fù)正常，但近2天體溫又復(fù)升至39℃，主訴右肋緣下有持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重，并伴呃逆。體檢：切口愈合良好，無紅、熱、腫、痛；腹部無腹膜刺激征；x線檢查：右側(cè)膈肌升高，肋膈角模糊。(1)該病人可能并發(fā)：

A．盆腔膿腫 B．腸間膿腫 C．膈下膿腫 D．切口感染 E．不完全性粘連性腸梗阻(2)有關(guān)上述并發(fā)癥的敘述正確的是： A．以脾切除術(shù)后并發(fā)左膈下感染為多 B．最常見的病原菌是溶血性鏈球菌 C．多數(shù)有膽道感染史

D．是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥

E．腹部手術(shù)后不明原因的發(fā)熱應(yīng)考慮該病(3)對已出現(xiàn)上述并發(fā)癥病人的最適宜體位應(yīng)是： A．頭低腳高位

B．頭抬高20°～30°，腳抬高15°～20° C．斜坡臥位 D．平臥位 E．側(cè)臥位

(4)該病人采取上述體位的主要目的是： A．緩解腹痛 B．減輕腹脹

C．有利于滲出液、漏出液或血液局限于盆腔 D．減少繼發(fā)感染的機會 E．減少腸粘連(5)腹膜刺激征是指：

A．腹痛、腹脹、發(fā)熱 B．腹痛、壓痛、腹肌緊張 C．惡心、嘔吐、腹瀉 D．壓痛、反跳痛、腹肌緊張 E．腹脹、壓痛、反跳痛

(6)對該病人的針對性護理措施中不妥的是： A．物理降溫 B．有效引流

C．發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)師 D．切口勤換藥 E．加強心理護理

3.患者女性.52歲.因腹部刀刺傷行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見脾、回、結(jié)腸數(shù)處刀刺傷口.邊緣整齊。

(1).術(shù)中處理數(shù)處刀刺傷的順序應(yīng)是 A脾→回腸→盲腸 B.回腸→脾→盲腸 c盲腸→回腸→脾 D.脾→盲腸→回腸

E.沒有特定次序.找到一處傷口處理一處

(2).術(shù)后18小時見患者腹腔引流管流出少量糞渣，此時應(yīng)考慮患者出現(xiàn)了 A腸粘連 B.腸瘺

c吻合口狹窄

D.術(shù)中沖洗不徹底 E.腸壞死

(3).若體檢示: T 37.9°C，BP 100/75mmHg 全腹尚軟.除切口部位外.無明顯壓痛反跳痛，移動性濁音陰性.腸鳴音尚未恢復(fù)。患者的處理應(yīng)首選 A手術(shù)補瘺

B.加強腹腔灌洗及負壓吸引引流 c手術(shù)擴張狹窄的吻合口 D油紗布填塞瘺口 E.手術(shù)切除壞死腸段

(4).此時患者應(yīng)采取的體位是 A半臥位 B.平臥位 c中凹臥位 D.頭低腳高位 E.俯臥位

(5).患者的營養(yǎng)補充主要依靠 A無渣飲食

B.管飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑 c鼻飼流質(zhì)飲食

D.腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng) E.全胃腸外營養(yǎng)

(6).患者出院后1個月.因腹痛、腹脹、嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁1小時入院.該患者可能發(fā)生了 A腸梗阻 B.腸瘺

c吻合口狹窄 D腸痙攣 E.腸壞死

【參考答案】

A1型題：1.E 2.B 3.B 4.E 5.B 6.D 7.B 8.B 9.A 10.E 11.D 12.B 13.D 14.D A2型題：1.E 2.C 3.C 4.D A3型題:1．(1)A(2)C(3)C(4)A(5)A 2．(1)A(2)E(3)D(4)E A4型題:1．(1)E(2)A(3)C(4)B(5)E(6)D 2．(1)C(2)E(3)C(4)C(5)D(6)D 3．(1)D(2)B(3)B(4)A(5)E(6)A

第四章

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理（高云）第四章

呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理（高云）

第九節(jié)

血氣胸病人的護理……………………………（外科護理）（高云）1.下列哪些項目診斷肋骨骨折是不可靠的 A 間接疼痛

B 胸壁反常呼吸運動 C 骨擦感 D 局部疼痛

E 受傷后胸部變形

2.胸部損傷后咯血或痰中帶血提示 A 氣胸 B 血胸

C 肺或支氣管損傷 D 食管損傷 E 損傷性窒息

3.開放性胸部損傷診斷的主要依據(jù)是 A 胸部皮膚裂傷 B 氣管或食管裂傷 C 肋骨骨折刺破胸膜 D 胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通 E 開放性肋骨骨折

4.容易發(fā)生骨折的肋骨是 A 1～3肋 B 4～7肋 C 8～10肋 D 11～13肋 E 肋軟骨

5.胸部損傷下述哪種情況為剖胸探查手術(shù)適應(yīng)證 A 氣胸肺萎陷超過30% B 多根多處肋骨骨折 C 胸部爆震傷 D 進行性血胸

E 損傷性窒息發(fā)紺嚴重

6.診斷肋骨骨折下述哪項是可靠的 A 直接疼痛 B 局部腫脹 C 間接疼痛 D 皮下氣腫 E 傷部皮下瘀血

7.胸部損傷外科治療原則是 A 糾正酸堿平衡失調(diào) B 糾正電解質(zhì)紊亂 C 給予脫水利尿劑 D 給予止痛，輸血

E 糾正循環(huán)、呼吸功能障礙

8.閉合性多根多處肋骨骨折，若骨折范圍較小，治療時采用哪種方法糾正反常呼吸最合適 A 牽引固定法 B 壓力包扎固定 C 肋骨內(nèi)固定法 D 膠布肋骨固定法 E 用呼吸器行輔助呼吸

9.能出現(xiàn)反常呼吸的肋骨骨折是 A 兩根肋骨骨折 B 兩根以上肋骨骨折 C 雙側(cè)肋骨單根骨折 D 多根多處肋骨骨折 E 多發(fā)性肋軟骨骨折

10.閉合性氣胸，肺萎陷不超過百分之幾，患者可無自覺癥狀，不需處理 A 10% B 20% C 30% D 40% E 50% 11.多根多處肋骨骨折急救要點主要是 A 輸血補液，防治休克

B 控制反常呼吸，保持呼吸道通暢 C 立即行開胸探查術(shù) D 加壓給氧 E 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

12.損傷性窒息最常見的原因是 A 胸部撞擊傷 B 胸部摔傷 C 胸部暴力擠傷 D 胸部撲打傷

E 胸部高壓氣浪沖擊傷

13.張力性氣胸行閉式引流術(shù)，肺膨脹漏氣停止，拔管最合適的時間是 A 可立即拔管 B 24小時后拔管 C 48小時后拔管 D 72小時后拔管 E 一周后拔管

15.損傷性血胸，胸腔內(nèi)積血不凝固的原因是 A 多種凝血因子的減少 B 胸腔內(nèi)滲出液稀釋 C 主要是凝血酶原減少 D 腔靜脈出血

E 肺、心臟、膈活動去纖維蛋白作用 16.損傷性血胸其出血可自行停止者多為 A 肋間動脈出血 B 肺破裂

C 胸廓內(nèi)動脈出血 D 腔靜脈出血 E 心臟大血管出血

17.損傷性、進行性血胸是指 A 胸腔積血1000ml以上 B 胸部傷口流血不止 C 胸腔中等量以上積血

D 氣管向健側(cè)移位，叩診濁音

E 經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或回升后又迅速下降 18.開放性氣胸的病理生理改變，下述哪項是錯誤的 A 傷側(cè)負壓消失 B 傷側(cè)肺萎陷

C 肺內(nèi)部分氣體對流 D 縱隔撲動

E 傷側(cè)有反常呼吸

19.開放性氣胸患者呼吸困難最主要的 急救措施是 A 吸氧 B 輸血補液

C 氣管插管行輔助呼吸 D 立即剖胸探查 E 迅速封閉胸部傷口

20.張力性氣胸主要的病理生理改變是 A 縱隔向健側(cè)移位 B 縱隔撲動

C 胸壁反常呼吸運動 D 肺內(nèi)氣體對流 E 皮下氣腫

21.張力性氣胸產(chǎn)生休克，急救措施首先是 A 輸血 B 用升壓藥

C 抗休克同時開胸探查 D 患側(cè)胸腔排氣減壓 E 氣管插管輔助呼吸

22.血胸繼發(fā)感染診斷最可靠的依據(jù)是 A 寒戰(zhàn)，高熱 B 白細胞計數(shù)增高

C 胸腔穿刺檢查，紅細胞與白細胞比例為300∶1 D 胸腔穿刺液混濁

E 穿刺液查到細菌，細菌培養(yǎng)陽性

23.胸部損傷后出現(xiàn)頸靜脈怒張，奇脈，血壓下降，脈壓差變小，此時首先應(yīng)想到 A 閉合性氣胸 B 張力性氣胸 C 外傷性氣胸 D 外傷性血心包 E 創(chuàng)傷性窒息 24.某患者被汽車撞傷右胸部，呼吸20次.分，胸部X線檢查示右側(cè)氣胸，肺受壓20%，第4后肋有骨折線。處理原則是 A 胸穿排氣 B 一般觀察

C 肋間閉式引流術(shù) D 牽引固定 E 膠布固定

25.患者胸部外傷2小時。查體:脈搏120次.分，血壓12.8kPa，右胸可觸到骨擦感和皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失，急救處理是 A 輸血，補液，抗休克 B 立即胸腔排氣 C 膠布固定 D 應(yīng)用升壓藥 E 氧氣吸入

26.男性，25歲，房屋倒塌，上半身被壓傷，20分鐘后入院，神志清，呼吸困難，無腹痛及嘔吐等。體檢:體溫36.5℃，脈搏100次/分，血壓16/10kPa，呼吸30次/分，瞳孔反射正常，瞼結(jié)膜出血，頸部四肢正常?；?Hb12g，WBC 10310的9次方/L，胸透及便常規(guī)正常，最大可能診斷是 A 擠壓綜合征 B 廣泛軟組織挫傷 C 創(chuàng)傷性休克 D 損傷性窒息 E 顱腦損傷

27.男性，25歲，傷后12小時。脈搏100次/分，血壓16/10kPa，呼吸30次/分，傷側(cè)胸腔有積液征，胸穿抽出血液，靜置后血不凝固，主要治療是 A 立即開胸手術(shù)止血 B 輸血輸液

C 胸腔穿刺排除積血 D 周身抗生素防治感染 E 胸腔閉式引流術(shù)

28.男性，28歲，汽車司機，前胸撞于方向盤上，傷后約1小時。查體:意識清，脈搏130次/分，奇脈（+），血壓12/10.7kPa，呼吸32次/分，頸靜脈怒張，心濁音界擴大，心音弱，兩肺呼吸音正常，診斷可能性最大是 A 閉合性氣胸 B 張力性氣胸 C 肺挫傷 D 血胸 E 血心包

29.右血胸患者，急診入院。查體:脈搏120次/分，血壓10.7/6.7kPa，氣管左移，輸血同時作右胸閉式引流術(shù)，第1小時引流量200ml，第二小時為250ml，第三小時為180ml，血壓雖經(jīng)輸血不見回升，此時最有效的處置是 A 繼續(xù)輸血補液 B 給止血藥

第四篇：案例分析

分析評估企業(yè)應(yīng)收、預(yù)付賬款發(fā)生的壞賬損失稅前扣除是否符合條件。

3、案例分析

案例

1某塑料編織有限公司，增值稅一般納稅人，2004年12月份、2005年1月份會計報表相關(guān)數(shù)據(jù)余額如下：

2004年12月份會計報表年末余額中預(yù)付帳款120萬元，原材料320萬元，應(yīng)付帳款580萬元，預(yù)收帳款85萬元；2005年1月份會計報表年初余額中預(yù)付帳款0，原材料240萬元，應(yīng)付帳款465萬元，預(yù)收帳款0。原材料、預(yù)付帳款、應(yīng)付帳款和預(yù)收帳款2005年初余額較2004年末余額分別減少80萬元、120萬元、115萬元和85萬元。

經(jīng)評估分析及企業(yè)約談?wù)f明，存在以下幾個涉稅問題：

① 2004年8月份購設(shè)備支付120萬元，未取得發(fā)票，未作固定資帳； ② 2004年11月收受某物回公司虛開的廢舊物資發(fā)票二份，貨物廢塑料，金額80萬元；

③ 2004年8-12月銷售給某農(nóng)資公司編織袋85萬元，未開具發(fā)票申報納稅，掛預(yù)收收款。

3、貨幣資金的流量變動分析

案例

2某輪胎模具有限公司，增值稅一般納稅人，2004年12月份會計報表年末余額中短期借款125萬元，較年初增加75萬元，且企業(yè)經(jīng)濟總量及經(jīng)濟指標較去年未發(fā)生相應(yīng)變化。

經(jīng)評估分析及企業(yè)約談?wù)f明，并要求企業(yè)提供短期借款相關(guān)書證材料，另對提供短期借款的企業(yè)側(cè)面了解，發(fā)現(xiàn)存在以下幾個涉稅問題：

① 提供給輪胎模具有限公司短期借款的企業(yè)，為增值稅小規(guī)模納稅人，從事輪胎模具加工，成立時間2004年8月，規(guī)模較小，存在巨額短期借貸資金可信度較低；

② 輪胎模具有限公司2004年8月職工集資45萬元組建輪胎模具加工小規(guī)模企業(yè)，另將設(shè)備磨床一臺30萬元、存貨磨坯一批45萬元投放到了小規(guī)模納稅人處，作企業(yè)啟動。輪胎模具有限公司帳務(wù)處理：借“現(xiàn)金”75萬元、貸“短期借款” 75萬元。輪胎模具加工企業(yè)為其加工模具，以加工費抵頂設(shè)備、存貨款，雙方都不開票申報納稅。

③ 設(shè)備磨床30萬元8月份投放時為帳面凈值，但未作帳務(wù)處理，仍提折舊至今。

（三）存貨與納稅評估分析

案例3 某輕型商用汽車制造有限公司2005年1-6月銷售收入17893.32萬元，上期留抵677.47萬元，銷項稅金3041.86萬元，進項稅金3964.51萬元，已納增值稅50.33萬元，進項稅轉(zhuǎn)出16.19萬元，期末留抵1634.26萬元。存在疑點是期末留抵稅金大，是否存在商品發(fā)出而未開票申報納稅的現(xiàn)象。

經(jīng)根據(jù)企業(yè)2005年6月份會計報表數(shù)據(jù)評估分析及企業(yè)約談?wù)f明，并要求企業(yè)提供相關(guān)書證材料，分析結(jié)果如下：

① 上年留抵余額為677.47萬元；

② 2005年6月底存貨余額較年初新增5351.81萬元，其中：新增材料存貨（包括外購件）3190.34萬元，增加留抵稅額542.36萬元；新增在產(chǎn)品存貨（不含工費）892.99萬元，增加留抵稅額151.81元；新增產(chǎn)成品存貨1268.48萬元（其中材料動力占生產(chǎn)總成本比例為92.48%），增加留抵稅額199.43萬元；另外2005年4-6月材料存貨估價入帳數(shù)980萬元，減少留抵稅額166.60萬元；

③ 綜上1-6月影響增值稅留抵額因素值=677.47+542.36-166.60+151.81+199.43=1404.47萬元；

④ 納稅申報期末留抵與影響增值稅留抵額因素值差額229.79萬元,其原因是：2005年1-6月“折扣與折價”1353.18萬元，雖部分取得購貨方稅務(wù)機關(guān)“銷貨折讓證明單”，但皆尚未開紅沖發(fā)票給購貨方，卻已在申報銷售額中扣減，涉及銷項稅金230.04萬元，應(yīng)補增值稅230.04萬元。

（五）預(yù)提費用、待攤費用與納稅評估分析

1、預(yù)提費用：成本費用中預(yù)先提取但尚未支付的費用。

2、待攤費用：是因權(quán)責發(fā)生制而產(chǎn)生，指已經(jīng)支出，由本期和以后各期分攤費用。

3、企業(yè)會計報表預(yù)提費用、待攤費用余額變動分析

① 預(yù)提費用年終是否有余額，是否有故意調(diào)節(jié)當期成本、損益的嫌疑； ② 待攤費用、預(yù)提費用中是否有擅自將期間費用或不應(yīng)計入成本費用的其他支出轉(zhuǎn)入此科目處理，從而達到調(diào)節(jié)產(chǎn)品成本和當年損益；

③ 待攤費用與開辦費，評估分析開辦費是否按期推銷，著重針對新開辦企業(yè)而言。

4、案例分析

案例4 某國際貿(mào)易有限公司，成立于2004年1月，為增值稅一般納稅人，主要經(jīng)營紡織品與服裝，為新辦商貿(mào)企業(yè)，經(jīng)國稅批免新辦商貿(mào)企業(yè)2004企業(yè)所得稅50萬元。2005年6月對其2004增值稅及企業(yè)所得稅稅收執(zhí)行政策情況進行綜合評估。

經(jīng)對企業(yè)會計報表數(shù)據(jù)審核分析，發(fā)現(xiàn)下列幾個疑點：

① 2004銷售收入總額619.91萬元，利潤總額147.60萬元，銷售利潤率為23.81%；銷售利潤率偏高，是否存在少結(jié)轉(zhuǎn)銷售成本現(xiàn)象；

② “待攤費用”余額為0，主要指“開辦費”；

③ “固定資產(chǎn)” 余額為0，是否經(jīng)營場所為租賃，租金是如何支付的。經(jīng)企業(yè)約談?wù)f明，排除相關(guān)疑點，并發(fā)現(xiàn)存在以下幾個涉稅問題： ① 銷售利潤率偏高的主要原因是咨詢服務(wù)收入141.02萬元，占總收入的22.74%，且其成本費用較低；

② 2004年2月一次性支開辦費5.17萬元列“管理費用”，未按規(guī)定攤銷；

③ 經(jīng)營場所為租賃,年租金12萬元，按合同規(guī)定年初支付，取得發(fā)票在2005年1月，租金列2005年1月“管理費用”

成本分配與納稅分析

① 評估分析企業(yè)是否擅自改變分配方法，調(diào)節(jié)當年盈虧

② 結(jié)合材料（商品）、產(chǎn)成品明細表余額、材料（商品）盤存表，評估分析企業(yè)是否有多結(jié)轉(zhuǎn)成本現(xiàn)象。

案例5

某熱合金有限公司成立于2003年6月，增值稅一般納稅人，主要經(jīng)營金屬材料（鎳），商業(yè)流通企業(yè)。2005年10月對企業(yè)2004增值稅和企業(yè)所得稅稅收執(zhí)行政策情況進行納稅評估。

經(jīng)對企業(yè)2004會計報表數(shù)據(jù)和納稅申報表的評估分析，發(fā)現(xiàn)二個疑點：

① 2004銷售收入10319.35萬元，已納增值稅11.43萬元，平均稅收負擔率0.11%，期末留抵30.74萬元。增值稅稅收負擔率偏低，且留抵稅金偏大，是否存在隱瞞收入或虛列進項現(xiàn)象；

2004年利潤總額744.43元，銷售利潤率0.001%；應(yīng)納稅所得額19.22萬元，應(yīng)納、已納企業(yè)所得稅6.34萬元。銷售利潤率明顯偏低，成本費用是否存在不按規(guī)定列支現(xiàn)象。② 2004年利潤總額744.43元，銷售利潤率0.001%；應(yīng)納稅所得額19.22萬元，應(yīng)納、已納企業(yè)所得稅6.34萬元。銷售利潤率明顯偏低，成本費用是否存在不按規(guī)定列支現(xiàn)象。

根據(jù)企業(yè)會計報表數(shù)據(jù)及企業(yè)約談?wù)f明資料加以評估分析： ① 增值稅評估分析

A、運用存貨變動測算增值稅稅收負擔率

（A）存貨期末較期初減少33.30萬元，影響進項稅金5.66萬元；（B）估價入帳材料期末較期初減少252.03萬元，影響進項稅金42.84萬元；

（C）期初留抵0.65萬元，期末留抵30.74萬元；

（D）增值稅稅收負擔率的測算值=（11.43+0.65-30.74-5.66+42.84）/10319.35=0.1795%.B、運用商業(yè)流通企業(yè)毛利率測算增值稅稅收負擔率

（A）商品銷售成本10196.55元，商品毛利率1.19%，毛利率較低是增值稅稅收負擔率偏低的主要原因；

（B）期間費用中運費32.50元，抵扣進項稅金2.45元；

（C）增值稅稅收負擔率的測算值=（1.19%×17%×10319.35-2.45）/10319.35=0.179%.C、存貨變動增值稅稅收負擔率的測算值與商品流通企業(yè)毛利率增值稅

稅收負擔率的測算值基本相符

② 企業(yè)所得稅評估分析

銷售利潤率明顯偏低的主要原因： A、商品鎳毛利率較低；

B、期間費用較大，其中運輸費全年支付32.50萬元； C、企業(yè)所得稅匯算清繳調(diào)整后應(yīng)納稅所得19.22元。③ 自查補稅說明

發(fā)出商品40.85萬元應(yīng)在2004年9月份確定收入實現(xiàn)，卻在2005年4月份確定銷售，銷售成本40.50萬元，毛利0.35萬元，稅費0.02萬元，應(yīng)調(diào)增應(yīng)稅所得額0.33萬元，補企業(yè)所得稅0.11萬元。

第五篇：案例分析

故意傷害

某鎮(zhèn)的簡中倫和侄子簡永學家因放雜草在發(fā)生爭執(zhí)中，簡中倫將簡永學打成重傷，1月19日，檢察院以故意傷害罪對簡中倫批準逮捕。當天早上11點左右，簡中倫把自家地里的雜草放在簡永學家的院子里，簡永學的妻子聶菊看到后又將雜草扔回到簡中倫家的地界上，只為一口氣雙方便大動干戈，在爭吵過程中，簡中倫用鋼管毆打簡永學和聶菊，致使簡永學的脾破裂，彌溫性腹膜炎，聶菊的右脛骨骨折。經(jīng)公安司法鑒定中心鑒定，簡永學的損傷屬重傷二級，聶菊的損傷屬輕傷二級。

犯罪嫌疑人簡中倫因瑣事故意傷害他人的身體健康，致一人重傷、一人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十四條，涉嫌故意傷害罪，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十九條、第八十八條之規(guī)定，檢察院將簡中倫以故意傷害罪批準逮捕。

不當?shù)美?/p>

黃某與周某系生意上的伙伴，黃某誤將匯給其他供應(yīng)商的貨款人民幣15150元打入周某的中國建設(shè)銀行賬戶卡上。之后黃某一直找被告要求返還該筆款項，但是周某一直以各種理由沒有返還，遂黃某于起訴至區(qū)人民法院，請求判令周某立即返還錢款。該院經(jīng)審理后，依法判決周某為不當?shù)美⒘⒓捶颠€黃某人民幣15150元。

不當?shù)美侵笡]有法律依據(jù)，基于他人遭受損失而使自己獲利。我國民法規(guī)定：沒有合法根據(jù)，取得不當利于，造成他人損失的，應(yīng)當將取得的不當?shù)美颠€受損失的人。本案中，黃某誤將15150元貨款打入周某的賬戶，有交易信息和銀行卡客戶交易查詢表為據(jù)，且周某也承認收到該筆款，因此，周某的行為構(gòu)成不當?shù)美?，?yīng)當將所得利益返還黃某。古語有云：君子愛財，取之有道?，F(xiàn)實生活中，不當?shù)美艹Ｒ?，如拾得遺失物拒不返還等，均屬于不當?shù)美?/p>

火災(zāi)隱患

消防大隊在轄區(qū)開展消防監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)金海岸賓館所在建筑共五層，第一層至第四層為賓館客房，只有一個疏散樓梯，存在安全出口數(shù)量不足、未設(shè)置封閉樓梯間、未設(shè)置消防軟管卷盤、逃生繩及防煙面罩的火災(zāi)隱患。

在查封過程中，執(zhí)法監(jiān)督人員本著文明執(zhí)法的態(tài)度，告知了該經(jīng)營者作出臨時查封的事實、理由及依據(jù)，并宣讀了《臨時查封決定書》的相關(guān)內(nèi)容，執(zhí)法監(jiān)督員告誡該旅館經(jīng)營者要充分認識到火災(zāi)危害性，采取措施積極整改，要嚴格遵守法律法規(guī)，嚴禁私自拆除封條，私自進行營業(yè)，并強調(diào)該經(jīng)營者要盡早消除火災(zāi)隱患，將火災(zāi)隱患整改完畢后方可申請解除查封。《中華人民共和國消防法》第六十條第一項：消防設(shè)施、器材或者消防安全標志的配置、設(shè)置不符合國家標準、行業(yè)標準，或者未保持完好有效的，消防大隊將責令改正，處五千元以上五萬元以下罰款。

打官司講證據(jù)

李某在某醫(yī)療器械經(jīng)營部免費試用理療床時，突然出現(xiàn)嘴歪、臉色蒼白，不能說話，經(jīng)營部老板余某及時將李某送往醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)院診斷李某為腦梗死、原發(fā)性高血壓3級極高危組、冠心病等，共花去醫(yī)療費1萬余元。李某以自己發(fā)病是試用余某的理療床造成的為由將余某告上法庭，要求賠償醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費等共計3萬余元。李某向法院提供的證據(jù)只有住院病歷及醫(yī)療費發(fā)票，且明確表示不申請對自己發(fā)病是試用余某的理療床造成的進行鑒定。近日，法院對該案作出李某敗訴的判決。在該案中，李某要求余某承擔侵權(quán)責任，應(yīng)當要對損害行為與事實存在因果關(guān)系進行舉證。李某向法院提供的住院病歷和醫(yī)療費發(fā)票，只能證明李某在醫(yī)院住院治療和產(chǎn)生醫(yī)療費的事實，并不能證明李某犯病是試用余某的理療床造成的。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實，有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”，第二十五條“對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當理由不提出鑒定申請，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認定的，應(yīng)當對該事實承擔舉證不能的法律后果”的規(guī)定，李某的訴訟請求不能得到法院的支持。

安全事故

郭某是華東交通大學學生。郭某與其同學10余人購買門票后一起進入某旅游公司經(jīng)營的景區(qū)游玩。在景區(qū)指定燒烤點進行燒烤活動期間，郭某與同學先后下到距燒烤點附10余米處的一片水域嬉水，在此過程中，郭某不慎掉入該水域一塌陷水溝內(nèi)溺水身亡。郭某的父母認為，郭某的死是因為旅游公司未盡到法定義務(wù)造成的，遂向法院提起訴訟，要求旅游公司賠償?shù)雀黜棑p失合計341659.98元。但旅游公司以事發(fā)地點不屬于其經(jīng)營范圍為由拒絕。法院經(jīng)審理認為：死者郭某作為一名完全民事行為能力的成年人，在不懂水性、不明深淺的情況下貿(mào)然下水，并最終導致溺水事故發(fā)生，其自身過錯是造成本次事故的主要原因；旅游公司在其燒烤點附近存在可能危及游客人身安全水域的情況下，未設(shè)置必要的隔離和明顯的安全警示，并對這一重點區(qū)域加強安全巡視，其未盡到必要的安全防范義務(wù)，應(yīng)承擔此次事故的次要責任。旅游公司承擔此次事故20%的民事責任，即向死者父母賠償死亡賠償金等各項損失合計48728元。

汽車報警擾民

汪女士來電咨詢稱，她的私家車停在某小區(qū)內(nèi)，半夜時分由于雷電原因致使汽車警報器線路故障，警報響個不停，驚擾了小區(qū)部分居民。憤怒的居民切斷了警報器線路，同時還將四個輪胎扎破。汪女士咨詢，小區(qū)居民扎破輪胎的行為是否侵害了她的合法權(quán)益。

律師朱方紅、樊睿琦認為，汪女士的私家車警報器半夜鳴響而驚擾了小區(qū)居民的休息，屬于噪音污染，侵害了小區(qū)居民的健康權(quán)益。根據(jù)《侵權(quán)責任法》等相關(guān)法律規(guī)定，因不可抗力造成他人損害的，不承擔責任。由于是雷電這一不可抗力原因?qū)е缕嚲瘓缶€路故障驚擾了小區(qū)居民的休息，作為車主雖不承擔侵權(quán)民事責任，但為了維護小區(qū)居民安寧的生活環(huán)境，在汪女士不在現(xiàn)場的情況下，小區(qū)居民是可以及時將該車警報線路切斷，清除噪音污染源，這是合情、合理、合法的，小區(qū)居民的合法維權(quán)界限至停止噪音產(chǎn)生為止。

扎破車胎的行為，屬于一種民事侵權(quán)行為，依法應(yīng)承擔民事責任；情節(jié)嚴重的，甚至可能承擔刑事責任。法律規(guī)定，公民的合法財產(chǎn)受法律保護，行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。根據(jù)《刑法》規(guī)定，故意毀壞公私財物，數(shù)額較大或者有其他嚴重情節(jié)的行為構(gòu)成故意毀壞財物罪。因此，當自己的合法權(quán)益遭受侵害后，要保持冷靜和克制，依法維權(quán)，別讓自己為沖動買單。

鄰里關(guān)系

常言道：遠親不如近鄰。兩家左右鄰居，卻為一扇門的開向鬧得上了法庭。法庭雖然了斷了兩家糾紛的是非，但兩家人的心結(jié)卻不能了斷。鄰里之間，抬頭不見低頭見，應(yīng)相互理解、互相體諒矛盾發(fā)生，雙方考慮問題的前提還應(yīng)當以和為貴，切勿因一時之氣而壞了鄰里關(guān)系。

林女士住703室，衛(wèi)先生住702室，兩家系左右鄰居。衛(wèi)先生買入702室房屋進行了裝修，將房屋進戶門由內(nèi)開式改為外開式。引起了林女士一家的不滿。林女士認為，因家庭人員進出必須從衛(wèi)先生門前經(jīng)過，所以，702室進戶門外開后嚴重阻礙家庭人員的正常通行及威脅到人身安全，在與衛(wèi)先生協(xié)商未果的情況下訴至法院，請求判令衛(wèi)先生排除妨礙，恢復(fù)原狀，即要求衛(wèi)先生將702室向外開的門變成向內(nèi)開的門。

衛(wèi)先生堅決不同意林女士的訴訟請求，稱沒有任何一部法律規(guī)定門一定要向外開還是向內(nèi)開，認為林女士無權(quán)干涉其將門向外開。

法院認為，給相鄰方造成妨礙的，應(yīng)當停止侵害，排除妨礙。衛(wèi)先生房屋的門現(xiàn)為外開式，對林女士家庭成員通行產(chǎn)生不便，故林女士之訴，于法有據(jù)，予以支持。遂做出了衛(wèi)先生應(yīng)將進戶門改“向外開”為“向內(nèi)開”的一審判決。

擅自擴建

原告李先生向法院訴稱：被告安某系原告樓上住戶。2014年被告對其所購樓房進行裝修，擅自將衛(wèi)生間擴大，向北臥室方向移動1.2米，被告衛(wèi)生間擴大部分在原告臥室正上方。被告對衛(wèi)生間的改動，違反了我國住宅設(shè)計規(guī)范的規(guī)定。被告裝修以后，原告的臥室有異味、滲漏，并且噪音大，影響原告使用。同時造成原告房屋租金損失。故起訴，要求被告將衛(wèi)生間恢復(fù)原狀，同時判令被告賠償原告各項經(jīng)濟損失2萬元。法院經(jīng)審理查明：原告李某居住在被告安某樓下。2004年被告安某對所購樓房進行裝修，裝修過程中，被告安某將衛(wèi)生間與北臥室之間的壁柜拆除，擴到衛(wèi)生間范圍內(nèi)。2017年8月份，被告安某的衛(wèi)生間漏水，造成原告李某臥室頂棚損壞，造成損失800元。法院認為：被告安某在裝修樓房過程中，擅自改動樓房結(jié)構(gòu)，將原壁櫥所在位置擴大到衛(wèi)生間范圍內(nèi)，違反《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》的強制性規(guī)定。安某拆除改建的衛(wèi)生間，恢復(fù)原狀并賠償原告經(jīng)濟損失800元。

商場禁止吸煙

消防部門開展火災(zāi)隱患“百日攻堅戰(zhàn)”行動，對公眾聚集場所進行突擊檢查，對在銅仁市金灘批發(fā)市場內(nèi)吸煙的男子張某、易某依據(jù)《中華人民共和國消防法》實施行政拘留。

據(jù)介紹，金灘批發(fā)市場經(jīng)營面積有2萬多平方米，主要經(jīng)營日用百貨、針織品，還有衣帽鞋襪等可燃商品，一旦發(fā)生火災(zāi)，后果不堪設(shè)想。3月27日下午15時許，該區(qū)消防部門執(zhí)法監(jiān)督員在突擊檢查中，發(fā)現(xiàn)兩男子在具有火災(zāi)危險性場所內(nèi)吸煙，執(zhí)法人員立即對其進行制止并將其帶回消防大隊進行調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查，張某、易某的行為違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條第一款的規(guī)定。當日，碧江區(qū)消防部門依法將張某、易某送至碧江區(qū)公安分局拘留所執(zhí)行行政拘留1日的處罰?！吨腥A人民共和國消防法》第二十一條規(guī)定，禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng)的消防安全措施；作業(yè)人員應(yīng)當遵守消防安全規(guī)定。

第六十三條規(guī)定，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，處警告或者五百元以下罰款；情節(jié)嚴重的，處五日以下拘留：

（一）違反消防安全規(guī)定進入生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險品場所的；

（二）違反規(guī)定使用明火作業(yè)或者在具有火災(zāi)、爆炸危險的場所吸煙、使用明火的。

高壓線傷人

小虎約同學一起到某釣魚場釣魚。垂釣過程中，因魚桿觸到上方的30千伏高壓線，致使小虎被當場電擊身亡。事后，小虎父母向法院提起訴訟，要求魚池承包人錢某、供電公司賠償孩子因觸電致死的喪葬費、死亡賠償金等15萬元。經(jīng)法院調(diào)解，二被告給付原告損害賠償金5.5萬元。

《民法通則》第123條規(guī)定：“從事高空、高壓、易燃、易爆、劇毒、放射性、高速運輸工具等對周圍環(huán)境有高度危險的作業(yè)造成他人損害的，應(yīng)當承擔民事責任??”據(jù)此，供電公司是高壓電線路的產(chǎn)權(quán)人，作為賠償義務(wù)人無可置疑；另一被告錢某對高度危險未履行警示告知義務(wù)，也存在一定過錯；小虎父母作為孩子的法定監(jiān)護人卻疏于管理照顧，自身應(yīng)承擔一定的責任，相對地減輕了兩被告的賠償責任。

侵占財產(chǎn)

4月15日，家住貴陽的李某去施秉縣旅游，下午入住該縣某酒店，次日早上8時退房。后在旅游途中發(fā)現(xiàn)自己錢包不見了，回憶后才想起是自己遺忘在了房間的床頭柜里，錢包里有現(xiàn)金2000元。當李某返回酒店取錢包時，發(fā)現(xiàn)該房間已經(jīng)被打掃過，李某找到打掃房間的服務(wù)員王某，王某拒絕承認撿到錢包。李某報警后，民警查看酒店監(jiān)控視頻時，發(fā)現(xiàn)李某離開后只有王某進入過該房間，經(jīng)過審訊，王某最終才承認了是自己撿到了李某的錢包。

依據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十四條盜竊公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金之規(guī)定，施秉法院以盜竊罪判處王某拘役3個月，并處罰金2000元。

無證銷售

2012年初以來，何某軍、胡某敏夫婦未持有煙草專賣許可證，在該縣城關(guān)鎮(zhèn)金北路某商店銷售香煙。該縣煙草專賣局對煙草專賣市場進行例行檢查時，查獲何某軍夫婦無證銷售各種品牌卷煙共計166.6條。涉案卷煙經(jīng)鑒別檢測，除20.1條屬真品外，其余均屬偽劣產(chǎn)品，價值共計66978元。至案發(fā)時止，何某軍夫婦非法售出假煙獲利共計2903元。案發(fā)后，違法所得現(xiàn)金2903元已上繳織金縣法院。

《中華人民共和國刑法》第二百二十五條規(guī)定；違反國家規(guī)定，有下列非法經(jīng)營行為之一，擾亂市場秩序，情節(jié)嚴重的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處違法所得一倍以上五倍以下罰金；情節(jié)特別嚴重的，處五年以上有期徒刑，并處違法所得一倍以上五倍以下罰金或者沒收財產(chǎn)：

(一)未經(jīng)許可經(jīng)營法律、行政法規(guī)規(guī)定的專營、專賣物品或者其他限制買賣的物品的；

(二)買賣進出口許可證、進出口原產(chǎn)地證明以及其他法律、行政法規(guī)規(guī)定的經(jīng)營許可證或者批準文件的；

(三)未經(jīng)國家有關(guān)主管部門批準，非法經(jīng)營證券、期貨或者保險業(yè)務(wù)的；

（四）其他嚴重擾亂市場秩序的非法經(jīng)營行為。

房產(chǎn)過戶

某開發(fā)商開發(fā)的五十多戶商品房和商鋪在支付使用半年后，住戶領(lǐng)取了房產(chǎn)證和土地使用證。最近有住戶賣房，在辦理土地使用證過戶時得知，該土地為劃撥用地，開發(fā)商未交納土地使用權(quán)出讓金不能過戶。那么在這種情況下，住戶想賣房該怎么辦？

《中華人民共和國土地管理法》規(guī)定，以出讓等有償使用方式取得國有土地使用權(quán)的建設(shè)單位，按照國務(wù)院規(guī)定的標準和辦法，繳納土地使用權(quán)出讓金等土地有償使用費和其他費用后，方可使用土地。因此，在本案中該土地性質(zhì)為劃撥用地，作商業(yè)開發(fā)時，開發(fā)商應(yīng)依法申請變更土地用途，并補繳土地出讓金。該開發(fā)商的行為使住戶土地使用證無法過戶，住戶可根據(jù)買賣合同追究開發(fā)商的違約責任。

《中華人民共和國土地管理法》第五十五條以出讓等有償使用方式取得國有土地使用權(quán)的建設(shè)單位，按照國務(wù)院規(guī)定的標準和辦法，繳納土地使用權(quán)出讓金等土地有償使用費和其他費用后，方可使用土地。

夫妻財產(chǎn)分割

陳某嗜酒，幾乎天天喝醉。黃某因此與丈夫陳某于1998年10月開始分居并向法院起訴要求離婚。2000年1月離婚判決書下達，黃某對其中有關(guān)孩子撫養(yǎng)費的內(nèi)容不服，于2月1日上訴到中級法院。2月28日，二審判決沒下，黃某從電視上得知，陳某買的彩票中了15萬元大獎，黃某認為這是屬于夫妻共同財產(chǎn)，她應(yīng)得一半，遂向二審法院提出對陳某中的15萬元予以分割，這時，陳某的父親出來說彩票大獎是他的，兒子只是代買彩票代為領(lǐng)獎。

法院判決認為：依據(jù)《婚姻法》第17條：夫妻在婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的下列財產(chǎn)歸夫妻共同所有：

（一）工資獎金；

（二）生產(chǎn)經(jīng)營所得；

（三）知識產(chǎn)權(quán)的收益；

（四）繼承火贈與所得財產(chǎn)（本法第18條三款規(guī)定的除外）；

（五）其他應(yīng)中15萬元獎金，可以主張分割。而陳某之父所稱委托購彩票和領(lǐng)獎，沒有充分證據(jù)證明其委托代理關(guān)系，且獎金已由陳某領(lǐng)取，故陳某之父主張不能成立。