第一篇：院前急救病歷書寫基本規(guī)范

院前急救病歷書寫基本規(guī)范

《院前急救病歷書寫基本規(guī)范》制訂必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。

院前急救病歷是集病案實錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計歸類、特殊情況記載等于一身的實時記錄。

字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除去原來的字跡。

實施保護性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。

（三）中途聯(lián)系患者或到達現(xiàn)場未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。

3、病歷中記錄的時間（五項）一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時間21:36或21時36分。

4、跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時間（6月5日）23：56，到達現(xiàn)場時間6日00：03

5、病案書寫時間填寫“年、月、日”，醫(yī)護簽名時間填寫“年、月、日、時、分”，患方知情告知簽字時間填寫“年、月、日、時、分”。

（三）其它一般和相關(guān)項目

1、患者姓名、性別、年齡、救治地點（住址）、聯(lián)系人及電話要用文字和數(shù)字書寫。不能提供患者姓名時，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”，如為多個無名氏患者，應(yīng)書寫“無名氏1”、“無名氏2”；年齡不詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無，該項應(yīng)填寫“無”。

2、身份、民族、國籍、現(xiàn)場地點、呼救原因、送往地點、在相應(yīng)的項目上用“√”選擇。選擇跟有“：”的“其它”要用文字進行書寫。身份、民族、國籍若不詳，要在其它后注明“不詳”。

3、病情選填要求，依據(jù)采集的病史、查體的結(jié)果等選擇“輕、中、重、救前死亡”?！安辉敗敝贿m用拒絕救治無法獲取病歷資料的患者；“無特殊”只適用于正?；驓堈蠗墜耄o急癥）、無病或

殘障流浪人員。診斷如為“心搏呼吸停止”，現(xiàn)場救治成功，“病情”應(yīng)選擇“重”。

4、患方配合選填要求，昏迷、精神疾病、嬰幼兒等無民事行為能力的患者且暫無親屬的可不作選填，并在告知欄內(nèi)注明無親屬；“不合作”適用于病史采集和體格檢查較為完整，拒絕院前治療或應(yīng)回院治療的患者；“拒絕救治”適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查的患者及親屬。

5、救治結(jié)果選填要求，其中“救后死亡”要選擇“現(xiàn)場”、“途中”，并注明救后死亡時間。如“患方配合”選填“拒絕救治”的，且病情所處狀態(tài)較為穩(wěn)定暫可不救治的，應(yīng)選擇“穩(wěn)定”或“無變化”；如“病情”為“救前死亡”，現(xiàn)場采取救治措施后病情無改變，“救治結(jié)果”應(yīng)選擇“無變化”；其余根據(jù)救治結(jié)果，選擇“有效”。

6、病史提供人為現(xiàn)場病史主要提供者。-7 錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。

3、主訴多個癥狀時，應(yīng)按發(fā)生時間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。

4、病史復雜時要進行歸納，要使用醫(yī)學術(shù)語。

（二）現(xiàn)病史書寫及要求

現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達病人身邊前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包括：

1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。

2、主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。

3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。

4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。

5、診療經(jīng)過：何處、何時就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。

6、一般情況：與本次主訴有關(guān)的。

7、凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故等應(yīng)詳細客觀記錄，不得主觀臆測。

描述記錄注意要點：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄

本次發(fā)病的情況。

與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。

（三）既往史書寫及要求

1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。

2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。

（四）藥敏史必須用文字記錄，如“青霉素、無、不詳、未發(fā)現(xiàn)”等。

（五）體格檢查書寫及要求

1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項目也不允許空項，應(yīng)在相應(yīng)項目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合”。

2、選擇“未查”項目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。

3、心電圖、血糖監(jiān)測結(jié)果、未列出的其它檢查項目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它”處記錄。

4、創(chuàng)傷評分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環(huán)、呼吸、胸腹、運動、言語5個參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項分數(shù)相加，總分9－10分為輕度、8－7分為中、重度，≤6分為極重度。

5、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨

床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖測量。檢查結(jié)果寫在“輔助檢查”欄內(nèi)。

7、救前死亡患者檢查項目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。

（六）初步診斷書寫及要求

1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。

2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。

3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓病？頸椎?。浚?。

4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時按疾病的可能性大小排列。

5、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。

6、首次初步診斷某種疾病時一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)。

0

7、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷。“宣告死亡的時間”記錄在診斷后，并加括號。

（七）救治措施書寫要求

1、除藥物應(yīng)用外，院前對患者采取的救治措施，在相應(yīng)項目的文字上用“√”選擇，如：“止血、包扎”等。

2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點滴（標明帶液）

3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)，應(yīng)在“其它：”后用文字書寫注明。

4、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。

（八）醫(yī)護簽名及日期時間書寫要求

1、醫(yī)護簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。

2、日期時間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時間。-11

2、如告知內(nèi)容不在已有項目中，應(yīng)在“其它：”后詳細書寫注明。

（二）責任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責任人拒絕簽字時，醫(yī)師應(yīng)在“責任人簽字：”處用文字加以說明。

（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。

（四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間。

的特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項目的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、治療的含義依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年8月29日衛(wèi)生部令-13 第二十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第二十四條 本規(guī)范自2011年3月1日起施行。

第二篇：病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范

(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范

第一章 概論

第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史

第二節(jié) 病歷的作用和意義

第三節(jié) 病歷的分類及組成

第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求

第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求

第四章 專科入院記錄書寫要求與示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄

第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑

第十一章 護理文書

第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫(yī)療預防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理

第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方

第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標準

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1915

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1.3 醫(yī)學微生物學和免疫學

1.4 病理生理學 臨床基本技能訓練與自測試題

2.1 病歷書寫規(guī)范 2.2 體格檢查方法 2.3 臨床技能操作訓練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 臨床醫(yī)學基本知識問答與自測試題 5.1 內(nèi)科學 5.2 外科學 臨床醫(yī)技基本知識與自測試題 6.1 臨床檢驗學 6.2 醫(yī)學影像學 6.3 臨床藥學 6.4 臨床病理學 6.5 臨床核醫(yī)學 6.6 臨床營養(yǎng)學 6.7 醫(yī)院感染學 臨床診療器械檢查與自測試題 7.1 心電圖檢查 7.2 肺功能檢查 7.3 生物電檢查

醫(yī)學臨床三基訓練 醫(yī)技分冊(第四版)

湖南科學技術(shù)出版社 定價:38.00元 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學基本知識問答與自測試題 1.1 人體解剖學 1.2 生理學

1.3 生物化學與分子生物學

1.4 醫(yī)學微生物學和免疫學 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術(shù)操作訓練選編 4.1 注射術(shù) 4.2 穿刺術(shù) 4.3 插管技術(shù)

4.4 穿、脫隔離衣法 4.5 急救技術(shù) 臨床檢驗醫(yī)學基本知識問答與自測試題 5.1 概述

5.2 基本知識問答 5.3 基本技能訓練 5.4 自測試題(附參考答案)醫(yī)學影像學基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學基本知識問答與自測試題 8 康復醫(yī)學基本知識問答與自測試題核醫(yī)學基本知識問答與自測試題 臨床病理學基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養(yǎng)學基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫(yī)學基本知識問答與自測試題 15 醫(yī)院感染學基本知識問答與自測試題

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主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學基本知識問答與自測試題 1.1 人體解剖學 1.2 生理學

1.3 醫(yī)學微生物學和免疫學 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 3 護理心理學基本知識問答與自測試題 4 基礎(chǔ)護理學基本知識問答與自測試題 5 醫(yī)療與護理文件記錄 預防與控制醫(yī)院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓練 7.1 鋪床法

7.2 基礎(chǔ)護理操作 7.3 無菌技術(shù)操作 7.4 穿、脫隔離衣法

7.5 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 7.6 給藥法

7.7 藥物過敏法試驗法 7.8 冷、熱療法 7.9 導尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養(yǎng)護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 ?？谱o理學基本知識問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題

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國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）

用原則以及處方管理等內(nèi)容。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問價：39.00元

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論

一、合理使用藥物的概述

二、關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥

第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥

第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥

第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用 附錄六 藥代動力學符號注釋 附錄七 相關(guān)名詞英文縮寫

第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三

藥物的妊娠安全性分類表

國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學藥品和生物制品）

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第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病

第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章

精神障礙

第十章 風濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮膚科疾病

第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附錄一 肺結(jié)核的化學治療摘自《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》

附錄二 國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》

附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵

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第三篇：病歷書寫基本規(guī)范

《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀

鄱陽湖醫(yī)院副主任醫(yī)師

羅水保

一、概述

為規(guī)范病歷書寫行為，進一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢新特點。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。新《規(guī)范》自對2010年3月1日起施行。此前的試行《規(guī)范》同時廢止。

二、《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求（共10條）

第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條：病歷書寫應(yīng)當使用蘭黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條：病歷書寫應(yīng)當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。

第六條：病歷書寫應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語。要求文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。

第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。

第八條：病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：2011-07-11，15:08。

第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽

署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。

三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：

病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。

（二）病歷的意義：

書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責任心、醫(yī)學專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好每一份病歷。

四、病歷書寫的原則和基本要求

（一）病歷書寫的原則：

病歷書寫的原則是指導臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當客觀、很是、準確、及時、完整、規(guī)范。”這12個字就是病歷書寫的基本原則。

1、客觀

以病史上來說，應(yīng)當盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。

2、真實

“真實”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學術(shù)語和醫(yī)學理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。

3、準確

“準確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對于體格檢查，從準確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準確到位。再對于疾病的診斷，也要求盡量準確。

4、及時

指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。如應(yīng)當在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。

5、完整

指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。

6、規(guī)范

是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標準對病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。

（二）病歷書寫的基本要求：（略）

（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：

1、打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。

2、打印病歷是應(yīng)當按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印。（這里強調(diào)“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）

3、打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

4、打印病歷在編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求及時進行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。

五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進：

（一）病歷書寫基本要求方面：

1、病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。

2、規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。

3、規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達時間要記錄到分鐘）

（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：

1、對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。（略）

2、對住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：

①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。

②細化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。但對神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。

④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。應(yīng)分類按時間順序記錄。其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報告）。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實行輔助檢查結(jié)果互認。

⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。對其既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）

⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內(nèi)入出院記錄”。⑦入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”。

⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內(nèi)容?；颊叱鲈簳r在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實填寫確診時間即可。入院記錄中不再要求有“補充診斷”或“左后診斷”等。

⑨首次病程記錄不能簡單地重復入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃。

（三）規(guī)定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責任人。

1、再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當在患者死亡24小時內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫）

2、首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。

3、上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當在患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。

4、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數(shù)次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。

5、階段小結(jié)每月一次。

6、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。

7、術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時完成。

8、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救經(jīng)過，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

9、出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。（不能由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）

10、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。

11、對上述病歷文件的書寫責任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。（實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）

12、會診和會診記錄：對會診時間的規(guī)定：常規(guī)會診意見和記錄應(yīng)當由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時內(nèi)完成；急診會診時應(yīng)會診醫(yī)師應(yīng)當在會診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。外院專家會診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機構(gòu)名稱。會診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫(yī)師的意見以及會診醫(yī)師意見執(zhí)行情況。

（四）對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規(guī)定：

對手術(shù)同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進行了明確而具體的規(guī)定。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。手術(shù)同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。

（五）對輔助報告單收集和處理的規(guī)定：

對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進行規(guī)定。收到報告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內(nèi)。

（六）醫(yī)囑單：

醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士的手寫體簽名方生效。

（七）護理病歷內(nèi)容：

在住院病歷中增加了護理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護理記錄和護理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護理文件記錄的書寫要求。

（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。

入院記錄（住院病歷）的書寫內(nèi)容及注意事項 一、一般資料

包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。共10項。

二、主訴

1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。

2、主訴描述要準確，不能含糊其詞。

3、主訴一般使用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時發(fā)現(xiàn)了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫：“左肺癌術(shù)后3個月為行第3次化療入院”等。

4、主訴癥狀多于1項時，應(yīng)按發(fā)生時間的先后順序列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。在描述時，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。

急性起病短時間入院時，主訴的時限應(yīng)以小時、分鐘計算。

三、現(xiàn)病史

（一）、書寫內(nèi)容：

現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序?qū)憽?nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。）

1、發(fā)病情況：包括發(fā)病時間、地點、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時的癥狀及其嚴重程度，發(fā)病時可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。

3、伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變。

4、診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應(yīng)。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細記錄。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。

5、與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料均應(yīng)如實記錄。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠，仍屬現(xiàn)病史。如風濕性心瓣膜病應(yīng)該從風濕熱的初發(fā)開始寫起。

6、一般情況：包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。

（二）注意事項：

1、現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。

2、現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫。

3、書寫時要注意邏緝性。描述要準確，用詞要恰當，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。

4、與本次疾病雖無緊，但任需要治療的其他疾病?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）書寫內(nèi)容：

既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。

（二）注意事項：

1、書寫上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動。

2、預防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。

3、手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。如有外傷應(yīng)寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫清楚。

4、藥物食物過敏史應(yīng)寫明過敏源的名稱、發(fā)生的時間、程度。

五、個人史、月經(jīng)史及婚育史

1、個人史：包括出生地、長期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動環(huán)境、生活習慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫明累計時間和量-------如吸煙指數(shù)），有無毒物或疫水接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

2、月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。

3、婚育史：包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。

（二）注意事項：

以上內(nèi)容都要據(jù)實詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾??；如已死亡要說明死亡原因和時間。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。

七、體格檢查

體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當找系統(tǒng)順序書寫。

（一）書寫內(nèi)容：

包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。

（二）書寫注意事項：

1、體格檢查應(yīng)當按系統(tǒng)（從頭到足）順序書寫。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽的順序記錄。體格應(yīng)仔細、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。

2、陽性體征應(yīng)詳細記錄，對陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實記錄，不能臆斷、漏造。

3、表述要準確。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無黃疸”，應(yīng)寫成皮膚、鞏膜輕度黃染才準確；再如“全身淋巴結(jié)腫大”，表述也不準確，應(yīng)寫成“全身淺表淋巴結(jié)無腫大”才好。

4、體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。例如在體檢中出現(xiàn)：“進食時胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。

5、用詞不可模梭兩可。如描述為“心濁音界擴大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，再如“肝、脾觸及不滿意”，正確表述是：“肝、脾觸診不滿意”。

八、?？魄闆r

?？魄闆r是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科，需要寫?？魄闆r。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。在全身體格檢查的想要項目可不必寫，只寫“見專

科情況”。?？茩z查需全面，詳細記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性體征。

九、輔助檢查（略）

十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫病歷摘要，入院記錄可不寫。

十一、初步診斷

初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。（住院醫(yī)師寫“初步診斷”主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱醫(yī)師寫“入院診斷”。）如果初步診斷由多項時，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。對暫時診斷明的所謂“待查”的病例，可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時診斷”，但應(yīng)到1---2個可能性大的診斷于其后。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書寫診斷時，對疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。

十二、醫(yī)師簽名

管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應(yīng)簽具全面。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時（所謂及時，是指72小時內(nèi)完成）審閱修改并簽名。

十三、結(jié)束語

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范

血液科病歷書寫基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）血液?？魄闆r記錄

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3病情評估：對患者病情進行綜合評估，風險，預后及相應(yīng)療程。

4.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(十二)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

(十三)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(十四)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十三條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十六條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

第二十七條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第二十八條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第二十九條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十一條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十二條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十三條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十五條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十六條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范（試行）

第一章 基本要求

第一條

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條

病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條

住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。

第五條

病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條

病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條

病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條

上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條

因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條

對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十一條

門（急）診病歷內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條

門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第三十條

門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘表。

第十四條

門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條

搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十六條

住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條

住院志是指：患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條

入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無密切關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條

病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條

病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：病歷特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需根轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體要求到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)：是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

（十一）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作討論的記錄。內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。

第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。

第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第三十條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。

第四章 其它

第三十四條

住院病案首頁應(yīng)當按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。

第三十五條

特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第88條。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。