第一篇：加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

發(fā)布人：晉世書 2011年10月9日 來源：張秀

醫(yī)療質(zhì)量分為三級質(zhì)量結(jié)構(gòu)，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，又稱過程質(zhì)量，是終末質(zhì)量的保證。

近年來，隨著人們維權(quán)意識、保健意識的增強，對診療技術(shù)規(guī)范化的要求不斷提高，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理建設(shè)越來越多受到醫(yī)院管理者的重視，醫(yī)療質(zhì)量管理也從過去的終末質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)閷φ麄€醫(yī)療過程多個環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，更具體更直接地把質(zhì)量控制落實在診療過程。

一、醫(yī)院在環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方面存在的問題

（一）管理部門注重終末質(zhì)量控制而忽視了對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，重視“救火”甚于“防火”，病人滿意度不高。

管理部門的管理理念仍停留在計劃經(jīng)濟時期對醫(yī)療質(zhì)量進行事后檢查和回顧性分析上，注重對統(tǒng)計報表上的好轉(zhuǎn)率、死亡率、感染率等綜合指標(biāo)的控制。當(dāng)然，這種事后性的檢查和回顧性分析是必要的，但隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，我們更應(yīng)該強調(diào)對環(huán)節(jié)質(zhì)量和基礎(chǔ)質(zhì)量的控制，不僅要看結(jié)果，更應(yīng)該重視過程。對一個病人術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、康復(fù)出院的醫(yī)療全過程，不僅應(yīng)保證手術(shù)順利、恢復(fù)良好，更應(yīng)該關(guān)注住院時間是否合理？費用是否合理？有無過度醫(yī)療？病人對醫(yī)療服務(wù)是否滿意等各個質(zhì)量要素進行全面的監(jiān)督檢查。

（二）管理信息反饋慢，問題處理不及時，醫(yī)療過程中的各個環(huán)節(jié)未得到有效監(jiān)控。

管理部門人手緊張，各級醫(yī)療行政部門檢查多，管理人員下科室有限，對于醫(yī)療過程中出現(xiàn)的問題發(fā)現(xiàn)不及時，處理滯后，未能做到適時監(jiān)控。

（三）科室被動管理，缺乏積極性。臨床科室、醫(yī)技科室僅是被動地服從管理，對本科室某些方面的環(huán)節(jié)控制認(rèn)識不夠，科室自我管理較為松懈，導(dǎo)致相同的問題，在某些科室屢次發(fā)生。

（四）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)觀念未得到徹底轉(zhuǎn)變，還停留在過去“看病不看人”的“病本位”服務(wù)模式上，主動服務(wù)意識不強，醫(yī)患間的溝通不到位，健康宣傳教育欠缺。

目前，醫(yī)院非常重視醫(yī)患溝通在建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用，也制定了相應(yīng)的制度和措施，但由于醫(yī)療業(yè)務(wù)量增加，醫(yī)療工作任務(wù)重，大部分的醫(yī)患溝通只是停留在“談話”階段，停留在醫(yī)務(wù)人員單方面告之病人注意事項階段，醫(yī)務(wù)人員在溝通手段和溝通技巧方面還有待提高。

二、改進措施

（一）建立完善環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理體系

1、建立三級醫(yī)療質(zhì)量控制管理機構(gòu)。一是以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃，并定期進行醫(yī)療質(zhì)量檢查；二是以醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門為主的質(zhì)控檢查督導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理規(guī)劃的落實，堅持隨時深入科室督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理；三是以一線科主任、護士長為核心的科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，對本科室醫(yī)療質(zhì)量實行動態(tài)把關(guān)。

2、制定科學(xué)的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。一是完善各項規(guī)章制度，強化規(guī)范化管理，使醫(yī)院的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理有章可循；二是制定科學(xué)、具體的環(huán)節(jié)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)并落實到位，讓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制成為員工的自覺行動。

環(huán)節(jié)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：科室管理、儀態(tài)儀表、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、護理服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)操作、消毒隔離、核心制度、醫(yī)療文書、設(shè)備管理制度、差錯登記報告、緊急醫(yī)療風(fēng)險預(yù)案等管理制度考核標(biāo)準(zhǔn)。

（二）實施全面監(jiān)控，提高全員環(huán)節(jié)質(zhì)量意識。

1、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的宣傳教育，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量管理全員意識。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題，是醫(yī)院各項工作的重中之重，在新醫(yī)改背景下，環(huán)節(jié)質(zhì)量對醫(yī)療質(zhì)量的影響起著關(guān)鍵作用。統(tǒng)一規(guī)范的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在我院才剛剛起步，還有著許多不盡如人意的地方，醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的任務(wù)還相當(dāng)艱巨。醫(yī)院必須結(jié)合“醫(yī)院管理年”活動，從質(zhì)量意識教育入手，采取多種形式進行全員環(huán)節(jié)質(zhì)量的教育，改變大部分職工只重視終末質(zhì)量而忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量的陋習(xí)，抓好醫(yī)院全面質(zhì)量控制，提高醫(yī)院核心競爭力。

2、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中各職能部門之間、各職能部門與業(yè)務(wù)科室之間以及各業(yè)務(wù)科室之間的溝通，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的工作效率，徹底改變職能部門、業(yè)務(wù)科室間“各自為政”、“單打獨斗”的管理模式。業(yè)務(wù)院長應(yīng)每月組織一次全院科主任、護士長例會，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)?？埔约捌渌嚓P(guān)部門參加例會，相互溝通在醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，對科室提出的問題和醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的主要問題集體討論，給予及時解決。

3、實施全面監(jiān)控，提高全程醫(yī)療質(zhì)量。

（1）全員監(jiān)控。使醫(yī)務(wù)人員始終處在認(rèn)真自控和自覺互控之間，人人都是監(jiān)控接受者，人人又都是監(jiān)控實施者。

（2）全崗監(jiān)控。門診、臨床科室、醫(yī)技科室以及醫(yī)療行政管理部門，都應(yīng)有明確的監(jiān)控指標(biāo)和具體的監(jiān)控措施，使醫(yī)院各個崗位的質(zhì)量管理工作都在嚴(yán)密的監(jiān)控中正常進行。（3）全項監(jiān)控。檢查、診斷、治療、護理工作中各項工作質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量等，所有質(zhì)量項目都在監(jiān)控之列。

（4）全日制監(jiān)控。在全日制監(jiān)控中，應(yīng)充分發(fā)揮“住院總”的作用，保證質(zhì)控工作不放松，質(zhì)控工作無空檔。

（三）優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，再造就醫(yī)流程。

1、不斷完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力營造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境。

2、簡化就醫(yī)流程，縮短候診時間。設(shè)立導(dǎo)醫(yī)，在顯眼位置懸掛就醫(yī)流程示意圖，設(shè)立方位指標(biāo)，提供預(yù)約服務(wù)，開通急救綠色通道等。

（四）轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，提高主動服務(wù)意識。

1、打造品牌服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)療服務(wù)人員進行培訓(xùn)，增強其責(zé)任感和緊迫感。應(yīng)著重進行業(yè)務(wù)技能和禮儀知識培訓(xùn)，規(guī)范其語言和行為，苦練扎實的醫(yī)療護理基本功，獎勤罰懶、獎優(yōu)罰劣，不斷激發(fā)員工的工作熱情，使主動熱情服務(wù)成為醫(yī)務(wù)人員的行為習(xí)慣。除此以外，醫(yī)院應(yīng)逐步設(shè)立便民門診、為有需要的患者提供針對性的健康教育處方、定期進行電話隨訪等服務(wù)，使醫(yī)療質(zhì)量管理貫穿入院前、住院中、出院后的各個環(huán)節(jié)。

2、順應(yīng)時代需要，強化健康教育工作。醫(yī)院是指導(dǎo)患者建立積極健康行為的最好場所，隨著社會進步和人們生活水平的提高，人們的就醫(yī)理念發(fā)生了巨大的變化，醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)時代的發(fā)展，用電視、健康教育宣傳欄、健康教育處方、定期講座以及醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的個別指導(dǎo)等方式，加大對患者進行常見病、多發(fā)病的宣傳力度，提高患者的滿意度，促進醫(yī)患和諧。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診

斷及處理意見，積極備術(shù)。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標(biāo)：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(3)門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：

(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進措施：

（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ?/p>

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理三級質(zhì)控，實行責(zé)任

追究制。

二、目標(biāo)

不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容

1．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必

須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實施。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進

監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療

質(zhì)量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度

一、醫(yī)院必須把工作質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專(兼)職人員負(fù)責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯事故，保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立定期會議制度，督導(dǎo)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。每季度組織一次全院檢查匯總評價。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理委員會監(jiān)管下的質(zhì)控科定期檢查，進行講評，提出改進意見。有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進工作的真正落實。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

普洱新區(qū)醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

(一)成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組長：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長）

副組長：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問）成員：高良、羅棟翠、楊麗 各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人

（二）管理制度和實施措施

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（院級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度

（2）實施措施：主要有建立、修改質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評價；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評價、總結(jié)報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓(xùn)總結(jié)與改進；（3）考評內(nèi)容、方式及獎懲見《醫(yī)療質(zhì)量考評實施細(xì)則》。

2、二級質(zhì)控組織：每月對各種醫(yī)療文書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查1-2次，并對檢查結(jié)果進行分析、評價且提出改進措施。

3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：定期組織科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1、現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2、前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3、反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1、病案調(diào)查：檢查病歷書寫情況，評價病歷質(zhì)量。

2、疾病相關(guān)檢查：通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3、邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量。加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級查房的督導(dǎo)作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理。

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，定期檢查、督導(dǎo)及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。

七、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

八、健全規(guī)章制度：

1、認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

（1）、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

（2）、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

（4）、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

醫(yī) 務(wù) 科 2017年4月

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃

及實施方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責(zé),做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責(zé)有落實;要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費;切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。

2、按照新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，提升全體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。

3、疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

4、促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方制度及管理流程，完善用藥檢測及藥物過敏與不良反應(yīng)報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用藥差錯登記、報告、處理制度。

5、完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點加強對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。

6、抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理，建立住院醫(yī)師培訓(xùn)個人檔案，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和實際工作能力培養(yǎng)；堅決執(zhí)行住院醫(yī)師24小時負(fù)責(zé)制度；建立住院醫(yī)師個人考核檔案定期對住院醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。

7、明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導(dǎo)、對上匯報”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進行考評。

8、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴(yán)禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期巡回督導(dǎo)檢查。

9、確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

10、加強精神科量表在臨床上的應(yīng)用；建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)；加強精神科新理論新進展的學(xué)習(xí)。

二、具體計劃1、1月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。

2、3月根據(jù)衛(wèi)生部新版病歷書寫規(guī)范制訂我院《病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》，組建我院病歷檢查小組，制訂《核心制度考核評價細(xì)則》，加強對病歷質(zhì)量和核心制度的監(jiān)控管理。

3、4月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評比、疑難病例討論、“三基三嚴(yán)”及核心制度考試。

4、5月急診急救知識培訓(xùn)，運行及歸檔病歷的考核評價。5、6月外出學(xué)習(xí)進修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報，“三基三嚴(yán)”及“法律法規(guī)”考試。半年工作總結(jié)。

6、7月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。

7、8月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評比，運行及歸檔病例考核。

8、9月急救知識培訓(xùn)，臨床科研知識培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。

9、10月精神科新理論新進展專題講座，疑難病例討論，運行及歸檔病歷評比。

10、11月缺血性腦血管疾病診療進展，“三基三嚴(yán)”及法律知識考試，核心制度考核。