第一篇：輸血病歷書寫規(guī)范幾點要求

輸血病歷書寫規(guī)范幾點要求

各科室：

為進一步規(guī)范輸血病歷病程記錄，參考《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)資料，制定了以下幾點要求，希望能提高臨床輸血病程記錄水平。

1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應說明。病程記錄中應有專門的輸血記錄，不能與其他日常記錄摻雜在一起。病案首頁有輸血應記錄血型。

2、輸血記錄包含內(nèi)容： 輸血原因（掌握各種血液成分輸血的適應癥）、輸入血型、血液品種（如“懸浮少白細胞紅細胞”不能簡單的寫為“紅細胞”，應與發(fā)放的輸血單上的血制品名稱一致）、輸血量、輸血起止時間（要求精確到分鐘，與護理輸血實施記錄吻合）、輸血過程是否順利及有無輸血不良反應（如有應注明何種癥狀及處臵方法并記錄于病歷）。

3、必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）

4、術(shù)前備血者，應在術(shù)前小結(jié)中詳細描述輸血原因（輸血適應癥和實驗室檢測指標）、品種、用量等。

5、術(shù)中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應、三者描述的失血量和輸血量應一致等情況。

6、必須有輸血治療同意書

1)書寫工整（有時“陰性”與“陽性”無法區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+-代替陽性、陰性）。輸血前檢查結(jié)果未回可填“已送檢，結(jié)果未回報”。

2)輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。

3)簽名時間應精確的分鐘，由患方填寫。

5、臨床輸血申請單 1)書寫工整、規(guī)范。

2)必須填寫血型（急查應注明急）

3)必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（這是輸血規(guī)范所要求的）

6、輸血前檢查 1)輸血前檢查的意義。

2)輸血前檢查標本采集時間必須在輸血治療前。

3)病員拒做輸血前檢查應在輸血治療同意書簽字拒查并保存于病歷。

7、輸血記錄單

1.書寫工整規(guī)范，有配血者及審核者簽字。2.必須有取血人簽名。

3.輸血執(zhí)行人雙簽字，與護理實施記錄輸血執(zhí)行人及查對者吻合。護士單人值班輸血前應與值班醫(yī)生共同進行核對，輸血記錄單上核對者應有值班護士與值班醫(yī)生雙簽名。

4.血袋條碼粘貼于記錄單上（現(xiàn)多是血庫直接打印在輸血記錄單上）。

8、輸血不良反應反饋單

1)書寫工整、規(guī)范：輸血開始時間、輸血結(jié)束時間、輸血操作者簽名，臨床診斷、醫(yī)師簽名。

2)有無輸血不良反應，如有應注明不良反應類型。3)輸血史、孕產(chǎn)史認真填寫。

輸血病歷檢查重點、質(zhì)控要點

病案首頁、病程記錄中血型、既往史輸血的描述、輸血適應癥、輸血前評估和輸血后評估；輸血知情同意書、醫(yī)生輸血申請、申請審核制度與用血分級管理制度執(zhí)行；病歷24小時內(nèi)完成；輸血過程的觀察，及早識別可能存在的輸血不良反應癥狀，嚴格控制輸血嚴重危害，血液輸注的時效性，大量用血報批以及緊急用血后上報審批等。一． 病案首頁中規(guī)定： 完整、正確、規(guī)范填寫首頁中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品種類、用量等信息。二． 病程記錄：

1.入院記錄既往史中有關(guān)于輸血史的描述。應說明輸血次數(shù)、血型、最后 一次輸血時間、品種、有無輸血反應。

2.病程記錄中要有明確的輸血適應癥（即輸血前評估，應有實驗室檢測指 標和患者體征描述），血型、血液制品種類、數(shù)量，輸血過程有無反應，輸血反應處臵措施，（輸血過程中至少觀察二次，并有記錄）。要求當天記錄。病程記錄中血液制品種類的描述必須與輸血科發(fā)放給臨床科室的血液制品名稱一致，3.輸血后24小時內(nèi)完成輸血效果評價記錄，如實驗室檢測指標改變、體征變化、有無繼續(xù)輸血的必要等。

4.術(shù)前備血者，應在術(shù)前小結(jié)中詳細描述輸血原因（輸血適應癥和實驗室 檢測指標）、品種、用量等。

5.術(shù)中用血者，不需要另寫輸血記錄，而是在手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉記錄中詳細描述血型、失血量、輸血品種、輸血量、有無輸血反應、三者描述的失血量和輸血量應一致等情況。

三、大量用血報批（醫(yī)療機構(gòu)應當建立臨床用血申請管理制度）1.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。2.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。

3.同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務科批準，方可備血。

另：臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。

★具體用血適應癥請參看“臨床輸血技術(shù)規(guī)范”所附“用血指南”，其中，需要特別指出的是：目前全國各個醫(yī)院均存在血漿濫用的現(xiàn)象。血漿的臨床適應癥非常窄，只適用于凝血功能異常，糾正凝血功能障礙的情況。因此，臨床醫(yī)生在申請血漿時，應根據(jù)不同的病情加以區(qū)分，例如：VIII因子缺乏患者、緊急對抗華法令的抗凝血作用等時應特別標明需要FFP（新鮮冰凍血漿），這點也應引起血庫的重視。但是，由于目前人血白蛋白價格昂貴，經(jīng)常缺貨等原因，導致臨床醫(yī)生往往用血漿來糾正低蛋白血癥，這是違反血漿應用適應癥的。還應特別強調(diào)的是：輸注血漿前，必須查凝血功能，如凝血功能異常，就是最好的輸注血漿適應癥。

四、常見問題

1、用血科室對去白紅細胞和血小板臨床輸血適應癥多數(shù)能掌握。但對血漿應用的適應癥把握仍有欠缺，可能存在申請血漿前未有凝血指標檢測的情況，希望臨床科室規(guī)范、合理應用血漿。存在血液分析報告時間晚于血液輸注時間的問題，請臨床科室重視。

2、輸血治療知情同意書仍有空項現(xiàn)象，尤其是輸血前檢查指標普遍不填。

3、普遍存在血液制品名稱與實際使用的血制品名稱不相符的情況。

4、輸血病歷輸血不及時，要求當天完成。病程記錄大多未按要求記錄血型。

5、出血輸血反應，未及時填報輸血反應反饋表。大量用血未及時填報上報審批表。

6、輸血后無評估。包括指標檢測及體征。應記錄在病程中。

7、住院期間已輸血，但病案首頁血型不填或填寫錯誤。

第二篇：病歷管理制度及書寫規(guī)范要求

京州口腔醫(yī)院病歷管理制度

1、醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2、醫(yī)院應設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病歷的收集、整理和保管工作。醫(yī)院應為所有患者建立與保存病歷。

3、對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

5、病員離院后當日由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與診療項目分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何部門和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，借用病歷應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。

京州口腔醫(yī)院門診病歷書寫規(guī)范要求

一、病歷書寫總要求

1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用鋼筆或簽字筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。審查修改病歷,應注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、病歷一律用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的姓名、癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診斷、治療應按照疾病和診療分類名稱填寫。

3、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。每次診察，均應填寫日期、時間，急診病例精確到分。

4、書寫內(nèi)容要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所應填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

5、語言通順、完整、簡練、術(shù)語正確，繪圖標記正確。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

6、增加附頁應在頁眉處標記姓名、頁碼。

7、牙片袋上注明病人姓名、病歷號。

8、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見的診斷，并應寫明“初診”字樣。

二、病歷首頁

⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、X線片號。

⒉藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。

⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

三、主訴

⒈部位＋癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）

⒉有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。

⒊復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

四、現(xiàn)病史

主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況（病歷手冊可合并至其他項或省略）

六、檢查

（一）牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

1、初診

⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測。

⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2、復診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。

（二）牙周專業(yè)

⒈正確記錄牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計。

⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

⒋正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

⒌復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

（三）粘膜專業(yè)

⒈正確記錄

⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

⒉記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

⒊詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。

（四）口腔外科

⒈詳細記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

⒊口腔頜面外傷。

⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

⒋關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

⒍正確記錄其他陽性所見。

⒎復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

（五）正畸專業(yè)

⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

⒉詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。

⑶正確描述正畸專業(yè)所見：

合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。

⑷正確描述和記錄X線片所見。

⒊復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

（六）修復專業(yè)

⒈正確記錄牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況、松動度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。

⒉正確記錄牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

⒊正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

⑵咬合：正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情況等。

⒌正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯驼栃运?。

⒍正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。

⒎復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復效果。

七、診斷

⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴病）的診斷。

⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。

八、處置

⒈治療設(shè)計

⑴簡明設(shè)計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意。

⑵治療設(shè)計合理，必要時附以圖示。

⑶正畸科治療設(shè)計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。

⑷?？撇v中詳細記錄治療設(shè)計。

⒉臨床技術(shù)操作

⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。

⑵按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。

⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。

⑷主訴牙預約或階段治療結(jié)束后定出復診日期。

⒊臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

九、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。

（復診與初診病歷書寫要求相同）

第三篇：病歷書寫規(guī)范

名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：1/9

病歷書寫規(guī)范

一、目的：加強病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實、準確、完整、規(guī)范和及時，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進行評估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個獨立編號，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對病人的評估、計劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應有書面記錄。

具有病歷書寫權(quán)限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士。

2、實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。

（三）權(quán)責

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負責書寫和管理病歷的醫(yī)護人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務部負責。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過程中遇到問題的請示上報部門為醫(yī)務部。

5、本規(guī)程的改進由醫(yī)務部負責。

（四）工作程序

1、門診病歷書寫規(guī)范

（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時及時完成。

（2）門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況，復診還應包括功能評估及恢復情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結(jié)：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強直性脊柱炎及類風濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當天下班前由門診醫(yī)師確認完成后進行電子文本存檔，病人需要門診病歷時，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書寫規(guī)范

（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時病情、病人去向、隨訪指導、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項目。自動離院者應該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時，應當書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動離院者應該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。

3、住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。

①病歷由管床醫(yī)師負責書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時記錄。實習、進修和試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴格遵守《河南省洛陽正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實、準確、完整、及時。

③病歷書寫須使用中文并應用醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學術(shù)語的應用執(zhí)行有關(guān)標準、規(guī)范。

④過敏藥物的名稱在應用電子病歷書寫時應予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應予以保存，以使病歷同時存儲于服務器中。

⑥電子病歷記錄整頁后要立即打印，管床醫(yī)師用藍黑墨水筆簽名。⑦上級醫(yī)師查房記錄應由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷要及時審查，若需修改時，應使用紅色墨水、在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。對入院時未能明確的診斷，經(jīng)上級醫(yī)師查房及完善各項檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應在確診當日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時須將診斷的病名及證侯用藍黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實的時間，應當具體到分鐘。記錄方法采用24小時制（如：7：00表示早上七點；22：10表示晚上十點十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時內(nèi)完成。

3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時書寫。

4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時書寫。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務人員在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成。

11）24小時內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時內(nèi)完成。12）24小時內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。

①長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效。臨時醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書寫的基本要求。

1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項同一日期和同一時間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點。

3）醫(yī)囑內(nèi)容應準確清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。

4）每行內(nèi)容左端對齊。

5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號，不得用化學分子式、別名或自造簡寫。

6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應寫明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經(jīng)開出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當先記錄再復讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應即刻根據(jù)實際治療補記醫(yī)囑。

（3）長期醫(yī)囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：護理常規(guī)與護理級別、飲食、其它護理要求、生命監(jiān)測項目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理，其后為基本項目（如護理級別和飲食）、特殊項目（如病重、病危、陪護、體位和監(jiān)測要求）、一般治療（如鼻導管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開具口服用藥，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。

⑥重開醫(yī)囑。

1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開具長期醫(yī)囑。

2）重新開具長期醫(yī)囑的格式：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行不需標明重開醫(yī)囑。

⑦長期醫(yī)囑書寫注意事項：成組藥物停用其中一種時，應停止該組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。

（4）臨時醫(yī)囑單。

①一般項目：病人姓名、科別、住院號、頁碼。

②醫(yī)囑格式：開具醫(yī)囑的日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽署執(zhí)行時間并簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。新農(nóng)合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時醫(yī)囑書寫注意事項。1）每個檢驗或檢查項目單獨一行。

2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。

3）某些短期治療可開出執(zhí)行時間（如鼻導管吸氧2小時﹝2L/分））。4）臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：8/9 開具臨時醫(yī)囑，或開具長期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評價

①字跡清楚，用詞準確，無涂改。②長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項醫(yī)囑開具及時完整（如吸氧時應標明方法和氧流量）。④無不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報告單

輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。

2）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請或送檢日期與報告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號：LC-YL-BL-01.01 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。

5）配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。

6）檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標準：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫(yī)務部 批準部門：醫(yī)務部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第四篇：病歷書寫規(guī)范

2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；

⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；

⑸、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任；

⑹、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；

⑺、進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄； ⑼、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內(nèi)容？

答：病案首頁、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。

3.入院記錄中一般項目包括哪些內(nèi)容？注意事項？

答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應注明時、分），記錄時間。注意事項：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時間，一般1-2句（不超過5個癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間?？勺鲋髟V的有：感覺異常、功能障礙、化驗檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學術(shù)語?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當前無癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術(shù)、化療）。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)?。⑸、文字必須簡明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

5.入院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關(guān)于病因，醫(yī)師應根據(jù)疾病的常見病因進行詢問，確實無病因可尋，應有疾病常見病因的詢問記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點、作用方向、受傷時姿勢、環(huán)境等，以便更準確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無常見并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對制定診療計劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應遺漏這方面的內(nèi)容。

診治經(jīng)過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

病后一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗結(jié)果等）的整理記錄，詳細記錄發(fā)病到本次就診時疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。要求真實客觀、脈絡清晰、概念明確、術(shù)語準確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過先進行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內(nèi)容和重點要求有哪些？

答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細記錄具體時間、地點、輸血量等）；過敏史（藥物、食物等）；預防接種史（寫出基本內(nèi)容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復習，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過去疾病，不能僅寫病名或“詳見第一次入院記錄”。應詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關(guān)的過去疾病，記錄確診、治愈時間?；橛?、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來潮時有無疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。有無早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)

初潮年齡

經(jīng)期相隔天數(shù)

閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

家族史：一級親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。?。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應詢問家族中有無類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。⑶、陽性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征不能省略。陽性體征盡可能詳細描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動受限”，應詳細記錄關(guān)節(jié)活動度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動受限具體化，以利療效對比。

⑷、注意根據(jù)疾病體征特點的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征，如急性顱腦外傷，應記錄耳鼻有無水樣或血樣分泌物，以判斷有無顱底骨折，如僅套用模版記錄“無膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。

⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動度

一致，不是“兩肺”呼吸動度一致。

⑹、?？茩z查要求：重點突出.詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P(guān)體征。7.入院記錄中對輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、應有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學或血液學改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項目分項、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機構(gòu)名稱、檢查項目名稱。8.入院記錄中有關(guān)診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。

⑶、關(guān)于“待查”診斷的問題：一時難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在

與確診日期相對應的病程記錄中應有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。

9.有關(guān)醫(yī)師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進修醫(yī)師姓名。⑵、實習醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負法律責任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。（1）、病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內(nèi)容：一般項目；起病急緩、病程；簡明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個人和家族史；查體：重點記錄陽性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依椐：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析，為入院后制定診療計劃提供依據(jù)。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補充診斷。（3）、診療計劃： 內(nèi)容：一般護理項目：護理級別、飲食；診斷計劃：寫明擬查具體項目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計劃：具體的檢查及治療措施的安排；對病人的健康宣教計劃等。

要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細書寫檢查項目（完成日期）及具體治療方案。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術(shù)前準備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實施。11.日常病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因。⑵三級醫(yī)師查房記錄。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應。⑹記錄各種診療操作的詳細過程。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長期住院病例，應每月做一次階段小結(jié)。⑼患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領(lǐng)導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但須有上級醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少1次。記錄時間應具體到分鐘。對病重患者至少兩天記錄一次。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準備情況和病人情況，術(shù)后前3天應至少每天記錄一次。會診當天、侵入性操作的當天和次日、病人出院前1天或當天應有病程記錄。⑸病程記錄應根據(jù)每一病人特點，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實事求是，成功與失誤都要如實記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗和教訓，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。12.上級醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。

內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務。⑵補充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學科的學術(shù)水平。⑷下一步診療意見。要求：⑴要有標題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級醫(yī)師查房記錄時限要求，記錄主任醫(yī)師查房內(nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名。要反映上級醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進行了搶救診治工作。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院48小時內(nèi)完成。特殊檢查和治療應有操作記錄、履行告知義務和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內(nèi)容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務，具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

14.搶救記錄的內(nèi)容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時的記錄。

內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時間應當具體到分鐘。15.會診記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（2）會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應另頁書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內(nèi)容和要求？

答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時間.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

17.手術(shù)相關(guān)記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：患者一般情況，簡要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預想（術(shù)中可能遇到的問題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項等）

（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務；術(shù)前準備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請報告及領(lǐng)導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。

要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應當另頁書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷.術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。

要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應當另頁書寫；術(shù)中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。手術(shù)標本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位.手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對.確認并簽字。

（7）手術(shù)清點記錄：是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。

（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各專科的重點內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復有關(guān)疾?。ㄌ悄虿?冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項：如切口、縫線、各種導管引流管的處理、飲食和康復過程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學數(shù)據(jù)表達，并與入院時的癥狀體征相對照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句?？蓪φ铡杜R床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標準》進行評估。18.有關(guān)病歷書寫時限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應于患者入院后8小時內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無法在規(guī)定時間內(nèi)完成，應由值班醫(yī)師按時完成。

日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。記錄時間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級醫(yī)師查房記錄：⑴上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄?？浦魅尾辉谖粫r，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級醫(yī)師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時書寫，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應由接班醫(yī)師在接班后24小時內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。

階段小結(jié)：住院時間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

出院記錄、死亡記錄：應在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄：24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

死亡病例討論記錄：應在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準備中記錄其意見。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開展的新手術(shù)，未寫術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書寫術(shù)前討論。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。⑹術(shù)后當天必須有術(shù)后首次病程記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級醫(yī)師查房記錄。

常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

第五篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關(guān)科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫(yī)師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術(shù)前討論應在術(shù)前準備完成后進行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導參加（醫(yī)務科科長或業(yè)務院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應癥（指征）。

（3）術(shù)前準備情況（病人的準備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）專科病歷。［醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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