第一篇：綜合保溫措施在預(yù)防腹部手術(shù)患兒術(shù)中低體溫的應(yīng)用

綜合保溫措施在預(yù)防腹部手術(shù)患兒術(shù)中低體溫的應(yīng)用

黃海媚 廣西貴港市人民醫(yī)院 手術(shù)室 郵編537100

[摘要 ]目的: 觀察腹部手術(shù)患兒體溫變化并探討其護(hù)理方法。方法: 將 60例經(jīng)腹部手術(shù)患兒分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30）例。對(duì)照組不采用保溫措施;觀察組采用術(shù)中補(bǔ)液、沖洗液均加溫至 37 ℃，使用充氣式保溫毯這些綜合性措施，觀察兩組患者手術(shù)各時(shí)段體溫變化。結(jié)果: 對(duì)照組體溫在術(shù)中30、60、90m in及手術(shù)結(jié)束時(shí)均較觀察組顯著降低(P<0.01)。結(jié)論: 腹部手術(shù)患兒術(shù)中體溫會(huì)顯著降低, 采用相應(yīng)的保溫護(hù)理措施有利于保持體溫正常水平, 減少術(shù)中低體溫狀態(tài)對(duì)患兒的影響。

關(guān)鍵詞 綜合保溫措施;手術(shù)患兒;低體溫

體溫恒定是維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能的基本保證?；純涸趪中g(shù)期易發(fā)生低體溫(體溫 < 36°C),年齡越小 ,體溫越容易下降。圍手術(shù)期低體溫也可導(dǎo)致很多并發(fā)癥[1 ]。研究顯示 低體溫可對(duì)多器官產(chǎn)生不良影響，如使患兒術(shù)后蘇醒延遲、降低機(jī)體免疫力、減弱凝血功能、延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間、增加感染機(jī)會(huì)等，進(jìn)而影響患者舒適度，延長(zhǎng)住院時(shí)間[2]。因此，對(duì)體溫的有效監(jiān)測(cè)和及時(shí)采取綜合性保溫措施是預(yù)防手術(shù)患兒術(shù)中低體溫、保證手術(shù)成功、降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年1 月至2011年5月在氣管內(nèi)插管全麻下行腹部手術(shù)患兒60例，, 其中腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)5例,腸套疊整復(fù)術(shù)28例,腸切除腸吻合術(shù)10例,腎切除術(shù) 2例，巨結(jié)腸根治15例,手術(shù)歷時(shí)1.5～3 h。年齡1個(gè)月～3 歲,男35例,女 25例, 無心肺、肝、腎功能異常,無凝血功能障礙,術(shù)前體溫正常。

1．2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(28例)和觀察組(32例),兩組性別、年齡、病種、麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中沖洗量、輸液量和手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.3 護(hù)理措施 所有患者進(jìn)入手術(shù)室前 30 min將手術(shù)室溫度設(shè)定在 22～24℃, 濕度40%～60%。溫度探頭置入鼻咽部, 連接H P 監(jiān)護(hù)儀, 持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽部溫度,作為機(jī)體中心體溫。對(duì)照組常規(guī)護(hù)理, 患者四肢覆蓋毛毯,手術(shù)區(qū)域鋪無菌巾,僅暴露手術(shù)部位,輸入液體和沖洗液均為室溫下液體。觀察組患者采用綜合保溫措施: 輸液、消毒液及沖洗液均加溫至37℃，下肢用充氣式保溫毯覆蓋，溫度38～40℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Spss13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn) 2 結(jié)果（見表）

兩組患者同一時(shí)間段體溫變化比較（℃，x?s）

組別 觀察組 對(duì)照組 t值 P值 例數(shù) 30 30 － － 入室時(shí)

手術(shù)開始前

術(shù)中(min)

手術(shù)結(jié)束

36.60?0.32 36.59?0.30 0.29 ＞0.05

36.58?0.30 36.30?0.23 36.27?0.24 36.25?0.23 36.23?0.21 36.31?0.27 36.01?0.28 35.83?0.48 35.75?0.48 35.69?0.41

6.60 ＜0.01

8.10 ＜0.01

8.25 ＜0.01

10.54 ＜0.01

13.03 ＜0.01 以上結(jié)果表明，使用綜合性保溫措施，對(duì)照組體溫在術(shù)中30、60、90 m in及術(shù)畢時(shí)均較觀察組顯著降低(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道, 低溫環(huán)境、血液及液體的輸注, 麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)的抑制作用, 體腔開放、全身麻醉、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大及出血量大、補(bǔ)液量大均是低體溫發(fā)生的高危因素[ 3]。小兒術(shù)中低體溫對(duì)機(jī)體有諸多不利影響, 當(dāng)體溫下降至一定程度時(shí), 心率、心排血量及平均動(dòng)脈壓均下降,外周血管收縮,易掩蓋機(jī)體血容量不足狀況[4]。低體溫還可導(dǎo)致呼吸抑制、缺氧, 減少腎血流量, 并影響水電解質(zhì)及酸堿平衡；使凝血機(jī)制紊亂,造成術(shù)中失血量增加和術(shù)后滲血增多； 延緩肌松藥物在體內(nèi)的代謝而使患兒麻醉蘇醒延緩,從而增加全麻后并發(fā)癥的發(fā)生率；手術(shù)切口組織氧供減少,白細(xì)胞免疫功能受損,增加術(shù)后切口感染率。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,兩組患兒麻醉后同一時(shí)間點(diǎn)溫度變化差異有顯著性意義(P < 0.01)。任何單一的保溫措施很難達(dá)到預(yù)期效果 [5]。因此, 對(duì)全麻腹部手術(shù)患兒采取全方位的保暖措施, 對(duì)于臨床上防止低體溫的發(fā)生, 具有重要意義。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè), 及早發(fā)現(xiàn)體溫過低,及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施, 減少術(shù)后并發(fā)癥, 以利患者康復(fù)。

[1] Hasegawa K,Negishi C ,Nakagawa F ,et al.The efficacy of car2bonheating in prevention of core hypot her2mia during major abdominal surgery [J ].Masui ,2003 ,52(6):636662.[5] 敖兵, 何曉珍, 關(guān)惠軍.保溫干預(yù)對(duì)老年腹部手術(shù)患者生命體征的影響 [ J].國際護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 25(10): 781-783.

第二篇：抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 中華外科雜志編輯委員會(huì)

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的1 5％，占外科病人醫(yī)院感染的3 5％-40％。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．切口淺部感染：術(shù)后3 O天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌：

(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；

(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；

(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38~C，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：

(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染 3．器官/感染：術(shù)后3 0天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放臵于器官／腔隙的引流管有膿性引流物：（2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌：

(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫;(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

一、手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類： I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類）

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為2 0％，嚴(yán)重污染-感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對(duì)SS I的預(yù)防作用無可臵疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝臵的手術(shù)，如心臟人工瓣膜臵換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)臵換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇 選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

預(yù)防用藥選擇

頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定、經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑 心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松 血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房手術(shù)，頭孢唑啉或頭孢拉定

腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬）頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛 關(guān)節(jié)臵換

胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松

胃十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口、服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SS工發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SS工的其他措施

尚有較多因素能影響SS工發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施： 1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)

2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等

3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SS工的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放臵引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡

第三篇：抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì))

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）SSI的定義

SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染“要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。

(二)SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；

(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

2.切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染

3.器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有

膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類)，見表1。

表1手術(shù)切口分類

列別標(biāo)準(zhǔn)

I類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌

尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述

條件者

II類（清潔－污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯

污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃

腸道、陰道、口咽部手術(shù)

III類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥

但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出

污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸

心臟按壓）者

IV類（嚴(yán)重污染－污染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感

染或臟器穿孔的手術(shù)

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔

臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對(duì)SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病

原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

表2各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇

手 術(shù)預(yù)防用藥選擇

頭頸外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑心臟手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松血管外科手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

腹外疝手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換)

胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭

孢曲松

胃十二指腸手術(shù)頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭

孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù)頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲

硝唑

泌尿外科手術(shù)頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù)頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲

硝唑

患者對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度

3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SSI的其他措施

尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：

1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)

2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等

3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。

第四篇：抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì))

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 中華外科雜志編輯委員會(huì)

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染“要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。

手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染

3．器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類)，見 表1。

表1 手術(shù)切口分類

列別 標(biāo)準(zhǔn)

I類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手

術(shù)符合上述條件者

II類（清潔－污染）切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完

成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

III類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容

物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者

IV類（嚴(yán)重污染－污染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對(duì)SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗：生素的具體適應(yīng)證是

(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；

(2)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；

(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

表2 各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇

手 術(shù) 預(yù)防用藥選擇 頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑

心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松

血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 乳房手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛

金屬、關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù)(食管、肺)頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松

胃十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑

泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2.應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度 3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SSI的其他措施

尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：

1.盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)

2.做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿 病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等

3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。

第五篇：抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 中華外科雜志編輯委員會(huì)

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于減少手術(shù)部位感染。

一、手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

定義：SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。SSI的概念比“傷口感染“要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．切口淺部感染：術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)切口淺層有膿性分泌物；(2)切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染。

3．器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放臵于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌；(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫；(4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。

二、手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類)，見表1： 表1 手術(shù)切口分類

列 別

標(biāo) 準(zhǔn)

I類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿

生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。

II類（清潔－污染）切口

手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污

染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。

III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但

未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。

IV類（嚴(yán)重污染－污染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染

或臟器穿孔的手術(shù)。

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％。確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。

三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)

最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

四、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證

抗生素對(duì)SSI的預(yù)防作用無可臵疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類即清潔切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。預(yù)防應(yīng)用抗生素主要適用于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；(2)使用人工材料或人工裝臵的手術(shù)，如心臟人工瓣膜臵換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)臵換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；(3)清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。

此外，經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時(shí)，除追究原因外應(yīng)針對(duì)性預(yù)防用藥。

五、預(yù)防用抗生素的選擇

選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。表2所列藥物可供選藥時(shí)參考，但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時(shí)應(yīng)充分考慮各自的特點(diǎn)。

表2 各類手術(shù)預(yù)防用藥選擇

手 術(shù)

預(yù)防用藥選擇 頭頸外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑

心臟手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

神經(jīng)外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松

血管外科手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

乳房手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

腹外疝手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定

應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛

骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛

金屬、關(guān)節(jié)臵換)

胸外科手術(shù)(食管、肺)

頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭

孢曲松

胃十二指腸手術(shù)

頭孢呋辛；頭孢美唑

膽道手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭

孢哌酮／舒巴坦

闌尾手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢噻肟+甲硝唑

結(jié)、直腸手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲

硝唑

泌尿外科手術(shù)

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星

婦產(chǎn)科手術(shù)

頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲

硝唑

病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，例如已證明有MRSA所致的SSI流行時(shí)。喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。

下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外。術(shù)前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

六、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法

1、給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC 90)。不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。

2、應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度

3、血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。

4、一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48h。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。

七、預(yù)防SSI的其他措施

尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：

1、盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)

2、做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等

3、傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

4、嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。

5、可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放臵引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。

6、局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。