第一篇：11河南山金礦“3.7”一氧化碳中毒事故分析報(bào)告

河南山金礦“3.7”一氧化碳中毒事故分析報(bào)告

2001年3月7日16時(shí)20分左右，三門峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生重大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失61萬元。經(jīng)調(diào)查查證，這是一起CO中毒重大責(zé)任事故。

一、礦井概況

靈寶市義寺山金礦系地方國營礦。生產(chǎn)能力為日采選礦石175噸，屬國家中二企業(yè)。1994年，尹莊鎮(zhèn)岳渡村委在義寺山金礦礦區(qū)界外1300m、岳渡村南200m處開挖坑口(岳渡坑口)。同年，該村越界與義寺山金礦五坑口7中段打穿。在1997年小秦嶺金礦區(qū)礦山治理整頓中，靈寶市礦山治理整頓指揮部責(zé)令義寺山金礦在岳渡村坑口內(nèi)1000m處將巷道炸毀。1998年，岳渡村再次將坑口扒開，并于1999年又與義寺山金礦8中段打穿，造成義寺山金礦停產(chǎn)1個(gè)多月，后經(jīng)靈寶市黃金辦等單位協(xié)調(diào)，由岳渡村開采430-485m標(biāo)高段的礦石，時(shí)間截止到2000年9月30日。期滿后，因雙方再次發(fā)生爭執(zhí)，于2000年11月，在靈寶市黃金局協(xié)調(diào)下，義寺山金礦與岳渡村就五坑口和日處理100噸礦石的選廠達(dá)成《抵押租賃合同》，合同規(guī)定由義寺山金礦為岳渡村提供5中段主運(yùn)輸巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷區(qū)域之間(即標(biāo)高455-350m)探采權(quán)。同時(shí)啟用已關(guān)閉的非法坑口岳渡巷。岳渡村向義寺山金礦繳200萬元，負(fù)擔(dān)義寺山金礦98名職工工資及福利，時(shí)間至2001年11月10日。岳渡村因資金不足，又將坑口和選廠交村委主任馬長江經(jīng)營，馬長江除履行合同規(guī)定條款外，還向岳渡村繳10萬元。2000年11月15日，馬長江又將上述區(qū)域采掘工程發(fā)包給陜西省山陽工程處(無法人資格)。

二、事故及搶救經(jīng)過

2001年3月6日晚9點(diǎn)左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)有少量煙氣從岳渡巷方向漂來，受其影響，民工出現(xiàn)頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊(duì)負(fù)責(zé)人王中會(huì)(事故中死亡)匯報(bào)了情況。其他4人在9中段工作，因風(fēng)鉆有足夠新鮮風(fēng)供應(yīng)未受其影響。與此同時(shí)，井下電路跳閘，送不上電。王中會(huì)騎摩托車到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負(fù)責(zé)看護(hù)岳渡坑口)一同進(jìn)岳渡巷查找故障，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時(shí)撲救，將冒頂著火段外側(cè)明火撲滅。

3月7日上午民工隊(duì)主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領(lǐng)民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時(shí)中班上班后，民工隊(duì)另一管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汪文華(樊景超的內(nèi)弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發(fā)平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內(nèi)已進(jìn)入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國印(事故中死亡)發(fā)現(xiàn)后，通過電話報(bào)告了在地面的王中會(huì)。王中會(huì)立即帶領(lǐng)3名民工下井尋找。

此前，井下4點(diǎn)班工人上班途經(jīng)岳渡巷與8中段之間的暗斜井時(shí)，鮑開朝(民工、風(fēng)鉆手)CO中毒暈倒，當(dāng)班工人馬上用礦車把他送到地面。同時(shí)在井下展開搶救工作。

3月7日下午4時(shí)30分左右，井下第一名CO中毒民工鮑開朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井開展搶救。同時(shí)，岳渡村五坑口負(fù)責(zé)人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請求救援，一面親自開車到靈寶市消防隊(duì)報(bào)警。17時(shí)50分左右，靈寶市醫(yī)院急救中心兩輛救護(hù)車，6名醫(yī)護(hù)人員趕到五坑口，對(duì)CO中毒人員實(shí)施搶救。18時(shí)03分，靈寶市消防大隊(duì)趕到現(xiàn)場，簡單了解情況后于18時(shí)15分向110報(bào)警。同時(shí)，組織消防隊(duì)官兵立即投入搶救工作。18時(shí)40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護(hù)車送往醫(yī)院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。

靈寶市110報(bào)警服務(wù)臺(tái)接報(bào)后，立即報(bào)告靈寶市委、市政府。18時(shí)50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導(dǎo)和公安、勞動(dòng)、黃金等職能部門相繼趕到事故現(xiàn)場，立即制定緊急救護(hù)方案，對(duì)救護(hù)工作進(jìn)行了統(tǒng)一部署，遏制了民工盲目營救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰(zhàn)士由1名民工帶隊(duì)分三組連環(huán)保險(xiǎn)下井偵察。到達(dá)8中段平巷西段，未發(fā)現(xiàn)死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO中毒，被其他消防戰(zhàn)士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。20點(diǎn)30分，三門峽市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人也趕到現(xiàn)場，聽取現(xiàn)場搶救情況匯報(bào)后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴(kuò)大，立即決定任何人不得進(jìn)入事故礦井。同時(shí)指示，調(diào)動(dòng)三門峽市礦山救護(hù)隊(duì)開展井下救護(hù)工作。

三門峽市煤管局礦山救護(hù)隊(duì)于3月7日23時(shí)左右接報(bào)后，救護(hù)隊(duì)王來法副隊(duì)長帶領(lǐng)6名救護(hù)隊(duì)員于3月8日凌晨2時(shí)30分趕到事故現(xiàn)場(救護(hù)隊(duì)書記盧寶民和隊(duì)長李建民隨后乘吉普車趕到)。查看了圖紙并聽取事故情況后，于3時(shí)左右由王來法帶領(lǐng)全體救護(hù)隊(duì)員入井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車平臺(tái)以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。

救護(hù)隊(duì)員下井后，岳渡村副主任嚴(yán)居剛找到義寺金礦礦長王玉紅，協(xié)商如何瞞報(bào)這起事故，最后達(dá)成一致意見。5時(shí)30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護(hù)情況，途中王玉紅向李建民表達(dá)了這種請求。李建民表示同意，并指示救護(hù)隊(duì)員把6具尸體留在井下。救護(hù)隊(duì)員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平臺(tái)處。這6具尸體分別是王中會(huì)、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護(hù)隊(duì)員返回地面后，李建民按照嚴(yán)居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現(xiàn)場的李少白、張世忠副市長和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)偵察情況時(shí)，隱瞞了井下發(fā)現(xiàn)6具尸體這一事實(shí)。為此，岳渡村多付救護(hù)隊(duì)6000元。

三、事故原因

1、經(jīng)營方岳渡村及直接承包人馬長江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發(fā)生的首要原因。

2、岳渡巷長年失修，750m沙卵石構(gòu)造段部分木支護(hù)腐朽，導(dǎo)致冒頂；冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點(diǎn)兩側(cè)5-8m巷道上部沙石冒落，致使通風(fēng)不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產(chǎn)生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。

3、民工缺乏安全知識(shí)，盲目無序地進(jìn)行搶救，是這起事故傷亡擴(kuò)大的直接原因。

4、經(jīng)營方岳渡村及直接承包人馬長江無安全資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)條件，對(duì)礦工不進(jìn)行安全知識(shí)教育、培訓(xùn)，特種作業(yè)人員無證上崗，安全生產(chǎn)制度不健全，是這起事故發(fā)生的管理原因。

5、義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。

6、靈寶市黃金礦山管理部門主持協(xié)調(diào)礦山企業(yè)，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒有安全生產(chǎn)資質(zhì)的岳渡村經(jīng)營；聽任岳渡村將經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓給村長馬長江，進(jìn)而馬長江又將礦山采掘工程發(fā)包給既無法人資格，又無安全生產(chǎn)資質(zhì)的民工隊(duì)，也是這起事故的管理原因。

7、靈寶市在發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)中，忽視安全生產(chǎn)。受地方保護(hù)主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，聽任在整頓中已被取締的非法礦井重新啟用，違法開采；聽任個(gè)體礦主違反國家規(guī)定進(jìn)行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產(chǎn)秩序出現(xiàn)新的混亂局面。近年來江總書記、中央、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)就安全生產(chǎn)問題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實(shí)的不徹底。特別是洛陽“12.25”特大火災(zāi)事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對(duì)靈寶市普遍存在的以包代管問題未能及時(shí)制止。以上問題是這起事故深層次管理原因。

四、整改措施

1、立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。

2、徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。

3、義寺山金礦五坑口必須建立獨(dú)立的、完善的通風(fēng)系統(tǒng)，對(duì)井下巷道工程和采掘設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行一次全面維修，建立健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，達(dá)到安全生產(chǎn)條件后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

4、義寺山金礦恢復(fù)生產(chǎn)前，要按規(guī)定對(duì)礦山職工進(jìn)行全員培訓(xùn)，特種作業(yè)人員應(yīng)通過有關(guān)部門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗。

5、黃金礦山安全生產(chǎn)管理部門和監(jiān)督部門要盡職盡責(zé)，加強(qiáng)黃金礦山安全管理和監(jiān)督，要鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，督促黃金礦山對(duì)事故隱患進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

6、靈寶市應(yīng)對(duì)本地區(qū)礦山采掘工程承包單位和個(gè)人進(jìn)行全面清理整頓，堅(jiān)決取締不具備安全資質(zhì)的施工隊(duì)伍。

7、認(rèn)真貫徹國家關(guān)于職工傷亡事故報(bào)告規(guī)定，及時(shí)、如實(shí)上報(bào)傷亡事故，杜絕瞞報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。 ]

8、立即在三門峽市范圍內(nèi)組織一次非煤礦井通風(fēng)管理專項(xiàng)檢查。所有非煤礦井必須實(shí)行機(jī)械通風(fēng)；必須配備技術(shù)人員，并由其及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)風(fēng)量并繪制全礦通風(fēng)系統(tǒng)圖；必須配備檢測井下空氣成分的儀器并建立健全檢測制度。

9、靈寶市要從這起事故中吸取教訓(xùn)，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強(qiáng)硬措施永久關(guān)閉非法礦井，避免死灰復(fù)燃。在黃金礦山管理工作中要嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于黃金礦產(chǎn)開發(fā)的有關(guān)規(guī)定，取締個(gè)體礦山。在安全生產(chǎn)管理工作中要認(rèn)真貫徹黨和國家安全生產(chǎn)方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產(chǎn)出現(xiàn)混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發(fā)生。

第二篇：一氧化碳中毒事故調(diào)查報(bào)告

平?jīng)銎钸B山水泥有限公司

“2．27”一氧化碳中毒事故調(diào)查報(bào)告

2013年2月27日18點(diǎn)40分，平?jīng)鍪衅钸B山水泥有限公司原料磨粗磨倉內(nèi)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失341.03萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視并作出重要批示，要求工業(yè)園區(qū)管委會(huì)立即采取緊急措施，全力搶救受傷人員，并做好遇難人員及家屬的善后處臵工作。平?jīng)鍪姓闪⒘擞墒邪脖O(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、工信委、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)組成的事故調(diào)查組（下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組），委托市安監(jiān)局局長練生輝擔(dān)任事故調(diào)查組組長,并邀請市人民檢察院參加，開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見及防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

平?jīng)銎钸B山水泥有限公司系甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平?jīng)龉I(yè)園區(qū)四十里鋪鎮(zhèn)洪岳村，現(xiàn)有職工318人，管理人員69人，公司領(lǐng)導(dǎo)3人，法定代表人閆宗文，公司設(shè)有各類科室11個(gè)。公司主要經(jīng)營水泥及水泥制品的生產(chǎn)、銷售及相關(guān)技術(shù)的研制、開發(fā)、應(yīng)用和技術(shù)咨詢服務(wù)等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2013年2月27日早6點(diǎn)30分，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司窯頭點(diǎn)火烘窯，熟料部安排從早上8點(diǎn)30分開始，由班長柳東生、副班長黃小龍帶領(lǐng)雪恩、雪龍、陳玉等人將鋼球裝入粗磨倉內(nèi)，計(jì)劃第二天中午12點(diǎn)開磨。當(dāng)天下午6點(diǎn)10分左右工作人員加完鋼球，6點(diǎn)20分副班長黃小龍讓下午上班的巡檢工潘世勇一起關(guān)閉磨門，6點(diǎn)30分潘世勇和雪龍先后進(jìn)入粗磨倉，在關(guān)閉磨門時(shí)，雪龍中毒倒地，潘世勇從磨內(nèi)爬出呼救，聽到呼救后，班長柳東生、副班長黃小龍、雪恩、陳玉、林順5人先后進(jìn)入磨內(nèi)救人，導(dǎo)致7人全部中毒。6點(diǎn)46分祁連山水泥公司調(diào)度室接到報(bào)告，立即撥打120急救電話，7點(diǎn)40分左右傷者全部救出并送往平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)急救柳東生、黃小龍、雪龍、陳玉4人因有害氣體中毒已無生命體征，醫(yī)院宣布4人為院前死亡，潘世勇、林順轉(zhuǎn)入心血管科治療。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)接報(bào)即組織相關(guān)部門指導(dǎo)、配合平?jīng)銎钸B山水泥有限公司迅速開展事故救援，查清并核實(shí)了死亡人員及受傷人員的基本情況，與家屬取得了聯(lián)系。并及時(shí)向市委、市政府和上級(jí)有關(guān)部門做了匯報(bào)。市委書記陳偉、市委副書記市長臧秋華高度重視，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后處理工作。市政府副市長楊軍、張正帶領(lǐng)市安監(jiān)局、工信委、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)督促工業(yè)園區(qū)管委會(huì)及平?jīng)銎钸B山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，維護(hù)好事故現(xiàn)場，隨后安排開展事故調(diào)查處理工作。

3月11日，4名死亡人員得到了妥善處臵，家屬均按國家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償，至5月28日，3名受傷人員均已康復(fù)出院。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

副班長黃小龍未嚴(yán)格按照《高危作業(yè)審批制度》辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可手續(xù)，也沒有按照作業(yè)操作規(guī)程聯(lián)系中控操作員開啟窯尾排風(fēng)機(jī)，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入原料磨粗磨倉內(nèi)作業(yè)，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因

平?jīng)銎钸B山水泥有限公司雖然制定了《安全操作規(guī)程》、《熟料部原料磨崗位安全生產(chǎn)檢查流程》和《高危作業(yè)審批制度》等規(guī)章制度，建立了安全管理組織機(jī)構(gòu)，但公司對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的應(yīng)急救援知識(shí)及演練，公司對(duì)內(nèi)部的安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管還不到位。

（三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起企業(yè)管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章作業(yè)，企業(yè)救援人員違規(guī)救援造成的一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議 根據(jù)調(diào)查事實(shí)，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第11號(hào)）和《甘肅省政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任規(guī)定》（省政府令第60號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出如下處理建議：(一)、責(zé)任人處理建議

1、免于追究責(zé)任1人

黃小龍，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司熟料部生料組副班長，未嚴(yán)格按照《高危作業(yè)審批制度》辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可手續(xù)，也沒有按照作業(yè)操作規(guī)程聯(lián)系中控操作員開啟窯尾排風(fēng)機(jī)，違章指揮工作人員進(jìn)入原料磨粗磨倉內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于黃小龍已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2、建議給予政紀(jì)處分2人

①史曉波，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)局局長，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管工作職責(zé)，安全隱患排查治理工作落實(shí)不力，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市安委辦進(jìn)行誡勉談話。

②朱福林，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)局副局長，分管平?jīng)龉I(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真執(zhí)行國家相關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作開展不到位，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》之規(guī)定，建議給予其行政警告處分。

3、對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議 ①閆宗文，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司董事長，法定代表人，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，長期不在工作單位，未完全履行工作職責(zé)，安全管理不到位，安全意識(shí)淡薄，對(duì)安全工作缺泛監(jiān)督、指導(dǎo)，對(duì)此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條及《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行政處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，建議由平?jīng)銎钸B山水泥公司董事會(huì)解聘閆宗文平?jīng)銎钸B山水泥公司董事長職務(wù)。

②辛文，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司總經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人，未完全履行工作職責(zé)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予1.1萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其警告處分。

③王剛，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司副總經(jīng)理，作為公司安全工作分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)所分管的部門不能嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，安全管理工作還不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.8萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其記過處分。

④王超，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司安全管理處處長，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育工作不到位，缺乏應(yīng)急救援知識(shí)及實(shí)際演練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.7萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其記大過處分。

⑤林順，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司熟料部部長，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未能要求班組負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可手續(xù)，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.8萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一、七款之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其記大過處分。

⑥陳軍，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司安全環(huán)保部部長，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對(duì)下屬子公司安全監(jiān)管工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司解聘其安全環(huán)保部部長職務(wù)。

⑦李生鈺，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司分管安全副總裁，作為公司安全工作分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)所分管的部門不能嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，安全管理工作還不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由集團(tuán)公司給予5萬元經(jīng)濟(jì)處罰，省安委辦對(duì)其進(jìn)行約談。

⑧劉繼彬，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司總裁，作為公司主要負(fù)責(zé)人，工作履行不到位，對(duì)集團(tuán)安全監(jiān)管工作不深、不細(xì)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由集團(tuán)公司給予5萬元經(jīng)濟(jì)處罰，省安委辦對(duì)其進(jìn)行約談。⑨脫利成，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司董事長，作為集團(tuán)主要負(fù)責(zé)人，未完全履行工作職責(zé)，對(duì)集團(tuán)安全監(jiān)管工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由集團(tuán)公司給予5萬元經(jīng)濟(jì)處罰，省安委辦對(duì)其進(jìn)行約談。

(二)、對(duì)責(zé)任單位的處理建議

1、甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司，在安全管理方面存在漏洞，對(duì)平?jīng)銎钸B山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議該公司向省安委辦做出深刻書面檢查，并在全省水泥系統(tǒng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

2、平?jīng)銎钸B山水泥有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，不認(rèn)真履行安全管理責(zé)任，職工安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏應(yīng)急救援演練，不能嚴(yán)格落實(shí)《安全操作規(guī)程》和《高危作業(yè)審批制度》，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第二款之規(guī)定，建議給予40萬元經(jīng)濟(jì)處罰。

3、平?jīng)鍪泄I(yè)園區(qū)管委會(huì)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，但鑒于2012年底剛剛成立，園區(qū)管委會(huì)由于機(jī)構(gòu)改革的原因，具體工作人員還沒有到位，相關(guān)安全監(jiān)管工作還沒有實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，建議平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)在平?jīng)鍪邪参瘯?huì)全體會(huì)議做出書面檢查，并在全市通報(bào)批評(píng)。

六、整改措施建議

平?jīng)銎钸B山水泥有限公司“2．27”一氧化碳中毒事故后果極為慘痛，影響十分惡劣。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，深入開展水泥制造行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查，有效防范類似事故再次發(fā)生，出以下措施建議：

1、甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司，要重點(diǎn)針對(duì)“2．27”事故暴露出的公司各級(jí)管理層存在安全認(rèn)識(shí)、安全管理制度、安全監(jiān)管及安全責(zé)任落實(shí)不到位的問題，在全集團(tuán)分層級(jí)、有重點(diǎn)認(rèn)真開展一次安全大反思與隱患排查治理工作。要站在安全生產(chǎn)關(guān)系到員工生命，關(guān)系到企業(yè)效益的高度，深刻吸取事故教訓(xùn)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任，減少和杜絕各類安全事故的發(fā)生。

2、“2．27”事故暴露了平?jīng)銎钸B山水泥公司安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作薄弱，有關(guān)制度及安全操作規(guī)程落實(shí)不到位，安全管理不細(xì)不嚴(yán)，現(xiàn)場安全監(jiān)管嚴(yán)重缺失的問題。通過吸取事故教訓(xùn)，公司一要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善企業(yè)內(nèi)部安全管理制度；二要落實(shí)安全防護(hù)措施，科學(xué)編制施工組織方案，嚴(yán)格操作規(guī)程，認(rèn)真履行高危作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁違章作業(yè)現(xiàn)象再次發(fā)生；三要認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，強(qiáng)化安全檢查力度，扎實(shí)排查事故隱患，確保安全工作落實(shí)到崗到人；四要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員自身安全防范意識(shí)、安全操作能力和應(yīng)急技能；五要繼續(xù)完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故的應(yīng)急救援預(yù)案，經(jīng)常性開展各類事故科學(xué)演練施救活動(dòng)，提高應(yīng)急救援和處臵能力。

3、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)局，要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)安全管理人員的安全意識(shí)和法律法規(guī)的普及工作，加大安全監(jiān)察人員和企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)履職能力。要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管工作，深刻吸取“2．27”事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查企業(yè)安全隱患，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，做到安全防范措施到位，不留任何盲區(qū)或死角。

4、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真研究解決園區(qū)建設(shè)中的安全監(jiān)管問題，針對(duì)此次事故中暴露出的突出問題，要按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則，認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，結(jié)合當(dāng)前正在開展的安全生產(chǎn)大檢查、打非治違和隱患排查專項(xiàng)整治活動(dòng)，認(rèn)真履行隱患整改督辦監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加大安全隱患排查和執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為。對(duì)檢查中排查出的隱患要做到措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”，將事故隱患及時(shí)予以整改直至消除。

5、平?jīng)鍪懈骷?jí)安全監(jiān)管部門，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，按照“管行業(yè)必須管安全、誰主管誰負(fù)責(zé)、誰審批誰負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真履行部門行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，將行業(yè)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位全部納入監(jiān)管范圍，積極開展安全隱患排查治理，督促企業(yè)落實(shí)安全主體責(zé)任，切實(shí)做到防患于未然。

特此報(bào)告

平?jīng)銎钸B山水泥有限公司“2.27”一氧化碳中毒事故調(diào)查組

2013年09月29日

第三篇：河南平頂山6.21事故分析

河南平頂山6.21事故分析

提綱

一、基礎(chǔ)知識(shí)回顧(一)概念

（二）特點(diǎn)

（三）原則

（四）體系

二、案例分析

（一）事件經(jīng)過 1、6.21事故經(jīng)過 2、4.22瞞報(bào)事件

（二）搶救和善后工作

（三）事故原因

1、直接原因

2、間接原因

（四）事故處理

三、從6.21事件看我國公共危機(jī)管理體系的現(xiàn)狀

（一）6.21事件處理過程中的優(yōu)點(diǎn)與不足(要有相關(guān)的評(píng)論，最好是自己的觀點(diǎn))

（二）我國現(xiàn)有的公共危機(jī)管理體系存在的問題

（三）改善我國政府公共危機(jī)管理體系的研究對(duì)策

四、直擊國外公共危機(jī)管理經(jīng)驗(yàn)

（一）英國礦難“零死亡”

（二）南非經(jīng)驗(yàn)

（三）美國

一、基礎(chǔ)知識(shí)回顧

（一）概念

? 所謂公共危機(jī)管理，也稱政府危機(jī)管理，是指政府針對(duì)公共危機(jī)事件的管理，是解決政府對(duì)外交往和對(duì)內(nèi)管理中處于危險(xiǎn)和困難境地的問題。? 即政府在公共危機(jī)事件產(chǎn)生、發(fā)展過程中，為減少、消除危機(jī)的危害，根據(jù)危機(jī)管理計(jì)劃和程序而對(duì)危機(jī)直接采取的對(duì)策及管理活動(dòng)。

（二）特點(diǎn)：

?（1）公共性 ?（2）突發(fā)性 ?（3）高度不確定性。?（4）破壞性

?（5）資源的嚴(yán)重缺乏性 ?（6）緊急性

（三）原則

?（1）以人為本 ?（2）預(yù)防為主 ?（3）信息公開 ?（4）時(shí)間第一 ?（5）科學(xué)有效 ?（6）協(xié)同處理

（四）我國公共危機(jī)管理體系

二、案例分析

（一）事故經(jīng)過

1、事故經(jīng)過(資料不足)? 6月21日凌晨1時(shí)40分左右，平頂山市衛(wèi)東區(qū)興東二礦發(fā)生井下火藥自燃爆炸事故，現(xiàn)場經(jīng)多次搜救，生還26人，共發(fā)現(xiàn)46人遇難。

? 事發(fā)礦為整合技改礦，生產(chǎn)能力由每年6萬噸改為每年9萬噸，屬低瓦斯礦。其采礦許可證于6月6日到期，衛(wèi)東區(qū)已于6月7日晚8時(shí)對(duì)該礦實(shí)施斷電。該礦主在區(qū)政府實(shí)施斷電后非法接通電源，違法組織生產(chǎn)。? 該礦名義上為集體所有制，實(shí)際上屬私營企業(yè)；對(duì)外名義礦長為黃永貴。實(shí)際上，該礦主井、副井為兩個(gè)生產(chǎn)區(qū)域，是“一套證件、兩套生產(chǎn)系統(tǒng)、兩個(gè)投資主體、兩套管理機(jī)構(gòu)”。主井、副井都各自生產(chǎn)出煤，共用一個(gè)風(fēng)井。主井的投資主體為李天振等，副井的投資主體為黃永貴等，主井、副井均有各自的礦長、副礦長和管理機(jī)構(gòu)。? 在興東二礦井口，一座“活動(dòng)”水泥墻引人注目。按封井要求，這座水泥墻應(yīng)澆灌在出煤的井門上，可這座墻只在墻頭部分澆了一層薄薄的水泥，墻身兩層夾板之間是空的，只要把這堵墻挪開就能出煤，而從外觀上看，這是被水泥封堵的“死門”。據(jù)了解，這座礦由平頂山市衛(wèi)東區(qū)兩名縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部“包礦”，對(duì)口聯(lián)系主要負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督，10名安全生產(chǎn)駐礦監(jiān)督員24小時(shí)實(shí)行監(jiān)督。? 現(xiàn)場的一些煤礦安全專家指出，這個(gè)礦的停產(chǎn)措施嚴(yán)重弄虛作假，如果嚴(yán)格執(zhí)行措施，應(yīng)該拆除升降機(jī)，拆掉運(yùn)煤鐵軌。? 此外，據(jù)礦工趙師傅等人介紹，興東二礦有兩個(gè)出井口，分屬兩伙煤老板，但共用一個(gè)采礦許可證。目前興東二礦的作業(yè)面基本在地下近千米左右，井下作業(yè)方式仍是放炮開采，然后人工用小推車將煤運(yùn)至傳送帶。出事前趙師傅的老板們名下約礦工300人，6月10日前還是三班倒，每班大約可出煤150-180噸，每噸售價(jià)約為650-680元之間，工人月收入在3000-6000元不等。因?yàn)樯霞?jí)要求停止生產(chǎn)，所以礦主自10日起，將白班停掉，改為每日兩班倒，每班依然還是工作8小時(shí)，這樣亦能保證僅在夜間出煤。? 2、4.22瞞報(bào)事件 ?

2010年4月22日，平頂山市興東二礦發(fā)生瓦斯爆炸事故，死亡12人。當(dāng)這一消息傳出來時(shí)，當(dāng)?shù)卣畢s連續(xù)兩次“辟謠”。? 據(jù)報(bào)道，在“4·22”事故發(fā)生的第二天，衛(wèi)東區(qū)政府就接到舉報(bào)。衛(wèi)東區(qū)政府的第一次調(diào)查結(jié)論發(fā)布在當(dāng)年5月18日的平頂山新聞網(wǎng)上。? 這一《關(guān)于核實(shí)舉報(bào)“衛(wèi)東區(qū)興東二礦瓦斯爆炸”的情況說明》稱，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，立即成立以區(qū)紀(jì)檢委、安監(jiān)局、地礦局、公安分局等組成的核實(shí)工作組，“經(jīng)過現(xiàn)場核實(shí)，入井勘查，興東二礦主、副、風(fēng)井井筒及井架完好無損，無爆炸沖擊現(xiàn)象，井下未發(fā)現(xiàn)人員傷亡?！甭淇顣r(shí)間是“2010年5月6日”。? 第二次調(diào)查結(jié)論則是以領(lǐng)導(dǎo)詢問礦主的形式出現(xiàn)在電視新聞中。當(dāng)年5月28日，在平頂山電視臺(tái)播出的新聞節(jié)目中，一位市領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)面詢問興東二礦礦主網(wǎng)傳礦難是否發(fā)生，該礦主予以否認(rèn)。?

衛(wèi)東區(qū)政府在通報(bào)中特別強(qiáng)調(diào)：針對(duì)“平頂山興東二礦瓦斯爆炸”一事，相關(guān)部門已經(jīng)處理完畢，希望各界人士不要再作出任何與事實(shí)不符的猜測與報(bào)道。? “4·22”事故發(fā)生后，市政府接到過舉報(bào)，并責(zé)成衛(wèi)東區(qū)政府調(diào)查。調(diào)查無果后，又接到過一次舉報(bào)，一位副市長親自帶人到礦上查看，并詢問礦主，礦主“拍著胸脯說絕無事故發(fā)生”。直到后來多方面的調(diào)查發(fā)現(xiàn)了事故真相，才發(fā)現(xiàn)這是一起瞞報(bào)事件。

? 有媒體報(bào)道說，“4·22”礦難發(fā)生后，興東二礦為瞞報(bào)花費(fèi)上千萬元。? 在媒體列出的興東二礦瞞報(bào)公關(guān)流程中，賄賂官員正是其中重要一環(huán)。第一步：安撫傷者，防止走漏風(fēng)聲。第二步：疏通官員，賄買媒體。第三步：政府兩次公開辟謠。第四步：村干部擔(dān)保與遇難者家屬簽賠償保密協(xié)議。? 5月26日19:30分，河南電視臺(tái)都市頻道播放了對(duì)興東二礦“4.22”礦難的調(diào)查，記者走訪了其中的七個(gè)家庭，均證實(shí)其家有人在平頂山煤礦出事死了。而匪夷所思的是，原計(jì)劃的次日重播被取消，電視臺(tái)官網(wǎng)及新浪網(wǎng)上的視頻也被刪除。? 網(wǎng)友張向東將此事故向國家安監(jiān)總局實(shí)名舉報(bào)，6月8日國家安監(jiān)總局答復(fù)他，已經(jīng)發(fā)函要求河南省安監(jiān)局調(diào)查。但張向東還是擔(dān)心，既然河南電視臺(tái)都對(duì)事故真相做了詳細(xì)報(bào)道，平頂山方面卻還能夠執(zhí)意隱瞞，其背后的力量肯定不容小覷。? 人均年收入2千元 死亡獲賠60萬

據(jù)大學(xué)生村官杜俊鵬撰寫的《湛北鄉(xiāng)楊莊村調(diào)研報(bào)告》，楊莊村是省級(jí)扶貧村，經(jīng)濟(jì)類型較為單一，村民收入主要依靠農(nóng)業(yè)收入、外出務(wù)工收入，人均收入2180元/年。? 按此人均收入計(jì)算，一個(gè)村民積攢60萬元須280年，而且不吃不喝不消費(fèi)。?

? 如果不是死亡12人的平頂山市興東二礦“4·22”事故被瞞報(bào)，發(fā)生在同一煤礦60天后的更大災(zāi)難——兩噸多炸藥爆炸，49條生命被吞噬的“6·21”事故也許就不會(huì)發(fā)生。? 座談會(huì)上，在采訪團(tuán)每個(gè)成員面前，都擺著一份題為“牢記沉痛教訓(xùn)創(chuàng)建安全衛(wèi)東——平頂山‘6·21’特別重大事故反思與整改情況”的材料。? 但不知是有意還是疏忽，這份材料稱“‘6·21’特別重大事故發(fā)生前，衛(wèi)東區(qū)煤礦曾取得安全生產(chǎn)4000多天的成績”。讓人產(chǎn)生錯(cuò)覺：難道兩個(gè)月前的“4·22”事故沒有發(fā)生？ ? 難得的是，這份材料在事故原因分析中，承認(rèn)了官煤勾連現(xiàn)象的存在，稱“個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)干部甚至與非法礦主相互勾結(jié)，收受賄賂，充當(dāng)非法礦主的‘保護(hù)傘’”。?

3、三年內(nèi)河南省礦難一覽

? 2010.4.22河南平頂山礦難 12死，曾被瞞報(bào)，這是后來整理者加上的 ? 2010.6.21 河南平頂山煤礦爆炸事故

? 2010.6.21河南省平頂山衛(wèi)東區(qū)興東二礦發(fā)生火藥爆炸事故，47人死亡。? 2010.03.31 河南伊川煤礦爆炸

? 2010.03.31 河南伊川礦井下發(fā)生煤與瓦斯突出事故，共致108人死。? 2010年3月15日 河南新密礦難

15日20時(shí)30分，河南新密市東興煤業(yè)有限公司主井西大巷第一繞巷發(fā)生電纜著火事故，當(dāng)班入井31人，截至16日2時(shí)整，搶救工作結(jié)束，6人安全升井，25人遇難。? 2009.09.08 河南省平頂山特大瓦斯爆炸事故

2009.09.08 河南省平頂山煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)導(dǎo)致的特大事故,54人死亡。? 2008.09.21 河南登封煤礦瓦斯突出

? 2008.09.21 河南登封煤礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故，造成37人死亡

（二）搶救和善后工作（資料不全,還在搜集中）有視頻

? 接到事故報(bào)告后，河南省委書記盧展工立即做出指示，要求千方百計(jì)組織救援，盡最大努力減少傷亡。省長郭庚茂、常務(wù)副省長李克和副省長史濟(jì)春等省政府領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)省委、省政府有關(guān)部門親赴現(xiàn)場指揮搶險(xiǎn)救災(zāi)。平頂山市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)在事故發(fā)生后立即趕到事故現(xiàn)場組織指揮救援工作。6月22日，國務(wù)院河南省平頂山市衛(wèi)東區(qū)興東二礦“6.21”特別重大炸藥爆炸事故調(diào)查組正式成立。調(diào)查組組長、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長駱琳表示，平頂山‘6?21’礦難明顯暴露出基層政府打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為不力，監(jiān)管措施不到位、不落實(shí)，監(jiān)管人員失職瀆職，甚至可能出現(xiàn)監(jiān)管人員與礦主相互勾結(jié)的不正當(dāng)行為。

（三）事故原因

1、直接原因

井下1號(hào)炸藥存放點(diǎn)存放的非法私制硝銨炸藥自燃后，引燃炸藥存放點(diǎn)內(nèi)木料及附近巷道內(nèi)的塑料網(wǎng)、木支護(hù)材料、電纜等，產(chǎn)生高溫氣流和大量的一氧化碳等有毒有害氣體，導(dǎo)致井下作業(yè)人員灼傷和中毒窒息傷亡。

2、間接原因

?（1）該礦非法組織生產(chǎn)，非法購買、儲(chǔ)存、使用爆炸物品，安全生產(chǎn)管理混亂，事故發(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)。?（2）平頂山市、衛(wèi)東區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門和行業(yè)管理部門對(duì)該礦非法生產(chǎn)行為查處不力，對(duì)該礦“一套證件、兩套生產(chǎn)系統(tǒng)、兩個(gè)投資主體、兩套管理機(jī)構(gòu)”的問題未予查處。?（3）平頂山市、衛(wèi)東區(qū)公安機(jī)關(guān)沒有對(duì)該礦爆炸物品進(jìn)行檢查，沒有發(fā)現(xiàn)該礦非法購買、儲(chǔ)存、使用私制爆炸物品問題。?（4）平頂山市、衛(wèi)東區(qū)國土資源管理部門未將小煤礦停工停產(chǎn)措施落實(shí)到位，未發(fā)現(xiàn)該礦非法生產(chǎn)問題。?（5）平頂山市、衛(wèi)東區(qū)發(fā)展改革委執(zhí)行小煤礦斷電工作不力，致使對(duì)興東二礦的斷電措施未能得到落實(shí)。?（6）衛(wèi)東區(qū)城管執(zhí)法局派駐該礦的事故當(dāng)班駐礦人員失職瀆職，未依法阻止和上報(bào)該礦非法生產(chǎn)行為。?（7）平頂山市、衛(wèi)東區(qū)黨委、政府對(duì)該礦非法生產(chǎn)問題失察，對(duì)該礦停工停產(chǎn)措施不落實(shí)問題督促檢查不力，對(duì)有關(guān)監(jiān)管部門及其工作人員未正確履行職責(zé)問題督促檢查不力。?（8）河南煤礦安監(jiān)局豫南監(jiān)察分局對(duì)地方煤礦安全監(jiān)管工作檢查指導(dǎo)不力，對(duì)興東二礦安全生產(chǎn)許可證到期后仍非法生產(chǎn)問題失察。

三、從6.21事件看我國公共危機(jī)管理體系現(xiàn)狀

（一）6.21事件處理的優(yōu)點(diǎn)與不足（資料暫缺）

(二)我國現(xiàn)有的公共危機(jī)管理體系存在的問題

準(zhǔn)確的說，我國現(xiàn)行的政府行政管理體系中還沒有形成一個(gè)的成熟專職的危

機(jī)管理體系。我國現(xiàn)有的危機(jī)管理體系主要依附于各級(jí)政府的現(xiàn)有行政設(shè)置上，因此缺乏常設(shè)機(jī)構(gòu)和完善體系。同時(shí)由于長期形成的官僚主義思想，導(dǎo)致危機(jī)管 理中獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制錯(cuò)位。在這樣的績效考核體系下，常常出現(xiàn)“事前預(yù)防者無賞，事后搶救者有功”的怪事，而受罰者又往往只是最基層的干部，處理上也是避重就 輕。重大決策中由于官僚主義導(dǎo)致危機(jī)發(fā)生的行政領(lǐng)導(dǎo)卻往往“有驚無險(xiǎn)，安然無 恙”。具體的來說，我國現(xiàn)行危機(jī)管理體系存在的問題主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面： 第一、缺乏危機(jī)預(yù)警機(jī)制

在我國，沒有真正意義上的危機(jī)預(yù)測預(yù)警機(jī)制。沒有形成科學(xué)的系統(tǒng)的危機(jī)

預(yù)測預(yù)警信息和決策咨詢網(wǎng)絡(luò)。有的也僅是憑借常規(guī)和經(jīng)驗(yàn)，依附于政府行政信 息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)而搭建的，這一點(diǎn)在“SARS危機(jī)”中得到了充分的印證?！癝ARS危機(jī)” 初現(xiàn)端倪甚至是一觸即發(fā)時(shí)，政府相關(guān)部門卻沒有預(yù)感到這可能是一場重大危機(jī)。政府官員的危機(jī)管理能力和意識(shí)固然非常重要，但如果沒有預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)的保證，那只是經(jīng)驗(yàn)主義的，就難于在危機(jī)爆發(fā)前期做出科學(xué)預(yù)測和判斷，采取有效措施，把危機(jī)消滅在萌芽狀態(tài)。第二、缺乏總結(jié)評(píng)估機(jī)制

我國危機(jī)總結(jié)和評(píng)估機(jī)制沒有建立起來。在危機(jī)處理過程中，尤其是善后處

理中，由于上級(jí)和公眾的關(guān)注焦點(diǎn)開始轉(zhuǎn)移，往往熱衷于救援工作的進(jìn)行，而疏 忽了對(duì)危機(jī)發(fā)生發(fā)展處置過程的總結(jié)和評(píng)估，即使總結(jié)也多從正面進(jìn)行，而對(duì)反 面教訓(xùn)往往輕描淡寫，一筆帶過；由于不認(rèn)真吸取教訓(xùn)，導(dǎo)致同類危機(jī)事件不斷 重復(fù)發(fā)生。這就說明了我國的危機(jī)管理體系缺乏科學(xué)的總結(jié)評(píng)估機(jī)制，不認(rèn)真分 析危機(jī)產(chǎn)生的原因、條件；不及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)；沒有形成科學(xué)的評(píng)估機(jī) 制以應(yīng)對(duì)危機(jī)的預(yù)案和處理措施，沒有進(jìn)行科學(xué)評(píng)估、總結(jié)和完善。第三、缺乏管理和協(xié)調(diào)機(jī)制

我國至今為止，從上到下沒有一個(gè)地方建立有專門的危機(jī)管理機(jī)構(gòu)，也沒有

形成危機(jī)管理協(xié)調(diào)機(jī)制。我國一直沒有具有協(xié)調(diào)功能的、常設(shè)性的危機(jī)管理的綜 合協(xié)調(diào)部門。政府不同職能部門之間缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，這樣會(huì)使得政府間和政府與 其它機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)指揮能力較弱，辦事效率不高，甚至導(dǎo)致政府的公共服務(wù)系 統(tǒng)弱化。這是我們危機(jī)管理工作難于主動(dòng)的根本所在。我們必須借鑒發(fā)達(dá)國家的 危機(jī)管理經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立國家統(tǒng)一的危機(jī)管理專門機(jī)構(gòu)，并擔(dān)負(fù)起危機(jī)信息收集、反危機(jī) 戰(zhàn)略的規(guī)劃、判斷各種危機(jī)發(fā)生的可能性、評(píng)估危機(jī)可能造成的損害、防范危機(jī)、監(jiān)督危機(jī)管理、進(jìn)行危機(jī)教育和訓(xùn)練。并在危機(jī)發(fā)生時(shí)，做好協(xié)調(diào)各級(jí)政府、各個(gè) 部門進(jìn)行反危機(jī)行動(dòng)的職責(zé)。第四、缺乏信息披露機(jī)制

我國危機(jī)的信息披露制度有待建立健全。由于信息不暢，不僅容易在社會(huì)引

起**、滋生謠言，同時(shí)也導(dǎo)致社會(huì)、高層行政管理機(jī)構(gòu)和公眾對(duì)危機(jī)事件的監(jiān) 督、管理嚴(yán)重不到位，致使某些危機(jī)事件的直接管理者對(duì)危機(jī)事件處理的價(jià)值取 向背離危機(jī)事件處理的基本原則，甚至存在政府機(jī)構(gòu)故意封鎖危機(jī)管理相關(guān)信息 的情況。

第五、缺少法律法規(guī)保障

我國先后制定了一些處理公共危機(jī)的法律法規(guī)，如針對(duì)社會(huì)**的《戒嚴(yán)法》、《國防法》，處理重大自然災(zāi)害的《防震減災(zāi)法》、《防洪法》、《消防法》，以及《安 全生產(chǎn)法》等，但這些法律多是針對(duì)特定職能部門制定的，缺乏統(tǒng)一的和總綱性質(zhì) 的危機(jī)管理法律。危機(jī)發(fā)生時(shí)，往往會(huì)因?yàn)槿狈Ψ梢?guī)范而不能有效開展危機(jī)緊 急救援工作。而且現(xiàn)有的危機(jī)管理法律法規(guī)并沒有對(duì)處理危機(jī)過程中領(lǐng)導(dǎo)和工作 人員的職責(zé)，以及公民的權(quán)利和義務(wù)等做出規(guī)定?？偟膩碚f，我國現(xiàn)行的危機(jī)管理 還沒有形成針對(duì)國家危機(jī)管理的統(tǒng)一法律架構(gòu)。因此，加強(qiáng)我國危機(jī)管理的法律 體系建設(shè)已經(jīng)到了刻不容緩的時(shí)候了。

(三)研究對(duì)策

1．提高學(xué)習(xí)能力是增強(qiáng)公眾公共危機(jī)意識(shí)的根本途徑 其一，增強(qiáng)公眾的學(xué)習(xí)意識(shí)。其二，構(gòu)建危機(jī)管理教育機(jī)制。

2．建構(gòu)公共危機(jī)管理中的多元參與主體的權(quán)責(zé)機(jī)制

(1)縱向權(quán)力的劃分與監(jiān)督

縱向權(quán)力劃分就是指中央政府與地方政府直至最基層政府之間的權(quán)力劃分。在危機(jī)

狀態(tài)下，政府面臨著時(shí)間緊迫、資源不足、信息閉塞等困難，要求政府部門打破常規(guī)管 理中的權(quán)責(zé)機(jī)制，根據(jù)危機(jī)的現(xiàn)實(shí)情況，合理地對(duì)政府權(quán)力進(jìn)行重新配置。

首先，高層決策的適度集權(quán)。其次，權(quán)力的劃分。高層決策需要保持權(quán)威，但是如果過于集權(quán)，同樣會(huì)對(duì)危機(jī)救

治工作不力。再次，權(quán)力的監(jiān)督。權(quán)力劃分之后，必須建立起上級(jí)政府對(duì)下級(jí)政府的監(jiān)督。這種 監(jiān)督機(jī)制應(yīng)包括兩個(gè)方面：一是危機(jī)管理系統(tǒng)的內(nèi)部監(jiān)督，二是危機(jī)管理系統(tǒng)的外部監(jiān) 督。

(2)橫向權(quán)力劃分與制約

橫向權(quán)力劃分就是指政府各部門之間的權(quán)力劃分，即權(quán)力在每一級(jí)政府上被分成不

同類別由各職能部門掌握。危機(jī)狀態(tài)下，由各級(jí)政府決策中心統(tǒng)～指揮，某～個(gè)或幾個(gè)

職能部門主要負(fù)責(zé)，其他相關(guān)職能部門提供輔助性的服務(wù)，各自負(fù)責(zé)危機(jī)管理菜一方面 的具體事務(wù)。

3．建立政府與社會(huì)合作互助、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，共度難關(guān)的新機(jī)制

4.繼續(xù)加強(qiáng)公共危機(jī)管理法制建設(shè)

5．建立全面整合的政府公共危機(jī)信息管理系統(tǒng)

完善的政府公共危機(jī)信息管理系統(tǒng)，一般具備以下框架：

(1)信息指揮系統(tǒng)(2))信息評(píng)估系統(tǒng)

(3)資財(cái)信息管理和后勤信息管理系統(tǒng)(4)人力資源信息系統(tǒng)(5)知識(shí)系統(tǒng)

四、國外經(jīng)驗(yàn)

（一）英國“零死亡”

在國內(nèi)礦難頻頻發(fā)生的情況下，我的直覺判斷礦難在任何國家都是無法避免的，然而，在一個(gè)西方國家———英國，已連續(xù)多年礦工死亡人數(shù)為零，這種結(jié)果不能讓人由衷感嘆和佩服。英國煤礦為何多年“零死亡”，絕不是偶然現(xiàn)象，因?yàn)樗幸徽讎?yán)密的管理機(jī)制。歸納起來主要有三點(diǎn)：

其一，實(shí)行嚴(yán)格的煤礦經(jīng)理管理責(zé)任制。根據(jù)英國的煤礦安全規(guī)定，煤礦經(jīng)理必須有煤礦井下工作經(jīng)歷，必須通過安全和相關(guān)知識(shí)考試。如果因忽略安全法規(guī)而造成人員傷亡，礦長可能被逮捕入獄。曾經(jīng)有一位煤礦經(jīng)理就因?yàn)橹蛋嗥陂g在家中聚會(huì)醉酒被告上法庭，最后入獄服刑。

其二，嚴(yán)密的監(jiān)管制度。英國的全國煤礦委員會(huì)還制定了完整的“巡視員”制度。每個(gè)煤礦都有一名政府安全巡視員對(duì)安全法規(guī)的落實(shí)等進(jìn)行監(jiān)管。政府還向礦區(qū)派遣環(huán)境巡視員，后者對(duì)所在礦區(qū)煤礦的粉塵、排水、噪音、矸石以及交通進(jìn)行管理。一旦巡視員認(rèn)為某一煤礦有潛在的安全問題，或?qū)ΦV區(qū)的環(huán)境造成危害，他們有權(quán)勒令煤礦停業(yè)整頓。

第三，充分發(fā)揮公眾監(jiān)督。一些民間機(jī)構(gòu)對(duì)煤礦的監(jiān)督也起到了積極的作用。有一個(gè)公司每年出版一本《英國煤礦指南》，詳細(xì)描述英國煤礦的現(xiàn)狀，還專門把政府負(fù)責(zé)安全和環(huán)境的部門和官員的名字、電話等一一列出，以便公眾有效“監(jiān)管”。

反觀我們國內(nèi)，上至國務(wù)院下到基層單位，不是不重視礦廠安全———安監(jiān)部門升格了，安全生產(chǎn)投入加大了，而政策也是一個(gè)接著一個(gè)，紅頭文件接連下發(fā)，安監(jiān)總局局長的眼睛緊盯著各地的煤礦整治，不斷怒斥和質(zhì)問黑心礦主，可驚天礦難，卻屢屢發(fā)生。

他山之石，可以攻玉。我們不妨從英國煤礦“零死亡率”管理制度中，來查找國內(nèi)礦廠管理制度的不足之處，以完善國內(nèi)極其脆弱的管理體系。否則，換來的只能是安全工作的一紙空文和礦難悲劇的頻頻上演。(二)南非

1、對(duì)煤礦安全管理立法，依法管理煤礦安全

2、建立煤礦瓦斯治理實(shí)驗(yàn)室，對(duì)煤礦瓦斯進(jìn)行研究和探索，加大瓦斯監(jiān)控力度

3、強(qiáng)化煤礦礦工的培訓(xùn)，增強(qiáng)遵章守紀(jì)的意識(shí)

4、加大對(duì)煤礦的投入，推廣先進(jìn)的管理方法和開采技術(shù)，提高煤礦開采的機(jī)械化程度

5、提高死亡人員補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，煤礦事故死亡一人，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)30萬蘭特，當(dāng)時(shí)相當(dāng)于人民幣45萬元【詳細(xì)】

（三）美國

美國用什么方法治理礦難頻發(fā)呢？他主要運(yùn)用三個(gè)方面，第一個(gè)就是嚴(yán)刑峻法，用鐵腕來抓安全生產(chǎn)，1977年出臺(tái)的《聯(lián)邦礦業(yè)安全與健康法案》，對(duì)有關(guān)責(zé)任人的刑事追究非常嚴(yán)厲，聯(lián)邦政府動(dòng)則就受到聯(lián)邦政府的刑事追訴。

第二點(diǎn)是制度上防止利益同盟的形成，煤礦安全與衛(wèi)生辦公室這是主管全國煤礦安全的，它是一個(gè)聯(lián)邦的機(jī)構(gòu)，下設(shè)辦公室派駐各地，與礦主沒有關(guān)系，與各州各地都沒有從屬關(guān)系。而且規(guī)定，在某個(gè)地方發(fā)生死亡3人以上的事故，派駐當(dāng)?shù)氐陌踩珯z察員是不能參加調(diào)查的。

第三點(diǎn)，就是發(fā)揮工會(huì)的作用，大概是在19世紀(jì)末，他們的兩個(gè)礦業(yè)工會(huì)，最后變成一個(gè)全國性的礦業(yè)工會(huì)，它的彈劾能力特別強(qiáng)，他有自己的安全員，發(fā)現(xiàn)了礦井下有安全隱患，他可以阻止礦工下井，而且他可以在賠償問題上替礦工做主，單個(gè)的礦工在礦主面前絕對(duì)是弱勢群體，無論是在東方還是西方，這都是一個(gè)道理，因?yàn)橘Y本家他有錢。

這個(gè)工會(huì)的作用很大，第一可以安全方面提前堵住漏洞，因?yàn)槿藢?duì)自己的安全是最關(guān)注的，而且工人對(duì)自己的主業(yè)是最熟悉的，所以工會(huì)是很重要的，第二是他在跟礦主談判的時(shí)候他的能力非常強(qiáng)，他有輿論的、法律的各方面的手段，弄不好礦主不但要賠錢，而且要身敗名裂

基于此，我們不妨放寬視野，把目光轉(zhuǎn)向國外———英國的國家煤炭博物館資料室。資料室里珍藏著令國內(nèi)煤礦汗顏的一組數(shù)據(jù)：19世紀(jì)60年代，英國每年每200名煤礦礦工中有1人死亡；20世紀(jì)初，每600人中有1人死亡；20世紀(jì)50年代，每1000人中有1人死亡。問及英國煤礦現(xiàn)在的安全情況，恰好前來博物館參觀的一位老礦工說：“現(xiàn)在，英國煤礦每年死亡的礦工人數(shù)為零。2005年為零，2004年為零，2003年為零，2002年為零??(據(jù)《新華每日電訊》2006年1月25日)附錄二：美國東部賓夕法尼亞州礦難營救

2002年7月24日，美國東部賓夕法尼亞州發(fā)生一起震驚全國的礦井大事故。在匹茲堡

東南五十五英里處的薩姆塞特，當(dāng)日早九時(shí)，值班礦工正在井下作業(yè)，突然坑道發(fā)生漏水，9名礦工陷在地下250英尺深井中一處寬18英尺高52英尺的礦段，大水封道，無法脫身。消息傳出，賓州所有相關(guān)人員馬上行動(dòng)，組織搶救。9名被困礦工的家屬立刻被及時(shí)通

知，因?yàn)槭巧钜?，許多電話打不通，賓州政府派出警官，挨門挨戶走訪，親口報(bào)告情況。賓 州急救指揮部當(dāng)即把距離事故現(xiàn)場最近的一所學(xué)校安排成臨時(shí)營地，派車將被困礦工的親屬 全部接來營地聚集。以便隨時(shí)通報(bào)搶救進(jìn)展情況。賓州州長委托急救現(xiàn)場指揮傳話，向所有 事故家屬表示慰問，請求家屬們信任搶救人員，配合搶救工作。

第二天早晨，地面救援己全面開展，首先在估計(jì)的地下礦工躲水之處，打通一個(gè)6英寸

小洞，使用高壓向地下輸送高溫空氣，同時(shí)開始高壓抽水作業(yè)。搶救人員最擔(dān)憂的是地下氣 溫低，加上水淹，9名礦工饑寒交迫，體內(nèi)缺水，難以持久。7月25日凌晨三時(shí)三十分，地 面人員趴在地上，聽見插入地下的管道傳出有節(jié)奏的敲擊聲，證明地面鉆孔地點(diǎn)正確無誤，地下人員尚有生者。地面人員也敲擊管道，通知地下礦工收到信息。地上地下得以通過管道 敲擊，取得聯(lián)絡(luò)，消息傳到家屬營地，引起一片歡呼和眼淚，也引起更大的恐慌，誰都盼望 活著的是自己的親人。

下午2點(diǎn)鐘，從西佛吉尼亞州調(diào)用的大型鉆機(jī)，運(yùn)到現(xiàn)場，緊急安裝完畢，晚6點(diǎn)開始 打鉆，徹夜不停，計(jì)劃打一個(gè)30英寸寬的洞，穿透300英尺堅(jiān)硬巖石，估計(jì)7月26日上午 能夠完成。不料又生變故，7月26日晨2時(shí)，打到地下100英尺處，鉆頭折斷，距離礦道 還有150英尺，18小時(shí)自白浪費(fèi)。搶救人員一面設(shè)法從地下將重1500磅的大鉆頭取出修理，以便重新開始。一面又用大型直升運(yùn)輸機(jī)，緊急運(yùn)到一個(gè)新鉆機(jī)，在離原洞75英尺處開鉆，新打一洞。晚8時(shí)，斷頭修復(fù)，重新作業(yè)，兩機(jī)同時(shí)作業(yè)。

至7月27日F午3點(diǎn)鐘，第一臺(tái)鉆機(jī)打至224英尺深處，減慢鉆速，以免傷及地F礦

工。晚7點(diǎn)30分，賓州州長馬克·史維克對(duì)全州人民宣布：我們現(xiàn)在到了邊上。為了此次 搶救，副州長一南就在現(xiàn)場，參與協(xié)調(diào)工作，州長一天開幾次記者會(huì)，通報(bào)搶救進(jìn)展。晚8 點(diǎn)鐘，鉆機(jī)打至227英尺處，停止作業(yè)，修整氣壓。到夜10時(shí)20分，240英尺洞打通，取 出噴氣機(jī)，以便聽到地下敲管聲響。10時(shí)50分，向地下放入電話，并放下1個(gè)綠燈。11 時(shí)，昕到地下人電話，報(bào)告地下9名礦工，全部活著。消息傳出，地面上人們歡喜若狂，奔 走相告，相互擁抱，熱淚飛揚(yáng)。

11時(shí)35分，賓州史維克州長到電視機(jī)前，向全體美國人民報(bào)告：9名受陷地下的礦工

無一傷亡。午夜之后，26英寸寬救人的吊筐放r礦井。1點(diǎn)20分，頭一名礦工被吊到地面。__ 他滿臉烏黑，筋疲力盡，神情有些恍惚，可是身體剛一露出地面，便將禁錮在吊筐里的手臂 稍稍舉起，伸出一個(gè)大姆指，緩緩搖動(dòng)幾下。他沒有力氣講話，可是他向美國人民報(bào)告生命 的跳動(dòng)和衷心的感謝。地面上所有參與搶救工作的人，還有受困礦工的家屬們都圍在洞口，看到此情此景，不忍歡呼吵鬧，有伸出大姆指呼應(yīng)的，有鼓掌的，有擁抱的，有抹淚的。美 國人平時(shí)都不愿意在別人面前表現(xiàn)失態(tài)，特別是男子動(dòng)情好像丟人，抹淚要轉(zhuǎn)臉，還得說對(duì) 不起．可是此刻沒有人在乎任何禮節(jié)了，真情流露，不可自己，表現(xiàn)出對(duì)生命的崇高贊頌。穿白衣的醫(yī)務(wù)急救人員馬上將這名礦工從吊筐中解出，放上擔(dān)架，抬到旁邊停著的急救

直升機(jī)艙，開始一些基本急救作業(yè)，量血壓．測脈搏，輸氧氣，吊鹽水等等。急救吊筐便又 慢慢放入地下，提吊第二個(gè)受困礦工。提吊工作進(jìn)行得順利而緩慢，每lO到15分鐘吊起一 名。將近2小時(shí)后，9名礦工全部救起，直升機(jī)騰空，將他們一起空運(yùn)至匹茲堡醫(yī)院，進(jìn)一 步全面撿查醫(yī)治。

歷時(shí)3天4夜的一場事故救險(xiǎn)到此結(jié)束。全美國人民提了3天心．各地報(bào)紙連日整版報(bào)

導(dǎo)，賓州政府全力以赴，數(shù)十名搶救人員日夜兼程，苦干70多小時(shí)。調(diào)動(dòng)周圍3個(gè)州的人 力物力，最后結(jié)果完滿，9名礦工全部生還。

第四篇：一氧化碳中毒事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案

北京鹿牌都市生活用品有限公司 一氧化碳中毒事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案

1、事故類型和危害程度分析 1.1事故類型

我公司的生產(chǎn)工藝為煤制氣（一氧化碳），一氧化碳為無色、無臭、無味、無刺激性的氣體，比空氣輕，經(jīng)呼吸道吸入后，與血紅蛋白結(jié)合，影響血紅蛋白的帶氧能力，致使人體缺氧而產(chǎn)生中毒。如果一旦一氧化碳泄漏，在空氣中達(dá)到一定濃度時(shí)，遇火源易爆燃，造成人員傷害。

1.2危害程度分析 CO的毒性

煤氣中毒有時(shí)也被稱為一氧化碳中毒。由于CO具有多種引起缺氧的作用，其與血紅蛋白（Hb）生成碳氧血紅蛋白（HbCO）的能力要比O2與血紅蛋白（Hb）生成氧合血紅蛋白（HbO2）的能力大200~300倍，阻斷了血液輸氧，是煤氣中毒的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

CO 響應(yīng)濃度

煤氣中毒程度取決于CO進(jìn)入人體后血液中產(chǎn)生的HbCO含量。人體內(nèi)正常水平的HbCO含量為0.5%左右，安全閾值約為10%。當(dāng)HbCO含量達(dá)到25%～30%時(shí)，顯示中毒癥狀，幾小時(shí)后陷入昏迷。當(dāng)HbCO含量達(dá)到70%時(shí)，即刻死亡。我國作業(yè)場所最高允許濃度為30mg／m3（24PPM）。

2、應(yīng)急處置基本原則

2.1 以人為本，安全第一原則。以落實(shí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀為準(zhǔn)繩，把保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，最大限度地預(yù)防和減少突發(fā)事件所造成的損失作為首要任務(wù)。

2.2 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)原則。在本單位領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一組織下，發(fā)揮各職能部門作用，逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，建立完善的突發(fā)事件應(yīng)急管理機(jī)制。

2.3 依靠科學(xué)，依法規(guī)范原則。科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，發(fā)揮專業(yè)技術(shù)人員作用，依照行業(yè)安全生產(chǎn)法規(guī)，規(guī)范應(yīng)急救援工作。

2.4 預(yù)防為主，平戰(zhàn)結(jié)合原則。認(rèn)真貫徹安全第一，預(yù)防為主，綜合治理的基本方針，堅(jiān)持突發(fā)事件應(yīng)急與預(yù)防工作相結(jié)合，重點(diǎn)做好預(yù)防、預(yù)測、預(yù)警、預(yù)報(bào)和常態(tài)下風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急準(zhǔn)備、應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)、應(yīng)急演練等項(xiàng)工作。確保應(yīng)急預(yù)案的科學(xué)性、權(quán)威性、規(guī)范性和可操作性。

3、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

一氧化碳、液氨應(yīng)急救援組負(fù)責(zé)一氧化碳、液氨應(yīng)急救援 成員：瓶膽分廠負(fù)責(zé)人王宗林、王丙河、王振國、張富明 a吹制車間負(fù)責(zé)人：王丙河 b加工車間負(fù)責(zé)人：王振國 c動(dòng)力車間負(fù)責(zé)人：張富明

d各工段負(fù)責(zé)人：各工段的工段長 各班組的班組長 e夜班負(fù)責(zé)人：

吹制車間夜班負(fù)責(zé)人： 劉國寶 穆東方 加工車間夜班負(fù)責(zé)人： 王建忠 馮玉春 聯(lián)系電話：

總廠電話（廠內(nèi)）： 8186 8178 公司值班室電話： 8206 職工醫(yī)院電話： 8163 車隊(duì)電話： 8200、8201 夜間：8202 需人員支持時(shí)找護(hù)廠隊(duì)，電話：8209 安全管理部： 8136

4、預(yù)防與預(yù)警 危險(xiǎn)源監(jiān)控 煤氣站監(jiān)控

安裝煤氣泄漏報(bào)警系統(tǒng)，并定期維護(hù)保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。安裝電視監(jiān)控系統(tǒng)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，便于事后追蹤。煤氣事故預(yù)防措施（1）技術(shù)措施：

嚴(yán)格執(zhí)行《發(fā)生爐煤氣站設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50195-1994）和《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005），采取以下技術(shù)措施：

封——嚴(yán)密性，鋼管材質(zhì)、焊縫質(zhì)量；耐壓設(shè)計(jì)（材料、結(jié)構(gòu)）隔——設(shè)可靠隔斷裝置、逆止裝置、緊急切斷裝置； 堵——設(shè)汽封、氮封，保持壓力；防爆電氣

泄——設(shè)防爆閥、爆破膜、防爆水封、安全閥、泄爆M2/M3不小于1/10，門窗外開； 放——設(shè)事故放散、調(diào)壓放散裝置、通風(fēng)排氣裝置

控——含氧量、CO、壓力、溫度、流量、柜位、液位檢測監(jiān)控； 管理措施

做好消防器材準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好消防沙、應(yīng)急專用水管、滅火器齊全完好，由安全員負(fù)責(zé)管理。按照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，配備必要的防護(hù)用品，比如，防毒面具，氧氣呼吸器。

嚴(yán)格特種作業(yè)證制度，尤其是檢修過程中，煤氣站動(dòng)火、設(shè)備內(nèi)作業(yè)、抽堵盲板等作業(yè)，必須嚴(yán)格按照要求進(jìn)行置換、吹掃、檢測采取有效的防范措施，防止事故的發(fā)生。

加強(qiáng)安全培訓(xùn)，對(duì)崗位職工進(jìn)行經(jīng)常性的安全、消防教育，提高職工安全意識(shí)和安全技能，掌握崗位風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)急處置辦法。

落實(shí)應(yīng)急救援措施，每年初根據(jù)人員變化進(jìn)行組織調(diào)整，確保組織落實(shí)；定期組織救援訓(xùn)練和演習(xí)，每年1-2次，提高指揮水平和救援能力。

建立完善各項(xiàng)制度：①值班制度：實(shí)行24 小時(shí)值班制，確保各級(jí)各類人員應(yīng)急到位；②檢查制度：公司每月一次，車間每周一次安全大檢查，重點(diǎn)檢查救援落實(shí)情況和消防設(shè)施完備情況；③安全例會(huì)制度：每月一次，分析落實(shí)應(yīng)急救援的管理情況，解決隱患的查處和整改措施的落實(shí)。

（3）應(yīng)急處置措施

一旦發(fā)生煤氣泄漏、爆炸、著火，人員中毒等事故，應(yīng)該立即按照本應(yīng)急預(yù)案要求，啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急預(yù)案。

預(yù)警行動(dòng)

煤氣站發(fā)生煤氣泄漏、人員中毒、火災(zāi)或爆炸事故時(shí)，現(xiàn)場操作人員立即向當(dāng)班負(fù)責(zé)人報(bào)告。當(dāng)班負(fù)責(zé)人立即將事故情況（包括地點(diǎn)、原因、現(xiàn)狀）報(bào)告生產(chǎn)部經(jīng)理，同時(shí)報(bào)告單位負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定是否啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。

5、應(yīng)急處置 5.1 響應(yīng)分級(jí)(1)I級(jí)應(yīng)急響應(yīng): 適用于一次造成3人以上死亡的安全生產(chǎn)事故，或危及3人以上生命安全的安全生產(chǎn)事故，或造成直接經(jīng)濟(jì)損失1 OOO萬元以上，或社會(huì)危害及影響重大的安全生產(chǎn)事故。

(2)Ⅱ級(jí)應(yīng)急響應(yīng): 適用于一次造成2人死亡的安全生產(chǎn)事故，或危及2人生命安全的安全生產(chǎn)事故緊急狀態(tài)，或造成直接經(jīng)濟(jì)損失較大，或公共危害較大的安全生產(chǎn)事故。

(3)Ⅲ級(jí)應(yīng)急響應(yīng): 適用于事故危害有擴(kuò)大趨勢，可能出現(xiàn)危及3人以上生命安全，或可能造成影響公眾安全的安全生產(chǎn)事故緊急或臨界狀態(tài)。

5.2 響應(yīng)程序

應(yīng)急救援體系響應(yīng)采取分級(jí)響應(yīng)原則，并逐級(jí)響應(yīng)和上報(bào)。（1）報(bào)警 事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人應(yīng)迅速報(bào)告當(dāng)班班長，當(dāng)班班長迅速報(bào)告車間主任。在逐級(jí)上報(bào)的同時(shí)，采取有效應(yīng)急措施實(shí)施救援行動(dòng)。（2）接警

車間主任接到報(bào)警后，應(yīng)迅速趕赴現(xiàn)場，啟動(dòng)車間應(yīng)急預(yù)案，立即通知車間應(yīng)急救援指揮領(lǐng)導(dǎo)小組各成員，如各成員在短時(shí)間內(nèi)不能趕赴現(xiàn)場，則按職務(wù)高低和能力大小依次臨時(shí)安排其他人員擔(dān)任其相應(yīng)職務(wù)，履行相應(yīng)職責(zé)。并根據(jù)應(yīng)急事件種類、嚴(yán)重程度、本單位能否控制初期事件等考慮因素，決定是否啟動(dòng)廠級(jí)應(yīng)急救援預(yù)案。如果應(yīng)急事件不足以啟動(dòng)廠級(jí)應(yīng)急預(yù)案，則組織現(xiàn)場人員按本預(yù)案要求，采取有效應(yīng)急措施實(shí)施救援，如果險(xiǎn)情排除，則恢復(fù)正常狀態(tài)。如果險(xiǎn)情未能排除，則啟動(dòng)廠級(jí)應(yīng)急預(yù)案，并迅速向廠應(yīng)急救援指揮領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)警。（3）如何報(bào)警

當(dāng)應(yīng)急事件發(fā)生后，如不能控制應(yīng)迅速報(bào)警，根據(jù)應(yīng)急事件種類確定報(bào)何種警。首先撥打所報(bào)警電話號(hào)碼（見應(yīng)急聯(lián)絡(luò)表），接通后，報(bào)單位、應(yīng)急事件種類、發(fā)生部位、介質(zhì)、報(bào)警人姓名、所用電話號(hào)碼。5.3指揮程序

應(yīng)急事件發(fā)生初期，當(dāng)班班長負(fù)責(zé)指揮應(yīng)急事件的處理工作，當(dāng)上一級(jí)（車間、廠部、院）指揮人員到達(dá)現(xiàn)場后，匯報(bào)現(xiàn)場情況，配合上一級(jí)指揮，并聽從上一級(jí)指揮調(diào)度。指揮的步驟內(nèi)容有：（1）迅速查清事故發(fā)生的位置、環(huán)境、規(guī)模及可能產(chǎn)生的危害。

（2）及時(shí)溝通應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、應(yīng)急隊(duì)伍、輔助人員及災(zāi)害區(qū)內(nèi)部人員之間的聯(lián)絡(luò)。（3）快速組織啟動(dòng)各類應(yīng)急設(shè)施，調(diào)動(dòng)應(yīng)急人員奔赴災(zāi)區(qū)。（4）迅速組織醫(yī)療、后勤、保衛(wèi)等部門各司其責(zé)。（5）迅速通報(bào)災(zāi)情，通知相關(guān)方做好必要的準(zhǔn)備工作。

（6）保護(hù)或設(shè)置好避災(zāi)通道，和安全聯(lián)絡(luò)設(shè)備。撤離災(zāi)區(qū)人員，劃清警戒范圍并實(shí)施警戒。（7）采取必要的自救措施，力爭迅速消滅災(zāi)害，并注意采取隔離災(zāi)區(qū)的措施，轉(zhuǎn)移災(zāi)區(qū)附近易引起災(zāi)害蔓延的設(shè)備和物品，撤離或保護(hù)好貴重物品，盡量減少損失，對(duì)災(zāi)區(qū)普遍進(jìn)行安全檢查，防止死灰復(fù)燃。

（8）保護(hù)好現(xiàn)場，為開展事故調(diào)查做好準(zhǔn)備。

5.4 處置措施

1、接到車間分廠報(bào)告發(fā)生一氧化碳中毒時(shí)，組織醫(yī)務(wù)人員趕往現(xiàn)場，組織搶救。

2、發(fā)生一氧化碳中毒，將患者迅速移至空氣新鮮通風(fēng)良好地方，松解衣扣，使呼吸通暢，注意保暖。

3、對(duì)輕度一氧化碳中毒患者，給予吸氧，腦復(fù)康注射液靜脈滴注，改善組織缺氧，或與三磷酸腺苷、輔酶A混合靜脈滴注，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

4、對(duì)重度一氧化碳中毒患者，有腦水腫及時(shí)用20%甘露醇靜脈快速滴注，也可采用普魯卡因靜脈滴注解除腦血管痙攣，改善腦血循環(huán)的作用。

5、對(duì)重癥一氧化碳中毒昏迷太深，一時(shí)醒不了的及時(shí)送往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行高壓氧療法治療，可減少心肌及神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)癥。

6、對(duì)癥治療：有感染及時(shí)應(yīng)用抗生素，有驚厥抽搐可用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)注意補(bǔ)充營養(yǎng)及一般支持療法。

7、出現(xiàn)重度一氧化碳中毒者在搶救的同時(shí)通知安全管理部及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)處理。

6、應(yīng)急結(jié)束 6.1 程序終止條件

確認(rèn)現(xiàn)場危機(jī)已經(jīng)解除，確認(rèn)現(xiàn)場的環(huán)境不會(huì)再次發(fā)生危險(xiǎn)，由相關(guān)負(fù)責(zé)人向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，得到同意后終止應(yīng)急處置程序。

6.2 處置現(xiàn)場評(píng)估

通過應(yīng)急處置過程，對(duì)各個(gè)崗位在處置過程中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)?？偨Y(jié)事件的起因、發(fā)現(xiàn)問題的誘因，在公司內(nèi)進(jìn)行安全經(jīng)驗(yàn)分享，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育。

7、應(yīng)急物資與裝備保障 應(yīng)急物資配置 空氣呼吸器 消防槍 推車式滅火器 手提式滅火器 消防帶 緊急呼吸器

公司成立搶險(xiǎn)、搶修、醫(yī)療、搶救物質(zhì)、供應(yīng)、運(yùn)輸?shù)葘I(yè)救援隊(duì)。消防滅火和搶險(xiǎn)救援工作組要加強(qiáng)訓(xùn)練，針對(duì)模擬事故進(jìn)行應(yīng)急演練，并加強(qiáng)救援和管理人員的培訓(xùn)，建立定期演練制度，實(shí)戰(zhàn)性的綜合應(yīng)急演練每年不少于1次，確保救援隊(duì)伍能適應(yīng)急搶險(xiǎn)救援的需要。

8、附則 8.1 演練要求

（1）每年年初，由公司負(fù)責(zé)對(duì)全體員工進(jìn)行一次應(yīng)急預(yù)案專項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)計(jì)劃、材料、試卷應(yīng)報(bào)主管單位批準(zhǔn)并備案。

（2）新員工上崗前，必須接受由相關(guān)部門安全員、班長進(jìn)行的安全專項(xiàng)培訓(xùn)。

（3）每次安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于2小時(shí)，培訓(xùn)要做好記錄?？荚嚥扇￠]卷形式，由部門負(fù)責(zé)人主持?？荚嚥缓细裾邞?yīng)重新培訓(xùn)。

8.2 預(yù)案修訂和完善

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》及北京市相關(guān)法規(guī)規(guī)定，當(dāng)設(shè)備、工藝流程、工作崗位設(shè)置、作業(yè)指導(dǎo)書、施工改造、經(jīng)營項(xiàng)目和周邊環(huán)境有較大變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)提出書面變更申請，經(jīng)上級(jí)公司審批或?qū)I(yè)部門重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)批準(zhǔn)后，方可實(shí)施變更。

第五篇：事故分析報(bào)告格式

煤礦事故調(diào)查報(bào)告基本內(nèi)容及格式

事故發(fā)生的時(shí)間、企業(yè)名稱、事故地點(diǎn)、事故類別、傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失等。事故發(fā)生后，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志作出批示情況；國家有關(guān)部門及省級(jí)人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)情況。

事故調(diào)查組組成及工作情況等。

一、事故單位概況

企業(yè)（總公司、公司、礦務(wù)局）概況：企業(yè)成立時(shí)間、性質(zhì)、職工人數(shù)、獨(dú)立核算單位數(shù)、生產(chǎn)礦井?dāng)?shù)、核定能力、事故前一年及當(dāng)年產(chǎn)量等。

事故礦井概況：礦井沿革；建礦時(shí)間、投產(chǎn)時(shí)間、設(shè)計(jì)能力、核定能力；礦井“六證”持證情況，礦井定性；實(shí)際產(chǎn)量、職工人數(shù)、勞動(dòng)組織等；礦井開拓方式、采掘布置和采煤方法；礦井通風(fēng)方式和通風(fēng)情況，監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)；礦井排水系統(tǒng)及排水量等；瓦斯、煤塵鑒定情況、自然發(fā)火期和水文地質(zhì)情況等有關(guān)基礎(chǔ)資料。

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)、善后情況

事故經(jīng)過及報(bào)告：從交接班直至事故發(fā)生的經(jīng)過和事故發(fā)生后的報(bào)告情況。搶險(xiǎn)救災(zāi)情況：救災(zāi)指揮部指揮情況、救護(hù)隊(duì)搶救情況及搶救結(jié)果。

善后處理情況。

三、事故瞞報(bào)過程（沒有瞞報(bào)的省略）

事故發(fā)生后隱瞞過程和煤礦、政府及有關(guān)部門人員是否參與了隱瞞等。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

（二）間接原因

（三）事故性質(zhì)

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

姓名，政治面貌，職務(wù)，主管的工作。違法、違規(guī)和錯(cuò)誤事實(shí)（責(zé)任認(rèn)定），對(duì)事故發(fā)生所負(fù)的責(zé)任（直接責(zé)任、主要責(zé)任、主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任），移送司法機(jī)關(guān)處理、黨紀(jì)行政處分、行政處罰等建議。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

責(zé)任單位名稱，處罰理由，處罰依據(jù)，處罰建議及罰款金額、執(zhí)法主體等。

七、防范措施

附件：

1、調(diào)查組成員名單（簽名）

2、省級(jí)人民政府對(duì)事故處理的意見