第一篇：護理管理工作核心制度 一

護理管理工作核心制度

一、查對制度 1．醫(yī)囑查對制度 1)醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。2)轉抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。4)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī) 生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。2．服藥、注射、輸液查對制度 服藥、注射、1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處 置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封 鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符 合要求或標簽不清者，不得使用。3)備藥后必須經第二人核對，方可執(zhí)行。4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī) 療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438 號文件)。護士要經過反復 核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要協(xié)同 醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7)嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。3．手術病人查對制度 1)手術室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確 認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據(jù)“術前準備單”查對患者術前準備落實 情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左 右)及其標志、術前用藥、輸血前九項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手 術醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如 CT、X 線片)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否符合要求。病 人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野,防止發(fā)生墜床和壓瘡。3)手術人員（手術醫(yī)師、麻醉師和手術護士）手術前要根據(jù)“手術安全核對單”再次核對科 別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血 報告等。在麻醉、手術開始實施前，實施“暫?！背绦颍墒中g者、麻醉師、洗手/巡回護 士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術。4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前 和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前、術后包內器械及物品 數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。5)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標 本的送檢。4．輸血查對制度 依據(jù)衛(wèi)生部 《臨床輸血技術規(guī)范》 的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。1)抽血交叉配血查對制度 1)抽血交叉配血查對制度 ①認真核對交叉配血單、病人血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。②抽血時要有 2 名護士(一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)(號)、床號、病人的姓名，字跡必須 清晰無誤，便于進行核對工作。④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不 能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。2)取血查對制度 2)取血查對制度 到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血 液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器 內取回。3)輸血查對制度 3)輸血查對制度 ①輸血前病人查對： 須由 2 名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽 的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。②輸血前用物查對： 檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后 勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。③輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對床號，詢問病 人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一 袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視 病人有無輸血反應。⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的 血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。5．飲食查對制度 1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食 種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。2)發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在病人床頭再查對一次。4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食 用。

二、醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度 1．醫(yī)囑執(zhí)行制度 1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權的醫(yī)師開具方可 執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。（目前 暫不能執(zhí)行）2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑 問或不明確處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3)病區(qū)護士長的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由主管床的責任護士核對執(zhí)行； 責任護 士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須 嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。5)一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行 時間和執(zhí)行人姓名。6)病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是： 病區(qū)護 士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區(qū)所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長 和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對 的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經第二人核對后方可執(zhí)行。7)病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制，醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。2．護囑執(zhí)行制度 1）護囑是高級責任護士、組長或?？谱o士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據(jù)患 者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的 護理行為。2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直接書寫在護 囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評 估患者的病情和需要。3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確處，應及時向上一級護士提出，明 確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或?？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。5）護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇專科護理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應 及時與醫(yī)生溝通，調整醫(yī)囑或護囑。6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一性、同質性、連 續(xù)性。

三、分級護理制度 醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理。并做 出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。1．特級護理 1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容： ① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。② 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記 錄。③ 備好急救所需藥品和用物。④ 做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。2．一級護理 1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）護理內容： ① 嚴密觀察病情變化。一般每 15～30 min 巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。② 嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。3．二級護理 1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容： ① 1～2 h 巡視病人一次，觀察病情。② 按相應護理常規(guī)護理。③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。4．三級護理 1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容： ① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規(guī)護理。③ 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

四、交接班制度 1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證 各項治療護理工作準確及時地進行。3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄單，重點巡視危 重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。4）每班必須按時交接班，接班者提前 15 min 到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物 品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床 邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班 者共同做好工作方可離去。6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護聯(lián)系交班。為減少夜班護士 持續(xù)工作事件，醫(yī)護早交班內容，可以日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或 夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領 A 班和 N 班護士共 同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8）交班內容包括： ①患者總數(shù)、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)、請假、外出人數(shù)，以及新 入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人 的病情變化及心理狀態(tài)。②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成 的工作應向接班者交代清楚。③查看重點患者，如新入、當日手術或術后 3 天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種 導管固定和通暢情況。④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀態(tài)等，并簽全名。⑤交接班共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應 由交班者負責，接班后如因交班不清發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”?！安》孔o理交接班日志”的書寫應當字 跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連 貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

五、危重病人搶救制度 1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。2．病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救 設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班 交接，做到賬物相符。4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴 密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。5．當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章 制度和各種疾病的搶救規(guī)程。7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。8．及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后所用 藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能 及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后 6 h 內補記，并加以注明。10．及時與病人家屬或單位聯(lián)系。11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

六、病人告知制度 1．病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2．護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和 解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。3．護士在講解時應使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信 息，盡量避免使用專業(yè)術語，若病人使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表 達不佳者宜使用文字資料與圖示。4．告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之 中。5．當病人需實施自我護理時，護士應為病人∕陪護人員提供健康教育，應包括潛在并 發(fā)癥的預防方法和應急措施。6．病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注 意事項，使病人理解，并辦理好相關手續(xù)。7．護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應首先告知病人或家屬，經病人 或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫(yī)生的指導下進行。8．病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火 安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9．應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬 ／病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。10．因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。11．操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作 技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得病人諒解。12．病人使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士 要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13．各?？埔鶕?jù)本?？撇僮鞯奶攸c，制訂具?？铺厣母嬷贫取?/p>

七、護理查房制度 1．護理行政查房 1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點 檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫 徹執(zhí)行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。3）科護士長行政查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢 查本科各病區(qū)護理管理工作質量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。2．護理業(yè)務查房 參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。1）護理查房主要對象：新收危重病人、手術患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知 病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內 發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩取?）具體方法： ①科區(qū)護士長、護理組長或?？谱o士每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行 查房。②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。③上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在 護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據(jù)上級護士查 房時的要求實施護理。④查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他?？苹蜥t(yī)院專科護理 小組提出護理會診的申請。⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。3．護理教學查房 1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程、臨床護理技能查房 臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為 教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教 學示范和傳、幫、帶的作用。2）臨床護理案例教學：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。臨床護理案例教學： 選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護 士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值 得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，達到了解新理論，掌握新進展的目 的。3）臨床護理帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點 臨床護理帶教查房： 是護理的基礎知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨 床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行 1－2 次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

八、護理文書書寫及管理制度 1．護理文書書寫的基本原則 依據(jù)《廣東省病歷書寫規(guī)范》（中醫(yī)醫(yī)療機構按照《廣東省中醫(yī)醫(yī)療機構護理文件書寫 要求》），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求： 1）符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求。2）符合《護理工作管理規(guī)范》、《臨床護理技術規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編）。3）有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。4）客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。5）重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。6）體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵 和發(fā)展水平。7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時 間書寫。護理文書應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動 護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨 時做（觀察、評估）隨時記。9）護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和 責任制的全人護理工作模式。10）明確權限和職責、誰執(zhí)行、誰簽字、誰負責。11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發(fā)揮護理文書質量評價的 作用，促進護理文書質量持續(xù)改進。2.護理文書書寫的基本要求 1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2）護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）護理文書應當按照規(guī)定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字。4）護理文書應當由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書 寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理 部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫 的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。5）護理文書應當使用藍黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍 色及紅色。6）為確?；颊甙踩O計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自 殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后 6h 內及時據(jù)實補記。3.護理文書管理的基本原則 1）護理部根據(jù)第四章修改和完善本醫(yī)院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄 隨時檢查，保證記錄的真實性。2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養(yǎng)。重視護理 文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士、?？谱o士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。3）護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的使用范圍、使 用護士層級（權限）、書寫內容和方法。4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院 病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構病歷 管理規(guī)范》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷 毀搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。①住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在 發(fā)生爭議時，共同封存。②門診病歷：在醫(yī)療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構保管，未建有病歷檔案 的，由病人自己保管。6）提供法律憑證的護理資料的復?。嚎蓮陀◇w溫單、護理記錄單、手術?？谱o理記錄 單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管 時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。8）各護理單元可根據(jù)專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫(yī)院護理部同意 后，方可在臨床使用。

九、護理會診制度 1．?？谱o理會診 1）高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質，申請會診需要填寫“護理會診 單”。2）病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會 診。必要時護理部負責協(xié)調。3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行 討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。5）參加會議的人員應根據(jù)會診需要解決的問題認真進行準備，討論時由高級責任護士負責 介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。6）會診結束時由專科護士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。7）會診結束后，由主持會診的高級責任護士或?？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。2．疑難病例護理會診 1）病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評 估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù) 臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的 準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

十、護理不良事件報告制度 1．在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī) 范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。2．各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3．各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4．發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救 或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5．發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保 管，不得擅自涂改、銷毀。6．發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士 長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。7．各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經過、分 析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程 及時調查研究，組織科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級 管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改 進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連 報表報送護理部。8．對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見； 造成不良影響時，應做好有關善后工作。9．發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分 析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安 全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。10．發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人 發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。11．護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。十一、十一、臨床護士分層級管理制度 1.建立臨床護士分層級管理制度的目的是根據(jù)護理人員的不同能級，設立?？谱o士、高級責 任護士、初級責任護士、助理護士等不同層級護理崗位，給予不同的工作權限，履行不同的 崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護理質量。在層級管理 體制中，護理人員結構形成梯隊，專業(yè)分布合理，并與所實施的等級護理和?？谱o理相適應。2.臨床護理文書設置了使用權限，不同層級的護士選用不同的護理文書單。?？谱o理單、健 康教育單一般由高級責任護士崗位以上的護士選擇使用，使用前護理部要組織質量管理委員 會的護理文書管理小組和相應?？谱o理小組的人員學習，并對使用者進行培訓，之后還要通 過上述兩個小組不斷跟進評價，根據(jù)反饋結果反復培訓和學習。并將護理文書書寫納入護理 質量評價體系。

第二篇：護理管理工作核心制度

護理管理工作核心制度

一、查對制度 1．醫(yī)囑查對制度

1)醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2)轉抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。2．服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3)擺藥后必須經第二人核對，方可執(zhí)行。

4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件)。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。

7)嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。3．手術病人查對制度

1)手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其標志、術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT、X線片)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3)手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。4．輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1)抽血交叉配血查對制度

①認真核對交叉配血單、病人血型驗單、病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

②抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)(號)、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2)取血查對制度

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3)輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。

5．飲食查對制度

1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2)發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在病人床頭再查對一次。

4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食用。

二、交接班制度

1）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2）交班前，當班護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。

3）每班必須按時交接班，接班者提前15 min到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

4）值班者必須在交班前完成本班各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5）早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6）交班內容包括：

①病人總數(shù)，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。

②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作應向接班者交代清楚。③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀態(tài)等，并簽全名。7）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。8）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

三、分級護理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特級護理及一、二、三級護理。并做出標記(一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記)。

1．特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。

③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

2．一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）護理內容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30 min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

② 嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。

③ 加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

3．二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

①1～2 h巡視病人一次，觀察病情。

② 按相應護理常規(guī)護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4．三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。

② 按相應護理常規(guī)護理。

③ 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

四、護理缺陷、糾紛登記報告制度

1．在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

2．各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發(fā)生。3．各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷。4．發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5．發(fā)生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7．各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見一周內連報表報送護理部。

8．對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9．發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。

10．發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。

11．護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

五、護理查房制度 1．護理行政查房

1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量、崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

2）護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。

3）護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

2．護理業(yè)務查房

參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。

1）護理查房主要對象：新收危重病人、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危。壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩取?/p>

2）具體方法：

①科（區(qū)）護士長、護理組長或?？谱o士每天早上組織對新入、重病人或大手術前后的病人進行查房。②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。

④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。3．護理教學查房

1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）臨床護理案例教學：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1－2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

六、護理會診制度 1．?？谱o理會診

1）高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護理會診。必要時護理部負責協(xié)調。

3）護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。

5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）會診結束時由專科護士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2．疑難病例護理會診

1）病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

七、危重病人搶救制度

1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2．病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5．當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8．及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。10．及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

第三篇：護理核心制度整理版(一)

護 理 核 心 制 度

一、執(zhí)行醫(yī)囑制度

(一)醫(yī)囑書寫要求：

1、必須寫明下達醫(yī)囑的日期、時間，醫(yī)生簽名。

2、長、短期醫(yī)囑書寫按《寧夏衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。(二)執(zhí)行醫(yī)囑：

1、執(zhí)行醫(yī)囑護士必須認真閱讀醫(yī)囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。

2、醫(yī)囑護士執(zhí)行醫(yī)囑時，必須認真核對醫(yī)囑單和電腦，無誤后將長、短期醫(yī)囑分別轉抄相應的治療本上或打印醫(yī)囑單，再由另一名護士核對無誤后再執(zhí)行治療。

3、必要時(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時醫(yī)囑記錄一次。

(三)要求：

1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10Am前開出，要求層次分明，內容清楚。

2、醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑)。

3、開寫醫(yī)囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的臨時醫(yī)囑用紅筆寫明“取消(DC)”字樣以示停用，“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。

4、書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

5、患者進行手術或轉科時，術前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫(yī)囑和轉科后醫(yī)囑。

6、醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應向值班護士口頭交待清楚。

7、護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經第二人認真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。護士長每周總核對醫(yī)囑一次。

二、病房管理制度

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5、保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。

6、醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7、患者愛護公共財物，攜帶必要生活用品。

8、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”，即定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查和維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品需注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

5、密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者的過程中，正確執(zhí)行遺囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓶 以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。

7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床擋并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

四、分級護理制度

為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》的通知, 分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。護士在工作中應當關心和愛護患者，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通，并做好記錄，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。

一、特級護理 【病情依據(jù)】

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者?！咀o理要點】

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。二、一級護理 【病情依據(jù)】

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

【護理要點】

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。三、二級護理 【病情依據(jù)】

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。【護理要點】

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。四、三級護理 【病情依據(jù)】

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者?！咀o理要點】

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

五、護理交接班制度

1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前10-15分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記

錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。

5、交班內容及要求：

⑴交清住院患者總數(shù)，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。⑵床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。⑶交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

⑷接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。

六、護理查對制度

（一）、醫(yī)囑查對制度

1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

2、醫(yī)囑處理后，應做到班班查對并簽名，每日總核對當日醫(yī)囑一次，護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

3、搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。

（二）、服藥、注射、輸液查對制

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

3、靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

4、擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。

5、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

6、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。

（三）、輸血查對制度

1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血

型（含Rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

2、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

4、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤后方可輸入。

5、輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。

6、輸血單應該保留在病歷中。

（四）、手術患者查對制度

1、執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作要做到“三查七對”，防止差錯事故發(fā)生。

2、接手術患者時，認真查對病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術部位、手術時間及術前用藥、配血報告、藥物過敏試驗結果等，逐項核實，防止接錯患者。

3、查對無菌包內外滅菌指示劑及手術器械包是否齊全。

4、實施體腔或深部組織手術時，落實器械、紗墊、棉片、縫針線等物品清點制度，防止物品遺留體內。

5、留取病理組織標本，應妥善保管、登記及時、按時送檢，防止遺失。

6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，在執(zhí)行前需復述一遍，并做到四對（對藥名、劑量、質量及用法）；麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品，需經兩人查對無誤后方可使用。執(zhí)行后，立即囑麻醉醫(yī)生記錄在“麻醉記錄單”上，以免遺漏。

7、手術前，檢查患者皮膚的完整性，術畢再次復查，有無體位壓傷、皮膚燒灼傷等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術醫(yī)生，并記錄在“手術護理記錄單”上。

（五）、建立使用‘腕帶’作為識別標示制度

1、對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神

志不清、無自主能力的患者；及在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等患者應使用手腕帶標識。

2、“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

（六）、查對要求

在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、床號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執(zhí)行。

（七）、與患者溝通

在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七對：對床號、姓名、藥品、劑量、濃度、用法、時間。

3、做治療前，護士要先洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置

引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

護理查房是護士學習知識，提高業(yè)務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務上有所收獲。(一)查房目的：

1、更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習護理專業(yè)的概念、理論；學習醫(yī)護領域的新技術、新技能、經驗等。

2、能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。(二)查房要求：

1、護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。

2、護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

3、護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。

4、病房每月進行護理查房一次，護理部每季度護理大查房一次。

5、查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內容。

6、護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。(三)查房程序：

1、護理查房前由護士長或查房主持人選擇適宜的病例。

2、提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發(fā)給參加者。

3、護理查房開始由主持人先介紹查房內容，后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長進行總

結性發(fā)言。

九、患者健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：

1、對住院患者重點是，但不限于： ⑴入院須知宣教 ⑵傳授相關疾病知識 ⑶手術前及手術后護理知識 ⑷出院時康復知識

2、對門診患者重點是，但不限于： ⑴門診診療環(huán)境 ⑵傳授相關疾病知識 ⑶合理用藥知識

3、個別指導：內容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。

6、衛(wèi)生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7、衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

十、護理會診制度

1.對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。

2.填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照

要求填好后，經護士長簽字，打電話通知護理部。

3.護理部負責會診的組織協(xié)調工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。4.會診地點常規(guī)設在申請科室。

5.護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6.參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7.所填護理會診單由護理部留檔。

十一、病房消毒隔離制度

1、醫(yī)務人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

2、治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。3.、病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。

5.、患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

6.、注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。

8.、便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。

9.、治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

10、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。

11.、門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。

12、嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌后備用。

13.、床單元隔離：

⑴隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。⑵清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。

⑶隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

⑷患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集

中處理。

⑸隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。

⑹保持室內良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態(tài)。⑺臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

14、凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。

15、口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。

16、對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

17、各種內鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內窺鏡，用后進行嚴格消毒。

18、診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。

19、轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

20、醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。

十二、病房安全管理制度

1、物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2、病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

3、加強對陪住和探視人員的管理。

4、貴重物品不要放在病房內。

5、病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。

6、加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。

7、空病房要及時上鎖。

8、按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9、消防設施完好、齊全，上無雜物。

十三、護理不良事件主動報告制度

護理不良事件是指病人在護理服務過程中發(fā)生的，與護理處置相關的損害事件，包括各種護理差錯、患者墜床跌倒、壓瘡、管道滑脫、意外事件等。為了增強護理人員的風險管理意識，減少不良事件的發(fā)生，持續(xù)改進護理質量，特制定護理不良事件報告制度。

（一）對護理服務過程中發(fā)生的護理不良事件應主動報告。

（二）報告程序

1、一般不良事件，當事人應立即口頭報告護士長，并及時采取措施將損害減至最低。當事者在24小時內填報相應的各種登記表，表格一式2份，一份科室存底，一份由護士長上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室搶救、會診等工作，同時匯報分管院領導、醫(yī)教科、護理部，當事科室應在6小時內填報相應的各種登記表格，護理部于搶救結束后，立即組織人員進行調查、核實。

（三）結果分析

1、不良事件上報后，護士長應組織科室的護士進行分析討論，并制定整改措施，改進工作流程。

2、護理部每季度組織護士長對上報的護理不良事件進行分析討論，通過討論制定整改措施，改進工作流程，并組織學習，減少護理不良事件的發(fā)生。

十四、病房藥品管理制度

1、病房內所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。

2、病房內基數(shù)藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3、定期檢查藥品，防止積壓、變質，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4、搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

5、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

6、需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。

7、患者專用的藥物，停藥后及時退藥。

8、病房毒麻藥管理要求：

⑴病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。⑵設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接 點清，雙方用正楷簽全名。

⑶醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。⑷建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

⑸如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安瓿。

9、高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

第四篇：護理核心制度

目錄

護理查對制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 護士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分級護理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 護理文書書寫制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人搶救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4護理查對制度

各項醫(yī)囑的正確執(zhí)行和實施關系著病人的治療和護理的效果及安全。因此，各項操作前、中、后均應嚴格執(zhí)行護理查對制度。

一．醫(yī)囑查對制度

1．醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確的輸入電腦醫(yī)囑系統(tǒng)或轉抄在執(zhí)行單上。

2．每天查對醫(yī)囑兩次，由一人口誦醫(yī)囑內容，1～2人核對各類治療、護理卡，并由記錄。

3．執(zhí)行醫(yī)囑應嚴格“三查七對”（操作前、操作中、操作后查；床號、姓名、藥名、劑量、濃度、方法、時間），查對無誤，方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補救。

4．下一班護士負責對上一班新入院、轉入、轉床、術后病人醫(yī)囑的處理情況。

5．轉抄或重整醫(yī)囑時，須經兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

6．護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時應認真填寫執(zhí)行時間并簽名。

7．護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑兩次，并保留安剖至搶救結束，做好記錄。搶救結束6小時內督促醫(yī)生據(jù)實補齊醫(yī)囑并簽名。

二．服藥、注射、輸液查對制度

1．嚴格執(zhí)行“三查七對”。

2．嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。領取和使用藥品前，藥仔細檢查藥品質量、標簽名稱、有效期及批號，有無變質過期。

3．多種藥液同時使用時，注意配伍禁忌。

4．易過敏的藥品，用藥前詳細詢問過敏史，按醫(yī)囑做藥物過敏試驗。

5．麻醉、放射、特殊精神類藥品使用時必須兩人核對，用后保留安PO24小時，以備查對并做好記錄。

6．口服擺藥后必須兩人核對后無誤方可發(fā)放。

7．嚴格按醫(yī)囑時間給藥。

8．執(zhí)行服藥、注射、輸液時，如有疑問應立即查詢，核對無誤方可執(zhí)行，做好記錄并簽名。

三．輸血查對制度

1．采集血交叉標本時必須仔細查對醫(yī)囑、輸血申請單、標本標簽。

2．領血時，認真做好“三查十對”（查血袋標簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；核對病人的床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量及有效期）。

3．輸注前，必須再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴格經過兩名醫(yī)護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型等，確認與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。

4．輸血過程中，出現(xiàn)輸血反應時，及時通知醫(yī)生，配合處理，并保留血袋余血及輸血器。

5．輸血完畢后再次執(zhí)行“十對”，并將配血報告單存入病歷。

6．血袋保留24小時，以備必要時核查送檢。

護士交接班制度

1.值班人員應嚴格遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護士長安排的班次值班，不得擅

自減少或變動值班時間。

2.值班人員應該嚴格遵守各項規(guī)章制度，按照醫(yī)囑和患者的病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕"（說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3.勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4.建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總人數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械，儀器，特殊藥品，常用物品的數(shù)量和狀態(tài)等。

5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不

交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班做好物品準備不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行接班。對所有患者進行床旁交接。需要下一班完成的治療，護理必須口頭、文字接待清楚。接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。

分級護理制度

分級護理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達的護理等級。級別為：特級護理、一、二、三級護理。要在床頭卡設護理標記，一級為粉紅色，二級為黃色，三級為白色標記。

特級護理

1、病情依據(jù)，合格率達到85%.（1）病情危重隨時需要搶救的病人。

（2）各種復雜和新開展的大手術的病人。

（3）各種嚴重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護理要求：

（1）病人安置在搶救室或重病室，設專人護理或責任護士，做好心理護理，嚴密觀察病情和生命體征，根據(jù)病情需要定時測T、P、R、BP.（2）對病人做到七知道（床號、姓名、診斷、治療、病情、護理、飲食）認真做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確保安全。

（3）設特殊護理記錄單，準確記錄液體出入量，注意保持水、電解質平衡（根據(jù)病情）。

（4）備齊搶救藥品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時配合醫(yī)生搶救。

（5）做好搶救室清潔消毒工作，防感染。

（6）準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真完成各項搶救措施，嚴防差錯事故發(fā)生。

（7）制定護理計劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護理問題和措施，做出效果評價。

一級護理

1、病情依據(jù)，合格率達到85%

（1）病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

（2）各種大手術、內出血、高燒、昏迷、休克或外傷。

（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產兒。

2、護理要求：

（1）嚴格臥床休息，做到七知道，解決生活上各種需要。

（2）注意思想、情緒上的變化，做好周密細致的心理護理。嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量T、P、R、BP，觀察用藥后反應及效果并記錄。

（3）二十四小時內制定護理計劃，做好各種記錄。

（4）做好室內清潔消毒工作，保持室內空氣新鮮，整潔衛(wèi)生、防止交叉感染。

（5）加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，加強基礎護理（口腔、褥瘡等），無護理并發(fā)癥等發(fā)生。

二級護理

1、病情依據(jù)：

（1）病重期、急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。

（2）年老體弱或慢性病，不宜過多活動者。

（3）一般手術后，輕型先兆子癇。

2、護理要求：

（1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可床上坐起活動。

（2）每1-2小時巡視病人一次，觀察病情、特殊治療和用藥后反應及效果。

（3）做好基礎護理，防止并發(fā)癥。

（4）給予生活上的必要照顧，做到送水、送飯、送藥、送便器到床邊。

（5）注意營養(yǎng)調節(jié)，保證足夠的熱量，有利于疾病的恢復。

三級護理

1、病情依據(jù)：

（1）輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦。

（2）各種疾病恢復期，可以下床活動，生活可以自理。

2、護理要求：

（1）每日測量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想狀況。

（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。

（3）進行衛(wèi)生宣傳教育，產婦可進行婦幼衛(wèi)生咨詢。

護理文書書寫制度

一、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。

二、護理文書書寫除特殊說明外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。

三、護

理文書書寫應使用中文和醫(yī)學術語。

四、護理文書書寫應做到書寫工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯時，應用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂方法掩蓋或去除原來的字跡。

五、護理文書應按照規(guī)定的格式和內容書寫，避免重復，并由相應的護理人員簽名。

六、實習期護士書寫的護理文書，必須經過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經注冊的護理人員審閱，雙簽名。

七、具有執(zhí)業(yè)資格并經注冊的進修護士書寫護理文書。

八、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

九、因搶救急、危重病人未能即時書寫護理文書的，須在搶救結束后6h內據(jù)實補記，并加以注明。

十、護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)，不必重復寫單位名稱。

十一、護理文書紙張規(guī)格頁碼用阿拉伯數(shù)字表示。

危重病人搶救制度

一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任副主任醫(yī)師、護士長負責組織和指揮，參加搶救的醫(yī)務人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。

二、搶救器材及用品要力求齊全完整，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫(yī)護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。

三、參加搶救的醫(yī)護人員，必須堅守崗位，應根據(jù)病情按級別搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。

四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、搶救效果不佳的患者應向醫(yī)務科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關人員會診救治。

五、嚴格執(zhí)行交接班制度和核查制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭遺囑，如確因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑時，護理人員執(zhí)行時，應復誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。

六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。

七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義

務，以取得家屬或代理人的理解配合。

八、搶救結束，醫(yī)護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，吸取教訓。

護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度

為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

一、不良事件定義指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。

二、上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據(jù)護理人員的經驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1、一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、醫(yī)務處、護理部、質量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

四、結果分析

不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

五、免罰及獎勵

1、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

第五篇：護理核心制度

（一）查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）、醫(yī)囑經雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）、轉抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）、擺藥后必須經第二人核對，方可執(zhí)行。

4）、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥 [2005]438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。

7）、嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

3、手術病人查對制度

1）、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

4、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度

①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③、輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤、完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

5、飲食查對制度

1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫(yī)護人員檢查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2、交班前，主班護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班扣之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交班內容包括：

①病人總數(shù)，出人院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的?。饲樽兓靶睦頎顟B(tài)。

②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。

③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術狀態(tài)等，全名。

7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

8、其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

（三）分級護理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。

1、特級護理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）、護理內容：

①安排專人護理，嚴密觀察疴睛及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

2、一級護理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

2）、護理內容：

①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

②嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。

③加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

3、二級護理

1）適用對象：病人疴隋較重，部分生活不能自理。

2）護理內容：

①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應護理常規(guī)護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護理內容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應護理常規(guī)護理。

③給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發(fā)生。

3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷。

4、發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并提交書面報表。

7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護土長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。

8、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。

10、發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。

11、護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

（五）護理查房制度

1、護理行政查房

1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

2）、護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。

3）、護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質量，服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

2、護理業(yè)務查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發(fā)生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：

①科（區(qū)）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前后的病人進行查房。

②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士X X X 查房”等。

④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學：由病區(qū)的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規(guī)范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據(jù)實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

（六）護理會診制度

1、?？谱o理會診

1）、高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診。必要時護理部負責協(xié)調。

3）、護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4）

進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預作發(fā)言準備。

5）

討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）、會診結束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2、疑難病例護理會診

1）、病區(qū)收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

二、輸血、輸液反應的處理報告制度

（一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應時，及時報告當值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

2、配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。

3、留取標本及抽血培養(yǎng)。

4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。

5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

6、準確記錄病情變化及處理措施。

（二）輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養(yǎng)。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。

④ 準確做好護理記錄。

三。護理投訴處理制度

1、凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質量及自身原因或技術而發(fā)生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長?？苾葢J真分析事發(fā)原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6、投訴經核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應的處理。

7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制訂相應措施。

四。糾紛、事故處理程序

嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》（國務院第351號）規(guī)定。

1、當發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協(xié)調解決，無效情況下應向醫(yī)務處、護理部匯報。

2、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：① 院內調解。

②無效時，醫(yī)患雙方均有權申請上級機構進行醫(yī)療鑒定。

③ 司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：①病人家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫(yī)務處、院級相關部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護理值班。

②在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。

③特殊情況時需要由醫(yī)務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

4、封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

③病歷封存后，由醫(yī)務處指定專職人員保管。

5、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五。醫(yī)療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》及有關配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2、護士長負責本科室醫(yī)務人員有關醫(yī)療廢物管理知識的培訓、指導、監(jiān)督和管理。

3、護士長要加強對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務人員要加強自我防護，防止職業(yè)暴露。

5、臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。

6、醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

8、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

11、科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規(guī)定時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。

病情分析: 你好護士的核心制度如下。指導意見: 1,護理質量管理制度一,醫(yī)院由分管院長,護理部主任,科護士長組成的護理質量管理委員會,負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理.二,護理質量實行護理部,科室,病區(qū)三級控制和管理.1,病區(qū)護理質量控制組(Ⅰ級)

由2—3人組成,病區(qū)護士長參加并負責.按照質量標準對護理質量實施全面控制,對出現(xiàn)的質量缺陷進行分析,制定改進措施.檢查有登記,記錄并及時反饋,報表報上一級質控組.2,科護理質量控制組(Ⅱ級)

由3—4人組成,科護士長參加并負責.每月進行護理質量檢查,填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部,研究分析問題,制定措施并落實.3,護理部護理質量控制組(Ⅲ級)

由5—6人組成,護理部主任參加并負責.每月按護理質量控制項目全面進行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表.及時研究,分析問題.反饋檢查結果,提出整改意見,限期整改.三,建立護理文書終末質量控制小組,護理部負責全院護理文書質量檢查.四,對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控,實觀護理質量的持續(xù)改進.五,各科及病區(qū)于每月30日以前報護理部,護理部進行綜合評價,填寫報表并反饋檢查評價結果.六,護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況,每季度召開一次護理質量分析會,每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報.七,護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容

一、分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。

(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。

(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2．一級護理

病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。

3．二級護理

病情基本穩(wěn)定者。

4．三級護理

病情穩(wěn)定者。

(三)主要護理要求

1．特別護理要求

(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。

2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。

(3)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發(fā)癥。

(5)做好健康教育．協(xié)助或指導功能鍛煉。

3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。

(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉．防止護理并發(fā)癥。

4．三級護理要求

(1)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。

1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

相關制度

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。

(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。(5)滿足進食的需求。

(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

二、交接班制度

（一）目的

保證臨床醫(yī)療護理工作的連續(xù)性，預防事故的發(fā)生

（二）適用范圍

臨床科室需要交接班的各護理單元。

(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。

(2)交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。

(3)交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。

(4)交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應由交班者負責，接班后發(fā)生問題應由接班者負責。

(5)交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

(6)對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。2．交班方式

(1)書面交班。

(2)口頭交班。

(3)床邊交班。

3．交班內容

(1)病人動態(tài)：包括病人總人數(shù)，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

(2)病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況。

(3)物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。

相關制度

三、搶救工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍

急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

四、飲食管理制度

（一）目的 提供合理飲食，以滿足機體需要，增加機體抵抗力。

（二）適用范圍

適用于各級醫(yī)院住院病人的飲食管理。

（三）要求

(1)病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。開出醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)室，并在床頭卡上做好飲食標記。同時告知病人有關事項。

(2)開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人給予協(xié)助。

(3)應有專門的配餐員，配餐員嚴格按醫(yī)囑發(fā)送飲食。

(4)了解病人的飲食習慣，觀察病人的進食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況。對有特殊需要者，在不違反治療原則的前提下，盡量滿足病人的需求，及時與營養(yǎng)室取得聯(lián)系。

(5)護士應向病人說明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實，對禁食或限制的食品給予解釋。

(6)病人家屬所送的飲食，須經醫(yī)護人員認可后方可食用。

五、物品、藥品．器械，設備管理制度

（一）目的

保證各類物品、藥品供應及時、齊全，器械、設備性能良好，為治療、搶救病人提供物質保證，減少資源浪費，延長儀器、設備的壽命。

（二）適用范圍

各級醫(yī)院護理單元

（三）要求

1．一般管理制度

相關制度

(1)護士長全面負責物品、藥品、器材的領取、保管且報損等管理工作。建立賬目，定人分類保管，定期檢查，做到賬物相符。

(2)各類物品指定專人管理。貴重物品每天清查核對，一般物品根據(jù)具體情況定期清點，如有不符應查明原因：

(3)凡因違反操作規(guī)程而損壞物品的，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。

(4)管理人員應掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。(5)借出物品必須辦理登記手續(xù)，由經手人簽名，重要物品經護士長同意后方可借出．搶救器材一般不外借。

(6)護土長調動時必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。

2．被服管理制度

(1)各病房根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與機動數(shù)，定期清點。

(2)病人出入院時，護士負責交、收被服，當面點清。

(3)贓被服放于指定地點，由洗衣房收洗。

3．器材管理制度

(1)醫(yī)療器械由專人負責保管，督促和協(xié)助設備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。

(2)建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒，保管。

(3)精密儀器必須指定專人負責保管，用畢由保管者檢查后簽字。

4．藥品保管制度

(1)各護理單元藥品必須經醫(yī)院藥房檢查合格后方可使用。應根據(jù)病種和需要保持一定

數(shù)量。

(2)藥品應根據(jù)種類與性質，如針劑、內服、外用、劇毒藥等分類定位放置，并應保證標志明顯，每日檢查，由專人負責領取及保管。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標簽模糊或經涂改者，應及時清理，不得再使用。相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放。

(3)根據(jù)藥劑科定期檢查藥品質量的結果，及時處理和改進存在的問題。

(4)病人的貴重藥品，應寫明床號、姓名，加鎖存放．不用時及時退回藥房。

(5)麻醉藥品應設固定專柜，定量加鎖存放，專人保管；每班應清點簽名，用后經兩人核對并保留空安瓿，由醫(yī)生開專用處方后憑空安瓿向藥房領回，并作登記。麻醉藥品注射后之殘余量，須監(jiān)督銷毀，并有記錄(有條件的醫(yī)院，病房可不備存麻醉藥，隨時向藥房領取)。

六、護理查房制度

（一）目的

（1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量和管理水平。(2)通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。

(3)通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。

(4)通過夜查房．解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

（二）適用范圍

各護理單元

（三）內容和要求

1．行政查房

內容

(1)查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。

相關制度

(2)查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

(3)查崗位職責落實情況。

(4)查護理記錄。

(5)查護理操作。

(6)查病房管理。

(7)查護理安全隱患。

要求

(l)護理部查房：由護理部主持，科護士長(或護士長)參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

(2)科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

(3)病區(qū)護土長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次。

(4)做好查房記錄。

2業(yè)務查房

內容

(1)分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。

(2)查基礎護理、?？谱o理落實情況。

(3)結合病例學習國內外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。

要求(1)護理部組織每季全院業(yè)務查房一次。

(2)科護士長或病區(qū)護士長組織業(yè)務查房，一年10次。

(3)科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1—2次。

(4)查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，保存資料。

3、教學查房

內容

(1)分析典型病例，指導護生運用護理程序。

(2)檢查教學計劃，教學目標落實情況。

(3)指導或示范護理技術操作。

要求

(1)負責教學的護理部主任應參與護理教學查房。

(2)帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

(3)護士長安排護生每月參加護理查房一次。

4．夜查房

內容

(1)掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護理工作中的疑難問題。

(2)認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作。

要求

(1)由全院護土長輪流參加夜間值班，500床位以上每天查，500張床位以下一周查2次，200張床位以下一周查一次。

(2)幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應急處理。

(3)查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

（一）目的

確保病人及時、安全地接受檢查，并保證各項標本的采集質量符合要求。

（二）適用范圍

適用于各級醫(yī)院住院病人的檢查及門、急診、住院病人的標本送檢。

（三）要求

(1)護士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應有人陪送，以確保病人安全。

(2)護士應將標簽貼于標本盛器上，根據(jù)化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急需檢驗者，應及時采集和送檢標本。

(3)各項檢查及化驗均應有送檢登記，特殊檢查(范圍由省護理中心制定)有送、收登記。

八、查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。

（三）要求

1.醫(yī)囑查對制度

(1)處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫(yī)囑．應查清后執(zhí)行。

2．服藥、注射、輸液查對制度

{1}服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

{2}備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)備藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。

(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。

3．輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。

(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4．飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，相關制度

九、消毒隔離制度

（一）目的

有效預防和控制醫(yī)院內感染

（二）適用范圍

設有護理崗位的有關科室

（三）要求

(1)護理部負責監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染管理科對全院護理人員進行預防、控制醫(yī)院內感染有關知識的培訓。

(2)各護理單元設立醫(yī)院內感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

(3)護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂、幼兒園或離院外出。

(4)護理人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品．可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。

(5)根據(jù)物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法。

(6)護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時．必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(7)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內的濕化液為滅菌水。

(s)以下情況必須洗手：接觸病人前后；進行無菌操作前后；進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應戴手套，并洗手。

(9)病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。洗手用的肥皂應保持清潔、干燥．有條件的醫(yī)院應用液體皂。可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應一次一用。不便洗手時應配備快速手消毒劑。

(10)無菌容器及敷料鉗每周滅菌1-2次；體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或專人專用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器應保持密閉．定期滅菌；注射做到一人一針一筒一帶一墊。

(11)門診．病房各室應定期通風換氣，地面應濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應分區(qū)專用，用后消毒．洗凈、晾干。

(12)病人出院后，病室及室內物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應燒毀。

(13)病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。

(14)一次性使用醫(yī)療用品的領用、保管、使用。處理、毀形等各環(huán)節(jié)，應嚴格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機構一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行，使用后的一次性醫(yī)療物品在密閉保存的前提下．可不行毀形及浸泡消毒。

(15)各具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關科室管理條款執(zhí)行。