第一篇：PKPD理論指導(dǎo)抗菌藥物的合理用藥及其在多重耐藥菌感染中的意義[范文模版]

PK/PD理論指導(dǎo)抗菌藥物的合理用藥及其在多重耐藥菌感染中的意義

多重耐藥（multi-drug Resistance，MDR）菌、泛耐藥（extensive drug resistance，XDR）菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、全耐藥（pan-drug resistance，PDR）菌、、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌（肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌），廣泛耐藥非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌）、以及產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌（CRE，主要是產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌KPC），使臨床治療更困難。其中，耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一是不充分的抗菌藥暴露。應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK）、藥效學(xué)（pharmacodynamics, PD）（PK/PD）理論指導(dǎo)XDR、PDR菌的感染時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物，發(fā)揮最大的抗菌作用、減少耐藥菌的產(chǎn)生。

一、抗菌藥物PK/PD的基本概念

PK是指藥物在體內(nèi)吸收、分布和排泄的過(guò)程，PD是指作用部位藥物濃度與療效的關(guān)系。以往常常將抗感染藥物的PK和PD分開(kāi)來(lái)研究，對(duì)抗感染藥物活性的評(píng)價(jià)根據(jù)藥效學(xué)指標(biāo)如最低抑菌濃度（MIC）來(lái)比較，或根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如血藥濃度來(lái)設(shè)計(jì)給藥方案。這不能反映感染局部藥物濃度動(dòng)態(tài)變化與殺菌作用的關(guān)系。而將PK和PD結(jié)合起來(lái)，研究抗感染藥物的選擇、最佳給藥劑量和給藥方法，才能夠制定最佳治療方案，這對(duì)耐藥菌感染的治療尤為重要[1-3]。

1.時(shí)間依賴性抗感染藥物：大多數(shù)β內(nèi)酰胺類、林可霉素類、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種屬于此類。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為T＞MIC，即抗菌作用主要與藥物在體內(nèi)濃度高于MIC的時(shí)間有關(guān)，當(dāng)血藥濃度高于致病菌MIC的4-5倍以上時(shí)，殺菌速率達(dá)到飽和狀態(tài)，繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效力不再增加，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)細(xì)菌MIC的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。應(yīng)以提高T＞MIC這一指標(biāo)來(lái)增加臨床療效。一般來(lái)說(shuō)，青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類需要的目標(biāo)T＞MIC分別為40%、50%、30%。

2.濃度依賴性抗感染藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑和棘白菌素類抗真菌藥等屬于此類。血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越迅速越強(qiáng)，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。因此，提高此類抗菌藥物療效的策略主要是提高血藥峰濃度。評(píng)估此類藥物的PK/PD參數(shù)主要為最大血藥濃度/MIC（Cmax/MIC）比值或24h時(shí)間-濃度曲線下面積/MIC（AUC24/MIC）。一般氟喹諾酮類藥物取得治療效果的AUC24 /MIC 應(yīng)該在125mg/L/h以上；氨基糖苷類取得治療效果的Cmax/MIC比值應(yīng)該在8-10，甚至12以上。當(dāng)然，對(duì)于治療窗較窄的藥物需注意不能使藥物濃度超過(guò)最低毒性劑量。

3.時(shí)間依賴性且有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）的藥物：阿奇霉素、四環(huán)素類、糖肽類和唑類抗真菌藥等屬于此類。該類藥物雖然為時(shí)間依賴性，但由于PAE較長(zhǎng)，可以抑制給藥間隙細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。因此，給藥間隔可以適當(dāng)延長(zhǎng)，同時(shí)也可通過(guò)增加給藥劑量來(lái)增加療效。AUC/MIC是評(píng)價(jià)療效的主要PK/PD 指標(biāo)。

二、負(fù)荷劑量

在治療耐藥菌感染時(shí)，為盡快達(dá)到或超過(guò)耐藥菌的高M(jìn)IC，許多抗菌藥物應(yīng)采用負(fù)荷劑量來(lái)及時(shí)達(dá)到抑制耐藥菌所需的血藥濃度，從而發(fā)揮最佳療效。但我國(guó)醫(yī)生在臨床應(yīng)用過(guò)程中通常忽視給予負(fù)荷劑量，這是影響臨床療效的重要原因之一。1.治療MRSA感染：

近年來(lái)的研究證實(shí)，萬(wàn)古霉素在治療重癥MRSA感染時(shí)也需要給予負(fù)荷劑量。預(yù)測(cè)萬(wàn)古霉素療效的重要參數(shù)是AUC/MIC≥400mg/L/h，當(dāng)萬(wàn)古霉素MIC≤1mg/L時(shí)為達(dá)到這一參數(shù)，萬(wàn)古霉素谷濃度需要維持在15-20mg/L。因此，目前推薦腎功能正常成人患者萬(wàn)古霉素的常規(guī)劑量為每次15-20mg/kg，q8-12h給藥，每日總量不超過(guò)2g，腎功能減退者需調(diào)整劑量。如果治療MRSA感染的重癥患者（如膿毒癥，腦膜炎，肺炎或心內(nèi)膜炎），當(dāng)萬(wàn)古霉素的MIC＞1mg/L（或MIC=2mg/L）時(shí)，要使AUC/MIC≥400mg/L/h甚至800mg/L/h，需給予萬(wàn)古霉素25-30mg/kg的負(fù)荷劑量，并使谷濃度維持在20-25mg/L，才能有效地控制感染。但此時(shí)有可能增加藥物相關(guān)的毒性作用，需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)腎功能。當(dāng)萬(wàn)古霉素MIC＞2mg/L時(shí)應(yīng)改用其他有效藥物如利奈唑胺，此時(shí)即使加大萬(wàn)古霉素劑量并不能提高療效，反而增加毒性[4]。

2.其他采用負(fù)荷劑量治療耐藥菌的藥物還有：頭孢他啶，首劑2g，然后6g，持續(xù)靜脈滴注[5]。替加環(huán)素，首劑100-200mg，然后50-100mg，靜脈滴注，q12h[6]。氟康唑，首劑800mg，然后400mg，靜脈滴注，qd。

三、充分劑量

對(duì)于MDR菌，特別是XDR和PDR菌，常規(guī)給藥劑量常常導(dǎo)致臨床療效不佳，需要加大給藥劑量來(lái)獲得最佳療效。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，低劑量亞胺培南（0.5g）的T＞4×MIC時(shí)間＜40%； 而大劑量亞胺培南（1g）的T＞4×MIC時(shí)間仍＞50%[11]。結(jié)果提示，對(duì)于MDR菌感染，低劑量亞胺培南給藥可能療效不佳。Watanabe A等[12]也證實(shí)，低劑量亞胺培南（0.5g，q8h）治療銅綠假單胞菌所致重癥下呼吸道感染獲得40%T＞MIC的目標(biāo)達(dá)成率＜90%，而大劑量亞胺培南（1g，q8h）則＞90%。因此，對(duì)于耐藥菌感染，應(yīng)增加給藥劑量。Zavascki AP等[6]推薦，在碳青霉烯類耐藥的G-菌感染，作為聯(lián)合治療方案中的基本治療藥物應(yīng)該給予充分的劑量。如碳青霉烯類的推薦劑量為：亞胺培南1g，q6h。替加環(huán)素的推薦劑量為首劑200mg，維持100mg，q12h。

作為濃度依賴性抗菌藥物代表的氨基糖苷類，實(shí)驗(yàn)室和臨床證據(jù)都支持給予更高的初始劑量。如在ICU和癌癥合并粒細(xì)胞缺乏患者，阿米卡星的初始用量常用至20-25mg/kg，部分病人劑量甚至可以調(diào)整至30-35mg/kg，以獲得更高的療效。但高劑量應(yīng)用時(shí)必須監(jiān)測(cè)血藥濃度和腎功能[5]。另一種濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類，也推薦作為聯(lián)合治療藥物之一采用大劑量治療耐藥菌感染，其中環(huán)丙沙星最大劑量可用至400mg，q8h；左氧氟沙星最大劑量可用至500mg，q12h。

需要注意的是，上述劑量不是一般感染的推薦劑量，都超過(guò)了我國(guó)同類藥物藥品說(shuō)明書(shū)和藥典的推薦劑量。充分權(quán)衡利弊，考慮患者病情的嚴(yán)重程度、致病菌的耐藥性、代謝和器官功能狀態(tài)、合并用藥情況等，并與患者家屬充分溝通后作出決定；應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意觀察病情變化，尤其是不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病情的變化及時(shí)調(diào)整劑量，在提高治療成果率的同時(shí)，預(yù)防糾紛的發(fā)生。

四、防突變濃度

治療感染性疾病時(shí)，如果抗菌藥物的血藥濃度僅僅超過(guò)致病菌的MIC，在治愈感染、清除致病菌的同時(shí)，有可能篩選出耐藥菌（尤其在免疫受損的患者），導(dǎo)致耐藥菌的播散；但如果血藥濃度超過(guò)防突變濃度（MPC），就可能治愈感染，清除致病菌，防止耐藥菌的產(chǎn)生和播散。但在時(shí)間依賴性抗菌藥物，通常認(rèn)為血藥濃度并不是最主要的影響因素，只要提高T＞MIC這一指標(biāo)就可增加臨床療效。這一點(diǎn)在敏感菌或非XDR菌可以達(dá)到，但對(duì)于XDR和PDR菌就存在一定的問(wèn)題，如果僅僅使T＞MIC，同樣有可能導(dǎo)致治療失敗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。

報(bào)道顯示，亞胺培南對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的MIC90值分別為4、8、0.5、8mg/L，但如果要達(dá)到MPC90，亞胺培南的值分別為64、64、2、32mg/L。而治療銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，亞胺培南的單次給藥劑量在1g時(shí)，血藥Cmax才能夠達(dá)到66mg/L，超過(guò)耐藥菌的MPC。通常認(rèn)為MPC的濃度為MIC的4-16倍。據(jù)報(bào)道，對(duì)于MIC=4mg/L的耐藥菌，大劑量亞胺培南（1g，2h輸注）可以比低劑量（0.5g，2h輸注）達(dá)到更高的T＞4×MIC（51.6% vs 26.9%）。因此，即使在時(shí)間依賴性抗菌藥物，依然需要考慮采用大劑量來(lái)達(dá)到或超過(guò)MPC的血藥水平，以期在治愈感染的同時(shí)防止耐藥菌的產(chǎn)生。

第二篇：對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說(shuō)明書(shū)使用

多重耐藥菌是臨床感染中最頭痛的問(wèn)題，雖然現(xiàn)有不少對(duì)付多重耐藥菌的藥物，但是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說(shuō)明書(shū)使用效果并不理想，而有時(shí)超說(shuō)明書(shū)用藥的確是有效果的，但必須自己承擔(dān)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，隨著《抗菌藥物超說(shuō)明書(shū)用法專家共識(shí)》的出臺(tái)，面對(duì)多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說(shuō)明書(shū)用藥了。下面我們來(lái)看看哪些抗菌藥物如何超說(shuō)明書(shū)使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1 次 /6 h，延長(zhǎng)滴注時(shí)間至 2 h 可增加療效（B 級(jí)）；

（2）鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長(zhǎng)亞胺培南的靜脈滴注時(shí)間，如每次靜脈滴注時(shí)間延長(zhǎng)至 2～3 h，可使 T>MIC 延長(zhǎng)（B 級(jí)）。2.美羅培南

超劑量：對(duì)于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細(xì)胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長(zhǎng)美羅培南的靜脈滴注時(shí)間，需持續(xù)靜脈輸注 1～4 h，以保證給藥間隔時(shí)血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級(jí)）。3.舒巴坦

適應(yīng)證：對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDR-AB）、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次給藥（C 級(jí)），每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應(yīng)證：銅綠假單胞菌感染。

超用法：延長(zhǎng)滴注時(shí)間，每次持續(xù) 3～4 h 靜脈滴注。5.左氧氟沙星

適應(yīng)證：存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。

超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級(jí)）。6.多黏菌素 超用法

（1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入；

（2）治療非 CF 支氣管擴(kuò)張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬(wàn) IU/ 次，1 次 /12 h，持續(xù) 6 個(gè)月）或多黏菌素干粉吸入；

（3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬(wàn) IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨(dú)使用。超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率（C 級(jí)）。7.萬(wàn)古霉素

適應(yīng)證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復(fù)雜性感染。

超劑量：推薦萬(wàn)古霉素的血藥谷濃度需達(dá) 15～20 mg/kg。為了迅速達(dá)到以上目標(biāo)血藥濃度，重癥患者可考慮應(yīng)用 25～30 mg/kg 的負(fù)荷劑量（A 級(jí)）。8.替考拉寧 超劑量

（1）國(guó)外說(shuō)明書(shū)推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據(jù)感染類型，1 次劑量可為 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 級(jí)）。

（2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。9.達(dá)托霉素

超劑量：對(duì)于持續(xù)性 MRSA 菌血癥和萬(wàn)古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗(yàn)提示對(duì)達(dá)托霉素敏感，可考慮用高劑量的達(dá)托霉素（10 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合其他抗菌藥物來(lái)治療（B 級(jí)）。10.多西環(huán)素、米諾環(huán)素 超適應(yīng)證

（1）鮑曼不動(dòng)桿菌感染：多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療（C 級(jí)）；米諾環(huán)素針劑用于敏感不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染的治療（A 級(jí)）；

（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級(jí)）。11.替加環(huán)素

超適應(yīng)證：2008 年亞太 HAP 專家共識(shí)將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）中 MDR 不動(dòng)桿菌和產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級(jí)）；還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）療程：治療糖尿病足時(shí)可延長(zhǎng)至 28 d，伴有骨髓炎時(shí)可以延長(zhǎng)至 42 d。12.利奈唑胺 超適應(yīng)證：

（1）社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護(hù)理相關(guān)性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級(jí)）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 級(jí)）；

（3）MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（B 級(jí)）；（4）持續(xù)性 MRSA 菌血癥（C 級(jí)）。13.磷霉素 超用法：磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入制劑(80/20 mg)連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。14.利福平

超適應(yīng)證：廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）感染可采用三藥聯(lián)合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級(jí)）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超適應(yīng)證

（1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時(shí)使用（B 級(jí)）。其他的 RCT 研究結(jié)果表明，SMX/TMP 可預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻颊?MRSA 肺炎的發(fā)生，MRSA 膿腫的復(fù)發(fā)，對(duì) MRSA 的皮膚軟組織感染有效（B 級(jí)）。（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。參考文獻(xiàn)

1.中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物臨床評(píng)價(jià)研究專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物超說(shuō)明書(shū)用法專家共識(shí) [Z].中華結(jié)核和呼吸雜志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.

第三篇：多重耐藥菌 抗菌藥物、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 尿管、血管內(nèi)置管感染制度

恒生醫(yī)院多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南

多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，貫徹實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

醫(yī)院微生物室和院感科多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

為了有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。采取措施主要包括：

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。

應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。

（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用

應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。

恒生醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理制度及措施

一、建立健全抗菌藥物應(yīng)用的管理制度：《恒生醫(yī)院抗菌藥物管理規(guī)范》、《恒生醫(yī)院各科室抗菌藥物應(yīng)用限額試行方案》

二、臨床藥學(xué)室每季度對(duì)抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、力爭(zhēng)控制在50%以下。

三、由我院參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家、臨床藥學(xué)專家，藥劑科專家和臨床科室主任負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)工作。

四、嚴(yán)格督促落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度和實(shí)施細(xì)則。臨床藥學(xué)室每月抽查、公布門診處方抗菌藥物使用率及使用的合理性；抽查住院病歷（重點(diǎn)查圍手術(shù)期病人）抗菌藥物使用情況，進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果在院周會(huì)上反饋。

五、推行不當(dāng)處方公示和點(diǎn)評(píng)制度。臨床藥學(xué)室、藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)?？乒餐瑢?duì)門診、急診醫(yī)生臨床用藥的合理性不定期抽查，對(duì)大處方進(jìn)行跟蹤調(diào)查。一是使用“平均處方金額”、“每人次平均金額”這二項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)門診醫(yī)生的處方進(jìn)行監(jiān)控。二是每月上網(wǎng)通報(bào)門診、急診醫(yī)生處方數(shù)據(jù)超標(biāo)情況以及門診、病房抗生素使用情況。三是改革績(jī)效工資分配方案，對(duì)使用藥品比例和門診平均人次處方進(jìn)行雙重考核，對(duì)超標(biāo)科室和個(gè)人扣款處理，并對(duì)醫(yī)生的不當(dāng)處方在院周會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

六、實(shí)行藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)控措施。每月將銷售量前10名的藥品名單在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公布。建立醫(yī)院用藥信息查詢監(jiān)控系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控藥品用量異常情況,對(duì)單品種藥品用量異常增長(zhǎng)，追查其增長(zhǎng)原因。對(duì)每月用量超過(guò)20萬(wàn)元的抗菌藥物暫停使用。

七、對(duì)社康中心實(shí)行抗菌藥物的限制使用管理。

八、院感科、細(xì)菌室、臨床藥學(xué)室和藥劑科每季度向臨床醫(yī)務(wù)人員提供主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗感染藥物信息。臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

九、臨床醫(yī)生抗菌藥物使用原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物：

1、經(jīng)驗(yàn)用藥：：在病情急，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)，初步診斷為感染性疾病。門診病人有初步診斷依據(jù)可用藥。住院病人用藥前先留取相應(yīng)標(biāo)本，待病原菌和藥敏結(jié)果出來(lái)后再參考調(diào)整藥物（以臨床治療效果為準(zhǔn)，藥敏作為參考）。經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)參考院感科網(wǎng)頁(yè)中的“菌群趨勢(shì)”和“藥敏趨勢(shì)”結(jié)果。

2、目標(biāo)用藥：根據(jù)病原檢查結(jié)果確診后用藥。門診病人依病情和病人經(jīng)濟(jì)情況，先作病原學(xué)檢查再進(jìn)行目標(biāo)用藥。住院病人，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。（欠費(fèi)病人除外，但要在病情記錄上寫(xiě)明），待病原菌和藥敏結(jié)果出來(lái)后參考結(jié)果用藥。如病情緊急，先經(jīng)驗(yàn)用藥，但用藥前先留取相應(yīng)標(biāo)本，待病原菌和藥敏結(jié)果出來(lái)后再參考調(diào)整藥物（以臨床治療效果為準(zhǔn)，藥敏作為參考）。

3、預(yù)防用藥：依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

4、分級(jí)使用抗菌藥物。依據(jù)衛(wèi)生部辦公部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中：“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則執(zhí)行。

5、合理使用抗菌藥物：依據(jù)生部辦公部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第四執(zhí)行。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是我國(guó)最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）尤為嚴(yán)重。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項(xiàng)目組的相關(guān)要求和我院的具體情況，特制定以下防控措施：

一、如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°；

一、對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；

二、鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)；

三、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

四、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；

五、對(duì)氣管插管或切開(kāi)患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；

六、盡量使用經(jīng)口的氣管插管；

七、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開(kāi)水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；

八、對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；

九、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：

1、消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次

2、耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動(dòng)水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（選擇其中之一的方法）；

3、不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。

十一、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來(lái)預(yù)防HAP/VAP；

十二、有關(guān)預(yù)防措施對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。

留置尿管所致尿路感染的預(yù)防和控制制度

尿路感染（UTI）是第二位常見(jiàn)醫(yī)院感染類型，75%～80%與留置導(dǎo)尿管相關(guān)。為有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，特制定以下防控措施：

一、插管前準(zhǔn)備的措施

1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿；

2、仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不得使用；

3、根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。通常成年男性選16F，女性選14F；

4、規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序；

5、對(duì)留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。

二、插管時(shí)的措施

1、常規(guī)的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。（2）女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門，每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用；

2、插管過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；

三、插管后的預(yù)防措施

1、保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易打開(kāi)導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；

2、如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查；

3、導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導(dǎo)尿管；

4、疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗；

5、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后

還需消毒；

6、患者洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中；

7、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防泌尿道感染；

8、懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液；

9、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人，定期更換導(dǎo)尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；10、11、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管； 每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

四、培訓(xùn)和管理

1、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教；

2、定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（UTI）的發(fā)生率。

血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染的預(yù)防和控制制度

血管內(nèi)留置導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。因?qū)Ч懿迦搿⒆o(hù)理等不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）十分常見(jiàn)，部分病人因此而死亡。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項(xiàng)目組的相關(guān)要求和我院的具體情況，特制定預(yù)防CR-BSI措施如下：

一、插管時(shí)

1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單；

2、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣；

3、認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無(wú)菌手套，插管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換；

4、插管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)；

5、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌或消毒；

6、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；

7、建議0.5％碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚；

8、建議選用抗菌定植導(dǎo)管；

9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。

二、插管后的預(yù)防控制措施

1、用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)；

2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換；

3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手；

4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換；

5、病人洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中；

6、輸液管更換不宜過(guò)頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及 時(shí)更換；

7、對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)；

8、懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；

9、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理；

9、每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

三、培訓(xùn)與管理

1、置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)只是的培訓(xùn)，并熟悉掌握相關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；

2、定期公布CR-BSI的發(fā)生率。

四、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施

1.不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏； 3.不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CR-BSI； 4.不推薦通過(guò)全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；

5.不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管； 6.不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管； 不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防CR-BSI。

第四篇：134.)3例骨科多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物的應(yīng)用分析

3例骨科多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物應(yīng)用分析

侯江濤 山東省蓬萊市人民醫(yī)院

【摘要】細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，已成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，其中，多重耐藥菌感染的治療，是臨床上一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。臨床藥師參與多重耐藥菌患者的藥物治療，為患者的合理用藥提供幫助。本文結(jié)合臨床實(shí)踐中3例骨科多重耐藥菌感染患者藥物治療，討論多重耐藥菌感染患者的合理用藥。

【關(guān)鍵詞】多重耐藥菌；感染；臨床藥師；藥物治療

細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，已成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，其中，多重耐藥菌感染的治療，是臨床上一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。多重耐藥菌定義為對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的病原菌，其產(chǎn)生是細(xì)菌基因突變積累的結(jié)果，抗菌藥物起到篩選耐藥優(yōu)勢(shì)菌的作用。目前引起醫(yī)院感染的耐藥菌主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌等。筆者作為臨床藥師在醫(yī)院骨科病房近半年的實(shí)踐中，參與了幾例多重耐藥菌感染患者的藥物治療，現(xiàn)對(duì)其中比較典型的3例多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物的應(yīng)用做一些探討。

1、臨床資料

案例1：患者，男，26歲，因“砸傷腰背部及雙下肢出血，呼之不應(yīng)2小時(shí)”入院，X線示：T12爆裂骨折并椎體Ⅲ度滑脫，左脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折。入院診斷：

1、T12爆裂骨折并椎體Ⅲ度滑脫；

2、脊髓橫斷傷并截癱；

3、左脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折；

4、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶斷裂；

5、急性缺氧性腦病。入院后積極進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后應(yīng)用夫西地酸0.5g ivdrip q8h+奧硝唑0.5g ivdrip qd 抗感染治療，但患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，最高達(dá)39.6℃，血培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌（ESBL+）,對(duì)阿莫西林+棒酸、美洛培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素、奈替米星敏感；對(duì)阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、替卡西林克拉維酸鉀、二三頭孢及氨曲南耐藥。臨床藥師推薦哌拉西林他唑巴坦3.375g ivdrip q8h+丁胺卡那霉素0.4g ivdrip qd抗感染治療，應(yīng)用4天后，患者仍持續(xù)高熱，癥狀未有減輕，臨床藥師建議停用哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素，改用亞胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q8h，應(yīng)用2天后，患者體溫逐漸下降，應(yīng)用3天后，改亞胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q12h，應(yīng)用10天后，患者體溫正常。

案例2：患者，男，61歲，因“車禍致傷左下肢疼痛，出血1小時(shí)”入院，X線示：左脛腓骨粉碎性骨折，診斷：左脛腓骨開(kāi)放粉碎性骨折。患者入院后積極手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，手術(shù)成功?；颊呷朐呵坝猩虾粑栏腥静∈罚g(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫在39℃左右，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用氨曲南1.0 ivdrip bid+異帕米星0.2g ivdrip qd抗感染，后血培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利福平、諾氟沙星、左氧氟沙星、夫西地酸敏感，對(duì)青霉素，慶大霉素，紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、苯唑西林耐藥，考慮患者綜合情況，臨床藥師建議改用萬(wàn)古霉素1.0g ivdrip q12h+左氧氟沙星0.6g ivdrip qd 抗感染,患者應(yīng)用4天后，患者體溫逐漸下降，但傷口處仍有滲液，傷口

[1]分泌物培養(yǎng)示：溶血性葡萄球菌（MRCNS）,藥敏結(jié)果同上次血培養(yǎng)，應(yīng)用藥物15天后，患者體溫正常，但傷口處仍有滲液，分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng)陰性，停用抗菌藥物，給予患者積極換藥、保證患者傷口處引流通暢，同時(shí)換藥時(shí)傷口處外敷莫匹羅星乳膏，堅(jiān)持上法換藥20天后，患者傷口滲液逐漸減少，一個(gè)月后傷口無(wú)滲液滲出，后拆線出院。

案例3：患者，女，65歲，因“摔傷左髖部腫痛半天入院”，既往糖尿病史16年，高血壓病史8年，白內(nèi)障病史6年，入院前自行應(yīng)用胰島素控制血糖，X線示：左股骨頸骨折。入院診斷：1.左股骨頸骨折；2.糖尿病；3.高血壓；4.白內(nèi)障。入院后患者在全麻下行左股骨頸骨折人工全髖置換術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用頭孢孟多1.5g ivdrip bid+克林霉素1.2g ivdrip qd 抗感染治療，患者術(shù)后血糖波動(dòng)大，最高達(dá)空腹血糖18.9mmol/l，傷口處出現(xiàn)滲液，體溫升高，最高達(dá)38.0℃，分泌物培養(yǎng)：屎腸球菌（HLAR），對(duì)氨芐西林、鏈霉素、青霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、環(huán)丙沙星、利福平耐藥，對(duì)喹奴普汀-達(dá)福普汀、替考拉寧、四環(huán)素、氯霉素、萬(wàn)古霉素、呋喃妥因敏感，經(jīng)討論后停用頭孢孟多、克林霉素，改用去甲萬(wàn)古霉素0.8g ivdrip q12h，應(yīng)用12天后，體溫正常，但傷口處仍有滲液，堅(jiān)持換藥，同時(shí)保持傷口滲液引流通暢，1個(gè)月后傷口敷料干燥無(wú)滲出，后拆線出院。

2、討論

從上述三個(gè)案例我們可以看出，三個(gè)患者都是骨折術(shù)后出現(xiàn)感染，伴有發(fā)熱，病原學(xué)檢查均為陽(yáng)性，藥敏結(jié)果顯示對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥，提示均為多重耐藥菌感染，臨床藥師在參與上述三個(gè)案例的抗菌藥物選用及感染治療過(guò)程中，應(yīng)注重以下幾點(diǎn)：

2.1超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希氏菌（ESBL+）對(duì)于頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均為耐藥，推薦藥物為碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類、氨基糖苷類抗菌藥物，對(duì)于輕中度感染可選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑+氨基糖苷類，重者可選用碳青霉烯類或聯(lián)合用藥。夫西地酸主要針對(duì)陽(yáng)性球菌的感染治療，如金黃色葡萄球菌及MRSA的感染，對(duì)革蘭氏陰性桿菌的作用差，而在已上市的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)，氨基糖苷類抗菌藥物可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一，第一例患者的感染治療方案初始治療選用哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素，對(duì)于輕中感染的患者是適合的，但此患者骨折嚴(yán)重，一般情況差，因此哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素并未能很好的控制感染，最終選擇碳青霉烯類藥物，碳青霉烯類藥對(duì)于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青霉烯類藥物。臨床實(shí)踐證明，患者按按此方案治療后，患者感染癥狀逐漸得到控制。

2.2 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的流行，是目前嚴(yán)重的臨床及公共衛(wèi)生問(wèn)題，MRSA常表現(xiàn)為多重耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜，多重的耐藥機(jī)制使MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氨基糖苷類藥物表現(xiàn)為耐藥，臨床最具有治療價(jià)值的僅為糖肽類藥物及利奈唑胺，有一定療效的如復(fù)方新諾明、多西環(huán)素，利福平、夫西地酸等，其中萬(wàn)古霉素是目前一直認(rèn)為MRSA感染的標(biāo)準(zhǔn)治療。案例2的患者在入院前有上呼吸道感染癥狀，[3]

[2]

[2][2]伴有發(fā)熱，骨折后在緊急情況下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后引起發(fā)熱，血培養(yǎng)示MRSA，考慮為MRSA感染引起，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選用萬(wàn)古霉素+左氧氟沙星是合理的，臨床實(shí)踐也證明，患者應(yīng)用后體溫逐漸得到控制。

2.3 腸球菌是一種陽(yáng)性球菌，是條件致病菌，是造成嚴(yán)重感染的重要病原菌之一。腸球菌感染常發(fā)生于免疫功能低下的人群，可引起各種感染，如尿路感染、腹部和盆腔等部位的創(chuàng)傷和外科術(shù)后感染、敗血癥及腦膜炎等。案例3的患者是一個(gè)有基礎(chǔ)疾病的老年患者，伴有多年的糖尿病及高血壓，術(shù)后血糖沒(méi)有很好的控制，出現(xiàn)發(fā)熱及傷口的感染，藥敏培養(yǎng)示屎腸球菌（HLAR），表示此屎腸球菌是一種高耐氨基糖苷類腸球菌，其耐藥的主要機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生了多種氨基糖苷類修飾酶(AME),氨基糖苷類滲入細(xì)菌中的途徑發(fā)生障礙,高耐菌株即可生產(chǎn),導(dǎo)致所檢測(cè)氨基糖苷類藥物與青霉素、氨芐西林或萬(wàn)古霉素聯(lián)合用藥時(shí)并不能起到協(xié)同殺菌作用,聯(lián)合用藥受到限制，根據(jù)藥敏結(jié)果，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素是合理的選擇。

2.4 在上述三個(gè)案例中，除了合理的應(yīng)用抗菌藥物控制感染外，及時(shí)的換藥，保持傷口液化區(qū)的引流通暢也是非常重要的，因?yàn)閾Q藥可以為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無(wú)菌、利于生長(zhǎng)愈合的環(huán)境。換藥的作用主要有：觀察傷口、去除壞死組織、清潔創(chuàng)面、引流通暢、促進(jìn)組織生長(zhǎng)等。其中，案例2的患者在換藥時(shí)應(yīng)用莫匹羅星乳膏外用，莫匹羅星軟膏為聚乙二醇親水性軟膏，有改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等作用。對(duì)與感染有關(guān)的各種革蘭氏陽(yáng)性球菌具有高度的敏感性，可用于MRSA所致膿皰病，案例2的患者在換藥時(shí)應(yīng)用莫匹羅星外敷，有助于傷口液化區(qū)感染的控制，促進(jìn)組織生長(zhǎng)。

在上述3個(gè)案例的藥物治療中，臨床藥師對(duì)于抗菌藥物的合理選擇都起到了重要作用，臨床藥師在參與患者的藥物治療中必須具備一定的臨床思維和交流溝通能力，上述三個(gè)案例，除了選用合理的抗菌藥物外，很重要的一點(diǎn)就是對(duì)患者傷口的處理，對(duì)于外科傷口感染的病人，傷口處換藥、膿液引流是非常重要的，其作用不低于抗菌藥物的應(yīng)用。要培養(yǎng)類似的臨床思維，最重要的一點(diǎn)還是要深入臨床，參與臨床實(shí)踐。同時(shí)需要掌握更多藥學(xué)知識(shí)，還要具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，形成藥師“ 熟悉藥、略懂醫(yī)” 的特點(diǎn)。這樣才能使藥學(xué)服務(wù)更加實(shí)際、更加專業(yè)，更容易受到醫(yī)護(hù)人員和患者的接受與支持，也就能更快的推進(jìn)合理用藥，發(fā)展臨床藥學(xué)工作。

參考文獻(xiàn) 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000，185 2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染雜志：電子版，2010，4（2）：207-214 3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì).耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染雜志：電子版，2010，4（2）：215-223.4 耐萬(wàn)古霉素腸球菌防治專家委員會(huì).耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2010，4(2)：224-231 5 張昊.腸球菌感染的臨床特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（12）：1797

[6][5]

[4]6 張盛敏.臨床藥師在骨科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（2）：114 作者簡(jiǎn)介

侯江濤，男，31歲，山東省蓬萊市人民醫(yī)院 主管藥師，畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥學(xué)專業(yè)，參加了衛(wèi)生部第二期臨床藥師抗感染專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，現(xiàn)從事臨床藥學(xué)工作。電話：***，E-mail：plhjt1980@126.com。

第五篇：細(xì)菌的多重耐藥與抗菌藥物合理應(yīng)用考試題

細(xì)菌的多重耐藥與抗菌藥物合理應(yīng)用考試題

一、單項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）

1、下列細(xì)菌那種不屬于耐藥革蘭陽(yáng)性菌 A耐甲氧西林葡萄球菌 B耐青霉素肺炎鏈球菌 C耐萬(wàn)古霉素腸球菌 D大腸埃希菌

2、以下耐藥那些不屬于固有耐藥 A綠膿桿菌耐萬(wàn)古霉素 B肺炎克雷伯桿菌耐頭孢哌酮 C腸球菌耐頭孢菌素 D厭氧菌耐氨基糖苷類藥物 E嗜麥牙假單胞菌耐泰能等。

3、形成細(xì)菌被膜的常見(jiàn)致病菌有: A銅綠假單胞菌B表皮葡萄球菌C大腸桿菌D衣原體 以下不屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制的是 A抗生素的滲透障礙 12% B抗生素作用靶位的改變 C細(xì)菌產(chǎn)生b-內(nèi)酰胺酶 D局部pH↓可降低活性

4、喹諾酮類耐藥機(jī)制不包括那些 A攝入減少； B外流加快，細(xì)菌內(nèi)積蓄減少； C作用靶位改變 D產(chǎn)生滅活酶

5、以下不屬于時(shí)間依賴殺菌劑的是 A青霉素類 B頭孢菌素類 C氨曲南 D甲硝唑

6、以下藥物屬于濃度依賴性殺菌藥物的是 A氨基糖苷類 B喹諾酮類 C甲硝唑 D亞胺培南

7、手術(shù)預(yù)防用藥的療程以下說(shuō)法不正確的是 A抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。B手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 C如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)術(shù)中應(yīng)追加一次 D所有術(shù)后用藥時(shí)間大于24小時(shí)

8、手術(shù)前預(yù)防用藥的目的 A降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率 B避免延長(zhǎng)住院時(shí)間 C降低費(fèi)用 D避免醫(yī)療糾紛

9、下列不屬于外科手術(shù)后感染病原菌來(lái)源的是 A空氣、手術(shù)器械敷料等 B醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌 C患者自身鼻腔、皮膚 D輸注的各種液體

10、對(duì)產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療,以下藥物不推薦使用的是

A哌拉西林/他唑巴坦 B阿米卡星 C亞胺培南 D 阿奇霉素

二、多項(xiàng)選擇題（共5題，每題5分，共25分）

1、氨基糖甙類耐藥機(jī)制包括那些？ A細(xì)胞膜攝入減少與主動(dòng)外排； B酶的修飾鈍化作用； C核糖體結(jié)合位點(diǎn)的改變 D核糖體30S亞基蛋白改變

2、手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證包括那些？ A手術(shù)野有顯著污染

B手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大 C異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植 D手術(shù)涉及重要器官 E高齡或免疫缺陷患者

3、獲 得 耐 藥 機(jī) 制有那些？ A產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶 B抗菌藥物作用靶位改變 C細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變 D細(xì)菌將抗菌藥物泵出細(xì)菌細(xì)胞外 E其他機(jī)制：細(xì)菌生物被膜等

4、影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成的抗菌藥有哪些 A萬(wàn)古霉素、替考拉寧 B青霉素類 C頭孢菌素類 D碳青霉烯類

5、抗菌藥治療無(wú)效情況可能有以下那些情況造成 A出現(xiàn)耐藥菌株

B抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足 C病灶引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

D長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，不斷進(jìn)行細(xì)菌學(xué)調(diào)查

三、填空題（共10空，每空3分，共30分）

1、細(xì)菌耐藥性可分為天然耐藥性和獲得性耐藥。

2、天然耐藥性（又稱固有耐藥）為細(xì)菌基因突變所產(chǎn)生，為染色體遺傳基因所介導(dǎo)的耐藥性。

3、獲得性耐藥又稱質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性，易于傳播，臨床意義大。

4、手術(shù)預(yù)防用藥的選擇，通常應(yīng)選用對(duì)葡萄球菌有效者，單藥即可，常用頭孢唑啉。

5、清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，清潔-污染（II類切口）的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)

6、耐甲氧西林金黃色葡萄球茵(MRSA)首選萬(wàn)古霉素

7、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性細(xì)茵的治療以碳青霉烯類，如亞胺培南為首選，嚴(yán)重病例宜與氨基甙類聯(lián)合應(yīng)用。

四、問(wèn)答題（15分）

請(qǐng)寫(xiě)出抗菌藥整治活動(dòng)中各類用藥指標(biāo)及相應(yīng)的數(shù)值。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40 DDD 住院患者抗菌藥物使用率≤60% 門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 急診患者抗菌藥物處方比例≤40% I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%

冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例0%