第一篇：對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說(shuō)明書使用了

對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說(shuō)明書使用了

是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說(shuō)明書使用效果并不理想，而有時(shí)超說(shuō)明書用藥的確是有效果的，但必須自己承擔(dān)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，隨著《抗菌藥物超說(shuō)明書用法專家共識(shí)》的出臺(tái)，面對(duì)多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說(shuō)明書用藥了。

下面我們來(lái)看看哪些抗菌藥物如何超說(shuō)明書使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1 次 /6 h，延長(zhǎng)滴注時(shí)間至 2 h 可增加療效（B 級(jí)）；

（2）鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長(zhǎng)亞胺培南的靜脈滴注時(shí)間，如每次靜脈滴注時(shí)間延長(zhǎng)至 2～3 h，可使 T>MIC 延長(zhǎng)（B 級(jí)）。2.美羅培南

超劑量：對(duì)于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細(xì)胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長(zhǎng)美羅培南的靜脈滴注時(shí)間，需持續(xù)靜脈輸注 1～4 h，以保證給藥間隔時(shí)血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級(jí)）。3.舒巴坦

適應(yīng)證：對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDR-AB）、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次給藥（C 級(jí)），每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。

4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應(yīng)證：銅綠假單胞菌感染。

超用法：延長(zhǎng)滴注時(shí)間，每次持續(xù) 3～4 h 靜脈滴注。5.左氧氟沙星

適應(yīng)證：存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級(jí)）。6.多黏菌素 超用法

（1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入；

（2）治療非 CF 支氣管擴(kuò)張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬(wàn) IU/ 次，1 次 /12 h，持續(xù) 6 個(gè)月）或多黏菌素干粉吸入；（3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬(wàn) IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨(dú)使用。

超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率（C 級(jí)）。7.萬(wàn)古霉素

適應(yīng)證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復(fù)雜性感染。

超劑量：推薦萬(wàn)古霉素的血藥谷濃度需達(dá) 15～20 mg/kg。為了迅速達(dá)到以上目標(biāo)血藥濃度，重癥患者可考慮應(yīng)用 25～30 mg/kg 的負(fù)荷劑量（A 級(jí)）。8.替考拉寧 超劑量

（1）國(guó)外說(shuō)明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據(jù)感染類型，1 次劑量可為 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 級(jí)）。（2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。9.達(dá)托霉素

超劑量：對(duì)于持續(xù)性 MRSA 菌血癥和萬(wàn)古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗(yàn)提示對(duì)達(dá)托霉素敏感，可考慮用高劑量的達(dá)托霉素（10 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合其他抗菌藥物來(lái)治療（B 級(jí)）。10.多西環(huán)素、米諾環(huán)素 超適應(yīng)證

（1）鮑曼不動(dòng)桿菌感染：多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療（C 級(jí)）；米諾環(huán)素針劑用于敏感不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染的治療（A 級(jí)）；（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級(jí)）。11.替加環(huán)素

超適應(yīng)證：2008 年亞太 HAP 專家共識(shí)將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）中 MDR 不動(dòng)桿菌和產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級(jí)）；還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）療程：治療糖尿病足時(shí)可延長(zhǎng)至 28 d，伴有骨髓炎時(shí)可以延長(zhǎng)至 42 d。12.利奈唑胺 超適應(yīng)證：

（1）社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護(hù)理相關(guān)性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級(jí)）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 級(jí)）；

（3）MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（B 級(jí)）；（4）持續(xù)性 MRSA 菌血癥（C 級(jí)）。13.磷霉素

超用法：磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入制劑(80/20 mg)連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。14.利福平

超適應(yīng)證：廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）感染可采用三藥聯(lián)合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級(jí)）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超適應(yīng)證

（1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時(shí)使用（B 級(jí)）。其他的 RCT 研究結(jié)果表明，SMX/TMP 可預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻颊?MRSA 肺炎的發(fā)生，MRSA 膿腫的復(fù)發(fā)，對(duì) MRSA 的皮膚軟組織感染有效（B 級(jí)）。（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。參考文獻(xiàn)

1.中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物臨床評(píng)價(jià)研究專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物超說(shuō)明書用法專家共識(shí) [Z].中華結(jié)核和呼吸雜志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.抗菌藥物的誕生結(jié)束了感染性疾病無(wú)藥可醫(yī)的歷史，被公認(rèn)為是第二次世界大戰(zhàn)中與原子彈和雷達(dá)相并列的第 3 個(gè)重大發(fā)明。但隨著抗菌藥物在臨床的長(zhǎng)期使用，特別是不規(guī)范的濫用導(dǎo)致了日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問(wèn)題。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生往往導(dǎo)致臨床治療失敗，使病死率上升、住院時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用增加，已成為威脅人類健康的嚴(yán)重問(wèn)題。

一、細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻

2011 年的世界衛(wèi)生日主題被定為“抵御耐藥性”。在全球，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌（稱之為“ESKAPE”）的耐藥問(wèn)題已成為感染性疾病患者發(fā)病及死亡的重要原因。我國(guó)“ESKAPE”耐藥形式同樣不容樂(lè)觀（圖 1）。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)院內(nèi)感染的致病菌以革蘭陰性菌為主（占 71-6%），其中以腸桿菌最為多見(jiàn)。2005 年，我國(guó)大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株的檢出率分別為 38.9% 和 39.1%，至 2010 年，其檢出率分別上升至 56.2% 和 43.6%。產(chǎn) ESBL 的腸桿菌已成為院內(nèi)感染的主要耐藥菌。此外，不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對(duì)抗苗藥物的耐藥問(wèn)題也日益顯現(xiàn)。除亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素和米諾環(huán)素外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他受試藥物的敏感度均＜50%，銅綠假單胞菌對(duì)受試藥物的敏感度均＜80%。與耐藥革蘭陰性菌相比，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率則逐漸下降，由 2005 年的 69.2% 下降至 51.7%。雖然耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌的檢出率呈上升趨勢(shì)，但目前其耐藥菌株的檢出率仍然很低，僅為 3.6%。

近年來(lái)，相比耐藥菌的迅速增加，抗菌藥物的研發(fā)速度明顯減慢。對(duì)美國(guó) 1983-2007 年批準(zhǔn)上市的抗菌藥物調(diào)查結(jié)果顯示，1983-1987 年上市的抗菌藥物達(dá) 16 種，此后，新上市的抗菌藥物數(shù)量逐漸下降，至 2003-2007 年，僅 5 種抗菌藥物上市，臨床可能面臨無(wú)藥可用的局面！

二、關(guān)注多重耐藥菌(MDR)感染風(fēng)險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 面對(duì)以上嚴(yán)峻情況，應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？一方面，需關(guān)注 MDR 感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，用好現(xiàn)有的抗菌藥物，提高臨床療效；另一方面，進(jìn)行抗菌藥物管理，努力減少耐藥菌的產(chǎn)生。

臨床上明確的微生物學(xué)報(bào)告常需要在標(biāo)本送檢 3d 后獲得，而對(duì)于中重度感染患者來(lái)講，延遲治療可導(dǎo)致病死率明顯上升。因此，對(duì)于中重度感染患者，必須使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，患者是否存在多重耐藥菌(MDR)感染風(fēng)險(xiǎn)是選擇藥物的關(guān)鍵，不同的高風(fēng)險(xiǎn)因素通常也可以幫助我們判斷是何種 MDR 感染，從而選擇更加適合的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。

無(wú)論是“醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指南”還是“粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱指南”中均將 MDR 感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇作為重要因素。2005 年 ATS 制定的指南中明確指出，選擇 HAP 經(jīng)驗(yàn)性用藥的主要因素為患者是否存在 MDR 感染風(fēng)險(xiǎn)或是否為晚發(fā)性肺炎。若患者為晚發(fā)性肺炎或存在 MDR 感染的高危因素，則推薦使用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物；反之，則推薦抗菌譜較窄的抗菌藥物。MDR 感染的高危因素包括：(1)近90d 內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療；(2)入院時(shí)間≥5d；(3)所在社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的耐藥率高；(4)伴有健康護(hù)理相關(guān)性肺炎(HCAP)高危因素；(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治療。其中 HCAP 的高危因素包括：近90d 內(nèi)住院時(shí)間≥2d、居住于護(hù)理院或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭靜脈滴注治療（包括抗菌藥物）、30d 內(nèi)進(jìn)行透析治療、家庭創(chuàng)傷護(hù)理及家庭成員攜帶 MDR。也有文獻(xiàn)報(bào)道，入住 ICU、接受侵襲性治療（如鼻雷管、中心靜脈插管、尿路插管、機(jī)械通氣）也是 MDR 感染的高危因素。同樣，在 2010 年 IDSA 發(fā)表的“粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)熱指南”中提到，若患者存在 MDR 致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整患者起始經(jīng)驗(yàn)性治療方案，如懷疑產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的患者，建議早期使用碳青霉烯類藥物；若懷疑 MRSA 或耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)感染，則建議加用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺治療。

除以上提到的高危因素外，不同 MDR 致病菌感染的高危因素也略有不同，臨床中也可根據(jù)患者存在的不同高危因素來(lái)初步判斷可能是哪種 MDR 致病菌，從而選擇更加適合的治療方案。如既往使用頭孢菌素治療是產(chǎn) ESBL 菌株感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，可明顯增加產(chǎn) ESBL 腸桿菌的感染風(fēng)險(xiǎn)，且國(guó)內(nèi)產(chǎn) ESBL 菌株的檢出率也非常高，因此，對(duì)于既往接受頭孢菌素治療的患者，應(yīng)首先高度懷疑產(chǎn) ESBL 菌株感染。而對(duì)既往接受化療、皮質(zhì)激素等治療的患者，則應(yīng)更多懷疑多重耐藥的銅綠假單胞菌感染。至于鮑曼不動(dòng)桿菌，有文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)為定植菌，可結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行判斷。

三、MDR 感染的治療

MDR 感染的治療原則為：能選擇單藥治療的，盡量單藥治療；若單藥無(wú)法解決，則選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療。產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的治療：由于藥物抗菌活性不佳（如頭孢他啶、頭孢吡肟）或存在接種物效應(yīng)（如頭孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦）等原因，上述藥物已不推薦用于產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的治療。但文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn) ESBL 的腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的敏感性高（敏感度＞98%），碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床效果，病死率明顯下降，可作為產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的首選單藥治療藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療：“39-41 版熱病 / 桑福德抗微生物治療指南”中關(guān)于 HAP 培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療推薦：若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；Carnacho-Montero 和 Amaya-Villar 2010 年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌治療的文章中也提到，對(duì)于碳青霉烯敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌，推薦碳青霉烯一線治療。對(duì)于亞胺培南不敏感的菌株，也有報(bào)道亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮 / 舒巴坦具有協(xié)同作用，可用于 MDR 或泛耐藥(PDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的聯(lián)合治療。臨床已有治療成功的病例報(bào)道和臨床研究。

銅綠假單胞菌感染的治療：對(duì)于單藥治療銅綠假單胞菌感染可能存在不足，目前，銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林 / 他唑巴坦的敏感性相對(duì)較高，但哌拉西林 / 他唑巴坦治療銅綠假單胞菌感染時(shí)，即使藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示敏感，當(dāng)哌拉西林 / 他唑巴坦的 MIC 值達(dá) 32-64mg/L 時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林 / 他唑巴坦治療則病死率顯著增加(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，針對(duì)銅綠假單胞菌感染，建議采用聯(lián)合治療，目前常用的給藥方案為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類治療。研究結(jié)果顯示，亞胺培南聯(lián)合阿米卡星或異帕米星均具有協(xié)同作用，可用于銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合治療。

四、根據(jù)藥物在患者體內(nèi)的藥效學(xué) / 藥代學(xué)(PK/PD)特點(diǎn)，優(yōu)化給藥方案

抗菌藥物主要分為時(shí)間依賴性和濃度依賴性。時(shí)間依賴性是指藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌 MIC 值的 4-5 倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，當(dāng)藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無(wú)明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)細(xì)菌 MIC 的時(shí)間有關(guān)，如β-內(nèi)酰胺類等。評(píng)估該類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為體內(nèi)藥物濃度超過(guò) MIC 的時(shí)間(T)＞MIC 值。濃度依賴性是指藥物濃度越高，殺菌活性越強(qiáng)，此類型藥物主要有氨基糖苷類及氟喹諾酮類等。評(píng)估此類藥物的 PK/PD 參數(shù)主要為 24h 的時(shí)間-濃度曲線下面積 /MIC(AUC 24 /MIC)或最大血藥濃度 / 最低抑菌濃度(Cmax/MIC)。濃度依賴性藥物可通過(guò)減少給藥次數(shù)、增加給藥劑量或單次給藥使 AUC₂₄/MIC 和 Cmax/MIC 達(dá)到較高水平，從而獲得最大的抗菌作用。而時(shí)間依賴性藥物則主要通過(guò)多次給藥或延長(zhǎng)給藥時(shí)間來(lái)提高 T＞MIC 時(shí)間，達(dá)到最佳療效。研究結(jié)果顯示，延長(zhǎng)亞胺培南給藥時(shí)間(2h)可明顯增加 T＞MIC 時(shí)間(77.8%，0.5h 給藥為 44.1%，MIC=2mg/L)。即使當(dāng) MIC 為 4mg/L 時(shí)，亞胺培南 2h 給藥時(shí)間的 T＞MIC 時(shí)間仍＞60%，是 0.5 h 給藥時(shí)的 3 倍。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果表明，急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥20 分的患者，采用亞胺培南延長(zhǎng)給藥時(shí)間的療法（0.5g，1 次 /6h，滴注 3h），其療效、預(yù)后及住院時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)給藥方法(0.5g，1 次 /6h，滴注 2h)。

此外，治療 MDR 致病菌感染時(shí)，還需注意給藥劑量，如治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，推薦加大給藥劑量：亞胺培南 1g，1 次 /6-8 h；舒巴坦 6g/d。

五、加強(qiáng)抗菌藥物管理，減少耐藥

Dellit 等提出，抗菌藥物管理需要多學(xué)科，如感染學(xué)、藥劑學(xué)、微生物學(xué)及流行病學(xué)專家參與，包括 2 個(gè)核心策略（建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度；限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥）和 7 個(gè)補(bǔ)充策略（教育；以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南；抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序；限制抗菌藥物的治療時(shí)間；聯(lián)合治療；降階梯治療；優(yōu)化給藥劑量；靜脈口服序貫治療）。在執(zhí)行降階梯治療時(shí)，需要醫(yī)生首先評(píng)估患者 MDR 感染的風(fēng)險(xiǎn)，先進(jìn)行廣覆蓋，然后根據(jù)微生物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)確定具體感染細(xì)菌的種類，減少抗生素應(yīng)用種類或?qū)V譜抗生素?fù)Q為窄譜抗生素。

目前，細(xì)菌耐藥已成為威脅人類健康的重要問(wèn)題，因此，針對(duì)感染患者，應(yīng)評(píng)估患者是否存在 MDR 感染風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)不同的高風(fēng)險(xiǎn)因素結(jié)合臨床特點(diǎn)，進(jìn)行差異化的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。為了避免 MDR 的泛濫，能單藥治療的盡量單藥治療（如產(chǎn) ESBL 菌株感染，碳青霉烯類藥物單藥治療即可獲得較好的臨床療效），單藥無(wú)法解決間題的，選擇有協(xié)同效應(yīng)的藥物聯(lián)合治療（如對(duì)鮑曼不動(dòng)感染，選擇亞胺培南聯(lián)合舒巴坦治療）；同時(shí)也應(yīng)考慮藥物在患者體內(nèi)的 PK/PD 特點(diǎn)，確定最佳給藥劑量和給藥方案，以獲得最佳療效。

文獻(xiàn)來(lái)源：中華結(jié)核和呼吸雜志 2012 年 4 月 第 35 卷 第 4 期

腸球菌到底是朋友還是敵人

最近，香港一些醫(yī)院爆出院內(nèi)感染耐萬(wàn)古霉素腸道鏈球菌患者人數(shù)增加的消息。一旦感染，治療會(huì)很困難，病死率高達(dá)30%。這一疫情很快引起廣大民眾的關(guān)注。有網(wǎng)友在網(wǎng)上檢索，未找到耐萬(wàn)古霉素的腸道鏈球菌，卻找到了耐萬(wàn)古霉素的腸球菌。又有一些網(wǎng)民檢索到，我們吃的乳酸菌中含有這類腸道細(xì)菌，于是擔(dān)心吃乳酸菌會(huì)得病。腸鏈球菌和腸球菌是一回事嗎？

腸球菌是消化道的正常菌群

腸球菌是人和動(dòng)物腸道中的正常菌群，最初是從人類大便里分離出來(lái)的。由于這種細(xì)菌常常排列成短鏈狀，樣子與鏈球菌相似，故被歸為鏈球菌的D族。因此，人們把這種細(xì)菌稱為糞腸鏈球菌。后來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)這種糞鏈球菌實(shí)際上與鏈球菌有許多不同。1984年人們把它從鏈球菌中分離出來(lái)，形成一個(gè)新的腸球菌屬，并把糞鏈球菌改名為糞腸球菌。但有些醫(yī)生仍然把它稱為腸鏈球菌。

腸球菌是人或動(dòng)物消化道的正常菌群之一。在健康人的大便中含有大量的腸球菌，每1克糞便中含有106~108個(gè)腸球菌。不僅在腸道中，人的口腔、膽囊、女性陰道和子宮也常有腸球菌存在。腸球菌能發(fā)酵糖類，產(chǎn)生乳酸，分解蛋白質(zhì)，幫助消化，參與營(yíng)養(yǎng)代謝。腸球菌還能產(chǎn)生一些抗菌的蛋白質(zhì)或肽類，抑制有害細(xì)菌生長(zhǎng)，阻礙病原微生物接觸腸黏膜細(xì)胞，保護(hù)胃腸道黏膜。我們吃的酸奶中的確含有糞腸球菌。

腸球菌呆錯(cuò)了地方可致病

腸球菌呆在腸道里屬于正常菌群，但如果它呆錯(cuò)了地方，就有可能成為我們的敵人，致人生病。在醫(yī)院里，由于一些有創(chuàng)的醫(yī)療操作(如穿刺和手術(shù)等)可能把這些正常菌群帶到了它不該呆的地方(如尿道、血液、心內(nèi)膜、腹腔、膽道等)，則會(huì)引起這些部位的感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膿毒敗血癥。有時(shí)，也可能因?yàn)榛颊叩拿庖吖δ芟陆?，腸球菌自己鉆進(jìn)了它不應(yīng)該呆的地方(如血液和傷口等)，導(dǎo)致敗血癥或傷口感染。所以，人們又把腸球菌稱為條件致病菌。由于這種感染大多發(fā)生在醫(yī)院的患者中，患者本來(lái)就有病，一旦病上加病，治療起來(lái)就很困難了。

腸球菌為什么會(huì)耐藥

腸球菌之所以能在人的腸道中與人共存，是因?yàn)樗泻軓?qiáng)的適應(yīng)周圍環(huán)境的本領(lǐng)。腸球菌原本不耐藥，但現(xiàn)在的人今天用慶大霉素，明天用紅霉素，后天又用萬(wàn)古霉素，天長(zhǎng)日久，抵抗力弱的細(xì)菌被殺死了，抵抗力強(qiáng)的腸球菌卻慢慢適應(yīng)了這種有抗生素的環(huán)境，產(chǎn)生了對(duì)抗生素的耐藥性。這種耐藥的腸球菌不僅自己能抵御抗生素的攻擊，而且還可能把這種能力傳染給身邊其他細(xì)菌，使其他細(xì)菌也獲得了和它一樣的耐藥性。這種耐藥的腸球菌導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)感染，治療起來(lái)就更困難了。在腸球菌廣泛耐藥以后，人們常常把萬(wàn)古霉素看做是治療腸球菌感染的最后一種有效藥物。但隨著萬(wàn)古霉素在臨床上的應(yīng)用，有些腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素也產(chǎn)生了耐藥性。腸球菌一旦對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，就意味著它對(duì)多種抗生素都產(chǎn)生了耐藥，變成了超級(jí)耐藥細(xì)菌，被感染的患者要治療起來(lái)可以說(shuō)是難上加難，病死率高達(dá)30%以上。

濫用抗生素讓朋友變敵人

由于醫(yī)院內(nèi)的病人抵抗力差，手術(shù)等有創(chuàng)的醫(yī)療操作較多，使用抗生素的幾率也大，因此，耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染主要在醫(yī)院里流行，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染，普通老百姓不用過(guò)分擔(dān)心。但是，耐萬(wàn)古霉素腸球菌的流行給我們一個(gè)警告：不能濫用抗生素?，F(xiàn)在，人們往往有個(gè)習(xí)慣，稍有不適就到醫(yī)院輸液或吃點(diǎn)抗菌藥物。腸球菌和許多細(xì)菌與人類共存，它們既是我們的朋友，又可能成為我們的敵人。

冬天來(lái)了 呼吸道耐藥菌感染你會(huì)治了嗎？

2015-12-07 10:57來(lái)源：丁香園作者：甘太 字體大小-|+ 呼吸道感染中的多重耐藥菌是臨床醫(yī)生的頭號(hào)大敵，隨著天氣逐漸轉(zhuǎn)冷，老年人隨之增多。面對(duì)如此大敵，你是否已經(jīng)做好應(yīng)對(duì)的準(zhǔn)備呢？如果還沒(méi)，熟練掌握以下招數(shù)，你將臨危不亂。知己知彼 百戰(zhàn)百勝

多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物，同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。呼吸道常見(jiàn)的多重耐藥菌有

1.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌（因產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶，易出現(xiàn)耐藥情況）； 2.多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）； 3.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）； 4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。預(yù)知征兆 準(zhǔn)備迎戰(zhàn)

多重耐藥菌感染的臨床癥狀、體征和影像學(xué)和非耐藥菌無(wú)明顯差別，但是患者通常具有以下危險(xiǎn)因素： 1.老年；

2.免疫功能低下；

3.接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作； 4.長(zhǎng)期接受 3 種及以上抗菌藥物治療； 5.既往多次或長(zhǎng)期住院；

6.既往有 MDRO 定植或感染史等，如果常規(guī)治療效果欠佳時(shí)則應(yīng)及時(shí)改用對(duì) MDRO 有效的抗菌藥物。

對(duì)于這樣的患者，要提高警惕，容易并發(fā)多重耐藥菌感染及醫(yī)院獲得性肺炎。工欲善其事 必先利其器

對(duì)于呼吸道感染，基本上所有醫(yī)生都能想到要留痰行細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏。然而，我們同樣知道痰標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性較低，尤其是患者自己咯出來(lái)的痰。因此，盡可能通過(guò)支纖鏡留取標(biāo)本，提高痰培養(yǎng)的準(zhǔn)確率；此外，反復(fù)多次痰培養(yǎng)也是提高陽(yáng)性率和提供診斷依據(jù)的方法。

還有一種容易被忽略的尋找病原學(xué)方法——血培養(yǎng)。很多醫(yī)生誤認(rèn)為一定要發(fā)熱 38.5 ℃ 以上才能留取血培養(yǎng)，其實(shí)不然。呼吸道是血流豐富的器官，細(xì)菌由此入血的可能性大，而且血培養(yǎng)污染的可能性較小，陽(yáng)性結(jié)果的參考意義較大。此外，部分患者由于免疫功能低下可能不一定會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，因此應(yīng)加強(qiáng)血標(biāo)本的送檢。區(qū)分?jǐn)秤?避免盲目治療

那么，接下來(lái)痰培養(yǎng)陽(yáng)性是否就一定要進(jìn)行抗感染治療呢？答案是否定的。由于痰培養(yǎng)的標(biāo)本合格率很低。作為臨床醫(yī)生，還需要區(qū)分痰培養(yǎng)是否存在「假陽(yáng)性」的情況。也就是區(qū)分培養(yǎng)出來(lái)的菌群是感染菌、定植菌、還是干脆就由于標(biāo)本被污染而導(dǎo)致的污染菌。

通常需綜合患者有無(wú)感染臨床癥狀與體征，以及當(dāng)前治療方案的效果（最重要）、標(biāo)本采集部位和方法是否正確、采集標(biāo)本的質(zhì)量等信息進(jìn)行全面分析。如果患者并無(wú)感染的表現(xiàn)或當(dāng)前抗感染方案有效，即使培養(yǎng)陽(yáng)性也無(wú)須抗感染治療或更改抗感染方案，必要時(shí)可復(fù)查培養(yǎng) 有的放矢，靶向治療 腸桿菌科細(xì)菌

屬于這一類的主要有大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，由于其能產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶。推薦藥物： 碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類 /β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑最常用。對(duì)于此類細(xì)菌，氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨(dú)用于經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療。

多重耐藥銅綠假單胞菌 一般推薦聯(lián)合用藥：

1.β-內(nèi)酰胺類＋氨基苷類 / 喹諾酮類 /β-內(nèi)酰胺類；如哌拉西林 / 他唑巴坦＋ 氨曲南；

2.喹諾酮類＋氨基苷類；

3.泛耐藥銅綠假單胞菌肺部感染；

在此特強(qiáng)調(diào)一下泛耐藥的概念，即超過(guò)臨床上常用的幾類抗菌藥物的耐藥。其耐藥范圍較廣，一般來(lái)說(shuō)為對(duì) 8-16 種常用抗菌藥物耐藥，但不同的細(xì)菌劃定界限也不同。銅綠假單胞菌的泛耐藥為對(duì) 8 種常用的抗菌藥物出現(xiàn)耐藥。此時(shí)，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素治療。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

推薦藥物： 推薦舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑、四環(huán)素類、多粘菌素 B 或 E 等。碳青霉烯類耐藥率較高，宜結(jié)合藥敏選用，氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單獨(dú)用于經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合治療。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

1.舒巴坦或含舒巴坦復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素），或多粘菌素Ｅ，或氨基苷類，或碳青霉烯類等；

2.多粘菌素 E 聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類；

3.替加環(huán)素聯(lián)合含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦），或碳青霉烯類，或多粘菌素Ｅ，或喹諾酮類，或氨基苷類； 4.含舒巴坦復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類； 5.亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

推薦藥物： 推薦糖肽類、頭孢洛林、替加環(huán)素等。復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素、磷霉素、利福平等宜根據(jù)藥敏或既往用藥情況選用。如果已經(jīng)明確形成膿腫，則應(yīng)加強(qiáng)局部引流，必要時(shí)外科干預(yù)。值得提醒的是，抗感染的治療目標(biāo)應(yīng)是臨床感染情況的緩解，而非耐藥細(xì)菌的清除。主動(dòng)防控 亡羊補(bǔ)牢

對(duì)于多重耐藥菌，防勝于治。防止醫(yī)務(wù)人員傳播多重耐藥菌的措施包括手衛(wèi)生，穿戴隔離衣、手套和面罩等措施的應(yīng)用。在 ICU，建議將相同感染 / 定植患者安置在一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的空間，與其他患者分開；護(hù)理人員也應(yīng)獨(dú)立輪班，實(shí)施分組護(hù)理?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

1.中國(guó)感染病相關(guān)專家組（統(tǒng)稱）.2015 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí).中國(guó)感染控制雜志.2015,14(1):1-8.2.周華, 周建英, 俞云松.多重耐藥革蘭陰性桿菌感染診治專家共識(shí)解讀.中華內(nèi)科雜志.2014,53(12):984-987.備注：文中部分內(nèi)容來(lái)自個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或臨床實(shí)踐

老年人常用抗菌藥物

2014-07-25 20:07 字體大小-|+ 感染性疾病特別是肺部感染，是老年人的常見(jiàn)病，也是導(dǎo)致老年人死亡的最重要病因之一。因此，抗感染藥物是老年人最常用的藥物。老年人由于機(jī)體各重要臟器功能減退，不僅對(duì)藥物的治療反應(yīng)下降，而且藥物引起的不良反應(yīng)也比年輕人明顯增多。如果按照常規(guī)方法用藥，往往達(dá)不到預(yù)期的治療效果，還會(huì)引起藥源性疾病，甚至引起比原發(fā)感染性疾病更嚴(yán)重的醫(yī)源性損害。

一、老年人感染的特點(diǎn)

1、感染的臨床癥狀不典型；

2、起病方式特別；

3、易于出現(xiàn)意識(shí)障礙；

4、容易發(fā)生多臟器功能衰竭；

5、容易引起水、電解質(zhì)紊亂。

二、老年人常用的抗菌藥物

1、青霉素類 青霉素類是一類重要的 β-內(nèi)酰胺類抗生素，由發(fā)酵液提取或半合成制造而得。其抗菌作用機(jī)制為與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白）（PBP）結(jié)合，妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損，致使細(xì)胞破裂而死亡。本類藥物可分為：

（1）主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素 V（苯氧甲基青霉素）。

（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（現(xiàn)僅用于藥敏試驗(yàn)）、苯唑西林、氯唑西林等。

（3）廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性桿菌包括銅綠假單胞 菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

青霉素類藥物應(yīng)用時(shí)，較多出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，包括皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病型反應(yīng)、過(guò)敏性休克等。在用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。

2、頭孢菌素類

頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì) β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。

第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽(yáng)性球菌，僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。

第二代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。

第三代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外，對(duì)銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用。

第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，第四代頭孢菌素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對(duì)陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、枸櫞酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)。

用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者是否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過(guò)敏。有青霉素類、其他 β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。頭孢菌素類多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

3、β-內(nèi)酰胺類 /β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑是一類新的 β-內(nèi)酰胺類藥物。病原菌對(duì)一些常見(jiàn)的 β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要方式是其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生 β-內(nèi)酰胺酶，使一些藥物 β-內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活。

β-內(nèi)酰胺酶種類很多，抑制劑的抑酶譜亦各異。棒酸、舒巴坦、他唑巴坦屬不可逆的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，既與 β-內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)酶的活性部位，又與酶發(fā)生不可逆的化學(xué)反應(yīng)，使酶失去活性。與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用，可有效控制包括耐藥菌在內(nèi)的嚴(yán)重感染，目前臨床應(yīng)用的制劑包括：阿莫西林 / 克拉維酸、美洛西林 / 舒巴坦、替卡西林 / 克拉維酸、氨芐西林 / 舒巴坦、頭孢哌酮 / 舒巴坦、頭孢哌酮 / 三唑巴坦、哌拉西林 / 三唑巴坦。

4、碳青霉烯類

碳青霉烯類抗菌藥包括亞胺培南 / 西司他丁、美羅培南、厄他培南和帕尼培南 / 倍他米隆。碳青霉烯類抗菌藥對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù) β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。臨床多用于多重耐藥但對(duì)碳青霉烯類敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌屬、黏質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致的敗血癥、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等，也用于脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。碳青霉烯類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。

5、氨基糖苷類

氨基糖苷類抗生素是由氨基糖與氨基環(huán)醇通過(guò)氧橋連接而成的苷類抗生素。有來(lái)自鏈霉菌的鏈霉素等、來(lái)自小單孢菌的慶大霉素等天然氨基糖苷類，還有阿米卡星等半合成氨基糖苷類。

氨基糖苷類抗生素主要作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過(guò)程，使合成異常的蛋白、阻礙已合成蛋白的釋放、使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加而導(dǎo)致一些重要生理物質(zhì)的外漏，引起細(xì)菌死亡。氨基糖苷類藥物對(duì)靜止期細(xì)菌的殺滅作用較強(qiáng)，屬靜止期殺菌劑。氨基糖苷類藥物的抗菌譜主要含革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動(dòng)桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌等。有的品種對(duì)銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌以及結(jié)核桿菌等也有抗菌作用。氨基糖苷類藥物對(duì)乃色均屬抗菌作用較弱，對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和厭氧菌常無(wú)效。臨床常用于治療中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染及中、重度銅綠假單胞菌感染，常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的 β-內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

氨基糖苷類藥物均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)檢測(cè)腎功能（尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐），嚴(yán)密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。一旦出現(xiàn)上訴不良反應(yīng)先兆時(shí)，須及時(shí)停藥。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)以調(diào)整給藥方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。

6、大環(huán)內(nèi)酯類

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素，是一類具有 12-16 碳內(nèi)酯環(huán)共同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體 50S 亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長(zhǎng)期抑菌劑。其抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽孢桿菌、布魯斯桿菌、軍團(tuán)菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。目前使用的大環(huán)內(nèi)酯類有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強(qiáng)、口服生物利用度提高、給藥劑量減少，不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)癥有所擴(kuò)大。

7、喹諾酮類

喹諾酮類按出現(xiàn)早晚及其抗菌性能的不同，可分為四代。

第一代喹諾酮類只對(duì)大腸桿菌、痢疾桿菌、克雷伯桿菌、少部分變形桿菌有抗菌作用。具體品種有萘啶酸和吡咯酸等，因療效不佳，現(xiàn)已少用。

第二代喹諾酮類在抗菌譜方面有所擴(kuò)大，對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌、沙雷桿菌也有一定抗菌作用。代表藥物為吡哌酸。

第三代喹諾酮類藥物的抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌也有抗菌作用，對(duì)一些革蘭陰性菌的抗菌作用則進(jìn)一步加強(qiáng)，是目前臨床應(yīng)用品種數(shù)量最多的喹諾酮類，如諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。

第四代喹諾酮類與前三代藥物相比，在結(jié)構(gòu)上修飾并引入 8-甲氧基，有助于加強(qiáng)抗厭氧菌活性，而 C-7 位上的氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)則加強(qiáng)抗革蘭陽(yáng)性菌活性，并保持原有的抗革蘭陰性菌的活性，不良反應(yīng)更小，但價(jià)格較貴。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌抗菌活性增強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌的作用增強(qiáng)，對(duì)典型病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌以及結(jié)核分枝桿菌的作用增強(qiáng)。多數(shù)產(chǎn)品半衰期延長(zhǎng)，如加替沙星、莫西沙星。

8、糖肽類

糖肽類藥物由鏈霉素或放線菌素所產(chǎn)生，其結(jié)構(gòu)為線性多肽。目前臨床應(yīng)用的糖肽類藥物包括萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉和替考拉寧。糖肽類對(duì)幾乎所有的革蘭陽(yáng)性菌具有活性，適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRC-NS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。也可用于粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。

糖肽類藥物不宜用于預(yù)防用藥和 MRSA 帶菌者用藥，也不用于粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥及局部給藥。由于糖肽類有一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽力。對(duì)有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò) 14 日。

9、硝基咪唑類

硝基咪唑類藥物甲硝唑和替硝唑?qū)捬蹙?、滴蟲、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲具強(qiáng)大的抗微生物活性。適用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。口服可用于艱難梭菌所致的 假膜性腸炎、幽門螺旋桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納君陰道炎等。亦可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。硝基咪唑類藥物與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。

來(lái)源：《老年人用藥指導(dǎo)》

第二篇：對(duì)付多重耐藥菌 抗菌藥物可以超說(shuō)明書使用

多重耐藥菌是臨床感染中最頭痛的問(wèn)題，雖然現(xiàn)有不少對(duì)付多重耐藥菌的藥物，但是臨床中發(fā)現(xiàn)不少情況下按藥品說(shuō)明書使用效果并不理想，而有時(shí)超說(shuō)明書用藥的確是有效果的，但必須自己承擔(dān)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，然而，隨著《抗菌藥物超說(shuō)明書用法專家共識(shí)》的出臺(tái)，面對(duì)多重耐藥菌引起的重癥感染，臨床醫(yī)生終于可以名正言順地超說(shuō)明書用藥了。下面我們來(lái)看看哪些抗菌藥物如何超說(shuō)明書使用： 1.亞胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：亞胺培南 1 g，1 次 /6 h，延長(zhǎng)滴注時(shí)間至 2 h 可增加療效（B 級(jí)）；

（2）鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長(zhǎng)亞胺培南的靜脈滴注時(shí)間，如每次靜脈滴注時(shí)間延長(zhǎng)至 2～3 h，可使 T>MIC 延長(zhǎng)（B 級(jí)）。2.美羅培南

超劑量：對(duì)于非腦膜炎患者亦可加大給藥劑量，如對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎、中性粒細(xì)胞降低患者感染及敗血癥可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌感染：對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延長(zhǎng)美羅培南的靜脈滴注時(shí)間，需持續(xù)靜脈輸注 1～4 h，以保證給藥間隔時(shí)血藥濃度維持在 MIC 以上（C 級(jí)）。3.舒巴坦

適應(yīng)證：對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDR-AB）、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次給藥（C 級(jí)），每次持續(xù) 1 h 靜脈滴注。4.哌拉西林 / 他唑巴坦 適應(yīng)證：銅綠假單胞菌感染。

超用法：延長(zhǎng)滴注時(shí)間，每次持續(xù) 3～4 h 靜脈滴注。5.左氧氟沙星

適應(yīng)證：存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者。

超用法：高劑量左氧氟沙星（替代環(huán)丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 級(jí)）。6.多黏菌素 超用法

（1）治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或噴霧吸入；

（2）治療非 CF 支氣管擴(kuò)張患者下呼吸道慢性銅綠假單胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射劑（100 萬(wàn) IU/ 次，1 次 /12 h，持續(xù) 6 個(gè)月）或多黏菌素干粉吸入；

（3）治療泛耐藥革蘭陰性菌所致醫(yī)院獲得性肺炎 / 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射劑吸入治療（5 萬(wàn) IU/ 次，1 次 /8 h）與其他敏感抗生素聯(lián)合治療，目前不推薦單獨(dú)使用。超劑量：治療泛耐藥革蘭陰性菌感染：多黏菌素 B 首劑加倍至 300 mg，隨后 150 mg，1 次 /12 h 可獲得 82% 的臨床治愈率（C 級(jí)）。7.萬(wàn)古霉素

適應(yīng)證：金黃色葡萄球菌所致菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性肺炎等復(fù)雜性感染。

超劑量：推薦萬(wàn)古霉素的血藥谷濃度需達(dá) 15～20 mg/kg。為了迅速達(dá)到以上目標(biāo)血藥濃度，重癥患者可考慮應(yīng)用 25～30 mg/kg 的負(fù)荷劑量（A 級(jí)）。8.替考拉寧 超劑量

（1）國(guó)外說(shuō)明書推薦的替考拉寧給藥方案為治療首日給藥 2 次，次日起每日給藥 1 次，根據(jù)感染類型，1 次劑量可為 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 級(jí)）。

（2）MRSA 感染：前 48 h 可給予 600 mg，1 次 /12 h，維持量 400 mg，1 次 /24 h。9.達(dá)托霉素

超劑量：對(duì)于持續(xù)性 MRSA 菌血癥和萬(wàn)古霉素治療失敗的患者，如果藥敏試驗(yàn)提示對(duì)達(dá)托霉素敏感，可考慮用高劑量的達(dá)托霉素（10 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合其他抗菌藥物來(lái)治療（B 級(jí)）。10.多西環(huán)素、米諾環(huán)素 超適應(yīng)證

（1）鮑曼不動(dòng)桿菌感染：多西環(huán)素可與其他抗菌藥物如頭孢哌酮 / 舒巴坦等聯(lián)合治療（C 級(jí)）；米諾環(huán)素針劑用于敏感不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌感染的治療（A 級(jí)）；

（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染：多西環(huán)素或米諾環(huán)素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，靜脈滴注或口服（C 級(jí)）。11.替加環(huán)素

超適應(yīng)證：2008 年亞太 HAP 專家共識(shí)將其推薦作為院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）中 MDR 不動(dòng)桿菌和產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌的一線用藥，MRSA 感染的二線用藥（C 級(jí)）；還可用于繼發(fā)性菌血癥、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）療程：治療糖尿病足時(shí)可延長(zhǎng)至 28 d，伴有骨髓炎時(shí)可以延長(zhǎng)至 42 d。12.利奈唑胺 超適應(yīng)證：

（1）社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康護(hù)理相關(guān)性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 級(jí)）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 級(jí)）；

（3）MRSA 所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（B 級(jí)）；（4）持續(xù)性 MRSA 菌血癥（C 級(jí)）。13.磷霉素 超用法：磷霉素 / 妥布霉素聯(lián)合霧化吸入制劑(80/20 mg)連續(xù) 28 d 吸入治療囊性纖維化（CF）患者下呼吸道銅綠假單胞菌慢性感染。14.利福平

超適應(yīng)證：廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB）感染可采用三藥聯(lián)合方案：亞胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 級(jí)）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超適應(yīng)證

（1）MRSA 感染：通常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。一般推薦治療 MRSA 單純尿路和皮膚軟組織感染，而不建議在感染性心內(nèi)膜炎 / 菌血癥時(shí)使用（B 級(jí)）。其他的 RCT 研究結(jié)果表明，SMX/TMP 可預(yù)防嚴(yán)重?zé)齻颊?MRSA 肺炎的發(fā)生，MRSA 膿腫的復(fù)發(fā)，對(duì) MRSA 的皮膚軟組織感染有效（B 級(jí)）。（2）嗜麥芽窄食單胞菌感染。參考文獻(xiàn)

1.中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志編輯委員會(huì).中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥物臨床評(píng)價(jià)研究專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物超說(shuō)明書用法專家共識(shí) [Z].中華結(jié)核和呼吸雜志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.

第三篇：134.)3例骨科多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物的應(yīng)用分析

3例骨科多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物應(yīng)用分析

侯江濤 山東省蓬萊市人民醫(yī)院

【摘要】細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，已成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，其中，多重耐藥菌感染的治療，是臨床上一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。臨床藥師參與多重耐藥菌患者的藥物治療，為患者的合理用藥提供幫助。本文結(jié)合臨床實(shí)踐中3例骨科多重耐藥菌感染患者藥物治療，討論多重耐藥菌感染患者的合理用藥。

【關(guān)鍵詞】多重耐藥菌；感染；臨床藥師；藥物治療

細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，已成為全世界關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)，其中，多重耐藥菌感染的治療，是臨床上一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。多重耐藥菌定義為對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的病原菌，其產(chǎn)生是細(xì)菌基因突變積累的結(jié)果，抗菌藥物起到篩選耐藥優(yōu)勢(shì)菌的作用。目前引起醫(yī)院感染的耐藥菌主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌等。筆者作為臨床藥師在醫(yī)院骨科病房近半年的實(shí)踐中，參與了幾例多重耐藥菌感染患者的藥物治療，現(xiàn)對(duì)其中比較典型的3例多重耐藥菌感染患者的抗菌藥物的應(yīng)用做一些探討。

1、臨床資料

案例1：患者，男，26歲，因“砸傷腰背部及雙下肢出血，呼之不應(yīng)2小時(shí)”入院，X線示：T12爆裂骨折并椎體Ⅲ度滑脫，左脛腓骨開放粉碎性骨折。入院診斷：

1、T12爆裂骨折并椎體Ⅲ度滑脫；

2、脊髓橫斷傷并截癱；

3、左脛腓骨開放粉碎性骨折；

4、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶斷裂；

5、急性缺氧性腦病。入院后積極進(jìn)行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)成功，術(shù)后應(yīng)用夫西地酸0.5g ivdrip q8h+奧硝唑0.5g ivdrip qd 抗感染治療，但患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，最高達(dá)39.6℃，血培養(yǎng)示：大腸埃希氏菌（ESBL+）,對(duì)阿莫西林+棒酸、美洛培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素、奈替米星敏感；對(duì)阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、替卡西林克拉維酸鉀、二三頭孢及氨曲南耐藥。臨床藥師推薦哌拉西林他唑巴坦3.375g ivdrip q8h+丁胺卡那霉素0.4g ivdrip qd抗感染治療，應(yīng)用4天后，患者仍持續(xù)高熱，癥狀未有減輕，臨床藥師建議停用哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素，改用亞胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q8h，應(yīng)用2天后，患者體溫逐漸下降，應(yīng)用3天后，改亞胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q12h，應(yīng)用10天后，患者體溫正常。

案例2：患者，男，61歲，因“車禍致傷左下肢疼痛，出血1小時(shí)”入院，X線示：左脛腓骨粉碎性骨折，診斷：左脛腓骨開放粉碎性骨折?；颊呷朐汉蠓e極手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，手術(shù)成功?；颊呷朐呵坝猩虾粑栏腥静∈罚g(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫在39℃左右，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用氨曲南1.0 ivdrip bid+異帕米星0.2g ivdrip qd抗感染，后血培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利福平、諾氟沙星、左氧氟沙星、夫西地酸敏感，對(duì)青霉素，慶大霉素，紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、苯唑西林耐藥，考慮患者綜合情況，臨床藥師建議改用萬(wàn)古霉素1.0g ivdrip q12h+左氧氟沙星0.6g ivdrip qd 抗感染,患者應(yīng)用4天后，患者體溫逐漸下降，但傷口處仍有滲液，傷口

[1]分泌物培養(yǎng)示：溶血性葡萄球菌（MRCNS）,藥敏結(jié)果同上次血培養(yǎng)，應(yīng)用藥物15天后，患者體溫正常，但傷口處仍有滲液，分泌物培養(yǎng)及血培養(yǎng)陰性，停用抗菌藥物，給予患者積極換藥、保證患者傷口處引流通暢，同時(shí)換藥時(shí)傷口處外敷莫匹羅星乳膏，堅(jiān)持上法換藥20天后，患者傷口滲液逐漸減少，一個(gè)月后傷口無(wú)滲液滲出，后拆線出院。

案例3：患者，女，65歲，因“摔傷左髖部腫痛半天入院”，既往糖尿病史16年，高血壓病史8年，白內(nèi)障病史6年，入院前自行應(yīng)用胰島素控制血糖，X線示：左股骨頸骨折。入院診斷：1.左股骨頸骨折；2.糖尿??；3.高血壓；4.白內(nèi)障。入院后患者在全麻下行左股骨頸骨折人工全髖置換術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用頭孢孟多1.5g ivdrip bid+克林霉素1.2g ivdrip qd 抗感染治療，患者術(shù)后血糖波動(dòng)大，最高達(dá)空腹血糖18.9mmol/l，傷口處出現(xiàn)滲液，體溫升高，最高達(dá)38.0℃，分泌物培養(yǎng)：屎腸球菌（HLAR），對(duì)氨芐西林、鏈霉素、青霉素、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、環(huán)丙沙星、利福平耐藥，對(duì)喹奴普汀-達(dá)福普汀、替考拉寧、四環(huán)素、氯霉素、萬(wàn)古霉素、呋喃妥因敏感，經(jīng)討論后停用頭孢孟多、克林霉素，改用去甲萬(wàn)古霉素0.8g ivdrip q12h，應(yīng)用12天后，體溫正常，但傷口處仍有滲液，堅(jiān)持換藥，同時(shí)保持傷口滲液引流通暢，1個(gè)月后傷口敷料干燥無(wú)滲出，后拆線出院。

2、討論

從上述三個(gè)案例我們可以看出，三個(gè)患者都是骨折術(shù)后出現(xiàn)感染，伴有發(fā)熱，病原學(xué)檢查均為陽(yáng)性，藥敏結(jié)果顯示對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥，提示均為多重耐藥菌感染，臨床藥師在參與上述三個(gè)案例的抗菌藥物選用及感染治療過(guò)程中，應(yīng)注重以下幾點(diǎn)：

2.1超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希氏菌（ESBL+）對(duì)于頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等第3代及第4代頭孢菌素，以及氨曲南等單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物均為耐藥，推薦藥物為碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類、氨基糖苷類抗菌藥物，對(duì)于輕中度感染可選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑+氨基糖苷類，重者可選用碳青霉烯類或聯(lián)合用藥。夫西地酸主要針對(duì)陽(yáng)性球菌的感染治療，如金黃色葡萄球菌及MRSA的感染，對(duì)革蘭氏陰性桿菌的作用差，而在已上市的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)，氨基糖苷類抗菌藥物可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥之一，第一例患者的感染治療方案初始治療選用哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素，對(duì)于輕中感染的患者是適合的，但此患者骨折嚴(yán)重，一般情況差，因此哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素并未能很好的控制感染，最終選擇碳青霉烯類藥物，碳青霉烯類藥對(duì)于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時(shí)，可選擇碳青霉烯類藥物。臨床實(shí)踐證明，患者按按此方案治療后，患者感染癥狀逐漸得到控制。

2.2 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的流行，是目前嚴(yán)重的臨床及公共衛(wèi)生問(wèn)題，MRSA常表現(xiàn)為多重耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜，多重的耐藥機(jī)制使MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氨基糖苷類藥物表現(xiàn)為耐藥，臨床最具有治療價(jià)值的僅為糖肽類藥物及利奈唑胺，有一定療效的如復(fù)方新諾明、多西環(huán)素，利福平、夫西地酸等，其中萬(wàn)古霉素是目前一直認(rèn)為MRSA感染的標(biāo)準(zhǔn)治療。案例2的患者在入院前有上呼吸道感染癥狀，[3]

[2]

[2][2]伴有發(fā)熱，骨折后在緊急情況下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后引起發(fā)熱，血培養(yǎng)示MRSA，考慮為MRSA感染引起，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選用萬(wàn)古霉素+左氧氟沙星是合理的，臨床實(shí)踐也證明，患者應(yīng)用后體溫逐漸得到控制。

2.3 腸球菌是一種陽(yáng)性球菌，是條件致病菌，是造成嚴(yán)重感染的重要病原菌之一。腸球菌感染常發(fā)生于免疫功能低下的人群，可引起各種感染，如尿路感染、腹部和盆腔等部位的創(chuàng)傷和外科術(shù)后感染、敗血癥及腦膜炎等。案例3的患者是一個(gè)有基礎(chǔ)疾病的老年患者，伴有多年的糖尿病及高血壓，術(shù)后血糖沒(méi)有很好的控制，出現(xiàn)發(fā)熱及傷口的感染，藥敏培養(yǎng)示屎腸球菌（HLAR），表示此屎腸球菌是一種高耐氨基糖苷類腸球菌，其耐藥的主要機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生了多種氨基糖苷類修飾酶(AME),氨基糖苷類滲入細(xì)菌中的途徑發(fā)生障礙,高耐菌株即可生產(chǎn),導(dǎo)致所檢測(cè)氨基糖苷類藥物與青霉素、氨芐西林或萬(wàn)古霉素聯(lián)合用藥時(shí)并不能起到協(xié)同殺菌作用,聯(lián)合用藥受到限制，根據(jù)藥敏結(jié)果，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素是合理的選擇。

2.4 在上述三個(gè)案例中，除了合理的應(yīng)用抗菌藥物控制感染外，及時(shí)的換藥，保持傷口液化區(qū)的引流通暢也是非常重要的，因?yàn)閾Q藥可以為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無(wú)菌、利于生長(zhǎng)愈合的環(huán)境。換藥的作用主要有：觀察傷口、去除壞死組織、清潔創(chuàng)面、引流通暢、促進(jìn)組織生長(zhǎng)等。其中，案例2的患者在換藥時(shí)應(yīng)用莫匹羅星乳膏外用，莫匹羅星軟膏為聚乙二醇親水性軟膏，有改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等作用。對(duì)與感染有關(guān)的各種革蘭氏陽(yáng)性球菌具有高度的敏感性，可用于MRSA所致膿皰病，案例2的患者在換藥時(shí)應(yīng)用莫匹羅星外敷，有助于傷口液化區(qū)感染的控制，促進(jìn)組織生長(zhǎng)。

在上述3個(gè)案例的藥物治療中，臨床藥師對(duì)于抗菌藥物的合理選擇都起到了重要作用，臨床藥師在參與患者的藥物治療中必須具備一定的臨床思維和交流溝通能力，上述三個(gè)案例，除了選用合理的抗菌藥物外，很重要的一點(diǎn)就是對(duì)患者傷口的處理，對(duì)于外科傷口感染的病人，傷口處換藥、膿液引流是非常重要的，其作用不低于抗菌藥物的應(yīng)用。要培養(yǎng)類似的臨床思維，最重要的一點(diǎn)還是要深入臨床，參與臨床實(shí)踐。同時(shí)需要掌握更多藥學(xué)知識(shí)，還要具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，形成藥師“ 熟悉藥、略懂醫(yī)” 的特點(diǎn)。這樣才能使藥學(xué)服務(wù)更加實(shí)際、更加專業(yè)，更容易受到醫(yī)護(hù)人員和患者的接受與支持，也就能更快的推進(jìn)合理用藥，發(fā)展臨床藥學(xué)工作。

參考文獻(xiàn) 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000，185 2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染雜志：電子版，2010，4（2）：207-214 3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會(huì).耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染雜志：電子版，2010，4（2）：215-223.4 耐萬(wàn)古霉素腸球菌防治專家委員會(huì).耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2010，4(2)：224-231 5 張昊.腸球菌感染的臨床特點(diǎn)及耐藥性分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（12）：1797

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[4]6 張盛敏.臨床藥師在骨科開展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（2）：114 作者簡(jiǎn)介

侯江濤，男，31歲，山東省蓬萊市人民醫(yī)院 主管藥師，畢業(yè)于河北醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院藥學(xué)專業(yè)，參加了衛(wèi)生部第二期臨床藥師抗感染專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，現(xiàn)從事臨床藥學(xué)工作。電話：***，E-mail：plhjt1980@126.com。

第四篇：多重耐藥菌 抗菌藥物、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 尿管、血管內(nèi)置管感染制度

恒生醫(yī)院多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南

多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，貫徹實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)

醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

醫(yī)院微生物室和院感科多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

為了有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。采取措施主要包括：

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過(guò)的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。

應(yīng)當(dāng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時(shí)使用隔離衣。完成對(duì)多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時(shí)脫去手套和隔離衣。

（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。

應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對(duì)收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用

應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。

恒生醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理制度及措施

一、建立健全抗菌藥物應(yīng)用的管理制度：《恒生醫(yī)院抗菌藥物管理規(guī)范》、《恒生醫(yī)院各科室抗菌藥物應(yīng)用限額試行方案》

二、臨床藥學(xué)室每季度對(duì)抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、力爭(zhēng)控制在50%以下。

三、由我院參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家、臨床藥學(xué)專家，藥劑科專家和臨床科室主任負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)工作。

四、嚴(yán)格督促落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度和實(shí)施細(xì)則。臨床藥學(xué)室每月抽查、公布門診處方抗菌藥物使用率及使用的合理性；抽查住院病歷（重點(diǎn)查圍手術(shù)期病人）抗菌藥物使用情況，進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果在院周會(huì)上反饋。

五、推行不當(dāng)處方公示和點(diǎn)評(píng)制度。臨床藥學(xué)室、藥劑科、質(zhì)控科、醫(yī)保科共同對(duì)門診、急診醫(yī)生臨床用藥的合理性不定期抽查，對(duì)大處方進(jìn)行跟蹤調(diào)查。一是使用“平均處方金額”、“每人次平均金額”這二項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)門診醫(yī)生的處方進(jìn)行監(jiān)控。二是每月上網(wǎng)通報(bào)門診、急診醫(yī)生處方數(shù)據(jù)超標(biāo)情況以及門診、病房抗生素使用情況。三是改革績(jī)效工資分配方案，對(duì)使用藥品比例和門診平均人次處方進(jìn)行雙重考核，對(duì)超標(biāo)科室和個(gè)人扣款處理，并對(duì)醫(yī)生的不當(dāng)處方在院周會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

六、實(shí)行藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)控措施。每月將銷售量前10名的藥品名單在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公布。建立醫(yī)院用藥信息查詢監(jiān)控系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控藥品用量異常情況,對(duì)單品種藥品用量異常增長(zhǎng)，追查其增長(zhǎng)原因。對(duì)每月用量超過(guò)20萬(wàn)元的抗菌藥物暫停使用。

七、對(duì)社康中心實(shí)行抗菌藥物的限制使用管理。

八、院感科、細(xì)菌室、臨床藥學(xué)室和藥劑科每季度向臨床醫(yī)務(wù)人員提供主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗感染藥物信息。臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。

九、臨床醫(yī)生抗菌藥物使用原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物：

1、經(jīng)驗(yàn)用藥：：在病情急，根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)，初步診斷為感染性疾病。門診病人有初步診斷依據(jù)可用藥。住院病人用藥前先留取相應(yīng)標(biāo)本，待病原菌和藥敏結(jié)果出來(lái)后再參考調(diào)整藥物（以臨床治療效果為準(zhǔn)，藥敏作為參考）。經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)參考院感科網(wǎng)頁(yè)中的“菌群趨勢(shì)”和“藥敏趨勢(shì)”結(jié)果。

2、目標(biāo)用藥：根據(jù)病原檢查結(jié)果確診后用藥。門診病人依病情和病人經(jīng)濟(jì)情況，先作病原學(xué)檢查再進(jìn)行目標(biāo)用藥。住院病人，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。（欠費(fèi)病人除外，但要在病情記錄上寫明），待病原菌和藥敏結(jié)果出來(lái)后參考結(jié)果用藥。如病情緊急，先經(jīng)驗(yàn)用藥，但用藥前先留取相應(yīng)標(biāo)本，待病原菌和藥敏結(jié)果出來(lái)后再參考調(diào)整藥物（以臨床治療效果為準(zhǔn)，藥敏作為參考）。

3、預(yù)防用藥：依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

4、分級(jí)使用抗菌藥物。依據(jù)衛(wèi)生部辦公部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中：“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則執(zhí)行。

5、合理使用抗菌藥物：依據(jù)生部辦公部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第四執(zhí)行。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是我國(guó)最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）尤為嚴(yán)重。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項(xiàng)目組的相關(guān)要求和我院的具體情況，特制定以下防控措施：

一、如無(wú)禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°；

一、對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；

二、鼓勵(lì)手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)；

三、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

四、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；

五、對(duì)氣管插管或切開患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；

六、盡量使用經(jīng)口的氣管插管；

七、呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；

八、對(duì)于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；

九、正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒：

1、消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次

2、耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動(dòng)水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌（選擇其中之一的方法）；

3、不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。

十一、不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來(lái)預(yù)防HAP/VAP；

十二、有關(guān)預(yù)防措施對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育培訓(xùn)。

留置尿管所致尿路感染的預(yù)防和控制制度

尿路感染（UTI）是第二位常見(jiàn)醫(yī)院感染類型，75%～80%與留置導(dǎo)尿管相關(guān)。為有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，特制定以下防控措施：

一、插管前準(zhǔn)備的措施

1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿；

2、仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不得使用；

3、根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。通常成年男性選16F，女性選14F；

4、規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序；

5、對(duì)留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。

二、插管時(shí)的措施

1、常規(guī)的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。（2）女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門，每一個(gè)棉球不能重復(fù)使用；

2、插管過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，避免尿道粘膜損傷；

三、插管后的預(yù)防措施

1、保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口；

2、如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查；

3、導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導(dǎo)尿管；

4、疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗；

5、保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后

還需消毒；

6、患者洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中；

7、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防泌尿道感染；

8、懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液；

9、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人，定期更換導(dǎo)尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；10、11、疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管； 每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

四、培訓(xùn)和管理

1、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教；

2、定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（UTI）的發(fā)生率。

血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染的預(yù)防和控制制度

血管內(nèi)留置導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于各臨床科室，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。因?qū)Ч懿迦搿⒆o(hù)理等不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）十分常見(jiàn)，部分病人因此而死亡。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制項(xiàng)目組的相關(guān)要求和我院的具體情況，特制定預(yù)防CR-BSI措施如下：

一、插管時(shí)

1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌操作要求，插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單；

2、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣；

3、認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無(wú)菌手套，插管過(guò)程中手套意外破損應(yīng)立即更換；

4、插管過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)；

5、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌或消毒；

6、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈；

7、建議0.5％碘伏消毒穿刺點(diǎn)皮膚；

8、建議選用抗菌定植導(dǎo)管；

9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。

二、插管后的預(yù)防控制措施

1、用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)；

2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為2d，專用貼膜可至7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換；

3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手；

4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換；

5、病人洗澡或擦身時(shí)要注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中；

6、輸液管更換不宜過(guò)頻，但在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時(shí)應(yīng)及 時(shí)更換；

7、對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)；

8、懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；

9、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理；

9、每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。

三、培訓(xùn)與管理

1、置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)只是的培訓(xùn)，并熟悉掌握相關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；

2、定期公布CR-BSI的發(fā)生率。

四、循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施

1.不提倡常規(guī)對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏； 3.不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來(lái)預(yù)防CR-BSI； 4.不推薦通過(guò)全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；

5.不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管； 6.不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管； 不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過(guò)濾器預(yù)防CR-BSI。

第五篇：細(xì)菌的多重耐藥與抗菌藥物合理應(yīng)用考試題

細(xì)菌的多重耐藥與抗菌藥物合理應(yīng)用考試題

一、單項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）

1、下列細(xì)菌那種不屬于耐藥革蘭陽(yáng)性菌 A耐甲氧西林葡萄球菌 B耐青霉素肺炎鏈球菌 C耐萬(wàn)古霉素腸球菌 D大腸埃希菌

2、以下耐藥那些不屬于固有耐藥 A綠膿桿菌耐萬(wàn)古霉素 B肺炎克雷伯桿菌耐頭孢哌酮 C腸球菌耐頭孢菌素 D厭氧菌耐氨基糖苷類藥物 E嗜麥牙假單胞菌耐泰能等。

3、形成細(xì)菌被膜的常見(jiàn)致病菌有: A銅綠假單胞菌B表皮葡萄球菌C大腸桿菌D衣原體 以下不屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制的是 A抗生素的滲透障礙 12% B抗生素作用靶位的改變 C細(xì)菌產(chǎn)生b-內(nèi)酰胺酶 D局部pH↓可降低活性

4、喹諾酮類耐藥機(jī)制不包括那些 A攝入減少； B外流加快，細(xì)菌內(nèi)積蓄減少； C作用靶位改變 D產(chǎn)生滅活酶

5、以下不屬于時(shí)間依賴殺菌劑的是 A青霉素類 B頭孢菌素類 C氨曲南 D甲硝唑

6、以下藥物屬于濃度依賴性殺菌藥物的是 A氨基糖苷類 B喹諾酮類 C甲硝唑 D亞胺培南

7、手術(shù)預(yù)防用藥的療程以下說(shuō)法不正確的是 A抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。B手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 C如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)術(shù)中應(yīng)追加一次 D所有術(shù)后用藥時(shí)間大于24小時(shí)

8、手術(shù)前預(yù)防用藥的目的 A降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率 B避免延長(zhǎng)住院時(shí)間 C降低費(fèi)用 D避免醫(yī)療糾紛

9、下列不屬于外科手術(shù)后感染病原菌來(lái)源的是 A空氣、手術(shù)器械敷料等 B醫(yī)護(hù)人員鼻部帶菌 C患者自身鼻腔、皮膚 D輸注的各種液體

10、對(duì)產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療,以下藥物不推薦使用的是

A哌拉西林/他唑巴坦 B阿米卡星 C亞胺培南 D 阿奇霉素

二、多項(xiàng)選擇題（共5題，每題5分，共25分）

1、氨基糖甙類耐藥機(jī)制包括那些？ A細(xì)胞膜攝入減少與主動(dòng)外排； B酶的修飾鈍化作用； C核糖體結(jié)合位點(diǎn)的改變 D核糖體30S亞基蛋白改變

2、手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證包括那些？ A手術(shù)野有顯著污染

B手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大 C異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植 D手術(shù)涉及重要器官 E高齡或免疫缺陷患者

3、獲 得 耐 藥 機(jī) 制有那些？ A產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶 B抗菌藥物作用靶位改變 C細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變 D細(xì)菌將抗菌藥物泵出細(xì)菌細(xì)胞外 E其他機(jī)制：細(xì)菌生物被膜等

4、影響細(xì)菌細(xì)胞壁合成的抗菌藥有哪些 A萬(wàn)古霉素、替考拉寧 B青霉素類 C頭孢菌素類 D碳青霉烯類

5、抗菌藥治療無(wú)效情況可能有以下那些情況造成 A出現(xiàn)耐藥菌株

B抗生素的劑量不夠，局部組織的濃度不足 C病灶引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

D長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，不斷進(jìn)行細(xì)菌學(xué)調(diào)查

三、填空題（共10空，每空3分，共30分）

1、細(xì)菌耐藥性可分為天然耐藥性和獲得性耐藥。

2、天然耐藥性（又稱固有耐藥）為細(xì)菌基因突變所產(chǎn)生，為染色體遺傳基因所介導(dǎo)的耐藥性。

3、獲得性耐藥又稱質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性，易于傳播，臨床意義大。

4、手術(shù)預(yù)防用藥的選擇，通常應(yīng)選用對(duì)葡萄球菌有效者，單藥即可，常用頭孢唑啉。

5、清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，清潔-污染（II類切口）的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)

6、耐甲氧西林金黃色葡萄球茵(MRSA)首選萬(wàn)古霉素

7、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性細(xì)茵的治療以碳青霉烯類，如亞胺培南為首選，嚴(yán)重病例宜與氨基甙類聯(lián)合應(yīng)用。

四、問(wèn)答題（15分）

請(qǐng)寫出抗菌藥整治活動(dòng)中各類用藥指標(biāo)及相應(yīng)的數(shù)值。住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40 DDD 住院患者抗菌藥物使用率≤60% 門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 急診患者抗菌藥物處方比例≤40% I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%

冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例0%