第一篇：醫(yī)療質(zhì)量組織與管理

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)

各科室準(zhǔn)備材料

（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理

1.2.3.4.5.各科室醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目清單

成立醫(yī)療質(zhì)量安全與管理小組（成員、職責(zé)，科主任為第一責(zé)任人）一、二、三類手術(shù)分級管理技術(shù)項目內(nèi)容及項目技術(shù)管理方案近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)項目清單

開展一、二、三類手術(shù)例數(shù)、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、隨訪情況總結(jié)報告（每年1次）

6.各科室建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案（包括各醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職能、被授予的手術(shù)權(quán)限、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)范圍）

7.各科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險與損害處置預(yù)案

8.開展新技術(shù)、新項目內(nèi)容、管理制度、階段性總結(jié)（2次/年）

9.各科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療技術(shù)分級管理（包括手術(shù)分級管理）知曉率達(dá)100% 10.科室醫(yī)療設(shè)置良好率達(dá)100% 11.手術(shù)室、ICU建立搶救設(shè)備風(fēng)險預(yù)警值制度

12.手術(shù)室、麻醉科、介入科室、腔鏡科室制訂相關(guān)管理制度、技術(shù)操作規(guī)程、風(fēng)險預(yù)警制度及處理辦法

13.各科室成立應(yīng)急工作小組、制定應(yīng)急預(yù)案（明確職責(zé)）、發(fā)生應(yīng)急情況后處理方法及結(jié)果、改進(jìn)措施（文字報告）

14.急診科參加院外應(yīng)急演練后總結(jié)報告（包括影象資料，整理成冊）

15.急診科制訂急救類、生命支持類醫(yī)療裝備應(yīng)急預(yù)案，并保持裝備完好率達(dá)100% 16.各科室制訂醫(yī)療質(zhì)量與安全工作制度、質(zhì)量與安全指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、持續(xù)改進(jìn)方案，成立醫(yī)療質(zhì)量與安全控制管理小組（成員分工明確，科主任為第一責(zé)任人），每月一次醫(yī)療質(zhì)量控制與安全工作會議（記錄存在問題、改進(jìn)措施、取得成效等，并提供最少一個案例，說明通過改進(jìn)發(fā)揮的作用）

17.每季度院長查房有總結(jié)報告（對存在問題提出下一步改進(jìn)措施、再次查房時科室匯報實施效果）

18.旁聽一次各科室質(zhì)量與安全討論會 19.各科室建立差錯與事故報告記錄簿

20.各科室主任、質(zhì)控員或科室成員參加醫(yī)院各醫(yī)療管理專業(yè)委員會者，請建立個人工作手冊，并有會議記錄 21.各科室制訂科室管理制度、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況記錄本（管理制度訂成冊，核心制度培訓(xùn)記錄），知曉率達(dá)100% 22.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本（有簽名、學(xué)習(xí)內(nèi)容課件）

23.各科室、各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（書籍醫(yī)務(wù)股統(tǒng)一配備）24.各科室三基培訓(xùn)、考核制度、計劃，定期培訓(xùn)及考核記錄（考核試卷100分制，要求成績達(dá)95分以上）。

25.各科室每月定期報告醫(yī)療風(fēng)險及隱患情況、處理措施、流程 26.制訂“患者安全目標(biāo)”工作制度（醫(yī)務(wù)股統(tǒng)一制定），并有定期培訓(xùn)與考核記錄

27.各科室每季度1次“患者安全目標(biāo)”制度落實情況工作會議（有總結(jié)分析、改進(jìn)措施）

28.制訂醫(yī)療風(fēng)險防范工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案并組織培訓(xùn)（查看培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)率95%以上）

29.各科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)（每季度1次，查看培訓(xùn)記錄）30.科室成立臨床路徑與單病種實施小組、工作制度，每季度總結(jié)一次臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作總結(jié)

31.各科室備有《病歷書寫基本規(guī)范》書籍，并且各醫(yī)生自備1本 32.各科室有病歷書寫培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)考核記錄（每半年1次）

33.各手術(shù)室科室有患者術(shù)前病情評估與術(shù)前討論記錄，病程記錄中，有手術(shù)治療計劃或方案，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、意外情況擬定應(yīng)對策略

34.對手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥、伴發(fā)疾病或意外情況有術(shù)后討論記錄，并有持續(xù)待改進(jìn)措施、成效

35.各手術(shù)科室有制訂“非計劃再次手術(shù)”管理制度與流程，并對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)（有培訓(xùn)資料、培訓(xùn)記錄）

36.有對非計劃手術(shù)原因分析報告（手術(shù)例數(shù)、整改措施、檢查落實情況，每半年一次）

（二）1.病理室制訂相關(guān)工作制度與流程，疑難病例有科內(nèi)會診制度及討論記錄本，常規(guī)報告準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。、2.常規(guī)診療報告每季度1次質(zhì)量考核報告，報告統(tǒng)計準(zhǔn)確率達(dá)95%以上 3.遲發(fā)報告、解答咨詢有記錄本登記

4.如病理報告與臨床診斷不相符，應(yīng)有科室會診討論記錄，有整改措施及落實情況

（二）：重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（ICU科）

1.重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行版）》的基本要求，并附有設(shè)備設(shè)施清單、平面圖。

2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)療檢查信息及時傳遞，并有影像醫(yī)用閱片機(jī)。3.專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于完好狀態(tài)，維護(hù)工作人員建立設(shè)備維護(hù)手冊。

4.醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄（每月1次全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄）。5.建立重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作流程（放置在文件夾內(nèi)）。

6.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出院指征、疾病嚴(yán)重程度評估（危重程度評分，入院、出院指征符合率≥90%，重癥標(biāo)準(zhǔn)率≥30%）。

7.建議儲備藥品、一次性使用耗材管理制度與使用制度、流程。8.每月有應(yīng)急評價報告、改進(jìn)措施、取得的效果如何。

9.制定本科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物使用規(guī)范制度，消毒與醫(yī)療廢物管理規(guī)定、手衛(wèi)生制度及獎懲措施。10.制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血性感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度及措施。

11.消毒劑管理制度、明確有效濃度范圍、物品浸泡時間。

（三）：輸血管理制度與持續(xù)改進(jìn)

1.制訂血液儲存質(zhì)量監(jiān)測信息反饋制度，并有定期監(jiān)測記錄、信息反饋記錄本。

2.血液存放符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

3.輸血完畢的血袋有銷毀記錄（含銷毀時間）。4.建立輸血科各項規(guī)章制度、操作流程。

5.按照制度與要求，每月對照檢查落實情況，對存在問題提出整改措施，下次檢查能達(dá)到整改效果（每月一份總結(jié)報告）。

6.制訂輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告程序，并有發(fā)生不良反應(yīng)記錄、處置情況、調(diào)查結(jié)果（原因分析）報告制度。

（四）：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

1.2.3.4.5.設(shè)置中醫(yī)科的文件。

中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、類別？資格）。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。

定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)（每月1次、包括課件、記錄）。每季度自查、評估、分析科室醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況、存在問題、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度。

7.中醫(yī)科三級醫(yī)師查房制度、定期疑難病例討論記錄。8.科室會診討論、教學(xué)查房記錄。

9.中藥質(zhì)量管理制度、中藥各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制措施（采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮）。

10.建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度（有記錄）。

11.中醫(yī)門診、中藥房、中藥煎藥房平面圖（應(yīng)符合衛(wèi)生部門《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》）。

（五）：患者安全

1.建立、執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等，禁止以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據(jù)。

2.建立手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程，實施三步安全檢查，并正確記錄。

3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表填寫及時、完整。

（六）：臨床“危急值”報告制度

1.建立“危急值”評價制度，報告制度與流程，醫(yī)務(wù)人員對其內(nèi)容知曉率達(dá)100%。

2.各科室建立危急值報告記錄本，并有討論記錄、處置情況。、（七）：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 1.執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，醫(yī)務(wù)人員的知曉率達(dá)100%。

2.各科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度有培訓(xùn)記錄（課件、培訓(xùn)記錄簽名）。

3.各科室建立醫(yī)療安全（不良）事件的報告記錄本，科室每月定期報告廳不少于1起，醫(yī)務(wù)人員書面報告或網(wǎng)絡(luò)報告不少于1起。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

婦產(chǎn)科一病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制

小組人員

組長：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長王麗鴿：全盤負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進(jìn)行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負(fù)責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進(jìn)措施，指導(dǎo)下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

房妮：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及個人職責(zé)制度的落實情況及在護(hù)理工作中存在問題及需要改進(jìn)的方面，及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。

婦產(chǎn)科一病區(qū)科 2017年01月20日

醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

1．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安全控制科內(nèi)組織，負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。

2．根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運(yùn)用先進(jìn)的管理理論，采取依靠技術(shù)進(jìn)步和通過引進(jìn)競爭機(jī)制，逐步實現(xiàn)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，從而加強(qiáng)對全科工作的管理。3．加強(qiáng)信息的交流與反饋，加強(qiáng)政策導(dǎo)向，建立和完善激勵機(jī)制，不斷提高各項工作質(zhì)量。

4．科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進(jìn)行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識，自覺按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作。對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚(yáng)和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)

一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實施電子病歷，加強(qiáng)一級質(zhì)控，健全病歷質(zhì)量管理組織，及時檢查科室歸檔病歷質(zhì)量檢查登記，督導(dǎo)床科室質(zhì)控小組工作運(yùn)行情況，將檢查結(jié)果納入評價及獎罰。完善病歷質(zhì)量控制；強(qiáng)化培訓(xùn)、檢查及獎罰，定期對的運(yùn)行病歷和歸檔病歷情況進(jìn)行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執(zhí)行情況進(jìn)行，定期評選出表現(xiàn)突出者進(jìn)行表揚(yáng)；

三、合理用藥率目標(biāo)≥95％，定期對科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥進(jìn)行檢查和培訓(xùn)、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫(yī)師進(jìn)行缺陷培訓(xùn)等。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達(dá)到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門診處方合格率≥95％

所有醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》，保證處方質(zhì)量及合理用藥,終末質(zhì)控；培訓(xùn)與處罰相結(jié)合等。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結(jié)果，以便揚(yáng)長避短。

五、門診登記率100%。要求門診醫(yī)師詳細(xì)登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實習(xí)及進(jìn)修醫(yī)師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務(wù)質(zhì)量；定期開展專項檢查等。

為保證方案深入落到實處，要求醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期進(jìn)行檢查，根據(jù)方案制定的標(biāo)準(zhǔn)對實行獎罰。

醫(yī)療質(zhì)量及安全管理規(guī)章制度

執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕２》孔≡横t(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)

入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷

重點(diǎn)監(jiān)督檢查內(nèi)容

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ⑸醫(yī)囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑿查對制度等

婦產(chǎn)科傳染病登記報告制度

1、承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報告任務(wù)。

2、主管醫(yī)生為首診疫情報告人。

3、遇有法定傳染病時，應(yīng)及時認(rèn)真填寫傳染病報告卡，并有醫(yī)囑。

4、對報告的疑似病例，及時填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報、誤報病例應(yīng)及時補(bǔ)報和訂正；病人出院時，如果與入院診斷病名不符，主管醫(yī)生需及時填寫傳染病更正卡。

5、報告的時限、方式按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息、報告管理辦法》第十八條、第十九條規(guī)定執(zhí)行。（即 首次診斷傳染病病人后，應(yīng)立即填寫傳染病報告卡。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)于2小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告）

依法執(zhí)業(yè)

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法

管理及考核

（1）、質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）、定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）科室質(zhì)控小組要及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進(jìn)行整改，制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

（3）、積極借鑒和學(xué)習(xí)其他科室先進(jìn)的醫(yī)療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法：

獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

目錄

第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范

第一節(jié) 十四項核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度

第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術(shù)室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時改變時決定的程序 第十九節(jié) 臨時改變治療方案或更改手術(shù)方式報告授權(quán)程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關(guān)鍵過程流程

第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報告訪視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度

第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請示報告制度

第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯及事故登記報告處理制度

第二十七節(jié) 關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序

第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理條例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 第三十二節(jié) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術(shù)分級管理制度

手術(shù)過程管理規(guī)范

手術(shù)患者安全管理制度

外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范

第三十七節(jié) 專家門診管理制度

第三十八節(jié) 關(guān)于病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定

第三十九節(jié) 關(guān)于加強(qiáng)心肺腦復(fù)蘇工作的規(guī)定

第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范

第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范

第四十二節(jié) 關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定

第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報批制度

第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應(yīng)用規(guī)范

第四十五節(jié) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度

第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征

第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程

第四十九節(jié) 臨床研究、試驗、調(diào)查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程

第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 第二節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險差錯、事故防范及應(yīng)急預(yù)案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案

第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案

第六節(jié) 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預(yù)案 第九節(jié) 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 第十節(jié) 醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案

第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案

第十三節(jié) 放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序

第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序

第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序

第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序

第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序

急性腎功能衰竭搶救程序

急性中毒搶救程序

急危重癥診治規(guī)范

第一節(jié) 心臟驟停

第二節(jié) 心律失常

第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭

第五節(jié) 高血壓危象

第六節(jié) 休克

第七節(jié) 呼吸衰竭

第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征

第九節(jié) 重癥支氣管哮喘

第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血

第十一節(jié) 上消化道出血

第十二節(jié) 急性腎功能衰竭

第十三節(jié) 糖尿病昏迷

第十四節(jié) 甲亢危象

第十五節(jié) 腦血管意外（中風(fēng)）

第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)

第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范

第一節(jié) 急性中毒搶救程序

第二節(jié) 中暑

第三節(jié) 電擊傷

第四節(jié) 溺水

第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范

第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術(shù)

第二節(jié) 腦損傷

第三節(jié) 胸部損傷

第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷

第五節(jié) 泌尿系損傷

第六節(jié) 燒（燙）傷

第七章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第二節(jié) 住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

第三節(jié) ICU質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第四節(jié) 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第五節(jié) 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第六節(jié) 檢驗、放免專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第七節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第八節(jié) 病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第九節(jié) 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第十節(jié) 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

第十一節(jié) 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

附錄F：病歷書寫基本規(guī)范(試行)

第四篇：組織與管理(質(zhì)量手冊)

組織和管理 1．總則

檢驗科是能夠承擔(dān)法律責(zé)任的實體—黃岡市中醫(yī)醫(yī)院所屬的一個科室。主要實驗場所位于老住院部二樓。承擔(dān)本院范圍的全部臨床檢驗工作。2．法律地位

本檢驗科隸屬于饒平縣中醫(yī)醫(yī)院。檢驗科主任由醫(yī)院法人任命和授權(quán)，全面負(fù)責(zé)檢驗科的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研、教學(xué)、質(zhì)量、人事、運(yùn)營、安全等方面的工作，其他管理層人員及關(guān)鍵崗位人員均由檢驗科主任任命和授權(quán),各專業(yè)組內(nèi)檢驗人員和操作儀器設(shè)備的人員由各專業(yè)組負(fù)責(zé)人任命和授權(quán)。本檢驗科具有明確的法律地位。3．服務(wù)范圍

3．1檢驗科提供以下醫(yī)學(xué)檢驗范圍，檢驗項目詳見《原始樣品采集手冊》之檢驗項目：

（1）臨床血液學(xué)、體液學(xué)檢驗及臨床輸血檢驗（3）臨床免疫學(xué)檢驗（4）臨床生化檢驗（5）臨床微生物學(xué)檢驗（6）臨床細(xì)胞學(xué)檢驗

3.2檢驗科提供適當(dāng)?shù)慕忉尯妥稍兎?wù)，按時將檢驗結(jié)果報告發(fā)送給接收人，及時處理緊急/危急情況，咨詢服務(wù)要求耐心回答，詳細(xì)解釋，主動溝通，滿足患者及臨床醫(yī)護(hù)人員的需要。

全體員工熟悉按認(rèn)可準(zhǔn)則建立的質(zhì)量體系文件，實施質(zhì)量管理體系文

0

件規(guī)定的內(nèi)容要求并實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，承諾醫(yī)護(hù)人員職業(yè)道德和良好的行為規(guī)范，確保檢驗科提供的檢驗范圍內(nèi)工作的質(zhì)量。4.組織機(jī)構(gòu)

檢驗科的上級主管單位是饒平縣中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院各職能部門對本檢驗科進(jìn)行行政歸口管理；檢驗科在質(zhì)量管理控制方面接受湖北省臨檢中心的指導(dǎo)，在計量、標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量管理方面接受當(dāng)?shù)丶夹g(shù)監(jiān)督部門的監(jiān)督。本檢驗科設(shè)有樣品處理組、臨床基礎(chǔ)檢驗組、臨床輸血檢驗組、臨床生化檢驗組、臨床細(xì)胞檢驗組、臨床微生物檢驗組、臨床免疫檢驗組等7個專業(yè)組和一個質(zhì)量管理組。專業(yè)組為實體單位，質(zhì)量管理組以組員制的形式工作。（見圖1.1饒平縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)框圖和圖1.4饒平縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗科外部組織機(jī)構(gòu)框圖)。5．檢驗科管理層職責(zé) 5.1 行政管理層

科主任和質(zhì)量主管、技術(shù)主管、專業(yè)組組長構(gòu)成行政管理層，負(fù)責(zé)檢驗科的行政、業(yè)務(wù)、科研、教學(xué)、人事、運(yùn)營、物資、安全等管理工作。技術(shù)管理層和質(zhì)量管理層在主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作。5.2 質(zhì)量管理層

質(zhì)量管理層由質(zhì)量主管和內(nèi)審員組成，負(fù)責(zé)檢驗科質(zhì)量體系的實施運(yùn)行、內(nèi)部溝通以及質(zhì)量體系文件的現(xiàn)行有效性。5.3 技術(shù)管理層

本檢驗科的技術(shù)管理層由技術(shù)主管及各專業(yè)組長組成，負(fù)責(zé)檢驗科的技術(shù)運(yùn)作并提供資源滿足檢驗科程序規(guī)定的質(zhì)量要求。

6．檢驗科各部門職責(zé) 6.1樣品處理組

（1）負(fù)責(zé)接收由各臨床科室護(hù)理員及門診采血室送檢的所有原始樣品，在接收過程中及離心后發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本并及時與臨床溝通反饋處理；（2）對樣品進(jìn)行離心、分類、并送到各專業(yè)組，確保及時檢測；（3）負(fù)責(zé)本組衛(wèi)生除微生物組以外檢驗科醫(yī)療廢物垃圾的交接并登記；（4）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件，負(fù)責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作；

（5）負(fù)責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護(hù)、保養(yǎng)、保管；（6）負(fù)責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔；（7）負(fù)責(zé)檢驗科外來人員登記。6.2臨床生化檢驗組

（1）負(fù)責(zé)開展與生化專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、及時；

（4）負(fù)責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的證據(jù)；

（5）負(fù)責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護(hù)、保養(yǎng)、保管；（6）建立質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；

（7）負(fù)責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。6.3臨床基礎(chǔ)檢驗組、臨床輸血檢驗組

（1）負(fù)責(zé)開展與血液、體液及輸血專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；

（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、及時；

（4）負(fù)責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的證據(jù)；

（5）負(fù)責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護(hù)、保養(yǎng)、保管；（6）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；

（7）負(fù)責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。6.4臨床微生物檢驗組

（1）負(fù)責(zé)開展與微生物專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、及時；

（4）負(fù)責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的證據(jù)；

（5）負(fù)責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護(hù)、保養(yǎng)、保管；（6）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；

（7）負(fù)責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。（8）負(fù)責(zé)本組醫(yī)療廢物垃圾的高壓滅菌與垃圾交接并登記。6.5臨床免疫檢驗組

（1）負(fù)責(zé)開展與免疫專業(yè)相關(guān)的各類醫(yī)學(xué)檢驗工作；（2）開展與其相關(guān)的行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、科研教學(xué)工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、及時；

（4）負(fù)責(zé)本組質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的各項具體工作，提供滿足質(zhì)量要求的

證據(jù)；

（5）負(fù)責(zé)本組所使用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料的維護(hù)、保養(yǎng)、保管；（6）建立本組的質(zhì)量體系文件和技術(shù)文件；（7）負(fù)責(zé)保證本組所使用的試驗場地、設(shè)施、安全與環(huán)境的整潔。6.6技術(shù)管理層

（1）對開展的項目配備滿足檢測要求的設(shè)備、設(shè)施及人員；

（2）負(fù)責(zé)對申請分包項目的承檢單位相應(yīng)的檢測設(shè)備和資格進(jìn)行確認(rèn)，確保其檢測能力符合要求；

（3）負(fù)責(zé)新開展項目的評審和測量不確定度的評審；（4）負(fù)責(zé)檢測偏離及標(biāo)準(zhǔn)的控制；

（5）負(fù)責(zé)檢測方法的確認(rèn)和設(shè)備量值溯源的管理；（6）負(fù)責(zé)結(jié)果質(zhì)量保證，處理技術(shù)方面的重大投訴；（7）負(fù)責(zé)技術(shù)方面的合同評審。7． 質(zhì)量管理體系各崗位人員主要職責(zé) 7.1 檢驗科主任（1）遵守國家和地方法律法規(guī)，貫徹執(zhí)行主管部門行政管理條例、完成上級交辦的各項工作任務(wù)；

（2）負(fù)責(zé)組織和建立本檢驗科質(zhì)量管理體系，確定和發(fā)布質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)并承諾遵循《認(rèn)可準(zhǔn)則》為用戶提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量體系；

（3）負(fù)責(zé)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，全面負(fù)責(zé)檢驗科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作；（4）負(fù)責(zé)科室人員梯隊的建設(shè)，各級人員的安排及關(guān)鍵崗位的授權(quán)，人員 的能力評審；

（5）負(fù)責(zé)本檢驗科運(yùn)營和專業(yè)組提交購置申請的審批以及資源的調(diào)配；（6）采取各種措施確保檢驗、服務(wù)的公正性、獨(dú)立性、誠實性、保密性；（7）負(fù)責(zé)策劃和組織管理評審和運(yùn)作程序評審；

（8）保證自身并監(jiān)督員工的行為符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求和檢驗人員應(yīng)有的職業(yè)道德；

（9）負(fù)責(zé)重要事務(wù)的對外聯(lián)絡(luò)和溝通，向上級匯報工作和向下級傳達(dá)任務(wù)；（10）為檢驗科所有人員提供履行其職責(zé)的權(quán)利和資源；

（11）執(zhí)行醫(yī)院要求的科室主任主管分工負(fù)責(zé)制，其它方面的以及具體職責(zé)在各項程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.2 檢驗科副主任

（1）協(xié)助主任對上述各項工作的實施、溝通、落實；

（2）負(fù)責(zé)檢驗科儀器設(shè)備的管理、試劑耗材的管理、四防安全與生物安全的管理及內(nèi)務(wù)管理；

（3）當(dāng)主任不在崗時代理主任職責(zé)，并及時與科主任溝通、反饋；（4）副主任外出時，應(yīng)由質(zhì)量主管或技術(shù)主管代理；

（5）執(zhí)行醫(yī)院要求的科室主任主管分工負(fù)責(zé)制中檢驗科副主任分管的工作與職責(zé)，其它方面的以及具體職責(zé)在各項程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.3技術(shù)負(fù)責(zé)人（含技術(shù)主管）

（1）制定人員培訓(xùn)計劃、技術(shù)考核并協(xié)助主任評審人員能力；

（2）負(fù)責(zé)儀器設(shè)備、試劑消耗的技術(shù)管理，量值溯源方案制定及檢定/校準(zhǔn)/核查結(jié)果的確認(rèn)；

（3）跟蹤臨床醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)的發(fā)展，不斷更新檢驗技術(shù)，負(fù)責(zé)組織檢驗程序的選擇確認(rèn)；

（4）負(fù)責(zé)組織制定和審核技術(shù)文件；

（5）負(fù)責(zé)新項目、合同、委托檢驗協(xié)議、申請書和樣品、生物參考區(qū)間、檢驗周期、危急值等技術(shù)評審以及測量不確定度評定；

（6）負(fù)責(zé)組織對委托實驗室、承包實驗室、服務(wù)方以及供應(yīng)商的調(diào)查、評價、選擇；

（7）質(zhì)量主管外出時，由技術(shù)主管代理其職責(zé)；

（8）技術(shù)主管是技術(shù)管理層的總負(fù)責(zé)人，起組織、協(xié)調(diào)、歸口管理的作用。其它方面具體職責(zé)在各程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.4質(zhì)量主管： 6

（1）監(jiān)督檢查檢驗科所有活動遵守質(zhì)量管理體系的要求；（2）直接向檢驗科主任匯報質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況；

（3）組織制定和審核質(zhì)量管理文件，確保檢驗科所使用的各層次、各類型文件均為現(xiàn)行有效版本；

（4）負(fù)責(zé)組織對委托實驗室、承包檢驗科、服務(wù)方以及供應(yīng)商的調(diào)查、評價、選擇；

（5）負(fù)責(zé)策劃和組織質(zhì)量體系的內(nèi)部審核；

（6）負(fù)責(zé)對不符合工作、糾正措施、預(yù)防措施、持續(xù)改進(jìn)等方面的管理；

（7）負(fù)責(zé)處理檢驗科用戶的投訴；

（8）技術(shù)主管外出時由質(zhì)量主管代理其職責(zé)。其它方面具體職責(zé)在各程序文件或規(guī)章制度中分別敘述。7.5質(zhì)量監(jiān)督員：

（1）監(jiān)督檢查工作是否按質(zhì)量手冊、程序文件以及作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定進(jìn)行，檢驗報告及原始記錄是否按要求進(jìn)行操作；

（2）對本專業(yè)組檢驗工作全過程，包括檢驗前、檢驗中和檢驗后程序以及質(zhì)量控制活動實施監(jiān)督；

（3）監(jiān)督標(biāo)本交接、查對、檢驗、保存是否按要求進(jìn)行；（4）當(dāng)有新項目、新方法、新設(shè)備時實施專項監(jiān)督；（5）監(jiān)督試驗和樣品處置環(huán)境條件是否符合要求；

（6）監(jiān)督實驗室服務(wù)對象對服務(wù)態(tài)度或服務(wù)質(zhì)量的投訴、意見或建議有無得到相應(yīng)處理，處理后實驗室服務(wù)對象是否滿意，如不滿意，有無具體改進(jìn)措施；

（7）填寫《檢驗過程監(jiān)督記錄》，向管理評審提供監(jiān)督報告。7.6專業(yè)組組長

（1）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)本組的日常行政、業(yè)務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量管理、安全、科研教學(xué)培訓(xùn)等工作和保護(hù)患者機(jī)密信息事宜；（2）制定和落實本專業(yè)組的發(fā)展規(guī)劃，考核本組各項目標(biāo)實現(xiàn)情況，提供工作總結(jié)報告；

（2）按技術(shù)主管、質(zhì)量主管的要求編制/修訂本專業(yè)各類技術(shù)和質(zhì)量管理文件、作業(yè)指導(dǎo)書；

（3）跟蹤本專業(yè)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、公認(rèn)檢驗規(guī)程的發(fā)展情況，提出選擇/確認(rèn)檢驗的新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)程的建議或方案；

（4）了解本專業(yè)檢驗技術(shù)、檢驗項目/參數(shù)、臨床需求等方面的發(fā)展變化，提出開展新項目或調(diào)整檢驗項目/參數(shù)的建議或方案；（5）負(fù)責(zé)組織實施本組的內(nèi)部質(zhì)量控制活動，組織參加本專業(yè)外部質(zhì)量評價計劃，審核、簽發(fā)質(zhì)量控制活動報表；（6）審核和簽發(fā)本專業(yè)組所出具的檢驗報告；

（7）處理與本專業(yè)組有關(guān)的技術(shù)問題以及客戶投訴、不符合工作等；（8）協(xié)助技術(shù)管理層對本組人員進(jìn)行考核及能力評審；（9）按檢驗科的計劃在本組內(nèi)實施資源調(diào)配；（10）負(fù)責(zé)本組內(nèi)的試劑和耗材管理及運(yùn)營管理；（11）完成科主任交辦的各項工作任務(wù)；（12）負(fù)責(zé)本組的四防安全；

（13）專業(yè)組長外出時，臨時指定人員負(fù)責(zé)代理。7.7授權(quán)簽字人

（1）對檢驗結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評審，評價其與臨床信息的符合性；（2）簽發(fā)授權(quán)范圍內(nèi)檢驗項目及參數(shù)的檢驗報告。7.8檢驗人員

（1）保證質(zhì)量的完成檢驗工作，包括檢驗前、檢驗中和檢驗后程序，出具并審核檢驗報告；

（2）負(fù)責(zé)使用、保管、維護(hù)檢驗用的儀器設(shè)備、試劑、消耗材料；（3）開展內(nèi)部質(zhì)量控制活動，參加外部質(zhì)量評價計劃和其它質(zhì)量活動；

（4）負(fù)責(zé)本專業(yè)組內(nèi)的內(nèi)務(wù)，遵守各項規(guī)章制度；

（5）參加各級各類各種學(xué)術(shù)活動、質(zhì)量管理培訓(xùn)、安全教育、法制教育、臨床交流活動等；（6）負(fù)責(zé)本崗位的四防安全。7.9文件檔案管理員

（1）負(fù)責(zé)建立本檢驗科文件資料清單、文件發(fā)放登記記錄；（2）負(fù)責(zé)建立和保管本檢驗科文件資料檔案；

（3）負(fù)責(zé)本檢驗科文件資料的標(biāo)識、發(fā)放、回收、清理、登記、修改、檢索等；

（4）負(fù)責(zé)科室圖書、雜志、內(nèi)部資料的出入庫登記及歸檔。7．10計算機(jī)和信息管理員

（1）負(fù)責(zé)檢驗科的計算機(jī)和數(shù)據(jù)庫的管理、維護(hù)；

（2）負(fù)責(zé)保護(hù)檢驗科用戶機(jī)密信息事宜；（3）負(fù)責(zé)收集匯總檢驗科電子版信息；（4）負(fù)責(zé)檢驗數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)驗證；

（5）負(fù)責(zé)LIS網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)計，檢驗項目的錄入與費(fèi)用的確認(rèn)；（6）負(fù)責(zé)檢驗信息在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)布。7.11試劑耗材管理員

（1）建立檢驗科各專業(yè)組的試劑耗材庫存控制系統(tǒng)；（2）負(fù)責(zé)匯集各專業(yè)組試劑和耗材請領(lǐng)計劃；（3）對新進(jìn)的試劑和耗材進(jìn)行檢查驗收；

（4）負(fù)責(zé)保存、發(fā)放試劑耗材，每月底進(jìn)行試劑及耗材的統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結(jié)果上報主任；

（5）建立并保存上述各項工作的記錄。7.12儀器設(shè)備管理員

（1）負(fù)責(zé)建立和保管本檢驗科儀器設(shè)備檔案；（2）負(fù)責(zé)建立本檢驗科儀器設(shè)備目錄；

（3）負(fù)責(zé)制定本檢驗科儀器設(shè)備周期檢定/校準(zhǔn)和維護(hù)/核查計劃，并監(jiān)督各專業(yè)組按計劃實施檢定/校準(zhǔn)和維護(hù)/核查；（4）會同專業(yè)組檢驗人員對新購儀器設(shè)備進(jìn)行驗收。

7.13采樣人員(本院住院病人的采樣人員行政隸屬護(hù)理部管理，檢驗科有指導(dǎo)及監(jiān)督權(quán)力）

（1）按照采樣手冊要求采集原始樣品；

（2）將采樣信息錄入計算機(jī)系統(tǒng)（包括樣品采集的準(zhǔn)確時間）；

（3）負(fù)責(zé)保管原始樣品，直到收樣人員接收樣品；（4）與收樣人員進(jìn)行樣品交接。7.14樣品運(yùn)送人員

樣品運(yùn)送任務(wù)由本院后勤物業(yè)部門及本檢驗科衛(wèi)生員負(fù)責(zé)，各臨床科室的護(hù)理員負(fù)責(zé)病房原始樣品的準(zhǔn)備及臨時存放，按規(guī)定的技術(shù)要求保存和運(yùn)送原始樣品至檢驗科標(biāo)品處理組進(jìn)行核收。7.15樣品接收人員

（1）負(fù)責(zé)原始樣品的接收、檢查、登錄、分發(fā)、處理等具體工作，并按要求完成相應(yīng)的記錄；（2）負(fù)責(zé)檢查確認(rèn)檢驗條碼；

（3）接收人員在核收標(biāo)本的同時，必須核查標(biāo)本的狀況，無異常情況方可交至相應(yīng)崗位檢測人員。如有異常或疑問，負(fù)責(zé)進(jìn)一步詢問檢驗科服務(wù)對象，要求說明或告知檢驗科服務(wù)對象重新采集，同時做好記錄；

（4）掌握標(biāo)本接收及拒收標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)接收標(biāo)本。7.16質(zhì)量體系內(nèi)部審核員

（1）負(fù)責(zé)審核質(zhì)量體系要素及檢驗活動；（2）對審核中發(fā)現(xiàn)的問題出具不符合工作報告；

（3）檢查不符合工作的整改情況，跟蹤驗證糾正措施的有效性。7.17安全管理員

（1）監(jiān)督檢查檢驗科內(nèi)務(wù)、生物安全與四防安全（包括水、電、門、窗）、環(huán)保工作；

（2）負(fù)責(zé)檢驗科與安全有關(guān)的設(shè)備設(shè)施（包括生物安全柜、離心機(jī)、消防設(shè)備等）的管理；

（3）負(fù)責(zé)落實檢驗科各項應(yīng)急預(yù)案，培訓(xùn)和組織防火、防生物污染等措施的演習(xí)；

（3）保存安全監(jiān)督檢查記錄，向管理評審提供安全監(jiān)督報告。7.18衛(wèi)生員

（1）負(fù)責(zé)清潔、消毒盛樣器皿、工作服及其它醫(yī)療檢驗用品；（2）負(fù)責(zé)清潔、消毒檢驗科公共區(qū)域。7.19質(zhì)量控制管理員

（1）質(zhì)量控制管理組負(fù)責(zé)檢驗科質(zhì)量控制的檢查、監(jiān)督、評價、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)檢驗工作中存在的質(zhì)量問題，確保檢驗工作的質(zhì)量目的及質(zhì)量保證；

（2）制定科室參加湖北省臨檢中心室間質(zhì)評計劃，上報參加質(zhì)評項目，及時收集室間質(zhì)評結(jié)果數(shù)據(jù)，分析室間質(zhì)評趨勢，指導(dǎo)提出糾正措施，使室間質(zhì)評達(dá)到符合的要求，分析總結(jié)并做檢驗科室間質(zhì)評總結(jié)；

（3）負(fù)責(zé)填寫《內(nèi)部質(zhì)量控制計劃表》，及時與各專業(yè)組溝通，使其了解本組的室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量控制計劃和實施落實情況；

（4）幫助各專業(yè)組分析室內(nèi)質(zhì)控失控的原因，督導(dǎo)失控后的糾正措施，檢查《室內(nèi)質(zhì)控失控報告表》等表格記錄的情況；

（5）負(fù)責(zé)各專業(yè)組每月室內(nèi)質(zhì)控的批號、總數(shù)、失控個數(shù)、每月均值、當(dāng)月標(biāo)準(zhǔn)差、當(dāng)月CV％，設(shè)定靶值和允許范圍，并且組織每月

在全科會議上對室內(nèi)質(zhì)控進(jìn)行點(diǎn)評；

（6）負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督每月各專業(yè)組項目的CV％值變化趨勢，達(dá)到符合的要求。負(fù)責(zé)統(tǒng)計各專業(yè)組上交的《室內(nèi)質(zhì)控總結(jié)報告表-年質(zhì)控分析》，分析總結(jié)并做檢驗科室內(nèi)質(zhì)控總結(jié)；

（7）負(fù)責(zé)跟蹤、檢查儀器校準(zhǔn)的周期、性能驗證和內(nèi)、外部控制等與檢驗質(zhì)量相關(guān)的質(zhì)量控制工作。7.20咨詢服務(wù)管理員

（1）負(fù)責(zé)日常咨詢業(yè)務(wù)工作，有重大或疑難問題時集體討論解決；（2）咨詢應(yīng)熱情、耐心、詳盡、及時；

（3）有充分依據(jù)，避免隨意地或不負(fù)責(zé)任的解釋。尤其是在對檢驗結(jié)果作解釋或給出意見和建議時，需綜合考慮檢驗參考范圍、方法的特異性和敏感度、醫(yī)學(xué)決定水平、影響因素等方面的問題，慎重解答；（4）對提出的問題和咨詢的內(nèi)容詳細(xì)記錄，歸檔保存。7.21投訴處理員

（1）有工作規(guī)范與記錄文件，對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告科室領(lǐng)導(dǎo)。

（2）公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程；

（3）對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況；（4）應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析，要從科室管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生；

（5）建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。

7.22教育培訓(xùn)管理員

（1）負(fù)責(zé)檢驗科的培訓(xùn)工作；

（2）制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，組織并實施每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；（3）負(fù)責(zé)向全科通知院里繼續(xù)教育學(xué)習(xí)計劃，以及繼續(xù)教育學(xué)分的上報的工作；

（4）協(xié)助、支持檢驗科不同專業(yè)組組織的教育培訓(xùn)活動，充分發(fā)揮教育培訓(xùn)小組的作用；

（5）定期開會，針對科室教育培訓(xùn)工作中存在的問題進(jìn)行討論，對科室的教育培訓(xùn)工作發(fā)展進(jìn)行研討。7.23其他人員崗位職責(zé)見檢驗科相關(guān)制度 8．關(guān)鍵崗位代理人

檢驗科主任外出時由副主任代理行使主任職責(zé)，質(zhì)量主管外出時由技術(shù)主管代理其職責(zé)，技術(shù)主管外出時由質(zhì)量主管代理其職責(zé)，專業(yè)組長外出時由指定代理人代理其職責(zé)。9．溝通

檢驗科建立溝通程序，并就質(zhì)量管理體系的有效性進(jìn)行溝通。該程序包括溝通人員的職責(zé)，溝通的內(nèi)容、渠道、方式、時機(jī)等活動，見《溝通的管理程序》。10．本檢驗科承諾

（1）檢驗科管理層為上述所有人員提供履行其崗位職責(zé)的權(quán)力和資源；

（2）在任何場合開展認(rèn)可范圍內(nèi)的檢驗工作和提供的服務(wù)均能滿足

CNAS-CL02《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（以下簡稱《認(rèn)可準(zhǔn)則》）的要求；

（3）檢驗科的檢驗和服務(wù)不受來自各方面的不良因素和任何壓力的影響，不參與任何可能會降低檢驗科能力、公正性、判斷力或運(yùn)作誠實性方面可信度的活動（詳見《饒平縣中醫(yī)醫(yī)院院長公正性聲明》和《檢驗科主任公正性聲明》；

（4）保證公正性信息保護(hù)管理程序，確保患者或其它用戶及檢驗科自身的機(jī)密信息不被泄漏或非法公布（詳見《保證公正性信息保護(hù)管理程序》)。11．相關(guān)文件

（1）檢驗科負(fù)責(zé)人任命文件

（2）《饒平縣中醫(yī)醫(yī)院院長公正性聲明》（3）《檢驗科主任公正性聲明》（4）《保證公正性信息保護(hù)管理程序》（5）《溝通的管理程序》（6）《人力資源管理程序》

第五篇：質(zhì)量與安全管理組織

《質(zhì)量與安全管理組織》所需要的資料

4.1.1.1

1、質(zhì)量安全委員會及相關(guān)委員會名單（組織架構(gòu)圖）、職責(zé)，體現(xiàn)出院長是第一責(zé)任人、各質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2、連續(xù)3個季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全情況報告。

3、各質(zhì)量管理組織專題會議記錄（工作手冊）。

4、院、科兩級檢查記錄。

4.1.1.2

1、醫(yī)院質(zhì)量安全管理總體目標(biāo)。

2、各職能部門的工作計劃、考核方案、考核方案、工作總結(jié)、評估報告、月質(zhì)量通報。

3、職能部門定期的督查記錄、評估分析。

4.1.1.3

1、醫(yī)院提供的成立科室質(zhì)量與安全小組的相關(guān)文件。

2、科室的工作計劃、各小組人員組成、工作制度、工作記錄。

3、質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案。

4.1.2.1

1、同前（4.1.1.1）。

2、倫理委員會？

4.1.2.2

1、各質(zhì)量委員會會議記錄、工作匯報記錄、對質(zhì)量與安全目標(biāo)及計劃的意見與建議。