第一篇：醫(yī)療質(zhì)量評價

醫(yī)療質(zhì)量評價

醫(yī)療質(zhì)量檢查評價分析

今年門診256878（上年431690人次），同比增長%，急診21506（上年18672人次），同比增長%，出院病人數(shù)為9564（上年14847）人次、同比增長%；病床使用率為91.98%,同比下降；,病床數(shù)504張（上年504張）；平均住院天數(shù)（上年6.4天）、同比減少天；手術(shù)例數(shù)為3010（上年5064）例，同比增長%；各種輔助檢查和很多指標(biāo)都有不同程度的提高：其中：放射檢查34535（21251）人次，陽性率為60.53（73.4%）；CT檢查25706（21219）人次，陽性率為56.69（73.1%）；心電圖檢查14500（11681）人次，B超檢查42680（23801）人次，陽性率78.21（77.0%）；臨床檢驗56706人次；今年我院服務(wù)理念明顯改善了,同時了加強(qiáng)醫(yī)患溝通,促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展,醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降,加強(qiáng)了對患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)的保護(hù)工作使得我院醫(yī)療質(zhì)量總體水平提高，效率提高。各項質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo),病床增加。說明我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。

2、醫(yī)療質(zhì)量

全院總的來說，醫(yī)療質(zhì)量較上年有好轉(zhuǎn)，但也有不足，主要是個邊科室主任未認(rèn)真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質(zhì)量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標(biāo)明顯提高。

3、服務(wù)

（1）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 加強(qiáng)醫(yī)患溝通建設(shè),把醫(yī)患溝通納入質(zhì)量管理范疇，要求醫(yī)務(wù)人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。

（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度

醫(yī)院狠抓服務(wù)缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認(rèn)真調(diào)查，落實及反饋，隨時改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。

（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降

四、本年度度主要存在的缺陷

1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導(dǎo)的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)格情況。

2、醫(yī)療質(zhì)量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質(zhì)量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術(shù)前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應(yīng)用，部分科室未嚴(yán)格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。

五、持續(xù)改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格把好執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)，使各級醫(yī)務(wù)人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。

2、加強(qiáng)各類質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，做到診斷有標(biāo)準(zhǔn)，治療有依據(jù)，從而達(dá)到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強(qiáng)各類文書的書寫訓(xùn)練工作，以提高病案質(zhì)量，規(guī)范門診病歷書寫工作。

5、改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的新型醫(yī)患關(guān)系。

中心醫(yī)院質(zhì)控科2017、01、26

2012年醫(yī)療質(zhì)量評價

準(zhǔn)旗中心醫(yī)院第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查評價分析

我院于六月二十日由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科組織相關(guān)人員對我院臨床科室進(jìn)行第一、二季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總分析，把日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療管理和日常醫(yī)療活動存在的問題進(jìn)行總結(jié)；為了使臨床各科對存在的不足得以及時整改，現(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、成績及亮點：在這次檢查中，1.ICU、急診科、麻醉科、藥房等科室醫(yī)療質(zhì)量管理各項記錄齊全、認(rèn)真、比較符合管理規(guī)定基本要求；2.護(hù)理管理中各類登記齊全，如醫(yī)囑查對本、急救登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記本等；3.病房管理：病區(qū)環(huán)境及床鋪整潔干凈；4.工作區(qū)域的各種藥物、特別是各護(hù)理單元搶救車內(nèi)藥品全院統(tǒng)一擺放位置，固定數(shù)量，封存管理；二類精神藥品和高危藥品已經(jīng)按照藥品規(guī)范管理存放在指定地點，物品擺設(shè)整齊、標(biāo)識清楚。

5、抗生素使用趨于合理；

6、醫(yī)療廢物管理規(guī)范。

二、存在的共性問題：

1、科內(nèi)質(zhì)量控制不到位：全院大多數(shù)科室質(zhì)控小組自查不到位，活動記錄差。有的科室質(zhì)控記錄內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、控制，科內(nèi)質(zhì)控小組職責(zé)未發(fā)揮作用。

2、各種登記不全：醫(yī)療差錯登記不全，搶救會診記錄不全，重點臨床科室未落實疑難、危重病例討論；對危重、疑難、死亡病例討論記錄不祥，很多危重、疑難、死亡病例討論流于形式，最后討論結(jié)果總結(jié)性不強(qiáng)，有的內(nèi)容和病歷中記錄不符合，還有部分未討論。

3、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)護(hù)有些基本操作不熟煉，說明醫(yī)務(wù)人員對基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)不夠，難以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平能力。

4、門診兒科、門診婦產(chǎn)科無門診病歷，大部分的處方金額過大，書寫不合格，門診兒科開具限制使用抗生素（兩種藥品：夫西地酸鈉、黑黃素成為普遍應(yīng)用現(xiàn)象）。

5、病歷書寫存在的問題： ⑴、主管醫(yī)師對病歷把關(guān)不嚴(yán)，不認(rèn)真修改，出現(xiàn)明顯差錯。如：病史采集日提前或落后患者住院日達(dá)數(shù)十天甚至數(shù)月、數(shù)年。⑵、病歷及病程書寫不及時，病程記錄中病情及輔助檢查結(jié)果不進(jìn)行分析。⑶、三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)病歷查房記錄太簡單，查房所講內(nèi)容沒有進(jìn)行認(rèn)真記錄（主要指疑難、危重病人），沒有反映出科主任查房的意義和價值。⑷、體溫單大小便、體重有漏記現(xiàn)象。⑸、知情談話不規(guī)范，病歷書寫字跡不清，輔檢缺項，有涂改等。

6、護(hù)理方面：患者床頭卡不能及時填寫（新改造的病床沒有放置床頭卡的地方）；護(hù)士與患者溝通少，不能主動向患者介紹相關(guān)知識；護(hù)理不良事件主動報告體系不健全，護(hù)理人員對制度掌握不全面。

7.院感存在的共性問題：（1）檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在檢查、治療、護(hù)理過程中手衛(wèi)生的依從性差，每科現(xiàn)場抽考1名醫(yī)生，1名護(hù)士“七步洗手法”，操作完全正確的醫(yī)護(hù)人員占50%，近半數(shù)有不同程度的遺漏或未掌握洗手指征。（2）使用抗生素的病原學(xué)標(biāo)本送檢率有待于提高。（3）多重耐藥菌感染的相關(guān)制度、方案及措施認(rèn)識不足。

三、建議與要求：

1、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床各科的檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)；做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實。

2、各臨床科室主任、護(hù)士長要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)護(hù)基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、和終未質(zhì)量管理，按“二優(yōu)”標(biāo)準(zhǔn)要求落實。

3、各科室的質(zhì)控小組要努力把質(zhì)控工作做到經(jīng)常化、制度化、規(guī)范化。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識、安全意識、服務(wù)意識的教育；不斷強(qiáng)調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性，促進(jìn)和完善各種登記及痕跡管理資料。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練，不斷提高實際工作能力。

6、加強(qiáng)院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)，院內(nèi)通過考試、講課、下科室抽查；科內(nèi)組織自學(xué)并考核，尤其是抗生素的合理使用、多重耐藥菌的防控措施、手衛(wèi)生規(guī)范等。

總之，通過檢查不難看出在醫(yī)療質(zhì)量管理中，由于科主任及相關(guān)負(fù)責(zé)人沒有高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，沒有認(rèn)真履行職責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量管理活動中暴露出許多問題（包括一些老問題），得不到及時整改糾正，為今后臨床工作帶來極大安全隱患；請科主任護(hù)士長在百忙之中抽出時間落實醫(yī)療質(zhì)量的各項管理工作，切實提高我院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和服務(wù)水平。

準(zhǔn)旗中心醫(yī)院質(zhì)控科

二〇一二年六月二十九日

第二篇：2008醫(yī)療質(zhì)量效果評價

2008醫(yī)療質(zhì)量、安全管理

與持續(xù)改進(jìn)的效果評價

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理的永恒的主題，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命。2008年，繼‘醫(yī)院管理年’活動的深入開展，按照自治區(qū)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則，圍繞著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的主線，我院制定各種措施，現(xiàn)就全年效果評價如下。

2008年是醫(yī)院發(fā)展中重要的一年，由于強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、強(qiáng)化了持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)院的社會效益和管理水平顯著提升，實現(xiàn)了建院以來的快速發(fā)展。

年門診量由去年的3萬人次增加到4萬人次，出院人數(shù)由去年的900人增加到1000人次。2008年總收入達(dá)到了1100萬元。

2008年內(nèi)、外、婦、兒等科室醫(yī)療質(zhì)量與安全明顯提高，開展了新技術(shù)和新項目。表現(xiàn)在病種層次的提高和服務(wù)質(zhì)量的提高兩個方面。其中外科腹腔鏡的應(yīng)用、骨科C型臂的應(yīng)用達(dá)到了先進(jìn)水平，內(nèi)科在高血壓和糖尿病的治療上得到了社會和公司職工的表揚，特別是內(nèi)科開展的動態(tài)血糖監(jiān)測在呼倫貝爾市是第一家開展的，為糖尿病治療提供了科學(xué)依據(jù)。全年加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，贏得了患者的放心，使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量得到了很大的提高。

病案管理是院、科兩級管理，全院病例由各科主任評審后送病案是管理，醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院病案管理委員會成員每月抽查，全年共抽查400份，院長查房共抽查運行病歷300份，全部為甲級病歷。對個別不規(guī)范的病歷予以處罰。

處方管理醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療管理委員會成員抽查，全年共抽查5000張以上，合格率達(dá)到98%。對個別違規(guī)不規(guī)范處方予以處罰。

為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院招聘了新的護(hù)理人員，進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)理隊伍年輕化、操作標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)規(guī)范化。2008年服務(wù)質(zhì)量明顯提高，給廣大患者奉獻(xiàn)了白衣天使的溫馨和醫(yī)院的恩澤。

一、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，每月組織各科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，做到知法、懂法，更好的為患者服務(wù)。

二、落實核心制度，全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)各項核心制度，通過考核，全院合格。在醫(yī)療服務(wù)中做到認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量安全核心制度，收到管理制度化的顯著成果。

三、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，舉辦全體醫(yī)師學(xué)習(xí)“內(nèi)蒙古自治區(qū)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)”，病歷質(zhì)量較前幾年明顯提高。

四、強(qiáng)化毒麻、精神藥品管理，制訂了我院毒麻藥品保管使用辦法。實行月月查，使處方合格率達(dá)到99%，符合“處方管理辦法”。

五、加強(qiáng)臨床抗菌藥物的合理使用，醫(yī)院制訂了抗菌藥物分級使用規(guī)范，實行了前10位藥品公示制度，通過處方審查符合要求。

六、加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理，對單純性闌尾炎等五種疾病進(jìn)行了單病種管理，并進(jìn)行審查評價。診斷全部正確、及時、全面、治療做到及時有效徹底，共評價了闌尾炎21例、子宮肌瘤25例等共計75例。療程平均7-16天。所有考核病例無醫(yī)療過失，無醫(yī)療投訴，無醫(yī)院感染，診治上未發(fā)現(xiàn)不合理收費，但藥費仍偏高。

新的一年即將開始，今年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動繼續(xù)深入開展，我們要發(fā)揚成績，克服不足，按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，創(chuàng)新理念，創(chuàng)新管理，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)再上新臺階，取得更大的成績。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

大同馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院

2018年10月5日

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫(yī)療質(zhì)量隱患及時反映到醫(yī)教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控。

3、醫(yī)教管理部門每季度進(jìn)行一次全院醫(yī)療質(zhì)量大檢查，深入了解各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況，在檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題當(dāng)面向科室負(fù)責(zé)人反饋，提出整改意見并監(jiān)督整改。通報醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及考核評估工作。

4、醫(yī)教管理部門對醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標(biāo)、處置預(yù)案和處理措施，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施，持續(xù)改進(jìn)。

6、健全醫(yī)療質(zhì)量管理人才的培養(yǎng)和考核制度，把控質(zhì)量，提升醫(yī)療工作，提升患者舒適度和滿意度。

大同馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院

2018年10月5日

二、醫(yī)療質(zhì)量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫(yī)療技術(shù)制度、規(guī)章制度落實等，解析評價醫(yī)療質(zhì)量。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量評價工作由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，對平時和醫(yī)療質(zhì)量大檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行客觀評價，對嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任人提出處理意見；對醫(yī)療質(zhì)量管理提出整改措施并監(jiān)督落實。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。

一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、各臨床科室或個人可以用書面、電話等方式，把了解或掌握的醫(yī)療質(zhì)量隱患及時反映到醫(yī)教管理部門。

2、臨床科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)控。

3、醫(yī)教管理部門每季進(jìn)行一次全所醫(yī)療質(zhì)量大檢查，深入了解各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況，在檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題當(dāng)面向科室負(fù)責(zé)人反饋，提出整改意見并監(jiān)督整改。通報醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果。

4、醫(yī)教管理部門對醫(yī)療流程、醫(yī)療設(shè)施和患者群體等方面存在的安全隱患，要及時制定安全目標(biāo)、處置預(yù)案和處理措施，防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

二、醫(yī)療質(zhì)量評價

1、臨床科室每個月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，本著實事求是的原則，圍繞管理、醫(yī)療技術(shù)制度、規(guī)章制度落實等，解析評價醫(yī)療質(zhì)量。

2、全所醫(yī)療質(zhì)量評價工作由所醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)，對平時和醫(yī)療質(zhì)量大檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行客觀評價，對嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量安全的責(zé)任人提出處理意見；對醫(yī)療質(zhì)量管理提出整改措施并監(jiān)督落實。

第五篇：2012 年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析評價

2012 年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析評價

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對全院臨床及輔助科室進(jìn)行了為期 2 天的醫(yī)療質(zhì)量考核檢查。此次檢查采用查看資料及實施記錄、現(xiàn)場患者滿意度調(diào)查等相結(jié)合的辦法，對科室管理、工作質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行了考核。各科室各項工作指標(biāo)完成有所提升，各項制度基本落實，但也存在有許多問題具體如下：

（一）、普遍存在問題

1.醫(yī)務(wù)人員對法律法規(guī)、核心制度掌握不全面。

2.“三基三嚴(yán)”知識掌握不熟練。

3.年輕醫(yī)務(wù)人員與患者溝通技巧缺乏，未充分履行知情告知。部分患者對主管醫(yī)生、診斷治療方案知曉不全。4.病例書寫內(nèi)涵質(zhì)量較差。

（二）、各科室存在個別問題

內(nèi)科： 1.不能按時限要求完成入院記錄及病程記錄 2.反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善

外科：1.術(shù)前醫(yī)生查看患者記錄不全2.手術(shù)記錄不及時 婦科： 1.三級醫(yī)生查房制度落實不好 心電圖室：有個別報告單未簽名

影像科： 報告單字跡潦草

（三）相關(guān)原因分析 1.職能部門監(jiān)管力度不夠 2.科主任把主要精力放在業(yè)務(wù)上，行政管理力度不夠

3.醫(yī)生法律法規(guī)知識培訓(xùn)力度不夠

三、整改措施

1.醫(yī)務(wù)科要加大督查及監(jiān)管力度

2.組織開展法律法規(guī)、職業(yè)道德、核心制度的規(guī)范培訓(xùn)

3.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理意識

4.醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步完善各項管理制度

2012年4月5日