第一篇：醫(yī)療質(zhì)量范本

臨床診斷、實施手術方式。檢查病歷記錄情況。對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7月份：臨床路徑和單病種管理執(zhí)行情況。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量材料

強化細節(jié)管理 促進醫(yī)療質(zhì)量

去年以來，我們以深入開展醫(yī)院管理年活動為契機，整章建制，進一步強化細節(jié)管理，有力地促進了醫(yī)療質(zhì)量提高，確保了醫(yī)療安全，實現(xiàn)了年初制定的各項目標。

一、建立健全各項規(guī)章制度

強化細節(jié)管理，必須有健全的、可操作性的規(guī)章制度。為此，我們由主管院長負責，組織醫(yī)務科護理部人事科黨辦等部門，圍繞《河南省醫(yī)院管理年活動考評細則》，針對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務、醫(yī)院管理等方面，進一步建立健全和完善了《首診負責制度》《三級查房制度》《重點病人報告制度》《疑難病例討論制度》《死亡病例討論制度》《院內(nèi)控感管理制度》《出院病人電話回訪制度》《醫(yī)療事故預防及處理預案》等22個臨床管理的常用規(guī)章制度。制度的建立和健全，為強化細節(jié)管理，促進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，提供了基礎保證。

二、建立健全三級管理及考核組織

強化細節(jié)管理除了有健全的規(guī)章制度外，還必須有健全的管理、考核和落實機制。為此，我們在完善各項規(guī)章制度的同時，也進一步建立健全了管理考核的院、部、室三級管理、考核和落實體系。我們先后成立了“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會”、“醫(yī)療安全管理委員會”、“病案管理委員會”、“藥事管理委員會”、“醫(yī)院感染管理委員會”、“輸血管理委員會”、“醫(yī) 療事故預防及處理委員會”等１２個管理組織。此外, 還成立了醫(yī)療質(zhì)量組、醫(yī)德醫(yī)風組、院內(nèi)感染組、院規(guī)院紀組和后勤保障組等5個督導組，從周一到周五不斷巡視檢查。以醫(yī)療質(zhì)量的管理考核為例，醫(yī)院形成了三級的以院領導為主的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、以職能科主任為主的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、以臨床科主任、護士長和專家為主的科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組。三級醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系的完善和建立，為全面落實各項規(guī)章制度提供了堅強的組織保證。

三、在落實的細節(jié)上做文章

１、細節(jié)決定成敗。在不斷完善制度，健全管理、考核組織的同時，還要在落實的細節(jié)上多下功夫。所以，在日常的管理、落實的過程中，我們對每一項工作都進行了細化。比如在抓醫(yī)療質(zhì)量過程中，我們抓三個環(huán)節(jié)，分別是基礎質(zhì)量環(huán)節(jié)、中間質(zhì)量環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量環(huán)節(jié)。

管理考核和落實三個環(huán)節(jié)的是院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。委員會由主管院長任主任，成員由醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦及臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。其職責一是負責制定全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，對醫(yī)療、護理、教學、病案的質(zhì)量實行全面管理。二是負責制定《醫(yī)療事故防范與處理預案》，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。三是制定質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。四是負責貫徹執(zhí)行有關醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)章制 度及技術操作規(guī)程，對全院的醫(yī)療質(zhì)量進行全面管理，定期檢查和逐項考核。

２、實行公示制度。督促檢查的目的是發(fā)揚成績，改正不足。為此，我們不怕家丑外揚，每月都在《新三院簡報》和醫(yī)院《醫(yī)療信息》上公布各個督導組檢查考核的情況。內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，病歷質(zhì)量檢查情況，科室和醫(yī)生使用抗生素類藥品金額情況，各類違章違紀人員名單和處罰情況等。公示制度的落實，極大地促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)院各項工作的開展。

3、創(chuàng)新醫(yī)療服務模式。如何使醫(yī)療服務質(zhì)量更加科學化和規(guī)范化是我們不斷努力的方向。去年，我們根據(jù)上級有關精神，結(jié)合醫(yī)院的實際，圍繞“優(yōu)化臨床路徑管理”，制定了180種常見病、多發(fā)病的診療臨床路徑，并對診療過程實行持續(xù)監(jiān)測和定期評價，實現(xiàn)了“高品質(zhì)、低費用”的醫(yī)療服務新模式，受到了廣大患者和上級領導的高度評價。

4、強化培訓，人人過關。我們除了堅持對新進人員全部進行崗前業(yè)務技能和規(guī)章制度培訓外，去年還對全院醫(yī)務人員分期、分批、分級別進行了“三基”、“三嚴”培訓及考核，促進了業(yè)務技能的提高。

5、加強薄弱環(huán)節(jié)的管理。院內(nèi)的控感工作是我們工作的薄弱點，為此，去年，結(jié)合醫(yī)院管理年活動的開展，我們制定了醫(yī)院感染管理考核的新辦法，每月對全院臨床、醫(yī)技 科室的控感措施及落實情況進行全面考核。同時，規(guī)范抗菌藥物的合理使用，每季度對全院各科抗菌藥物使用情況進行檢查、評價使用的合理性。還不斷加大一次性醫(yī)療用品的購進、使用及用后處理的管理力度。通過以上措施的落實，有效地減少了院內(nèi)感染率。此外，醫(yī)院感控科定時收集上報各臨床科室感染情況報告，沒有因為遲報、錯報、漏報感染信息而影響醫(yī)院及社會穩(wěn)定事件的發(fā)生。

6、嚴格醫(yī)療質(zhì)量。去年，我們組織開展了“查找醫(yī)療缺陷，提高服務質(zhì)量”活動。我們采取職能科與臨床科室現(xiàn)場共同討論、分析查找自身醫(yī)療缺陷的方法，對全院15個臨床科室，10個醫(yī)技科室進行了缺陷查找，并針對查找出的問題，制定了整改措施，限期進行了整改。通過不斷查找缺陷，整改缺陷，完善制度和優(yōu)化流程，提升了醫(yī)院的服務品牌。

7.加強護理安全。為確保護理安全，醫(yī)院制定了詳細的護理安全制度。制訂了“執(zhí)行醫(yī)囑制度”、“分級護理制度”、“安全用藥管理制度”、“護理安全管理制度”等。有關人員每天都深入科室檢查護理安全工作，從多方面確保醫(yī)療安全。(1)根據(jù)質(zhì)控計劃，控制護理質(zhì)量，做到定期檢查和隨機抽查相結(jié)合，特別加強檢查督促危重病人的護理、重點護理等方面工作。(2)加強對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，每周組織護士長夜查房兩次，及時處理和解決護理工作上的疑難問題。(3)督促一級質(zhì)控考評，做到三級質(zhì)控聯(lián)手齊抓共管。

8、創(chuàng)新服務內(nèi)涵，倡導人文關懷。為使服務更加貼近患者，我們經(jīng)常性地開展“假如我是一個病人活動”，時時處處想病人所想，做病人所需。（1）簡化就醫(yī)流程，細化管理環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)療工作各科室之間的無縫隙銜接。門診值班主任堅持每天巡視，隨時協(xié)調(diào)解決病人就醫(yī)遇到的問題。在門診大廳開設簡易門診和無假如門診，方便患者就醫(yī)。同時，更新了就醫(yī)導向標識和示意圖，人性化的設計，為患者營造了良好的就醫(yī)環(huán)境。（2）在門診大廳和各病區(qū)配置了輪椅、純凈水等便民物品。增設了公示牌和宣傳欄，使患者了解到了更多的醫(yī)療信息，（3）在專家門診和醫(yī)技科室設立了電話預約制度，對老年和外地患者做到隨到隨看隨檢查，各種報告單免費郵寄，從而使醫(yī)療服務延伸到了院外，人文服務的內(nèi)涵得到了最有效的擴展。

9、層層簽訂管理目標責任書。我們按照“責、權、利”相統(tǒng)一的原則，院長和各科主任簽訂了《管理目標責任書》，一季度一考核，年中兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣。使職能科主任有了壓力和動力，促進了各項工作的圓滿完成。

以上是我院去年有關質(zhì)量管理方面的一些做法，雖然取得了一些成績，但我們明白，我們的工作還有許多不足之處，實現(xiàn)醫(yī)院各項工作的新跨越，對我們的工作還有更高的要求。所以，在今后的工作中，我們將勤勤懇懇，加倍努力，使醫(yī)院的各項工作做的更好、更扎實，為全市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出我們新的貢獻。

謝謝大家！

2009-2-4 6

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(2016)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 1 / 15

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第10號

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

2016 目錄

第一章 總 則

第二章 組織機構(gòu)和職責 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 第五章 醫(yī)療安全風險防范 第六章 監(jiān)督管理 第七章 法律責任 第八章 附則

主任：李斌 年9月25日 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 2 / 15

醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法規(guī)，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第三條 國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第五條 醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。

第二章 組織機構(gòu)和職責

第六條 國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 3 / 15

規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度。

第七條 國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制。

各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關工作要求。

第八條 國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。

省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

第九條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。

醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。

第十條 醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負

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責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

第十一條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；

（三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構(gòu)臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構(gòu)醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；

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（六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十二條 二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

（二）制訂本科室質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息。

第十三條 各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障

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第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條 醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì), 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理。

第十七條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 7 / 15

作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。

第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。

第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。

第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員開展診療活動，應

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當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立本機構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機構(gòu)應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。

第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視專科協(xié)同發(fā)展，制訂專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。

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加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務能力與水平。

第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構(gòu)單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。

第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源利用效率。

第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。

醫(yī)療機構(gòu)應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。

醫(yī)療機構(gòu)應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。

醫(yī)療機構(gòu)應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。

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第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

第五章 醫(yī)療安全風險防范

第三十四條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。

第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。

第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)

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療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構(gòu)應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。

第六章 監(jiān)督管理

第三十七條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，可以根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，組織或者委托專業(yè)機構(gòu)，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果。

縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門和各級質(zhì)控組織應當重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。

第三十九條 國家衛(wèi)生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對全國醫(yī)療質(zhì)量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

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省級衛(wèi)生計生行政部門應當依托區(qū)域人口健康信息平臺，建立本行政區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)，對本行政區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進行評價，并實現(xiàn)與全國醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息系統(tǒng)互連互通。

第四十條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制，采取適當形式對醫(yī)療質(zhì)量管理先進的醫(yī)療機構(gòu)和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經(jīng)驗和做法。

第四十一條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況約談制度。對發(fā)生重大或者特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件、存在嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案。

第四十二條 各級衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結(jié)合?？己瞬缓细竦?，視情況對醫(yī)療機構(gòu)及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

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第四十三條 醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動超出登記范圍、使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作、違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、使用不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。

第四十四條 醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構(gòu)負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；

（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)章制度的；

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；

（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

第四十五條 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)

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范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；

（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關醫(yī)學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。

其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第四十六條 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條 本辦法下列用語的含義：

（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有

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關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。

（2）質(zhì)量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。

5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構(gòu)在院（分級）辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領導小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。

2.科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。

4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領導匯報。

9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準

（1）診斷質(zhì)量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復雜病癥應及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護理質(zhì)量標準

按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。

（4）技術操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準

按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標

（1）診斷質(zhì)量指標

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅持質(zhì)量第一的指導思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。

2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量

（1）評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。

D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量工作總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)務科科長2012工作總結(jié)

投稿人：佚名 文章加入時間： 2012年12月20日7:56

2012年，醫(yī)務科依靠院黨委的正確領導，依靠全院干部的鼎力支持和醫(yī)護員工的無私幫助，本著“質(zhì)量第一、病人第一” 的理念，在醫(yī)務管理工作中努力實踐“三個代表”重要思想，加強修養(yǎng)，勤奮工作，積極改進管理模式，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把2013年各項工作完成的更好...（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，要求各科室認真組織學習，2012年住院病人數(shù)5627人次，歸檔病案全部經(jīng)過科主任審查、醫(yī)務科抽查后歸檔，甲級病歷合格率明顯上升。質(zhì)量檢查后，尤其是八月份醫(yī)療質(zhì)量與個人績效掛鉤，落實獎懲兌現(xiàn)后，讓臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。各科室能夠及時地上繳病歷。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，隨機不定時抽查的處方，其它科室人員合格率達標。門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫，質(zhì)量明顯提高??