第一篇：2014急診科護(hù)理常規(guī)

目錄

1、安眠藥中毒護(hù)理常規(guī)

2、中暑護(hù)理常規(guī)

3、溺水護(hù)理常規(guī)

4、刺激性氣體中毒護(hù)理常規(guī)

5、多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)

6、強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒護(hù)理常規(guī)

7、有機(jī)磷中毒護(hù)理常規(guī)

8、一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)

9、過敏反應(yīng)護(hù)理常規(guī)

10、阿片類毒品中毒護(hù)理常規(guī)

11、酒精中毒護(hù)理常規(guī)

12、休克護(hù)理常規(guī)

13、電擊傷護(hù)理常規(guī)

安眠藥中毒護(hù)理常規(guī)

【概念】

指鎮(zhèn)靜催眠藥使用過量對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，具有安定、松弛橫紋肌及抗驚厥效應(yīng)，可致中毒，抑制呼吸中樞與血管運(yùn)動(dòng)中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。

鎮(zhèn)靜催眠藥通常分為三類：苯二氮卓類（地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等）、巴比妥類（巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、速可眠、硫噴妥鈉等）、其他類?！九R床表現(xiàn)】

1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:表現(xiàn)為嗜睡、神志恍惚甚至昏迷、言語不清、瞳孔縮小、共濟(jì)失調(diào)、腱反射減弱或消失。

2.呼吸與循環(huán)系統(tǒng):表現(xiàn)為呼吸減慢或不規(guī)則，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺慢甚至停止；皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、發(fā)紺、尿少、血壓下降、休克。3.其他:表現(xiàn)為惡心、嘔吐、便秘，肝功異常，白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，部分發(fā)生溶血或全血細(xì)胞減少等?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、一般情況，包括神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。

2、毒物的接觸史。詳細(xì)詢問病人及陪同人員，明確毒物的種類、劑量、中毒的途徑及時(shí)間。

3、對意識(shí)障礙的病人，應(yīng)詢問陪同人員發(fā)現(xiàn)的時(shí)間，當(dāng)時(shí)的情況以及身邊有無其他異常情況等?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、觀察呼吸、血壓、心率的變化，并記錄。

2、觀察患者意識(shí)的改變情況，準(zhǔn)確描述意識(shí)狀態(tài)并記錄。

3、精心看護(hù)，注意精神因素的變化。

4、觀察輸液局部情況并記錄和準(zhǔn)確交接。(二)護(hù)理措施

1、洗胃：溫水或1∶10000高錳酸鉀水洗胃（無服藥時(shí)間限制，必須洗胃）。

2、開放靜脈通道：給予解毒、利尿、蘇醒藥等。

3、心電血壓監(jiān)護(hù)。

4、吸氧。

5、必要時(shí)可行血液透析、血液灌流。

6、昏迷的病人給予導(dǎo)尿?！窘】抵笇?dǎo)】

1、根據(jù)病人精神狀態(tài)改變過程及年齡因素，決定病人安全的需要，遵醫(yī)囑使用保護(hù)性約束，并向病人家屬解釋用約束的必要性。

2、對清醒而有自殺企圖的病人應(yīng)專人專護(hù)，并得到家屬的配合。

3、告誡家屬及病人用藥的安全性。

4、對心理有問題的病人，要開導(dǎo)、鼓勵(lì)與家屬及時(shí)溝通，盡量避免不安全的隱患再次發(fā)生。

中暑護(hù)理常規(guī)

【概念】 熱射病（中暑）是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損?！九R床表現(xiàn)】

（1）先兆中暑：體溫＞37.5 ℃，出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶、心悸、注意力不集中。（2）輕度中暑：體溫＞38℃，面色潮紅或蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)弱、血壓下降、心率加快。（3）重癥中暑：高熱體溫＞40℃，嗜睡、昏迷、皮膚濕冷、血壓下降、呼吸加快、心率加快。

（4）熱衰竭表現(xiàn)腋溫高，周圍循環(huán)衰竭、暈厥、神志不清。（5）熱痙攣表現(xiàn)體溫正常、陣發(fā)性肌肉痙攣、少尿。（6）熱射病表現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、煩躁不安、意識(shí)障礙?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、生命體征：神志，皮膚顏色、溫度、濕度，受傷的環(huán)境，停留時(shí)間，勞動(dòng)強(qiáng)度，病人的心理狀態(tài)。

2、中暑的程度?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、觀察輸液速度，適當(dāng)調(diào)整輸液速度。

2、重癥患者觀察神志、瞳孔及生命體征、尿量等，并記錄。

3、觀察降溫措施效果并記錄。(二)護(hù)理措施

1、降溫：脫離高溫環(huán)境，置病人于陰涼通風(fēng)處。（1）輕度中暑者，口服清涼含鹽開水等。

（2）重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或乙醇擦浴全身、按摩肢體，加速散熱。不力頭部放置冰枕或冰帽，大血管處置冰袋。必要時(shí)冷鹽水灌腸。（3）室內(nèi)置冰塊、電扇吹風(fēng)，或置于空調(diào)室內(nèi)減少人員走動(dòng)。

2、開放靜脈通道，常選用氯丙嗪25～50mg 加人葡萄搪鹽水注射液250～500ml，快速靜脈滴注，一般lh內(nèi)滴完，如用藥后3h體溫不下降，可再重復(fù)使用。

3、觀察病人有無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，若有肌肉抽搐或痙攣，應(yīng)加快輸液速度，并可輸入血漿或血漿代用品，以糾正體內(nèi)水分及鹽類損失過多，導(dǎo)致血容量不足而引起的休克。

4、年老體弱的病人輸液速度不宜過快，以防發(fā)生肺水腫。

5、防止并發(fā)癥。

6、留置尿管，記錄尿量。在輸液過程中如尿量少，應(yīng)限制液體入量，防止高血鉀的發(fā)生。

7、對熱痙攣患者，輕者多飲含鹽飲料，24h 內(nèi)口服水5～6L , 加食鹽20～30g，重者積極補(bǔ)鈉及水分，直至血壓恢復(fù)正常。

8、保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎，呼吸衰竭者根據(jù)醫(yī)囑注射呼吸興奮藥，如有呼吸停止傾向，應(yīng)做好氣管插管及人工呼吸的準(zhǔn)備。

9、注意病人皮膚護(hù)理，特別對昏迷病人應(yīng)按時(shí)翻身，防止皮膚壓瘡。

10、對有心功能不全、肺水腫、休克、腦水腫、彌散性血管內(nèi)凝血者，遵醫(yī)囑按各搶救常規(guī)積極搶救。【健康指導(dǎo)】

1、注意保持室內(nèi)通風(fēng)，保證病人足夠的休息。

2、高溫下保證足夠的入量，加強(qiáng)營養(yǎng)，保證足夠的清涼飲料。

3、介紹預(yù)防中暑的常識(shí)。

溺水護(hù)理常規(guī)

【概念】

淹溺又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體介質(zhì)中并受到傷害的狀況。水充滿呼吸道和肺泡引起缺氧窒息；吸收到血液循環(huán)的水引起血液滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損害?！九R床表現(xiàn)】

（1）輕度溺水：吸入或吞入少量水，神志清楚、血壓增高、心率增快。

（2）中度溺水：溺水達(dá)1～2min，呼吸道有大量水和嘔吐物而發(fā)生窒息，或伴有反射性喉痙攣，神志模糊，呼吸不整或表淺，血壓下降，心率減慢，反射減弱。

（3）重度溺水：溺水達(dá)3～4min，由于窒息，病人昏迷、發(fā)紺，呼吸道充滿血性泡沫、淤泥或嘔吐物，四肢冷，血壓低，心音減弱，心律失常，可誘發(fā)心室顫動(dòng)，可伴有躁動(dòng)、抽搐、呼吸不整?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、生命體征:意識(shí)狀態(tài)、心理狀況、溺水的時(shí)間長短、水的性質(zhì)、溺水前的情況、溺水后有無伴隨疾病。

2、溺水程度?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、觀察生命體征的變化，并記錄。

2、準(zhǔn)確記錄尿量及液體輸入量。

3、觀察呼吸道清理效果。(二)護(hù)理措施

1、迅速恢復(fù)呼吸通暢，清除呼吸道污泥、雜草、嘔吐物，將舌拉出口外，以免阻塞呼吸道。呼吸心跳未停的患者，迅速倒水，動(dòng)作要敏捷。

2、病人如有呼吸、心跳，應(yīng)迅速使病人俯臥，頭低位，腹部或腰部墊高，以排出肺、胃中積水，切勿因倒水過久而耽誤其他搶救措施。

3、呼吸心跳停止者，立即配合復(fù)蘇搶救，氣管插管，排出氣管內(nèi)水及分泌物，同時(shí)做人工呼吸、心外按壓。

4、心電血壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫。

5、留置尿管，監(jiān)測尿量。

6、開放靜脈通路，淡水溺水可給予2％～3％鹽水，海水淹溺注意糾正血液濃度及血容量不足，給予5％葡萄糖或低分子右旋糖酐注射液。

7、積極預(yù)防和治療并發(fā)癥：防止肺炎、肺水腫、腦水腫，使用抗生素。

8、加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，緩解病人緊張、恐懼的心理?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)病人及家屬注意保暖，并及時(shí)清理呼吸道分泌物。

2、普及急救知識(shí)，加強(qiáng)現(xiàn)場急救，為進(jìn)一步搶救創(chuàng)造良好條件。

刺激性氣體中毒護(hù)理常規(guī)

【概念】

刺激性氣體是指對眼、呼吸道粘膜和皮膚具有刺激作用的一類有害氣體,在化學(xué)工業(yè)生產(chǎn)中最常見。此類氣體多具有腐蝕性,常因..未完待續(xù)嗎？ 【臨床表現(xiàn)】

1、眼、上呼吸道的刺激癥狀：主要表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血、流淚、畏光、流涕、噴嚏、咽痛、咽充血、聲音嘶啞、嗆咳等。

2、喉痙攣或喉水腫：主要因吸入高濃度刺激性氣體引起，喉痙攣常突然發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸急促和喉鳴，可因缺氧、窒息而導(dǎo)致發(fā)紺甚至猝死，喉水腫發(fā)生較緩慢，持續(xù)時(shí)間亦較長。

3、化學(xué)性氣管炎、支氣管炎及肺炎：表現(xiàn)為劇烈咳嗽、胸悶、胸痛、氣促；前二者肺部聽診為呼吸音粗糙、痰鳴音；后者則可聞及肺內(nèi)散在濕啰音；體溫、白細(xì)胞均可增高。支氣管黏膜損傷嚴(yán)重時(shí)，恢復(fù)期可因黏膜破潰、脫落而咯出壞死組織，甚至因突然的呼吸道阻塞造成窒息。

4、化學(xué)性肺水腫：臨床上分為四期：

（1）刺激期，吸入刺激性氣體后很快發(fā)生，主要表現(xiàn)為嗆咳、胸悶、氣促、頭暈、惡心等癥狀。

（2）潛伏期，刺激期癥狀逐漸減輕或消失，病情似開始康復(fù);實(shí)際上肺部病理變化仍在進(jìn)行，經(jīng)過一段時(shí)間后乃發(fā)生肺水腫。

（3）肺水腫期，經(jīng)一定潛伏期后，患者癥狀突然加重，表現(xiàn)為劇咳、氣促、煩躁、呼吸困難、大量泡沫痰；檢查可見發(fā)紺，未完待續(xù)？四期？ 【護(hù)理評(píng)估】

1、病史：詳細(xì)詢問中毒氣體的種類、接觸時(shí)間、暴露環(huán)境。職業(yè)中毒者應(yīng)詢問職業(yè)史。

2、病人神志、生命體征、皮膚情況?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、定時(shí)監(jiān)測病人體溫、呼吸、脈搏、血壓及出入量。

2、觀察病人有無呼吸困難。明顯發(fā)紺、大量泡沫痰等急性中毒性肺水腫癥狀。(二)護(hù)理措施

1、阻止毒物繼續(xù)吸收，即“撤、脫、洗”，迅速脫離有毒環(huán)境，將患者置于空氣流通處。

2、注意保暖，對皮膚和眼部有污染的病人，迅速脫去污染物，對污染部位迅速用大量清水或者中和劑徹底清洗。

3、取半臥位，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

4、對癥治療，開放靜脈通道給予鎮(zhèn)靜、解痙、止咳、化痰及其他搶救藥物（如地塞米松、腎上腺素、解毒藥），并嚴(yán)格掌握輸液速度，限制補(bǔ)液量，防止肺水腫。

5、肺水腫的預(yù)防和治療。

（1）病人臥床休息，及早吸氧，必要時(shí)氣管插管或者氣管切開。（2）限制靜脈補(bǔ)液量，原則是出入負(fù)平衡（相差500～1000ml）。（3）早期用激素，預(yù)防和控制感染。（4）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?！窘】抵笇?dǎo)】

1、消除事故隱患，控制接觸水平。

2、告知如何急救，提高現(xiàn)場急救水平，控制毒物吸收。

多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)

【概念】

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。【臨床表現(xiàn)】

1、傷情嚴(yán)重，病情變化快：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷都伴有一系列的復(fù)雜全身應(yīng)激反應(yīng)。其反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有關(guān)外，還受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時(shí)情況的影響。

2、病死率高，嚴(yán)重多發(fā)傷可分為三個(gè)死亡高峰：

(1)第1死亡高峰：在傷后數(shù)分鐘內(nèi)即刻死亡。死亡原因多為腦、腦干、高位須髓（脊髓？）的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈撕裂傷，往往來不及救治而死亡。

(2)第2死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6—8h之內(nèi)。死因多為腦內(nèi)腦膜下及硬腦膜外血腫、血?dú)庑亍⒏位蚱⑵屏?，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如搶救正確，轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)，上述大部分創(chuàng)傷可免于死亡，此期是創(chuàng)傷急救的黃金時(shí)段。

(3)第3死亡高峰：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。死亡的主要原因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷后引發(fā)的重癥感染和器官功能衰竭。因此，嚴(yán)重多發(fā)傷急救要加強(qiáng)院前急救、院內(nèi)急救和重癥監(jiān)護(hù)，以降低病死率。

3.傷勢重，休克發(fā)生率高：嚴(yán)重多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，故休克發(fā)生率高，休克總發(fā)生率約為50％，胸腔（腹？）聯(lián)合傷為67％。休克發(fā)生的主要原因?yàn)槭а孕菘耍膊慌懦夭縿?chuàng)傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致的心源性休克。

4.嚴(yán)重的低氧血癥：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90％，尤其是顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷伴有休克及昏迷者，氧分壓可低至30—40mmHg的嚴(yán)重水平。所以對早期嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，應(yīng)注意連續(xù)監(jiān)測血?dú)夥治鲎兓闆r，以動(dòng)態(tài)觀察血液氧合狀況。5.容易漏診和誤診：多發(fā)傷的特點(diǎn)之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷和開放傷同時(shí)存在；明砂傷與隱蔽性外傷同時(shí)存在；多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在等。加之大多數(shù)傷員不能訴說傷情，若分診醫(yī)師和護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，極易發(fā)生漏診?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、評(píng)估有無威脅生命的征象，如休克、呼吸困難、未控制的大出血。

2、病史包括受傷機(jī)制、使用藥物史、有無昏迷等。

3、全身系統(tǒng)地、反復(fù)地檢查，包括各項(xiàng)生理指標(biāo)、解剖損傷、臨床檢查結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。【護(hù)理措施】

（一）病情觀察

1、密切觀察病人神志、面色、瞳孔大小及反應(yīng)并記錄。

2、觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫并記錄。

3、觀察四肢活動(dòng)。

4、觀察尿量的變化并記錄。

（二）護(hù)理措施VIPC：

1、V（ventilation）迅速建立呼吸通道，及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。

2、I（infusion）恢復(fù)血容量，迅速建立兩個(gè)以上靜脈通路，及時(shí)輸液輸血，擴(kuò)充血容量即細(xì)胞外液，防止休克發(fā)生或惡化。

3、P（pulsation）監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)，維護(hù)心泵功能，心臟壓塞是破壞心泵功能的主要原因，一旦確診，立即心包穿刺或切開。若心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇。

4、C（control bleeding）控制出血，廣泛的創(chuàng)面滲血可以用紗布加壓包扎。若有大血管損傷，可立即用止血帶止血。

（三）各器官損傷的護(hù)理措施

1、顱腦損傷

（1）顱內(nèi)血腫者，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮、配血、更衣等。（2）出現(xiàn)腦疝者，立即給予20％甘露醇注射液。（3）對于顱內(nèi)有金屬異物的不能給予拔出。

2、胸部損傷

（1）張力性氣胸者，立即用粗針頭在患側(cè)第2～3 肋間刺入排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針。

（2）處理開放性氣胸者，用5～6 塊凡士林油紗封閉傷口，使之成為閉合性。（3）閉合性血?dú)庑卣?，盡快配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流瓶。（4）有浮動(dòng)胸壁者，用大棉墊外固定該胸壁，減輕反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

（5）疑有心臟創(chuàng)傷者，給予心電監(jiān)測，如出現(xiàn)心臟壓塞三聯(lián)征，迅速配合醫(yī)生行劍突下心包穿刺或就地行開胸術(shù)。

3、腹部內(nèi)臟損傷

（1）配合醫(yī)生行腹腔穿刺、床旁B 超、腹部CT。

（2）準(zhǔn)備剖腹探查的病人，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，如留置胃管、尿管、備皮等。（3）吸氧，保持呼吸道通暢。

（4）腹部有開放型損傷者，局部做好清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁將脫出的內(nèi)臟還納腹腔?？捎么髩K無菌敷料覆蓋。

4、骨與關(guān)節(jié)損傷

（1）妥善處理傷口，包括迅速止血和包扎。

（2）妥善固定骨折，減輕疼痛，防止再損傷，固定妥當(dāng)再搬運(yùn)。（3）術(shù)前準(zhǔn)備，如備皮，配血等。

（4）留置尿管，對于骨盆骨折病人，應(yīng)先留置尿管檢查尿液，優(yōu)先處理并發(fā)癥?！窘】抵笇?dǎo)】

1、顱底骨折者，出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。

2、胸部損傷者，說明吸氧、胸腔閉式引流、心包穿刺的注意事項(xiàng)。血壓穩(wěn)定者取半臥位，有利于呼吸，有利于引流，減輕疼痛。指導(dǎo)病人腹式呼吸或深呼吸，可緩解疼痛，減輕呼吸困難。

3、腹部損傷者，告知插胃管、尿管的意義。解釋手術(shù)治療的必要性，解除恐懼心理，加強(qiáng)與病人的溝通，講解禁食水的意義。

4、肢體骨折者，治療前患肢禁止活動(dòng)，以免引起再損傷，安慰病人，講解石膏固定后的護(hù)理知識(shí)。

強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒護(hù)理常規(guī)

【概念】

因強(qiáng)酸強(qiáng)堿經(jīng)口服、皮膚、吸入等引起中毒。【臨床表現(xiàn)】

1、皮膚接觸：皮膚及眼燒傷，局部表現(xiàn)灼痛、充血、水腫、糜爛等。

2、消化道燒傷：食道、胃有強(qiáng)烈的燒灼痛

3、吸入性中毒:反射性的聲門痙攣而致呼吸停止?！驹u(píng)估】

1、強(qiáng)酸強(qiáng)堿接觸、吸入、誤服史。

2、局部腐蝕傷口。

3、全身中毒的臨床表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、密切觀察生命體征變化并記錄。

2、觀察嘔吐物的性質(zhì)，大便顏色、腹痛變化、尿量等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃穿孔、腎衰竭等并發(fā)癥。(二)護(hù)理措施

1、強(qiáng)酸強(qiáng)堿吸入性中毒者：立即轉(zhuǎn)移至空氣新鮮流通處，并注意搶救者的自我防護(hù)，如戴口罩、手套、穿靴子或戴腳套等。

2、皮膚及眼燒傷

（1）強(qiáng)酸所致的皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)至少20min。待脫去污染的衣服后，再用清水或4％碳酸氫鈉溶液沖洗、以中和與濕敷。在徹底沖洗皮膚后，燒傷創(chuàng)面可用無菌或潔凈的三角巾、床單、被罩、衣服等包扎。眼內(nèi)徹底沖洗后，可應(yīng)用氫化可的松或氯霉素眼藥膏或眼藥水滴眼，并包扎雙眼。

（2）強(qiáng)堿所致皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內(nèi)，直到皂樣物質(zhì)消失為止。皮膚創(chuàng)面徹底沖洗后，可用食醋或2％醋酸沖洗或濕敷，然后包扎。眼內(nèi)徹底沖洗后（禁用酸性液體沖洗），可用氯霉素等抗生素眼藥膏或眼藥水，然后包扎雙眼。

3、消化道燒傷

（1）強(qiáng)酸所致消化道燒傷者，立即口服牛奶、蛋清、豆?jié){、食用植物油等，每次200ml；亦可口服2.5％氧化鎂溶液或氫氧化鋁凝膠100ml，以保護(hù)胃黏膜。嚴(yán)禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔；嚴(yán)禁口服碳酸氫鈉，以免因產(chǎn)生二氧化碳而導(dǎo)致消化道穿孔。

（2）強(qiáng)堿所致消化道燒傷者，應(yīng)立即口服食醋、檸檬汁、1%醋酸等，亦可口服牛奶、蛋清、食用植物油等，每次200ml，以保護(hù)胃黏膜。嚴(yán)禁催吐或洗胃，以免發(fā)生消化道穿孔。

4、保持呼吸道通暢：喉頭水腫或痙攣時(shí)，立即氣管插管。

5、開放靜脈通道：遵醫(yī)囑給予解痙、保肝、抗感染治療。【健康指導(dǎo)】

1、改革完善生產(chǎn)工藝，減少腐蝕劑跑、漏、冒的現(xiàn)象。

2、加強(qiáng)宣傳，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。

3、一旦出現(xiàn)事故，應(yīng)徹底沖洗。

有機(jī)磷中毒護(hù)理常規(guī)

【概念】

指有機(jī)磷殺蟲劑造成的人體中毒反應(yīng)。【臨床特點(diǎn)】

1、毒蕈堿樣癥狀：出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。

2、煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌肉跳動(dòng)，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身抽搐等。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分輕、中、重三級(jí)。

4、輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活力為70%—50%。

5、中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。血膽堿酯酶活力為50%—30%。

6、重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷,呼吸麻痹。血膽堿酯酶活力為30%以下?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詳細(xì)詢問病人及陪同人員，明確毒物的種類、劑量，中毒的途徑、時(shí)間及有無嘔吐。

2、生命體征、神志。

3、評(píng)估臨床癥狀并進(jìn)行中毒分度，有機(jī)磷中毒病人口腔、呼出氣、嘔吐物及體表有蒜臭味，瞳孔針尖樣大小，大汗淋漓，腺體分泌物增多，有肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等中毒表現(xiàn)。

4、測定血液膽堿酯酶活性。【護(hù)理措施】

（一）病情觀察

1、密切觀察病人生命體征、瞳孔及意識(shí)的變化，特別是呼吸的變化。必要時(shí)查血?dú)夥治觥?/p>

2、洗胃時(shí)觀察洗胃液以及病人情況，有無出血、穿孔癥狀。

3、觀察阿托品化的表現(xiàn)，注意與阿托品中毒的鑒別。阿托品化的臨床表現(xiàn)有：瞳孔較前散大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕啰音消失及心率加快。如病人出現(xiàn)神志恍惚、高熱，呼吸加快，煩躁不安，譫妄等，提示阿托品過量。

4、膽堿酯酶活力的觀察

5、觀察有無遲發(fā)毒性反應(yīng)，急性有機(jī)磷中毒可反跳，病人可出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭，導(dǎo)致病人突然死亡，因此，要延長觀察時(shí)間。

6、心理活動(dòng)的觀察與護(hù)理，有機(jī)磷中毒的一個(gè)重要原因是病人服毒自殺，護(hù)理人員應(yīng)針對服毒原因給予安慰，讓家屬陪伴，不歧視病人，為病人保密。

7、以上觀察內(nèi)容均要有記錄。(二)護(hù)理措施

1、維持病人呼吸循環(huán)功能是首要措施。當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)紺或者呼吸停止，立即給予吸氧或進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。循環(huán)衰竭時(shí)，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。同時(shí)開放靜脈通道，便于搶救。

2、清除未吸收毒物，將病人撤離有毒環(huán)境，脫去污染衣物，用清水、肥皂水或者2%的碳酸氫鈉溶液徹底清洗污染皮膚、毛發(fā)、指趾甲。禁用熱水或乙醇，以免加速毒物吸收。

3、口服中毒者，立即給予有效的洗胃，以清除胃中毒物。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉（敵百蟲中毒禁用）、高錳酸鉀（樂果中毒禁用）。

4、應(yīng)用特效解毒藥，確診后立即給予足夠的膽堿酯酶復(fù)活劑和抗膽堿能藥。臨床常用的膽堿酯酶復(fù)活藥有碘解磷定、氯解磷定。阿托品為抗膽堿能藥，是解救中毒的關(guān)鍵藥物?！窘】抵笇?dǎo)】

1、據(jù)病人精神狀態(tài)改變過程及年齡因素決定病人的安全需要，如使用保護(hù)性約束、加床檔以防病人受傷，并向家屬解釋約束的必要性。

2、對清醒而有自殺企圖的病人應(yīng)專人看護(hù)，并得到家屬的配合。

3、告誡家屬及病人在家中的農(nóng)藥容器上貼上明確的標(biāo)記并存放于安全處，以防再次誤服。

一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) 【概念】

一氧化碳為無色、無味、無刺激的氣體，吸入人體后與血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白（COHb），使血紅蛋白失去攜氧能力，導(dǎo)致組織缺氧?！九R床表現(xiàn)】

1、中毒程度與血液中COHb含量有關(guān)。

2、病人有劇烈的頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、嗜睡、神志不清、煩躁、譫妄、昏迷等。各種反射消失，可呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。急性一氧化碳中毒病人在意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過2~60d的“假愈期”，可出現(xiàn)癡呆、譫妄;震顫麻痹綜合征；偏癱、病理反射陽性、大小便失禁等；失語、失明等表現(xiàn)。

3.體征：面色潮紅、皮膚黏膜呈櫻桃紅色、肢體受壓部位可出現(xiàn)水皰?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、一般情況，神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。

2、詢問室內(nèi)情況及同室其他人情況。

3、對有意識(shí)障礙病人，應(yīng)詢問陪同人員發(fā)生時(shí)間、當(dāng)?shù)厍闆r以及身邊有無其他異常情況等。【護(hù)理措施】(一)病情觀察

1、觀察意識(shí)的變化，并每30～60imn記錄1次。

2、觀察高壓氧倉治療后病情的改變情況。

3、觀察患者呼吸的情況并記錄。(二)護(hù)理措施

1、迅速將病人移至通風(fēng)處，松領(lǐng)口注意保暖。

2、立即吸氧，必要時(shí)行氣管插管，加壓給氧保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物。

3、開放靜脈通道，根據(jù)病情給藥、脫水、降壓、激素、呼吸興奮藥等。

4、有尿潴留時(shí)，給予導(dǎo)尿留置尿管，記錄尿量。

5、嚴(yán)密觀察神志、呼吸、脈搏、瞳孔變化及皮膚濕度及顏色，四肢肌張力以及昏迷程度，記特護(hù)記錄。

6、患者重度缺氧、煩躁不安或驚厥時(shí)，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)加床檔防止墜床。

7、如出現(xiàn)呼吸心搏停止，可按猝死搶救。

8、昏迷患者要注意預(yù)防合并癥的發(fā)生，尤其要預(yù)防肺部繼發(fā)感染，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂及防治肺水腫、壓瘡等。

9、經(jīng)急救處理后，病人可入高壓氧倉治療。

10、輔助檢查有抽血生化全項(xiàng)、血?dú)??！窘】抵笇?dǎo)】

1、正確使用燃?xì)庠O(shè)備，注意煙氣通道的暢通。

2、對各種燃?xì)庠O(shè)備，嚴(yán)格依照使用說明進(jìn)行使用，出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診。

過敏反應(yīng)護(hù)理常規(guī)

【概念】

過敏反映是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥候群?！九R床表現(xiàn)】

1、皮膚黏膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢、繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞、進(jìn)而影響呼吸。

2、呼吸道阻塞癥狀：是本病最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，病人可出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺、最終因窒息而死亡。

3、循環(huán)衰竭表現(xiàn)：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為濕冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，進(jìn)而脈搏消失，血壓測不出，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原動(dòng)脈硬化的病人可并發(fā)心肌梗死。

4、意識(shí)方面的改變：往往首先表現(xiàn)為恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧的腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)障礙或完全喪失；還可發(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直等。

5、其他癥狀較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。

嚴(yán)重的過敏反映為過敏性休克,有兩大特點(diǎn)：一個(gè)是有休克表現(xiàn)，及血壓急劇下降到 10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則嗜睡，重則昏迷；第二，是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí),有上述表現(xiàn)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者有無藥物過敏史。

2、此次發(fā)病前是否接觸過過敏物質(zhì)。

3、一般情況，如生命體征、神志、皮膚情況?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、觀察患者意識(shí)的變化。

2、觀察生命體征的變化。

3、皮膚的變化。(二)護(hù)理措施

1、立即停止接觸可疑藥物或食物，保持氣道通暢，平臥、保暖、吸氧。

2、心電血壓監(jiān)測。

3、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。

4、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可加入升壓藥。

5、呼吸興奮藥，必要時(shí)可做氣管切開。

6、心搏驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】

1、明確過敏原。

2、用藥前向醫(yī)師咨詢，避免再次接觸致敏藥物。

阿片類毒品中毒護(hù)理常規(guī)

【概念】

阿片類毒品中毒指過量服用時(shí)抑制大腦皮質(zhì)，然后累及延腦，抑制呼吸中樞。常死于呼吸或循環(huán)衰竭,有時(shí)發(fā)生意外死亡。

阿片類藥物主要指的是嗎啡、阿片、可待因、杜冷丁、海洛因、罌粟堿、美沙酮、狄奧寧、復(fù)方吐根散以及復(fù)方樟腦酊等?！九R床表現(xiàn)】

阿片類藥物中毒表現(xiàn)為：急性中毒有短暫的欣快感和興奮表現(xiàn)。輕者有頭痛、頭暈、心跳加快、惡心嘔吐及多汗、血壓下降等癥狀;重者有面色蒼白、粘膜紫紺、呼吸淺緩、昏迷、瞳孔縮小、譫妄、脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)，晚期昏迷加深，體溫下降、休克或呼吸麻痹，多在12小時(shí)內(nèi)死亡?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、一般情況，生命體征，神志，呼吸、瞳孔，皮膚黏膜。

2、對有意識(shí)障礙的病人，應(yīng)詢問當(dāng)時(shí)的情況?！咀o(hù)理措施】

（一）病情觀察

1、觀察呼吸、血壓及心率的變化，并記錄。

2、觀察患者意識(shí)的改變情況，準(zhǔn)確描述意識(shí)狀態(tài)并記錄。

（二）護(hù)理措施

1、口服中毒者應(yīng)予洗胃，防止毒物繼續(xù)吸收（阿片毒品可使幽門括約肌痙攣，可使毒物在胃內(nèi)停留較久，因此，在吞服毒品后較長時(shí)間洗胃仍有價(jià)值）。

2、心跳、呼吸驟停者，應(yīng)立即心肺腦復(fù)蘇。

3、昏迷且呼吸停止者應(yīng)立即氣管插管，給予人工機(jī)械輔助通氣。

4、心電血壓監(jiān)護(hù)。

5、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予特效解毒藥。【健康指導(dǎo)】

1、根據(jù)病人精神狀態(tài)改變過程，決定病人的安全需要。

2、遵醫(yī)囑使用保護(hù)性約束，并向家屬解釋用約束的必要性。

酒精中毒護(hù)理常規(guī)

【概念】

飲入過量的酒精或酒類飲料后引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮隨后出現(xiàn)抑制的狀態(tài)，為急性酒精中毒俗稱醉酒。臨床上根據(jù)醉酒程度分為興奮期、共濟(jì)失調(diào)期、昏睡期?！九R床特點(diǎn)】

1、興奮期：血乙醇濃度達(dá)到11mmol/L時(shí)，即感頭疼、欣快、興奮。血乙醇濃度達(dá)到16mmol/L時(shí)，健談、情緒不穩(wěn)定、自負(fù)、可有粗魯行為或攻擊行為，也可能沉默孤僻。

2、共濟(jì)失調(diào)期：血乙醇濃度達(dá)到33mmol/L，肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，動(dòng)作笨拙，言語含糊不清，眼球震顫，視力模糊，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)。達(dá)到43mmol/L，出現(xiàn)惡心、嘔吐、困倦。

3、嗜睡期：血乙醇濃度升至54mmol/L，病人表現(xiàn)昏迷，瞳孔散大，體溫降低。血乙醇濃度超過87mmol/L，病人陷入深昏迷，心率快，血壓下降，呼吸慢而有鼾音，可因呼吸循環(huán)麻痹而危及生命?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、一般情況：有一次大量飲酒史，呼出氣、嘔吐物中有酒味。

2、專科情況

（1）興奮期：病人面色蒼白或潮紅、煩躁、欣快多語。（2）共濟(jì)失調(diào)期：病人步履蹣跚、語無倫次、動(dòng)作不協(xié)調(diào)。

（3）昏睡期：病人昏睡或昏迷、皮膚蒼白、濕冷、呼吸表淺，重者可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。【護(hù)理措施】

（一）病情觀察：

1、密切觀察生命體征、心電、呼吸、通氣情況。

2、觀察病人面色（蒼白或潮紅、皮膚濕冷）。

3、觀察神經(jīng)系統(tǒng)情況（神志、瞳孔、欣快多語、語無倫次、步履蹣跚、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、肌肉酸痛）。

（二）一般護(hù)理

1、一般醉酒者，休息、側(cè)臥、頭偏一側(cè)，以免發(fā)生誤吸。

2、保暖，給予濃茶或咖啡、果汁等可自行恢復(fù)。飲酒后可以給予清淡、易消化的食物以減少胃腸道刺激癥狀。

3、靜脈輸液，維持循環(huán)功能，密切觀察生命體征。保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3、氧氣吸入。

（三）癥狀護(hù)理

1、躁動(dòng)的病人做好安全護(hù)理，防止墜床及外傷

2.醉酒后呈現(xiàn)昏迷、脈搏細(xì)弱，呼吸慢而不規(guī)則，皮膚發(fā)紺，大小便失禁者應(yīng)及時(shí)搶救。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物。4.洗胃時(shí)勿使洗胃液誤入氣道而發(fā)生窒息。

5.準(zhǔn)確記錄液體出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

6.洗胃、催吐，對大量飲用高濃度乙醇1小時(shí)內(nèi)未吐者，可催吐。嚴(yán)重者用溫水或1%的碳酸氫鈉溶液洗胃。

（四）用藥護(hù)理

1、減少乙醇吸收：靜脈滴注50%葡萄糖100毫升和胰島素10~20U，同時(shí)肌注維生素B6和煙酸各100mg。

2、對處于嚴(yán)重抑制狀態(tài)而昏迷的病人，可使用鹽酸納洛酮0.4~0.8mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

3、嚴(yán)重急性中毒時(shí)可用血液或腹膜透析促使體內(nèi)乙醇排出?！窘】抵笇?dǎo)】

1.宣傳酒精的危害以及對酒精耐受程度的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自制能力。

2.介紹對酒精中毒病人洗胃后飲食的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人不要用刺激性強(qiáng)的食物。病人清醒后大量喝水，以促進(jìn)排泄。

休克護(hù)理常規(guī)

【概念】

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群?！九R床特點(diǎn)】

1.休克早期：在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識(shí)尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿撸}壓縮小，尿量減少。

2.休克中期：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓進(jìn)行性降低，收縮壓可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。

3.休克晚期：表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭。

（1）DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。

（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，呼吸急促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。

（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動(dòng)脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。

（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（5）其他表現(xiàn)：意識(shí)障礙程度反映腦供血情況。肝衰竭可出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增加，由于肝臟具有強(qiáng)大的代償功能，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功能紊亂常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、生命體征：收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）或原有高血壓其收縮壓下降＞10.7kPa（80mmHg），體溫的高低；脈搏的頻率、節(jié)律；呼吸的頻率、深度；血壓、脈壓差。

2、意識(shí)狀態(tài)：不安躁動(dòng)、淡漠等。

3、皮膚溫度、濕度和色澤。

4、每小時(shí)尿量，酸堿度、尿比重等，每小時(shí)尿量＜20ml。

5、甲床的顏色，毛細(xì)血管再充盈情況。

6、頸靜脈和外周靜脈的充盈度。

7、心理狀態(tài)，合作程度。

8、發(fā)病情況、既往病史、休克癥狀、伴隨癥狀、治療經(jīng)過等?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、觀察血壓、心率的變化，并30～60min 記錄1次。

2、觀察意識(shí)的變化，患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)表情淡漠，感覺遲鈍時(shí)，警惕病情變化。

3、觀察輸液通路的情況。

4、觀察尿量并記錄。

5、觀察休克改善情況，如皮膚、面色、口唇、四肢濕冷等并記錄。(二)護(hù)理措施

1、平臥、保暖、心電血壓監(jiān)測。

2、開放靜脈通道，可同時(shí)開放兩條靜脈通道，必要時(shí)行深靜脈穿刺。

3、注意輸液速度。

（1）血容量不足時(shí)，可適當(dāng)加快。

（2）老年心肺腎疾病患者遵醫(yī)囑不宜過快，警惕肺水腫的發(fā)生。

4、吸氧，保持呼吸通暢，鼻導(dǎo)管3～4L / min，根據(jù)血?dú)夥治鲈僬{(diào)節(jié)氧流量。

5、必要時(shí)面罩給氧，40％～50％氧濃度，4～8L / min。

6、根據(jù)不同原因的休克與輔助科室聯(lián)系，急查血型、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、配血、心電圖、X線片等。

7、留置導(dǎo)尿，記錄尿量和測尿比重。

8、及時(shí)糾正各種病因。

9、做好藥品和搶救物品的準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】

1、指導(dǎo)病人采取最適宜的體位，抬高頭部和下肢。

2、指導(dǎo)病人注意保暖，高熱病人采取物理降溫法，以免藥物降溫引起出汗而加重休克。

3、有心臟病史的病人，應(yīng)注意避免一切誘發(fā)因素。

電擊傷護(hù)理常規(guī)

【概念】

是指人體與電源直接接觸后電流進(jìn)入人體，造成機(jī)體組織損傷和功能障礙，臨床上除表現(xiàn)在電擊部位的局部損傷，可引起全身性損傷，主要是心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、生命體征、意識(shí)、電源的種類、電壓、觸電的時(shí)間、當(dāng)時(shí)情況。

2、心律失常、心搏驟停。電流通過心臟導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂引起心室顫動(dòng)可危及生命。

3、局部電灼傷。傷口的大小、深度、顏色、位置。

4、肢體骨折、關(guān)節(jié)脫臼?！咀o(hù)理措施】(一)病情觀察

1、密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化并記錄。

2、觀察患者心理的變化。(二)護(hù)理措施

1、平臥、解開衣服，頭向后仰，保持呼吸道通暢。

2、呼吸心搏停止者，現(xiàn)場進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。立即采取除顫，心外按壓，氣管插入，人工呼吸等措施。

3、開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

4、心電血壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)心肌損傷和心律失常的情況。

5、留置尿管，準(zhǔn)確記錄出入量。

6、積極預(yù)防并發(fā)癥，休克、腦水腫（頭部置冰帽，減輕腦水腫）、腎功能不全、電解質(zhì)失衡。

7、處理局部傷口，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染，合理使用抗生素，破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注射。

8、及時(shí)心理護(hù)理，電擊傷后會(huì)給病人心理上帶來極大的恐懼感，因此應(yīng)撫慰病人，減少心理恐懼，使病人能積極配合治療。【健康指導(dǎo)】

1、講解遇到電擊傷病人的急救方法及現(xiàn)場救護(hù)知識(shí)。

2、局部創(chuàng)傷禁用甲紫、紅汞等有色素藥物。

3、保持局部創(chuàng)面的干燥，防止創(chuàng)面感染。

第二篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)

一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.取休克臥位，抬高床頭10～20°，抬高床尾20～30°，頭偏 向一側(cè),保持呼吸道通暢。

2.給予氧氣吸入，流量 2～4L/min。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，每15～30分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立兩條以上靜脈通路，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5.根據(jù)患者情況進(jìn)行病因治療及處理。6.嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化。

7.注意保暖和患者安全，預(yù)防患者墜床。8.記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對臥床。

2.給予氧氣吸入，流量3～4L/min。

3.建立靜脈通路（左上肢為宜），及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，注意滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

4.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫(yī)囑給予安定或嗎啡注射。6.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄。7.保持二便通暢，大便時(shí)避免用力。

8.做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定，以免加重病情。

三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī) 1.將患者置復(fù)蘇體位，就地?fù)尵取?/p>

2.解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。3 行胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器輔助呼吸。4.迅速建立靜脈通路（上肢為宜），及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。6.根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的處理。7.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并記錄。

四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.取平臥位頭偏向一側(cè),抬高床頭l5°～30°。

2.給予氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，每15～30 分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立靜脈通路。

5.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。

6.嚴(yán)密觀察神志，瞳孔，生命體征變化，肢體活動(dòng)及皮膚受壓情況，并做好記錄。

7.遵醫(yī)囑給予留置尿管，記錄出入量。8.注意安全、預(yù)防墜床。

五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

2.遵醫(yī)囑給予及時(shí)、有效、徹底洗胃，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。3.根據(jù)病情給予氧氣吸入，流量2～4L/min。

4.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測神志、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和情況。

5.呼吸淺慢或呼吸停止患者按呼吸心跳驟停護(hù)理常規(guī)進(jìn)行搶救。6.迅速建立靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

7.除去被污染的衣物，徹底清洗患者的頭發(fā)及皮膚，注意保暖。8.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應(yīng)并做好記錄。

9.加強(qiáng)患者安全管理。

六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

1.取坐位或半坐臥位。

2.給予氧氣吸入（I型為高濃度高流量，II型為低濃度低流量），有肺水腫時(shí)應(yīng)用酒精濕化，以改善肺的氣體交換。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，注意觀察生命體征及呼吸困難情況的變化，并認(rèn)真做好記錄。

4.迅速建立靜脈通路，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

5.氣管插管或氣管切開者，應(yīng)嚴(yán)格按照氣管插管或氣管切開患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

6.應(yīng)用呼吸機(jī)通氣時(shí)，應(yīng)密切觀察各參數(shù)的設(shè)定值是否與病情相符，并根據(jù)病情變化及時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。

7.注意觀察氧療的危害及其他并發(fā)癥 8.注意安全、預(yù)防墜床。

七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對臥床休息。嘔血時(shí)可取半臥位，頭偏向一側(cè)。

2.給予氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。隨時(shí)清理血跡，減少不良刺激。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、嘔血及便血情況，做詳細(xì)記錄。

4.快速建立多條靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5.出血期禁食禁水。

6.積極協(xié)助醫(yī)生搶救，備好急救物品。

7.做好心理護(hù)理，解除患者精神緊張及恐懼心理。

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)

1.取坐位或半坐位。

2.給予持續(xù)低流量給氧，流量1～2L/min。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇的顏色及血氧變化。

4.建立靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情記錄出入量。5.指導(dǎo)患者有效咳痰，必要時(shí)吸痰。

6.注意肺性腦病早期癥狀，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對臥床，床頭抬高10°～15°，頭偏向一側(cè)。

2.給予氧氣吸入，及時(shí)清理呼吸道分泌物，清除血跡，保持呼吸

道通暢，減輕不良刺激。

3.給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者神志及病情變化。

4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物。應(yīng)用止血藥時(shí)，應(yīng)注意觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。

5.必要時(shí)行體位引流，體位引流無效時(shí)，應(yīng)迅速準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開包，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管內(nèi)取出淤血塊。

6.準(zhǔn)確記錄搶救經(jīng)過及清除血塊的量、顏色、性質(zhì)等。7.窒息解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)安慰患者，使其穩(wěn)定情緒，減輕焦慮、恐懼心理。

十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)

1.輕者臥床休息，給予必要的對癥支持治療。重者絕對臥床，昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔、尿量的變化，并認(rèn)真做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥。

5.對休克期的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿液的顏色、量。6.對傷后伴有短暫昏迷者，應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化。7.有創(chuàng)面者，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)操作，防止引起感染。8.加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立康復(fù)的信心。

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī) 1.絕對臥床，根據(jù)病情取半坐位或端坐臥位。2.給予氧氣吸入。建立人工氣道者，加強(qiáng)氣道濕化。

3.給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、神志、面色、缺氧情況，認(rèn)真做好記錄。

4.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

5.使用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)密切觀察、記錄各參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警信息。6.鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，指導(dǎo)有效呼吸，以改善通氣。

7.嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄。

十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對臥床，頭部抬高15～30°，昏迷患者頭偏向一側(cè)。2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時(shí)吸痰。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，脫水劑等。5.注意安全，防止墜床。

6．有手術(shù)指征者，做好轉(zhuǎn)運(yùn)交接準(zhǔn)備.十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

1.取半臥位或端坐臥位。

2.給予氧氣吸入，肺水腫時(shí)酒精濕化給氧。3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)正確用藥，強(qiáng)心、利尿劑等。5.密切觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和情況，觀察用藥后的反應(yīng)，及時(shí)描記異常心電圖，并做好記錄。

6.消除患者及家屬的緊張、恐懼心理，保持安靜，取得配合。

十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)

十四癲癇急性發(fā)作的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對臥床，專人守護(hù)，防止墜床及意外傷害。

2.發(fā)作時(shí)，迅速解開衣扣、褲帶。將牙墊或包裹紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防止舌咬傷。有舌咬傷者，在發(fā)作間歇時(shí)，及時(shí)給予處理。

3.給予氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔的變化，并做好記錄。

5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

6.評(píng)估、觀察、記錄癲癇發(fā)作及間歇持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的癥狀及誘發(fā)因素。

7.告知家屬勿用力按壓患者肢體，以防關(guān)節(jié)脫位或肌肉拉傷。8.保持環(huán)境安靜以減少刺激。

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī) 1.絕對臥床，保持環(huán)境安靜。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時(shí)，應(yīng)及早行氣管插管或氣管切開。

3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、電解質(zhì)變化，并認(rèn)真做好記錄。

4.建立兩條以上靜脈通路，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止并發(fā)癥。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素。糾正酸中毒藥物，常用5%碳酸氫鈉。6.應(yīng)用胰島素時(shí)，應(yīng)注意觀察血糖的變化，嚴(yán)防低血糖昏迷的發(fā)

生。

7.若出現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡或昏迷時(shí)，應(yīng)提示休克的存在。

8.注意觀察血鉀糾正情況，遵醫(yī)囑定時(shí)抽血送檢，并注意腹脹、腸鳴音、腸蠕動(dòng)及心電圖等的變化。

十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī)

1患者呈坐位或半坐位。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

3.密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、發(fā)紺等情況，并做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，并密切觀察藥物副作用及療效。

5.指導(dǎo)教會(huì)患者正確進(jìn)行霧化吸入的方法，評(píng)估霧化效果。6.使用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警信息。7.指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防感冒，增強(qiáng)免疫力。日常生活中避免接觸過敏原。

十七、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即安置患者絕對臥床，保持情緒穩(wěn)定。2.給予氧氣吸入。

3.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，并做好記錄。4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，如降壓、止痛劑等。觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，控制血壓在140/90mmHg以內(nèi)。

5.嚴(yán)密觀察病情變化。

5.1觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。

5.2觀察患者尿量、口渴、神志、有無血壓下降等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。

十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)

1.指導(dǎo)患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)，變換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以免發(fā)生意外。

2.給予氧氣吸入。

3.密切觀察血壓的變化，嚴(yán)密監(jiān)測尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、腎功能的不良變化。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，如脫水劑、利尿劑等。5.嚴(yán)密觀察病情變化，警惕高血壓腦病、高血壓危象、腦出血的發(fā)生。

5.1若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物不清、意識(shí)障礙甚至抽搐、昏迷時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)高血壓腦病，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

5.2若血壓急劇升高，伴有頭痛、嘔吐時(shí)，應(yīng)考慮有高血壓危象的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

5.3劇烈頭痛后突然昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)偏癱等癥狀，應(yīng)考慮腦出血，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

6.安慰患者，幫助其消除焦慮、恐懼心理。

十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)

1.洗胃：1:10000高錳酸鉀或生理鹽水洗胃。

2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予解毒、利尿、蘇醒劑等。3.必要時(shí)吸氧。

4.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.必要時(shí)可行血液透析、血液灌流。6.昏迷患者給予導(dǎo)尿。

二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)

1.降溫

1.1脫離高溫環(huán)境，置患者陰涼通風(fēng)處。1.2輕度中暑者，口服清涼含鹽開水等。

1.3重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散熱。

1.4頭部放置冰枕或冰帽，身下鋪冰毯。1.5遵醫(yī)囑冰鹽水灌腸。

1.6置患者空調(diào)室內(nèi)，減少室內(nèi)人員走動(dòng)。

2.觀察患者有無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，若有肌肉抽搐或痙攣，應(yīng)加快輸液速度，以糾正體內(nèi)水份及鹽類損失過多，導(dǎo)致血容量不足而引起的休克，年老體弱的患者輸液速度不宜過快，以防發(fā)生肺水腫。重癥患者觀察神志、瞳孔、尿量及生命體征的變化，防止并發(fā)癥。

3.留置導(dǎo)尿，記錄尿量。在輸液過程中如尿量少，應(yīng)根據(jù)液體入量，防止高血鉀的發(fā)生。

4.對熱痙攣患者，輕者多飲含鹽飲料，24小時(shí)內(nèi)口服水5～6L，重者積極補(bǔ)鈉及水分，直至血壓恢復(fù)正常。

5.保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎，必要時(shí)吸痰。6.特殊情況對癥處理。二

十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)

1.迅速清除呼吸道污泥、雜草、嘔吐物等，開放氣道，保持呼吸道通暢。

2.吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥。

4.嚴(yán)密觀察患者病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，肺炎、肺水腫、腦水腫等。

5.加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解、消除緊張、恐懼心理。二

十三、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即給予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。

2.神志不清、嘔吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或氣管插管。

3.減少頭部活動(dòng)。抽搐躁動(dòng)者，應(yīng)放牙墊或口咽通氣道。4.放射科拍頭顱正側(cè)位及顱腦CT。

5.開放靜脈通道，給予降低顱內(nèi)壓，維持水、電解質(zhì)平衡等藥物治療。

6.開放性顱腦損傷應(yīng)用無菌敷料包扎傷口。

7．密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率等變化并記錄。8．腦脊液、鼻漏、耳漏者應(yīng)取患側(cè)臥位，便于引流通暢，并觀察漏出液顏色、性質(zhì)，禁忌沖洗，充填鼻和外耳道。二十二、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī)

1.安置患者通風(fēng)處，注意保暖。

2.給予吸氧，流量5～8L/min，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志、瞳孔、生命體征及皮膚的變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給脫水、降壓、激素、呼吸興奮劑等藥物。

5.對癥處理

5.1尿潴留時(shí)給予留置尿管，記錄尿量。

5.2煩躁不安或驚厥時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)加床擋防止墜床。

5.3呼吸心跳停止時(shí)按心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)。6.病情穩(wěn)定的患者盡快高壓氧治療。二

十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化，必要時(shí)應(yīng)專人監(jiān)護(hù)。2.患者宜采取側(cè)臥位，保持氣道通暢，可間斷給氧。

3.若患者呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)且呼吸道分泌物較多，宜早行氣管切開，及時(shí)吸痰。

4.抬高頭15～30cm，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。5.注意觀察患者有無癲癇的發(fā)生。

6.嚴(yán)密觀察患者的頭痛性質(zhì)及程度，做好記錄。二

十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.保持呼吸道通暢，予氧氣吸入；必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開；心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

2.迅速建立兩條以上靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克。3.氣胸、血胸的處理 :開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸先用粗針穿刺胸腔減壓，再做閉式引流。

4.糾正反常呼吸:可用敷料加壓包扎，糾正反常呼吸。5.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，做好記錄。二

十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.發(fā)現(xiàn)腹部有傷口，立即包扎；對有內(nèi)臟脫出者，不可隨便回納，可用急救包或無菌敷料嚴(yán)加遮蓋，再用治療盆蓋住脫出內(nèi)臟后包扎。

2.抗休克治療：

2.1保持呼吸道通暢、吸氧。

2.2立即建立2～3條靜脈輸液通路，快速輸液，及時(shí)采血進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，并輸血。

2.3予以留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。2.4禁食，放置胃管，接吸引器進(jìn)行胃腸減壓。3.密切觀察病情，注意生命體征變化，做好記錄。

4.心理護(hù)理，消除恐懼緊張的情緒。二

十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.保持呼吸道通暢，舌后墜者放口咽管；呼吸困難的患者立即氧氣吸入；呼吸衰竭者行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.維持有效循環(huán)，迅速建立靜脈通路2條，輸液、輸血。3.及時(shí)處理活動(dòng)性出血，給予加壓包扎、夾板固定，抬高傷肢；慎用氣壓止血帶。

4.觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及傷情變化等，特別是對合并頭部傷后躁動(dòng)不安患者，提示可能為繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝。

5.對有手術(shù)指征患者做好配血、皮試、血?dú)夥治?、備皮、留置胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備；對無緊急手術(shù)指征的患者給予監(jiān)護(hù)或一般護(hù)理觀察。

6.實(shí)施心理護(hù)理，以穩(wěn)定患者急劇波動(dòng)的情緒，配合好治療、護(hù)理。

二十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.及時(shí)清理呼吸道梗阻物，必要時(shí)氣管插管或切開?；颊呷绾粑奶Ｖ?，立即行心肺腦復(fù)蘇。

2.迅速建立兩條以上靜脈通路。

3.有活動(dòng)性出血的患者，立即加壓包扎和止血帶結(jié)扎止血；抬高患肢。內(nèi)臟器官損傷引起的大出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4.留置尿管，觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷、觀察循環(huán)灌注情況。5.心理護(hù)理：與患者及時(shí)交流，減輕患者心理上的痛苦。6.各器官損傷的急救護(hù)理

6.1顱腦損傷：遵醫(yī)囑給藥。顱內(nèi)血腫要迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備；出現(xiàn)腦疝，給予靜脈快速輸入甘露醇。對顱內(nèi)有金屬異物的不能立即拔出。

6.2胸部損傷：血?dú)庑貞?yīng)盡快行胸腔閉式引流術(shù)；張力性氣胸迅速用無菌粗針頭穿刺減壓；開放性氣胸應(yīng)立即用無菌敷料閉合胸壁創(chuàng)面。

6.3腹部內(nèi)臟損傷

6.3.1配合醫(yī)師行腹腔穿刺.B超、腹部CT。6.3.2準(zhǔn)備性剖腹探查的患者，做好術(shù)前心理護(hù)理。6.3.3氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

6.3.4腹部有開放型傷口，局部做清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁還納脫出的內(nèi)臟。

6.4骨與關(guān)節(jié)損傷：妥善處理傷口，妥善固定；術(shù)前準(zhǔn)備:需要手術(shù)復(fù)位者，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備；留置尿管。二

十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.解除患者的焦慮和恐懼，盡快安排患者就診。密切觀察腹痛部位、性質(zhì)、注意腹痛、體溫變化，做好必要的血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)。

2.掌握急腹癥未明確診斷之前處理原則，即四禁：禁食、禁用止痛劑、禁熱敷、禁灌腸。

3.腹部損傷有臟器經(jīng)傷口脫出者，禁忌擠壓或回納，應(yīng)盡力減少使腹腔內(nèi)壓力增加的因素，以免臟器繼續(xù)脫出，用無菌敷料或無菌治療碗覆蓋傷口。

4.如患者有脫水、酸中毒癥狀出現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液，并選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

5給予心理護(hù)理消除恐懼心里。三

十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即平臥，將患者受傷部位的衣服剪開，初步檢查傷口情況，動(dòng)作要輕，避免骨折部位再受搬動(dòng)。

2.必要時(shí)吸氧，開放靜脈通道，輸液時(shí)應(yīng)避開骨折肢體。3.協(xié)助病人到放射科拍片。4.根據(jù)骨折部位采取相應(yīng)措施

4.1頸椎骨折：牽拉固定頭部、頸部，避免或減輕脊髓神經(jīng)損傷。4.2肋骨骨折：應(yīng)密切觀察有無合并癥表現(xiàn)，如有血?dú)庑匕Y狀，應(yīng)立即準(zhǔn)備胸腔閉式引流。

4.3上、下肢骨折：用夾板暫時(shí)固定，防止骨折端刺破血管及損傷神經(jīng)。

4.4骨盆骨折：應(yīng)留置導(dǎo)尿，查小便常規(guī)以確定有無尿道、膀胱及腎臟損傷。

5.開放性傷口：立即用無菌敷料給予包扎止血，注射破傷風(fēng)抗毒素，并遵醫(yī)囑給予抗生素。

6.如有肢體斷離，斷端用無菌敷料給予包扎止血，斷離的遠(yuǎn)端用無菌巾包裹放入不漏氣的塑料袋內(nèi)，置冰箱中，溫度保持在0～4℃，切忌浸泡于高滲、低滲、冰水或消毒液中，以免影響肢體再植。三

十一、過敏性休克的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即停藥，就地平臥位或休克臥位，注意保暖，同時(shí)通知醫(yī)生。2.皮下注射 0.1%鹽酸腎上腺素 0.5-1ml，小兒酌減，若癥狀不緩解，每隔 30 分鐘皮下或靜 脈注射 0.5ml。直到脫離危險(xiǎn)期。此藥具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸 出量及松弛支氣管皮滑肌的作用，是搶救過敏性休克的首選藥物。

3.氧氣吸入，呼吸受抑制時(shí)進(jìn)行人工呼吸。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配 合行氣管切開術(shù)。

4.遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（地塞米松或撲爾敏），升壓藥物（多巴胺），糾正酸中毒（5% 碳酸氫鈉），抗組織胺類藥物（異丙嗪）。

5.如發(fā)生心跳驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓術(shù)，同時(shí)施行人工呼吸。6.密切觀察患者生命體征，意識(shí)，尿量及其他臨床變化，并做好護(hù)理記錄，患者未脫離危險(xiǎn) 期前不宜搬動(dòng)。

第三篇：急診科護(hù)理常規(guī)[推薦]

急診醫(yī)學(xué)科專科疾病病人護(hù)理常規(guī)

一、巴比妥類藥物中毒

【主要護(hù)理問題】 1.急性意識(shí)障礙

2.潛在皮膚受損的危險(xiǎn) 3.生活自理能力下降 4.沉默、冷漠、易激怒

【護(hù)理措施】

1.立即清除藥物 予以洗胃機(jī)洗胃，洗胃后遵醫(yī)囑給活性炭及導(dǎo)瀉劑口服或胃管注入。2.密切觀察病情變化 注意神志、瞳孔及生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)呼衰和休克征兆，準(zhǔn)確記錄病情變化。

3.昏迷病人應(yīng)常翻身、拍背，防止肢體壓迫，清潔皮膚，防止皮膚水泡的出現(xiàn)。低溫時(shí)應(yīng)注意保暖。躁動(dòng)病人做好安全護(hù)理，防止墜床和外傷。

4.向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療和得到充分休息。保持環(huán)境安靜以減少感官刺激。

5.觀察尿量，記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)病人及家屬預(yù)防受傷的保護(hù)性措施。2.指導(dǎo)家屬每日用溫水擦洗受壓肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺恢復(fù)。給予肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)，保暖時(shí)防止?fàn)C傷。

3．教給照顧者協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位臵。

4.給家屬解釋病人的發(fā)怒行為不是對家屬的攻擊，鼓勵(lì)家屬給病人心理安慰，傾聽病人表達(dá)自己的感受?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人意識(shí)情況恢復(fù)正常。

2.病人皮膚保持完整，降低并發(fā)癥的發(fā)生。3.生活基本能自理。

4.對生活充滿希望和信心。

二、毒蕈中毒

【主要護(hù)理問題】 1.舒適度的改變 2.有受傷、自傷危險(xiǎn) 3.潛在并發(fā)癥

【護(hù)理措施】

1.立即清除毒物、防止繼續(xù)吸收。2.臥床休息。

3.遵醫(yī)囑使用解毒藥，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應(yīng)的措施，觀察藥物的反應(yīng)。4.仔細(xì)做好各項(xiàng)記錄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

5.意識(shí)障礙煩躁時(shí)應(yīng)加強(qiáng)用床檔，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束。

6.安排在離護(hù)士站近側(cè)房間，便于巡視病人。給予關(guān)心體貼病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理狀況，囑家屬守護(hù)好，以防發(fā)生意外?！窘】抵笇?dǎo)】

1.指導(dǎo)病人或家屬有關(guān)的安全防護(hù)措施。2.指導(dǎo)病人出現(xiàn)頭暈癥狀，應(yīng)臥床休息。

3.指導(dǎo)患者多飲水，出汗后及時(shí)更換衣服，注意保暖。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.患者能積極配合治療護(hù)理。2.生活基本能自理。

3.對生活充滿希望和信心。三、一氧化碳中毒

【主要護(hù)理問題】

1.舒適改變：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 2.感知改變 3.潛在并發(fā)癥

【護(hù)理措施】

1.患者脫離現(xiàn)場后應(yīng)放于通風(fēng)的環(huán)境，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時(shí)行高壓氧治療。

2.絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。注意保暖，防止自傷和墜傷。3.密切觀察病情變化，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語、肢癱、皮膚水泡等。

4.準(zhǔn)確記錄出入量，注意液體滴速，防止腦水腫、肺水腫及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥?！窘】抵笇?dǎo)】

1.告訴患者及家屬一氧化碳中毒的有關(guān)知識(shí)。

2.告知保持呼吸道通暢，保證有效供養(yǎng)，減輕中毒癥狀。3.保持心情愉快，保證足夠睡眠。4.飲食宜清淡，避免堅(jiān)硬食物?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】

1.患者能積極配合治療護(hù)理。2.患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失。

3.患者腦水腫、肺水腫及水電質(zhì)紊亂等并發(fā)癥緩解或消失。

四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【主要護(hù)理問題】 1.清理呼吸道無效 2.感知改變 3.潛在并發(fā)癥 4.恐懼 5.知識(shí)缺乏

【護(hù)理措施】

1.立即清除毒物 口服中毒者予以洗胃機(jī)徹底洗胃，必要時(shí)要保留胃管。皮膚接觸中毒者，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%蘇打水沖洗皮膚。2.絕對臥床休息，注意保暖，防止受涼。3.保持呼吸道通暢平臥頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)等搶救物品。

4.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化。準(zhǔn)確記錄出入量。

5.對精神緊張、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)保護(hù)措施，防止外傷和墜床。安慰、體貼病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，增強(qiáng)病人的自信，使其認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值，對自殺病人要防止發(fā)生意外。

6.加強(qiáng)反跳猝死的觀察，防止在恢復(fù)期和進(jìn)食時(shí)因突然病情變化而死亡。7.做好晨晚間護(hù)理，積極預(yù)防皮膚、口腔粘膜感染。8.提供中毒預(yù)防和一般處理原則的醫(yī)學(xué)知識(shí)?！窘】抵笇?dǎo)】

1.向患者和家屬講解中毒有關(guān)知識(shí)，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。2.插管洗胃后贊禁食，開始恢復(fù)飲食后，應(yīng)從流質(zhì)軟質(zhì)逐漸到普食。

3.注意阿托品反應(yīng)引起頭暈、視物模糊，煩躁，引發(fā)受傷，口干可多喝水。4.病情緩解后觀察5～5天，注意反跳現(xiàn)象。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人情緒平穩(wěn)，樂觀地配合治療。2.無并發(fā)癥。

3.呼吸道通暢，呼吸頻率、節(jié)律正常。4.能夠保持良好的意識(shí)水平。

五、上消化道大出血

【主要護(hù)理問題】

1、體液不足

2、活動(dòng)無耐力

3、有受傷的危險(xiǎn)

4、組織灌注不足

5、心輸出量減少

6、知識(shí)缺乏

7、恐懼 【護(hù)理措施】

1、安靜臥床，雙下肢抬高10°～15°角，以增加回心血；保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫，因過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降；避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張，同時(shí)回答家屬的疑問，以減輕他們的疑慮。

3、建立靜脈通路，立即配血，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。開始輸液宜快，一般用生理鹽水、格林氏液加乳酸鈉、低分子右旋糖酐或其他血漿替代品。輸血量及速度，可根據(jù)出血的程度而定，但肝硬化并靜脈曲張出血的病人，輸血和輸液速度均要慢，以防因?yàn)榭焖傺a(bǔ)液后靜脈壓再次升高而再次出血。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進(jìn)入血管造成空氣栓塞。

4、嚴(yán)密觀察病情

（1）每30分鐘至1小時(shí)測量生命體征一次，如發(fā)熱者，可給物理降溫，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。嘔血及便血的顏色和量，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)間短，顏色新鮮或有血塊；出血量少，應(yīng)留時(shí)間長則顏色比較暗或黑色。反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)較大等，說明有活動(dòng)性出血。

（3）如有出血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)模糊或煩躁不安時(shí)，應(yīng)臵床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在場內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥，引起血氨升高，因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸，排出腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。

5、止血措施

（1）按醫(yī)囑給各種止血藥。

（2）食道胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)高血壓、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血壓、冠心病及孕婦忌用。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0～4°生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃 內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）用8%的去甲腎上腺素鹽水，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可2—4h，口服30ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。

（5）如在緊急情況下，要進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

6、飲食護(hù)理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應(yīng)禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無嘔吐時(shí)，可少量多餐地進(jìn)食如牛奶、豆?jié){等富含蛋白質(zhì)的冷流質(zhì)。以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功能障礙程度的病人，應(yīng)予以無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。

7、做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。

六、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心臟在相對短的時(shí)間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負(fù)荷急驟增加或心臟舒張功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性瘀血及組織器官灌注不足的臨床綜合癥。

【護(hù)理評(píng)估】

1、病史 注意詢問有無引起急性心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2、評(píng)估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。

3、皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4、心理反應(yīng) 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。

5、輔助檢查 X線心影擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低?！局饕o(hù)理問題】

1、活動(dòng)無耐力

2、睡眠紊亂

3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

4、焦慮與恐懼情緒 【護(hù)理措施】

1、絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴(yán)密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2、高流量吸氧，流量4～6Lmin，咳嗽加劇、出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰時(shí)，濕化瓶換30%～50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。

4、嚴(yán)格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時(shí)尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)填寫病情記錄。

5、給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。

6、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

7、根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。

8、應(yīng)用強(qiáng)心劑（如洋地黃）時(shí)，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。

9、保持床鋪清潔、平整，注意保暖、翻身，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。

10、飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。

七、腦梗塞

【主要護(hù)理問題】

1.軀體移動(dòng)障礙 與偏癱平衡能力降低有關(guān) 2.吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 3.語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)

4．焦慮、抑郁 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會(huì)支持等有關(guān) 5.有失用綜合癥的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)

【護(hù)理措施】

1.腦梗塞急性期或大面積腦梗塞病人，絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)。2.隨時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔的改變、有無抽搐嘔吐等。

3.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素、易消化飲食，觀察病人能否自口進(jìn)食，進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況。床旁備吸引裝臵，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應(yīng)立即讓病人取頭側(cè)位，及時(shí)清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎，有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。

4.根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給藥，抗凝治療時(shí)注意有無出血傾向，如皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等的觀察。

5.盡早做語言訓(xùn)練、構(gòu)音障礙的康復(fù)以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則。6.有肢體功能障礙，病情穩(wěn)定后，進(jìn)行指導(dǎo)功能鍛煉，制定活動(dòng)計(jì)劃。

7.做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生（壓瘡、口腔炎）。

八、心肌梗死

【主要護(hù)理問題】

1.疼痛：胸痛 :與心肌缺血壞死有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力 ：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3.有便秘的危險(xiǎn) ：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4.恐懼 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。5.知識(shí)缺乏 ：與缺乏本病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 6.心輸出量減少 :與心肌缺血壞死有關(guān) 7.自理能力缺陷 :與疾病需臥床休息有關(guān)

8.潛在并發(fā)癥：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【護(hù)理措施】

1.入院后住監(jiān)護(hù)室（因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救藥品及物品），便于搶救。

2.立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可根據(jù)醫(yī)囑重復(fù)給予，同時(shí)要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。

3.急性期（發(fā)病后的前3日內(nèi)）要絕對臥床，盡量少搬動(dòng)病人，非搬動(dòng)不可時(shí)應(yīng)輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免情緒緊張、激動(dòng)。無并發(fā)癥者，第四日可床上活動(dòng)，無不適可床邊活動(dòng)。

4.給予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。使用擴(kuò)血管藥物時(shí)應(yīng)注意血壓變化；使用利多卡因時(shí)注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄，以便及時(shí)處理，減少死亡率。

5.給予持續(xù)低流量吸氧2-3升/分，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6.準(zhǔn)確記錄出入量，如入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

7.保持大便通暢，病人因長期臥床及不習(xí)慣床上大便，常會(huì)導(dǎo)致便秘，因此應(yīng)常規(guī)觀察病人排便情況，必要時(shí)給予開塞露，避免排便時(shí)用力而突然發(fā)生意外。

8.前3日應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝取過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。

9.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)如心衰、休克、心律失常，隨時(shí)做好搶救工作。

10.急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴、擔(dān)心預(yù)后能否正常工作生活，應(yīng)向病人解釋病情，并保證各種治療活動(dòng)及時(shí)有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，聽說保證充足的睡眠。

第四篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急 診 科 護(hù) 理 常 規(guī)

一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)

三、過敏性休克護(hù)理常規(guī)

四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

五、急性食物中毒護(hù)理常規(guī)

六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

九、急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)

十、急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)

十一、急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)

十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)

十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)

十五、高血壓病護(hù)理

十六、急性心肌梗塞護(hù)理

十七、慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

十八、上消化道出血護(hù)理

十九、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

二十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 二

十一、休克病人的急救護(hù)理

心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī) 按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應(yīng)立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患

者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，在開放氣道。

（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高

級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

（3）心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮?。虎芎粑纳苹虺霈F(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù) 【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，確保患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。

2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。

3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。

4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等。【護(hù)理措施】

一、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)15—30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

1、繼續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)能和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?/p>

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

4、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量的變化。

6、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】

1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理常規(guī)】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。

3、評(píng)估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)價(jià)循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

過敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評(píng)估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等?！咀o(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵龋瑢⒒颊咂脚P。

3、立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困

難者可行氣管切開。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量、并記錄表?！窘】抵笇?dǎo)】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補(bǔ)液以促進(jìn)以吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。4.觀察水電解質(zhì)平衡情況，觀察有無并發(fā)癥。【護(hù)理措施】

1.對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2.快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予已利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。

3.遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4.加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1..囑患者注意飲食衛(wèi)生。2..勿食腐敗變質(zhì)食物。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

按消化?？萍凹毙宰o(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1.了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間,經(jīng)過，毒物吸收的途徑，種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。

4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥。5.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮，抑郁等。【護(hù)理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發(fā)。

2.對口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

5.持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對癥處理。

6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。7.口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。8.做好患者口腔護(hù)理。【健康指導(dǎo)】

1.給予適當(dāng)?shù)?心理疏導(dǎo)。

2.對自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估發(fā)生一氧化碳中毒的環(huán)境和時(shí)間。2.監(jiān)測患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.對輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6.做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7.高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1.做好定時(shí)對煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3.進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。

急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量級(jí)濃度。2.評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血?！咀o(hù)理措施】

1.對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2.對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護(hù)胃粘膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護(hù)理，躁動(dòng)著防墜床和顱腦損傷。

6.對于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生。【健康指導(dǎo)】 1.給與心理疏導(dǎo)。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.訊為患者服藥時(shí)間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。2.評(píng)估患者的生命體征、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會(huì)狀況，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀?！咀o(hù)理措施】

1.立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸

停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。

6.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī).【健康指導(dǎo)】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估患者的生命體征.意識(shí)狀態(tài)，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、恐懼等?！咀o(hù)理措施】

1．迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃.導(dǎo)瀉.灌腸等。2.絕對臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時(shí)大劑量使用維生素C。

6.對嚴(yán)重中毒者，做好交叉配血及輸血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量，糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1.注意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質(zhì)的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽食用。

急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【護(hù)理措施】

1.迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留

時(shí)間長短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對癥給藥、補(bǔ)液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。

4.中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1.向患者或家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮陽、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估中著類型。

3、評(píng)估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水。

【護(hù)理措施】

1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物隆溫。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。

6、做好口腔及皮膚護(hù)理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。

電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測有無心律不齊、心動(dòng)過速。

3、評(píng)估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護(hù)理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對癥支持治療。

3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟?；蚝粑E停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。

（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測。

6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準(zhǔn)確記錄出入水量。

7、有創(chuàng)面者，對創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。

【健康指導(dǎo)】

1、宣傳安全用電知識(shí)。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。

溺水搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及急診科搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無合并外傷。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統(tǒng)功能改變。

3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射。

【護(hù)理措施】

1、對于心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。

2、對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內(nèi)側(cè)水、分泌物等，保護(hù)呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，加強(qiáng)安全。

2、對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。

高血壓病護(hù)理

1.對初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時(shí)應(yīng)絕對臥床休息。

3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。4.根據(jù)病情每日測血壓2~4次，必要時(shí)要定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。6.嚴(yán)重浮腫這應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。

7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對性的進(jìn)行健康教育。

9.出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

急性心肌梗塞護(hù)理

1.入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發(fā)病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

3.梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續(xù)的心電監(jiān)測、血壓、血氧飽和監(jiān)測至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。6.及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。

8.準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對性的進(jìn)行健康教育。

11.做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘

發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)測血氧變化。

4.指導(dǎo)患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

5.注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理。6.使用利尿劑時(shí)，根據(jù)病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)給低低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。8.注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)處理。

9.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量。

11.出院指導(dǎo)

1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。3.生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。

4.堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時(shí)低流量吸氧。5.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護(hù)理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)頭偏向一側(cè)或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間，做詳細(xì)記錄。必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入。

5.積極協(xié)助搶救，及時(shí)備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達(dá)到止血的目的。

7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

9.及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣清新。

10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單整潔。11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。

13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1.保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2.驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽?，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。

3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。

4.驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。

5.高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.對驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。7.驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

8.治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激。

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理

1.根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5.配合醫(yī)生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6.嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8.血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

休克病人的急救護(hù)理

1.取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。

5.嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。

6.注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

第五篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 l．根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2．解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3．迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。

5．配合醫(yī)生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6．嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7．除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8．血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

第二節(jié)

休克病人的急救護(hù)理

1．取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。2．給予氧氣吸入，流量2～4ml/min。3．迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理.5．嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。

6．注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。

7．記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

第三節(jié)

心肌梗塞病人的急救護(hù)理 1.病人取平臥位。

2.給予高濃度氧氣吸入，流量3-4ml/min。

3.建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行用藥，注意滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

4.進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫(yī)囑給予安定或杜冷丁注射。6.做好心理護(hù)理，保持病人情緒穩(wěn)定，以免加重病情。7.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄。

快速記憶程序：一體位、二鎮(zhèn)痛、三給氧、四通道、五監(jiān)護(hù)、六安慰、七記錄

第四節(jié)

心跳呼吸停止病人的急救護(hù)理 1．病人平臥于硬板床或地面。

2．解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，備好吸痰器。3．胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器助呼吸。

4．迅速建立靜脈通路(雙管輸液)，按醫(yī)囑進(jìn)行各種藥物治療。5．備好除顫器，準(zhǔn)備除顫。心電監(jiān)護(hù)觀察復(fù)蘇情況.6.根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的處理.7．測量生命體征并記錄。

8．傳染病人按傳染病消毒隔離原則處理。

快速記憶程序：一體位與評(píng)估、二暢通呼吸、三按壓、四插管輔助呼吸、五通道、六監(jiān)護(hù)、七再評(píng)估記錄

第五節(jié)

腦卒中病人的急救護(hù)理

1．病人平臥位頭偏向一側(cè),抬高床頭l5～30o。

2．清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。

3．迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。4．嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征變化，肢體活動(dòng)情況。5．留置尿管，記錄出入量。6．注意安全、預(yù)防墜床。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四觀察、五去病因、六置管、七記錄

第六節(jié)

重度有機(jī)磷中毒病人的急救護(hù)理

1． 取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2． 根據(jù)病情給予氧氣吸入，流量2～4ml/min。

3． 呼吸慢或停止病人首先進(jìn)行氣管插管，呼吸囊輔助呼吸。4． 建立靜脈通道，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

5． 及時(shí)、有效、徹底洗胃，中毒原因不明者常規(guī)用溫開水或淡鹽水洗胃，必要時(shí)保留標(biāo)本送檢。

6.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應(yīng)并做好記錄。7.注意保暖,除去被污染的衣物.8.做好心理護(hù)理。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四置管、五洗胃、六觀察記錄、七安慰

第七節(jié)

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1．保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2． 驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽?，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3．用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4．驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5．高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6．對驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。

7．驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

8．治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激?？焖儆洃洺绦颍阂惑w位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激