第一篇：急診科、重癥監(jiān)護室護理常規(guī)目錄

急診科、重癥監(jiān)護室護理常規(guī)

第一章 急診科護理常規(guī)

第一節(jié) 心臟驟停的急救護理常規(guī) 第三節(jié) 過敏性休克護理常規(guī) 第四節(jié) 急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī) 第五節(jié) 一氧化碳中毒搶救護理常規(guī) 第六節(jié) 急性巴比妥類藥物中毒護理常規(guī) 第七節(jié) 嚴重復合傷病人的急救護理

第二章 重癥監(jiān)護室護理常規(guī)

第一節(jié) 昏迷病人護理常規(guī) 第二節(jié) 危重病人護理常規(guī) 第三節(jié) 腦疝的觀察與搶救護理常規(guī) 第四節(jié) 使用呼吸機護理常規(guī) 第五節(jié) 胸腔閉式引流護理常規(guī) 第六節(jié) 腹部外傷為主的多發(fā)傷護理常規(guī) 第七節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī) 第八節(jié) 呼吸衰竭護理常規(guī) 第九節(jié) 上消化道出血護理常規(guī) 第十節(jié) 心力衰竭護理常規(guī) 第十一節(jié) 急性腎功能衰竭護理常規(guī) 第十二節(jié) 休克的護理常規(guī) 第十三節(jié) 氣管插管病人的護理常規(guī) 第十四節(jié) 氣管切開護理常規(guī)

第二篇：重癥監(jiān)護室危重病人護理常規(guī)

ICU患者疾病護理常規(guī)

一、ICU患者一般護理常規(guī)

1.迅速及時接待患者，將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院(科)宣教。2.及時評估: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

3.急救護理措施： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質(zhì)調(diào)整滴速)，吸氧(視病情調(diào)整用氧流量)，心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術(shù)前準備等。4.臥位與安全

(1)根據(jù)病情采取合適體位。

(2)保持呼吸道通暢，對昏迷患者應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

(3)牙關緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?。

(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設置備用狀態(tài)。5.嚴密觀察病情:專人護理，對患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、Spo2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)師積極進行搶救，做好護理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿，必要時導尿，便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營養(yǎng)。10.基礎護理

(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)，眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到患者床頭)。

(2)晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。

(3)保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。

(4)做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

(5)加強皮膚護理，預防壓瘡形成。

11.心理護理： 及時巡視、關心患者，根據(jù)病情與家屬多溝通.建立良好護患關系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。

二、高熱患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)體溫升降的規(guī)律、熱型及伴隨癥狀。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如有無意識障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節(jié)律及與體溫升高的關系。(4)呼吸節(jié)律、頻率及血壓變化。

(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點，有無出血點、紫癜。

(6)降溫時要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現(xiàn)象。2.護理措施

(1)一級護理，絕對臥床休息。

(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進食者按醫(yī)囑給予靜脈輸液或鼻飼。

(3)每4h測一次生命體征，必要時測量肛溫。采取降溫措施后，30min 復測體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現(xiàn)象。

(4)降溫:①頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進行。③腸道無疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續(xù)高溫不退者，按醫(yī)囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發(fā)生虛脫。

(5)飯前、飯后、睡前協(xié)助患者用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。

(6)及時擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協(xié)助年老體弱及危重患者翻身，預防壓瘡的形成。

(7)對譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應加床擋以防墜床。

(8)對老年患者出現(xiàn)持續(xù)高熱時，應慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，使用時不宜過量以免造成脫水，甚至發(fā)生急性循環(huán)障礙、出現(xiàn)血栓的可能。降溫的

同時補充體液極為重要。

(9)對高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。3.健康教育

告知家屬患者出現(xiàn)再次寒顫、高熱時要及時通知醫(yī)務人員，采取相應的降溫措施。

三、昏迷患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應。(2)評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)師。

(3)觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。

(4)注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽性反應。2.護理措施

(1)操作時，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項。

(2)取平臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，及時吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45°或給予半臥位，促進腦功能恢復。

(3)保持靜脈輸液通暢，嚴格記錄所用藥物及量。

(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

(5)預防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導尿，定時消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。

(6)保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。

(7)每日進行口腔護理兩次，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時床上擦浴和會陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。

(8)躁動者應加床檔，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時水溫不易超過50℃，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。(9)定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。

(10)每1 ~2h翻身一次，應用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預防壓瘡形成。

(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐垭U不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

3.健康教育

(1)取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

(2)做好心理護理，關心鼓勵患者，使患者認識到自已在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

四、休克患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

(2)嚴密觀察患者意識狀態(tài)(意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

(3)密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

(5)嚴密觀察每小時尿量，是否<30ml/h；同時注意尿比重的變化。(6)注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎 功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。(7)密切觀察用藥治療后的效果及不良反應。2.護理措施

(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

(2)迅速建立靜脈通道，需要時行深靜脈穿刺術(shù)，根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，監(jiān)測CVP，做好配血、輸血準備。(3)嚴密觀察生命體征的變化，做好一切搶救準備。

(4)保持呼吸道通暢，及時吸氧、吸痰，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，必要時行氣管切開。

(5)準確記錄24h出入量，觀察每小時尿量、顏色、尿比重，注意電解質(zhì)的監(jiān)測，做好護理記錄。

(6)做好口腔及皮膚護理，保持床單位清潔、干燥，預防壓瘡，注意保暖。

(7)做好各種管道的管理與護理，預防感染。

(8)做好患者及家屬的心理疏導。煩躁不安的患者適當加以約束。(9)嚴格交接班制度，交接班時要將患者的基礎疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。3.健康教育

(1)進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。(2)指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。(3)指導患者按時服藥，定期隨診。

五、咯血患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。

(2)窒息的表現(xiàn)，如噴射性大咯血過程中，咯血突然停止，患者出現(xiàn)神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發(fā)紺、大汗淋漓等。

(3)有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。2.護理措施

(1)給予心理安慰，進行必要的解釋，保持情緒穩(wěn)定。

(2)少量咯血時，囑患者臥床休息。大咯血時，絕對臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。

(3)咯血后，協(xié)助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產(chǎn)生不良刺激。

(4)大咯血時暫禁食。病情穩(wěn)定及少量咯血者，可進溫熱的高蛋白、高熱量、高維生素易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。避免進濃茶、咖啡等刺激性飲料。

(5)止咳鎮(zhèn)靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮(zhèn)咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時排出，引起窒息。

(6)密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)咯血征象，立即通知醫(yī)師，協(xié)助患者側(cè)臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無效時，可直接用吸引器抽取，必要時行氣管插管或氣管切開。

(7)每30min至2h測一次生命體征，并記錄護理記錄單。(8)按醫(yī)囑給予止血藥、抗生素、輸血補液等。(9)保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑或灌腸。

(10)病因未明確時，暫行呼吸道隔離。(11)備齊搶救藥品及器械。3.健康教育

(1)囑其家屬陪伴和安慰患者。

(2)囑家屬如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時通知醫(yī)務人員。

六、氣管切開患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術(shù)后三大的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。

(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。

(3)觀察缺氧癥狀有無改善。(4)嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。2.護理措施

(1)病室空氣新鮮，定時通風，保持室濕22～24℃左右相對濕度60%。

(2)工作人員在護理者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(3)正確吸痰，防止感染。

①首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。

②先將吸痰管插人氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15 秒。

③吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。

④遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。

(4)手術(shù)創(chuàng)面的護理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。

(5)使用帶氣囊的的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。(6)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松

緊以能容一指為度。隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

(7)保持內(nèi)套管通暢。取出內(nèi)套管的方法是:左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。

(8)維持呼吸道通暢，保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

(9)保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

(10)對于原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作：試行堵管，可先堵1/3 ～1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24~48h后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天內(nèi)應嚴密觀察。3.健康教育

(1)吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。(2)佩帶氣管套管出院者，應告知患者及家屬：

①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。

②沐浴時防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

七、氣管插管患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2 變化。(2)注意觀察導管插入的深度。(3)觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

(4)拔管后的觀察：①嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析。②觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。2.護理措施

(1)病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22 ~24℃左右，相對濕度60%。

(2)工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩，戴手套。

(3)無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口

腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。(4)氣囊管理:定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。

(5)保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔，鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15 秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)師處理。

(6)根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥

(7)氣道濕化:人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化(遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴人水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予)。

(8)保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。

(9)為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法:最小漏氣技術(shù)(MLT)或最小閉合容積技術(shù)(MOV)。①最小漏氣技術(shù)： 套囊充氣后吸氣時容許不超過50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1ml/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。②最小閉合容積技術(shù)： 套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏 出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1ml/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1ml/次，無漏氣即可。

(10)經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：①原發(fā)病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。②如無禁忌癥，以床頭抬高30°以上為宜，以減少返流和誤吸。③吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。④吸入高濃度氧數(shù)分鐘(4～6L/min)，將套管內(nèi)氣體放出。⑤將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸。⑥拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，防止咽部分泌物吸入；一旦導管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道。⑦拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。

(11)拔管后的護理：①持續(xù)吸氧4h內(nèi)禁食，以防食物返流，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全。②禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)。③給予定時翻身、叫背，鼓勵患者

咳嗽、咳痰。3.健康教育

(1)吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。(2)拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咳痰。

八、使用呼吸機患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。

(2)評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

(3)觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)師處理。

(4)每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變 化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。(5)觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。2.護理措施

(1)保持管道連接緊密，各種導線，傳感線無松脫。預設潮氣量(VT)6～8ml/kg，頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：1.5～2，吸入氧濃度(FiO2):40%～60%。

(2)向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。

(3)保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴格無菌操作。

(4)呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)師同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

(5)保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32 ~34℃。

(6)保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐，勤倒集水杯內(nèi)集水。(7)呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。

(8)呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

(9)注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角、人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。

(10)有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導致低

血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。(11)胸部物理治療每4h 一次。

(12)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

(13)呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

(14)重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z音交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。3.健康教育

吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

九、深靜脈置管患者護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)觀察置管的長度、時間。

(2)觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

(3)觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。2.護理措施

(1)保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。

(2)妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

(3)深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3 根，肝素帽3～5天更換一次； 每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

(4)及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。

(5)血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。(6)拔除導管后按壓穿刺點5min，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24h以上，防止出現(xiàn)局部血腫。

(7)若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或是半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導致血栓栓塞；若回抽不

暢，應拔除導管。3.健康教育

(1)囑患者如發(fā)現(xiàn)局部皮膚有紅、腫、滲液、分泌物等征象及時告知醫(yī)護人員。

(2)囑患者及其家屬如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象及時告知醫(yī)護人員。

十、胸腔閉式引流護理常規(guī)

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征的變化。

(2)觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。

(3)觀察引流管處傷口的情況。

(4)拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。2.護理措施

(1)保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。(2)胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

(3)閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小，正常水柱上下波動4～6cm，如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠壓方法為： 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。②檢查引流管是否通暢最簡單的方法： 觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。

(4)運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。

(5)每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無

需每日更換。

手術(shù)后一般情況下引流量應小于80ml/h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。

(6)指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。

方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。

(7)脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。

(8)拔管指征:48 ~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。

方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。3.健康教育

(1)做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。

(2)講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。

(3)告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。(4)保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。

第三篇：重癥監(jiān)護室護理工作制度

重癥監(jiān)護病房護理工作制度

（一）ICU 護理質(zhì)量與安全管理組織

1.護理部應加強對ICU 護理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護理質(zhì)量管理組織。其組成由護理部和ICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫(yī)療主管院長）和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領導下開展工作。

2.主要職責與權(quán)限是：對ICU 護理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的 ICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。

2.1 職責：

2.1.1 研究全院ICU 護理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護理質(zhì)量管理的規(guī)章制 度。

2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決ICU 護理質(zhì)量方面的重大事項，遇 有緊急問題隨時召集會議。

2.1.3 組織ICU 護理的會診及病例討論

2.1.4ICU 護理問題鑒定：

a.對本院ICU 發(fā)生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做 出處理決定提供依據(jù)。

b.對于ICU 發(fā)生重大問題與相關部門共同鑒定，并報醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會。

2.2 權(quán)限：

2.2.1 實施ICU 護理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進措施，以促 進全院ICU 護理水平的不斷提高。

2.2.2 對各ICU 制訂的護士培養(yǎng)計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行 考評。

（二）ICU 護士準入制度

1.ICU 護士準入條件（新上崗）

1.1 具有護士執(zhí)業(yè)資格

1.2 兩年以上的臨床護理實踐經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o理常規(guī)。

1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓

1.4 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護理。

2.ICU 護士獨立工作準入資格

2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

2.2 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。

2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行ICU 臨床技能考核。

2.4 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責并通 過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。

（三）ICU 病房護理管理制度

1.ICU 護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié) 助。

2.ICU 護理人員嚴格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作常規(guī)。

3.ICU 護士對病人實行24 小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變 化。急救護理措施準確及時。

4.各種醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。

5.危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。

6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。

7.ICU 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。

8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護士長允許不得外借或移出ICU。

9.ICU 護理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴格控制非本室人員的出入。

10.及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵他們 親近病人。

（四）ICU 護理工作制度

1.ICU 護理工作基本要求

1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通 暢，準確記錄24 小時出入量。

1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。

1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

1.4 隨時做好各種應急準備工作。

2.ICU 護理交接班基本要求

2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

2.2 嚴格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應立即查證。

2.3 交班內(nèi)容及要求：

2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚 狀況等。

2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當面交接清楚。

2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注 意改進的問題，一般不超過15 分鐘。

3.ICU 護理查對制度

3.1 對所有的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶”

填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經(jīng)二人 核對。

3.2 對用藥嚴格執(zhí)行三查七對制度。

3.3 給藥時查對藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患 者提出疑問應及時查清方可執(zhí)行。）

3.4 醫(yī)囑需由二人核對后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間并簽名。（若有疑問必 須問清后方可執(zhí)行。）

3.5 認真查對醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對時間及人員要求。

3.6 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復述一遍，由二人核對后方 可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。

4.ICU 患者轉(zhuǎn)科（院）制度

4.1 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交待 病人病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

4.2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進行轉(zhuǎn)移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科 室的主班護士

4.2.1 檢查患者護理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

4.2.2 檢查病人的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

4.2.3 檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明 插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。

4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。

4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品準備移交。

4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚 及各種管道情況。

4.2 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護師陪同。

4.3 轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

4.4 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫(yī)生、護士進行床旁 交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

5.ICU 病人外出檢查制度

5.1 根據(jù)下達醫(yī)囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。

5.2 檢查全程須有醫(yī)護人員陪同。

5.3 根據(jù)檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必 要時備好搶救藥物及用物。

5.4 在離開ICU 前認真核對工作，包括核對醫(yī)囑、病人識別標志、檢查項 目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等，注意保 暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。

5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。

5.7 檢查完畢返回ICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。

6.儀器設備管理制度

6.1 所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。

6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時修 理。

6.3 保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標識。

6.4 儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào) 配。

6.5 科內(nèi)應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、常見故 障排除方法等，做到熟練掌握。

6.6 醫(yī)院設備科對ICU 搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關記 錄。搶救制度

7.1 病室內(nèi)必須有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品等，各項物品做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）

7.2.各類搶救儀器功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時處于備用狀態(tài)。

7.3.急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數(shù)物相符，護士能背誦藥品排列順序。

7.4.搶救人員人人必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救器材、藥品的作用功能和使用方法。

7.5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)生未到以前，護士不能離開患者，應根據(jù)患者病情及時給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機

輔助通氣、胸外心臟按壓等，并及時提供診斷依據(jù)。

7.6 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護士在用藥前應口頭重復醫(yī)囑，醫(yī)生確認，第二人核對無誤后執(zhí)行，并將空安瓿保留，搶救工作結(jié)束時二人核對后方可棄之。

7.7 對危急患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

7.8 嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥 等要詳細交班。

7.9 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化。

7.10 搶救完畢后，做好終末料理及消毒，用后物品及藥品及時補充，向下登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。

8.消毒隔離制度

8.1 工作人員進入監(jiān)護室按規(guī)定著裝。

8.2.醫(yī)務人員無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

8.3.接觸病人或操作前后都要洗手。接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套嚴禁戴手套接觸非污染區(qū)域和用品。

8.4.清潔及污染工作區(qū)域劃分明確。監(jiān)護室保持環(huán)境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環(huán)境應保持通風狀態(tài)。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態(tài)下可應用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。

8.5.每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。每日用消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。

8.6.每日清掃床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內(nèi)清點被服。

8.7.治療室、換藥室、病房每月進行空氣培養(yǎng)1次，每季度對工作人員進行一次洗手培養(yǎng)。

8.8.醫(yī)用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。

8.9.合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

8.10.專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

8.11.氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內(nèi)的蒸餾水每日更換1次。呼吸機管道每48小時更換1次，消毒處理后備用。

8.12.吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消毒，體溫計每周消毒一次，并有記錄。

8.13.在病人轉(zhuǎn)出、死亡后對病人單位進行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭，長期住院病人每日擦拭1次病床。

8.14.定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)做出相應 的隔離措施。

8.15傳染病病人消毒隔離應做到：

1）穿隔離衣進入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。

2）戴雙層橡膠手套。

3）正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。

4）單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

9.毒麻藥品管理制度

9.1.病室應設置毒麻藥品專櫥、轉(zhuǎn)屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定基數(shù)，動用后有醫(yī)師開出處方，向藥房領回。

9.2.領用時應有專用領藥登記和專用處方，禁止用批條領取，交接班應認真按數(shù)清點。

9.3.定時清點并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安剖必須有原裝盒保存。

9.4.毒麻藥品應設有交接班本，用后登記并保存安剖備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實后方可丟棄。

9.5.調(diào)配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。

9.6.用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量。

9.7.負責毒麻藥品的保管人員調(diào)動時需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，若有數(shù)量差錯，必須認真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。

10.ICU 護理記錄書寫規(guī)范

10.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。

10.2 文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當 用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來的字跡。

10.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。

10.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。

10.5 記錄內(nèi)容：

10.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關的陽性體征、醫(yī)囑落實情況、護理措施和效果。

10.5.2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

10.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。

10.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應精確到分 鐘。

10.7 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應情況。

10.8 搶救后六小時內(nèi)完成護理記錄。

10.9 ?？朴^察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。

11.告知制度

11.1 主管醫(yī)生及護士應將自己的姓名主動告知病人。

11.2 特殊診斷方法、治療措施，均應告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意，醫(yī)務人員不得私自進行相關特殊診治。

11.3 有關診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

11.4 從醫(yī)療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

11.ICU 護士緊急替代制度

11.1 科內(nèi)備好護理人員聯(lián)絡網(wǎng)，每名護士休息期間做好隨時備班準備。11.2 科內(nèi)護理人員因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯(lián)系，以便 進行班次的調(diào)整。

11.3 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應立即上報 護理部并請求人員支援。

11.4 護理部及科內(nèi)應有緊急人員替代預案。

第四篇：重癥監(jiān)護室護理工作計劃

重癥監(jiān)護室護理工作計劃

重癥監(jiān)護室護理工作計劃1

xx年ICU將在院領導及護理部的領導下，本著“以病人為中心”、“注重細節(jié)服務”的服務理念，充分發(fā)揮ICU護士的積極作用，不斷提升ICU護士的綜合實力，努力開創(chuàng)ICU護理新局面。現(xiàn)制定新一年護理工作計劃如下：

一、加強培訓，落實ICU各項規(guī)章制度

xx年已完善ICU各項規(guī)章制度，包括崗位職責、工作制度、操作流程、護理常規(guī)、應急預案等。xx年將繼續(xù)加強對這些規(guī)章制度的學習，通過考試、不定期抽查的方式，督促檢查執(zhí)行情況，每月進行考核一次，并有獎勵措施。

二、開展“優(yōu)質(zhì)護理服務”，從細微處做起，將人性化護理落實到護理工作的各個環(huán)節(jié)。

1、優(yōu)化排班，在現(xiàn)有條件下，合理進行人力資源配置。根據(jù)護理部下發(fā)的相關文件組織護士進行優(yōu)質(zhì)化護理相關內(nèi)容的培訓。

2、注重細節(jié)，ICU收治的病人均是急危重癥病人，對護理工作的要求極高，治療、護理缺一不可，由于封閉的環(huán)境和疾病的痛苦生活護理、心理護理顯得尤為重要，小到為病人修剪指甲、外出檢查為病人做好眼部遮蓋、一句溫暖的問候等，在細節(jié)中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務的質(zhì)量。

三、成立質(zhì)控監(jiān)管梯隊，努力提高臨床護理質(zhì)量

實行護士長——質(zhì)控小組長——質(zhì)控護士監(jiān)管梯隊

1、加大護理質(zhì)量監(jiān)管力度，分級進行檢查，充分發(fā)揮質(zhì)控護士，各組長監(jiān)管作用，提高臨床護理質(zhì)量。

2、專人檢查護理文書書寫質(zhì)量。由各組組長負責當班護理文書書寫質(zhì)量的檢查工作，責令書寫不規(guī)范的護士及時更改，護士長不定期抽查。

四、采取多渠道提高護理隊伍的整體素質(zhì)

1、加強護士在職教育。鼓勵科內(nèi)護士參加各種學歷教育，積極參加護理部組織的業(yè)務學習，護理培訓。科室認真落實護理查房，業(yè)務學習。組織護士學習新理論、新技術(shù)及實用性知識。

2、落實護士分層培訓計劃。積極落實護士分層培訓計劃，對工作2年以下的新護士主要進行護理基礎知識、基礎技能的培訓；對工作2—3年的低年資護士主要進行專科知識、?？萍寄艿呐嘤?；

3、對工作4年以上的護士進行護理管理知識、突發(fā)事件的應對及處理、危重病和疑難病癥護理等方面的培訓。由高年資護士“一對一”帶教低年資護士，在臨床實踐中教學。根據(jù)科室的'培訓計劃認真執(zhí)行，幫助盡快勝任ICU的護理工作，確保醫(yī)療護理安全。

4、科室開展ICU在職護理人員?？婆嘤?。計劃由護士長及去省級進修的骨干護士對ICU所有護理人員進行?？婆嘤柤翱己?。

5、鼓勵護士積極參加院護理部組織的各項活動，如參加護理部組織的“512”護士節(jié)相關活動等。

五、強化護理安全意識，加強全員安全教育。

1、強化ICU護士的“慎獨”精神，強調(diào)用藥安全，注意冷藏藥物的使用及“三查七對”，試行護士長不定時進行跟班，利用跟班時間及時督查違規(guī)行為，并予以嚴懲，每月組織學習和考核常見藥或新藥用藥知識一次。

2、嚴防計劃外拔管，對有引流管、氣管插管的患者加強看護，必要時在征得病人家屬簽字同意后使用約束帶進行約束，及時懸掛各種警示標示（如防管路滑脫、防壓瘡、防滲出等），避免不良事件發(fā)生，提高全員護理安全防范意識。

3、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充‘無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

4、對于所發(fā)生的護理差錯及不良事件，按情節(jié)輕重對當事人給予批評、罰款，科室及時組織討論，提出處理意見、必要的防范整改措施，并上報護理部。每月質(zhì)控小組會分析點評當月全院及科內(nèi)的護理安全隱患，提出防范措施。

5、繼續(xù)加強護理文書的書寫、培訓、檢查工作，進一步完善護理記錄單的內(nèi)容，確保護士及時、準確、客觀、真實、完整地完成護理記錄，保證醫(yī)療護理安全。

六、積極響應護理部號召，學習制定科室常見病的中醫(yī)護理計劃，提高中醫(yī)護理操作能力，積極在護理實踐中應用。

按病種制定科室常見病的危重病人護理計劃，體現(xiàn)中醫(yī)護理內(nèi)容?？剖倚逻M護理人員繼續(xù)參加護理部組織的中醫(yī)護理業(yè)務學習，其他人員按科內(nèi)制定的中醫(yī)護理業(yè)務學習計劃參加執(zhí)行。對于科內(nèi)制定的兩項中醫(yī)操作做到人人熟練掌握，常見病的中醫(yī)護理內(nèi)容人人熟記并能在日常護理工作中得到應用。

七、加強院感與消毒隔離工作

按照醫(yī)院ICU感染控制標準，做好科室的醫(yī)院感染防護及管理工作，規(guī)范呼吸機相關性肺炎、留置導尿管相關尿路感染、中心靜脈導管相關感染的預防及控制措施。指定專人進行負責，每周在護理質(zhì)控小組會議上將科室存在的問題進行反饋，并監(jiān)督消毒隔離的執(zhí)行情況。每季度組織全科護士進行院感知識學習，所有人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)原則，一次性醫(yī)用品按規(guī)定定時更換，醫(yī)療廢物按院感要求分類放置，嚴防各種醫(yī)療廢物外流。對保潔人員進行一般消毒工作的培訓，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。

八、以病人為中心，工作中方便病人，提高護士工作積極性。

1、針對ICU無陪護、探視時間短等特點，要求護士每日主動與家屬聯(lián)系，必要時替家屬取藥，盡力解決家屬的實際困難。

2、繼續(xù)開展選評ICU護士形象大使活動，根據(jù)平時的理論操作得分、值班醫(yī)生和護士的綜合評價、護士長考評及日常病人家屬滿意度的調(diào)查，評出1名護士形象大使，給予獎勵和表彰，提高護士工作積極性。

重癥監(jiān)護室護理工作計劃2

20xx，護理部將圍繞衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳醫(yī)政工作要點及醫(yī)院工作計劃重點開展以下工作。

1.繼續(xù)深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動及醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，夯實基礎護理

（1）進一步規(guī)范病房管理，規(guī)范陪檢隊、護理員管理，夯實基礎護理，進一步提高病人滿意度。

（2）積極探索護理臨床路徑，進一步規(guī)范護理服務行為，優(yōu)化護理服務流程；積極參與電子病歷運行工作，加快醫(yī)院信息化建設的步伐。

（3）與后勤部門合作，加強門禁管理工作，逐步減少陪護人員，營造安靜、安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境。

（4）積極創(chuàng)建全國“百家優(yōu)質(zhì)護理服務示范醫(yī)院”和“全國百家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”。

2.創(chuàng)新護理管理機制

（1）繼續(xù)完善護理基礎質(zhì)量控制與評價標準，加大基礎護理工作指標內(nèi)容的權(quán)重，促進基礎護理與危重患者的護理。加強質(zhì)量檢查與督導，促進基礎護理質(zhì)量進一步提高。

（2）不斷探索和改進護理總值班工作模式，提高護理應急能力，確保關鍵時段臨床護理安全。

（2）科學合理配置與使用護理人力資源。繼續(xù)探索護士分層使用與管理方法，提高護士工作積極性，進一步提高工作效率。

（3）積極探索績效考核辦法，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，勞務分配向臨床一線、晚夜班崗位傾斜，從政策上支持神經(jīng)內(nèi)、外科，傳染科，兒科，重癥監(jiān)護室，急診科等工作量大、待遇偏低的臨床科室。

3.加強護士培訓，全面提高綜合素質(zhì)和服務能力

以創(chuàng)建全國百家優(yōu)質(zhì)護理服務示范醫(yī)院為契機，加大培訓力度。加強護士長培訓，轉(zhuǎn)變護理管理理念，提高管理能力；繼續(xù)加強“三基三嚴”訓練，著力提高護士綜合能力；以講座、辯論賽等形式在全院范圍內(nèi)開展護士世界觀、人生觀和價值觀教育的活動；繼續(xù)加強新畢業(yè)一年以內(nèi)護士的`規(guī)范化培訓。選送30名左右的優(yōu)秀護士前往國內(nèi)先進醫(yī)院進修學習。

4.加強護理專業(yè)建設，著力發(fā)展專科護理與特色護理

著力加強重癥監(jiān)護、急診急救專科護士培訓和培訓基地建設，提高?？谱o理的能力。進一步規(guī)范“造口、傷口、失禁專業(yè)小組”、“靜脈治療小組”的管理，繼續(xù)加強培訓；擴大服務范圍，開展造口病人及置管病友聯(lián)誼會。內(nèi)開放“傷

口門診”。內(nèi)修訂《醫(yī)院護理常規(guī)》；主編完成《實習護士臨床指導》叢書。

5.拓展服務領域和范圍

（1）發(fā)揮省內(nèi)首個護士公益團隊“天使服務團”的特色與優(yōu)勢，定期到社區(qū)、學校、幼兒園、福利院等人群集中的地方傳授健康知識。

（2）以醫(yī)院PICC導管俱樂部、造口人士俱樂部、糖尿病友俱樂部及腎移植病友俱樂部等社會服務載體為媒體，舉行病友聯(lián)誼會，提高患者生活質(zhì)量。

（3）以護理部網(wǎng)站為載體，公開向人民群眾傳授健康相關知識。6.積極投身公立醫(yī)院改革，推出9項便民舉措，為廣大病友及人民群眾提供專業(yè)幫助

（1）普及推廣急救、自救知識，制作宣傳手冊，在各病區(qū)護士站發(fā)放，并組織“天使服務團”志愿者到戶外進行義務宣傳。

（2）成立危急重癥患者救助護理小組，發(fā)揮?？谱o士特長，協(xié)助其他科室搶救危急重癥患者，提高危重患者搶救成功率。提高救助小組成員的應急能力，確保圓滿完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的護理任務。

（3）落實急危重癥患者“先搶救后掛號”制度，急危重癥患者隨到隨搶救，真正落實“重癥優(yōu)先，快捷處理”，最短時間內(nèi)盡快完善各項檢查，為急危重患者及時救治提供保障。

（4）發(fā)揮“天使服務團”的積極示范作用，志愿者利用休息時間進行院內(nèi)咨詢、導診服務，指導患者使用醫(yī)院診療一卡通，協(xié)助指導患者了解掛號、充值、繳費、打印導診單、預約掛號、預約取號、打印診療清單等功能流程，減少因操作不當或了解不足帶來的不便，真正達到一卡通。

重癥監(jiān)護室護理工作計劃3

一、強化質(zhì)量管理精細化，持續(xù)提高各項護理工作的質(zhì)量。

目標：護理質(zhì)量管理規(guī)范化、標準化、精細化，使各項質(zhì)控方案均達標。

1、根據(jù)本科儀器多、危重病人多、年輕護士多的特點，除成立帶教組、質(zhì)控組、安全組、院感組外，為了使人人參與質(zhì)量控制，人人成為質(zhì)控員，將各組細化成立了病歷書寫組，安全用藥、輸血組、急救物品藥品組，四室管理組、后勤保障組、儀器設備管理組、危重病人護理組，各組均由經(jīng)驗豐富、責任心強的護士任組長，全科護士分別擔任各組成員，各組制定出本組工作制度及工作標準，各組成員利用上班時間進行工作質(zhì)量檢查，科內(nèi)四大員“帶教組長、安全員、質(zhì)控員、院感組長”每周至少進行1—2次質(zhì)控檢查，護士長利用上班時間每天進行總的質(zhì)量控制，并及時將質(zhì)控結(jié)果進行通報，原因分析，提出整改措施，在下兩個

2、持續(xù)改進護理評價標準：

依據(jù)衛(wèi)生部《優(yōu)質(zhì)護理服務細則》《分級護理指導原則》《護理分級》《基礎護理服務工作規(guī)范》《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》以及醫(yī)院《護理規(guī)章制度與崗位職責》，結(jié)合以病人為中心，以患者需求為核心的原則，組織選擇合適本科工作特定的質(zhì)量標準學習與培訓，并對培訓進行考核（有記錄）是人人掌握各級標準，保證護理質(zhì)量管理規(guī)范化、標準化，并制定出專科部分工作質(zhì)量評價標準，如三大感染預防質(zhì)量評價標準。

3、根據(jù)本科病人特點，進一步改善和細化科內(nèi)各班次工作職責與流程，作為護士工作的指引。好將口護由BID改為TID，調(diào)整部分工作流程，使流程更適合各班工作。更新討論、制定各班職責與流程，并由湯慧慧、周倩、白卉整理完成（第一季度）。

4、繼續(xù)運用“五常法”對病房、護士站、藥柜、治療室、換藥室、倉庫進行管理，保持環(huán)境整潔、標簽醒目統(tǒng)一、物品擺放有序、杜絕不合格物品。由馬梅、王北負責此項工作。

5、每月召開1—2次護班會，護士長每日有質(zhì)控重點，每周有質(zhì)控總結(jié)，每月與四大員一起對科內(nèi)護理質(zhì)量進行討論、分析。在護班會上通報、提出整改措施，作為下月質(zhì)控重點，每月質(zhì)量與個人績教掛鉤、制定出具體的獎懲制度（由韓舒完成），獎懲對線。

6、每月通報一次護理質(zhì)量，有數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計（護士長完成）。

二、貫徹《護士條例》、落實《患者十大安全目標》，加強制度執(zhí)行力整查、保證護理安全。

目標：全年無嚴重不良事件發(fā)生、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、嚴格遵守操作流程，各項操作雙向查對執(zhí)行率100%，全年投訴率為0。

1、科內(nèi)安全小組切實履行職責，每周一次安全講座，每周1—2次安全隱患查找，每月一次安全隱患討論，分析原因、提出解決方法，切實做好安全防范工作，減少醫(yī)療糾紛及醫(yī)療隱患，保證病人及護理人員安全。

2、認真執(zhí)行《護士條例規(guī)定》，科內(nèi)配合護理部做好新入院人員、夜班人員的準入與考核，強化依法執(zhí)業(yè)意識，對重點環(huán)節(jié)如醫(yī)囑處理、治療性操作等進行嚴格管理，保證持證上崗率100%，對未取得職業(yè)資格的護士按規(guī)定使用，明確其職責范圍，如輔班，做生活護理，收費等，并嚴格檢查規(guī)范帶教，堅決杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

3、根據(jù)科內(nèi)特點、依據(jù)護理部計劃，今年除配合護理部完成患者十大安全目標中的患者身份識別、安全用藥、危急值的接受與處理，轉(zhuǎn)運的管理與督導、考核外，科內(nèi)重點加強安全輸血、導管滑脫、病歷書寫質(zhì)量（搶救病人病歷書寫），儀器使用與管理、危重病人護理質(zhì)量的培訓與考核，三大感染的預防（血路、尿路、呼吸機相關性肺炎的預防措施），將各項安全目標分季度、分月進行培訓與考核，形成“人人講安全，時時想安全，事事保安全”的安全文化氛圍，從而減少差錯的發(fā)生，切實保障患者的安全。

4、加強核心制度與管理規(guī)范的落實，如各項查對制度、值班與交接班制度、各級護理制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、病歷書寫、搶救物品、藥品管理制度等，護士長每個工作日進行1—2項/次制度落實情況的督查，并將督查結(jié)果進行記錄、反饋，每周進行一次數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，四大員分別進行職責范圍內(nèi)的質(zhì)量督查2次/周，并有記錄與反饋。

5、繼續(xù)加強重點環(huán)節(jié)的管理：

（1）、護理人員環(huán)節(jié)的'監(jiān)督：對實習護士、新護士；工作時不認真、情緒狀況不良、業(yè)務能力欠佳、主觀意識性強、無慎獨精神、缺乏安全意識、法制觀念淡薄者加強管理。

⑵、病人環(huán)節(jié)的監(jiān)控：對危重、接受特殊檢查治療的、有糾紛傾向的、高危壓瘡、高危跌倒/墜床、高危導管滑脫的病人重點交接、重點督查、重點查房。

⑶、時間環(huán)節(jié)的監(jiān)控：科內(nèi)加強重點環(huán)節(jié)工作流程與護理技術(shù)操作規(guī)程的培訓，如“防導管滑脫工作流程，無菌技術(shù)吸痰操作規(guī)程，腦室引流管護理規(guī)范，輸液輸血流程，鼻飼流質(zhì)規(guī)范流程等進行培訓與考核、監(jiān)控，保證患者安全。

6、今年繼續(xù)進行應急預案演練2次，突發(fā)病情變化配合搶救應急預案，突然停電應急預案演練（暫定），提高護士對突發(fā)事件的反應能力，不斷完善護理應急風險預案。

7、配合護理部完成病歷書寫培訓工作，重點加強本科護理評估與計劃制定的理解，護理措施的有效實施率，部分N3及N1—N2護士每月書寫護理大病歷一份（輪流上交，每月2人），由韓舒、張儉、郭素靜、劉雪嬌制定出本科常見病護理計劃及首次病歷書寫模板（由張儉、韓舒負責）。

8、隨時進行安全教育，不斷強化安全意識，護士長及科內(nèi)護理骨干發(fā)現(xiàn)不安全因素及時進行預警提示，以院內(nèi)外護理不良事件為實例組織討論、學習、借鑒，使護理人員從中吸取教訓，使安全警鐘長鳴。鼓勵及時上報不良事件及安全隱患，及時進行分析、討論、提出防范措施，并由護士長跟進督查。

三、加強人力資源管理，深入開展分層次培訓與考核，不斷提高各級護士專業(yè)技術(shù)水平。

1、制定科內(nèi)人員分層培訓與考核計劃，進一步落實護理人員分層管理，按護理部制定的《分層管理及考核手冊》要求，結(jié)合本科特點制定分層培訓計劃（體現(xiàn)科規(guī)范化培訓）重點加強N1N2護士及部分低年資護師的培訓與考核，N1—N2及部分N3護士每月理論考核一次，操作考核1—2次，N3及以上每季度理論考核一次，每半年操作考核一次，并將考核結(jié)果與績效掛鉤，進一步落實分層使用原則，根據(jù)層級與實際工作能力進行崗位分工，體現(xiàn)“人盡其才，才盡其用”的科學用人機制，為患者提供高質(zhì)量的護理服務。

2、全科護士除參加護理部每月一次的業(yè)務學習外，科內(nèi)每月組織護理查房、業(yè)務學習、病歷討論各一次，每季度由護理骨干進行教學查房一次，護士長及科內(nèi)骨干每月進行業(yè)務小講座2—3次，科內(nèi)護理查房由高年資指導，低年資護士主查，以督促低年資護士主動學習，每次查房給予一定的獎勵。

3、積極參加護理部每季度的“三基”理論或操作考試外，使參與率≥95%，力爭合格率達100%，科內(nèi)每月進行一次N1N2及部分N3護士理論考試，操作考試1—2次，N3及以上每季度理論考核一次，參與率≥95%，合格率100%。

4、積極配合醫(yī)院實施績效考核，根據(jù)工作質(zhì)、量、技術(shù)難度、風險、效率和滿意度，依據(jù)護士的工作能力及層級，合理排班，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的原則。

四、繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護理活動：

目標：基礎護理合格率100%，護理投訴率為0，住院病人滿意率≥95%，重大并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)率100%。

1、帶領科內(nèi)護士學習《喚醒護理》，落實“人本位整體護理”的服務理念，繼續(xù)落實責任制分工方式，根據(jù)護理難度、技術(shù)要求，對護士進行分工，護理任務細化分解“責任到人”，按層次合理搭配。

2、繼續(xù)落實“護士長工作在病區(qū)，護士工作在床旁的規(guī)定”，護士長每天上午無特殊情況不出病房，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決，責護及輔助護士工作在病人身旁，及時準確掌握所負責患者的診療信息，為患者提供生活護理、早期觀察、治療處置，及時滿足病人護理要求，及早發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥，提高?？谱o理水平。

3、落實我院“溫馨護理，微笑服務”服務理念，加強禮儀服務培訓，考核與督查，改善護士形象。

4、根據(jù)本科病人特點，開展好每月一次的工休座談會，廣泛征求病人及其家屬的意見及建議，不斷提高護理質(zhì)量，提高滿意度，做好轉(zhuǎn)科病人的交接管理，減少病人不滿。

5、配合護理部完成“導醫(yī)”臺志愿者服務活動。

6、向護理部反應，爭取被服庫下收下送被服。

五、加強科內(nèi)護理管理，發(fā)揮科內(nèi)?？谱o士水平，提高護士長管理水平。

目標：與科內(nèi)護理骨干共同做好科內(nèi)護理管理，積極參加各種培訓，護士長考核合格率100%

1、發(fā)揮?？谱o士作用，根據(jù)護理部要求?？谱o士制定年內(nèi)工作計劃，并認真落實。

2、選派人員到省級以上ICU進修，不斷提高護士水平。

3、積極配合護理部完成各項護士長目標考核。

六、創(chuàng)新思維，積極引進護理新技術(shù)

1、按《安徽省護士定期考核規(guī)定》積極撰寫論文。

2、配合醫(yī)生開展新項目1—2項。

七、配合護理部完成各項護理信息化管理。

積極參加院內(nèi)及護理部開展的各項有意義的活動，積極配合完成院級護理部下達的各項指令性任務。

第五篇：第十一章 重癥監(jiān)護室病人護理常規(guī)1

一、外科疾病手術(shù)前后的護理

【術(shù)前護理】

1.配合醫(yī)生為病人做全面檢查，手術(shù)前常需做血、尿、便常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查，以了解病情及身體器官的功能狀態(tài)。

2.評估病人的身心狀況，找出護理問題，制定護理計劃。大多數(shù)病人對即將手術(shù)表現(xiàn)出害怕、緊張和不安，呈現(xiàn)焦慮狀態(tài)和恐懼心理。護士應鼓勵病人表達出害怕及擔心的事項，耐心、細致地解釋病人提出的問題，以通俗易懂的語言，結(jié)合病人的病種，深入淺出地講解治療疾病的有關知識、麻醉方式以及手術(shù)后的注意事項。對手術(shù)可能留置的氧氣導管、引流管、胃腸減壓管、胸腔引流管等的重要性均要作詳細介紹，同時還可邀請已手術(shù)過的病人介紹經(jīng)驗，從而幫助病人正確認識疾病，增強手術(shù)的信心。

3.手術(shù)前一日準備

（1）皮膚準備 目的是徹底清潔皮膚，避免手術(shù)后傷口感染而影響愈合。協(xié)助病人剪指甲，手術(shù)前一日手術(shù)區(qū)域按備皮范圍剃去毛發(fā)，清潔皮膚。指導病人全身沐浴、洗頭。備皮前應先檢查手術(shù)區(qū)皮膚是否完整，有無皮疹，破潰、感染等，備皮動作要輕，避免刮傷皮膚，同時要注意勿使病人受驚。

（2）藥物過敏實驗 手術(shù)前1-3日根據(jù)術(shù)后可能使用的藥物做好藥物過敏實驗并記錄。過敏實驗陽性應在病歷上做醒目標記，并通知主管醫(yī)生。

（3）胃腸道準備 按手術(shù)部位、范圍及麻醉方式給予不同的腸道準備。一般手術(shù)可服用酚酞2片或給予甘油灌腸劑1支灌腸，以排除糞便，避免手術(shù)麻醉后因肛門括約肌松弛，排便于手術(shù)臺上造成污染，并可減輕術(shù)后腹脹和便秘。但對急診手術(shù)病人一律免予灌腸。常規(guī)術(shù)前12小時禁食，4-6小時禁水，防止麻醉或手術(shù)過程中嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。結(jié)、直腸手術(shù)的特殊腸道準備見直腸癌手術(shù)護理。

（4）飲食 術(shù)前1日晚餐囑病人進清淡飲食，晚12時禁食，手術(shù)前4-6小時禁水（胃腸道手術(shù)準備參考直腸手術(shù)一節(jié)）。

（5）病情觀察 測體溫、脈搏、呼吸、每日4次，注意觀察病情變化。如有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀、手術(shù)區(qū)域皮膚化膿感染、女病人月經(jīng)來潮等應及時與主管醫(yī)生聯(lián)系。

（6）配血 根據(jù)不同手術(shù)情況，備好足夠是血液制品。

（7）保證休息 護士要保存病室安靜，各項治療操作動作輕柔，為病人創(chuàng)造良好的休息睡眠環(huán)境。睡眠欠佳者可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑。

4.手術(shù)日晨準備 手術(shù)前根據(jù)不同要求，為病人放置胃管和/或尿管，并做必要的解釋工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人應取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項鏈等飾物，交病人家屬妥善保管。術(shù)前半小時給予麻醉前用藥，注意用藥不要過早或過晚，以增強麻醉效果，使病人情緒安定。將病歷、X線片、CT片、MRI片及術(shù)中用藥等手術(shù)所需物品帶入手術(shù)室。

5.手術(shù)后用物準備 根據(jù)不同部位手術(shù)要求，鋪好麻醉床，準備術(shù)后用物，如全麻護理盤、氧氣、吸引器、胃腸減壓器、引流袋及監(jiān)護儀等。

【術(shù)后護理】

1.妥善安置病人 病人返回病室后，一般需要由3人以上合作將其搬運至床上。一手托住病人的頭部，另兩人分別站于病人兩側(cè)，用布兜托起病人至床上，撤走平車。搬運病人時應保護引流管及輸液管，動作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致，避免因體位改變引起呼吸及血壓的改變。隨后立即測量血壓、脈搏、呼吸并記錄，根據(jù)醫(yī)囑連接氧氣、胃腸減壓、尿管、引流袋等。詢問了解手術(shù)中有無發(fā)生可能影響手術(shù)恢復的情況及合并癥、術(shù)后需要觀察的特殊癥狀、需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑等。

2.保持正確體位 根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位采用相應體位。全麻未完全清醒者應平臥位頭偏一側(cè)，使口腔中分泌物或嘔吐物易于流出；硬膜外麻醉術(shù)后應平臥位6小時，以防腦脊液自穿刺點滲出引起頭疼；病人麻醉清醒后或腹部手術(shù)后6小時一般采取半臥位，易于使膈肌下降，同時降低腹壁張力，減輕疼痛。其他根據(jù)手術(shù)部位和各專科特點決定臥位。協(xié)助病人定時翻身變換體位，鼓勵早期活動。

3.麻醉清醒前的病人可能出現(xiàn)煩躁不安，有拔管、墜床等危險。為保障病人安全，護士應給病床加床檔，必要時使用約束帶或根據(jù)醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。

4.病情觀察

（1）呼吸系統(tǒng) 由于麻醉藥物的作用，病人下頜關節(jié)部位的肌肉松弛，易發(fā)生舌后墜而阻塞氣管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉頭、氣管而阻塞氣道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔內(nèi)放置導管以免舌后墜阻塞氣道，并有利于氣道分泌物的吸出。護士應嚴密觀察病人的呼吸情況，評估病人的呼吸速率、深度及性質(zhì)。呼吸淺慢是呼吸困難的早期征象。待病人完全清醒并恢復吞咽發(fā)射后可拔除導氣管。

（2）心血管系統(tǒng) 注意評估病人血壓的變化，脈搏是次數(shù)、強弱、規(guī)律以及呼吸次數(shù)和性質(zhì)。病人血壓、脈搏、呼吸的變化能夠提示有無出血及休克征象。血管疾病手術(shù)后應觀察遠端動脈搏動的情況，及早發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。

（3）泌尿系統(tǒng) 1.留置尿管：注意尿袋內(nèi)有無尿液。嚴格按照無菌操作原則傾倒尿液，必要時記錄尿量。尿管位置不當、尿液渾濁有異狀物及引流管打折均可導致尿液排出不暢，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因，作出相應處理。長期留置尿管在拔出前應先夾閉，定時開放，以訓練膀胱括約肌的功能，待恢復后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔15-30分鐘解出30-60ml尿液，表明有尿潴留，應再予留置尿管。如果病人主訴有尿頻、尿急、尿痛及排尿時有燒妁感，可能有泌尿系感染，應急查尿常規(guī)，根據(jù)醫(yī)囑行必要處理。2.未留置尿管：手術(shù)后6-8小時如果病人不能自解小便，應檢查病人恥骨聯(lián)合上緣膀胱是否脹滿。有無不適感，評估病人是否有無尿潴留。如果有尿潴留應先采取誘導方式，如聽流水聲、溫水沖洗會陰等；確實不能自解小便的病人，予以留置尿管，待膀胱括約肌功能恢復后可拔除尿管。

（4）消化系統(tǒng) 如術(shù)后6小時無麻醉反應即可少量進水及流質(zhì)。另外由于腹部或盆腔手術(shù)病人腸蠕動的恢復需要24小時左右，消化道手術(shù)的病人腸蠕動恢復需要數(shù)天時間，護士可詢問病人有無排氣及排便，并可用聽診器聽診腸鳴音來評估腸蠕動恢復情況。非消化道病人可先進半流質(zhì)，再進普食。消化道手術(shù)病人要根據(jù)醫(yī)囑嚴格掌握進食時間。指導病人進食高熱量、低脂肪、富含維生素、易消化的食物。在禁食輸液期間應根據(jù)病人輸液的量、成分，合理配制液體，嚴格按配伍禁忌原則及無菌操作要求，以保證準確及時治療。對已進食而又缺少活動、每日液體攝入量低于1200ml、以前有便秘的病人應注意評估有無便秘發(fā)生。給予適當飲食指導，必要時給予緩瀉劑。如果出現(xiàn)大便不能自解，應根據(jù)情況給予緩瀉劑或關于灌腸劑，以使干硬大便排出。

（5）神經(jīng)系統(tǒng) 應注意觀察病人瞳孔大小，對光反射的強弱及意識的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。下丘腦的損傷可使病人的體溫、心率、血壓及水電解質(zhì)情況發(fā)生變化，應及時通知醫(yī)生做必要的護理。脊髓手術(shù)病人應注意評估下肢感覺、運動的恢復情況，制定肢體功能鍛煉計劃，使病人及早康復。

5.引流管護理 外科手術(shù)病人經(jīng)常放有引流管，護士要明確各種引流管放置的位置及作用。妥善固定和保護引流管以保障引流通暢及引流的有效性，防止脫落。定時觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。引流物量大或顏色鮮紅須立即通知醫(yī)生。

6.傷口的護理 定時查看敷料，觀察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被侵濕時要注意其顏色、性質(zhì)及引流液的量，及時更換并做好記錄。手術(shù)后傷口疼痛給病人造成很大的痛苦，疼痛的原因與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、病人年齡及對疼痛的耐受力、心理社會文化背景等有關，因此護士應正確評估傷口疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，找出影響疼痛的因素，運用有效方法減輕或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽時應指導病人保護傷口、變換舒適臥位等。目前對疼痛的正確認識是“病人無需忍受不必要的疼痛，其有權(quán)利使自己免予疼痛”。因此對醫(yī)護人員而言，解除病人的痛苦非常重要。

7.心理護理 如果手術(shù)使病人喪失身體的某些部位，如乳房切除，截肢等；或造成外觀改變，如結(jié)腸造瘺，開顱手術(shù)后偏癱、失語、病人會表現(xiàn)出各種不同的情緒反應。護士應鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。

二、體外循環(huán)手術(shù)后護理

【術(shù)前護理】

1.按胸外科術(shù)前一般護理常規(guī)。

2.從決定手術(shù)日起，每日測體溫2次。防止受涼，做好術(shù)前心理護理及解釋工作，并稱體重。

3.術(shù)前1日起書寫護理記錄，術(shù)前晚灌腸1次。

【術(shù)后護理】

1.麻醉未清醒前，平臥位頭偏向一側(cè)，應有專人護理，待清醒后，給半臥位。

2.測血壓、脈搏、呼吸、拔管前或病情不穩(wěn)定者15-30分鐘測1次，拔管后30-60分鐘測1次。術(shù)后體溫上升到36.8-37度，腋下及腹股溝置冰袋降溫。

3.未恢復自主呼吸前，繼續(xù)用氣管插管輔助呼吸。注意保持適當?shù)暮粑疃燃肮?jié)律（16-20次/分）。自主呼吸恢復良好時，改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通暢，給拍背、協(xié)助排痰。

4.每小時測尿量（成人每小時30-50ml），6小時總結(jié)1次出入量。必要時測尿比重，記錄24小時出人量3-5日。兒童每小時每公斤體重1-2ml。

5.嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔大小、皮膚顏色、溫度、肢體活動等。如有異常，立即通知醫(yī)生。

6，保持引流管通暢，注意引流液的性狀及量。引流袋術(shù)后12小時內(nèi)為血性，12小時后為淡紅色，24小時后為淡黃色。術(shù)后2-3小時成人每小時引流量超過200ml，或術(shù)后3-6小時內(nèi)每小時引流量大于100ml，引流液溫度升高、顏色鮮紅、黏稠，應疑為活動性出血，應立即通知醫(yī)生。

7.測量中心靜脈壓，如發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓有異常，應立即通知醫(yī)生。8.靜脈輸液滴速一般20-40滴/分。

9.注意第一次大便情況。術(shù)后3日無大便者，采取適當?shù)耐ū愦胧?0.化驗檢查 包括尿常規(guī)、血常規(guī)、肝、腎功能、血氣分析（正常值PH7.35-7.45；氧飽和度96-100%；動脈氧分壓80-100mmhg）。

11.術(shù)后并發(fā)癥的觀察 當引流量過多或引流量突然減少，或補足血容后仍出現(xiàn)難以解釋的低血壓，而病人有煩躁、發(fā)紺、尿少、低血壓、心率快和中心靜脈壓偏高時，應考慮心包填塞。

12.不同疾病手術(shù)后應有重點觀察

（1）動脈導管未閉術(shù)后，可有反應性血壓增高及心率增快表現(xiàn)。如血壓高于140/100mmHg或比前增高30mmHg以上，應通知醫(yī)生，防止高血壓腦病出現(xiàn)。注意觀察有無喉返神經(jīng)損傷，如聲音嘶啞。

（2）冠狀動脈搭橋術(shù)后，一定要注意血壓1和心率的變化，一般血壓保持在70-100mmHg，心率60-100次/分,血壓過高易引起出血。

（3）人工瓣膜置換術(shù)后，要經(jīng)常聽診心音，通過心電監(jiān)護儀密切注意心房、心室搏動情況。如發(fā)現(xiàn)心室纖顫，及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生除顫搶救。密切觀察生命體征及神志、意識、肢體循環(huán)情況，有無小血栓脫落癥狀等。使用抗凝藥期間，密切注意有無出血傾向，如有血尿、牙齦出血、皮膚黏膜淤血斑以及女病人月經(jīng)量增多或栓塞偏癱等并發(fā)癥出現(xiàn)，及是通知醫(yī)生。

三、休克

休克是一種急性微循環(huán)障礙所致的臨床綜合征，是機體組織處于灌注不足的狀態(tài)，引起細胞缺氧和代謝功能異常，最終導致組織器官的不可逆損傷。

【理評估護】

1.病史 立即詢問休克有無創(chuàng)傷、出血、感染等病史。

2.休克癥狀 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識等，皮膚、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)等情況。

3.尿量、尿比重，血液酸堿度等變化。

4.心理社會反應 休克的強烈刺激，搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安等情緒。

5.輔助檢查 測定中心靜脈壓、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、動脈血氣分析等。

【主要護理問題】 1.體液不足 2.活動無耐力

3.有皮膚完整性受損的危險 4.焦慮與恐懼情緒

【護理措施】

1.迅速建立靜脈通道，補充血容量，積極止血，有手術(shù)指證者做好術(shù)前準備，合理調(diào)節(jié)輸液滴速。

2.根據(jù)病情采取休克體位，平臥或?qū)㈩^和腳各抬高20-30度，心源性休克取半臥位。

3.保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，備好舌鉗、吸痰器或氣管切開包。4.密切注意血壓、脈搏、脈壓、中心靜脈壓等血流動力學變化，觀察每小時尿量，監(jiān)測尿常規(guī)、尿比重、腎功能、血氧飽和度、血氣分析，做好詳細護理記錄。

5.置患者于安靜、溫度適宜的房間，給予心理支持，消除恐懼和焦慮情緒。6.病情許可，護理應翻身、叩背，預防壓瘡（參見昏迷護理常規(guī)）。7.用藥觀察 使用大劑量多巴胺、垂體后葉素等血管收縮劑，應選用管徑大、血流快的血管，嚴密觀察血壓，嚴格控制滴速，最好用輸液泵控制速度?！窘】抵笇А?/p>

1.指導患者如何配合治療與護理。

2.告訴家屬護理方案及配合事項，做好患者的心理支持。3·患者度過休克期病情平穩(wěn)后，講解有關疾病知識。

【護理評價】

1.靜脈通道建立及時，血管選擇適宜，快速恢復有效循環(huán)血量，用藥觀察及時，積極配合醫(yī)生搶救。

2.保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等各項護理措施到位。3.患者心理得到有效支持，護理并發(fā)癥減少到最低程度。4.護理記錄及時、完整、準確。

5.急救藥品、物品準備充分，患者發(fā)生意外搶救及時有效。

四、急性心力竭

急性心力衰竭指心臟在相對短的時間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急驟增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導致機體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合征。

【護理評估】

1.病史 注意詢問有無引起心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2.評估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。

3.皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4.心理反應 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。5.輔助檢查 X線心影擴大，肺毛細血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低。

【主要護理問題】

1.活動無耐力 2.睡眠紊亂

3.有皮膚完整性受損危險 4.焦慮與恐懼情緒

【護理措施】

1.絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2.高流量吸氧，流量4-6L/min?？人约觿?、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰時，濕化瓶換30%-50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。3.遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。4.嚴格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時填寫病情記錄。

5.給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。6.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

7.根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。

8.應用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭疼、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。

9.保持床鋪清潔、平整、注意保暖、翻身，水腫部位應輕握輕碰。10.飲食宜清淡、低鹽（限2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。

【健康指導】

1.避免各種誘發(fā)因素，如受涼、發(fā)熱、疼痛、焦慮、緊張、發(fā)怒、飲食不當?shù)龋伙柺?，不食刺激性食物，飲食低鹽、清潔易消化。

2.囑患者輸液前主動告訴護士自己有心臟病史，便于輸液中控制滴速。3.指導患者學習疾病預防知識和急救、自救措施，說明保持大便通暢的重要性。

4.指導患者堅持服藥，不可自行減藥或換藥，有不良反應及時就診。

【護理評價】

1.患者治療護理措施到位，觀察病情及時。

2.患者情緒穩(wěn)定，患者能獲得身心兩方面休息，皮膚保持完整，無護理并發(fā)癥。

3.患者和家屬了解常用藥物的劑量、副作用及不良反應癥狀；了解急救、自救的措施；睡眠、飲食符號要求。

4.急救藥品、物品準備充分，患者發(fā)生意外搶救及時。

五、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因呼吸阻塞性病變、肺組織病變、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病等，在短時間內(nèi)引起嚴重氣體交換障礙，生產(chǎn)缺氧和/或二氧化碳潴留。

【護理評估】

1.病史 常誘發(fā)于嚴重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等基礎疾病。2.呼吸頻率、呼吸困難程度、唇、指（趾）發(fā)紺程度、呼衰類型。3.評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。4.心理社會反應 患者及家屬的焦慮、悲觀情緒。

5.輔助檢查 胸部X線片有兩肺浸潤性陰影、血氣分析異常。

【主要護理問題】

1.急性呼吸衰竭應絕對臥床休息，定時通風，室內(nèi)空氣新鮮、保持適宜的溫度、濕度。

2.鼻導管、鼻塞、面罩給氧。I型呼吸衰竭予高濃度吸氧、根據(jù)血氣調(diào)節(jié)氧流量；II型呼吸衰竭予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min。3.嚴密觀察病情并及時記錄。

4.定時監(jiān)測血壓、脈搏、心率、心律、體溫、瞳孔變化。

5.嚴密觀察神志，呼吸頻率、節(jié)律。深淺的變化，有無發(fā)紺，如有異常及時通知醫(yī)生。

6.監(jiān)測動脈血氧飽和度，注意血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)各種酸堿紊亂。7.觀察神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn) 如頭痛、神志、精神異常、瞳孔等，及時發(fā)現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高。

8.觀察痰量及性狀 痰量多、黃稠，通知醫(yī)生，留標本送檢。

9.保持呼吸道通暢 鼓勵患者咳痰，變換體位，翻身叩背，促使痰液引流。不能自行排痰者，定時霧化，及時吸痰。

10.給予富有營養(yǎng)、高蛋白質(zhì)、易消化飲食。原則上少食多餐，不能進食者給予鼻飼保證足夠熱卡及水的攝入。

11.用藥觀察 使用興奮劑有無出現(xiàn)呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐等；使用5%碳酸氫鈉時，有無二氧化碳潴留表現(xiàn)；使用脫水劑、利尿劑。注意觀察療效；靜脈輸液不宜過快、過多。12.長期臥床者，做好皮膚護理、生活護理，準確記錄出入量。

13.備好搶救物品、藥品 如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸機、吸痰器、強心劑、呼吸興奮劑等。14.應用呼吸機患者的護理

（1）嚴密觀察 a.觀察患者自主呼吸的恢復和均勻程度，以便適當調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時間比率。b.有無自主呼吸，與呼吸機是否同步，注意管道銜接處有無漏氣扭曲。c.觀察體溫、脈搏。呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。

（2）保持呼吸道通暢 掌握適宜的氧濃度，及時吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脫落。

（3）預防并發(fā)癥 注意呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；嚴格無菌操作，做好呼吸管道的清潔、消毒、滅菌。【健康指導】

1.向患者及家屬講解疾病有關知識，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。

2.教會患者有效咳嗽、排痰及呼吸運動，學會非語言交流的技巧。3.遵醫(yī)囑正確用藥，合理飲食、睡眠，增強體質(zhì)，防止呼吸道感染?！咀o理評價】

1.呼吸道保持通暢，觀察病情及時，護理記錄完整。2.盡可能減少并發(fā)癥，獲取足夠水分和營養(yǎng)。

3.清醒患者能作有效的深呼吸運動和有效咳痰，掌握非語言交流技巧。4.急救物品、藥品準備充分，患者發(fā)生意外搶救及時。

5.患者及家屬能知曉呼吸道感染的預防知識，患者及家屬能采取有效方法應付焦慮，配合治療。

6.護士掌握呼吸機應用參數(shù)、報警原因及簡要排除法。