第一篇：廬江縣人民醫(yī)院——二級(jí)醫(yī)院復(fù)審反饋意見

關(guān)于廬江縣人民醫(yī)院等級(jí)復(fù)審 反饋意見的通知

廬江縣衛(wèi)生局：

2013年9月25日-9月26日，我局組織二級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組，按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》，對(duì)廬江縣人民醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核檢查。現(xiàn)將檢查結(jié)果反饋你局，請(qǐng)你局督促廬江縣人民醫(yī)院對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真梳理，切實(shí)改進(jìn)，整改結(jié)果于2013年11月底前報(bào)我局醫(yī)政處。

特此通知。

二〇一三年九月二十九日

附件：廬江縣人民醫(yī)院等級(jí)復(fù)審檢查反饋意見

廬江縣人民醫(yī)院等級(jí)復(fù)審檢查反饋意見

（一）管理組

1.醫(yī)院的重癥病房床位使用率較低，建議醫(yī)院進(jìn)一步加大對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的支持和管理力度。

2.醫(yī)院的對(duì)口支援雖做了一些工作，但醫(yī)院相關(guān)部門沒有很好的落實(shí)監(jiān)管和定期的實(shí)地檢查，沒有定期的總結(jié)。建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)口支援工作的管理，定期召開對(duì)口支援座談會(huì)，實(shí)地了解幫扶效果，如幫扶學(xué)科建設(shè)、診療能力提升情況等。

3.醫(yī)院的應(yīng)急隊(duì)伍學(xué)科和人員安排欠合理，對(duì)各類應(yīng)急工作也沒有很好的總結(jié)；建議醫(yī)院調(diào)整應(yīng)急隊(duì)伍，從各類應(yīng)急事件的類型考慮，從外科、感染、重癥等學(xué)科合理安排人員，應(yīng)急辦要對(duì)發(fā)生各類應(yīng)急及時(shí)歸納總結(jié)，形成原始資料。

4.醫(yī)院沒有按照災(zāi)害易損性分析，按照發(fā)生幾率大小順序，對(duì)各種潛在災(zāi)害進(jìn)行排序。建議醫(yī)院對(duì)各種潛在危害按照科學(xué)的方法，組織人力，認(rèn)真進(jìn)行安全隱患排查，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行分類排序。

5.各業(yè)務(wù)科室（包括臨床、醫(yī)技、門急診、后勤班組）的?？茟?yīng)急預(yù)案與處臵流程制訂不完善。建議各業(yè)務(wù)科室、班組應(yīng)各自制訂的應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期組織演練、考核。

6.醫(yī)院對(duì)應(yīng)急管理工作沒有確定牽頭部門，應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備的管理欠集中，如藥品的應(yīng)急儲(chǔ)備在藥劑科、水與食品的應(yīng)急儲(chǔ)備落實(shí)欠佳。建議醫(yī)院應(yīng)明確總協(xié)調(diào)部門，以利于監(jiān)管和統(tǒng)一指揮、調(diào)配。

7.院領(lǐng)導(dǎo)的行政查房程序及記錄不規(guī)范，未見涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的內(nèi)容，查房結(jié)果未有效反饋并追蹤督辦、改進(jìn)效果；院長(zhǎng)授權(quán)辦理事項(xiàng)，監(jiān)管不健全，效能建設(shè)亦沒有很好落實(shí)；建議醫(yī)院按照規(guī)范來執(zhí)行院長(zhǎng)行政查房，并對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)問題，有追蹤和整改，同時(shí)要加強(qiáng)效率和效能建設(shè)。

8.醫(yī)院職能部門及臨床人員對(duì)管理知識(shí)了解不夠，不能按照要求應(yīng)用科學(xué)管理工具進(jìn)行科學(xué)管理、也不善于利用信息化手段及管理工具來進(jìn)行管理。建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)管理人員的管理知識(shí)培訓(xùn)，如PDCA、追蹤法等，及利用管理工具來分析管理問題，進(jìn)行科學(xué)管理。

9.醫(yī)院制定了住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作指南，但在實(shí)際工作中沒有很好的落實(shí)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅僅為一年，同時(shí)輪轉(zhuǎn)考核表用事業(yè)單位臨時(shí)人員考核表來代替。建議醫(yī)院要按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，認(rèn)真落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)住院醫(yī)師的考核要有理論和操作內(nèi)容。

10.醫(yī)院的臨床路徑和衛(wèi)生主管部門的單病種付費(fèi)混淆，此次評(píng)審要求的病種納入臨床路徑管理的時(shí)間很短，沒有很好的總結(jié)。建議醫(yī)院按照評(píng)審要求調(diào)整臨床路徑管理，形成醫(yī)院的臨床路徑管理實(shí)施方案，定期分析臨床路徑開展情況，從入組率、入組完成率及未開展前后費(fèi)用、滿意度等對(duì)比來分析、總結(jié)。

11.醫(yī)院雖對(duì)服務(wù)流程和平均住院日的影響因素進(jìn)行了調(diào)研，但太籠統(tǒng)，不能真正發(fā)現(xiàn)問題，沒有明確的調(diào)研數(shù)字和數(shù)據(jù)。建議醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際，每季度組織對(duì)平均住院日和門診滿意度進(jìn)行調(diào)研，從輔助科室出具結(jié)果的時(shí)間、預(yù)約檢查等候時(shí)間、術(shù)前待床日入手，來調(diào)整醫(yī)療工作，縮短平均住院時(shí)間。

12.醫(yī)院有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的規(guī)定，但執(zhí)行、監(jiān)管不到位。建議醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有藥品零差價(jià)的改革要求，更好落實(shí)國(guó)家基本藥物的使用，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

13.醫(yī)院開展了本區(qū)域部分常見疾病的調(diào)研，但相關(guān)數(shù)據(jù)材料單薄，沒有很好的流行病學(xué)依據(jù)，同時(shí)醫(yī)院對(duì)科研的投入，沒有財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)支持。建議醫(yī)院加大對(duì)科研的投入，制定科研的獎(jiǎng)懲辦法，鼓勵(lì)醫(yī)院人員參與科學(xué)研究，申報(bào)科研課題，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)。

14.醫(yī)院的學(xué)科、科室命名不規(guī)范、不統(tǒng)一，有的是外一、二、三、四科，有的是二級(jí)學(xué)科。建議醫(yī)院根據(jù)相關(guān)要求，規(guī)范學(xué)科和科室的命名。

15.醫(yī)院開展了預(yù)約診療服務(wù)，但落實(shí)和宣傳不夠，對(duì)分時(shí)段預(yù)約沒有很好的理解。建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)預(yù)約診療的宣傳，婦產(chǎn)科和門診量較大的科室積極開展預(yù)約診療，同時(shí)對(duì)預(yù)約時(shí)間段要明確，保證排隊(duì)掛號(hào)患者就診。

16.對(duì)門診人員的績(jī)效考核沒有方案，僅對(duì)投訴和表彰與績(jī)效掛鉤。建議醫(yī)院制定門診績(jī)效考核方案，從門診量、門診診療質(zhì)量、滿意度來綜合考核。

17.醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院簽訂了轉(zhuǎn)診協(xié)議，但沒有很好落實(shí)，也沒有開展統(tǒng)計(jì)和監(jiān)管工作。建議醫(yī)院重新指定部門來落實(shí)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作，便于轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管。

18.醫(yī)院沒有對(duì)醫(yī)院人員的出診情況、門診服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，僅從個(gè)別案例入手，來采取臨時(shí)措施。建議醫(yī)院相關(guān)部門積極做好門診工作的考核，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)方法，進(jìn)行季度總結(jié)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

19.醫(yī)院對(duì)法律法規(guī)的培訓(xùn)落實(shí)較好，但培訓(xùn)效果和培訓(xùn)的知曉率不高。建議醫(yī)院的培訓(xùn)按照要求規(guī)范執(zhí)行，并做好資料的收集整理，檢查培訓(xùn)效果。

20.醫(yī)院部門協(xié)調(diào)會(huì)沒有按照規(guī)范召開，建議醫(yī)院定期召開部門協(xié)調(diào)會(huì)，要有召集部門，會(huì)議要有議題，會(huì)議后要有會(huì)議總結(jié)或會(huì)議紀(jì)要，要有照片等輔證資料。

21.醫(yī)院的信息化建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃沒有時(shí)間節(jié)點(diǎn)，沒有

召開有關(guān)會(huì)議來討論落實(shí)信息化計(jì)劃。建議醫(yī)院定期召開會(huì)議，討論信息化的計(jì)劃和信息化的投入、軟硬件的更新等。

22.目前醫(yī)院的信息化水平不高，建議醫(yī)院增加投入，加快信息化建設(shè)，試點(diǎn)電子病歷、抗菌藥物管理系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、門診醫(yī)生站系統(tǒng)，進(jìn)一步提升醫(yī)院管理水平。

23.醫(yī)院對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)、各類制度沒有很好開展培訓(xùn)、監(jiān)督落實(shí)。建議醫(yī)院定期對(duì)臨床技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)、制度進(jìn)行培訓(xùn)，職能部門落實(shí)監(jiān)管和考核，保證培訓(xùn)效果。

24.醫(yī)院人力資源與醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模不相適應(yīng)，建議加大人才招聘與引進(jìn)力度，進(jìn)行行管職能科室的細(xì)分，落實(shí)崗位職責(zé)，努力提高職工業(yè)務(wù)素質(zhì)和個(gè)人素質(zhì)。

25.全院護(hù)士數(shù)量未占到衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的一半，建議適當(dāng)增加臨床一線的護(hù)士人數(shù)。

26.傳染病、健康危害因素等有漏報(bào)現(xiàn)象，在全市排名墊底，建議加強(qiáng)部門協(xié)作，規(guī)范管理傳染病的上報(bào)工作。

27.醫(yī)院健康教育工作無牽頭科室，材料收集較亂，建議醫(yī)院要保證院外的六塊健康教育宣傳欄，指定職能部門負(fù)責(zé)，定期更換。

28.醫(yī)院人才梯隊(duì)欠合理，從醫(yī)院持續(xù)發(fā)展考慮，建議加大人才的合理調(diào)配力度，充實(shí)臨床一線高學(xué)歷人才。

29.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員考評(píng)檔案內(nèi)容不全，分三個(gè)部門收集，建議確定牽頭部門負(fù)責(zé)，完善人員的職稱經(jīng)歷、聘任經(jīng)歷、進(jìn)修學(xué)歷、履職記錄等。

30.醫(yī)院的十二五規(guī)劃中無具體的人力資源發(fā)展規(guī)劃，建議將十二五人力資源發(fā)展規(guī)劃納入醫(yī)院整體規(guī)劃中，滿足醫(yī)院持續(xù)發(fā)展需求。

31.醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組織管理體系不健全，未確定主要職能部門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，建議設(shè)立專門的部門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工

作。

32.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德檔案未做到一人一檔，內(nèi)容簡(jiǎn)單，建檔率未達(dá)到100%，建議重新制定完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案，加入獎(jiǎng)懲記錄等具體內(nèi)容。

33.價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育不全面，僅有崗前培訓(xùn)是不夠的，建議每年對(duì)職工的培訓(xùn)形成常態(tài)化，規(guī)范化。

34.建議醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見和建議，并設(shè)立較為完善的社會(huì)滿意率測(cè)評(píng)體系，對(duì)收集到的意見建議進(jìn)行整理收集、分析、反饋。

35.醫(yī)院招標(biāo)過程中未見審計(jì)、財(cái)務(wù)人員參與，建議醫(yī)院招標(biāo)委員會(huì)應(yīng)加入財(cái)務(wù)、審計(jì)人員，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和審計(jì)對(duì)采購環(huán)節(jié)的全程監(jiān)督。

36.未見大型設(shè)備購臵后的成本分析報(bào)告，建議財(cái)務(wù)定期對(duì)大型設(shè)備的使用情況進(jìn)行成本分析，向醫(yī)院管理層提交相關(guān)建議，提高醫(yī)院效益。

37.價(jià)格公示內(nèi)容不夠明晰，建議完善公示內(nèi)容，同時(shí)在醒目的位臵設(shè)臵醫(yī)保咨詢窗口，并且公示基本醫(yī)療保障收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付項(xiàng)目。

38.醫(yī)院耗材采購制度和流程中未見提交院長(zhǎng)辦公會(huì)的流程，建議按醫(yī)院“三重一大”的要求提交辦公會(huì)研究確定后再進(jìn)行購臵。

39.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任制未落實(shí)責(zé)任人，建議按預(yù)算管理制度將預(yù)算分到科室和責(zé)任人，并定期進(jìn)行執(zhí)行結(jié)果的分析和考核。

40.醫(yī)用耗材的溯源管理過程不完善，不能真正做到溯源管理，建議引進(jìn)電腦軟件管理手段，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來源。

41.患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)后勤服務(wù)的滿意度測(cè)評(píng)工作不夠細(xì)致，沒有做到實(shí)名簽字。建議完善滿意度測(cè)評(píng)工作，實(shí)行

簽名制，真正把患者及醫(yī)護(hù)人員的意見和建議落到實(shí)處，從而改善后勤管理服務(wù)。

42.醫(yī)院節(jié)能降耗工作缺少年度計(jì)劃，節(jié)能目標(biāo)及措施不具體，未能開展能源消耗監(jiān)測(cè)工作。建議加強(qiáng)節(jié)能降耗管理工作，制定切合醫(yī)院實(shí)際的節(jié)能措施，落實(shí)能源消耗監(jiān)測(cè)部門和人員，每月對(duì)能源消耗情況進(jìn)行對(duì)比分析。

43.醫(yī)院安全保衛(wèi)工作監(jiān)管力度有待加強(qiáng)，監(jiān)管記錄不完整，持續(xù)改進(jìn)未能很好落實(shí)。建議保衛(wèi)部門加強(qiáng)日常督查，做好督查記錄，及時(shí)排除安全隱患，做到持續(xù)改進(jìn)。

44.消防安全設(shè)施未見巡查維護(hù)記錄，部分消防設(shè)施陳舊，未能及時(shí)更新。建議加強(qiáng)巡查維護(hù)工作，及時(shí)更新消防設(shè)備設(shè)施，保證消防安全。

45.洗滌中心設(shè)備間衛(wèi)生較差，熨燙機(jī)老化陳舊，維保不到位，高壓配電房地面電纜溝蓋板未封實(shí)。建議重視設(shè)備間環(huán)境衛(wèi)生，設(shè)備維護(hù)維修及時(shí)到位，高壓配電間做好防鼠防護(hù)。

（二）臨床組

1.從臨床科室抽取21名醫(yī)生進(jìn)行“三基”能力理論考試，合格率低于95%（60分為合格，其中60分以上6人）。建議醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)“三基”理論培訓(xùn)。

2.抽查歸檔病歷30份，甲級(jí)病歷26份，甲級(jí)病案率低于90%。病歷書寫存在的主要問題：未開展病情評(píng)估;無醫(yī)患溝通單；病程記錄存在大段復(fù)制現(xiàn)象；部分病歷缺少委托授權(quán)書；部分病歷無術(shù)前小結(jié)。建議按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范要求，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)，不斷提高病歷質(zhì)量。

3.在醫(yī)療急救應(yīng)急演練中，心肺復(fù)蘇救治現(xiàn)場(chǎng)診治混亂，無現(xiàn)場(chǎng)總指揮；搶救過程中氣管插管未到位，心肺復(fù)蘇成功后，對(duì)患者系統(tǒng)體檢手法不規(guī)范；綠色通道不暢通，沒有使用專門的電梯快速轉(zhuǎn)運(yùn)病人。

4.科室質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)無具體改進(jìn)措施，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。建議醫(yī)院明確科室質(zhì)控小組的職責(zé)，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，針對(duì)具體問題提出整改措施。同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，制定本科室的評(píng)估指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)。

5.出院記錄內(nèi)容較簡(jiǎn)單，建議增加隨訪計(jì)劃及康復(fù)指導(dǎo)意見。

6.部分科室管理制度、規(guī)范沒有結(jié)合本院和本部門實(shí)際，缺乏可行性。建議結(jié)合本單位實(shí)際，制定具有自身特色的工作制度和規(guī)范。

7.中醫(yī)科無病房，僅開設(shè)一個(gè)中醫(yī)門診，無專業(yè)劃分，只有一名退休返聘醫(yī)師。建議醫(yī)院引進(jìn)中醫(yī)醫(yī)師，開設(shè)病房，完善中醫(yī)科建設(shè)。

8.醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科床位較少，無具備康復(fù)資質(zhì)的醫(yī)師。建議醫(yī)院加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)，有計(jì)劃地逐步加強(qiáng)設(shè)施、設(shè)備投入，開展相關(guān)康復(fù)治療業(yè)務(wù)。

9.急診科布局欠合理，與輔助檢查、藥房、收費(fèi)處較遠(yuǎn)，影響急診救治服務(wù)效率。建議醫(yī)院進(jìn)一步合理規(guī)劃布局。

10.重點(diǎn)疾病診療規(guī)范應(yīng)結(jié)合醫(yī)院自身制定并實(shí)施。11.重癥醫(yī)學(xué)科與呼吸內(nèi)科在同一區(qū)域，距手術(shù)室和新生兒病房等重要科室的距離比較遠(yuǎn)，不便病人轉(zhuǎn)運(yùn)。ICU的床位數(shù)不足，醫(yī)護(hù)人員配比不足。建議合理設(shè)計(jì)ICU病房位臵，同時(shí)增加床位數(shù)及醫(yī)護(hù)人員配臵，滿足臨床工作需要。

12.新生兒室布局不盡合理，建議進(jìn)一步規(guī)劃。13.預(yù)防保健工作重視程度不足，建議進(jìn)一步加強(qiáng)。14.門診無患者候診呼叫系統(tǒng)，建議醫(yī)院建立呼叫系統(tǒng)，方便患者就診。

15.門診預(yù)約率偏低，建議增加預(yù)約的方式和方法，定期對(duì)預(yù)約診療工作進(jìn)展情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并具體落實(shí)到位，提

高門診預(yù)約率。

16.病房有男女患者混住現(xiàn)象。建議醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)男女病房分開規(guī)定，并設(shè)臵床間隔簾，保護(hù)患者隱私。

17.麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫不完善。建議按照標(biāo)準(zhǔn)要求建立能反映麻醉質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)庫，定期分析各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)及原因，以提高麻醉質(zhì)量。

18.麻醉知情同意簽署人無委托授權(quán)書。建議手術(shù)科室和麻醉科協(xié)調(diào)，如有需要委托授權(quán)的患者，或由手術(shù)科室一并簽署，或由麻醉科在術(shù)前訪視時(shí)簽署。

19.轉(zhuǎn)科交接單設(shè)計(jì)不完善。建議醫(yī)院使用能直觀反應(yīng)患者當(dāng)前病情和診療過程的轉(zhuǎn)科交接單，并存入病歷。

20.不良事件上報(bào)未統(tǒng)一管理。建議成立不良事件的統(tǒng)一管理部門，建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。

21.新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)有立項(xiàng)、論證、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案及審批程序，同時(shí)對(duì)已立項(xiàng)項(xiàng)目應(yīng)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

22.臨床路徑已經(jīng)開展，建議醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)，根據(jù)醫(yī)院的具體情況進(jìn)行編錄，定期召開相關(guān)部門對(duì)臨床路徑的運(yùn)行情況進(jìn)行分析總結(jié)，加強(qiáng)實(shí)時(shí)管理。

23.血液透析室的反滲水系統(tǒng)不應(yīng)安裝純水儲(chǔ)水裝臵，應(yīng)防止二次污染。

24.醫(yī)療設(shè)備器械管理委員會(huì)自成立以來沒有開展實(shí)質(zhì)性工作，未明確委員會(huì)工作職責(zé)。建議明確工作職責(zé)，真正發(fā)揮委員會(huì)在醫(yī)療設(shè)備管理中的作用，委員會(huì)成員中建議吸納院感管理人員。

25.百萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備每季度有運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，但無社會(huì)效益和成本效益分析評(píng)價(jià)報(bào)告。建議醫(yī)院明確百萬元以上單機(jī)效益分析工作的承擔(dān)部門，分析人員應(yīng)該是懂財(cái)務(wù)懂運(yùn)營(yíng)熟悉醫(yī)療及醫(yī)療裝備的復(fù)合人才，同時(shí)力求實(shí)

現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的信息化管理，為做好效益成本分析工作提供有力支撐。

（三）護(hù)理組

1.護(hù)理部人員配臵不足。建議醫(yī)院應(yīng)依據(jù)相關(guān)要求合理配臵護(hù)理部管理人員。

2.有護(hù)理人員在非護(hù)理崗位現(xiàn)象，如信息科、院辦等。建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的崗位管理，落實(shí)非護(hù)理崗位不占用護(hù)士編制的要求。

3.在護(hù)理管理工作中，不同層面存在不能較好使用管理工具開展日常管理工作情況，各項(xiàng)管理工作成效評(píng)價(jià)不完善。建議各級(jí)護(hù)理管理者進(jìn)一步掌握管理方法，合理運(yùn)用管理工具，進(jìn)行各項(xiàng)質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。對(duì)各項(xiàng)工作的管理結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和成效評(píng)價(jià)。

4.各?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)建立不完善。建議進(jìn)一步完善各?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，有效衡量和促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量提升。

5.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)深入推進(jìn)仍需完善，如各班的護(hù)理人力安排不能根據(jù)病人的數(shù)量、工作量進(jìn)行及時(shí)調(diào)配，存在白班護(hù)士扎堆夜班護(hù)士少的現(xiàn)象；未根據(jù)實(shí)際需要合理調(diào)配護(hù)士；護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)不夠；健康教育資料有待完善；病床之間無隔簾，存在備用床不鋪床現(xiàn)象。護(hù)理人員急救技能操作（如簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用）有待完善。

建議護(hù)理人員以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，全面履行護(hù)理職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)專科護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)和生活護(hù)理；進(jìn)一步完善排班模式改革，真正實(shí)行連續(xù)的APN排班，真正落實(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人包干責(zé)任制，并以“病人為中心”合理排班，夜間按照病人實(shí)際數(shù)量及需求合理安排護(hù)士值班；對(duì)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的成效進(jìn)行及時(shí)總結(jié)和評(píng)價(jià)；進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員急救技能的培訓(xùn)。

6.護(hù)士崗位設(shè)臵及分層級(jí)管理有待完善。建議從進(jìn)一步

完善全院護(hù)理崗位設(shè)臵，并在進(jìn)行崗位分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行全院各護(hù)理單元的人員配臵；進(jìn)一步完善以提高護(hù)理人員綜合服務(wù)能力為導(dǎo)向的分層培訓(xùn)方案和計(jì)劃，并有效落實(shí)；進(jìn)一步完善護(hù)理人員績(jī)效考核方案，并有效落實(shí)。

7.安全管理有待完善。護(hù)理人員對(duì)不良事件的概念和范圍不清，不良事件上報(bào)落實(shí)不完善；護(hù)理部對(duì)不良事件總結(jié)不完善、不良事件等上報(bào)后未追蹤，發(fā)生不良事件無成因分析和改進(jìn)案例。病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)、各種標(biāo)本安全轉(zhuǎn)運(yùn)的交接有待完善。

建議進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，掌握相關(guān)內(nèi)容，促進(jìn)落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)不良事件的成因分析，規(guī)避同類不良事件的再發(fā)生，并能提供改進(jìn)案例；進(jìn)一步落實(shí)不良事件報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，提高不良事件上報(bào)率。為保障病人安全，建議病房進(jìn)一步落實(shí)病人外出檢查、各種標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)的交接工作，建立病房護(hù)理人員與運(yùn)送人員的交接記錄。

8.壓瘡、院內(nèi)難免壓瘡上報(bào)后的追蹤有待完善。建議修訂相關(guān)表格，完善上報(bào)后追蹤工作。

9.護(hù)理文書記錄不夠完善，所表達(dá)的專業(yè)內(nèi)涵質(zhì)量有待提高（包括護(hù)理查房、病例討論、會(huì)診記錄、護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)等）。建議進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，規(guī)范記錄，同時(shí)加強(qiáng)督查與指導(dǎo)，持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。

（四）院感組

1.重點(diǎn)部門布局流程不合理，建議醫(yī)院在后期新建、改建、擴(kuò)建完畢后及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)主管部門檢查驗(yàn)收。

2.醫(yī)院未實(shí)行集中供應(yīng)，消毒供應(yīng)中心必備設(shè)備不足，建議醫(yī)院加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心建設(shè)，實(shí)行集中清洗供應(yīng)，以期滿足二甲醫(yī)院清洗、消毒與滅菌需要。

3.醫(yī)院對(duì)多重耐藥菌、手衛(wèi)生、消毒隔離、細(xì)菌耐藥預(yù)警及干預(yù)工作不規(guī)范，建議醫(yī)院加強(qiáng)并規(guī)范開展相關(guān)工作。

4.保潔人員不能正確掌握醫(yī)院環(huán)境清潔消毒方法，建議加強(qiáng)對(duì)保潔人員的監(jiān)管培訓(xùn)工作。

5.層流潔凈設(shè)備清潔維護(hù)工作不規(guī)范，建議后勤部門按衛(wèi)生部相關(guān)要求規(guī)范開展清潔維護(hù)工作。

6.醫(yī)院感染相關(guān)制度未體現(xiàn)院科兩級(jí)，建議臨床科室結(jié)合本科室特點(diǎn)制定適合本科室使用的醫(yī)院感染相關(guān)制度。

（五）醫(yī)技組

1.職能部門對(duì)醫(yī)技科室質(zhì)控監(jiān)管不到位，僅是應(yīng)付檢查，建議主管部門定期對(duì)醫(yī)技科室的進(jìn)行質(zhì)量督查、反饋、整改，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

2.醫(yī)技科室大部分檢查申請(qǐng)單書寫不規(guī)范，建議醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管和督查，按照醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求，規(guī)范臨床醫(yī)生申請(qǐng)單的書寫。

3.檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)不能達(dá)標(biāo)。

4.檢驗(yàn)科部分沒開展的室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目未做比對(duì)實(shí)驗(yàn)，應(yīng)補(bǔ)充比對(duì)實(shí)驗(yàn)以保證這些檢驗(yàn)項(xiàng)目所做實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.POCT項(xiàng)目未參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，無法保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)開展POCT項(xiàng)目的臨床科室的管理及操作人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)及安全意識(shí)。

5.檢驗(yàn)科需進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)量體系文件。

6.檢驗(yàn)科員工上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核制度落實(shí)不到位，考核指標(biāo)不完善。應(yīng)加強(qiáng)員工（尤其是新員工）的培訓(xùn)及考核。

7.檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室信息化（lis系統(tǒng)）管理不完善，缺乏條形碼管理。

8.檢驗(yàn)科門診靜脈采血處患者站立采血存在安全隱患，建議盡快解決。

9.CT室有2名人員無技師證或醫(yī)師資格證，建議及時(shí)取證上崗。

10.影像科PACS功能不完善，建議醫(yī)院盡早完善設(shè)臵PACS功能并實(shí)行影像檢查統(tǒng)一編碼。

11.影像科的圖像和診斷報(bào)告質(zhì)量的評(píng)價(jià)不夠具體，建議科室定期對(duì)圖像及診斷報(bào)告的評(píng)價(jià)進(jìn)一步細(xì)化，并將評(píng)價(jià)結(jié)果納入相關(guān)人員的技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

12.影像科無集體讀片室，建議設(shè)臵讀片室，加強(qiáng)集體討論學(xué)習(xí)。

13.臨床用血培訓(xùn)未做到全員培訓(xùn)，建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)的培訓(xùn)。

14.輸血科房屋面積達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求，流程欠合理（如:面積不足小于60平方米）。

15.輸血病歷檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院使用老的輸血治療同意書。建議使用新版輸血治療同意書（包括輸血方式、輸血次數(shù)）

16.輸血病歷檢查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)科室血漿輸注指征不夠合理，建議加強(qiáng)理論培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握輸血指征。

17.職能部門雖然每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，但沒有用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定處罰。

18.病理科用房分散，布局及劃區(qū)欠合理，建議增加面積，學(xué)科房間集中并合理分區(qū)，使之能夠符合生物安全的要求。

19.技術(shù)操作人員無病理技師資格證。

20.無術(shù)中快速病理診斷，建議加強(qiáng)此項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)，購臵設(shè)備，開展此項(xiàng)檢查。

21.病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單書寫中缺少取材部位、既往檢查情況等應(yīng)填寫項(xiàng)目，書寫欠規(guī)范。

22.手術(shù)標(biāo)本固定液配臵不合理，建議使用10%中性甲醛固定液。

23.心電圖檢查室用房面積較小，布局及劃區(qū)欠合理。

24.呼吸功能檢查室人員未獲崗位授權(quán)書，建議完善此項(xiàng)工作并加強(qiáng)質(zhì)量管理工作。

25.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（第七條）規(guī)定，機(jī)構(gòu)名稱不規(guī)范，會(huì)議記錄內(nèi)容單一，缺少年初計(jì)劃等。建議更新文件，每年四次召開季度例會(huì)，解決階段性藥事管理方面的問題，會(huì)議記錄符合規(guī)范要求。

26.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不足。建議增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，特別是臨床藥學(xué)人員，以保障臨床藥學(xué)工作的有效開展。

27.門診及住院藥房面積不足，藥架陳舊。建議擴(kuò)大面積，更新藥架，保障藥品擺放有序，整齊劃一。

28.住院藥房未完全做到單劑量發(fā)藥。應(yīng)盡快創(chuàng)造條件針對(duì)每位住院患者均做到單劑量發(fā)藥，麻醉藥品口服制劑做到逐日發(fā)藥。

29.藥庫位臵不合理。建議盡快調(diào)整，按照藥品儲(chǔ)存要求分別設(shè)立冷庫、陰涼庫和常溫庫。

30.各臨床科室急救藥品目錄不一致。建議盡快建立全院統(tǒng)一的急救車藥品目錄，并統(tǒng)一擺放。

31.計(jì)算機(jī)軟件不支持抗菌藥物控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)功能。建議盡快進(jìn)行軟件升級(jí)，以方便抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管。

32.抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。建議在醫(yī)院抗菌藥物控制指標(biāo)不斷向好的情況下，繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)控與整改，盡快使各項(xiàng)指標(biāo)符合衛(wèi)生部專項(xiàng)整治的要求。

33.缺少非限制使用級(jí)一代頭孢類注射劑。建議調(diào)整抗菌藥物目錄，將非限制使用級(jí)一代頭孢類注射劑列入目錄。

34.未指定抗菌藥物會(huì)診專家組成員。建議參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，建立合理的抗菌藥物會(huì)診專家組，特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用嚴(yán)格按照程序執(zhí)行。

35.藥物安全性監(jiān)測(cè)管理組織不夠健全。建議重新調(diào)整，形成醫(yī)院管理組織-藥劑科工作組織-臨床醫(yī)、護(hù)監(jiān)測(cè)人員的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織，制度健全、職責(zé)分明。

36.超說明書用藥未履行規(guī)定程序。建議嚴(yán)格按照說明書用藥，如需超說明書用藥，應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，履行應(yīng)有的申批程序。

第二篇：關(guān)于二級(jí)醫(yī)院復(fù)審自查報(bào)告

關(guān)于《二級(jí)醫(yī)院復(fù)審》的自查報(bào)告

根據(jù)2012年版《二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，我們認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了信息化管理方面的自查，現(xiàn)把自查情況匯報(bào)如下：

一、存在問題：

1、6.5.2.1：（C級(jí)不達(dá)標(biāo)）醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）功能不完善，缺醫(yī)生工作站、財(cái)務(wù)和核算工作站、醫(yī)技工作站、衛(wèi)材管理、物資管理工作站等。無醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP），OA辦公信息管理、自助服務(wù)查詢系統(tǒng)，決策支持系統(tǒng)（DSS）

2、6.5.2.2：（C級(jí)不達(dá)標(biāo)）無臨床信息系統(tǒng)（CIS）：電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、藥物咨詢系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、圖書借閱與電子書服務(wù)系統(tǒng)、文檔架構(gòu)CDA，缺乏區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換。

3、6.5.5.1：（B級(jí)不達(dá)標(biāo)）醫(yī)院規(guī)模和信息化建設(shè)需求不夠，業(yè)務(wù)收入與信息投入的比例不平衡。

4、6.5.5.2：（B級(jí)不達(dá)標(biāo)）信息化工作人員缺乏，不能滿足二級(jí)醫(yī)院信息化管理的日常工作需求。

二、原因分析：

1、缺少信息系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)和技術(shù)支撐。

2、信息化人才隊(duì)伍薄弱。

3、信息化系統(tǒng)的投入不足。

三、應(yīng)對(duì)措施：

1、注重人才引進(jìn)和人才隊(duì)伍建設(shè)。

2、加強(qiáng)對(duì)外交流和學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)。

3、加強(qiáng)對(duì)信息化系統(tǒng)的資金投入，優(yōu)化信息化軟硬件環(huán)境。

海門市第四人民醫(yī)院信息科

2013-8-29

第三篇：二級(jí)醫(yī)院復(fù)審宣傳標(biāo)語

二級(jí)醫(yī)院復(fù)審宣傳標(biāo)語

1、全院上下齊努力，圓滿完成二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作。

2、緊急行動(dòng)、腳踏實(shí)地、扎扎實(shí)實(shí)、取得二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的勝利。

3、從一點(diǎn)一滴、一章一節(jié)的細(xì)節(jié)開始，不放過0.1分的丟失。

4、醫(yī)院是我們的家，醫(yī)院的榮辱與我息息相關(guān)。

5、二級(jí)醫(yī)院復(fù)審我今天做了什么？明天還要完成哪些工作？

第四篇：二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)審內(nèi)審員職責(zé)

二級(jí)綜合醫(yī)院

等級(jí)復(fù)審內(nèi)審員工作職責(zé)

1、熱愛醫(yī)院評(píng)審工作，具有團(tuán)隊(duì)精神，善于合作與交流。

2、接受醫(yī)院安排的內(nèi)審員培訓(xùn)；按時(shí)參加醫(yī)院內(nèi)審員共識(shí)會(huì)、問題梳理及協(xié)調(diào)會(huì)等集會(huì)；遵守醫(yī)院內(nèi)審員各項(xiàng)紀(jì)律和規(guī)定，持證督導(dǎo)；保持電話暢通。

3、具有高度責(zé)任心，能夠客觀、公正、實(shí)事求是地開展醫(yī)院等級(jí)復(fù)審自查。

4、掌握《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》，通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)了解醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作程序，具備等級(jí)復(fù)審相關(guān)基本知識(shí)。按醫(yī)院復(fù)審辦的安排開展等級(jí)復(fù)審自查工作。

5、培養(yǎng)自覺學(xué)習(xí)的能力和習(xí)慣，主動(dòng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)書籍，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)《法律法規(guī)》、醫(yī)院管理文件及制度，熟悉PDCA管理程序和追蹤檢查方法，積極實(shí)踐，不斷提高發(fā)現(xiàn)存在問題的能力。除了開展自身科室等級(jí)復(fù)審工作外，更要熟悉分包科室《標(biāo)準(zhǔn)》要求。

6、根據(jù)醫(yī)院復(fù)審辦的整體推進(jìn)進(jìn)度，參與醫(yī)院大型自評(píng)、階段性督導(dǎo)、專題性檢查、分包科室科主任及科內(nèi)內(nèi)審員日常性對(duì)接、溝通等工作，按照評(píng)審檢查表完成目標(biāo)檢查工作并做好反饋記錄，對(duì)目標(biāo)科室存在的問題和發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)及時(shí)與科主任雙簽字確認(rèn)并書面報(bào)告復(fù)審辦，并能提出改進(jìn)措施。

7、負(fù)責(zé)分包科室質(zhì)量管理體系維護(hù)：科室內(nèi)部體系運(yùn)行監(jiān)督、健全制度、文件管理、文件優(yōu)化、問題梳理、制定PDCA整改方案、組織實(shí)施，發(fā)現(xiàn)改進(jìn)效果。協(xié)助科內(nèi)系統(tǒng)自查、迎接復(fù)審等。

8、負(fù)責(zé)督促職能科室、各科室、各部門組織科室成員學(xué)習(xí)各項(xiàng)相關(guān)制度、職責(zé)、常規(guī)、流程等，模擬個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤檢查方法、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、應(yīng)急演練及培訓(xùn)，記錄內(nèi)容落實(shí)及員工知曉情況，做好反饋。

9、內(nèi)審員工作業(yè)績(jī)做為醫(yī)院質(zhì)量管理考核、評(píng)優(yōu)的依據(jù)。

10、完成其它有關(guān)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作。

內(nèi)審員主要權(quán)限

1、對(duì)全院的質(zhì)量管理體系運(yùn)行有合理的指導(dǎo)、監(jiān)督和改進(jìn)權(quán)。

2、根據(jù)醫(yī)院復(fù)審辦安排，有權(quán)對(duì)受檢部門進(jìn)行審核、督導(dǎo)，提出問題點(diǎn)改進(jìn)要求，并對(duì)問題整改情況進(jìn)行督查。

3、有權(quán)對(duì)違反醫(yī)院規(guī)章制度和規(guī)范流程的行為進(jìn)行監(jiān)督和糾正。

4、有權(quán)參與醫(yī)院質(zhì)量管理和部門間的協(xié)調(diào)改進(jìn)工作。

5、有權(quán)對(duì)重要質(zhì)量信息進(jìn)行收集、上報(bào)、跟蹤，依照《等級(jí)復(fù)審院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任書》提出獎(jiǎng)罰建議。

第五篇：二級(jí)醫(yī)院復(fù)審器械科準(zhǔn)備材料

1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。

【C】

1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。

2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?！綛】符合“C”，并

1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。

2.現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并

與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。

資料：1.醫(yī)院應(yīng)急物資儲(chǔ)備計(jì)劃表

2.醫(yī)院應(yīng)急設(shè)備調(diào)度計(jì)劃表

3.醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、物資應(yīng)急保障制度

2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。C 儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。

【B】符合“C”，并

1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

2.4.1.1-

完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。

c-4 4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

答：若科室醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)不足時(shí)，根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備調(diào)度辦法，由器械科科室直接聯(lián)系進(jìn)行協(xié)調(diào)調(diào)度。病床有護(hù)理部直接進(jìn)行調(diào)度，護(hù)理部有150張病床，可供選擇。

2.8.3.1

就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。

c-6

有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。

答：滿足要求

4.8.3.3.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能

【C】

1.設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)。2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并

熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。【A】符合“B”，并

定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

答：滿足要求

4.16.6.9 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。

【C】

1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。

（2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

答：滿足

4.22.4.1 特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。

并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。

【C】

1.特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定。

2.符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位。

（1）嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域。

（2）所有診療活動(dòng)與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求。

3.特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗(yàn)證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全。

4.所有診療活動(dòng)、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求。5.有主管的職能部門監(jiān)管。

6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。

2.職能部門及醫(yī)院感染管理部門要注重對(duì)規(guī)章制度和工作流程落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。3.科室對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施落實(shí)。【A】符合“B”，并

職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。

答：滿足

4.22.5.1 開展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（可選）

【C】

1.開展診斷核醫(yī)學(xué)（包括臟器或組織影像學(xué)檢查、臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）項(xiàng)目經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

2.符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（1）工作場(chǎng)所的分級(jí)和分區(qū)。（2）工作場(chǎng)所的防護(hù)要求。（3）放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)。（4）放射性藥物操作的防護(hù)要求。（5）輻射監(jiān)測(cè)。

（6）放射性廢物處理。

3.具有省級(jí)環(huán)境保護(hù)部門的環(huán)境保護(hù)檢測(cè)與合格文件。4.有主管的職能部門監(jiān)管。

5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。

2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施。3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果?！続】符合“B”，并

職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄

答：不滿足，沒有衛(wèi)生部門的配置許可證

4.22.5.3 臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求。（可選）

【C】

1.有相關(guān)制度與規(guī)章、程序等，保障在臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)防護(hù)符合要求。（1）診斷用場(chǎng)所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無關(guān)人員通過。

（2）給藥室與檢查室應(yīng)分開。如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。

（3）候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。（4）僅為診斷目的使用放射性核素。

（5）進(jìn)行手術(shù)時(shí)不需特殊防護(hù)措施診斷用場(chǎng)所的布局符合要求。（6）具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。2.有職能部門監(jiān)管。

3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求?！綛】符合“C”，并

1.對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。

2.職能部門對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷及時(shí)反饋,提出整措施。3.有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果。【A】符合“B”，并

職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。

答案：因沒有配置許可證，該部分不做準(zhǔn)備

4.21.1.1 醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合規(guī)范。

【C】

1.具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》，均在有效期之內(nèi)。？？？？？？？？

2.醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火等級(jí)為一、二級(jí)的建筑內(nèi)，并使用防火墻與其他部位分隔，不設(shè)置在地下室內(nèi)。

3.氧艙布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，設(shè)立治療等待區(qū)、氧艙室、診斷室、搶救室、醫(yī)、護(hù)辦公室、消毒間等。

4.醫(yī)院嚴(yán)格按照規(guī)范設(shè)計(jì)，無自行改變?cè)O(shè)計(jì)的情況發(fā)生。

（1）醫(yī)院沒有自行改變艙體結(jié)構(gòu)、供（排）氧系統(tǒng)和供（排）氣系統(tǒng)。（2）沒有自行改變?cè)O(shè)計(jì)的醫(yī)用氧艙加壓介質(zhì)和增加艙內(nèi)吸氧面罩等。【B】符合“C”，并

建筑與醫(yī)用氧艙的文檔資料保存完整?！続】符合“B”，并

職能部門有保障醫(yī)用氧艙規(guī)范設(shè)置的管理措施。

等袁姐發(fā)資料

4.21.5.1 按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙

【C】

1.按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)。2.一年期定期檢驗(yàn)，可由醫(yī)用氧艙使用單位取得醫(yī)用氧艙檢驗(yàn)資格的人員進(jìn)行，也可由認(rèn)可檢驗(yàn)單位進(jìn)行。

3.三年期定期檢驗(yàn)必須由認(rèn)可檢驗(yàn)單位進(jìn)行。【B】符合“C”，并 有職能部門監(jiān)管?！続】符合“B”，并

各項(xiàng)定期檢驗(yàn)資料完整，符合要求。滿足 4.21.5.2 【C】 制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外情況”有明確的定義。

2.制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。3.相關(guān)人員知曉履職要求。

【B】符合“C”，并 有職能部門監(jiān)管?！続】符合“B”，并 有定期演練。

滿足

4.16.3.1 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。

【C】

1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外檢測(cè)報(bào)告。

2.有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。

3.病理取材應(yīng)按照“P2”級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。

4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并

環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件和職業(yè)損害事件發(fā)生。

有的在總務(wù)科有的在感染辦有的在醫(yī)務(wù)科管理，與器械科關(guān)聯(lián)不大

4.16.6.9 病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。

【C】

1.有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（2）有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。

（5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄。

（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。【B】符合“C”，并

有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。【A】符合“B”，并

執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報(bào)告。

滿足

4.17.2.2 定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。

【C】

定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綛】符合“C”，并

1.有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并

設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

滿足

4.17.2.3 采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

【C】

采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并

1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。

【A】符合“B”，并

有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。

質(zhì)控部分與器械科相關(guān)不大

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

【C】

1.科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4.每份報(bào)告書有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。

【B】符合“C”，并

科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

與器械科相關(guān)不大

4.17.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)。

【C】

1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。

3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄?！綛】符合“C”，并

有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！続】符合“B”，并

1.通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。

與器械科相關(guān)不大

4.17.4.1 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。

【C】

1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。√

2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施?！?3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。√ 4.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志?！?5.醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。× 【B】符合“C”，并

1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。

2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。

3.有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4.有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。【A】符合“B”，并

有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。

4.17.4.2 有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

【C】

1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。2.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?！綛】符合“C”，并

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

3.有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料。2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。

醫(yī)務(wù)科在辦

3.無放射安全（不良）事件。

4.17.4.3 制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

【C】

1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。

【B】符合“C”，并

對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”，并

有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4.17.5.1 有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。

【C】

1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。

2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。【B】符合“C”，并

1.開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2.大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%。

3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%?！続】符合“B”，并

1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

6.8.7.2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。

【C】

1.有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。

2.有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。

3.有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽?！綛】符合“C”，并

1.定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡。

2.主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。

【A】符合“B”，并

特種設(shè)備完好率100%。

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)

6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。

6.9.1.1 建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。

【C】

根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度。

【B】符合“C”，并

職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。【A】符合“B”，并

有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。

6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。6.9.2.1 【C】 建立醫(yī)學(xué)裝備管理組織技術(shù)隊(duì)伍，人員配置合理。1.醫(yī)學(xué)裝備專（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理與維護(hù)、維修，配置合理。

2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格方可上崗操作。

3.有適宜的裝備維修場(chǎng)地。

【B】符合“C”，并

對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作?！続】符合“B”，并

有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。6.9.2.2 【C】 制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程。1.有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。

2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

【B】符合“C”，并

有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。2.有考核的相關(guān)資料。

6.9.3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置

功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。

6.9.3.1 制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案。

【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。

2.有醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。3.購置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。

【B】符合“C”，并

1.有根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類、分戶電子賬目，實(shí)行信息化管理。

2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價(jià)在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確?！続】符合“B”，并

有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。

6.9.3.2 有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析。

【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)相關(guān)制度。

2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)。

【B】符合“C”，并

分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反饋到有關(guān)科室?！続】符合“B”，并

1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問題得到改進(jìn)。

2.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購參考。

6.9.4開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。

6.9.4.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。

【C】

1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。

2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、安全防護(hù)、性能指標(biāo)合格方可使用。

3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。

4.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的措施。

5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學(xué)裝備管理部門的人員均能知曉。

【B】符合“C”，并

1.職能部門建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用。2.及時(shí)向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料?！続】符合“B”，并

1.有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制。

2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料。

6.9.4.2 放射與放療等裝備相關(guān)機(jī)房環(huán)境安全符合要求。

【C】

1.放射與放療等裝備的機(jī)房設(shè)計(jì)、建設(shè)、防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。2.機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。

3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。

【B】符合“C”，并

醫(yī)學(xué)裝備管理部門對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料?！続】符合“B”，并 有根據(jù)監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)機(jī)房安全的措施并得到落實(shí)。6.9.4.3 加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理。

【C】 1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。

【B】符合“C”，并

裝備管理部門對(duì)特殊裝備定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料?！続】符合“B”，并

有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。6.9.4.4 【C】 加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理。1.有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。

2.有計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料。

3.經(jīng)檢測(cè)的計(jì)量器具有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致。

【B】符合“C”，并

為臨床提供準(zhǔn)確的計(jì)量設(shè)備，無因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。

【A】符合“B”，并

醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。

6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

6.9.5.1 【C】

建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度職能部門加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。與程序。

2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢服務(wù)。

【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放，供方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。

3.裝備管理部門對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)。

【A】符合“B”，并

職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。

6.9.6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。6.9.6.1 建立保障裝備的管理制度與規(guī)范。

【C】

1.有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度和規(guī)范。2.醫(yī)學(xué)裝備管理部門對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)、強(qiáng)檢）管理，并指導(dǎo)操作人員履行日常保養(yǎng)和維護(hù)。

3.有全院裝備清單和具體保障要求與規(guī)范。

【B】符合“C”，并

1.有醫(yī)學(xué)裝備保障情況的登記資料，信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

2.有醫(yī)學(xué)裝備故障維修情況的分析報(bào)告，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用?！続】符合“B”，并

有根據(jù)對(duì)裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實(shí)。6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障用狀態(tài)。（★）緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。

【B】符合“C”，并

職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管?！続】符合“B”，并

急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

6.9.6.3 建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

【C】

1.建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。

2.優(yōu)先保障急救類、生命支持類裝備的應(yīng)急調(diào)配。

3.醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療裝備應(yīng)急管理與替代程序。

【B】符合“C”，并

有裝備應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管?！続】符合“B”，并

有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落實(shí)。

6.9.7加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。

6.9.7.1 加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。

【C】

1.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。2.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的采購記錄管理。采購記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)

貨來源。

3.有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械的使用程序與記錄。4.有不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序?！綛】符合“C”，并 1.職能部門職責(zé)明確，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械采購與使用情況監(jiān)督檢查。2.有鼓勵(lì)相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措施和報(bào)告記錄。

【A】符合“B”，并

有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

6.9.8科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

6.9.8.1 成立醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組。建立質(zhì)量與安全指標(biāo)，能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果記錄。

【C】

1.由科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。

2.有保證服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護(hù)管理相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)裝備意外應(yīng)急管理等相關(guān)制度。

3.醫(yī)學(xué)裝備部門有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.有從事醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn) 與教育。

2.有落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。3.科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果?！続】符合“B”，并

1.根據(jù)實(shí)際情況變化及時(shí)修訂相應(yīng)的制度，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。2.對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施及落實(shí)情況評(píng)價(jià)。