第一篇：藥劑科目錄要點(diǎn)

二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審資料目錄

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.1 醫(yī)院藥劑科設(shè)臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。

4.14.1.1

醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。4.14.1.2

醫(yī)院藥劑科設(shè)臵符合衛(wèi)生部《

二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門(mén)基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求。

4.14.1.3

根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.2 加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。

4.14.2.1

經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。

4.14.2.2

建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。

4.14.2.3

有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符 4.14.2.4

執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。

4.14.2.5

對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。

4.14.2.6

落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。

4.14.2.7

制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。（可選）

4.14.2.8

根據(jù)臨床需要開(kāi)展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定。（可選）

4.14.2.9

有藥品召回管理制度。

4.14.2.10

應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。（可選，縣醫(yī)院必選）

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.3執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。

4.14.3.1

開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系。

4.14.3.2

臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

4.14.3.3

醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。

4.14.3.4

護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

4.14.3.5

已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。

4.14.3.6

藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.4醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。

4.14.4.1

醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

4.14.5.1

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。4.14.5.2

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。

4.14.5.3

嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。

4.14.5.4

建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。

4.14.5.5

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。

4.14.5.6

加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。

4.14.5.7

嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.6 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。

4.14.6.1

實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。

4.14.6.2

有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.7藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

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十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

4.14.8 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

4.14.8.1 由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。

4.14.8.2

對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。

第二篇：三甲創(chuàng)建藥劑科資料目錄

藥劑科創(chuàng)三甲材料

一、科室人員結(jié)構(gòu)梳理

科室人員名單、中藥學(xué)、藥學(xué)人員名單，崗位分工。

各級(jí)各類(lèi)藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員畢業(yè)證、資格證、學(xué)位證、職稱證復(fù)印件，取得時(shí)間統(tǒng)計(jì)。

科室人員繼續(xù)教育情況統(tǒng)計(jì)（學(xué)分）

二、醫(yī)院藥學(xué)規(guī)章制度、藥事管理崗位職責(zé)

（一）、需要重新修改下發(fā)的文件有2個(gè)。

1、《藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)》的組成、職責(zé)。

2、《臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的組成、職責(zé)、考核及處罰辦法。

（二）、在原（抗菌藥物臨床合理使用）的6個(gè)文件基礎(chǔ)上增加以下文件。

1、《抗菌藥物采購(gòu)目錄》、且以正式文件形式向衛(wèi)生廳醫(yī)政處、中醫(yī)管理局備案。

2、《抗菌藥物目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)制度及程序》。

3、《突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案》。

4、《突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄》。

5、《重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案》。

6、《臨床超權(quán)限使用抗菌藥物管理規(guī)范》。

（三），需要在藥劑科原14個(gè)規(guī)范性的制度基礎(chǔ)上增加以下制度。

1、臨床藥學(xué)室的制度（包括工作制度、科研、教學(xué)、實(shí)習(xí)生帶教等）7項(xiàng)

2、藥學(xué)信息室的制度（醫(yī)院藥學(xué)信息監(jiān)測(cè)上報(bào)制度、圖書(shū)管理等）3項(xiàng)

3、中藥檢驗(yàn)室的制度（包括中藥飲片的申驗(yàn)、檢驗(yàn)、鑒定、復(fù)驗(yàn)等管理性制度及流程）、設(shè)計(jì)各項(xiàng)表格。10項(xiàng)

4、藥房交接班內(nèi)容及程序

5、藥劑科人員健康檔案

6、藥品有效期管理制度、近效期藥品退貨制度及流程。

7、腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配規(guī)定。

8、臨床科室急救備用藥品管理和使用、申領(lǐng)、補(bǔ)充的制度及流程。

9、“特殊藥品”管理制度

10、“特殊藥品”調(diào)配制度及流程

11、中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)報(bào)告制度

12、醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制（院感辦）

13、藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理制度及程序

14、建立藥害事件調(diào)查、處理制度及程序

15、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)實(shí)施方案、培訓(xùn)內(nèi)容、考核辦法、培訓(xùn)簽到冊(cè)

（醫(yī)務(wù)科）

16、臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書(shū)

17、科室績(jī)效考核辦法

18、科室評(píng)優(yōu)評(píng)先辦法

三、需要提供的臺(tái)賬及記錄本（表格）

（一）、門(mén)診中藥房（20項(xiàng)）

1、毒性藥品臺(tái)賬、2、處方登記本、3、藥品入庫(kù)單（裝訂冊(cè)）

4、藥品入庫(kù)、消耗臺(tái)賬

5、藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記本

6、藥品調(diào)劑復(fù)核稱量登記本

7、藥品養(yǎng)護(hù)溫濕度登記本

8、藥品在庫(kù)養(yǎng)護(hù)本（防霉變、防蟲(chóng)）

9、藥品盤(pán)點(diǎn)表

10、不合格處方登記本

11、藥品退貨登記本（退藥庫(kù)）

12、藥品未審核登記本（患者未取藥）

13、患者急煎藥品調(diào)劑登記本

14、患者退藥處理登記本

15、住院患者藥品調(diào)劑登記本

16、中藥房學(xué)習(xí)計(jì)劃及筆記本

17、中藥房消防設(shè)施維護(hù)登記本

18、處方分類(lèi)裝訂（普通、醫(yī)保、門(mén)診大病、特殊藥品）

19、毒性藥品交接班本 20、交接班登記本

（二）、門(mén)診西藥房（除去中藥房的6、8、13、15項(xiàng)外）增加11項(xiàng)共26項(xiàng)

1、“麻、精藥品”安全設(shè)施交接班本

2、人流藥品登記本

3、麻醉藥品登記本（交接班）

4、麻醉藥品臺(tái)賬

5、精神藥品登記本（交接班）

6、精神藥品臺(tái)賬

7、近效期登記本

8、藥房藥品調(diào)撥登記本

9、藥品申領(lǐng)計(jì)劃表（本）

10、抗菌藥物不合理使用登記本

11、特殊管理權(quán)限及三聯(lián)使用抗菌藥物審批單（裝訂）

（三）、住院部藥房26項(xiàng)

按照門(mén)診西藥房管理

（四）煎藥室13項(xiàng)

1、煎藥登記本

2、煎藥設(shè)施消毒登記本

3、煎藥室清潔記錄本

4、住院患者取藥交接本

5、特殊煎煮（濃縮）登記本

6、患者、醫(yī)生煎藥質(zhì)量調(diào)查表（裝訂）

7、科室質(zhì)量考核意見(jiàn)反饋整改本

8、煎藥室工作量統(tǒng)計(jì)表（裝訂）

9、急煎登記本

10、煎藥操作記錄本

11、學(xué)習(xí)計(jì)劃及筆記

12、交接班本

13、消防安全設(shè)施登記本

（五）、藥品采購(gòu)8項(xiàng)

1、藥品采購(gòu)計(jì)劃審批單（裝訂）

2、藥品計(jì)劃匯總上報(bào)表

3、特殊藥品申購(gòu)審批表、4、藥品采購(gòu)到位登記本

5、首營(yíng)藥品審批表（裝訂）

6、目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)登記備案表（已審批）

7、備案采購(gòu)登記審批表

8、學(xué)習(xí)計(jì)劃及筆記

9，各藥品供應(yīng)公司資質(zhì)（裝訂）

（六）藥品保管10項(xiàng)

1、藥品入庫(kù)單（裝訂）

2、藥品出口單（裝訂）

3、藥品驗(yàn)收登記本

4、藥品退貨（拒收）登記本

5、進(jìn)口（生物制品）藥品檢驗(yàn)報(bào)告單（裝訂）

6、藥品養(yǎng)護(hù)登記本

7、藥品溫濕度登記本

8、近效期藥品退貨處理登記本

9、短缺藥品登記本

10、學(xué)習(xí)計(jì)劃及筆記（七)臨床藥學(xué)15項(xiàng)

1、完成藥品目錄5個(gè)（抗菌藥物、基本藥物、高危易混肴藥品、特殊藥品、突發(fā)事件急救藥品）

2、藥訊

3、藥物不良反應(yīng)報(bào)告（裝訂）

4，基本藥物科室統(tǒng)計(jì)（每月統(tǒng)計(jì)裝訂）

5、門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)（按月）

6、住院患者合理用藥點(diǎn)評(píng)（醫(yī)囑）

7、抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)（10項(xiàng)內(nèi)容）

8、藥學(xué)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃（）

9、實(shí)習(xí)生講課及考試 記錄

10、藥學(xué)圖書(shū)情報(bào)資料登記本

11、臨床科室藥學(xué)講座資料

12、臨床會(huì)診登記本

13、疑難病例討論分析記錄（藥物治療方案）

14、臨床藥師科室流轉(zhuǎn)表（院發(fā)）

15、藥劑科藥學(xué)交流

16、設(shè)置全院高危、易混肴藥品統(tǒng)一警示標(biāo)志

（八）、科研、教學(xué)、論文

1、科研知識(shí)講座：內(nèi)容、時(shí)間、影像資料、簽到冊(cè)

2、科研項(xiàng)目立項(xiàng)下達(dá)通知單（正式）、項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)、每半年項(xiàng)目總結(jié)

3、科研、論文統(tǒng)計(jì)表及復(fù)印件

（九）、科室建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

1、科室三年規(guī)劃、每年工作計(jì)劃、總結(jié)分析

2、科室人員培養(yǎng)計(jì)劃名單（醫(yī)院人事科、醫(yī)務(wù)科檔案）、學(xué)習(xí)、進(jìn)修結(jié)業(yè)證復(fù)印件、進(jìn)修人員總結(jié)

3、學(xué)科帶頭人培養(yǎng)總結(jié)（三年）

4、臨床藥學(xué)（中藥）發(fā)展目標(biāo)、具體措施、實(shí)現(xiàn)情況、階段總結(jié)

（十）、科室考核檔案（質(zhì)控）

1、中藥房、煎藥室、西藥房、住院藥房、藥品供應(yīng)考核表（每月裝訂）

2、科室人員出勤登記本

3、科室評(píng)先（優(yōu)）登記

（十一）科室人員三基培訓(xùn)、考試、簽到登記本

其中中藥知識(shí)的培訓(xùn)不少于100課時(shí)（60%）

四、完成以下內(nèi)容；

1、處方書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。

2、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

3、中藥調(diào)劑人員對(duì)《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知》及用藥目錄熟練掌握。

4、統(tǒng)計(jì)門(mén)診處方用藥比例（三年每月、季度、）

（1）中藥（中藥飲片+中成藥）處方張數(shù)／門(mén)診處方張數(shù)≥60%

（2）中藥飲片處方張數(shù)／門(mén)診處方張數(shù)≥30%

（3）中藥飲片處方張數(shù)／門(mén)診總?cè)藬?shù)≥50%

5、中成藥辯證使用率≥90%

6、處方合格率≥95%

7、中藥處方數(shù)∕每百?gòu)堥T(mén)診處方。

8、中藥飲片處方數(shù)∕每百?gòu)堥T(mén)診處方。

9、抗生素處方數(shù)∕每百?gòu)堥T(mén)診處方。

10、注射劑處方數(shù)∕每百?gòu)堥T(mén)診處方。

11、藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重≤55%

12、中藥《中成藥，飲片，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑》收入占藥費(fèi)收入比重。

13、抗菌藥物占西藥出庫(kù)總金額比重。

14、常用抗菌藥物種類(lèi)與可提供藥敏實(shí)驗(yàn)種類(lèi)比例。

15、住院患者中藥飲片使用率。

16、中藥飲片調(diào)劑符合率。

17、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。

18、中藥飲片品種數(shù)，中成藥品種數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑品種數(shù)。

19、中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)≥70%。

20、取藥窗口等候時(shí)間≤10分鐘，中藥飲片調(diào)劑等候時(shí)間≤20分鐘.21、患者與醫(yī)師，護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥90%。

22、急診中藥調(diào)劑煎煮≤2小時(shí)。

23、中藥飲片調(diào)劑分劑量誤差≤±5%。

24、完成重新培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容 特殊管理藥品、《中成藥臨床用藥指導(dǎo)原則》

第三篇：藥劑科制度目錄.doc7-21

藥劑科藥事管理手冊(cè)目錄

第一章 藥品招標(biāo)采購(gòu)管理工作制度

第一節(jié) 渭南市第一醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)執(zhí)行管理辦法 第二節(jié) 中標(biāo)藥品遴選原則

第三節(jié) 合理使用中標(biāo)藥品和備案采購(gòu)藥品制度 第四節(jié) 醫(yī)務(wù)人員中標(biāo)藥品使用指南

第二章 藥事管理規(guī)章制度

第一節(jié) 藥事管理與藥物治療委員會(huì) 第二節(jié) 藥事管理委員會(huì)工作制度 第三節(jié) 醫(yī)院藥品的采購(gòu)管理制度

一、醫(yī)院藥品供應(yīng)單位選擇原則及管理辦法

二、藥品采購(gòu)的供應(yīng)管理制度

三、新藥采用審批制度

四、特殊用藥簡(jiǎn)化審批程序 第四節(jié) 處方管理規(guī)定

一、處方管理制度

二、處方評(píng)價(jià)制度

第五節(jié) 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理

一、抗菌藥物合理使用指導(dǎo)小組及職責(zé)

二、渭南市第一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則

三、抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度 第六節(jié) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作制度

一、關(guān)于成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告工作領(lǐng)導(dǎo)小組

二、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

三、藥品不良反應(yīng)的處理預(yù)案

四、藥品不良反應(yīng)發(fā)生后的整改措施

五、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)后的藥物緊急召回制度、程序和方法

第七節(jié) 藥品質(zhì)量管理制度

一、藥品質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)

二、藥品質(zhì)量信息反饋制度

三、差錯(cuò)事故管理和登記制度

四、藥品有效期管理制度

五、不合格藥品、退貨藥品管理制度

六、藥品報(bào)損、銷(xiāo)毀制度

七、藥品召回制度

第八節(jié) 合理用藥管理制度

一、合理用藥工作制度

二、藥品比例控制措施

三、用藥后觀察制度

四、細(xì)胞毒性藥物管理規(guī)范

五、細(xì)胞毒藥物配制制度

六、細(xì)胞毒藥物配置操作規(guī)程

七、化療藥物溢出的防護(hù)規(guī)程

八、全靜脈營(yíng)養(yǎng)被的配置操作規(guī)程

九、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

十、用藥咨詢與合理安全用藥管理制度

第三章操作規(guī)程

第一節(jié) 調(diào)劑操作規(guī)程 第二節(jié) 藥品質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)程

第四章 藥劑科各級(jí)人員職責(zé)

第一節(jié)各級(jí)崗位人員職責(zé)

一、藥劑科主任的職責(zé)

二、藥劑科副科長(zhǎng)職責(zé)

三、門(mén)診藥房組長(zhǎng)職責(zé)

四、住院藥房組長(zhǎng)職責(zé)

五、采購(gòu)人員崗位職責(zé)

1、藥 品 采 購(gòu) 程 序

2、醫(yī)院制定采購(gòu)計(jì)劃流程

六、西藥調(diào)劑室職責(zé)

七、中藥調(diào)劑室職責(zé)

八、藥庫(kù)保管員職責(zé) 第二節(jié) 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職責(zé)

一、主任(中、西)藥師職責(zé)

二、主管(中、西)藥師職責(zé)

三、(中、西)藥師職責(zé)

四、(中、西)藥劑士職責(zé)

五、臨床藥師崗位職責(zé)

第五章 藥劑科綜合管理制度

第一節(jié) 藥劑科科室制度

一、藥劑科工作制度

二、藥劑科質(zhì)控管理制度

三、藥劑科質(zhì)量安全控制實(shí)施方案

四、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

五、藥劑科醫(yī)療安全管理和教育制度

六、藥劑科工作督辦制度

七、藥劑科防止醫(yī)療事故的重點(diǎn)措施

八、藥劑科醫(yī)療事故處置預(yù)案

九、醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理程序

十、藥劑科廉政建設(shè)制度

十一、藥劑科清查盤(pán)點(diǎn)制度

十二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基培訓(xùn)及考核制度

十三、藥劑科藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員管理制度

十四、藥劑科實(shí)習(xí)生管理制度

十五、藥劑科服務(wù)規(guī)范 第（一）章 總則 第（二）章 職業(yè)道德 第（三）章服務(wù)人員 第（四）章 服務(wù)設(shè)施 第（五）章接待程序

第（六）章 藥庫(kù)接待程序 第（七）章 下班前的結(jié)束工作 第（八）章檢查考核

十六、藥劑科獎(jiǎng)懲制度

（一）勞動(dòng)紀(jì)律

（二）工作質(zhì)量

（三）經(jīng)濟(jì)核算

（四）藥品質(zhì)量

（五）服務(wù)態(tài)度

（六）獎(jiǎng)勵(lì)

十七、衛(wèi)生管理制度

十八、藥品咨詢窗口崗位職責(zé)

十九、藥劑科與臨床科室聯(lián)席會(huì)議制度

二十、藥劑科在醫(yī)院感染管理中的工作和職責(zé) 二

十一、藥劑科貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》以及《處方管理辦法》的具體措施

第二節(jié) 藥品供應(yīng)部門(mén)的管理制度

一、突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

二、藥劑科加強(qiáng)藥品供應(yīng)工作的管理措施

三、藥品購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收管理制度

四、藥品入庫(kù)程序

五、藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、保管制度

六、藥品出庫(kù)、復(fù)核管理制度

七、首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種審核制度

八、中藥飲片購(gòu)、存、銷(xiāo)的管理制度

九、藥品價(jià)格管理制度

十、西藥庫(kù)房工作制度

十一、西藥庫(kù)房質(zhì)量控制方案

十二、中藥庫(kù)房工作制度

十三、中藥房質(zhì)量控制方案

十四、住院藥房質(zhì)量控制方案

十五、門(mén)診西藥房質(zhì)量控制方案

十六、西藥庫(kù)房安全制度

十七、消毒劑管理制度 第三節(jié)調(diào)劑崗位工作制度

一、藥品調(diào)配及處方管理制度

二、藥房拆零分裝工作制度

三、藥房領(lǐng)藥和核查制度

四、門(mén)診中藥房工作制度

五、住院藥房工作制度

七、病房小藥柜管理制度

八、門(mén)診處方審核調(diào)配制度

九、急診處方審核調(diào)配制度

十、住院處方審核調(diào)配制度

十一、藥劑工作差錯(cuò)管理制度

十二、臨床退藥管理制度

第四節(jié)、臨床藥學(xué)有關(guān)制度

一、臨床藥學(xué)室工作制度

二、臨床藥學(xué)工作人員工作細(xì)則

三、臨床藥學(xué)研究工作制度

四、臨床藥師職業(yè)道德規(guī)范

第六章 特殊藥品管理制度

一、醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定

二、渭南市第一醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品目錄

三、麻醉藥品、精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組

四、特殊藥品“五專(zhuān)”管理制度

五、麻醉藥品和精神藥品采購(gòu)制度

六、麻醉藥品、精神藥品驗(yàn)收儲(chǔ)存保管管理制度

七、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品(簡(jiǎn)稱麻精)調(diào)配、使用制度

八、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品(簡(jiǎn)稱麻精)報(bào)殘損、銷(xiāo)毀制度

九、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品安全儲(chǔ)存設(shè)施情況

十、麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用專(zhuān)項(xiàng)檢查制度

十一、麻醉藥品、精神藥品失竊報(bào)告制度

十二、麻精藥品采購(gòu)人員崗位職責(zé)

十三、麻精藥品藥庫(kù)人員崗位職責(zé)

十四、麻精藥品調(diào)劑室人員崗位職責(zé)

十五、麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定

十六、放射性藥品管理制度

十七、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法

十八、易燃易爆危險(xiǎn)品管理辦法

十九、醫(yī)用氧安全使用管理制度

二十、生物制品使用管理制度 附錄 處方管理辦法

第四篇：泰和醫(yī)院評(píng)審藥劑科管理資料目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 泰和醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審藥劑科管理資料目錄

（細(xì)條目供參考）

一、《科室簡(jiǎn)介》

1、科室簡(jiǎn)介

2、科室運(yùn)行構(gòu)架

3、科室人員基本情況

4、科室基本人員的流動(dòng)情況記錄

5、藥事管理體系組織圖、人員組成

7、藥劑科分區(qū)布局圖

8、科室獲得的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)

9、藥劑工作中長(zhǎng)期（五年）規(guī)劃

10、計(jì)劃與總結(jié)

11、每月工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)

二、《人員檔案》

1、工作人員基本資料：包括畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱聘任證書(shū)、進(jìn)修鑒定書(shū)等；（4.14.1.3CBA）

（1.1.1.1C6、B2-

3、A1-2；

2、科室小組分組情況、組長(zhǎng)情況（4.5.3.1）

3、本科室衛(wèi)生技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)（6.4.2.1B3A2）

4、關(guān)于任命XXX為藥劑科主任的通知

5、員工健康檔案

6、科室人員緊急替代資料（6.4.1.5C1）

（1）、本科室緊急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度職責(zé)匯編中）（2）、緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式（6.4.1.5C2）（3）、緊急替代記錄表/本（6.4.1.5C1）

三、《培訓(xùn)考核檔案》

（一）培訓(xùn)項(xiàng)目：本院臨床教學(xué)管理制度、三基培訓(xùn)考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度職責(zé)匯編）

2、本科室在職人員培訓(xùn)計(jì)劃、“三基培訓(xùn)”計(jì)劃（4.5.1.1C3）

3、本科室外出進(jìn)修學(xué)習(xí)登記

4、全科人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率統(tǒng)計(jì)表（1.5.3.1B3）

5、本科室三基等各類(lèi)培訓(xùn)的考核試卷及成績(jī)匯總（/三基考試試題庫(kù)）

6、在職人員培訓(xùn)（三基培訓(xùn)）記錄本（附有講義/課件+簽到+考卷的培訓(xùn)，記錄可簡(jiǎn)化為只記“時(shí)間+題目+詳見(jiàn)??”，所附資料編制順序號(hào)，方便查閱）（4.2.3.1C1.2）

培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)任務(wù)分解條款的要求制定（包括消防、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等管理內(nèi)容），如： ——三基培訓(xùn)（4.2.3.1B）——服務(wù)流程培訓(xùn)（2.4.1.1C）

——突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)（4.14.6.2B1）——相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)教育考核資料（6.1.2.2B2A）

——為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)原始資料（4.14.5.2B）——差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

7、各類(lèi)培訓(xùn)、三基培訓(xùn)課件、講義、資料

（二）臨床帶教管理，另設(shè)教學(xué)記錄本：

1、科室?guī)Ы倘藛T名單

2、教學(xué)組職責(zé)和制度

3、本科室臨床實(shí)習(xí)大綱、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核

4、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座教學(xué)記錄表

5、本學(xué)科臨床實(shí)習(xí)小講座課件

（三）應(yīng)急演練記錄

⑴消防安全知識(shí)與基本技能、消防演習(xí)資料 ⑵職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄 ⑶職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案演練記錄 ⑷其他突發(fā)事件應(yīng)急演練記錄。

四、《工作制度制度》

*科室有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程診療規(guī)范（4.5.6.1C3）、對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）；科室根據(jù)本科員工應(yīng)掌握的內(nèi)容收集。內(nèi)容至少包括但不限于：

（一）法律法規(guī)

包括衛(wèi)生法律法規(guī)、藥物治療相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范等國(guó)家及衛(wèi)生行政部門(mén)頒布的法規(guī)文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）

如：藥品管理法 處方管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等

（二）工作制度與崗位職責(zé)

1、《泰和醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé)（匯編）》（6.1.5.1C3）

2、本院發(fā)布的新增、修訂的制度和規(guī)定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：藥品遴選制度 藥品處方集 基本用藥供應(yīng)目錄 高危藥品目錄（4.14.2.3C4）四查十對(duì)制度等

3、本科室制定的相關(guān)制度（4.2.2.1B1）、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技能要求（4.5.3.1C4）如：藥品質(zhì)量相關(guān)制度（4.14.2.2C2）藥品驗(yàn)收制度（4.14.2.2C3）

保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的制度（4.14.2.2B1）藥品儲(chǔ)存相關(guān)制度（4.13.2.3C1）藥品效期管理相關(guān)制度（4.14.2.3C2）藥品調(diào)劑制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的藥物定期辦理退藥的規(guī)定（4.14.2.6C3）藥品召回制度（4.14.2.9C1）藥品發(fā)出后可追溯制度（4.14.2.9C3）處方點(diǎn)評(píng)制度和實(shí)施細(xì)則（4.14.3.1C1）對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序（4.14.3.2C2）

處方管理制度實(shí)施細(xì)則（4.14.3.3C1）差錯(cuò)分析制度（4.14.3.6B1）

發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度（4.14.3.6C8）科室急救藥品管理使用的制度（4.14.2.5C1）

科室“特殊藥品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度（4.14.2.4C3）

“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品存放規(guī)定（3.5.1.2C1）超說(shuō)明書(shū)用藥管理的規(guī)定（4.14.3.2B1）

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌藥物分級(jí)管理制度（4.19.6.1C5）、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、腫瘤化療藥物分級(jí)管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間的規(guī)定（4.14.5.5C2）、控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量的制度（4.14.5.4C2）鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 報(bào)告的制度（4.14.6.1B1）藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度（3.5.2.1C2）靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范（3.5.2.1C4）藥品安全性監(jiān)測(cè)制度（3.5.2.1B1）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范（4.6.5.1C2）

抗腫瘤藥物、血液制品、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法（4.14.2.1C1）藥品采購(gòu)、供應(yīng)制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）

激素類(lèi)藥物與血液制品的使用指南或規(guī)范（4.5.2.5C1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度（4.14.5.7C2）

五、《人員崗位職責(zé)》（根據(jù)科室人員）

1、科主任職責(zé)

2、主管藥師工作職責(zé)

3、藥劑師工作職責(zé)

4、質(zhì)量與安全小組人員、職責(zé)

5、院感小組人員、職責(zé)

6、藥械不良事件應(yīng)急小組人員、職責(zé)

8、消防安全管理員名單及職責(zé)

9、關(guān)于工作人員的資質(zhì)與能力要求規(guī)定（授權(quán)管理）

六、《質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》（資料多可分冊(cè)建立）

（一）院下發(fā)的質(zhì)量與安全管理資料

1、院下發(fā)的質(zhì)量安全管理文件

2、院下發(fā)的質(zhì)量分析簡(jiǎn)報(bào)、考核簡(jiǎn)報(bào)（有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋4.5.3.1B2）

3、院下發(fā)的文件

——院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（4.14.5.1B2）——抗菌藥物分級(jí)管理目錄（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——細(xì)菌耐藥預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施通報(bào)（4.14.5.6C2）——抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)（4.14.5.1C2）

——落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程（4.14.5.4C1）

4、預(yù)案及報(bào)告

——用藥監(jiān)控和預(yù)警體系（4.14.3.2B2）對(duì)臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施，以及追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)的成效（4.14.3.2A）

——藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告登記表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處置預(yù)案和流程（4.14.2.9C4）

（二）科室質(zhì)量與安全管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、方案

1、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成、資質(zhì)、分工、工作職責(zé)（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）

2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)（4.2.1.1C1）、醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室質(zhì)量與安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度職責(zé)匯編）

4、質(zhì)量安全教

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 育計(jì)劃（4.2.6.1C1.2B）

（三）質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

科室質(zhì)量與安全管理工作（小組活動(dòng)）記錄本（4.1.1.2C4）

*即科室質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）

1、每月一次對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施的資料（4.14.8.2B）

2、對(duì)科室質(zhì)量與安全工作進(jìn)行每季一次檢查，并召開(kāi)會(huì)議提出改進(jìn)措施；運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）檢查及分析的內(nèi)容至少包括但不限于： ——科室核心制度的培訓(xùn)、檢查、整改措施、效果評(píng)價(jià)（4.2.2.2C2BA）、處方點(diǎn)評(píng)制度（4.5.2.3B）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)管機(jī)制（4.14.5.1B1）等制度的執(zhí)行情況。

3、科室對(duì)個(gè)人的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄（4.2.1.1B1.2）

4、科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄（質(zhì)量安全教育培訓(xùn)記錄（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)記錄（4.2.5.2CBA））

*根據(jù)質(zhì)量安全教育計(jì)劃或院、科質(zhì)量安全等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)，記錄培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、形式、主要內(nèi)容等，有講義/課件、考卷等時(shí)另附；有簽到、講義及考卷時(shí)可簡(jiǎn)單記。

5、定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改意見(jiàn)（4.14.8.1B2）

6、抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系業(yè)績(jī)的事實(shí)和案例（4.14.5.2A3）藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄本

——藥事管理委員會(huì)組織人員組成、職責(zé)、分工（4.1.2.1C2B）

——每年至少兩次藥事委員會(huì)活動(dòng)記錄、工作匯報(bào)、持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)（4.1.2.2CBA）藥事管理組織工作記錄本（4.14.1.1B1）每年不少于4次 ——藥事管理工作計(jì)劃和總結(jié)（4.14.1.1A）持續(xù)改進(jìn)效果 處方點(diǎn)評(píng)記錄本/表

——處方點(diǎn)評(píng)組織人員、職責(zé)（4.14.3.1C1）

——處方點(diǎn)評(píng)資料，分析、改進(jìn)措施及落實(shí)效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果（4.14.3.1C3）——重點(diǎn)科室以及Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)和介入手術(shù)病例點(diǎn)評(píng)（4.14.3.1C4）——不合理處方進(jìn)行干預(yù)記錄、效果評(píng)價(jià)（4.14.3.1B1）——定期發(fā)布處方評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)（4.14.3.1B2）

——定期進(jìn)行超常預(yù)警資料以及納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲管理的情況（4.14.3.1B2）

——根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，落實(shí)整改措施、提高合理用藥（4.14.3.1A）藥品質(zhì)量檢查記錄本（4.14.2.2B）

——對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量定期檢查（4.14.2.2B2）

——每月對(duì)每個(gè)臨床科室備用藥品的管理與使用檢查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 ——對(duì)藥品質(zhì)量檢查情況分析、總結(jié)、落實(shí)整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊藥品”檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施（4.14.2.4B1A）過(guò)期、不適應(yīng)藥品處置本/表（4.14.2.3C3）藥品召回處置記錄本/表（4.14.2.9C2）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（4.14.3.6C9）考核記錄 差錯(cuò)登記本/表（4.14.3.6C8）

——發(fā)藥錯(cuò)誤登記、報(bào)告、改進(jìn)措施（4.14.3.6B1）——差錯(cuò)防范培訓(xùn)（4.14.3.6B1）臨床藥物（抗菌藥物）合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組、小組職責(zé)、部門(mén)分工（4.14.5.1C1）

2、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)記錄/考試試卷

3、檢查及分析記錄：

——抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)及臨床規(guī)范化使用檢查分析、評(píng)價(jià)、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）

——藥品不良反應(yīng)與藥害事件統(tǒng)計(jì)分析（4.14.6.1B1）

——臨床不合理用藥干預(yù)及改進(jìn)措施、落實(shí)情況、持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊藥品”管理持續(xù)改進(jìn)情況（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）——“高濃度電解質(zhì)、化療藥物”等特殊藥品情況（3.5.1.2C1）

——臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)的資料（3.5.2.1B2）——細(xì)菌耐藥信息、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估資料，及根據(jù)細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物臨床使用情況（4.5.2.3C4）

——手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)管資料，分析、反饋、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）

4、促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范于持續(xù)改進(jìn)效果（4.14.3.6A）——鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的統(tǒng)計(jì)分析資料

——嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）

——發(fā)現(xiàn)假、劣藥品事件和調(diào)劑錯(cuò)誤藥品的資料、原因分析記錄、落實(shí)整改措施（4.14.2.9BA）

藥品調(diào)劑記錄本/表（4.14.2.6C2）——病房退藥記錄（4.14.2.6C3）——應(yīng)急藥物調(diào)劑記錄（4.14.2.6C4）

——急救等備用藥物目錄及數(shù)量清單（4.14.2.5C2）——突發(fā)事件應(yīng)急藥品目錄（4.14.6.2C2）

——對(duì)科室急救藥品等備用藥品管理、檢查、整改資料（4.14.2.5B）

藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷（4.14.3.5A）藥品采購(gòu)記錄本/表

——每年至少兩次的執(zhí)行情況資料（4.14.2.1B1）

——定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況、分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施（4.14.2.1B2）

七、《流程管理》

1、流程管理相關(guān)制度（可存放在醫(yī)院制度職責(zé)匯編中）

2、相關(guān)流程、程序、措施：

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程（4.14.2.2C2）藥品效期管理相關(guān)處理流程

（4.14.2.3C2）藥品驗(yàn)收流程（4.14.2.2C3）藥品召回處置流程（4.14.2.9C1）調(diào)劑處方流程（4.14.3.6C3）藥品采購(gòu)流程（6.6.5.1C1.2）科室急救藥品管理領(lǐng)用、補(bǔ)充流程（4.14.2.5C1）藥品供應(yīng)流程（4.14.2.1C3）特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)的程序（4.14.5.4C5）藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告程序（4.14.6.1C1.2）“ 麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的程序（4.14.2.4C3）保證藥品質(zhì)量監(jiān)控工作人員獨(dú)立性的措施（4.14.2.2B1）超說(shuō)明書(shū)用藥管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量程序（4.14.5.4C2）鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施（4.14.6.1B1）藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理程序（4.14.5.7C2）

3、服務(wù)流程管理記錄本（可并入科室質(zhì)量與安全管理記錄本內(nèi)，但要醒目標(biāo)識(shí)相關(guān)內(nèi)容）重點(diǎn)記錄：縮短患者門(mén)診等候時(shí)間的改進(jìn)措施、效果評(píng)價(jià)（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各類(lèi)服務(wù)流程執(zhí)行、便民措施、先診療后結(jié)算、收費(fèi)相關(guān)問(wèn)題、參保外項(xiàng)目等情況分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）

4、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品監(jiān)管記錄本/表（4.15.2.9

八、《排班交接班管理檔案》

1）目錄2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3）科室排班記錄本4）交班記錄本5）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

九、《科研與新技術(shù)管理》

1、本院醫(yī)療科研管理制度；醫(yī)療科研項(xiàng)目的審批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于醫(yī)院制度職責(zé)匯編）

2、本學(xué)科開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案（4.3.4.1C2）

3、本學(xué)科全程跟蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的科研檔案資料（4.3.4.1A）

4、科室論文發(fā)表登記及復(fù)印件

5、臨床科研（醫(yī)學(xué)倫理等）審批文件（4.3.4.1C3）

十、《藥品管理》

1、購(gòu)進(jìn)計(jì)劃、審批報(bào)告、廠家資質(zhì)、藥品檔案

2、驗(yàn)收記錄

3、入庫(kù)記錄

4、養(yǎng)護(hù)記錄

5、過(guò)期銷(xiāo)毀等藥品管理各種記錄資料。

十一、《工作質(zhì)量控制管理與持續(xù)改進(jìn)》 1）目錄

2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件

3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé)，工作計(jì)劃和工作總結(jié) 5）科主任質(zhì)控手冊(cè)

6）質(zhì)控小組的工作會(huì)議記錄、檢查與評(píng)價(jià)記錄 7）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 8）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十二、《醫(yī)院感染管理檔案》 1）目錄

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2）醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 3）醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 7）醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本

8）人員消毒辦法與消毒用品的使用考核記錄 9）手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料 10）科室特色管理資料 14）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄

（對(duì)院感辦定期檢查、分析、反饋及整改記錄 ；院感科對(duì)廢棄物、廢水處置監(jiān)管記錄 15）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄

十三、《醫(yī)療安全不良事件管理》

1、投訴糾紛管理

（1）科室糾紛、投訴處理管理制度（見(jiàn)工作制度）（2）首訴負(fù)責(zé)制督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋與改進(jìn)措施（4）科室人員投訴處罰記錄（見(jiàn)月績(jī)效管理記錄）（5）投訴登記簿、醫(yī)院投訴記錄

2、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故記錄檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄:A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見(jiàn)C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

3、醫(yī)院感染事件檔案

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報(bào)告人

（2）事件記錄A、事件經(jīng)過(guò)B、科室分析討論意見(jiàn)C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施

4、職能部門(mén)的監(jiān)管記錄

5、科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 包括：

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

1、本院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及相關(guān)制度、流程、預(yù)案（4.2.4.1C1.2.3A3）、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制、不良事件呈報(bào)非懲罰性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）

2、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告登記表/報(bào)表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）

3、職能部門(mén)預(yù)警通告（4.2.4.1C4）

*醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）：重點(diǎn)記錄：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門(mén)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋資料、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）

（二）患者安全管理

*患者安全目標(biāo)管理相關(guān)制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相關(guān)條款的制度；可存放在醫(yī)院工作制度職責(zé)匯編）

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618

1、本院“患者安全目標(biāo)”實(shí)施方案（4.2.4.2C1.3）及醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件 如：醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定（3.10.1.1C1）

2、本科室各種執(zhí)行記錄： 藥品安全性監(jiān)測(cè)——嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報(bào)告記錄表/本（3.5.2.1B1）

3、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄本（可記錄于醫(yī)療安全記錄本）

對(duì)患者身份確認(rèn)制度、方法和核對(duì)流程的監(jiān)管、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次醫(yī)療安全信息和重大不安全事件的分析記錄、改進(jìn)措施、評(píng)估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理的記錄、工作總結(jié)（3.10.2.1C1A）

（三）醫(yī)療投訴管理

1、本院保護(hù)患者合法權(quán)益協(xié)調(diào)處置機(jī)制（2.6.4.1B2）、保護(hù)患者隱私的相關(guān)制度和具體措施（2.6.4.1CBA）投訴管理制度、處置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度匯編）

2、本院醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案、處理制度與操作流程（2.7.1.2C）（可存放于預(yù)案匯編）

3、醫(yī)療投訴（醫(yī)療糾紛）登記表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）

（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、患者安全管理、醫(yī)療投訴管理（醫(yī)療安全活動(dòng)）記錄分析及持續(xù)改進(jìn)。

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范執(zhí)行情況檢查、職能部門(mén)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)反饋意見(jiàn)及原因分析、改進(jìn)措施（4.2.4.1B）

2、患者安全目標(biāo)管理制度執(zhí)行監(jiān)管記錄（要求同上）

3、醫(yī)療投訴成因分析等

4、醫(yī)療安全教育、考核記錄（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）

十四、《工作反饋與改進(jìn)》

1、臨床各科對(duì)急診檢查服務(wù)滿意度調(diào)查表

3、報(bào)告時(shí)限臨床滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表

4、與臨床溝通記錄

5、與臨床協(xié)調(diào)會(huì)議記錄

6、信息傳達(dá)與溝通記錄本（6.2.3.1）——科務(wù)會(huì)記錄本 ——院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房時(shí)，科室上報(bào)的事項(xiàng)及回復(fù)、解決情況等； ——臨床科室與外界對(duì)藥學(xué)工作的意見(jiàn)和建議記錄（4.14.8.2A1）——醫(yī)務(wù)部門(mén)與藥劑科協(xié)調(diào)機(jī)制（4.14.1.1B2）

7、對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)記錄表

十五、《會(huì)議檔案》 1）目錄 2）中層會(huì)記錄本 3）科務(wù)會(huì)記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門(mén)的監(jiān)管記錄 6）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 十六：國(guó)家基本藥物管理

1、優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）

2、每季一次對(duì)醫(yī)師優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行的督查、分析及反饋資料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可記錄在臨床藥物合理使用記錄本）

3、醫(yī)院用藥目錄和藥學(xué)部門(mén)的明細(xì)賬（1.2.5.1BA）使用國(guó)家基本藥物的比例情況匯總表（4.14.4.1A）十七：《統(tǒng)計(jì)指標(biāo)》 1)科室各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表

泰和醫(yī)院---評(píng)審資料20160618 2)報(bào)表分析記錄

十八、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案》

1、制度：本院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則（醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求（6.7.1.2C3））、醫(yī)院文化資料（如醫(yī)院的宗旨、愿景、規(guī)范用語(yǔ)等，6.3.1.1B2A））

2、本院文件：臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案、院－科、科－個(gè)人簽訂的責(zé)任書(shū)

3、執(zhí)行記錄：

——病人滿意度調(diào)查情況表

——本科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄（好人好事、錦旗、表?yè)P(yáng)信等圖文資料）

十九、《其他文件》 如：科室所獨(dú)有的檔案。

二十、《應(yīng)急預(yù)案》

1、本院應(yīng)急預(yù)案匯編（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括： 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案（2.7.1.2C）、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案（4.2.4.1C1.2）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程（3.7.2.1C1）、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案（4.3.3.1C1）、開(kāi)展科研項(xiàng)目的可行性與安全性、保障患者安全的措施及風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案（4.3.4.1C2）、假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身?yè)p害的相關(guān)的處臵預(yù)案與流程（4.14.2.9C4）、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處臵預(yù)案（4.19.3.3C1）等等）門(mén)診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（2.2.3.2C1）“特殊藥品”的應(yīng)急預(yù)案（4.14.2.4C4）突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（4.14.6.2C1）

2、科室每年至少1次的防災(zāi)訓(xùn)練/演練記錄表（1.4.4.1C2-3,B2,A）

3、門(mén)診突發(fā)應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果（2.2.3.2BA）（可記錄在質(zhì)量安全記錄本中）

4、重大突發(fā)事件、大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案（4.14.6.2A）

第五篇：藥劑科創(chuàng)二甲工作需要醫(yī)院協(xié)助工作目錄

藥劑科創(chuàng)二甲工作需要醫(yī)院協(xié)助工作目錄

4.14.1.1 ： C3 醫(yī)務(wù)部門(mén)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作

B2醫(yī)務(wù)部門(mén)與藥劑科職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制

4.14.1.2 ： 醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合相關(guān)要求

4.14.1.3 ： 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確

4.14.2.2 ：A醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）

4.14.2.4： B 2各相關(guān)科室有相應(yīng)的特殊管理藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行

4.14.2.5 ： 對(duì)全院（主要為急診科 病房 急救室 手術(shù)室）的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量安全

4.14.2.6 ： A 職能部門(mén)對(duì)調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查 追蹤評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)調(diào)劑工作

4.14.2.8 ： 根據(jù)臨床需要開(kāi)展的腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥調(diào)配應(yīng)符合規(guī)定（可選）

4.14.2.10 ：應(yīng)建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行（可選，縣醫(yī)院必選）

4.14.3.3： 醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)按處方管理辦法的要求執(zhí)行（制度已有 望落實(shí)）

4.14.3.4： 護(hù)士抄錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)。確保準(zhǔn)確無(wú)誤

4.14.3.5： 已開(kāi)具處方并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷

4.14.4.1： 醫(yī)師 藥師按規(guī)定優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)制度考評(píng)機(jī)制（我科已進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作 統(tǒng)計(jì)基本藥物使用率，望加強(qiáng)管理）

4.14.5.1： 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理委任制

4.14.5.2： 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

4.14.5.3： C2對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定

3制定特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用流程，并嚴(yán)格執(zhí)行

B1明確各醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限。

4.14.5.5： 抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度（我科亦對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 望加強(qiáng)管理）

4.14.5.6： 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

4.14.5.7：B 1醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，考核工作有記錄

2醫(yī)師精培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到?jīng)]名醫(yī)師

3藥師經(jīng)培訓(xùn)合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師

4.14.6.1 ： B 1有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告措施（措施已有 望落實(shí)）

對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施

4.14.6.2C 1 有完善的突發(fā)事件藥師管理應(yīng)急預(yù)案（已有），組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好合作，各部門(mén)無(wú)縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。

B 1有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。