第一篇：東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一章 總

則

第一條

為切實(shí)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條

《試行辦法》所稱“職業(yè)高中、中專、技校、托幼機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的幼兒園、托兒所、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校；“重度殘疾人員”是指經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的傷殘等級達(dá)到1級和2級的殘疾人；“低保人員”是指經(jīng)民政部門確定的享受本市最低生活保障的人員。

城鎮(zhèn)居民身份確認(rèn)的基準(zhǔn)日為10月1日。

第三條

市勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市直（含東營市勝利教育中心）中小學(xué)階段學(xué)生、東營經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、東營港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市屬國有農(nóng)場、濟(jì)南軍區(qū)黃河三角洲生產(chǎn)基地和石油大學(xué)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。勝利石油管理局負(fù)責(zé)勝利油田范圍內(nèi)的職工家屬及其子女（中小學(xué)階段學(xué)生除外）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各縣區(qū)勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第四條

各代收代繳單位應(yīng)本著便民的原則設(shè)立城鎮(zhèn)居民參保點(diǎn)，原則上每個(gè)社區(qū)不少于一個(gè)參保點(diǎn)，每個(gè)參保點(diǎn)不少于3個(gè)工作人員。

第二章 參保登記

第五條

凡符合《試行辦法》規(guī)定參保范圍的于每年10月底前參保登記，其中，中小學(xué)階段學(xué)生由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民到戶籍所在地的街道辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理參保登記手續(xù)。

東營經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、東營港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市屬國有農(nóng)場、濟(jì)南軍區(qū)黃河三角洲生產(chǎn)基地和石油大學(xué)城鎮(zhèn)居民參保登記由所在單位負(fù)責(zé)。

第六條 城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記手續(xù)時(shí)，填寫《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》（一式三份），并攜帶戶口本、身份證原件及復(fù)印件2份和近期一寸彩色免冠照片四張，享受本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民和重度殘疾人員另提供低保證和殘疾人證及復(fù)印件2份。復(fù)印件一份留存參保點(diǎn)，一份上交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第七條 市勞動保障部門負(fù)責(zé)會同公安、民政、殘聯(lián)和財(cái)政等部門對城鎮(zhèn)參保居民進(jìn)行身份認(rèn)定，并在各代收代繳單位對參保城鎮(zhèn)居民參保身份進(jìn)行公示。

第三章 繳費(fèi)發(fā)證

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)繳費(fèi)期限為每年10月1日-11月20日。在規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，10月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。11月20日前未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，當(dāng)年不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，推遲到下一年度申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)辦理，并以參保時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，自繳費(fèi)之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

新生兒（出生12個(gè)月以內(nèi)）及其他新增加的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)于每月的15日前參保繳費(fèi)，上半年的按一年的標(biāo)準(zhǔn)繳納，下半年的按半年的標(biāo)準(zhǔn)繳納。其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度收繳。第九條 中小學(xué)階段學(xué)生在學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織繳費(fèi)。其他城鎮(zhèn)居民在代收代繳單位辦理參保登記手續(xù)后，持代收代繳單位開具的繳費(fèi)憑證到指定銀行繳費(fèi)，繳費(fèi)后將銀行收費(fèi)憑證交回代收代繳單位。

低保對象和重度殘疾人員辦理參保登記手續(xù)，經(jīng)市勞動保障部門審查合格后，按有關(guān)程序辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)后，由勞動保障部門發(fā)放《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》。

第十條 代收代繳單位負(fù)責(zé)匯總本轄區(qū)《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》，編制《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)投?；麅浴罚匆髮?bào)表、軟盤上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并上繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?？h區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年于11月底前將本縣區(qū)報(bào)表、軟盤上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并上繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)匯總各縣區(qū)上報(bào)數(shù)據(jù)，編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算，財(cái)政部門負(fù)責(zé)劃撥財(cái)政補(bǔ)助資金。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月10日前匯總編制完成財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算，財(cái)政部門于12月底將補(bǔ)助資金劃撥到位。

第十二條 代收代繳單位和各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員身份按年度建立參保檔案。第十三條 《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》丟失的，由所在參保點(diǎn)出具證明后，攜帶身份證到原發(fā)證機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦。

第四章

保險(xiǎn)關(guān)系變更

第十四條 參保人員參保地發(fā)生變動時(shí)，于下一年度繳費(fèi)時(shí)填寫《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)移登記表》。

第十五條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不辦理退費(fèi)手續(xù)，保險(xiǎn)關(guān)系自行中止。

第十六條 城鎮(zhèn)居民參保后如按規(guī)定轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或政府其他保障形式，不再享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退回。

第五章

就醫(yī)管理

第十七條 參保人員需持《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)、購藥。

第十八條 參保人員到已聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，實(shí)行網(wǎng)上住院審批。醫(yī)院應(yīng)開具《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院告知單》，由代收代繳單位蓋章確認(rèn)后，辦理住院手續(xù)。

第十九條 參保人員到未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)先由具有處方資格的醫(yī)師填寫《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院審批表》，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院審批手續(xù)。急診、危急病人可先住院，但必須在3個(gè)工作日內(nèi)辦理相關(guān)手續(xù)。

第二十條 參保人員在本市內(nèi)因突發(fā)急病到就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

第二十一條 參保人員外出期間因突發(fā)急病不能回本地住院的，可在當(dāng)?shù)匾患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但必須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第二十二條 長期異地居住的參保人員，需到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住審批表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案，可選擇1-3家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院治療時(shí)，必須在3個(gè)工作日內(nèi)，將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等信息報(bào)原辦理核準(zhǔn)手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十三條 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)符合以下條件：

（一）本市因技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；

（二）本市最高級別醫(yī)院不能確診的疑難病癥。

第二十四條 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)先由最高級別醫(yī)院的副主任及以上職稱的醫(yī)師填寫《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室和代收代繳單位公章后，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。

第二十五條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)每次限選一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因病確需轉(zhuǎn)往第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院意見，報(bào)原辦理審批手續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民普通門診醫(yī)療，應(yīng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十七條 參保人員根據(jù)個(gè)人情況要求變更普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于每年的12月份報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。

第六章

費(fèi)用結(jié)算

第二十八條 參保人員到已聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，治療終結(jié)后，參保人員只需支付自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條 參保人員到未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用每月報(bào)銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊、住院審批表、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院診斷證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十條 參保人員市外轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，每月報(bào)銷一次。每月中旬，由代收代繳單位匯總后，持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊、住院審批表、發(fā)票、費(fèi)用清單、出院診斷證明、病歷復(fù)印件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十一條 參保人員因突發(fā)急病到非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的，住院醫(yī)療費(fèi)用按在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的規(guī)定報(bào)銷；異地居住人員辦理《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住審批表》后，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，住院醫(yī)療費(fèi)用按在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的規(guī)定報(bào)銷。

第三十二條 參保人員未按規(guī)定辦理住、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，經(jīng)查實(shí)確為本人住院的，住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。

第三十三條 參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由代收代繳單位匯總后，持醫(yī)療保險(xiǎn)手冊、發(fā)票到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，門診開藥急性病不得超過3日量，慢性病不得超過7日量。第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)算時(shí)，先撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)結(jié)算費(fèi)用的90%，其余10%留作為質(zhì)量保證金。

第三十六條 參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費(fèi)用：（1）將《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》轉(zhuǎn)借他人就診的；（2）偽造涂改費(fèi)用單據(jù)，多報(bào)冒領(lǐng)的；（3）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為。

第三十七條 除中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童外，城鎮(zhèn)居民用藥、診療按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童用藥、診療按照《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥和診療項(xiàng)目補(bǔ)充目錄》執(zhí)行。

第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，配合勞動保障部門做好參保人員就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算工作。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店改名或地址搬遷，需到勞動保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

第四十條 勞動保障部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店實(shí)行年檢制度，并通過信用等級考核和目標(biāo)規(guī)范化管理等措施，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的競爭激勵機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店應(yīng)當(dāng)自覺接受檢查，并根據(jù)要求如實(shí)提供有關(guān)資料。對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，可視情節(jié)分別給予通報(bào)批評、限期整改、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格等處罰。

第四十一條 勞動保障部門應(yīng)當(dāng)會同物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關(guān)部門，加強(qiáng)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)藥渠道和藥品價(jià)格的監(jiān)督檢查，查處各種違法行為，保護(hù)參保人員的合法權(quán)益。

第八章

基金管理

第四十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一納入市級基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行收支兩條線管理。

第四十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市、縣區(qū)分級征收。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本級征收和縣區(qū)上解的保險(xiǎn)基金，全額劃轉(zhuǎn)到市財(cái)政專戶。各級財(cái)政補(bǔ)助資金直接劃撥到市財(cái)政專戶。

第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付實(shí)行市、縣區(qū)分級支付方式。

第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用款計(jì)劃，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核并制定撥款額度，匯總后向市勞動保障部門、財(cái)政部門申請；市勞動保障部門、財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，將資金劃撥到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別將資金撥付到縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行保險(xiǎn)待遇支付。

第四十六條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定在國有商業(yè)銀行開設(shè)基金收入過渡戶和支出戶，收入戶資金及時(shí)轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶。

第四十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家規(guī)定的優(yōu)惠利率計(jì)息，利息全部轉(zhuǎn)入市級基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。

第四十八條 縣區(qū)完成本年核定征繳額度后產(chǎn)生的收支缺口，由市級基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑解決；沒有完成本年核定征繳額度產(chǎn)生的收支缺口，縣區(qū)自行解決。

第九章

附

則 第四十九條 本細(xì)則由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第五十條 本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。

第二篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個(gè)月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補(bǔ)貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費(fèi)一年的，個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費(fèi)二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補(bǔ)貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費(fèi)一年以上（含一年）的個(gè)人繳費(fèi)可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府全額承擔(dān)。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費(fèi)的，享受次年的全年醫(yī)療保

險(xiǎn)待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷，再次參保時(shí)，視為首次參保，以前的繳費(fèi)年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。從每年4月21日至11月30日繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予不報(bào)銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)。其報(bào)銷辦法為：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用中，先由個(gè)人承擔(dān)300元。超過300元的部分，報(bào)銷比例為73%至80%；同時(shí)，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費(fèi)）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線和封頂線，報(bào)銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)?；騾⒈W(xué)生兒童監(jiān)護(hù)人于24小時(shí)內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進(jìn)行申報(bào)，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報(bào)銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報(bào)銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報(bào)表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民建立個(gè)人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個(gè)人不繳費(fèi)的參保居民不建立個(gè)人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范疇，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院及報(bào)銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時(shí)提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第三篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指南

發(fā)布時(shí)間：2011-08-30 來源：社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

一、參保居民如何參保繳費(fèi)？

（1）學(xué)校學(xué)生：每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一組織參保，按學(xué)制收繳醫(yī)保費(fèi)，然后到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)并享受醫(yī)療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫(yī)保卡或身份證（戶口簿）到城區(qū)建行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳納下一醫(yī)保費(fèi)（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續(xù)），次年1月起享受醫(yī)療待遇。

二、參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

（1）未成年城鎮(zhèn)居民：個(gè)人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納10元；

（2）一般城鎮(zhèn)居民：個(gè)人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納20元；

（3）老年城鎮(zhèn)居民：個(gè)人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個(gè)人繳納20元。

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也會有所調(diào)整。

三、參保人員因病住院享受什么醫(yī)療待遇？

參保人員因病住院應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、200元、400元、700 元；起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種有哪些，享受什么醫(yī)療待遇？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘5個(gè)病種只限未成年人及學(xué)生。

門診大病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個(gè)醫(yī)療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付額均為3000元。

五、學(xué)生及未成年人因意外傷害發(fā)生的門診治療享受什么醫(yī)療待遇？意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

學(xué)生及未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門急診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門診急診醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。治療終結(jié)后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗(yàn)單、費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)單據(jù)等材料報(bào)市社保中心報(bào)銷。

六、城鎮(zhèn)居民生育享受什么醫(yī)療待遇？費(fèi)用如何結(jié)算？

城鎮(zhèn)居民參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額報(bào)銷，定額標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)1500元；非剖宮產(chǎn)800元。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%予以結(jié)算。

生產(chǎn)時(shí)須持本人身份證、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、準(zhǔn)生證辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對人、證、卡進(jìn)行核對確認(rèn)無誤后，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)，并收取部分押金，醫(yī)療終結(jié)后，參保居民與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分，其余費(fèi)用由醫(yī)院定期與市社保中心結(jié)算。

七、城鎮(zhèn)居民一個(gè)醫(yī)療內(nèi)最高報(bào)銷限額是多少？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付18萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付6萬元，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的部分納入大病補(bǔ)助范圍，由居民大病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)給予80%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫(yī)結(jié)算手續(xù)？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院和門診大病就醫(yī)手續(xù)時(shí)，應(yīng)持本人身份證（其中未成年城鎮(zhèn)居民可持戶口簿）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、門診大病醫(yī)療證，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分。因個(gè)人原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

九、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的如何辦理？

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院。因就診醫(yī)院條件所限，需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由首診定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》（一式三聯(lián)），科主任審查簽字，經(jīng)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核同意，及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，并報(bào)市社保中心備案，然后到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。

（二）市外轉(zhuǎn)院。因病情需轉(zhuǎn)往外地治療的，必須由當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核登記，經(jīng)主管院長審查簽字，報(bào)市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、轉(zhuǎn)院審批表，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費(fèi)用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報(bào)市社保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個(gè)工作日內(nèi)通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費(fèi)用匯總明細(xì)清單、發(fā)票、報(bào)市社保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。

十一、城鎮(zhèn)居民門診大病申報(bào)、就醫(yī)流程

（一）申報(bào)。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風(fēng)濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫(yī)療的，填報(bào)《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫(yī)院公章的住院病歷復(fù)印件、兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗(yàn)單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，由區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月5日前匯總報(bào)市社保中心。學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織向市社保中心申報(bào)，收到申

請材料后20個(gè)工作日內(nèi)組織認(rèn)定。對申報(bào)Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統(tǒng)一組織體檢。經(jīng)認(rèn)定符合條件的，發(fā)給《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》，享受相關(guān)門診醫(yī)療待遇。

（二）就醫(yī)。本人到選定的門診大病定點(diǎn)醫(yī)院掛號處掛號，持《門診大病醫(yī)療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫(yī)保卡到醫(yī)院領(lǐng)取本人特殊慢性病專用病歷袋（內(nèi)有專用病歷及專用處方），《門診大病醫(yī)療證》暫由醫(yī)院醫(yī)保辦保存。參保居民持病歷袋到相關(guān)科室就診，憑專用處方在劃價(jià)處劃價(jià)，劃價(jià)完畢后到慢性病費(fèi)用結(jié)算處結(jié)算（注：醫(yī)院只收取個(gè)人自負(fù)部分，剩余部分由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關(guān)檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫(yī)院，同時(shí)領(lǐng)回《門診大病醫(yī)療證》。

第四篇：東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

東營市人民政府令第147號

《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府批準(zhǔn),現(xiàn)予發(fā)布。

市 長張建華

二OO七年九月二十九日

東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,建立非從業(yè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的具有本市戶籍的下列城鎮(zhèn)居民:

(一)中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)及托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童(以下簡稱中小學(xué)階段學(xué)生);

(二)未滿18周歲的未入幼兒園、入學(xué)的少年兒童(以下簡稱少年兒童);

(三)本市城鎮(zhèn)居民中男滿60周歲、女滿55周歲的人員(以下簡稱老年城鎮(zhèn)居民);

(四)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱一般城鎮(zhèn)居民)。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循低費(fèi)率、廣覆蓋、保大病的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社會醫(yī)療救助制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行市級統(tǒng)籌,統(tǒng)收統(tǒng)支。

第五條 市、縣區(qū)勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作。

街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府按照本辦法規(guī)定,負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入等工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理和監(jiān)督工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè),加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)中小學(xué)階段學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。民政部門負(fù)責(zé)享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民認(rèn)定和參保,開展醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定和參保工作。

公安、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé),配合勞動保障部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 勝利油田城鎮(zhèn)居民參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由勝利石油管理局負(fù)責(zé),封閉運(yùn)行,執(zhí)行本市統(tǒng)一政策,可以實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助制度。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政承擔(dān)。

第二章 基金籌集

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人或者家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合,按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集:

(一)中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納40元,政府補(bǔ)助60元。

(二)老年城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納120元,政府補(bǔ)助110元。

(三)一般城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中,個(gè)人繳納160元,政府補(bǔ)助70元。

中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童中的重度殘疾人員個(gè)人繳納10元,政府補(bǔ)助90元;其他城鎮(zhèn)居民中的重度殘疾人員個(gè)人繳納20元,政府補(bǔ)助210元。

第九條 享受本市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民參保,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集:

(一)中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童個(gè)人繳納10元,政府補(bǔ)助90元。

(二)老年城鎮(zhèn)居民及重度殘疾人員個(gè)人繳納10元,政府補(bǔ)助220元。

(三)一般城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納20元,政府補(bǔ)助210元。

第十條 市屬中小學(xué)階段學(xué)生的政府補(bǔ)助由市財(cái)政全額負(fù)擔(dān);其他城鎮(zhèn)居民的政府補(bǔ)助由市、縣兩級財(cái)政按1:1的比例分擔(dān)。根據(jù)實(shí)際參保人數(shù),財(cái)政部門于每年12月底前將補(bǔ)助資金劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

政府補(bǔ)助資金按列入財(cái)政預(yù)算。

第十一條 有條件的用人單位可以對職工家庭中城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金超過300元以上的部分,可用于繳納家庭成員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 中小學(xué)階段學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收代繳,其他城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭為單位,由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)代收代繳。

代收代繳單位應(yīng)當(dāng)于每年12月底前,將代收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一次性繳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),不得截留、挪用。

第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按醫(yī)療繳納,每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療。

第十四條 參保人應(yīng)當(dāng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)的,續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

參保人連續(xù)繳費(fèi)每滿5年,住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)。第十五條 城鎮(zhèn)居民身份變化的,應(yīng)當(dāng)參加相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第十六條 代收代繳單位應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保信息登記和變更工作。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要保障住院和門診大病醫(yī)療,適當(dāng)兼顧普通門診醫(yī)療和急診醫(yī)療。

第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān),起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例負(fù)擔(dān)。一個(gè)醫(yī)療內(nèi)首次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別為:三級醫(yī)院500元、二級醫(yī)院400元、一級醫(yī)院300元;第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)減半;第三次住院的,取消起付線。

參保人在三級、二級、一級及其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,使用甲類藥品或者中醫(yī)藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)55%、60%、65%;使用乙類藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分支付的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)50%、55%、60%。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)

擔(dān)住院費(fèi)用的比例相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十條 選擇比較常見、單純、臨床路徑明確、易于按一定標(biāo)準(zhǔn)控制的病種實(shí)行單病種付費(fèi),合理確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例,降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

選擇部分收治參保人數(shù)量及費(fèi)用比較穩(wěn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

單病種付費(fèi)和總額預(yù)付辦法由市勞動保障部門會同有關(guān)部門制定。

第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)定額管理。參保人應(yīng)當(dāng)選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)醫(yī)療內(nèi),在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi),由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照15%的標(biāo)準(zhǔn)支付,老年城鎮(zhèn)居民和一般城鎮(zhèn)居民最高支付限額為50元,其他城鎮(zhèn)居民最高支付限額為30元。在非本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療內(nèi)參保人的門診補(bǔ)助支付限額結(jié)余部分可結(jié)轉(zhuǎn)下使用。

第二十二條 參保人因患肺原性心臟病、惡性腫瘤放化療等門診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予一定補(bǔ)助。門診大病的管理和報(bào)銷辦法由市勞動保障部門制定。第二十三條 一個(gè)醫(yī)療內(nèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為4萬元。

第二十四條 因酗酒、斗毆、自殺、自殘、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理。對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店,由勞動保障部門予以確定,并發(fā)給定點(diǎn)資格證書。

適當(dāng)增加適合婦女兒童醫(yī)療診治條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。

第二十七條 除中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童外,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。中小學(xué)階段學(xué)生和少年兒童醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄由市勞動保障部門會同衛(wèi)生等有關(guān)部門制定。

第二十八條 鼓勵參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī),試行社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診制度、家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和家庭病床制度。具體辦法由市勞動保障部門會同市衛(wèi)生部門制定。第二十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)簡化審批手續(xù),方便城鎮(zhèn)居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。第三十條 勞動保障部門通過信用等級考核和目標(biāo)規(guī)范化管理等措施,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的競爭激勵機(jī)制。

第三十一條 對在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出貢獻(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、學(xué)校、街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等單位和個(gè)人,由市、縣區(qū)政府或者勞動保障部門給予表彰獎勵。

第五章 基金管理和監(jiān)督

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬,專款專用,不得擠占、挪用。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,基金利息收入并入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金臺賬,如實(shí)記載醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況,嚴(yán)格執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會計(jì)制度。

第三十五條 勞動保障和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況定期進(jìn)行審計(jì)。

第三十六條 建立由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會,對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理及服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督。第三十七條 縣區(qū)勞動保障部門應(yīng)當(dāng)以社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位,每半年公示一次參保人的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況,自覺接受城鎮(zhèn)居民監(jiān)督。

第六章 法律責(zé)任

第三十八條 參保人弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由勞動保障部門責(zé)令退還,依法給予通報(bào)批評、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等處罰;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取冒名頂替、掛床住院、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,由勞動保障部門責(zé)令退還,依法給予通報(bào)批評、限期整改、暫停定點(diǎn)資格等處罰。情節(jié)嚴(yán)重的,取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格,一年內(nèi)不得重新定點(diǎn)。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店工作人員伙同他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,不認(rèn)真確認(rèn)參保人身份造成基金流失的,由勞動保障部門責(zé)令追回;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。第四十一條 當(dāng)事人對勞動保障部門作出的處罰決定不服的,可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的,由作出決定的行政機(jī)關(guān)依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第四十二條 勞動保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、循私舞弊,損害參保人合法權(quán)益,或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

第七章 附則

第四十三條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平的提高,適時(shí)調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。調(diào)整方案由市勞動保障部門會同有關(guān)部門提出,報(bào)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十四條 市勞動保障部門根據(jù)本辦法制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。

第四十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。市政府以前有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn);銜接工作由市勞動保障、衛(wèi)生、民政等部門負(fù)責(zé)。

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（以下簡稱試點(diǎn)）。各地區(qū)各部門要充分認(rèn)識這項(xiàng)工作的重要性，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項(xiàng)重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)。

優(yōu)點(diǎn) 一是參保人患病特別是患大病時(shí)，一定程度地減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二是參保人身體健康時(shí)，繳交的保險(xiǎn)費(fèi)可以用來濟(jì)助其他參保病人，從而體現(xiàn)出“一人有病萬家?guī)汀钡幕ブ矟?jì)精神。

三是解除參保人的后顧之憂。為鼓勵城鎮(zhèn)居民參加保險(xiǎn)，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民按其參保時(shí)間劃分，設(shè)定不同的醫(yī)療待遇起付期，辦法實(shí)施六個(gè)月內(nèi)參保者，醫(yī)療待遇起付期為三個(gè)月，未成年居民醫(yī)療待遇無起付期；六個(gè)月后參保者（含未成年居民，下同），醫(yī)療待遇起付期為一年；一年后參保者，醫(yī)療待遇起付期延長至二年；低保居民醫(yī)療待遇無起付期。

保險(xiǎn)公約 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為全面遵守和執(zhí)行國家頒布的各項(xiàng)保險(xiǎn)法律法規(guī)，維護(hù)保險(xiǎn)市場秩序、規(guī)范保險(xiǎn)行為、保護(hù)保險(xiǎn)活動當(dāng)事人的正當(dāng)權(quán)益，經(jīng)全國各保險(xiǎn)公司總經(jīng)理共同協(xié)商，特制定本公約。

一、保簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，依法經(jīng)營，自覺接受中國人民銀行的監(jiān)督管理，重合同、守信譽(yù)，竭誠為廣大投保人、被保險(xiǎn)人提供熱情、周到、翔實(shí)的服務(wù)，認(rèn)真履行保險(xiǎn)責(zé)任、規(guī)范保險(xiǎn)行為，維護(hù)中國保險(xiǎn)業(yè)信譽(yù)，穩(wěn)定良好的保險(xiǎn)市場秩序，促進(jìn)中國保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。

二、各簽約公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系、相互支持、友好協(xié)商、團(tuán)結(jié)合作。在宣傳及展業(yè)過程中杜絕不尊重甚至詆毀其它保險(xiǎn)公司的行為。

三、各簽約公司嚴(yán)格按照中國人民銀行批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍和地域經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并遵守各簽約公司間共同達(dá)成的業(yè)務(wù)協(xié)議、約定，不得用不正當(dāng)手段爭搶業(yè)務(wù)。對某些特殊業(yè)務(wù)可采用聯(lián)合共保的方式，避免有損行業(yè)形象的事件發(fā)生，一旦共保協(xié)議成立，共保各方均不得單方面改變承保條件，以確保保險(xiǎn)當(dāng)事人的共同利益。

四、各簽約公司要遵循公平競爭原則，反對不正當(dāng)競爭。嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)中國人民銀行批準(zhǔn)的條款、費(fèi)率，不得采取無賠款退費(fèi)方式變相降低保險(xiǎn)費(fèi)。對于安全無賠款續(xù)保優(yōu)惠，必須做到保險(xiǎn)期滿、確無賠款、在次年續(xù)保時(shí)其保險(xiǎn)費(fèi)可在中國人民銀行規(guī)定的比例內(nèi)給予優(yōu)惠。

五、各簽約公司在與保險(xiǎn)代理人簽定保險(xiǎn)代理協(xié)議時(shí)，都應(yīng)當(dāng)按照中國人民銀行的規(guī)定辦理，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)代理人手續(xù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并對保險(xiǎn)代理人實(shí)行登記造冊，建立手續(xù)費(fèi)簽收制度，不得以扣除手續(xù)費(fèi)以后的保險(xiǎn)費(fèi)入帳。各簽約公司不得接受未經(jīng)中國人民銀行總行批準(zhǔn)營業(yè)的中、外保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的境內(nèi)直接業(yè)務(wù)。

六、各簽約公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《保險(xiǎn)法》中關(guān)于“優(yōu)先在中國境內(nèi)的保險(xiǎn)公司辦理再保險(xiǎn)”的規(guī)定。分出公司有分保需求時(shí)，首先應(yīng)分給中國境內(nèi)的保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司，只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時(shí)，才可以分到國外。中國境內(nèi)的公保接受人，如需安排轉(zhuǎn)分保，也應(yīng)優(yōu)先分給中國境內(nèi)的保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司，只有當(dāng)中國境內(nèi)的公司拒絕接受，或接受條件明顯差于國外公司時(shí)，才能轉(zhuǎn)分到國外。公約自一九九七年十月一日起實(shí)施。

保險(xiǎn)待遇

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費(fèi)，支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)（也就是通常說的門檻費(fèi)）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，即三級980元、二級720元，一級540元。

3、就醫(yī)管理：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、?？漆t(yī)院、院店合作和二級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將部分三級綜合和轉(zhuǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保居民就醫(yī)時(shí)應(yīng)首先在定點(diǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，方可轉(zhuǎn)入定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院接受住院治療，等病情相對穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)首診醫(yī)院。（換句話說就是一但得病必須在指定的社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)院，或是指定的小醫(yī)院看病，要這些小醫(yī)院看不好了，才能由小醫(yī)院出證明轉(zhuǎn)到大醫(yī)院看，等病情稍好，立馬要轉(zhuǎn)回來住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。（換句話說就是住院越小的醫(yī)院，報(bào)得越多些）

5、基本保額：一個(gè)自然內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年1.6萬元。如果是由于慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移直抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（簡稱“門診大病”）患者，年統(tǒng)籌基金最高支付限額可提高到每人2萬元。

辦理參保的材料

以家庭為單位參保的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿、居民身份證或公安機(jī)關(guān)出具的其他有效身份證明的原件及復(fù)印件。

屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)憑證原件及復(fù)印件。具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍、年滿18周歲的在校學(xué)生隨家庭參保的，應(yīng)當(dāng)提供學(xué)生證件原件及復(fù)印件。

大中專院校學(xué)生參保時(shí)，學(xué)生需提供《學(xué)生證》或?qū)W校出具的學(xué)籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學(xué)貸款的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供符合規(guī)定的相關(guān)憑證。

在本市接受義務(wù)教育的外地農(nóng)民工子女參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供其父母參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)證明，學(xué)校出具的學(xué)生證明、戶口簿原件及復(fù)印件。繳納標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生、兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元，個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)60元，其余40元由政府補(bǔ)助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生兒童，個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由政府補(bǔ)助。非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民按照每人每年560元籌資，繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：

1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由政府補(bǔ)助；

2、70周歲以上的老年人個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)120元，其余440元由政府補(bǔ)助；

3、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)330元，其余230元由政府補(bǔ)助。

起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例 一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的18萬元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。

二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。

三是其他城鎮(zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%；二級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為60%。

城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。

例如，一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬元，可以報(bào)銷32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用5000元，可以報(bào)銷3250元（5000元×65%）。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列項(xiàng)目費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍：

（一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）符合規(guī)定的其他費(fèi)用。

試點(diǎn)目標(biāo)

2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

試點(diǎn)原則

試點(diǎn)工作要堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實(shí)行屬地管理；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。籌資水平試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

繳費(fèi)和補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政對中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財(cái)政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財(cái)政補(bǔ)助的具體方案由財(cái)政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級政府的財(cái)政預(yù)算。

費(fèi)用支付

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。

管理和服務(wù)

組織管理

對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。

基金管理

要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。試點(diǎn)城市要按照社會保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。

服務(wù)管理

對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用

整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例。相關(guān)改革 繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度

進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的銜接。

協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制改革

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實(shí)行參保居民分級醫(yī)療的辦法。

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

1、建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會議（以下簡稱部際聯(lián)席會議）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，總結(jié)評估試點(diǎn)工作，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向國務(wù)院提出報(bào)告和建議。

2、選擇確定試點(diǎn)城市。省級人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個(gè)試點(diǎn)城市，報(bào)部際聯(lián)席會議審定。試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案報(bào)部際聯(lián)席會議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。

3、制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。動員社會各方面力量，為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。

4、精心組織實(shí)施。地方各級人民政府要充分認(rèn)識試點(diǎn)工作的重大意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見規(guī)定的試點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點(diǎn)工作。試點(diǎn)城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點(diǎn)實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的城市，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體制和機(jī)制。

5、做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項(xiàng)重大的民生工程，政策性很強(qiáng)。各地要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對試點(diǎn)工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強(qiáng)對試點(diǎn)中好的做法和經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)推廣，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點(diǎn)工作成為廣大群眾積極參與的實(shí)踐。

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

1、你所說的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。

2、各自具有不同的針對性和受眾范圍,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保以由單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)保費(fèi)用,單位繳大頭,個(gè)人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員,城鎮(zhèn)低收入家庭,建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3、職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)是職工本人的工資,每月扣繳(一般每月一兩百元),居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障,一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢),二者在繳費(fèi)基數(shù)上相差很大。

4、在保障范圍上,相差以很大,職工醫(yī)保每年返所繳保險(xiǎn)費(fèi)的30左右到個(gè)人賬戶可以作為門診費(fèi)用,由職工個(gè)人自行支配,住院按社保醫(yī)療范圍報(bào)銷費(fèi)用;而居民醫(yī)保只報(bào)銷在二級以上醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)的50%-70%,門診費(fèi)不報(bào)銷。

5、在時(shí)效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費(fèi)，繳夠20年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費(fèi)不享受。