第一篇：壓瘡的管理

高危壓瘡評估表、高危壓瘡申報單、院外壓瘡呈報表、壓瘡防治護理記錄單等4種壓瘡管理表格,采用表格、圖示、說明等輔助設(shè)計,并應(yīng)用于觀察組中,比較2組各項指標(biāo).結(jié)果 與對照組相比,觀察組的高危壓瘡及院外帶入壓瘡上報符合率、壓瘡護理記錄書寫合格率、壓瘡治愈和好轉(zhuǎn)率提高,高危壓瘡發(fā)生數(shù)顯著減少.結(jié)論 壓瘡管理系列表格有助于護士準(zhǔn)確評估高危壓瘡及院外帶入壓瘡,有助于提高壓瘡治愈、好轉(zhuǎn)率及護士書寫壓瘡護理記錄的質(zhì)量.2011-10-06 11:59

壓瘡管理制度

第一節(jié)

壓瘡的評估制度

一、定義

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

二、好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

三、高危人群

易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動受限者。

四、危險因素

易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：①活動受限；②體溫升高；③意識狀態(tài)改變或

感覺障礙；④應(yīng)用矯形器械；⑤營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；⑥藥物影響；⑦皮膚受潮濕刺激；⑧全身缺氧。

五、壓瘡分期

1、淤血紅潤期（I期）

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。

2、炎性浸潤期（II期）

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。

3、淺度潰瘍期（III期）

表皮水泡逐漸擴大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

六、壓瘡傷口評估

評估內(nèi)容：

1、傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。

2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。

第二節(jié)

壓瘡的預(yù)防制度

用《壓瘡評估表》對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施：

1、保護皮膚，避免局部長期受壓

建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。

2、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激

及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。

3、促進皮膚血液循環(huán)

可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。

4、改善機體營養(yǎng)狀況

對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。

5、健康教育

對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。

6、對于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。

第三節(jié)

壓瘡的傳報制度

一、壓瘡傳報指征：

1、未發(fā)生壓瘡但危險因素評分達到傳報分值（詳見《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報表》。

2、院外帶入壓瘡。

3、難免壓瘡

4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡

二、壓瘡預(yù)防、預(yù)報流程及職責(zé)

1、護士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應(yīng)仔細交接和認真評估患者皮膚情況。

2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險時，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時內(nèi)填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報表》，由護士長評估簽名后及時上報護理部。如遇節(jié)假日，則報至夜查房護士長處。

3、詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。

2、采取適當(dāng)護理措施并做好相應(yīng)記錄

（1）保持床單位清潔、干燥、平整；

（2）保持皮膚清潔干燥；

（3）落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按摩，護士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn)Q2h翻身、按摩或抬臀情況。

（4）正確處理創(chuàng)面。

（5）對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

3、做好皮膚情況交接班

（1）記錄頻率

Ⅰ級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，II、Ⅲ級病人皮膚情況則每周至少記錄1次，Ⅰ、II、Ⅲ級病人如有換藥，及時撰寫。

（2）記錄內(nèi)容

皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。

4、及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知科護士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。

5、未及時上報者按護理部相關(guān)規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應(yīng)的處罰。

第四節(jié)

壓瘡的追訪制度

一、醫(yī)院壓瘡管理小組

1、接到《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報表》后，在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，評估內(nèi)容包括：

（1）對帶入壓瘡患者，評估患者的皮損程度與預(yù)報記錄的符合程度；對被視為難免壓瘡預(yù)報者，應(yīng)評估其皮膚的完整性；

（2）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實情況；

（3）評估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；

（4）壓瘡的記錄情況。

2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者1-2次。隨訪時應(yīng)做到：

（1）指導(dǎo)創(chuàng)面處理和正確記錄《壓瘡追訪記錄表》。

（2）評估預(yù)防措施實施情況。

（3）創(chuàng)面愈合后，在《壓瘡追訪記錄表》上填寫轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交科護士長追訪。

3、統(tǒng)計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。

二、科護士長

每周追訪被預(yù)報為壓瘡高?；颊?-2次。追訪時應(yīng)做到：

1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。及時填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時，依據(jù)護理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸內(nèi)容如實填寫《壓瘡追訪記錄表》并交護理部。

3、若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時督查相應(yīng)措施并記錄落實情況，同時填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報表》相應(yīng)內(nèi)容上報護理部，并電話通知院壓瘡管理小組。

第五節(jié)

壓瘡的治療及護理規(guī)范

一、診斷：

1、瘀血紅潤期

瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正

常。

2、炎性浸潤期

炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3、淺度潰瘍期

表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

4、壞死潰瘍期

為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

二、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

2、局部治療：

（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

2)創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

3)創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。

2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲

出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

三、護理：

1、營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

4、規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見《護理常規(guī)》中護理操作規(guī)程《褥瘡的預(yù)防、護理》章節(jié)）。

5、遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

6、加強心理護理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

關(guān)于壓瘡高危預(yù)警報告的通知

為了加強住院病人的基礎(chǔ)護理，減少院內(nèi)不可避免壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)規(guī)定如下：

1、通過對可能發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進行風(fēng)險評估，提出有效的防范措施，并進行實施。

2、同時填寫《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報表》，上報護理部。

3、護理部進行跟蹤，對采取各種措施后仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人，經(jīng)壓瘡管理小組討論決定，是否為院內(nèi)難免壓瘡。

4、如未填報《壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報表》均視為未進行有效預(yù)防。如發(fā)生院內(nèi)壓瘡，均視為院內(nèi)可避免壓瘡，定性為護理缺陷。

補充通知：

凡預(yù)計手術(shù)超過四小時以上的，默認為壓瘡風(fēng)險預(yù)警。

壓瘡管理小組職責(zé)

1、組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調(diào)查，有針對性的舉辦壓瘡防治知識講座。

2、組織對難免性壓瘡的確認：科室經(jīng)申報壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護理措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實事求是的原則，在24小時內(nèi)查看病人，確認是否為難免性壓瘡，提出進一步的防治措施。必要時拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極主動進行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。

3、負責(zé)組織對科室申請的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護理會診，充分利用全院的護理人力資源及物力資源的優(yōu)勢，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。

4、每周1-2次查看壓瘡高危預(yù)警病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進作用。

5、協(xié)助護理部積極推廣已得到證實的壓瘡護理方法,如壓瘡的新型敷料的應(yīng)用等。

壓瘡發(fā)生／高危預(yù)警傳報表 年

月

日 科室 姓名 性別 年齡 床號 住院號 入院日期 □科內(nèi)發(fā)生

□他科帶來（）科 □院外帶來

□難免發(fā)生

□ 高危預(yù)警 臨床診斷

壓瘡發(fā)生危險因素基本條件評估（申報難免壓瘡必須符合以下條件2項或2項以上）：

□

1、強迫體位嚴(yán)格限制翻身

□

8、生命體征不穩(wěn)定

□

2、昏迷

□

9、高齡或≥70歲

□

3、心力衰竭

□

10、營養(yǎng)缺乏

□

4、呼吸衰竭

□

11、極度消廋

□

5、偏癱

□

12、高度水腫

□

6、代謝紊亂

□

13、大小便失禁

□

7、骨盆骨折

□

14、感覺障礙

Braden評分分值：

（請在適當(dāng)?shù)姆种瞪洗蜚^）

注：15-18分輕度危險；13-14分中度危險；10-12分高度危險；9分以下極度危險

≤12分者填報高位預(yù)警

感覺 潮濕 活動方式 活動能力 營養(yǎng) 摩擦力／剪力

1完全受限

2非常受限

3輕度受限

4未受限

1持續(xù)潮濕

2潮濕

3有時潮濕

4極少潮濕 1臥床 2坐椅

3偶爾行走

4活動自如 1完全不能移動 2重度受限 3輕度受限

4沒有改變 1非常差 2可能不足

3充足 4非常好 1已存在問題 2潛在問題 3沒有明顯問題 病情簡介：

壓瘡情況：

1部位：

1）骶尾

2）髖部

3）脊柱

4）肩胛

5）肘部

6）膝部 7）外踝

8）足跟

9）枕部 10）耳廓

11）其他

2壓瘡面積（cm）：

3分級：

4創(chuàng)面情況：1紅腫 2滲血滲液（水泡）3潰瘍

4化膿 5壞死 6惡臭 7其他

采取措施：

□定期翻身

□ 使用氣墊床

□ 局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

填報人

護士長

注：傳報表由科室負責(zé)填寫，一式兩份：一份保存科室記錄，一份上報護理部（兩份表格保存期限均為一年）

壓 瘡 追 訪 表 科室 姓名 性別 年齡 床號 臨床診斷 壓瘡發(fā)生時間 Braden得分 壓瘡追訪時間 再次評估Braden得分

住院號

難免壓瘡：□是

□否

壓瘡分期：□淤血紅潤

□炎性浸潤

□淺度潰瘍

□壞死潰瘍

□可疑壞死

□不可分期

瘡面狀況：□發(fā)紅變色

□紅腫

□滲血滲液（水皰）

□潰爛

□化膿

瘡面評估：部位

面積（長度／寬度／深度）

采取的護理措施：

□定期翻身

□使用氣墊床

□局部氣圈

□換藥（次／天）

□輔助藥物（）

□使用貼膜

□其他方法

指導(dǎo)意見：

追訪人：

日期

轉(zhuǎn)歸情況：

上報人：

日期

注：追訪表一式兩份，一份留科室，一份上報護理部；追訪人為科室護士長或科室壓瘡管理小組成員。護理部組織追訪的由護理部或醫(yī)院壓瘡管理小組成員填寫，返回科室一份。終止追訪的上報轉(zhuǎn)歸情況。

第二篇：壓瘡的防范管理

壓瘡的防范管理

一、防范

1、凡接收新入院、轉(zhuǎn)入、大手術(shù)等臥床病人，當(dāng)班護士應(yīng)認真檢查皮膚情況，評估患者發(fā)生壓瘡的危險因素，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)面交接。有院外帶來的壓瘡應(yīng)及時填寫“壓瘡評估表”，于24-48小時內(nèi)上報護理部備案。對符合“難免壓瘡”的病人，應(yīng)申報難免壓瘡表，并上報護理部備案，由管轄的科護士長確認是否為“難免”，審批確認后，定期進行跟蹤，早期介入預(yù)防干預(yù)措施，盡量避免壓瘡的形成。

2、具有壓瘡高?；颊?，如：年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長期臥床患者，按壓瘡預(yù)防常規(guī)處理，根據(jù)情況給予使用氣墊床、翻身墊、定時翻身，懸空按壓部位等預(yù)防措施，并要求有實施護理記錄。

3、保持臥床患者臥位舒適，床單位平整、干燥，皮膚清潔，肢體保持功能位置。

4、告知患者及家屬翻身的意義，取得患者及家屬的配合，每2小時翻身一次，定期做好患者翻身記錄，對于病情不允許翻身或經(jīng)過反復(fù)說明而拒絕翻身的病人，應(yīng)做好護理記錄。

二、措施

1、各病區(qū)發(fā)現(xiàn)入院病人有壓瘡形成，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫“皮膚壓瘡報告表”注明“院外”帶入，并上報護理部，分管的科護士長在48小時內(nèi)深入病房，核查并指導(dǎo)病房護士做好患者壓瘡的管理。

2、各病區(qū)若有患者在住院期間發(fā)生壓瘡，護士長填寫“壓瘡評估表”應(yīng)主動、及時的上報護理部，科護士長在接到病區(qū)上報的壓瘡表后24-48小時內(nèi)應(yīng)到該病區(qū)了解情況，確定壓瘡的范圍大小、深度是否準(zhǔn)確，并指導(dǎo)護士做好記錄及應(yīng)對的措施，跟蹤“壓瘡評估續(xù)表”，每周至對患者壓瘡情況進行續(xù)評一次，必要時請求會診，并將“壓瘡續(xù)表”隨病歷歸病歷檔案，轉(zhuǎn)歸情況告知護理部。

3、定期幫助患者翻身，保持床單位平整、干燥，皮膚清潔，營養(yǎng)支持，按時換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進傷口早期愈合。

三、管理

發(fā)生壓瘡科室護士應(yīng)組織護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，護理部在護理質(zhì)量管理委員會例會上進行分析，提出整改意見，防止壓瘡的再次發(fā)生。

第三篇：壓瘡管理制度

壓瘡管理制度

1.壓瘡評估、報告制度

1.1接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需要重點護理的患者，護士應(yīng)仔細交接和認真評估患者皮膚情況。

1.2高危患者及時填寫壓瘡護理記錄單，24小時內(nèi)由護士長評估簽名后上報科護士長。

1.3科護士長收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，親臨床旁了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。

1.4詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。1.5壓瘡傷口評估內(nèi)容：

1.5.1傷口大?。海ㄩL×寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。1.5.2深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.3潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。

1.5.4組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。

1.5.5滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。

1.5.6傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。1.6采取適當(dāng)護理措施并做好相應(yīng)記錄。1.7對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。

2.壓瘡防范監(jiān)控制度

2.1每位入科病人均按評估單中“壓瘡風(fēng)險評估”進行篩選，并按書寫標(biāo)準(zhǔn)予以記錄。

2.2凡高?；颊撸ㄎＶ夭∪?、生活不能自理、各種原因?qū)е麻L期臥床、帶入壓瘡、評分≥7）科室必須及時預(yù)報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。

2.3加強對高?；颊叩淖o理、觀察、防范，按書寫規(guī)范做好相應(yīng)記錄。2.4護理部每季度在護理質(zhì)量講評會上公布與講評壓瘡的監(jiān)控情況。

2.5對壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例組織護理會診，以指導(dǎo)壓瘡護理工作，持續(xù)改進壓瘡護理管理質(zhì)量。2.6防范監(jiān)控責(zé)任 2.6.1護士

①告知病人或家屬，請家屬在護理安全系列告知書上簽名。②全程觀察：從評估到終止監(jiān)控。

③全程防護：填寫壓瘡護理記錄單，適宜的措施，作好護理記錄。

④出院轉(zhuǎn)歸：病人出院或停壓瘡預(yù)報，護士長在壓瘡轉(zhuǎn)歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。2.6.2護士長

①信息上報:24小時內(nèi)上報科護士長。

②護士長應(yīng)帶領(lǐng)護士積極做好壓瘡預(yù)防及壓瘡治療工作，跟蹤觀察，在壓瘡護理記錄單上動態(tài)記錄壓瘡情況每周至少一次。

③院內(nèi)壓瘡，科室分析、討論、提出整改措施，填寫壓瘡報告單上報護理部。2.6.3科護士長

①收到壓瘡護理記錄單后在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進行評估，親臨床旁，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施實施。

②科護士長每周至少跟蹤一次，予以登記。特殊病人上報護理部。③參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。2.6.4護理部 ①特殊病人監(jiān)控。

②護理部隨機監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報或壓瘡未報，登記資料不真實的，追究護士長責(zé)任。

③組織安全評估組對院內(nèi)壓瘡的分析討論及認定。③護理部病人壓瘡轉(zhuǎn)歸記錄后停止對病人監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護理規(guī)范

1.定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護理。

第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)不見消退。2.1給予營養(yǎng)支持。

2.2保持床單元平整干燥,避免摩擦、潮濕、排泄物的刺激，可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外方、外貼安普貼等方法給予皮膚保護。2.3避免局部皮膚持續(xù)受壓，改善局部血液循環(huán)。可采取q2h翻身、放置氣墊床等護理措施，保持皮膚清潔干燥。

2.4向患者及家屬做好護理安全健康宣教工作。

第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水皰，極易破潰。

繼續(xù)上述2.1～2.4的護理。

2.6 創(chuàng)面處理：對未破小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不剪去表皮），涂以皮膚消毒劑，用無菌敷料包扎。

第三期：淺度潰瘍期。表皮水皰逐漸擴大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。

繼續(xù)上述2.1～2.4的護理，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。2.7局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，用生理鹽水沖洗，局部用濕敷料，保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。

第四期：壞死潰瘍期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達骨面，易引起全身感染。繼續(xù)上述2.1～2.4的護理。

2.8創(chuàng)面處理：每日以生理鹽水、3%雙氧水清潔創(chuàng)面，以去除壞死組織；必要時請外科醫(yī)生會診或做創(chuàng)面培養(yǎng)以清創(chuàng)換藥，排除膿液，去腐生肌，促進組織愈合。

第四篇：壓瘡預(yù)防

壓瘡預(yù)防措施及護理規(guī)范

為加強患者安全管理，減少護理缺陷發(fā)生，護理人員在工作中嚴(yán)格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，掌握壓瘡操作規(guī)程，對患者皮膚情況進行評估，嚴(yán)格執(zhí)行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生，出現(xiàn)壓瘡時，有積極的護理措施，以防壓瘡加重。所以，護理人員必須掌握的壓瘡預(yù)防與處理操作規(guī)程有：

一、壓瘡的處理措施： 淤血紅潤期：

為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。處理原則為去除危險元素，避免壓瘡進展，但不主張局部按摩，因為按摩加重組織的病理損害。①改變體位，避免局部組織受壓：每兩小時翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進局部血液循環(huán)，④加強全身營養(yǎng)。

2.炎性浸潤期：

紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強全身營養(yǎng)同淤血紅潤期處理外，2期壓瘡的處理原則為保護創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無感染，選用無菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤燒傷膏等外敷，但不主張用甲紫，以免促使感染向深部組織發(fā)展。

3.潰瘍期：

（淺度潰瘍期）水泡繼續(xù)擴大，表皮破潰，露出創(chuàng)面，有黃色滲出液，感染后創(chuàng)面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼痛加劇。（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴(yán)重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗血癥，危及病人生命。處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織生長。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強全身營養(yǎng)仍然處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、外敷、無菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，也可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物?？筛鶕?jù)壓瘡的深淺，有無分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟承受力和條件等合理選擇。

二、壓瘡的評估與上報制度

1.護理人員在工作中嚴(yán)格遵守工作制度，履行工作職責(zé)，防止住院患者壓瘡的發(fā)生。

2.當(dāng)班護士對患者皮膚情況進行嚴(yán)格執(zhí)行護理措施，采取卻實可行的皮膚保護辦法，防止壓瘡的產(chǎn)生。

3.患者出現(xiàn)壓瘡，護士及時采取治療、護理措施，以防壓瘡的產(chǎn)生。4.患者出現(xiàn)壓瘡后，護士應(yīng)做到班班交接，如患者轉(zhuǎn)科時，護士應(yīng)主動將患者皮膚受壓情況與轉(zhuǎn)入科室交班，并在轉(zhuǎn)科記錄中記錄。

5.護士一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡應(yīng)及時向護士長匯報。6.科室組織護理人員討論，分析原因，制定整改措施。7.患者出現(xiàn)壓瘡，科室應(yīng)填寫患者壓瘡登記表24小時內(nèi)上報護理部，不得隱瞞不報。

預(yù)防壓瘡護理措施

向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護士在工作中應(yīng)做到六勤 ：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。在工作中嚴(yán)格細致地交接局部皮膚情況及護理措施落實情況。

1、避免局部組織長期受壓：

（1）、定時翻身，減少局部組織的壓力，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次。建立翻身記錄卡，每次之間按順時針方向翻身并記錄。

（2）、保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，對易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)臥氣墊床，并在骨窿突處和受壓局部墊氣墊圈、海綿圈或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應(yīng)隨時觀察局部情況及仔細聽取患者主訴，如：皮膚及指（趾）甲的顏色、皮膚溫度變化、疼痛等，并適當(dāng)調(diào)整松緊，襯墊應(yīng)平整，柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏過緊或凹凸不平，立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床單被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑以避免皮膚與碎屑及衣服床單皺褶產(chǎn)生摩擦。

（2）、協(xié)助患者翻身、更換床單衣服時，需將患者抬離床面，避免發(fā)生拖、拉、推等現(xiàn)象。

（3）、患者取半臥位時，注意防止身體下滑，可在大腿下墊軟枕。（4）、使用便盆時應(yīng)協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上墊軟紙。

3.避免局部潮濕等不良刺激：

（1）、保持患者皮膚與床單被服的干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施，對大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應(yīng)及時洗盡擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏。

（2）、不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上，因其影響汗液蒸發(fā)，致使皮膚受熱潮濕。4.促進局部血液循環(huán)：

（1）、對長期臥床的患者，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體和皮膚的血液循環(huán)及增加營養(yǎng)，減少壓瘡的發(fā)生。

（2）、經(jīng)常檢查按摩受壓部位：蘸取少許紅花酒精用手掌大小魚際緊貼皮膚，壓力均勻地按向心方向環(huán)形按摩，由輕到重，每次按摩3~5分鐘，已壓紅的軟組織或已發(fā)生的壓瘡，只能用上述方法在周圍按摩。（3）定期為患者溫水擦浴，全背按摩。5.改善機體營養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)發(fā)病。6.健康教育：

對易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進食患者，應(yīng)考慮鼻飼飲食或靜脈補充知識。指導(dǎo)其學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法，如定時翻身、保持皮膚清潔，每日用熱毛巾擦洗背部及受壓部位、使用軟墊等，使患者及家屬積極配合并參加活動。

第五篇：壓瘡護理

壓瘡護理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內(nèi)容 評分及依據(jù)

1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴(yán)重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴(yán)重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當(dāng) 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無

其危險評分從6分到23分,分?jǐn)?shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊摺?/p>

（三）PU的預(yù)防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應(yīng)在其整個治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧ぁ?/p>

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。

（五）PU護理的五大誤區(qū)

誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈