第一篇：2-03放射診療質(zhì)量保證方案

放射診療質(zhì)量保證方案 說明頁 1.前言

為提高放射診療質(zhì)量，確保受檢者和患者在放射診療過程中的安全，結(jié)合國家相關(guān)法律法規(guī)和標準的要求，制定本。本適用于X射線影像診斷、介入放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)（包括核素敷貼治療和放射免疫分析）和放射治療（包括遠距離和近距離治療）過程中的質(zhì)量保證方案制定。各醫(yī)療機構(gòu)可以參考本，并根據(jù)本單位實際情況進行修訂。本中出現(xiàn)的科室名稱等為示例，也請根據(jù)實際進行調(diào)整。2.編制依據(jù)

本主要依據(jù)以下法律法規(guī)、標準和本市相關(guān)規(guī)定制訂，各醫(yī)療機構(gòu)在參考本時應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)和標準的制（修）訂情況做相應(yīng)的調(diào)整。

GB 18871 電離輻射防護與輻射源安全基本標準

GB 9706.5 醫(yī)用電氣設(shè)備

放射診療質(zhì)量保證方案總則

一、本機構(gòu)放射診療質(zhì)量管理目標：通過質(zhì)量保證和質(zhì)量控制措施，提高放射影像診斷和治療專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量和治療效果，減少醫(yī)療照射劑量，達到醫(yī)療照射防護的最優(yōu)化。

二、本機構(gòu)院醫(yī)務(wù)科為放射診療質(zhì)量管理部門，全面負責(zé)放射診療質(zhì)量管理工作。定期組織對各放射診療工作部門的檢查，及時發(fā)現(xiàn)隱患。制定執(zhí)業(yè)醫(yī)師、專業(yè)物理人員及其他醫(yī)技人員的培訓(xùn)準則和計劃，并對他們的醫(yī)療照射正當性判斷水平進行考核和檔案記錄。

三、各放射診療工作部門成立質(zhì)量管理小組，負責(zé)制定相應(yīng)的放射診斷和治療質(zhì)量保證管理方案和實施細則，實施科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。開展放射診療工作人員日常培訓(xùn)教育工作，檢查質(zhì)量保證方案執(zhí)行情況。

四、放射診療工作人員應(yīng)嚴格執(zhí)行質(zhì)量保證方案、實施細則和放射診療操作規(guī)程，減少差錯，提高影像診斷和治療質(zhì)量。

五、醫(yī)療照射的檢查申請單和治療處方需由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具；并需嚴格按照檢查申請單和治療處方對受檢者與患者實施診斷性或治療性醫(yī)療照射。

六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在開具醫(yī)療照射診治處方時，應(yīng)與其他醫(yī)技人員一起對受檢者與患者個人的醫(yī)療照射進行正當性判斷、最優(yōu)化和結(jié)果的臨床評價；從其他專家或工作人員獲取與該醫(yī)療照射實踐有關(guān)的信息（例如先前檢查的，特別是放射學(xué)的信息或記錄）；還應(yīng)為受檢者與患者提供電離輻射的風(fēng)險信息。

七、相關(guān)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師、放射學(xué)家或腫瘤學(xué)家應(yīng)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療處方進行復(fù)核，對執(zhí)行診療處方中涉及電離輻射的診斷或治療過程負有責(zé)任。

八、在兒童檢查、群體檢查、CT診斷、介入診療或放射治療等可能引起患者高劑量的醫(yī)療照射，應(yīng)確保有設(shè)當?shù)脑O(shè)備、技術(shù)和輔助設(shè)備；還應(yīng)重視包括質(zhì)量控制措施、患者劑量或放射性施用量估計在內(nèi)的質(zhì)量保證。

九、對于新型醫(yī)療照射的技術(shù)和方法，使用前都應(yīng)通過正當性判斷，已判斷為正當?shù)尼t(yī)療照射類型，當取得新的或重要的證據(jù)并需要重新判斷時，應(yīng)當重新進行正當性判斷。

十、通過正當性判斷的所有新型的醫(yī)療照射技術(shù)和方法，使用時應(yīng)嚴格控制在其適應(yīng)證范圍內(nèi)，要用到新的適應(yīng)證時必需另行進行正當性判斷。

十一、本機構(gòu)對放射診療質(zhì)量保證方案的執(zhí)行情況實行考核制度。各級各類人員（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、物理師、技術(shù)員）均按其崗位職責(zé)進行考核。每月定期和不定期進行考勤、質(zhì)量抽查、業(yè)務(wù)考核、滿意度考核。對違反醫(yī)院或科室規(guī)定者，視情節(jié)輕重予以相應(yīng)處理。對優(yōu)秀工作者年終集中評優(yōu)并予以獎勵，做到獎懲結(jié)合。

放射診療工作安全防護制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準日期：2016-05-26 文件編號 塘醫(yī)放-010

X射線影像診斷質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、正確合理地使用診斷性醫(yī)療照射，掌握好適應(yīng)證，避免不必要的重復(fù)檢查。認真對哺乳婦女、孕婦和育齡婦女的診斷性醫(yī)療照射進行正當性判斷，特別是腹部和骨盆檢查，也應(yīng)注意兒童的診斷性醫(yī)療照射的正當性判斷。

2、參照國家《電離輻射與輻射源安全防護基本標準》（GB18871）中有關(guān)放射診斷的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平，建立放射學(xué)診斷程序的運行參數(shù)規(guī)程，確定并認真選擇各種操作參數(shù)（例如管電壓、管電流與時間或它們的乘積），力求受檢者所受到的照射是達到預(yù)期診斷所需的最低劑量。

3、建立X射線影像診斷綜合讀片制度，及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

4、建立疑難病例集體讀片和討論制度，必要時邀請臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求做出更準確的診斷。

5、建立影像診斷隨訪制度，對放射檢查的所有手術(shù)病人進行手術(shù)病理隨訪，對放射診斷的定位和定性診斷情況進行分析，聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時整改。

6、針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計劃，對疑難危重病例及時組織會診。

7、除了臨床必需的透視檢查外，盡量采用攝影檢查，減少受照劑量。

8、幫助和安慰患者的陪護人員所受的照射按照劑量約束值的要求控制在5mSV以內(nèi)。

9、應(yīng)盡量避免使用直接熒光透視檢查。

二、操作中的質(zhì)量控制

1、按照本機構(gòu)建立的放射學(xué)診斷程序的運行參數(shù)規(guī)程進行操作。

2、參照衛(wèi)生行業(yè)標準醫(yī)學(xué)X線檢查操作規(guī)程（WS/T389）、CT檢查操作規(guī)定（WS/T391）等標準進行檢查前準備、確定檢查程序、采用相應(yīng)的技術(shù)方法。

3、進行X射線檢查時，對兒童等特殊受檢者采取相應(yīng)固定體位措施和防護措施。

4、對有正當理由需要進行X射線檢查的孕婦，應(yīng)注意盡可能保護好胚胎和胎兒。

5、在進行X射線檢查時，工作人員應(yīng)注意合理選擇膠片以及膠片與增感屏的組合，并重視暗室操作技術(shù)的質(zhì)量保證。

6、在進行X射線檢查時，工作人員應(yīng)嚴格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實際需要的范圍內(nèi)并與成像器件相匹配。

7、在實施Ｘ射線檢查時，應(yīng)對患者（受檢者）進行全程監(jiān)控，防止發(fā)生意外情況。

8、CT檢查時，工作人員應(yīng)檢查控制臺上所顯示出的患者劑量指示值（CTDIw、CTDIvol和DLP），發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)找出原因并加以糾正。

三、Ｘ射線影像診斷設(shè)備的質(zhì)量控制

1、Ｘ射線影像診斷設(shè)備性能應(yīng)滿足GB17589、GBZ130、GBZ186、GBZ187、ｗs76等標準的要求。

2、Ｘ射線影像診斷設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能應(yīng)在訂購、安裝調(diào)試、驗收檢測、定期檢測、常規(guī)維護和校正性維修中予以保證。

3、機房應(yīng)監(jiān)測其濕度、溫度并控制在允許范圍內(nèi)。

4、建立Ｘ射線影像診斷設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。

5、新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，委托衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認證的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行檢測，合格后方啟用。

6、每年委托經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認證的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行一次狀態(tài)檢測，每季度自行進行一次穩(wěn)定性檢測、校正和維護保養(yǎng)，檢測參數(shù)不符合要求的應(yīng)及時請廠家進行維修，合格后方啟用。

7、不購置和使用國家和有關(guān)部門規(guī)定淘汰的放射診療設(shè)備。

附件（具體內(nèi)容略）

1、各類X射線影檢查操作參數(shù)

2、X射線影像診斷綜合讀片制度

3、疑難病例集體讀片、討論制度

4、X射線影像診斷隨訪制度

放射診療工作安全防護制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準日期：2016-05-26 文件編號 塘醫(yī)放-011

介入放射學(xué)質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、嚴格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準備，嚴格介入放射人員資質(zhì)管理。介入放射醫(yī)生要做好術(shù)前會診、各項談話及知情同意書簽署，術(shù)后要對介入病人進行嚴密觀察，定時、定期回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并與相關(guān)主管醫(yī)師聯(lián)系、溝通。

2、患者所在科室主任應(yīng)對術(shù)前討論、介入指征、術(shù)前談話、術(shù)者安排及人員資質(zhì)等工作負責(zé)，遇疑難、復(fù)雜的介入技術(shù)問題必要時邀請該組介入組長參加術(shù)前病例討論；介入組長應(yīng)對上臺參加手術(shù)人員資質(zhì)把關(guān)，有權(quán)制止無資質(zhì)醫(yī)師上臺手術(shù)，并負責(zé)進行手術(shù)指導(dǎo)和處理術(shù)中疑難、復(fù)雜的技術(shù)問題。

3、手術(shù)前應(yīng)嚴格進行患者身份確認。應(yīng)認真閱讀治療單，核對患者姓名、年齡、性別、當日醫(yī)囑及注意事項等。

4、介入放射學(xué)工作流程見附圖。

二、介入操作中的質(zhì)量控制

1、根據(jù)對典型技術(shù)估計或?qū)崪y的劑量率或者根據(jù)使用熱釋光劑量計或其他類型劑量計對各種“典型”或者直接得到的患者劑量測定結(jié)果進行患者入射體表劑量計算，并參照國家電離輻射與輻射源安全防護基本標準（GB18871）中入射體表劑量率指導(dǎo)水平。

2、認真選擇并綜合考慮總透視時間、圖像總數(shù)、透視劑量率和每一幀圖像在患者入射點的劑量、劑量與面積之積等參數(shù)，以使患者所受到的劑量為達到臨床診療目的下的最低照射量。

3、開展介入放射的執(zhí)業(yè)醫(yī)師要具備扎實的影像學(xué)知識基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)，豐富的臨床知識，盡量縮短操作時間。

4、介入手術(shù)后由手術(shù)者或者更高一級醫(yī)師結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果做出結(jié)論，并簽發(fā)報告單，保證報告的準確性。為保證造影檢查診斷質(zhì)量，所有造影診斷報告均須主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師審核后方能發(fā)出，疑難病例須經(jīng)科室討論。

5、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。隨訪項目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、X線號/DSA號、病理號、手術(shù)日期，影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師和隨訪者。

三、介入放射學(xué)設(shè)備的質(zhì)量控制

同Ｘ射線影像診斷設(shè)備的質(zhì)量控制要求。

附圖介入放射工作流程圖

放射診療工作安全防護制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準日期：2016-05-26 文件編號 塘醫(yī)放-012 核醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、核醫(yī)學(xué)工作場所的設(shè)置應(yīng)與開展的診治項目相適應(yīng)，實驗室、檢查室、注射室、治療病房和候診區(qū)等各工作場所及其相應(yīng)防護設(shè)施符合GB120的要求。

2、建立質(zhì)量控制程序，內(nèi)容至少包括：處方程序，包括患者的病史和體征、診斷摘要、適應(yīng)證和禁忌證等內(nèi)容；放射藥物施用程序，包括可靠的施藥程序、患者信息及身份識別和患者準備等內(nèi)容；臨床工作程序，包括核準的供方和材料、儲存、放射性藥物制備、臨床環(huán)境、患者的運送和準備、設(shè)備性能、采購規(guī)程和廢物處理等內(nèi)容；技術(shù)培訓(xùn)及經(jīng)驗收集程序，包括核醫(yī)學(xué)專家、物理學(xué)家、技師和所涉及的其他人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗收集等內(nèi)容；數(shù)據(jù)分析和處理程序，包括處理規(guī)程、設(shè)備性能、數(shù)據(jù)精確度和完整性等內(nèi)容；結(jié)果報告程序，包括數(shù)據(jù)、圖像審讀、結(jié)果和進一步的建議等內(nèi)容。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技術(shù)人員及其他影像工作人員，除應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技能外，還應(yīng)接受核醫(yī)學(xué)診療的質(zhì)量控制要求和防護知識等的技術(shù)培訓(xùn)。

4、應(yīng)給接受核醫(yī)學(xué)診治的患者提供指導(dǎo)和說明，使其明白怎樣做才可能使接觸人員所受到的劑量保持在盡可能低的水平。

二、診療計劃

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)逐例進行正當性判斷，以確保按臨床需要得到的診療預(yù)期利益將超過該診療可能帶來的潛在危險，只有符合正當性要求的才能開具放射性藥物診療處方。對核醫(yī)學(xué)診療敏感的患者使用放射性藥物時更應(yīng)嚴格控制。申請醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查及實驗室化驗結(jié)果等進行正確的臨床判斷。

2、所有新型核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法，使用前都應(yīng)通過正當性判斷；已判斷為正當?shù)募夹g(shù)和方法，當取得新的或重要的證據(jù)并需要重新判斷時，應(yīng)對其重新進行正當性判斷。

3、用放射性藥物診斷時，應(yīng)參考有關(guān)醫(yī)療照射指導(dǎo)水平（GB16361），采用能達到預(yù)期診斷目的所需要的最低放射性核素施用量。注意查閱以往的患者檢查資料，以避免不必要的重復(fù)檢查。有核醫(yī)學(xué)實際醫(yī)療照射與放射性藥物診療處方相一致的驗證程序。

4、僅具有相應(yīng)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能對患者開具放射性藥物治療的處方，并應(yīng)憑此處方給患者使用治療性放射性藥物。

5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技術(shù)人員及其他影像工作人員，在能達到可接受的圖像質(zhì)量的情況下，應(yīng)使患者接受的劑量盡可能低。為此，應(yīng)根據(jù)不同患者的特點選用適當?shù)姆派湫运幬锛捌涫┯没疃龋貏e是對兒童與器官功能損害的患者；對非檢查器官可使用阻斷放射性藥物吸收的方法，并加速排除。

6、在核醫(yī)學(xué)診療實施前，執(zhí)業(yè)醫(yī)師及相關(guān)人員有責(zé)任將可能的風(fēng)險以口頭或書面形式告知患者或其家屬。

7、在給婦女施用放射性藥物前，要判斷患者是否懷孕或哺乳。在提請檢查時如果月經(jīng)已經(jīng)過期或停止，一般應(yīng)作懷孕看待。必要時可根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定。

8、為了避免對胎兒和胚胎造成意外輻射照射，應(yīng)對患者是否懷孕進行詢問、檢查和評估。并將有關(guān)咨詢說明張貼在核醫(yī)學(xué)相關(guān)場所，特別是入口處和候診區(qū)。

9、對哺乳和懷孕婦女施用診斷性放射性藥物，應(yīng)特別注意進行正當性判斷。因特別需要對懷孕婦女進行影像檢查時，應(yīng)對其胎兒所受吸收劑量進行評估；除非是挽救生命的情況，孕婦不應(yīng)接受放射性藥物的治療，特別是含131I和32P的放射性藥物。

10、僅當有明顯的臨床指征時才可以對兒童實施放射性核素顯像檢查，并應(yīng)根據(jù)患兒的體重、身體表面積或其他適用的準則盡可能減少放射性藥物施用量，還應(yīng)選擇半衰期盡可能短的放射性核素。

三、核醫(yī)學(xué)診斷操作中的質(zhì)量控制

1、應(yīng)按技術(shù)說明書和相關(guān)標準要求建立核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的運行條件，以便在取得最佳影像時，患者吸收劑量最小。

2、使用放射診斷藥物之前，應(yīng)有程序確定患者身份、施藥前患者的準備和施藥程序等有關(guān)信息；應(yīng)正確、詳細記錄患者的相關(guān)信息。

3、對使用的放射性藥物須進行活度測定。給患者注射放射性藥物時必須小心謹慎，注意檢查注射放射性藥物的靜脈周圍有無泄漏，規(guī)定的活度是否已全部注入。如果出現(xiàn)意外，必須立即報告科室負責(zé)人。

4、采用99mTc及其放射性藥物進行核醫(yī)學(xué)診斷時，可直接采用較小的施用藥量和延長成像時間來進行優(yōu)化。若使用其他放射性核素（例如I或Ga），宜進行胎兒劑量計算和風(fēng)險評估；鼓勵孕婦多喝水和多排尿，以便通過孕婦腎臟迅速清除放射性藥物。對易于穿過胎盤屏障被胎兒攝入的放射性藥物，例如放射性I，要避免對胎兒引起的事故性照射。

5、必須記錄每一次給予放射性藥物的全部情況（包括患者反應(yīng)和副作用等）。如給予情況不滿意，應(yīng)同時記錄失敗的原因。

6、完成核素顯像后必須請核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進行復(fù)查。

11、應(yīng)按照GB18871附錄B中所規(guī)定的要求，向探視者和家庭成員提供有關(guān)的輻射防護措施（例如限定接觸或接近患者的時間等）及其相應(yīng)的書面指導(dǎo)，并對其所受劑量加以約束，使其在患者的診斷或治療期間所受的劑量不超過5mSv。探視已食入放射性藥物的患者的嬰兒和兒童、所受劑量應(yīng)不超過1mSv。

四、核醫(yī)學(xué)治療操作中的質(zhì)量控制

1、在施用放射治療藥物之前，應(yīng)按程序確定患者身份、施藥前患者的準備和施藥程序等。

2、在給婦女施用放射性藥物前，要判斷患者是否懷孕或哺乳。在提請檢查時如果月經(jīng)已經(jīng)過期或停止，一般應(yīng)作懷孕看待。必要時可根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定。

3、給患者口頭或書面指導(dǎo)，以減少對其家庭成員和公眾所造成的照射。

4、對所用放射性藥物必須進行活度測定。給患者口服放射性藥物前應(yīng)檢查其是否能正常吞咽，服藥時觀察這些藥物是否已被吞下，并注視患者是否有出現(xiàn)嘔吐的任何指征。要特別注意防止由于患者的嘔吐物和排泄物造成的放射性污染。

5、按治療劑量接受放射性藥物后的住院患者，其出院時間應(yīng)符合GB18871和GBZ179的要求。

6、接受放射性藥物治療的哺乳婦女，應(yīng)按GB16361附錄B的建議終止一段時間的哺乳。

7、治療過程中，應(yīng)由有專門知識的人員對每次治療劑量進行計算并予以記錄，治療劑量必須經(jīng)兩人計算及核對。相關(guān)記錄至少包括下列內(nèi)容：每個患者所服用的放射性藥物及其類型、給藥途徑、分次給予的方式及其使用活度；醫(yī)學(xué)研究中志愿者所服用的放射性藥物及其類型、給藥途徑、分次給予的方式及其施用活度。

8、對接受放射性藥物治療的患者，應(yīng)對其家庭成員提供輻射防護的書面指導(dǎo)。對接受放射性藥物治療的住院患者，僅當其家庭成員中的成人所受劑量不可能超過5mSv、其家庭成員中的兒童和嬰兒以及其他公眾所受劑量不可能超過1mSv時，才能允許患者出院。探視者和家庭成員所受劑量的估算方法以及劑量約束相對應(yīng)的放射性藥物施用量可參考GB16361附錄E。

9、接受了131I治療的患者，其體內(nèi)放射性活度降低至低于400MBq之前不得出院。

五、核醫(yī)學(xué)使用放射性同位素的校準要求

1、核醫(yī)學(xué)使用的密封放射性同位素，應(yīng)通過校準使之可追溯到標準劑量實驗室。

2、核醫(yī)學(xué)使用的非密封放射性同位素，應(yīng)使用活度計測量其活度，并通過對活度計的定期校準使之可溯源到次級標準。

3、應(yīng)通過規(guī)范性的質(zhì)量控制來評價活度計等測量設(shè)備的有效性，并積極參加國家組織的相關(guān)比對。

4、對放射性藥物的質(zhì)量控制，應(yīng)以質(zhì)量控制的過程和程序控制為重點，應(yīng)要求所有作業(yè)程序都有書面形式且得到嚴格遵守，并按質(zhì)量體系的要求準確記錄和保存。

5、應(yīng)對相關(guān)的作業(yè)環(huán)境的微生物、藥物顆粒和放射性污染進行定期監(jiān)測，對放射性核素純度進行驗收檢測；按計劃對所有相關(guān)設(shè)備進行日常預(yù)防性保養(yǎng)，并對其定期校準。

6、應(yīng)建立放射性藥物使用檔案，內(nèi)容包括原始材料、驗收檢測、日常檢測、放射性藥物的儲存、生產(chǎn)過程和放射性廢物處置等的記錄。

7、應(yīng)使用氣體井型電離室型放射性核素活度計測量放射性藥物放射性，以確保注射器或瓶中放射性藥物所給活度的準確度。

六、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的質(zhì)量控制

1、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備性能應(yīng)滿足GB/T18988.1、GB/T18988.2、GB/T18988.3、GB/T18989、GB17589和NEMA等標準中對設(shè)備性能的要求。

2、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備正常運行中，應(yīng)按照國家標準，結(jié)合本市質(zhì)控管理的要求開展質(zhì)量控制穩(wěn)定性檢測。

3、建立核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。

4、對新的或維修過的顯像器件或輻照裝置，使用前應(yīng)測量其相關(guān)的物理參數(shù)，并且以后對其進行定期測量。

5、應(yīng)對核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備進行定期檢測和維修。當設(shè)備工作不正常時，應(yīng)立即停機檢查。

6、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和防護檢測用的儀器設(shè)備應(yīng)定期進行檢定或校準。

放射診療工作安全防護制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準日期：2016-05-26 文件編號 塘醫(yī)放-013

放射治療質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、放射治療的放射防護和質(zhì)量控制管理由放射治療科主任負責(zé)，參與放射治療的放射腫瘤醫(yī)師、醫(yī)學(xué)物理人員、放射治療技師及護士等都應(yīng)按照各自的崗位職責(zé)開展工作。

2、應(yīng)建立質(zhì)量控制工作規(guī)程，包括對放射治療裝置、模擬定位裝置、放射治療計劃系統(tǒng)、放射治療劑量儀等的質(zhì)量控制工作。

3、對于每一種放射治療類型，都應(yīng)制定實施輻射照射的書面程序。

二、治療計劃

1、嚴格掌握放射治療適應(yīng)癥，病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)醫(yī)生確診屬于需放射治療疾病。工作年限不滿三年的住院醫(yī)師開具放射治療單必須經(jīng)中級職稱以上醫(yī)師簽字。

2、應(yīng)注意逐例進行正當性判斷。當確定為放射治療的適應(yīng)癥并不大可能引起明顯并發(fā)癥的情況下方可開展放射治療。

3、除有明顯的臨床指征外，避免對懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆部位的放射治療；若確需要治療，應(yīng)周密計劃以使胚胎或胎兒所受到的照射劑量較小。

4、對于所有接受放射治療的患者，必須在治療前獲得放射治療醫(yī)師簽字并注明日期的處方。遠距離治療的處方應(yīng)該包含以下信息：治療點的位置、總劑量、每次劑量、分次和總治療周期。此外，應(yīng)該說明在照射體積內(nèi)會受到照射危險的器官的最大劑量。近距離治療的處方應(yīng)包含以下信息：參考點和會受到危險的器官的總劑量、參考劑量、體積的大小、源數(shù)目和它們的劑量分配、放射性核素在參考日期的源強度。

5、放射治療醫(yī)師提出治療方案后，經(jīng)醫(yī)學(xué)物理人員核定照射劑量，或由放射治療醫(yī)師會同醫(yī)學(xué)物理人員、臨床醫(yī)師共同制定有效的放射治療計劃。放射治療計劃應(yīng)當以高效治療、減少正常組織損傷為目的，并應(yīng)準確確定靶區(qū)位置與范圍、照射劑量和時間。

6、應(yīng)逐例制定對治療靶區(qū)的照射計劃，使靶區(qū)受到適當治療照射并使靶區(qū)的器官和組織所受劑量保持在盡可能低的水平。

三、治療中的質(zhì)量控制

1、對患者實施首次放射治療前，必須由放射治療醫(yī)師臨場指導(dǎo)擺位和實施其他有關(guān)檢查、處理。

2、每日開機前需檢查各聯(lián)鎖裝置，記錄機器的運行狀況、機房濕度和溫度。禁止任意關(guān)閉安全聯(lián)鎖，嚴禁在去除安全聯(lián)鎖的情況下開機。

3、照射前應(yīng)嚴格進行患者身份確認。應(yīng)認真閱讀治療單，核對患者姓名、年齡、性別、診斷、照射劑量、照射標志、擺位要求(照射方式、體位)、照射要求、當日醫(yī)囑及注意事項等。

4、按醫(yī)囑正確擺位，做到一人開機，至少兩人擺位，不得擅自修改治療醫(yī)囑。去治療室擺位者（不少于2人）先查看治療單、請患者進入治療室，并解釋照射中注意事項（包括接受放療時的體位保持、呼吸調(diào)節(jié)、在身體出現(xiàn)不適時如何示意工作人員等），將床面下降至適當高度，幫助患者上床。

5、認真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時要按次序完成各項工作條件。放射治療醫(yī)師、醫(yī)學(xué)物理人員應(yīng)參與特殊照射野的擺位及照射。

6、擺位結(jié)束后核對距離、機架、機頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。

7、治療期間，應(yīng)有2名操作人員協(xié)調(diào)操作，認真做好當班記錄，嚴格執(zhí)行交接班制度。治療期間操作人員應(yīng)密切注視操作臺儀表及患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，禁止操作人員擅自離開崗位。

8、治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細觀察病人體位是否有移動，如果變動要立即停止出束，進入治療室核對有無變動，核對后再開機繼續(xù)治療。如體位變動較大或患者不能堅持該體位治療，應(yīng)記錄下來并及時向主管醫(yī)師匯報，以決定是否更改治療計劃。

9、實施治療時，除接受治療的患者外，治療室內(nèi)不得停留任何人員。參與治療的工作人員在進入機房時必須佩帶個人劑量報警儀。

10、照射結(jié)束后要檢查病人體位移動情況，及時記錄和提醒病人注意。發(fā)現(xiàn)擺位或劑量差錯，應(yīng)及時報告主管醫(yī)師、科主任，不得自行涂改或隱瞞不報。

11、放射治療醫(yī)師應(yīng)驗證治療計劃的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)偏離計劃現(xiàn)象時，應(yīng)及時采取補救措施并向主管部門報告。

12、實施后裝治療時，必須詳細記錄治療方式、治療源類型、活度、數(shù)目、通道、照射時間、單次照射劑量及總劑量和放射源在施源器內(nèi)的駐留位置及照射長度，并繪示意圖存檔。

13、實施γ遠距離治療的工作人員在進入治療室前，應(yīng)首先檢查操作控制臺的源位顯示，確認放射性同位素處于關(guān)閉位時，方可進入治療室。

14、γ遠距離治療完成后，若發(fā)現(xiàn)放射源未退回貯存位置，應(yīng)迅速將患者從治療室內(nèi)轉(zhuǎn)移出去，放射治療技師應(yīng)詳細記錄完成正常照射后患者在室內(nèi)滯留時間和所處位置等信息，為估算患者超量受照劑量保存詳細記錄。

四、放射治療設(shè)備的質(zhì)量控制

1、放射治療裝置性能應(yīng)滿足GB9706.5、GB16362、GBZ121、GBZ126、GBZ161、GBZ168等標準中對設(shè)備性能的要求。放射治療裝置的安全性能應(yīng)在訂購、安裝調(diào)試、驗收檢測、定期檢測、常規(guī)維護和校正性維修中予以保證。

2、用于放射治療的計劃設(shè)計軟件系統(tǒng)應(yīng)是經(jīng)過驗證并獲得國家藥品監(jiān)督管理部門許可的原版正式產(chǎn)品。軟件的使用者應(yīng)經(jīng)過廠家培訓(xùn)并全面掌握軟件的使用。軟件升級后應(yīng)重新驗證后方可使用。

3、用于γ遠距離治療的放射源應(yīng)符合GB4075給出的對密封源的要求。

4、每天機器治療前，物理師和機器維修工程師應(yīng)檢查機器及聯(lián)鎖裝置等，待試運行正常后方可開始治療患者，每次檢測均應(yīng)記錄在案備查。

5、放射治療設(shè)備正常運行中，應(yīng)按照國家標準，結(jié)合本市質(zhì)控管理的要求開展質(zhì)量控制穩(wěn)定性檢測。

6、建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。

7、放射劑量測量儀應(yīng)接受二級標準劑量學(xué)是實驗室的校準，每兩年進行校準一次。

8、對新安裝、換源后和維修后的設(shè)備，要及時進行檢測，以保證治療劑量的準確可靠。

9、應(yīng)對放射治療設(shè)備進行定期檢測和維修。當設(shè)備工作不正常時，應(yīng)立即停機檢查。

附件（具體內(nèi)容略）

1、放射治療實施程序

2、放射治療設(shè)備質(zhì)量控制穩(wěn)定性檢測項目、周期和檢測要求

第二篇：放射診療質(zhì)量保證方案

放射診療質(zhì)量保證方案

一、配備專（兼）職的管理人員，負責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護。

二、放射診療設(shè)備和檢測儀表應(yīng)當符合要求。

三、定期對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護設(shè)施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標準。

四、放射診療工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計。

五、按照有關(guān)規(guī)定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓(xùn)，并分別建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

六、制定與本單位從事的放射診療項目相適應(yīng)的質(zhì)量保證方案，遵守質(zhì)量保證監(jiān)測規(guī)范。

七、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受挫者輻射對健康的影響。

八、在實施放射診斷檢查前應(yīng)當對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)。實施檢查應(yīng)當遵守下列規(guī)定：

（一）嚴格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射；

（二）不得將X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項目；

（三）對育齡婦女腹部或骨盆進行X射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；

（四）實施X射線照射操作時，應(yīng)當禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場；因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當對陪檢者采取防護措施。

九、使用放射影像技術(shù)進行健康普查的，應(yīng)當經(jīng)過充分論證，制定周密的普查方案，采取嚴格的質(zhì)量控制措施。

十、X線診斷具體質(zhì)量保證方案

具體職責(zé)：定期檢查X光片，考核放射工作人員的影像診斷操作技能以及各項影像質(zhì)量保證制度的執(zhí)行情況。對各級別放射工作人員明確各自職責(zé)做好影像質(zhì)量管理。制定符合影像診斷的標準，并嚴格督查。定期檢查X線機器檢測和維修、維護情況。對設(shè)備的性能、照片的質(zhì)量進行定期的評價。定期組織集體閱片，并且解決從中發(fā)現(xiàn)的問題。制定符合當前質(zhì)量保證及控制的手冊，以便及時查閱與修正。對各級人員進行新知識新技能的培訓(xùn)，提高放射人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

第三篇：放射診療質(zhì)量保證方案

放射診療質(zhì)量保證方案

根據(jù)國家《職業(yè)病防治法》《放射診療管理規(guī)定》要求，為加強對射線裝置放射防護管理，結(jié)合我院的實際情況，制定以下X線放射影像診斷質(zhì)量保證方案:

一、放射科的工作質(zhì)量及技術(shù)質(zhì)量保證

1、進一步提高醫(yī)技人員的自身素質(zhì):具體到放射科診斷，合理安排放射科的人員及時、合理、快速、盡早地完成檢查。

2、要求臨床醫(yī)生出具項目齊全，描述清晰準確，檢査要求明確的合格規(guī)范的檢查申請單，檢査科室堅持預(yù)約登記制度及有受檢查的同意簽字制度，視病情及順序安排檢查治療等。

3、每天了解自己的自檢程序，檢查機器設(shè)備運作是否正常，保障機器的正常運行。定期檢查X線設(shè)備和輔助設(shè)備保障膠片圖像的清晰。熟悉每臺設(shè)備的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進行放射實踐活動。

4、檢查病人必須遵守放射診療實踐正當化，輻射防護最優(yōu)化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。

5、對每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當?shù)姆派鋵嵺`發(fā)生。

6、對每一位患者的檢查，要做好“三查七對”，降低廢片率，避免不必要的重復(fù)檢查。

7、每周對圖像的質(zhì)量進行抽查評價，促進圖像質(zhì)量的進一步優(yōu)化。定期對激光相機進行校正，保證照片質(zhì)量。

二、放射科的診斷質(zhì)量:

1、嚴格掌握診斷人員的準入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經(jīng)過適當?shù)姆派浞雷o知識培訓(xùn)。

2、合理安排適當?shù)尼t(yī)師進行診斷工作。

3、書寫診斷報告格式，必須符合《放射管理與技術(shù)規(guī)范》的要求。

4、必須有主治以上醫(yī)師的簽字才可簽發(fā)診斷報告。

5、定期組織質(zhì)控小組成員，抽查診斷報告，進行診斷質(zhì)量評價。

6、定期組織科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病例討論，促進業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)。

總之，我院要著眼于放射科的工作質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、診斷質(zhì)量，落實各項措施，只有這樣，才能確保放射科的診斷工作質(zhì)量的不斷提高。

**縣沿問鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第四篇：一級醫(yī)院放射診療質(zhì)量保證大綱（范文模版）

一級醫(yī)院放射診療質(zhì)量保證大綱

1、配備專（兼）職的管理人員，負責(zé)放射診療工作的質(zhì)量 保證和安全防護。

2、放射診療設(shè)備和檢測儀表應(yīng)當符合要求。

3、定期對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所 和防護設(shè)施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定 或者標準。

4、放射診療工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量 計。

5、按照有關(guān)規(guī)定和標準，對放射診療工作人員進行上 崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護 知識培訓(xùn)，并分別建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn) 檔案。

6、制定與本單位從事的放射診療項目相適應(yīng)的質(zhì)量保 證方案，遵守質(zhì)量保證監(jiān)測規(guī)范。

7、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確 的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官 和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受挫者輻射對健康 的影響。

8、在實施放射診斷檢查前應(yīng)當對不同檢查方法進行利 弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影 響較小的診斷技術(shù)。

實施檢查應(yīng)當遵守下列規(guī)定：

（1）嚴格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制 度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必 要的重復(fù)照射；

（2）不得將核素顯像檢查和 X 射線胸部檢查列入對嬰 幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項目；

（3）對育齡婦女腹部或骨盆進行核素顯像檢查或 X 射 線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后八至十 五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；

（4）應(yīng)當盡量以胸部 X 射線攝影代替胸部熒光透視檢 查；

（5）實施放射性藥物給藥和 X 射線照射操作時，應(yīng)當 禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場；因患者病情需要其他人員陪檢 時，應(yīng)當對陪檢者采取防護措施。

9、使用放射影像技術(shù)進行健康普查的，應(yīng)當經(jīng)過充分論證，制定周密的普查方案，采取嚴格的質(zhì)量控制措施。使用便攜式 X 射線機進行群體透視檢查，報市衛(wèi)生行政部門批準。

第五篇：放射診療管理制度

六、放射診療管理制度

1、放射工作人員健康管理制度

2、放射工作場所及設(shè)備檢測制度

3、放射性事故應(yīng)急制度

4、放射事故應(yīng)急預(yù)案

5、放射診療安全防護管理制度

6、醫(yī)療設(shè)備管理辦法

7、放射工作人員安全知識培訓(xùn)制度

8、放射工作人員個人劑量監(jiān)測管理制度

9、射線裝置使用程序

10、射線裝置管理制度

11、輻射防護和安全保衛(wèi)制度

12、放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處理方法

13、放射診療質(zhì)量保證方案及管理組織

14、放射診療工作安全操作制度

15、放射防護管理組織與職責(zé)

16、放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制方案

放射工作人員健康管理制度

一、放射工作人員上崗前進行上崗前的職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員健康標準的可參加相應(yīng)的放射工作。

二、未經(jīng)職業(yè)健康檢查或者不符合放射工作人員職業(yè)健康標準的人員不能從事放射工作。

三、放射工作人員定期進行職業(yè)健康檢查，兩次檢查的時間間隔為2年。

四、放射工作人員脫離放射工作崗位時，對其進行離崗前的職業(yè)健康檢查。

五、為放射工作人員建立并終生保存職業(yè)健康監(jiān)護檔案，將職業(yè)健康檢查報告檢查結(jié)論記錄在放射工作人員健康檔案和《放射工作人員證》中。

六、放射工作人員有權(quán)查閱、復(fù)印本人的職業(yè)健康監(jiān)護檔案。

七、對職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)從事放射工作的人員，及時調(diào)離放射工作崗位，并妥善安置。

八、職業(yè)健康檢查到有職業(yè)健康檢查資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行。

九、在國家統(tǒng)一規(guī)定的休假外，放射工作人員每年可以享受保健休假。

放射工作場所及設(shè)備檢測制度

為貫徹落實《中華人民共和國職業(yè)病防治法》《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保證放射診療質(zhì)量及輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標準，防止放射性危害，制訂本制度。(一）本制度適用于醫(yī)院放射性建設(shè)項目的評價，放射診療設(shè)備、工作場所及防護設(shè)施的定期檢測工作。

（二）醫(yī)務(wù)科負責(zé)本院的放射防護檢測與評價工作，建立檢測與評價檔案，并將每次檢測數(shù)據(jù)登記在冊，妥善保存。

（三）醫(yī)院新、擴、改建放射診療建設(shè)項目，在建設(shè)項目施工前委托具有省衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認可的放射性職業(yè)病危害評價機構(gòu)進行職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價，取得評價報告后及時向轄區(qū)有權(quán)的衛(wèi)生行政部分申請建設(shè)項目衛(wèi)生審查。經(jīng)審查符合國家相關(guān)標準和要求并取得認可文件后，方可施工。

（四）放射診療建設(shè)項目在竣工驗收前，委托原預(yù)評價機構(gòu)進行職業(yè)病危害控制效果評價，取得評價報告后及時向轄區(qū)有權(quán)的衛(wèi)生行政部分申請建設(shè)項目竣工驗收。經(jīng)驗收合格并變更《放射診療許可證》的方可投入使用，未經(jīng)竣工驗收合格不得結(jié)清項目施工有關(guān)經(jīng)費。

（五）放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標和安全、防護性能，應(yīng)當符合有關(guān)標準與要求；放射診療場所應(yīng)保證輻射水平符合國家規(guī)定或標準。

（五）新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，應(yīng)當經(jīng)省級以上衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)對其進行檢測，合格后方可啟用。

（六）正常使用的放射診療設(shè)備，每年委托省級以上衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進行一次狀態(tài)檢測。

（七）正常使用的放射診療工作場所，每年委托省級以上衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)至少檢測一次。

（八）建立放射防護檢測檔案，檔案由專人妥善保存。

放射性事故應(yīng)急制度

一、當發(fā)生放射性事故時，立即向當?shù)丨h(huán)境保護部門報告，并在兩小時內(nèi)提交放射性事故報告。

二、射線裝置丟失被盜事故

發(fā)生射線裝置丟失被盜事故時，要立即保護現(xiàn)場，并在 2 小時內(nèi)向環(huán)境保護、公安部門報告。積極配合環(huán)保、公安部門進行調(diào)查、偵破。

三、發(fā)生放射性污染事故

發(fā)生放射性污染事故時，應(yīng)根據(jù)事故類型和后果的嚴重程度采取相應(yīng)措施。

1、立即撤離有關(guān)人員，封鎖現(xiàn)場，切斷一切可能擴大污染范圍的環(huán)節(jié)，迅速進行監(jiān)測，嚴防對食物、禽畜及水源的污染。

2、對可能受到放射性核素污染或傷害的人員，立即采取隔離或應(yīng)急救援措施。

3、迅速向當?shù)丨h(huán)保部門報告，由其確定污染范圍和污染程度。

4、污染現(xiàn)場尚未達到安全水平之前，不得解除封鎖。

5、在污染事故處理完成后，在 20 日內(nèi)向事故處理負責(zé)機關(guān)提交《放射事故總結(jié)報告》

四、環(huán)保等所需的各部門電話：

深澤縣環(huán)保局

辦公室電話：83579377

放射事故應(yīng)急預(yù)案

一、總則

為有效處理放射性事故，強化放射性事故應(yīng)急處理責(zé)任，最大限度地控制事故危害，將放射意外可能造成的損害降到最低限度，以保護患者、工作人員、放射設(shè)備安全和減少財物損失，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)，制定深澤縣醫(yī)院放射事故應(yīng)急預(yù)案。

二、范圍此預(yù)案適用于深澤縣醫(yī)院放射場所內(nèi)潛在的事故，或緊急情況下，可能發(fā)生的造成人員及設(shè)備、設(shè)施事故的應(yīng)急準備與響應(yīng)控制工作。

三、潛在放射事故及其發(fā)生的識別

1、潛在放射事故：包括放射性同位素污染；診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量 50%以上；人員誤照或誤用放射性藥物；放射性同位素丟失、被盜；放射治療實際照射劑量偏離處方劑量 25%以上；射線裝置的失控導(dǎo)致人員受到超過限定年劑量限值；機器漏電造成病人、家屬或醫(yī)護人員觸電；X 光機曝光不止。

2、放射事故的識別：發(fā)現(xiàn)放射性同位素污染；或機器運轉(zhuǎn)異常；或劑量計常規(guī)檢測發(fā)現(xiàn)放射人員劑量計數(shù)值超標；或因 X 光機發(fā)生故障，導(dǎo)致放射失控（如曝光不止）

四、應(yīng)急組織及其職責(zé)

（一）本單位成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，組織、開展放射事件的應(yīng)急處理救援工作，領(lǐng)導(dǎo)小組組成如下：

組

長：趙躍 副組長：孫艷澤

成 員：王國際

李會學(xué)

賈克武

周首夕

翟永建

趙立輝 應(yīng)急處理電話：83579680

（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1、定期組織對放射診療場所、設(shè)備和人員進行放射防護情況進行自查和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時上報至院辦并落實整改措施；

2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案；

3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進行放射性事故應(yīng)急處理；

4、負責(zé)向衛(wèi)生行政部門及時報告事故情況；

5、負責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確定和組織實施工作；

6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量。

7、負責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)，組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作，并及時控制事故影響，防止事故的擴大蔓延。

五、設(shè)施概況

我院包括放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射、X 射線影像診斷 4 類放射診療裝置，共計 46 臺，均采購于正規(guī)廠家，其安全性良好，自身發(fā)生放射事故的幾率較低。

六、應(yīng)急設(shè)備及器材

我院配備的應(yīng)急設(shè)備及器材有鉛裙、鉛屏風(fēng)、滅火器、呼吸器、氧氣袋、急救箱等。

七、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則：

（一）迅速報告原則；

（二）主動搶救原則；

（三）生命第一的原則；

（四）科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；

（五）保護現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。

八、放射性事故應(yīng)急處理程序：

（一）事故發(fā)生后，當事人應(yīng)立即關(guān)閉設(shè)備電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報；

（二）應(yīng)急救援隊隊長召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；

（三）事故處理必須在單位負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，在有經(jīng)驗的工作人員和衛(wèi)生防護人員的參與下進行，未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區(qū)；

（四）除上述工作外，防護檢測人員還應(yīng)進行以下幾項工作：

1、迅速確定現(xiàn)場的輻射強度及影響范圍，劃出禁區(qū)，防止外照射的危害。

2、根據(jù)現(xiàn)場輻射強度，決定工作人員在現(xiàn)場工作的時間。

3、協(xié)助和指導(dǎo)在現(xiàn)場執(zhí)行任務(wù)的工作人員佩戴防護用具及個人劑量儀。對嚴重劑量事故，應(yīng)盡可能記下現(xiàn)場輻射強度和有關(guān)情況。并對現(xiàn)場重復(fù)測量，估計當事人所受劑量，根據(jù)受照劑量情況決定是否送醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)處理或治療。

4、各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。凡嚴重或重大的事故，應(yīng)向上級主管部門報告。

九、特殊放射事故應(yīng)急處理程序

（一）診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量 50%以上

1、立即啟動輻射事故應(yīng)急處理程序，上報科主任，科主任上報放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、根據(jù)診斷用放射性藥物具有物理半衰期短（≤8.01 天），易于經(jīng)泌尿系統(tǒng)或肝膽系統(tǒng)排泄，滯留在人體內(nèi)時間短暫（有效半衰期短）的特點，根據(jù)放射性藥物的類型進行如下處理

（1）131 碘服用過量：①阻斷 131 碘在甲狀腺內(nèi)的積蓄，過氯酸鉀 200—300 毫克，每日 3次，或碘化鉀 40 毫克，每天 1 次。②阻止 131 碘在甲狀腺內(nèi)的有機化，口服他巴唑 20 毫克，一日 3 次，連服 3—5 天。③加速 131 碘經(jīng)腎臟清除，減少體內(nèi)對 131 碘的重吸收，多飲水，并使用葡萄糖、甘露醇、雙克等利尿藥物，以加速 131 碘的排出。

（2）單光子顯像用放射性藥物過量：①主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄的放射性藥物，要矚病人多飲水、多排尿，或靜脈輸注 5—10%葡萄糖溶液。②主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄的放射性藥物，矚其食用高脂餐，多飲水。

（二）人員誤照或誤用放射性藥物

1、立即啟動輻射事故應(yīng)急處理程序，上報科主任，科主任上報放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、應(yīng)急處理程序：

（1）現(xiàn)場輻射監(jiān)測：開展事故現(xiàn)場輻射監(jiān)測，確定放射性核素種類或射線種類，劑量率大小，為救治放射損傷病人和病情的判定提供劑量依據(jù)。

（2）人員救護：對傷病人員進行現(xiàn)場救治，然后轉(zhuǎn)到指定醫(yī)療機構(gòu)治療。普通傷病員和輕度放射損傷傷病員送省級衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療機構(gòu)治療，中、重度放射損傷傷病員送衛(wèi)生部核事故醫(yī)學(xué)應(yīng)急中心治療。

（3）受照劑量估算：對有可能受到超劑量照射的受照人員進行受照劑量估算；

（4）誤照射后可以口服 VitC、VitA 等促進皮膚、粘膜修復(fù)，防止電離輻射造成的危害、放射性源（同位素）丟失、被盜

（三）核醫(yī)學(xué)科放射源Ⅳ類，Ⅴ類放射源，按照《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》屬于一般輻射事故。

1、立即啟動輻射事故應(yīng)急處理程序，上報科主任，科主任上報放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、應(yīng)急處理程序：（1）保護現(xiàn)場，封鎖現(xiàn)場。（2）報告環(huán)保部門。

（3）報告公安部門進行立案偵查，調(diào)查取證和追繳。

（4）協(xié)助環(huán)保、公安及衛(wèi)生部門的迅速查找，并于 2 小時之內(nèi)填報《放射源事故報告表》，上報市環(huán)保局、公安局及市衛(wèi)生計生委。（5）事故處理完及時寫出事故總結(jié)報告，查找原因、落實整改措施。

（四）放射治療實際照射劑量偏離處方劑量 25%以上：

（1）現(xiàn)場控制：切斷射線裝置的電源，除了工作人員外，禁止其他人員進出輻射污染區(qū)；

（2）病人救治：對受到輻射傷害的人員進行現(xiàn)場急救，而后轉(zhuǎn)到指定醫(yī)院治療；

（3）現(xiàn)場保護：配合公安局、衛(wèi)生局、環(huán)保局進行現(xiàn)場調(diào)查；（4）觀察病人：對超劑量輻射照射的病人，應(yīng)定期進行體檢；（5）解除隔離：現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束，查明原因，工作場所沒有輻射污染，解除隔離。

（6）在處理完成后二十日內(nèi)，應(yīng)根據(jù)《放射事故總結(jié)報告》的要求，編制《放射事故總結(jié)報告》交事故處理負責(zé)機關(guān)。本單位對事故報告的及時性和真實性負全責(zé)，并接受事故處理負責(zé)機關(guān)的監(jiān)督。

十、放射性事故的調(diào)查

（一）本單位發(fā)生重大放射性事故后，應(yīng)立即成立由放射科第一責(zé)任人為組長的，有醫(yī)務(wù)科負責(zé)人參加的事故調(diào)查組、善后處理組和恢復(fù)工作組。

（二）調(diào)查組要遵循實事求是的原則對事故的發(fā)生時間、地點、起因、過程和人員傷害情況及財產(chǎn)損失情況進行細致的調(diào)查分析，并認真做好調(diào)查記錄，記錄要妥善保管。

（三）配合醫(yī)院應(yīng)急救援領(lǐng)導(dǎo)小組編寫、上報事故報告書方面的工作，同時，協(xié)助衛(wèi)生計生行政部門、公安部門進行事故調(diào)查、處理等各方面的相關(guān)事宜。

十一、應(yīng)急能力的保持

每月對放射科室相關(guān)醫(yī)療人員進行放射事故應(yīng)急知識的普及教育，提高放射從業(yè)人員的應(yīng)急處理能力。通過每年進行一次放射事故應(yīng)急演練，切實提高我院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對突發(fā)性放射事故的應(yīng)急處理能力。

十二、預(yù)案自發(fā)布之日起生效，實施過程中如有與國家、省、市應(yīng)急救援預(yù)案相抵觸之處，以國家、省、市應(yīng)急救援預(yù)案的條款為準。

放射診療安全防護管理制度

一、加強患者及陪員的安全防護意識，在放射診療工作場所的入口設(shè)電離輻射警告標志，機房門口設(shè)置指示燈；在放射診療工作顯眼處設(shè)置：孕婦，兒童對輻射危害敏感，請遠離輻射。確需檢查，醫(yī)生告之，患者及家屬同意后方可進行放射診療活動。

二、強化工作人員的放射防護意識，自覺配合并切實落實診所內(nèi)放射設(shè)備的使用安全，避免放射事故的發(fā)生。

三、操作人員應(yīng)嚴格遵守各項安全操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護設(shè)施的性能，確保其安全正常的運轉(zhuǎn)。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續(xù)，放射工作場所及放射裝置性能按要求每年檢測一次。

四、放射診療工作人員上崗前須進行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經(jīng)從事放射診療工作人員要進行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

五、醫(yī)用診斷 X 射線機須由專業(yè)放射影像醫(yī)師操作，其他無關(guān)人員不得擅自動用設(shè)備。

六、工作人員進機房前須佩戴個人劑量計，開機前檢查安全裝置，記錄機器運行狀況，發(fā)現(xiàn)異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

七、對患者拍攝前應(yīng)認真核對診療方案，準確對位，避免因操作不當導(dǎo)致重復(fù)照射。

八、機房內(nèi)除受檢者外，陪同人員及其他無關(guān)人員不得進入。

九、放射人員與受檢者應(yīng)配用防護用品，并按規(guī)定使用防護用品應(yīng)符合國家相應(yīng)標準。

十、機房門必須設(shè)置門燈連鎖裝置并保持正常運行，張貼電離輻射警示標志。照射前必須關(guān)閉機房大門后方可開機照射，機房工作時大門上方應(yīng)有紅燈指示。

十一、所有放射診療設(shè)備及場所要按規(guī)定進行檢測，合格后方可開展放射診療活動。

十二、放射領(lǐng)導(dǎo)小組每月對放射防護進行檢查一次。

醫(yī)療設(shè)備管理辦法

一、本規(guī)定適用于開展放射診療工作的科室。

二、科室開展放射診療工作必須嚴格執(zhí)行放射診療相關(guān)的法律、行政法規(guī)的規(guī)定。

三、科室新購置放射診療設(shè)備及擴建、改建、新建放射診療場所，科室應(yīng)向設(shè)備處提出申請。

四、放射設(shè)備的購置、安裝、及放射設(shè)備配置證、設(shè)備性能及防護檢測設(shè)由設(shè)備處負責(zé)。

五、醫(yī)院新建、擴建、改建放射診療場所，在施工前向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提交職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價報告，申請進行建設(shè)項目放射衛(wèi)生審查，經(jīng)審查合格方可施工；醫(yī)院在放射診療建設(shè)項目竣工驗收前，應(yīng)當進行職業(yè)病危害控制效果評價；并向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提交相應(yīng)資料，申請進行放射衛(wèi)生驗收,由醫(yī)務(wù)科負責(zé)。

六、醫(yī)務(wù)科負責(zé)醫(yī)院在開展放射診療科室放射工作人員培訓(xùn)、健康體檢、個人劑量監(jiān)測并向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提出放射診療許可申請，經(jīng)審查合格可開展相應(yīng)放射診療工作。

七、未經(jīng)許可開展放射診療工作，放射設(shè)備所在科室承擔(dān)衛(wèi)生行政部門提出的處罰及相應(yīng)的法律責(zé)任。

放射工作人員安全知識培訓(xùn)制度

為加強和規(guī)范我院放射工作人員安全培訓(xùn)工作，提供從業(yè)人員的安全素質(zhì)，減輕職業(yè)危害，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》和《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》，特制定本制度。

一、放射工作人員上崗前必須接受相關(guān)機構(gòu)的放射防護和有關(guān)法律知識培訓(xùn)，考試合格，持證上崗，培訓(xùn)時間不少于 4 天；

二、定期組織本單位的放射工作人員接受放射防護和有關(guān)法律知識培訓(xùn)，時間不少于 2 天，兩次培訓(xùn)的時間間隔不超過 2 年；

三、每次培訓(xùn)需由符合省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定條件的單位承擔(dān)，方可生效。

四、組織已經(jīng)從事放射工作的人員，每年定期學(xué)習(xí)放射方面的理論、新技術(shù)、新信息，并應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作中。

五、每月學(xué)習(xí)有關(guān)放射診療工作方面的各種規(guī)章制度。

六、每月自檢自查有關(guān)各種記錄內(nèi)容，出現(xiàn)漏洞及時補充。

七、對放射性裝置、藥品、儀器使用實行質(zhì)量控制，結(jié)合實際工作學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)量控制的理論知識，指導(dǎo)室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評工作。

八、建立并按規(guī)定的期限妥善保存培訓(xùn)檔案，檔案包括每次培訓(xùn)的課程名稱、培訓(xùn)時間、考試或考核成績等資料；

九、將每次培訓(xùn)的情況及時記錄在《放射工作人員證》中。

放射工作人員個人劑量監(jiān)測管理制度

按照放射工作人員職業(yè)健康管理辦法和國家有關(guān)標準、規(guī)范的要求，放射工作人員接受個人劑量監(jiān)測，并制定本制度。

（一）放射工作人員劑量計監(jiān)測周期為90天；

（二）建立個人劑量計監(jiān)測檔案；

（三）允許放射工作人員查閱、復(fù)印本人的個人劑量監(jiān)測檔案；

（四）將個人劑量監(jiān)測結(jié)果及時記錄在《放射工作人員證》中；

（五）放射工作人員進入放射工作場所，應(yīng)正確佩戴個人劑量計；

（六）進入放射治療等強輻射工作場所時，除佩戴常規(guī)個人劑量計外，還應(yīng)當攜帶個人劑量報警儀。

射線裝置使用程序

一、與射線裝置有關(guān)的工作人員必須經(jīng)過輻射防護和專業(yè)知識培訓(xùn)，并經(jīng)有關(guān)部門考核合格后方可上崗工作。

二、安裝或更換射線裝置，須由專業(yè)人員按照說明書的要求進行，無關(guān)人員不得接觸射線裝置。

三、射線裝置容器必須安裝牢固、可靠、安全。

四、使用射線裝置處要設(shè)有明顯的電離輻射標志和電離輻射警告標志。

五、建立射線裝置巡視制度，操機人員每天巡視，科主任每周巡視一次，主管院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室每月巡視一次，實施痕跡管理。

六、操作人員應(yīng)了解可能出現(xiàn)的異常情況，制定應(yīng)急預(yù)案。在出現(xiàn)各類事故時，能迅速有效的執(zhí)行預(yù)案，以有效的控制事故的擴大。

七、當射線裝置報廢不用時，向環(huán)保保護部門申報，按其要求進行處置。

射線裝置管理制度

一、為了做好射線裝置的使用管理工作，保證設(shè)備正常使用，避免發(fā)生各類事故，成立“放射性同位素、射線裝置”使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)射線裝置的使用防護和管理的各項工作。

（一）組織管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長：趙躍

副組長：王國際

李會學(xué)

成 員：周首夕

趙立輝

翟永建

肖建軍 領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

聯(lián)系電話：83579680

（二）工作職責(zé) 1.組長職責(zé)：醫(yī)院設(shè)立的放射性同位素、射線裝置，院長（法人）按照國家的有關(guān)法律、法規(guī)，建立、健全輻射防護規(guī)章制度，督導(dǎo)、檢查各射線裝置科室的執(zhí)行落實情況，保障輻射安全，并指派 1 名副院長具體負責(zé)組織實施。

2.副組長職責(zé)：協(xié)助院長搞好射線裝置日常的使用管理工作。3.成員職責(zé)：

①醫(yī)務(wù)科主任負責(zé)放射性同位素、射線裝置的日常管理工作，組織督導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)等工作，以及院長交辦的各項任務(wù)。

②CT 室主任負責(zé)本科室射線裝置的日常使用、維護、登記等工作，嚴格操作規(guī)程，搞好醫(yī)護人員及患者的防護、保障輻射安全。③放射科主任負責(zé)本科室射線裝置的日常使用、維護、登記等工作，嚴格操作規(guī)程，搞好醫(yī)護人員及患者的防護、保障輻射安全。④核醫(yī)學(xué)科主任負責(zé)放射性同位素的定貨計劃，督促檢查同位素的儲存、使用、防護安全工作，嚴格操作規(guī)程，防止核漏泄，定期檢查，并做好記錄。

⑤放療中心主任負責(zé)直線加速器、X 光模擬定位機等設(shè)備的使用、保管、維修，指定專人做好登統(tǒng)計工作，保障輻射安全，搞好醫(yī)護人員及患者的防護、保障輻射安全。

⑥導(dǎo)管室主任負責(zé)組織各科導(dǎo)管技術(shù)攻關(guān)和協(xié)調(diào)導(dǎo)管檢查工作，審定導(dǎo)管定貨計劃及使用、管理情況，督促檢查本室人員嚴格技術(shù)操作規(guī)程，做好放射衛(wèi)生防護工作。

二、與射線裝置有關(guān)的人員要認真學(xué)習(xí)《中華人民共和國放射性污染防治法》《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》及國家和省內(nèi)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標準，并采取有效措施使本單位的放射防護工作符合有關(guān)規(guī)定和標準，不得違法違標。

三、專（兼）職放射性防護人員要相對穩(wěn)定。其職責(zé)是：建立、健全輻射防護規(guī)章制度，檢查執(zhí)行情況，完成其交辦的工作任務(wù)。

四、定期組織本單位輻射工作人員學(xué)習(xí)輻射防護知識和有關(guān)法規(guī)標準，加強管理，及時消除事故隱患。

五、發(fā)現(xiàn)射線裝置丟失、被盜立即向環(huán)保、公安部門報告，不得遲報、瞞報。

六、建立射線裝置巡視制度，操機人員每天巡視，科主任每周巡視，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組每月巡視一次，填寫巡視紀錄。為確保放射性作業(yè)人員每年接受的照射劑量低于國家標準限值。

七、接受監(jiān)督部門的安全檢查，并認真匯報本單位的輻射防護情況，提供有關(guān)資料。

輻射防護和安全保衛(wèi)制度

放射性同位素、射線裝置是一種對環(huán)境產(chǎn)生放射性污染，對人體有損害的放射性物質(zhì)。

一、輻射防護

（一）個人防護

1.從事放射性診療的工作人員應(yīng)持放射工作人員資格證上崗，上班期必須佩戴個人計量儀上崗，并按規(guī)定每月送檢一次。若超量立即查找原因予以解決。

2．參加手術(shù)人員必須穿鉛衣，戴鉛圍脖，術(shù)者應(yīng)戴鉛眼鏡，與手術(shù)無關(guān)人員未經(jīng)允許不得進入手術(shù)間，進出手術(shù)間要隨手關(guān)門。3．從事放射性同位素、射線裝置的工作人員按規(guī)定每年到職業(yè)病防治院體檢一次，以掌握每個工作人員的健康狀況。

（二）患者的防護

1．放療患者屏蔽治療區(qū)域附近的要害器官，確保放療的正當化和最優(yōu)化。

2．X 光拍片、造影、介入手術(shù)患者盡量采用小照射野，間斷曝光，醫(yī)師、技師應(yīng)不斷提高自己的診療技術(shù)水平和操作技能，以減少曝光次數(shù)，縮短檢查治療時間，應(yīng)盡量避免嬰幼兒及孕婦的放射檢查。

（三）機房防護

1．機房墻壁應(yīng)有 2mm 鉛當量的防護厚度，機房內(nèi)布局要合理，不得堆放與診斷無關(guān)的雜物，應(yīng)保持良好通風(fēng)，一般保持換氣次數(shù)為 3-4 次/每小時，門窗設(shè)置合理并與墻壁擁有相同的防護厚度。門窗應(yīng)設(shè)置電離輻射標志。

2．防護設(shè)施，除患者外，其他人員均應(yīng)盡量遠離放射源，監(jiān)護人員工作區(qū)應(yīng)在設(shè)置好的鉛屏風(fēng)后，并做好個人防護。

3．放射場所設(shè)置警告標志（電離輻射），嚴禁無關(guān)人員進入控制區(qū)。

二、安全保衛(wèi)制度

1．放射性核素及放射性免疫試劑盒、高活室應(yīng)有雙人雙鎖保管，安裝防盜門，不得遺失。

2．放射性同位素、射線裝置機房工作人員每日上班后要檢查機房室內(nèi)開關(guān)按鈕，機器線纜，門窗，以上均完好后方可開機，每日下班前要認真檢查儀器設(shè)備，關(guān)閉電源、水源、門窗。

3．滅火器置于醒目地點，工作人員要熟練掌握滅火器的使用方法。4．室內(nèi)嚴禁吸煙，嚴禁使用電爐、電熱水器、微波爐等，不得存放易燃、易爆物品。

5．倉庫和機房重地?zé)o關(guān)人員禁止入內(nèi)，高活室除從事核人員外其他人員不得入內(nèi)。

6．放射性同位素、射線裝置科室除值班人員外，其他人員一律不得留宿。

7．放射性核元素、射線裝置一旦丟失、泄露，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，向省市環(huán)保部門、公安部門報案，進行緊急處置。附件1

設(shè)備檢修維護制度

1．科室設(shè)備應(yīng)建立帳冊，專人負責(zé)，做到帳物相符。

2．建立大型設(shè)備技術(shù)檔案，包括說明書、線路圖、故障及維修記錄?？剖以O(shè)立專業(yè)維修人員 1 名，負責(zé)賬冊、技術(shù)檔案的保管、器械的維修、檢查、監(jiān)測、登記工作，設(shè)備發(fā)生故障時，其他操作人員應(yīng)及時報告維修技師，盡快修理?？剖覠o專職維修技師，可設(shè)一名兼職維修人員，并及時做好維修登記。

3．每臺設(shè)備均應(yīng)有操作規(guī)程，操機人員按規(guī)定使用，熟練掌握操作步驟。新進人員或進修人員在未掌握使用方法前不準獨立操作。貴重儀器和設(shè)備應(yīng)專人使用，專人保養(yǎng)。

4．直線加速器每天治療前由維護工程師檢查設(shè)備運行情況，高壓連鎖系統(tǒng)是否正常，確定無異常方可交付使用。其它設(shè)備每天保養(yǎng)一次，每周檢修一次，每月全面調(diào)整光野重合等中心，激光定位燈一次。每 3 個月清除機內(nèi)積塵一次，做到定期保養(yǎng)。

5．更換加速管、磁控管、閘流管等主要部件后，必須進行 TMR、PDD 及輸出劑量標定，以保證照劑量準確。

6．檢修高壓系統(tǒng)時必須二人以上人員在場，嚴防事故的發(fā)生。7．保持儀器、設(shè)備的清潔，正常運轉(zhuǎn)，要做好五防。即：防寒、防熱、防潮、防塵、防火，高溫季節(jié)開機時間不得過長，采取必要的散熱措施。

8．定期做好儀器設(shè)備的維修保養(yǎng)工作，保障設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)。附件 2：

同位素使用登記制度

1．國家規(guī)定訂購與使用放射性核素實行許可證制度，應(yīng)根據(jù)工作實際允許使用量范圍內(nèi)，制定訂購計劃。

2．放射性核素及放射免疫分析試劑盒應(yīng)有專人領(lǐng)取和保管，到貨后迅速取回，及時登記，妥善保存，防止丟失或變性。

3．使用時，將放射性核素移入專用鉛罐內(nèi)，蓋上鉛章，貼妥標簽，注明放射性核素種類，放射性濃度及日期，出廠說明書妥加保存，以備查對。

4．注射放射性藥物時應(yīng)嚴格核對，防止發(fā)生差錯。

5．放射免疫分析試劑盒不符合質(zhì)控指標者不得使用，以保證檢測結(jié)果準確可靠。

6．放射性核素到貨后，應(yīng)及時通知患者檢查或治療，以減少浪費。7．放射性核素空容器應(yīng)固定地點集中存放和按規(guī)定退回生產(chǎn)廠家。附件 3：

放射性同位素、射線裝置監(jiān)測方案 1．每年到中國計量科學(xué)研究院標定工作劑量儀一次。2．每年由河北省質(zhì)量監(jiān)督局檢測加速器能量、輸出劑量一次。3．每年由石家莊市職業(yè)病防治所對醫(yī)院放射性同位素、射線裝置安裝場所輻射防護水平進行監(jiān)測，并出具檢驗報告。由院醫(yī)務(wù)科負責(zé)與職防所聯(lián)系監(jiān)測，健康體檢工作。送檢個人劑量儀由從事射線科室派專人負責(zé)，每年輪換一次。

4．從事放射性同位素、射線裝置人員建立個人健康檔案，每兩個月送檢個人劑量儀一次，每年到職業(yè)病防治所健康體檢一次 5．從事射線工作人員進入工作區(qū)，必須配備個人計量報警儀。6．每周測量、校準加速器輸出劑量一次，維修設(shè)備后加測一次方可治療，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處理辦法

一、放射、放療設(shè)備故障應(yīng)急處理 應(yīng)急預(yù)案：

1．及時分析故障原因，維修工程師進行必要的操作和調(diào)整。如無法及時消除障礙應(yīng)立即向上級或相關(guān)職能部門匯報，并通知登記臺做好相應(yīng)的處理措施；

2．遇到威脅人身、設(shè)備安全，且無法消除故障時，應(yīng)立即停用設(shè)備，并向上級主管部門和相關(guān)職能科室匯報，報備維修。

3．如醫(yī)院自身無法解決的故障，應(yīng)及時上報，并與廠家聯(lián)系維修，維修過程及結(jié)果需存檔備案。

二、對可能發(fā)射輻射傷害意外的應(yīng)急預(yù)案：

1．迅速報告：發(fā)生事故的科室必須立即將發(fā)生事故的性質(zhì)、時間、地點、科室名稱、聯(lián)系人、電話等報告給應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（電話：83579680）；

2．現(xiàn)場控制：切斷射線裝置的電源，除了工作人員外，禁止其他人員進出輻射污染區(qū)；

3．患者救治：對受到輻射傷害的人員進行現(xiàn)場救助，而后轉(zhuǎn)到指定醫(yī)院治療；

4．現(xiàn)場保護：配合相關(guān)部門進行現(xiàn)場調(diào)查；

5．觀察患者：對超劑量輻射照射的患者，應(yīng)定期進行體檢。

放射診療質(zhì)量保證方案及管理組織

根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等法律、法規(guī)和規(guī)章的要求，為保證放射診療質(zhì)量和輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標準，防止發(fā)生放射性危害，確保放射衛(wèi)生監(jiān)督管理各項工作落到實處，保證放射診療工作安全進行，制定本制度。

一、放射診療質(zhì)量控制管理組織： 主

任：段洪濤 副主任：趙躍

委

員：王國際

李會學(xué)

二、放射診療設(shè)備應(yīng)當符合要求，每年委托省衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)對放射診療設(shè)備進行一次狀態(tài)檢測，如果檢測中發(fā)現(xiàn)設(shè)備有不合格項目，及時聯(lián)系廠家工程師進行調(diào)試，保證用于受檢者檢查的設(shè)備符合要求。

三、每年委托經(jīng)省衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)對放射診療工作場所和防護設(shè)施進行一次放射防護檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標準。

四、放射診療工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計。

五、按照有關(guān)規(guī)定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓(xùn)，并分別建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

六、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。

七、在實施放射診斷檢查前應(yīng)當對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)。實施檢查應(yīng)當遵守下列規(guī)定：

（一）嚴格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射；

（二）不得將核素顯像檢查和 X 射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項目；

（三）對育齡婦女腹部或骨盆進行核素顯像檢查或 X 射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；

（四）實施放射性藥物給藥和 X 射線照射操作時，應(yīng)當禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場；因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當對陪檢者采取防護措施。、使用放射影像技術(shù)進行健康普查的，應(yīng)當經(jīng)過充分論證，采取嚴格的質(zhì)量控制措施。在省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)進行放射影像健康普查，報省級衛(wèi)生行政部門批準。

放射診療工作安全操作制度

一、醫(yī)用診斷 X 射線機屬于射線裝置，使用不當具有一定危險性，操作人員首要從思想上強化安全意識，嚴格按照本操作規(guī)程使用機器。

二、醫(yī)用診斷 X 射線機應(yīng)由專人操作，操作前須參加省級專業(yè)機構(gòu)舉辦的放射防護基礎(chǔ)知識和相關(guān)法規(guī)的專門培訓(xùn)并經(jīng)過考核取得上崗證后方可操作，未取得上崗證人員不得隨意操作機器。

三、為使醫(yī)用診斷 X 射線機拍攝準確清晰，操作人員應(yīng)學(xué)習(xí)并掌握人體相關(guān)部解剖結(jié)構(gòu)，了解不同部位與相鄰組織的關(guān)系及其他可能的影響因素，從而采 取有效的投射角度加以避免。

四、操作人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感，能采用臨床診斷方法確診的受檢者盡量避采用放射診斷，以減少射線攝入量。

五、保證門燈連鎖運行正常。機房曝光前必須關(guān)閉機房門并開亮工作指示燈，經(jīng)同意不得隨意進入機房，候診人員必須在候診處依次候診。

六、操作人員進機房前須隨身佩戴個人劑量計，每兩個月送疾病預(yù)控制中心的專業(yè)部門進行檢測，并建立個人劑量檔案。

七、醫(yī)用診斷 X 射線機拍攝前應(yīng)向受檢者作簡要的交待，使其了解基本的輻射護常識并取得其配合，對不適宜作放射診斷的受檢者應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。

八、掌握并熟悉本醫(yī)用診斷 X 射線機操作程序和意外情況的處理。使用前應(yīng)在器完成相關(guān)程序的正常自檢后才能讓受檢者進入機房。

九、醫(yī)用診斷 X 射線機出現(xiàn)故障時應(yīng)立即切斷電源，撤離受檢者并保護現(xiàn)場，時報告上級主管部門和維修人員進行檢查。

十、操作完畢后讓機器及各附件復(fù)位，關(guān)閉電源開關(guān)，復(fù)查無誤后方可離開。

放射防護管理組織與職責(zé)

為了做好射線裝置的使用管理工作，保證設(shè)備正常使用，避免發(fā)生各類事故，經(jīng)院長辦公會研究決定成立“放射性同位素、射線裝置”使用防護管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)射線裝置的使用防護和管理的各項工作。組織管理領(lǐng)導(dǎo)小組

1、組

長：段洪濤（院長）

聯(lián)系電話：*** 職

責(zé)：醫(yī)院設(shè)立的放射性同位素、射線裝置，院長（法人）按照國家的有關(guān)法律、法規(guī)，建立、健全輻射防護規(guī)章制度，督導(dǎo)、檢查各射線裝置科室的執(zhí)行落實情況，保障輻射安全，并指派 1 名副院長具體負責(zé)組織實施。

2、副組長：趙躍（副院長）

聯(lián)系電話：*** 職

責(zé)：協(xié)助院長搞好射線裝置日常的使用管理工作。

3、成 員：

孫艷澤：醫(yī)務(wù)科主任

聯(lián)系電話：*** 職

責(zé)：負責(zé)放射性同位素、射線裝置的日常管理工作，組織督導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)等工作，以及院長交辦的各項任務(wù)。王國際：CT室主任

聯(lián)系電話：*** 李會學(xué)：CT 二室主任

聯(lián)系電話：*** 職

責(zé)：負責(zé)本科室射線裝置的日常使用、維護、登記等工作，嚴格操作規(guī)程，督促檢查同位素的儲存、使用、防護安全、保管、維修工作，防止核漏泄，定期檢查，并做好記錄。搞好醫(yī)護人員及患者的防護、保障輻射安全。指定專人做好登統(tǒng)計工作。

4、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處： 本部聯(lián)系電話：89228011

放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制方案

放射治療質(zhì)量保證和質(zhì)量控制在放療科的管理中占有極其重要的地位。根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》《放射診療管理規(guī)定》第 449 號令，第 46 號令，以及 GB16362--1996、GBZ126--2002、GBZ179--2006 國家標準和醫(yī)療核心制度，并參考 ICRU62 號文，制定如下放射治療質(zhì)保和質(zhì)控方案。質(zhì)量保證和質(zhì)量控制目標保證患者安全，輻射劑量準確，嚴防差錯事故；使腫瘤區(qū)得到準確、足夠劑量的照射，而周圍正常組織和器官受量最少，以提高腫瘤的局部控制率，減少周圍組織的放射并發(fā)癥。質(zhì)控標準：