第一篇：300張不合理中成藥處方分析

【關鍵詞】 中成藥；處方；中藥師；合理用藥

為盡量減少中成藥不合理用藥的情況,確?；颊哂盟幇踩行?筆者對本院近1年的1200張中成藥處方進行審核,并對其中300張不合理處方進行了分析,現(xiàn)總結如下。

資料來源

隨機抽取2008年2月－2009年1月本院門診中成藥1200張?zhí)幏?其中不合理處方300張,占25%。300張不合理處方中,60歲以下患者141張,占47%；60歲及以上患者159張,占53%。中醫(yī)醫(yī)師處方75張,占25%；西醫(yī)醫(yī)師處方225張,占75%。公費醫(yī)療處方132張,占44%；醫(yī)療保險處方96張,占32%；自費處方72張,占24%。

方法

依據(jù)相關中醫(yī)藥理論知識、藥品說明書以及《處方管理辦法》中對中藥師審核處方的要求和有關規(guī)定,對不合理處方進行統(tǒng)計分析。

結果

(見表1)表1 不合理處方情況（略）

分析與討論

4.1 處方與診斷不一致

該類問題處方174張,占58%。其中：①診斷與用藥不符108張,占36%。如臨床診斷“高血壓”,處方開具牛黃清火丸；診斷“內(nèi)熱、上呼吸道感染”,處方開具牛黃清心丸。該兩張?zhí)幏街?“高血壓”應開具牛黃清心丸,因牛黃清心丸適用于陰虛陽亢型高血壓[1],而“內(nèi)熱、上呼吸道感染”應開具牛黃清火丸,因牛黃清火丸具有清熱、散風、解毒功效,用于肝胃肺蘊熱引起的頭暈目眩、口鼻生瘡、風火牙痛、咽喉腫痛、痄腮紅腫、耳鳴腫痛。又如診斷為“腦供血不足、高血壓”,處方開具眩暈寧片,該藥適應癥為痰濕中阻型高血壓,其病機為飲食失節(jié),傷于脾胃,脾胃健運失司,水濕運化失常,痰濁內(nèi)生,阻滯中焦,清陽不升,清竅失養(yǎng)；或痰濁上擾,濁陰不降,蒙蔽清竅,引起眩暈[2]；而腦供血不足的病因與腦動脈硬化有關,“腦供血不足、高血壓”非眩暈寧適應癥。又如診斷“低熱”,處方開具清熱解毒軟膠囊,但該藥為治療熱毒壅盛所致高熱[3]。以上案例中出現(xiàn)的處方錯誤可能由于醫(yī)師的筆誤,或者對中成藥的功能主治及辨證用藥不是很了解,如果中藥師發(fā)藥未發(fā)現(xiàn)并未及時糾正,很可能發(fā)生藥物不良反應。②無臨床診斷36張,占12%；臨床診斷書寫不清30張,占10%。按照《處方管理辦法》第六條第十項規(guī)定,除特殊情況外,處方應當注明臨床診斷[4]。臨床診斷是藥師對醫(yī)師處方審核的依據(jù),藥師需根據(jù)處方上的臨床診斷判斷用藥的合理性,以減少用藥錯誤。

4.2 藥品配伍不合理

藥品配伍不合理處方72張,占24%,包括違反中藥“十八反”配伍原則及疾病用藥禁忌原則等。如臨床診斷“乳腺增生”,處方開具小金膠囊(含烏頭)與乳癖消片(含瓜蔞)；“肝胃不和”用附子理中丸(含附子)與香砂養(yǎng)胃丸(含半夏)；“支氣管炎”用祛痰止咳顆粒(含芫花)與蛤蚧定喘膠囊(含甘草)、祛痰止咳顆粒(含芫花)與京制咳嗽痰喘丸(含炙甘草),以及京制咳嗽痰喘丸(含川貝母)與溫胃舒(含炙附子)同用等。

一般而言,感冒期間不宜服用補益藥,如感冒清熱顆粒與六味地黃丸、明目地黃丸、強骨膠囊、補腎益腦膠囊等不宜同用,以免“留邪”。有處方以復方鮮竹瀝液與眩暈寧片同用,但復方鮮竹瀝液適于痰熱咳嗽、痰黃粘稠等內(nèi)熱外感證,具有較好的祛痰、止咳、抗炎等作用[5],而眩暈寧片藥品說明書中規(guī)定外感者禁用。還有以小金膠囊與銀黃顆粒并用,但小金膠囊功效為“散結消腫、化瘀止痛”,主治陰證或陰疽之類,而辨證屬陽證者不宜用小金丸[6]。銀黃顆粒成分為金銀花、黃芩,具有清熱、解毒、消炎作用。《本草經(jīng)疏》謂黃芩“其性清肅,所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱。故主諸熱,諸熱者,邪熱與濕熱也”。金銀花具有清熱解毒功效,主治外感發(fā)熱、瘡瘍癤腫、熱毒泄痢[7],故服用銀黃顆粒者應為有內(nèi)熱的陽證病例,而小金膠囊依上所述內(nèi)熱者不適合。4.3 用法用量不合理

用法用量不合理處方33張,占11%,包括藥品劑量超量和超療程用藥等。其中超劑量用藥的品種有感冒清熱顆粒、銀黃顆粒、七葉神安片、活力蘇口服液、血塞通片等,服法超過說明書1倍量。按照《處方管理辦法》要求,合格處方必須有用法用量且用法用量必須準確、規(guī)范,用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用；特殊情況需要超劑量使用時,醫(yī)師應當注明原因并再次簽名或蓋章；若是失誤,醫(yī)師應修改劑量后在修改處重新簽名或蓋章[4]。門診藥房的藥師有責任對醫(yī)生開具處方藥品的用法用量進行審核、糾正,并指導患者用藥,避免出現(xiàn)因用藥超劑量引起藥物不良反應或劑量不夠達不到治療效果。

另外,按照《處方管理辦法》第六條規(guī)定,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；第十九條規(guī)定,處方一般不得超過7日用量,急診處方一般不得超過3日用量,對于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量可適當延長,一般不超過30日,但醫(yī)師應當注明理由[4]。本次抽查的不合理處方中,超療程處方21張,占7%,如強骨膠囊(30粒/盒,1次1粒,3次/d),1個月最多開3盒,可醫(yī)師卻開6盒；一清膠囊,醫(yī)師給患者開具180粒(9盒),為1個月量,一清膠囊適用于實火證,具有清熱燥濕、瀉火解毒功效,用于熱毒所致的身熱煩躁、目赤口瘡、咽喉、牙齦腫痛、大便秘結和上呼吸道感染出現(xiàn)的咽炎、扁桃體炎以及牙齦炎見上述癥狀者,此類病癥不屬于慢性病、老年病等特殊情況,應以7日用量為宜。處方超量錯誤的出現(xiàn)有多種原因,醫(yī)院應加強對醫(yī)師的教育,以患者為中心,避免出現(xiàn)大處方,使患者治好病而又盡量少花錢。

結語

筆者認為,要減少不合理處方的發(fā)生,首先應提高藥師的專業(yè)技能,嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》的有關規(guī)定,加強處方審核,做到“四查、十對”,通過對不合理處方的分析、匯總,及時與醫(yī)師溝通,以保證患者用藥安全。另外,還應加強對醫(yī)師用藥的培訓,尤其應使西醫(yī)師了解中醫(yī)辨證用藥的基本原則,保證臨床用藥與診斷的一致性?？傊?通過醫(yī)師、藥師的共同努力,最終保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟、合理?！緟⒖嘉墨I】

[1] 冉東娥,高 莉,高亞豐.73種具降血壓作用中成藥分析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2003,(3)：68.[2] 周 紆.眩暈寧顆粒治療痰濁內(nèi)阻型眩暈54例[J].實用心腦肺血管病雜志,2008,16(2)：136－137.[3] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典(一部)[S].北京：化學工業(yè)出版社,2005.619.[4] 王 羽.《處方管理辦法》答疑[M].北京：中國法制出版社,2007.67,82, 85.[5] 方 鋁,徐麗英,肖小華.復方鮮竹瀝液的主要藥效學研究[J].中成藥, 2004,26(12)：1070－1071.[6] 張 莉,肖 敏,王 歡,等.從小金丸的臨床療效觀察談中成藥的臨床用藥[J].四川中醫(yī),2008,26(3)：55.[7] 侯家玉,方泰會,沈映君.中藥藥理學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社, 2007.41,53.

第二篇：常見不合理處方分析

常見不合理處方分析

靜脈輸液用藥中，由于品種繁多，藥物與藥物，藥物與溶媒之間的相互作用及相溶性等造成了配伍的復雜性。檢索各國研究資料發(fā)現(xiàn)，給藥錯誤的發(fā)生率可高達17%~23%。關于藥品使用，藥品說明書都有明確規(guī)定，而我們往往忽視。因此在靜脈輸液用藥中常應注意以下一些問題：

1.注意溶媒的選擇：0.9%氯化鈉注射液，5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液是臨床常用的藥物溶媒。各種藥物由于化學結構，酸堿度不同應選擇適宜的溶媒，若溶媒選擇不當，則會出現(xiàn)渾濁，沉淀，變色，藥效降低或消失等現(xiàn)象。常見如下a.多烯磷脂酰膽堿注射液的主要成分為磷脂，當選用電解質(zhì)溶液（0.9%氯化鈉注射液，林格試液）稀釋時，會析出結晶顆粒，對人體產(chǎn)生危害。說明書示該藥必須以無電解質(zhì)注射液稀釋（比如葡萄糖注射液），配制后盡快使用，否則會褪色。b.依達拉奉與含有糖分的輸液混合時，可降低依達拉奉的濃度,故說明書中規(guī)定應加入到適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注。c.依托泊苷、替尼泊苷、吉西他濱等抗腫瘤藥物將葡萄糖注射液為溶媒，易導致藥物降解破壞或產(chǎn)生沉淀。

2.注意合理的溶媒量及滴注時間：為保持藥物穩(wěn)定性并使體內(nèi)血藥濃度高于最低抑菌濃度，應注意適量的溶媒量及輸注時間。如輸注抗生素最適宜的溶媒是0.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量是50~100ml，并于30~40min時間內(nèi)輸注完畢。臨床常有忽略溶媒量及輸注時間的情況發(fā)生，致血藥濃度低于最低抑菌濃度而影響療效。青霉素類，頭孢菌素類，克林霉素及大多數(shù)非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，其抗菌效果主要由血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度MIC的時間決定的，其抗菌原則是增加給藥次數(shù)，縮短給藥時間間隔。臨床上為了方便往往將一日劑量一次靜滴，即使醫(yī)囑是一日兩次，一般也是一組連一組全部滴完。造成一段時間內(nèi)血藥濃度過高，易發(fā)生不良反應，一段時間內(nèi)又達不到有效血藥濃度，影響療效。研究證實，常用抗感染藥除頭孢曲松，氟康唑半衰期長的藥物可以一日一次外，其他藥物均應一日2~4次。

為保證有效血藥濃度，一些抗腫瘤藥物針對滴注時間也都有明確的規(guī)定如酒石酸長春瑞濱須在20分鐘內(nèi)滴注完等，吉西他濱針說明書上也有規(guī)定其須溶于生理鹽水100ml中，如生理鹽水量過大，則會因滴注時間過長而給病人帶來嚴重的不良反應，且該藥需在半個小時內(nèi)滴完。否則，在滴注過程中會隨著時間的增加其療效會逐漸下降，毒副作用會逐漸增大。若依托泊苷0.1g溶于100ml生理鹽水中，濃度為1mg/ml，超過了規(guī)定濃度0.25mg/ml，故應加入到500ml鹽水中輸注，滴注時間不少于30分鐘。

此外，蔗糖鐵注射液說明書中也明確規(guī)定本品只能與0.9%生理鹽水混合使用，且5ml蔗糖鐵最多稀釋到100ml溶媒中,滴注速度100mg至少15分鐘。

3.注意給藥途徑不同選用溶媒不同：奧美拉唑鈉靜脈注射時應選用藥品所附的專用溶媒，禁止用其他溶媒溶解。奧美拉唑鈉的穩(wěn)定性與PH值相關，所附溶媒可以確保其穩(wěn)定性，如果配置方法的不正確可能會致其溶液變色。而奧美拉唑鈉靜脈滴注應溶于100ml0.9%氯化鈉或100ml5%葡萄糖中。

4.注意謹慎靜滴中藥注射液：中藥注射液成分復雜，目前還不能做到提取有效成分的單體來配置，未除盡的動植物蛋白，鞣質(zhì)等雜質(zhì)極易引起過敏反應，藥物本身在生產(chǎn)或儲存中又可能產(chǎn)生新的雜質(zhì)。研究表明，中藥注射液的不良反應發(fā)生率較高，中藥注射液加在不同的液體中微粒數(shù)量不等，且隨注射液的濃度而變化，中藥注射液與西藥或其他中藥注射液合用時更易發(fā)生不良反應。因此在靜滴中草藥注射液時應按說明書規(guī)定的計量，采用規(guī)定的輸液載體，不能與其他藥物同瓶注射。

5.注意一些需特別謹慎的藥物：氯化鉀用于補鉀，補鉀過量導致心律失常等嚴重后果，甚至死亡，故規(guī)定用量為每1000ml中鉀的用量不超過三支；胰島素劑量要求準確，否則影響血糖。

針對腸外營養(yǎng)袋，應注意以下兩點：藥品配伍禁忌。配置大容量靜脈藥物，臨床大多加藥量為6~7種以上，其配伍禁忌十分復雜，存在著潛在的藥物不良反應。有資料顯示，輸液中每增加一種藥，不良反應的發(fā)生率增加10%左右。新藥的不斷出現(xiàn)注意不當易導致配伍禁忌發(fā)生。配制藥物過程中應具有充分的知識儲備，除此還要有高度的責任心，借住配伍禁忌書籍也是非常必要的。

除此之外，還要注意保護一些特殊劑型藥物的穩(wěn)定性。脂肪乳為一乳劑，其穩(wěn)定性即依靠溶液中顆粒的互相排斥得到維持。PH及加入的電解質(zhì)或其他藥有可能破壞乳化析出油滴。鈉離子和鉀離子對乳劑的穩(wěn)定性破壞作用最小，當加入的濃度過高時，也可致不穩(wěn)定。當混合液中存在鈣離子，鎂離子時加入肝素將增加鈣，鎂離子對脂肪乳劑穩(wěn)定性的破壞作用。其次，葡萄糖注射液的酸性可中和脂肪乳的負電荷，而氨基酸注射液則可緩和其酸度，因此氨基酸注射液不能少于葡萄糖注射液，并且要先將二者混合再加入脂肪乳。電解質(zhì)帶有電荷，VB1，VB6也呈酸性（PH分別為2.8~3.3，2.5~4.0）加入時應注意稀釋，加入量也有限制。多種微量元素注射液在未稀釋前也不可直接輸注。而且，在全靜脈營養(yǎng)液配方中，無脂肪乳劑存在的情況下添加脂溶性維生素，會造成沖配時脂溶性維生素不溶于其他營養(yǎng)液的組分，導致營養(yǎng)液出現(xiàn)水油分層現(xiàn)象。注射脂溶性維生素類藥，每次只能使用1瓶，過量易發(fā)生過敏反應。說明書中還指出其可在配制過程中加入到一瓶注射用水溶性維生素內(nèi)，溶解后再加入到脂肪乳注射液中。

第三篇：不合理處方分析

處方點評

（1），男，45歲

結石性腎絞痛

用藥：鹽酸嗎啡注射液10mg，im，st 分折：

①用法超說明書：鹽酸嗎啡注射液說明書的常用方法是ih或iv，沒有im方法。②適應癥禁忌：因本品對平滑肌的興奮作用較強，故不能單獨用于內(nèi)臟絞痛(如膽、腎絞痛)，而應與阿托品等有效的解痙藥合用，單獨使用 反使絞痛加劇。（2），女，29歲 泌尿系感染、腹瀉 用藥：

諾氟沙星膠囊+蒙脫石散 分折：

聯(lián)合用藥不適宜：蒙脫石會吸附諾氟沙星，使其吸收減少，血藥濃度降低，而減弱抗泌尿系感染的作用。應該避免配伍，或是先口服諾氟沙星，間隔2小時后再服用蒙脫石。（3），男，2歲

腹瀉病

用藥：

蒙脫石散+枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒 分析：

聯(lián)合用藥不適宜：因蒙脫石散會吸附枯草桿菌二聯(lián)活菌，使后者不能發(fā)揮其應有作用。（4），男，45歲

急性胃腸炎

用藥：

諾氟沙星膠囊+蒙脫石散 分析：

用藥合理：蒙脫石在吸附腸道中的細菌或毒素的同時也會吸附諾氟沙星，使其濃集，有利于殺滅已吸附于蒙脫石中的細菌，且因其吸附諾氟沙星，減少腸道吸收，延長了諾氟沙星在腸道內(nèi)保持較高濃度的時間，協(xié)同治療侵襲性

細菌性腹瀉。（5），女，68歲

慢性支氣管哮喘

用藥：

羅紅霉素緩釋膠囊300mg，po，qd×6

氨茶堿0.2，po，tid×6 分折：

聯(lián)合用藥不適宜：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi)的消除，使其血藥濃度升高，特別是老年人，臨床配伍應警惕茶堿中毒。應該避免配伍，或

是氨茶堿用量減半。（6），男，2歲

急性扁桃體炎

用藥：

頭孢曲松+葡萄糖酸鈣 分析：

①配伍禁忌：頭孢曲松+含鈣制劑→沉淀物，在 用頭孢曲松期間應停用一切含鈣制劑，以減少

發(fā)生膽、腎結石的危險。

②遴選的藥品不適宜：急性扁桃體炎的致病菌多

為溶血性鏈球菌，應首選青霉素類藥物。（7），男，15歲

多處皮膚裂傷

用藥：

乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.1g，ivgtt，bid 分析：

①選藥不適宜：據(jù)規(guī)定，臨床應嚴控氟喹酮類藥物作為圍手術期預防用藥。經(jīng)驗治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性

泌尿系統(tǒng)感染。

②用藥禁忌：18歲以下禁用氟喹酮類藥物。

（8），男，25歲

淺表性胃炎

用藥：

奧美拉唑20mg，po，Bid

法莫替丁20mg，po，Bid 分析：

重復用藥：二者都是胃酸抑制藥，bid同

時使用，重復。（9），男，45歲

急性胃炎

用藥：

注射用頭孢硫脒+甲硝唑注射液+羅紅霉素緩釋膠囊

分析：

（1）遴選的藥品不適宜：《中國國家處方集》對急性胃炎的藥物治療原則：①如有細菌感染可順序選擇鹽酸小檗堿、環(huán)丙沙星、諾氟沙星；②對癥可用解痙藥（阿托品、顛茄、鹽酸消旋山莨菪堿等）。

（2）聯(lián)合用藥不適宜：急性胃炎常有嘔吐，感染時間短

暫且輕微，沒有聯(lián)用抗菌藥物指征。（10），男，22歲

急性酒精中毒

用藥：

呋塞米針20mg，iv，st

0.9%NS 100ml+奧美拉唑40mg，ivgtt，st

10%GS 250ml+奧拉西坦針2.0g，ivgtt，st

10%葡萄糖注射液250ml+復方二氯醋酸二異丙

胺40mg，ivgtt，st 酒精中毒的相關知識

①酒精主要在肝臟，經(jīng)乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶、CYP（細胞色素P450）2E1酶氧化分解代謝。酒精有抑制抗利尿激素(ADH)的垂體分泌而

產(chǎn)生利尿作用。

②酒精中毒的表現(xiàn)：興奮期（欣快，粗魯，眩暈等）→共濟失調(diào)期（神志錯亂，語無倫次，動作笨拙，吐詞不清）→昏迷期（皮冷唇紫，多汗，昏迷，血壓下降，心跳加快，嘔吐，大小便失禁，呼吸麻痹，死亡）。

本例用藥分析

①使用呋塞米不適宜：因僅3-5%的乙醇經(jīng)腎消除，且乙醇本身有利尿作用，用本藥易致電解質(zhì)紊亂。

②使用奧美拉唑不適宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不會引起胃 粘膜損壞，且酒精在2-3h后已基本吸收完畢，胃刺激作用消失，沒有用藥必要。2h內(nèi)應洗胃，以阻斷吸收。③使用奧拉西坦無適應癥：本藥抗腦損傷，而急性酒精中毒主要表現(xiàn)出強烈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，不會導致腦細胞的損傷。

④復方二氯醋酸二異丙胺無適應癥：本藥用于急慢性肝炎、脂肪肝、肝腫大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不會導致肝臟的上述改變。vs《國家基本藥物臨床應用指南》對急性酒精中毒的藥物治療

①適當補充葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。

②靜脈注射50%葡萄糖60-100ml，肌內(nèi)注射B族維生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化。③納洛酮是阿片受體拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致的內(nèi)源性阿片樣毒性作用。首次劑量為0.4-0.8mg,靜脈注射,必要時每小時重復0.4-0.8mg,直至病情穩(wěn)定。（11），男，4歲 急性扁桃體炎

用藥：頭孢泊肟酯片0.067g，po，bid×4 分析：

①遴選的藥品不適宜：急性扁桃體炎多由病毒感染引起，少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，病原菌主要為溶血性鏈球菌，可首選青霉素類抗菌藥物，如口服阿莫西林，或用一代頭孢菌素，不宜選用主抗G-菌的三代頭孢菌素。②用藥療程不足：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應為10天。

（12），女，25歲

痤瘡

用藥：

頭孢克肟膠囊200mg，po，bid×6 分析：

遴選的藥品不適宜：痤瘡發(fā)病原因較復雜，主要與雄性激素分泌增多或相對增高，刺激皮脂腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一種G+厭氧性痤瘡丙酸桿菌等有關，可用甲硝唑、紅霉素等敏感抗菌藥物，不宜選用主抗G-菌的三代頭孢菌素。（13），男，21歲

毛囊炎

用藥：

頭孢地尼膠囊0.1g，po，tid×4 分析：

遴選的藥品不適宜：毛囊炎感染最常見的病原菌是金葡菌，以局部治療為主，伴發(fā)熱等全身癥狀可使用苯唑西林、氯唑西林、頭孢一代等主抗G+菌的抗菌藥物，不宜選用主抗G-菌的三

代頭孢菌素。（14），女，23歲

急性咽炎

用藥：

頭孢克肟膠囊200mg，po，bid×4 分析：

①遴選的藥品不適宜：急性咽炎多由病毒感染引起，少數(shù)由溶血性鏈球菌引起，一般首選青霉素類抗菌藥物，如口服阿莫西林膠囊，可選一代頭孢菌素，不宜選用三代頭孢菌素。②用藥療程不足：抗溶血性鏈球菌的藥物療程應

為10天。（15），男，18歲

甲溝炎

用藥：

頭孢他啶3g+0.9%NS 100ml，ivgtt，qd 分析：

①遴選的藥品不適宜：甲溝炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌，應選用一代頭孢菌素，而不應使用主抗G-菌的三代頭孢菌素。

②用法用量不適宜：本例使用頭孢他啶應1.5g，ivgtt，bid。

（16），男，61歲 糖尿病，結核性腦病

用藥：

異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 分析：

用藥禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙。（17），男，18歲 青少年肌陣攣性癲癇

用藥：

卡馬西平片0.1g，po，tid 分析：

無用藥適應癥：卡馬西平不但對肌陣攣發(fā)作無效，而且還會加重肌陣攣。應首選丙戊酸鈉（18），女，70歲

心衰，高血壓

用藥:

地高辛0.25mg，po，qd

硝苯地平控釋片30mg，po，qd 分析：

地高辛劑量偏大：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能增加腎小管對地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度提高24%-45%，易引起患者心律失常。可減少地高辛用量，并做血藥濃度監(jiān)測。（19），男，35歲

胃炎，神經(jīng)痛

用藥：卡馬西平+多潘立酮+西咪替丁 分析：

配伍不適宜：西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強效抑制劑，可顯著增大卡馬西平血藥濃度，產(chǎn)生不良反應?？捎酶嗡幟赣绊懶』驘o影響的莫沙必利、法莫替丁分別替換多潘立酮、西咪替丁。（20），男，45歲

頭暈待查

用藥：

注射用頭孢哌酮舒巴坦 分析：

無適應癥用藥：本例為無感染指征使用抗菌藥物，屬于超常處方。用藥：

（21），女，58歲

心絞痛

硝酸甘油片0.5mg，po，p.r.n 分析：

給藥途徑不適宜：硝酸甘油片舌下給藥吸收迅速完全，生物利用度為80%，2-3分鐘起效，5分鐘達最大效應。而口服因肝臟首過效應，在肝內(nèi)被有機硝酸酯還原酶降解，生物利用度僅為8%（22），男，2歲

癲癇

用藥：

安定注射液5mg，im 分析：

用藥禁忌：該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30天—5歲的患兒以靜注為宜。本品禁用于小兒肌肉注射。

用藥：

安定注射液5mg，im 分析：

用藥禁忌：該藥含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥。出生30天—5歲的患兒以靜注為宜。本品禁用于小兒肌肉注射。

用藥：

硝苯地平控釋片：30mg，po，bid 分析：

用法用量不適宜：該藥應為每24小時一次，每次30mg,口服，能平穩(wěn)降壓。每日二次，易致夜間低血壓。（24），男，50歲 高血壓?。ɑ颊邔前奉愃幬镞^敏）用藥：

吲噠帕胺片2.5mg，po，qd 分析：

過敏禁忌：患者對磺胺類藥物過敏，不能服用含有磺胺化學結構的藥物，如吲噠帕胺、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、乙酰唑胺、醋甲唑胺、呋噻米。（25），女，35歲

帶狀皰疹

用藥：

胸腺肽20mg，im，qd 分析：

皮試疏忽：藥品說明書的提示中要求做皮試的藥物，在注射前一定要按要求先做皮試，如胸腺肽、鮭降鈣素、甘露聚糖肽、鹽酸普魯卡因、破傷風抗毒素、復方泛影葡胺、維生素B1注射液、注射用糜蛋白酶。否則有致嚴重過敏反應的可能。（26），男，23歲 上感、咳嗽、痰多（患者為汽車司機）用藥：

阿莫西林/克拉維酸鉀0.375g，po，Bid

復方氨酚烷胺2粒，po，tid

復方磷酸可待因溶液10ml，po，tid 分析：

①無適應癥用藥：上感多為病毒性感染，不應選擇抗菌藥物。②用法用量不適宜：阿莫西林/克拉維酸應q8h給藥。

③用藥時機不當：復方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中樞抑制作用，服藥期間不得駕車。④用藥禁忌：磷酸可待因為中樞性鎮(zhèn)咳藥，不應該用于痰多的咳嗽患者。（27），男，８５歲 急性胃炎、心律失常

用藥：

左氧氟沙星片0.4g，po，qd 阿托品0.3mg，po，tid 普羅帕酮 100mg，po，tid 分析：

①用法用量不適宜：患者85歲，左氧氟沙星片應0.1g，po，bid。

②用藥禁忌：老年男性50%以上并發(fā)有前列腺肥大，用阿托品解痙，易致尿潴留。阿托品老人每天0.9mg，可加快心率，加重患者心律失常，可改為痛時半片到1片。（28），女，70歲 骨性關節(jié)炎、初期消化性潰瘍

用藥：雙氯芬酸緩釋片，痛時75mg，po

枸櫞酸鉍雷尼替丁0.35g，po，Bid

氨基葡萄糖膠囊 0.48g，po，tid 分析：

①用藥禁忌：消化性潰瘍應禁用雙氯芬酸鈉。

②用法用量不適宜：雙氯芬酸鈉緩釋片應75mg，qd，長期服，而不應痛時服。（29），男，40歲

青光眼、DM、結膜炎

用藥：

噻嗎洛爾滴眼液5ml:25mg× 2支，滴眼，q2h0.1%利巴韋林滴眼液10ml×2支，滴眼，q8h 分析：

藥物用法不適宜：噻嗎洛爾滴眼液應qd滴眼，利巴韋林滴眼液應q1-2h滴眼。滴眼應指明：左眼、右眼，還是雙眼。（30），女，70歲

房顫、高脂血癥

用藥 ：

華法林鈉 2.5mg×80片 10mg，po，qd

氟伐他汀 40mg×28片

40mg，po，qd

普羅帕酮 50mg×100片 100mg，po，qd 分析：

用藥劑量過大：華法林維持量應為每次2.5mg-5mg。氟伐他汀為CYP2C9的抑制劑，可顯著減少華法林的肝代謝，導致患者皮膚青紫，鼻出血。

（31），男，10歲

急性扁桃體炎

用藥 ：

10%GS 500ml+PNC（皮試）320萬u，ivgtt，qd×2阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg，po，bid×4泛昔洛韋片150mg，po，bid×2 分析：

①青霉素溶媒用量過大：青霉素320萬U應溶于10%GS 100ml，于0.5

～lh內(nèi)滴完。

②抗菌藥物療程太短：急性扁桃體炎的感染細菌多為溶血性鏈球菌，療程應為10天，其他如CAP7～14天，急性細菌性鼻竇炎10～14天，急性單純性下尿路感染初發(fā)3～5天，急性腎盂腎炎14～28天，反復發(fā)作性腎盂腎炎28～42天，感染性心內(nèi)膜炎28～42天，細菌性前列腺炎28～42天。

③給藥次數(shù)不合理：阿莫西林克拉維酸鉀分散片應q8h用藥（32），男，17歲

感冒，發(fā)燒，喘咳

用藥 ：

5%GS 100mL+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd×1

阿奇霉素0.5g，po，qd×3

復方甲氧那明膠囊2粒，po，tid×3

氯苯那敏4mg，po，qn×3 分析：

①遴選的藥品不適宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不應選用抗生素。②重復用藥：復方甲氧那明膠囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那敏2mg。③用藥禁忌：18歲以下不能使用氟喹諾酮類藥物。（33），女，35歲 妊娠高血壓（３月），高脂血癥，感冒伴通風 用藥 ：

阿司匹林 500mg，po，p.r.n×10

依那普利 20mg，po，tid×3

可樂定

75ug，po，qd×20

辛伐他汀20mg，po，qd×30 分析：

①用藥禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸濃度，痛風病人不能選用阿司匹林。孕婦應禁用辛伐他汀、ACEI類（如依那普利）、ARB類、利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。②用法用量不適宜：依那普利一般有效劑量為一日10～20mg，一日最大劑量不宜超過40mg，qd給藥?？蓸范ňS持劑量應一日300-900ug，分2-4次口服。（34），男，55歲，右枕部硬腦膜外血腫

用藥：

10%GS 500ml +水溶性維生素1支+VC 2.0g+VB6 0.2g+10%KCl 10ml，ivgtt，qd 分析：

①重復給藥：成人和體重10kg以上兒童，每日一瓶水溶性維生素，即可滿足成人或兒童每日對水溶性維生素的生理需要。本配伍中多加入維生素C 2.0g、維生素B6 0.2g，沒有臨床意義，因為水溶

性維生素里已含有。

②配伍不適宜：電解質(zhì)能改變水溶性維生素的配方，造成液體微粒增加，故說明書規(guī)定，水溶性維生素需用無電解質(zhì)的葡萄糖注射液作溶媒，避光輸液。本例加入氯化鉀不合理。（35），男，72歲，70Kg 腦梗死，腎衰

用藥：

依達拉奉30mg+5%GS 100ml，ivgtt，qd 分析：

①用藥禁忌：依達拉奉是一種自由基清除劑，可保護腦細胞免被氧化損傷，但有致腎功能衰竭加重的作用。

②溶媒選擇不當：依達拉奉應加入適量生理鹽水中稀釋后靜脈滴注。（36），男，87歲

腦梗塞

用藥：

5%GS 250ml+注射用燈盞花素50mg，ivgtt，qd 分析：

溶媒用量太小：燈盞花素50mg需用5%葡萄糖注射液500ml溶解，否則藥液會出現(xiàn)混濁現(xiàn)象。（37），女，35歲

巨紅細胞性貧血

用藥：

0.9%NS 50ml+甲鈷胺注射液0.5mg，ivgtt，qd 分析：

給藥方法不適宜：甲鈷胺注射液性質(zhì)不穩(wěn)定，見光易分解，要求現(xiàn)取現(xiàn)用，且使用過程中避光，不能采用靜脈滴注的給藥方法，只能肌肉注射或者靜脈注射。

（38）配伍禁忌1 用藥：

多巴胺注射液+呋塞米注射液 分析：

配伍禁忌：多巴胺是一種酸性化合物，分子中帶有2個酚羥基，易被氧化為醌，在堿性條件下更為明顯。呋塞米呈堿性，配伍后易使多巴胺氧化成黑色聚合物。如確需聯(lián)用，應分瓶滴入，或者二藥之間間隔一組液體。（39）配伍禁忌2 用藥：

頭孢曲松+復方氯化鈉注射液（林格液）分析：

配伍禁忌：頭孢曲松鈉說明書警示，頭孢曲松不能加入林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣制劑合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。（40）配伍禁忌3 用藥：

地高辛片+葡萄糖酸鈣注射液 分析：

配伍禁忌：地高辛與抗心律失常藥、鈣鹽注射劑、可卡因、泮庫溴胺、蘿芙木堿、琥珀膽堿或擬腎上腺素類藥同用時，可因作用相加而導

致心律失常。（41）配伍禁忌4 用藥：

丹參酮磺酸鈉+依替米星注射液 分析：

配伍禁忌：丹參酮磺酸鈉藥品說明書中提示該藥與硫酸依替米星之間有配伍禁忌。兩藥不宜同瓶配制，如需聯(lián)用，輸液過程中應有適宜液體過渡。否則，易析出橙紅色的丹參酮結晶。

（42）配伍禁忌5 用藥：

維生素C注射液+維生素K1注射液 分析：

配伍禁忌：維生素C屬還原劑，維生素K1屬氧化劑，兩藥配伍會使兩者作用減弱或消失，不能同瓶混合靜脈滴注。

（43）配伍禁忌6 用藥：

葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉注射液 分析：

配伍禁忌：兩藥配伍可產(chǎn)生磷酸鈣沉淀，不能同瓶混合靜脈滴注。

第四篇：不合理用藥處方分析

臨床不合理用藥處方分析

【摘要】 目的 了解我院不合理用藥處方的情況，提高藥師指導醫(yī)生和病人合理用藥的能力。方法 隨機抽取門診及病房處方16780張，從中挑選出不合理用藥處方進行歸類分析。結果 不合理用藥處方498張，不合格率為2.96%。不合理用藥發(fā)生頻率較高的是藥物配伍不合理，藥物用法不合理及選藥不合理等。結論 我院存在一定程度的不合理用藥現(xiàn)象，主要是由臨床醫(yī)生的專業(yè)缺陷引起的，藥師應具備藥學綜合性知識，加強用藥指導。

關鍵詞 用藥不當 處方分析 合理用藥

隨著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展，用于臨床的各類藥物日益增多，合理地使用藥物越來越受到人們的關注。不合理用藥，既影響了藥物療效又使其不良反應增加，甚至可危及患者生命安全。筆者現(xiàn)就我院處方用藥情況進行調(diào)查分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考。資料與方法

隨機抽取我院2003年門診及病房處方16780張，從中挑選 出不合理用藥處方進行歸類、分析。結果

在抽取的16780張?zhí)幏街?，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方498張，不合格率為2.96%。主要表現(xiàn)在如下方面。

2.1 配伍的不合理

2.1.1 藥理性拮抗（1）琥乙紅霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先鋒Ⅵ:阿莫西林、先鋒Ⅵ為β-內(nèi)酰胺類抗生素。它們與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白結合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂而死亡。這一過程發(fā)生在細菌細胞繁殖期，是繁殖期殺菌劑。琥乙紅霉素、阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要是阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細菌的細胞分裂，它使細菌繁殖力下降，從而降低β-內(nèi)酰胺類的殺菌效果。（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮為外周多巴胺受體阻滯劑，直接作用于胃腸壁，增強胃蠕動，促進胃排空，而洛派丁胺作用于腸壁的阿片受體，阻止乙酰膽堿、前列腺素的釋放，從而抑制腸蠕動，它的抗膽堿作用會對抗嗎丁啉增強胃蠕動的作用。（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受體拮抗劑，抑制胃酸的 作用比大劑量抗膽堿藥更為安全。乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內(nèi)分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)的酸度增高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵。常用于治療消化不良，雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度，兩者作用相互拮抗。（4）雷尼替丁（或法替丁或奧美拉唑）+嗎丁啉（或胃復安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌，使?jié)兠嫘迯?，其療效與胃內(nèi)滯留時間密切相關。而嗎丁啉、胃復安均能促進胃腸蠕動，使雷尼替丁等在胃內(nèi)停留時間縮短而降低生物利用度。（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。

2.1.2 減少吸收，降低療效（1）質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑:鉍劑需在胃酸的作用下才能以鉍鹽的形式沉積于胃粘膜，保護潰瘍面并發(fā)揮抗幽門螺旋桿菌的作用。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷壁細胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使H + 排出細胞受阻?？诜笱杆偬岣呶竷?nèi)pH值。兩者合用，鉍劑因失去酸性環(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。（2）雷尼替丁+硫糖鋁:硫糖鋁需在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結合形成保護膜，覆蓋潰瘍面。雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。（3）嗎丁啉+地高辛:嗎丁啉屬胃腸動力藥，能促進腸蠕動，使地高辛的吸收減 少，藥效下降。（4）麗珠腸樂+頭孢克洛干糖漿:麗珠腸樂是雙歧桿菌的活菌制劑，主要利用其對宿主無害的活性菌素來拮抗外襲菌，糾正菌群失調(diào)，聯(lián)合應用，麗珠腸樂的活性菌易被抗菌藥物頭孢克洛殺死而失效。（5）思密達+口服抗生素:思密達含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道粘膜，增強粘膜屏障，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性等作用。同服抗生素，可被思密達吸附隨糞便排出體外，而且思密達在腸道形成保護膜，使抗生素不能發(fā)揮有效作用。（6）氧氟沙星+鈣爾奇D:兩者合用，氧氟沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡合物，使鈣片失去作用，同時也降低了氧氟沙星的抗菌效力 ［1］。（7）維生素E+鈣爾奇D:維生素E分子結構中的羥基能與鈣離子絡合，從而影響維生素E的吸收而降低療效 ［2］。（8）維生素C+紅霉素:紅霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，它在堿性環(huán)境中，抗菌力強，當pH值在5.5～8.5之間，抗菌強度隨pH值增高而增高，pH值在3.2～3.5之間時，紅霉素被大量分解破壞。（9）維生素C+維生素B2 :維生素C具有較強的還原性，維生素B 2 為兩性化合物，其氧化性大于還原性。當維生素C與維生素B 2 同時口服時，會發(fā)生氧化還原反應，維生素C使維生素B 2 破壞為還原性維生素B 2 而失效。

2.1.3 降低療效，加重副作用（1）胺碘酮+美托洛爾:胺碘酮 為延長動作電位藥，對竇房結及房室傳導系統(tǒng)有明顯抑制作用。美托洛爾為β-受體阻滯劑，能減慢心率，降低心肌收縮力與輸出量，作用于竇房結，使其自律性降低，房室傳導減慢。兩藥合用，作用相加，可加重竇性心動過緩及房室傳導阻滯。（2）普羅帕桐+美托洛爾:普羅帕酮作用于心肌細胞，有膜穩(wěn)定作用及競爭性β-受體阻斷作用，延緩心電傳導，用于室性、室上性早搏及心動過速。美托洛爾是一種對心臟有高度選擇性β-受體阻斷劑，同樣適用于上述癥狀，二者合用易產(chǎn)生協(xié)同作用，出現(xiàn)心動過緩房室傳導阻滯 ［3］。（3）地高辛+速尿:地高辛為強心苷藥，臨床用于治療心力衰竭，速尿為強效排鉀排鈉藥，可造成體內(nèi)血鉀離子下降，使地高辛對心肌的應激性上升，引起地高辛中毒。（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度增加24%～45%，易引起心律失常。（5）卡托普利+螺內(nèi)酯:卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少，鉀的排泄減少，當二藥合用時，血清鉀就會明顯升高而導致鉀中毒 ［4］。（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林與格列本脲競爭血漿蛋白結合部位，使格列本脲游離濃度增加，易發(fā)生低血糖。（7）環(huán)丙沙星+氨茶堿:環(huán)丙沙星是第3代喹諾酮類藥物，與氨茶堿合用，環(huán)丙沙星可 抑制肝臟微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和清除，使其半衰期延長，清除率下降，血藥濃度增高而出現(xiàn)毒性反應。（8）安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌肉松弛和抗驚厥作用，大劑量易導致共濟失調(diào)、肌無力，甚至昏迷和呼吸抑制。氯丙嗪為強安定藥，有較強的中樞抑制作用，兩藥并用易引起顯著的中樞抑制及呼吸循環(huán)意外。（9）別嘌呤醇+氨茶堿:別嘌呤醇化學結構類似黃嘌呤，能抑制黃嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸合成減少，減少尿酸鹽在骨關節(jié)及腎臟沉著，用于痛風治療。但黃嘌呤氧化酶又是催化氨茶堿中間代謝物的功能酶，該酶被別嘌呤醇抑制后，使氨茶堿清除率降低，從而引起氨茶堿中毒，導致引起惡心、嘔吐、心悸等不良反應發(fā)生。

2.1.4 同類藥物聯(lián)用或重復用藥，毒副作用增加或造成浪費（1）青霉素鈉+頭孢曲松鈉:它們都是β-內(nèi)酰胺類藥，作用機制相同，可因競爭共同的靶位而產(chǎn)生拮抗，甚至誘導耐藥菌株產(chǎn)生，不但其治療效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同時，同類藥間存在交叉耐藥性。（2）維拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均為鈣離子拮抗劑，同服后會出現(xiàn)明顯心悸、頭痛、血壓過低等不良反應。（3）福辛普利鈉+貝那普利:兩藥均為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治療高血壓，并用不良反應頭暈、咳嗽加重。（4）胃復安+嗎丁啉:兩藥同 屬多巴胺受體拮抗劑作用基本相似，屬胃動力藥，兩藥同時服用，錐體外系副作用易發(fā)生。（5）布洛芬+炎痛喜康:兩者屬同類藥物，不良反應相似，均可造成胃腸道損害，引起胃腸道出血傾向。（6）糖適平+優(yōu)降糖、達美康+參氏降糖顆粒（含優(yōu)降糖）、優(yōu)降糖+消渴丸:同屬磺酰脲類降糖藥，合用易發(fā)生低血糖危險。（7）泰諾感冒片+日夜百服嚀:兩藥均為復方制劑，都含有對乙酰氨基酚，聯(lián)用易造成肝臟損害。

2.2 藥物用法不合理

2.2.1 劑型使用不合理（1）雙氯芬酸鈉緩釋膠囊10mg×10#，每次1片，3次/d:雙氯芬酸鈉緩釋膠囊為緩解制劑，通過緩慢釋放藥物達到長效目的。1片/d即可達到有效血藥濃度，又不易發(fā)生蓄積中毒。根據(jù)藥動學原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用強度相應增加，只能增加毒副作 用。（2）奧美拉唑腸溶片20mg×7#，每次半片，Qd:包腸溶衣的目的:一是遮蓋不良氣味，二是避免藥物被胃液或其他消化液破壞，三是減少胃刺激，故腸溶衣片不能倒出分開服。（3）口服慶大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。（4）滅滴靈每次1片，1次/d，塞入陰道:已烯雌酚每次1片，1次/d，塞入陰道:將滅滴靈片、己烯雌酚片直接塞入陰道，雖有一定 的療效，但效果不及陰道栓，因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同，栓劑進入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下即可熔融液化而釋出藥物引起局部作用，將片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，有棱角會損傷粘膜，增加刺激性。

2.2.2 用藥劑量不準確，給藥劑量不足或劑量偏大（1）多西環(huán)素0.1g，3次/d:多西環(huán)素的半衰期為12～24h，只需每日給藥1～2次，就可達到有效治療濃度，若給藥次數(shù)過多，則血中藥物濃度過高，毒副作用相應增加，如對胃刺激增大，引起惡心、嘔吐，嚴重者可引起胃出血。（2）炎痛喜康4mg，2次/d:炎痛喜康該藥的半衰期為45h，每日1次，每次劑量不超過4mg，處方中1日2次，既無必要又易引起毒性反應。

2.2.3 給藥間隔時間不合理（1）青霉素注射液每天1次給藥:青霉素類抗生素屬時間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長時間維持在最低抑制菌濃度以上。而該藥的血漿清除半衰期較短，用藥3～4h后90%已排泄，達不到有效血藥濃度，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度，

第五篇：門診處方不合理用藥分析

目錄

摘要…………………………………………………………………………………………………………1 1資料與方法……………………………………………………………………………………………….2 2結果……………………………………………………………………………………………………….2

2.1合格處方數(shù)與不合格處方數(shù)及構成比……………………………………………………………..2

2.2不合格處方類型及構成比…………………………………………………………………………..2 3討論……………………………………………………………………………………………………….4

3.1不規(guī)范處方…………………………………………………………………………………………..4 3.2用藥不適宜處方……………………………………………………………………………………..5

3.3超常處方……………………………………………………………………………………………..7 4總結……………………………………………………………………………………………………….7 參考文獻…………………………………………………………………………………………………….8 致

謝…………………………………………………………………………………………………….8

門診處方不合理用藥分析

【摘要】 目的：了解北京大學深圳醫(yī)院門診處方不合理用藥情況，提高合理用藥水平。方法：隨機抽取該院2013年10月門診處方共1000張，對處方中的不合理用藥情況進行統(tǒng)計、分析。結果：所抽查的處方中，不合理用藥達187處，主要表現(xiàn)在處方不規(guī)范、用藥與臨床診斷不相符、用法與用量不適宜、違反《抗菌藥物臨床應用指導原則》、聯(lián)合用藥不適宜等。結論：該院門診處方中存在用藥不合理現(xiàn)象，門診醫(yī)師的合理用藥水平有待規(guī)范。

【關鍵詞】處方；不合理用藥；分析

To analyze the outpatient irrational drug use

Student：fujingxian Supervisor：wuxiren Dongguan Guangdong medical college，Dongguan，523808

【Abstract】Objective: To investigate the outpatient irrational drug use in Peking University shenzhen hospital for improvement the level of rational drug use.Methods: A total of 1000 outpatient prescriptions randomly sampled in the hospital in Oct.2012.The unreasonable drug use analysis and statistics.Results: Among all the prescriptions that has been sampled, there were 187 irrational drug uses.Mainly in not standard prescription, improper choice of drugs, irrational dosage and administration, against with the Clinical Application Of Antibacterial Drugs Guiding Principles and irrational drug combination etc.Conclusion:The outpatient drug use in the hospital was unreasonable phenomenon and outpatient service doctor rational drug use level to be regulated.【Key words】Outpatient prescriptions;Irrational drug use;Analysis 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方作為具有法律效力的醫(yī)療文書，直接關系到患者用藥的安全性與合理性，其質(zhì)量要求日益受到各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的重視。目前，藥師的工作重心逐步轉(zhuǎn)向臨床治療，其參與用藥成為一種普遍現(xiàn)象的同時，不合理用藥現(xiàn)象也大量存在，藥物在不同程度上被濫用、亂配等問題日益凸顯，這在造成藥物浪費的同時，更延誤了患者病情，對其身心健康造成了極大的傷害。因此，藥劑師如何安全、合理用藥就顯得非常重要[1-3]。為規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進合理用藥、保障醫(yī)療安全、加強藥學服務，衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》和《醫(yī)療機構處方點評管理規(guī)范》等文件，規(guī)定機構應建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，對處方實施監(jiān)測?，F(xiàn)對該院2013年10月份其中的1000張門診處方進行分析，以了解該院門診處方質(zhì)量狀況及存在的問題。1資料與方法

依照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，對該院2013年10月份其中的1000張門診處方進行統(tǒng)計、分析，將不合格處方按不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種類型進行分類、匯總、分析原因、總結規(guī)律。以下各表分別是：合格處方與不合格處方數(shù)及構成比、不合格處方類型及構成比、不規(guī)范處方存在的問題及構成比、不適宜處方存在的問題及構成比、超常處方存在的問題及構成比。

2數(shù)據(jù)結果

2.1合格處方與不合格處方數(shù)及構成比

1000張門診處方中，合格處方832張（83.2%），不合格處方168張（16.8%），見表1。

表1 合格處方與不合格處方數(shù)及構成比

項目 合格處方 不合格處方 合計

處方數(shù) 832 168 1000

構成比% 83.2 16.8 100

2.2不合格處方類型及構成比

168張不合格處方出現(xiàn)不合格頻次共207次，涉及不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方三種類型，見表2。

表2 不合理處方類型及構成比

不合格處方類型 不規(guī)范處方 用藥不適宜處方 超常處方 合計

2.2.1不規(guī)范處方存在的問題及構成比：

發(fā)生頻次 151 41 15 207

構成比% 72.9 19.8 7.3 100.0 不規(guī)范處方出現(xiàn)的頻次在不合格頻次中所占的比例最大，占72.9%，存在三個方面的問題，見表3。

表3 不規(guī)范處方存在的問題及構成比

不規(guī)范處方存在的問題

處方前記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的

無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明

理由的

醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的

合計

發(fā)生頻次 39

構成比% 25.8 14.6

55 151

4.6 100.0

2.2.2不適宜處方存在的問題及構成比： 不適宜處方占不合格處方的19.8%，存在4個方面的問題，見表4。

表4 不適宜處方存在的問題及構成比 不適宜處方 存在的問題類型 適應癥不適宜 用法、用量不適宜 聯(lián)合用藥不適宜

合計

發(fā)生頻次 構成比% 17 3 41

51.2 41.5 7.3 100.0

2.2.3超常處方存在的問題及構成比：

超常處方在不合格處方中所占比例最小，為7.3%，存在3個方面的問題，見表5。

表5 超常處方存在的問題及構成比

超常處方存在的問題 無適應癥用藥 無正當理由超說明書用藥

合計

發(fā)生頻次 14 1 15

構成比% 93.3 6.7 100.0

3討論

由表1我們可知，不合格處方占總數(shù)比例不少，處方的質(zhì)量還需提高，主要是不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種類型，這些不合格處方中存在的問題多種多樣，1張不合格處方存在的問題也多種多樣。3.1不規(guī)范處方

不規(guī)范處方占不合格處方中的比例達到72.9%，所占比例最大，主要存在以下四個方面的問題，1、很明顯錯誤和易犯的錯誤。

2、醫(yī)師對診斷和藥物的著重點不同、不嚴謹。

3、受主觀情緒影響。

4、藥師調(diào)劑審核處方時的疏忽和自身技術不夠。醫(yī)師關注的是藥物對病情的療效，因此對其他因素與藥物療效沒多大關聯(lián)的細節(jié)不重視，或者受消極的主觀情緒或先入為主的影響，因而在開具處方時不夠嚴謹導致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方。而藥師的工作是審核處方和調(diào)劑處方，還需和患者溝通交流，告知患者藥物的用法用量、注意事項等方面。我國藥師地位在實際社會認同差，患者對其依從性不高，審方不嚴，以及繁瑣的要求處方醫(yī)師修改處方的程序都是導致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方的原因。所以，規(guī)范和提高處方的質(zhì)量，要做到以下幾點：改善醫(yī)藥師的工作態(tài)度，提高專業(yè)水平，被患者信賴，簡化修改處方的程序，更大放寬藥師審核處方的權力。3.1.1處方前記內(nèi)容缺項，書寫內(nèi)容不規(guī)范或者字跡難以辨認：

占不規(guī)范處方的25.8%。由于是電子版的處方，很少有正文和后記內(nèi)容缺項的情況出現(xiàn)，主要是前記缺項，缺患者姓名和聯(lián)系方式，以及書寫不規(guī)范或者補充的臨床診斷字跡潦草難以辨認。上述內(nèi)容的書寫是否規(guī)范完整將直接影響到藥師審核、調(diào)劑處方的準確性。醫(yī)師只要稍留心和認真對待一下就能避免。3.1.2處方修改未簽名并注明修改日期：

占不規(guī)范處方的14.6%。這個問題常導致藥學調(diào)劑人員無法判定其用藥的合理性和完備性。有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師才有處方權，藥師對處方只有審核、監(jiān)督權，對處方有疑問時可提請?zhí)幏结t(yī)師修改、簽字并注明修改日期，以示負責，便于追溯，反之，藥師可以拒絕調(diào)配，這些都是為了體現(xiàn)處方的科學性和嚴謹性，應予以重視。

3.1.3無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的：

占不規(guī)范處方的比例最高，為55%。處方為當天有效的，開具的藥物適合當時的病情，用藥幾天后，病情有所改變，若仍使用當時的處方劑量的藥物，于患者的健康不利，應當及時更新，一般以7日為一個周期。特殊情況下需延長有效期的，有開具處方的醫(yī)師注明有效期限，延長有效期的原則為：患者病情在延期內(nèi)是穩(wěn)定的，其延期取藥不會對患者的健康有影響。

3.1.4醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的：

占不規(guī)范處方的4%。抗菌藥物品種的選用，原則上應根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感性試驗的結果而定。在選用抗菌藥物是應遵守“能窄不廣，能低不高，能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄，老一代的抗菌藥物，減少不必要的抗菌藥物的聯(lián)合應用。口服制劑能控制感染的就不用針劑，肌肉注射能控制感染的就不用靜脈滴注?；颊咝枰褂每咕幬飼r，根據(jù)病原學報告及藥敏實驗結果來選擇敏感抗生素是最理想的,但這在臨床上受到諸多限制,如病原體的培養(yǎng)與鑒別需一定的時間,先前用藥的影響、采樣時間和方法的不合理和技術設備的局限使病原學報告的可信度下降,所以在臨床的實際工作中,往往需要醫(yī)生根據(jù)各種臨床資料先進行經(jīng)驗性的治療。需指出的是,經(jīng)驗治療并不是無奈之舉,而是必須和相當重要的治療措施之一。當原先的經(jīng)驗性治療有效而與培養(yǎng)和藥敏試驗結果不一致時,則應按原方案治療;反之,若經(jīng)驗性治療療效不明顯,則應根據(jù)病原學診斷作相應調(diào)整。所點評到的此類不規(guī)范處方中可能存在經(jīng)驗用藥處方，但醫(yī)師未特別說明，就當作不規(guī)范處方一并列出。3.2用藥不適宜處方

用藥不適宜處方在不合格處方中所占的比例也比較大，為19.8%，存在問題2種，與醫(yī)師，藥師的專業(yè)技術能力密切相關，用藥不適宜處方可直接產(chǎn)生用藥安全隱患，不利于患者的治療。3.2.1適應癥不適宜：

占不適宜處方的51.2%，突出表現(xiàn)為用藥與臨床診斷不符。如一例診斷為強直性脊柱炎（AS），用硫酸氫氯吡格雷片。強直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關節(jié)腫痛，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。強直性脊柱炎尚無根治方法，但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后?？赏ㄟ^非藥物、藥物和手術等綜合治療，改善和提高患者生活質(zhì)量。其藥物治療包括以下：

（一）一般藥物。1，非甾體抗炎藥 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，來氟米特 5，糖皮質(zhì)激素 6，沙利度胺（thalidomide，反應停）7，中醫(yī)中藥。

（二）生物制劑。1，依那西普（Etanercept）2，英夫利西單抗（Infliximab）3，阿達木單抗（Adalimumab）。硫酸氫氯吡格雷片為心腦血管類疾病處方藥藥品，適用于有過近期發(fā)作的中風、心肌梗死和確診外周動脈疾病的患者。該藥可減少動脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗死，中風和血管性死亡）。無文獻顯示硫酸氫氯吡格雷片可用于強直性脊柱炎，此例明顯是用藥與臨床診斷不符。諸如此類，醫(yī)師對藥物的認識不夠，對患者病情診斷不準確或是利益的趨使讓不合理用藥泛濫。醫(yī)師為患者提供的應該是最安全有效的治療方法。因此，醫(yī)師需加強業(yè)務學習，加強對藥品的認識，提高診斷水平，做到對癥下藥。3.2.2用法用量不適宜：

占不適宜處方的41.5%。主要表現(xiàn)在抗生素的用法用量不適宜。如1例男性患者，診斷：肛周膿腫。處方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用頭孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。靜滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml：0.5 g/瓶*2 瓶，靜滴，每日一次。處方分析：頭孢硫脒的半衰期約為2小時，為時間依賴性抗菌藥，藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到對細菌MIC（最小抑菌濃度）的4-5倍時，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關，血液或組織內(nèi)藥物濃度低于細菌MIC值時，細菌便可迅速增長繁殖。合理、科學地使用時間依賴性抗菌藥物的關鍵在于優(yōu)化細菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時間。說明書上明確頭孢硫脒的用法用量為“一次2 g,一日2-4 次”，本處方中為“一次4 g，一日一次”。明顯延長了給藥間隔（即減少了每日給藥次數(shù)），這樣，非但不能將細菌殺死（這時藥物濃度可能長期處于使細菌亞致死水平），反而可使細菌菌株產(chǎn)生耐藥，導致細菌耐藥性產(chǎn)生。同時也增加了不良反應發(fā)生的幾率，增加風險。不但達不到治病的目的，還有損患者的健康。3.2.3聯(lián)合用藥不適宜：

占不適宜處方的7.3%，主要表現(xiàn)為抗菌藥物的不適宜聯(lián)用。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物應用指導原則》的要求，抗菌藥物的聯(lián)合用藥要有明確的指征，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。但門診輕癥感染采用二連現(xiàn)象普遍，如普通外傷，尿路感染，急性上呼吸道感染等開具第三代頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用現(xiàn)象普遍。如一例貓抓傷，將依替米星和頭孢曲松鈉聯(lián)用。3.3超常處方

超常處方在不合格處方中占7.3%，雖所占的比例最低，但集中表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理應用。

3.3.1無適應癥應用抗菌藥物：

本次處方點評中所檢出的超常處方絕大部分屬此類?！犊咕幬锱R床應用的基本原則》中明確指出診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。但處方診斷為普通感冒、干眼癥、陰道出血查因等非感染性疾病開具抗菌藥物現(xiàn)象普遍。診斷為普通感冒的，一般屬于病毒感染，細菌與病毒的結構和致病性都不同，抗菌藥物僅對敏感的致病細菌有效，對病毒無效。而干眼癥和陰道出血查因則屬于非感染性疾病，選用抗菌藥物已是犯了用藥與臨床診斷不符合的錯誤?？傊?，非感染性疾病的治療選用抗菌藥物，對患者來說，都是有百害而無一利的。所以，臨床醫(yī)師在開具處方時，應明確診斷，在明確細菌感染的前提下選用適宜的抗菌藥物，確保用藥安全、有效。3.3.2無正當理由超說明書用藥：

在所點評的處方中只有一例。男性患者，42歲。臨床診斷：中耳炎。用藥：左氧氟沙星滴眼液，一次兩滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉檸蒎腸溶軟膠囊，一次0.3 g,一日3 次，口服。處方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎癥，多由細菌感染引起。藥物治療，單純型的中耳炎以局部用藥為主，可用抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液。在本例處方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰當。而桉檸蒎腸溶軟膠囊為粘液溶解性祛痰藥，適用于急性鼻竇炎，以及急性支氣管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文獻顯示本品具抗炎作用，能通過減輕支氣管粘膜腫脹而起到舒張氣管作用，但無明確指征可用于中耳炎。醫(yī)師開藥應考慮用藥對機體機能潛在的不良影響。應加強監(jiān)督，切忌盲目用藥。4總結

綜上所述，該院門診處方質(zhì)量有待提高，不合格處方存在的問題復雜，多樣。出現(xiàn)這些現(xiàn)象的原因是多方面的。上述部分問題處方均已調(diào)配和發(fā)放，反映出藥師的專業(yè)知識和審核處方能力，醫(yī)師的普遍診斷水平，還有醫(yī)院藥房對于這些問題處方的反饋流程和醫(yī)院的診斷治療制度等都有待提高和改善。同時，醫(yī)院對藥劑科、藥劑師的不夠重視和關注，只是片面地認為藥劑師只是采購、配藥和供藥，按處方抓藥，對藥師的醫(yī)學技能和審核知識水平?jīng)]有嚴格要求。不夠重視藥師向更好的更深層次的發(fā)展，因此，很多藥劑師的藥學技能知識在真正的實踐中得不到很好的鍛煉，而僅僅是忙于收發(fā)藥物，合理用藥技能得不到提升[4]。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)師應切實提高自己的診斷水平，規(guī)范診斷流程；藥師也應該加強處方審核力度。所以說，醫(yī)師和藥師都應提高自身的專業(yè)知識水平，養(yǎng)成嚴于律己，工作負責認真的良好習慣。另一方面，醫(yī)院簡化各種程序和完善不合格處方的反饋程序，方便醫(yī)患雙方有效溝通，有利于提高患者的可信度以及提高臨床科室和藥房的工作效率。從個人和制度兩方面著手，提高醫(yī)院的合理用藥水平，減緩醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛。當然，這些都不是一兩天就能夠完成的，它需要我們整個醫(yī)院所有醫(yī)護人員共同努力，這樣這些措施才能更好的實施，同時不合理處方就可以得到更大程度的完善。參考文獻：

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致 謝

本論文是在吳喜仁老師的悉心認真的指導下完成的，在此感謝老師對我耐心的指導和熱情的幫助！同時感謝大學四年來一直陪伴在我身邊的老師，同學，成長的道路上你們的支持是我最大的動力，你們的關心與幫助是我不斷取得進步的能源，衷心感謝你們！