第一篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范（2010版）測試題

單選題

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到:(A)A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 B.客觀、真實、準(zhǔn)確

C.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時

D.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

2、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）規(guī)定書寫日期和時間：（A）

A..一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄

B.一律使用中文小寫，采用24小時制記錄 C.可以使用中文大寫，采用24小時制記錄 D.一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用12小時制記錄

3、急診病歷書寫就診時間（D）A 應(yīng)當(dāng)具體到年月 B.應(yīng)當(dāng)具體到年月日

C.應(yīng)當(dāng)具體到小時 D.應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

4、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（C）

A 應(yīng)當(dāng)由家屬簽署知情同意書

B.應(yīng)當(dāng)由子女簽署知情同意書

C.應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書 D.應(yīng)當(dāng)由朋友簽署知情同意書

5、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,患者不具備完全民事行為能力時：（A）

A.應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 B.應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字 C.應(yīng)當(dāng)由其關(guān)系人簽字

D.應(yīng)當(dāng)由其醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字

6、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,患者因病無法簽字時：（B）

A.應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字

B.應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字

C.應(yīng)當(dāng)由其關(guān)系人簽字

D.應(yīng)當(dāng)由患者單位負(fù)責(zé)人簽字

7、為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下：（C）

A.不能由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字

B.應(yīng)當(dāng)由其關(guān)系人簽字

C.可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 D.必須等待法定代理人簽字

8、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的：(D)A.應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況首先告知患者關(guān)系人，由關(guān)系人簽署知情同意書 B.應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者單位負(fù)責(zé)人，由由單位負(fù)責(zé)人簽署知情同意書 C.可以不向患者說明情況可以不簽署知情同意書

D.應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。

9、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，應(yīng)當(dāng)：（B）

A.涂抹錯誤的字跡，再書寫正確內(nèi)容 B.雙線劃掉錯字，再書寫正確內(nèi)容

C.刮擦錯誤的字跡，再書寫正確內(nèi)容 D.撕掉錯誤的頁面，再書寫正確內(nèi)容

10、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字修改后應(yīng)當(dāng)：（D）

A.不留原記錄痕跡

B.不注明修改時間

C 修改人不需簽名

D.保留原記錄清晰、可辨、，并注明修改時間，修改人簽名

11、急診留觀記錄要重點記錄：（D）

A.留院觀察前的病情和治療，記錄簡明扼要

B.離院前的病情變化，記錄簡明扼要

C.出院醫(yī)囑

D.觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向

12、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷：（C）

A 由試用期醫(yī)務(wù)人員簽名即可 B.由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員簽名即可

C.應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 D.必須經(jīng)過本科室主任審閱、修改并簽名

13、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：（C）

A.可以直接書寫病歷

B.不可以書寫病歷

C.由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷 D.以上都不對

14、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）現(xiàn)病史新增記錄發(fā)病情況內(nèi)容包括：（A）

A.記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

B.記錄發(fā)病的時間、地點

C.記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急

D.記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀

15、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）現(xiàn)病史新增發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：（B）

A.記錄患者發(fā)病后到入院前，在院外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果

B.記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果

C.記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果 D.記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過

16、既往史內(nèi)容包括既往：（B）

A.一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、B一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

C.一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

D.一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、月經(jīng)史等。

17、如初步診斷為多項時：（C）

A.只需列出主要診斷

B.先列出次要診斷再列出主要診斷

C.應(yīng)當(dāng)主次分明，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷

D.對待查病例應(yīng)不列出可能性較大的診斷

18、書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄,內(nèi)容包括：（A）

A 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等

B.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）等

C.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等

D.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、醫(yī)師簽名等

19、書寫24小時內(nèi)入出院記錄，內(nèi)容包括：（C）

A.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過等。

B.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷等。

C.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

D.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、醫(yī)師簽名等。20、首次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在：（B）

A.應(yīng)當(dāng)在患者入院2小時內(nèi)完成 B.應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成 C.應(yīng)當(dāng)在患者入院12小時內(nèi)完成 D.應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成

21、首次病程記錄是指患者入院后：（A）

A.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 B.由實習(xí)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄 C.由研究生書寫的第一次病程記錄

D.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在上級醫(yī)生查房后書寫的第一次病程記錄 22.書寫首次病程記錄病例特點要求：（D）

A.應(yīng)當(dāng)在對病史進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病特征

B.應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病特征

C.應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病特征，但只包括陽性發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征

D.應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征

23、首次病程記錄擬診討論是根據(jù)病例特點：（C）

A.只提出初步診斷和診斷依據(jù)

B.只對鑒別診斷提出鑒別診斷依據(jù) C.提出初步診斷和診斷依據(jù)，對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析

D.只對對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析

24、首次病程記錄診療計劃書寫要求：（A）A.提出具體的檢查和治療措施安排 B.只提出具體的檢查

C.不用提出具體檢查和治療措施安排 D.只提出治療措施安排

25、日常病程記錄書寫，哪項要求是正確的：（D）

A.由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 B.可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫 C.只能由經(jīng)治醫(yī)師書寫 D.由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)生簽名

26、對病?；颊邥鴮懭粘２〕逃涗洃?yīng)當(dāng)：（C）

A.每天只需一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到年月日 B.每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到年月日

C.根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 D.病情有變化只要施行了搶救，不一定非增加書寫記錄的次數(shù)

27、對病重患者書寫日常病程記錄應(yīng)當(dāng)：（A）

A.至少2天記錄一次病程記錄 B.至少3天記錄一次病程記錄 C.至少每天記錄一次病程記錄 D.至少4天記錄一次病程記錄

28、對病情穩(wěn)定的患者書寫日常病程記錄應(yīng)當(dāng)：（B）

A.至少5天記錄一次病程記錄 B.至少3天記錄一次病程記錄 C.至少4天記錄一次病程記錄 D.至少6天記錄一次病程記錄

29、主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容包括：（D）

A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) B.補充的病史和體征

C.診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等 D.以上內(nèi)容均包括

30、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括：（A）

A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等 B.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析等 C.查房專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等 D.查房醫(yī)師的姓名、對病情的分析和診療意見等

31、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）疑難病例討論記錄內(nèi)容新增：（D）

A.討論意見

B.參加討論人員姓名

C.參加討論人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) D.具體討論意見及主持人小結(jié)意見等

32、接班、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)于：（D）

A.接班、轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成 B.接班、轉(zhuǎn)入后8小時內(nèi)完成

C.接班、轉(zhuǎn)入后12小時內(nèi)完成 D.接班、轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成

33、階段小結(jié)是指患者住院時間較長：（A）

A.由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié) B.由經(jīng)治醫(yī)師每半月所作病情及診療情況總結(jié) C.由經(jīng)治醫(yī)師每每月所作病情總結(jié) D.由經(jīng)治醫(yī)師每月作診療情況總結(jié)

34、搶救記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的應(yīng)當(dāng)：（B）

A.在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到小時 B.在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 C.在搶救結(jié)束后10小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 D.在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 35、有創(chuàng)診療操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄應(yīng)當(dāng)：（A）

A.在操作完成后即刻書寫 B.在操作完成后2小時書寫 C.在操作完成后4小時書寫 D.在操作完成后6小時書寫

36、有創(chuàng)診療操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）記錄不包括：（D）

A.操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況 B.記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)

C.術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名 D.患者既往接受有創(chuàng)診療操作情況

37、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）會診記錄書寫新規(guī)定：（D）

A.會診記錄應(yīng)另頁書寫

B.常規(guī)會診記錄應(yīng)在48小時內(nèi)完成

C.急會診應(yīng)在10分鐘到場并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 D.以上都是

38、申請會診醫(yī)師在會診醫(yī)師會診后，應(yīng)當(dāng)：（B）

A.對會診醫(yī)師意見不予采納

B.應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 C.執(zhí)行會診意見但不予記錄 D.必須無條件執(zhí)行會診意見 39 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：（D）

A.簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式 B.擬施麻醉方式、注意事項

C.并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 D.以上內(nèi)容均包括 40、術(shù)前討論記錄內(nèi)容：（A）

A 應(yīng)當(dāng).包括具體討論意見及主持人小結(jié)意見

B.應(yīng)當(dāng)包括具體討論意見，不包括主持人小結(jié)意見 C.應(yīng)當(dāng)不包括具體討論意見，包括主持人小結(jié)意見 D 應(yīng)當(dāng)不.包括具體討論意見及主持人小結(jié)意見

41、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）新增麻醉術(shù)前訪視記錄是指：（C）

A.在麻醉實施中，由麻醉醫(yī)師對患者施行麻醉的觀察記錄

B.在麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對患者施行麻醉不良反應(yīng)的觀察記錄 C.在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施行麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄 D.在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者告知擬施行麻醉方式的記錄

42、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）對麻醉記錄修改較多的內(nèi)容是：（D）

A術(shù)前特殊情況、手術(shù)方式及日期

B.麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間

C.麻醉期間用藥名稱、方式及計量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 D.以上均是

43、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）新增手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由：（D）

A.應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師核對、確認(rèn)并簽字 B.應(yīng)由麻醉醫(yī)師核對、確認(rèn)并簽字

C.應(yīng)由手術(shù)巡回護士核對、確認(rèn)并簽字

D.應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字

44、關(guān)于新增手術(shù)安全核查記錄哪項正確：（D）A.只在麻醉實施前進(jìn)行 B.只在手術(shù)開始前進(jìn)行 C.只在病人離室前進(jìn)行

D.在麻醉實施前、在手術(shù)開始前和病人離室前進(jìn)行

45、手術(shù)安全核查記錄要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同：（D）

A對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行核對 B.對手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對

C.對輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對 D.以上內(nèi)容均須核對

46、手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)由巡回護士：（A）

A.在手術(shù)結(jié)束后即時完成 B.在手術(shù)開始前即時完成 C.在手術(shù)結(jié)束后2小時完成 D.在手術(shù)中即時完成

47、病歷書寫基本規(guī)范（2010版）新增麻醉術(shù)后訪視記錄是指：（B）

A.麻醉實施中，由麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者麻醉療效情況進(jìn)行訪視的記錄 B.麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄 C.麻醉實施后，由手術(shù)醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄 D.麻醉實施后，由護士對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄

48、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)：（D）

A.在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫 B.在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由第一助手書寫 C.在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由管床醫(yī)師書寫

D.在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名

49、出院記錄應(yīng)當(dāng)：（C）

A.在患者出院時即時完成 B.在患者出院后12小時完成

C.在患者出院后24小時內(nèi)時完成 D.在患者出院24小時后完成 50、死亡記錄應(yīng)當(dāng)：（B）

A.在患者死亡后即時完成 B.在患者死亡24小時內(nèi)完成 C.在患者死亡48小時內(nèi)完成 D.在患者死亡72小時內(nèi)完成

51、死亡病例討論記錄應(yīng)在：（A）

A.在患者死亡一周內(nèi)完成 B.在患者死亡一周后完成 C.在患者死亡48小時內(nèi)完成 D.在患者死亡72小時內(nèi)完成

52、手術(shù)同意書須于：（C）

A.手術(shù)前，實習(xí)醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù) B.手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由親屬簽署是否同意手術(shù) C.手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù) D.手術(shù)時，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是同意手術(shù)

53、新增麻醉同意書是指：（A）

A.麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并有患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書

B.麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由親屬簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書

C.麻醉前，手術(shù)醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并有親屬簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書 D.麻醉開始，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并有患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書

54、新修改的手術(shù)同意書簽名改為：（B）

A.患者法定代理人簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 B.患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名 C.患者近親屬簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名 D.患者簽名、醫(yī)師簽名

55、麻醉同意書簽名應(yīng)由：（A）

A.患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 B.患者簽名，麻醉醫(yī)師簽名

C.患者近親屬簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 D.只由患者簽署意見并簽名

56、輸血同意書簽名應(yīng)由：（B）

A.患者近親屬簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期 B.患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期 C.患者簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期 D.患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名

57、病危（重）通知書經(jīng)患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期后應(yīng)：（D）

A.一試一份交患方保存

B.一試一份歸經(jīng)治醫(yī)師保存 C.一試一份歸醫(yī)院保存

D.一試兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存

58、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，下述錯誤的是：（D）

A.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑

B.因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 C.搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑 D.一般情況下，醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑

打印病歷單選題

59、應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷，下述哪項錯誤：（C）

A.應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫規(guī)范內(nèi)容錄入并及時打印 B.由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名

C.不需相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，直接打印簽名即可 D.可用Word文檔、WPS文檔等編輯生成并打印病歷 60、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)做到；（D）

A.統(tǒng)一紙張、字體、字號、及排版格式 B.打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，C.符合病歷保存期限及復(fù)印的要求 D.以上都應(yīng)當(dāng)做到

61、打印病歷編輯過程中，下述哪項錯誤：（D）

A.應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改

B.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 C.已完成錄入打印但未簽名的病歷可以修改 D.只要完成錄入打印，職業(yè)醫(yī)師都可修改

電子病歷基本規(guī)范單選題

62、關(guān)于電子病歷，下述哪項描述錯誤：（A）

A.是應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷 B.是使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息

C.是能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式 D.使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷 63、電子病歷錄入哪項是錯誤的：（D）

A.應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則 B.應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語

C.應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，不得擅自變更

D.應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，可以根據(jù)醫(yī)院情況適度變更 64、電子病歷錄入哪項是錯誤的：（D）

A.應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限 B.操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé) C.系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名

D.電子病歷修改后不需要保存歷次修改痕跡 65、那些人員或機構(gòu)可以申請復(fù)印或復(fù)制電子病歷：（D）

A.患者本人或其代理人，死亡患者近親屬或其代理人 B.為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu) C.患者授權(quán)委托的保險機構(gòu) D.以上都可以

66、電子病歷錄入，下述哪項要求不夠正確：（A）

A.絕對不允許使用外文

B.應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語

C.記錄日期使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時間采用24小時制

D.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 67、患者本人申請復(fù)印或復(fù)制電子病歷的，應(yīng)當(dāng)：（D）

A.可以不提供本人有效身份證明 B.可以提供親屬有效身份證明

C.可以提供單位或社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)證明 D.提供本人有效身份證明

68、復(fù)印或復(fù)制電子病歷申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)：（D）

A.只需提供患者本人有效身份證明 B.只需提供代理人有效身份證明

C.提供患者及其代理人有效身份證明

D.提供患者及其代理人有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料 69復(fù)印或復(fù)制電子病歷申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供：（D）

A.患者死亡證明

B.其近親屬的有效身份證明

C.申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料 D.以上均須提供

70、復(fù)印或復(fù)制電子病歷申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供：（D）

A.患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明 B.死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料

C.申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料 D.以上均須提供

第二篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范

姓名 科室 分?jǐn)?shù) 填空題（100分）

1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

2、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

3、疑難病例討論記錄是指由（）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

4、手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。

5、醫(yī)療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

答案

1、發(fā)生、演變、診療；

2、8；

3、科主任或具有副主任醫(yī)師；

4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士；

5、口頭告知、書面告知、公示告知

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

邯鄲市中心醫(yī)院

《病歷書寫基本規(guī)范》試題

姓名 科室 成績

一、單選題（每題2分）

1、病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后

小時內(nèi)完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 小時內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 到場。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘

9、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 小時內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、藥物醫(yī)囑的順序。

A、口服 靜脈輸注 肌注 B、靜脈輸注 口服 肌注 C、靜脈輸注 肌注 口服 D、口服 肌注 靜脈輸注

11、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程記錄：入院 小時內(nèi)。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主訴言語要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不宜超過。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、記錄死亡的時間應(yīng)當(dāng)記錄到，死亡時間在病歷中一致。（）A、秒 B、分鐘 C、小時 D、天

15、請院外會診，須先征得患者同意，并報本單位管理部門 批準(zhǔn)方能執(zhí)行。（）A、醫(yī)務(wù)科 B、院辦室 C、質(zhì)管科 D、科教科

16、下列主訴書寫哪一項不符合《病歷書寫規(guī)范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次

C、胸悶20年，心悸、氣促9個月，再發(fā)胸悶10小時 D、關(guān)節(jié)痛、面部紅斑5年，發(fā)熱1周

17、病史的主體部分是：（）

A、系統(tǒng)回顧 B、月經(jīng)生育史 C、現(xiàn)病史 D、主訴

18、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況，經(jīng)相關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科，應(yīng)有原科經(jīng)治醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，其記錄內(nèi)容下列哪項除外：（）

A、主要病情 B、診療經(jīng)過 C、轉(zhuǎn)出理由 D、轉(zhuǎn)入他科的診療意見

19、病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A、癥狀及體征的變化 B、檢查結(jié)果及分析 C、各級醫(yī)師查房及會診意見 D、每天應(yīng)記錄一次 20、現(xiàn)病史是指：（）

A、主要癥狀的特點 B、病人就診的重要原因 C、疾病的原因及誘因 D、疾病診療經(jīng)過

21、下列哪項不屬于家族史詢問范疇（）

A、父母雙親患病情況 B、兄弟姐妹患病情況 C、愛人患病情況 D、外祖父、舅父患病情況

22、下列哪項內(nèi)容不屬于個人史而屬于既往史記錄范圍：（）A、社會經(jīng)歷 B、職業(yè)及工作條件 C、藥物過敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主訴 B、現(xiàn)病史 C、家族史 D、既往史

24、出院記錄應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)完成。（）

A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

25、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

二、多選題：（每題5分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)。（）

A、客觀 B、真實 C、準(zhǔn)確 D、完整 E、規(guī)范

2、病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（）A、文字 B、符號 C、圖表 D、影像 E、切片

3、首次病程記錄的內(nèi)容包括 等。（）

A、病例特點 B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計劃

4、需要在24小時內(nèi)完成的有。（）

A、入院記錄 B、出院記錄 C、手術(shù)記錄 D、轉(zhuǎn)科記錄 E、首程記錄

5、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由 可向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、值班醫(yī)師 C、住院醫(yī)生 D、主治醫(yī)生 E、實習(xí)醫(yī)生

6、主訴寫作要求下列哪項正確：（）A、指出疾病主要屬何系統(tǒng) B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發(fā)癥的可能 D、指出疾病的發(fā)展及預(yù)后 E、文字精煉，術(shù)語準(zhǔn)確

7、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）

A、藍(lán)黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆

8、疑難病例討論紀(jì)錄是指由 主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。A、科主任 B、副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 C、主治醫(yī)師 D、住院醫(yī)師 E、進(jìn)修人員

9、階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經(jīng)過 D、目前診斷 E、診療計劃

10、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容包括（）

A、操作名稱 B、操作步驟 C、有無不良反應(yīng) D、術(shù)后注重事項 E、操作醫(yī)師簽名

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范試題

一、選擇題

1、對主訴描述不正確的是

D A提示疾病主要屬于何系統(tǒng).B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病的發(fā)展和預(yù)后

E.文字簡練術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫哪項不正確

D A.癥狀及體征的變化

B.檢查結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、主訴的含義下列描述哪項正確

C A.指病人的主要癥狀或體征及其看病的時間 B.指病人的主要癥狀或體征及起病時間 C.指病人的主要癥狀或體征及其持續(xù)的時間 D.指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率

E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴(yán)重的程度

4、有關(guān)病歷書寫錯誤的是

B A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水

B.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用12小時制記錄

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范

D.病歷書寫可使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水

E.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

5、關(guān)于初診病歷記錄書寫內(nèi)容包含下列哪些

E A.就診時間、科別

B.主訴、現(xiàn)病史、既往史

C.陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果

D.診斷及治療意見和醫(yī)師簽名

E.以上都是

6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該采取以下措施，描述錯誤的是

E A.用雙線劃在錯字上

B.保留原記錄清楚、可辨

C.注明修改時間

D.修改人簽名

E.采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡

7、有關(guān)現(xiàn)病史描述正確的是

E A.指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況

B.應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫

C.內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 D.同時記錄發(fā)病來睡眠和飲食等一般情況的變化

E.以上都是

8、有關(guān)醫(yī)囑描述錯誤的是

C A.內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫

B.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚

C.每項醫(yī)囑包含一個或一個以上內(nèi)容

D.應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

E.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名

二、簡述題（二選一）

1、根據(jù)上海市病歷質(zhì)控要求，住院病歷排列順序（運行病歷）？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 體溫單（按日期先后倒排）醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排）入院記錄、大病歷

病程記錄（按日期先后排）各類病情評估表、手術(shù)評估表 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄單 手術(shù)記錄、麻醉記錄

會診記錄（按日期先后倒排）告知委托書

手術(shù)同意書、麻醉同意書 特殊治療同意書及記錄單 其他知情同意書 一般檢查報告黏貼單 特殊檢查報告黏貼單 其他輔助檢查單 病歷質(zhì)量自查 護理記錄 住院病歷首頁

2、根據(jù)上海市病歷質(zhì)控要求，出院病歷排序（終末病歷）？

? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術(shù)評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術(shù)同意書、麻醉同意書 ? 手術(shù)記錄、麻醉記錄 ? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術(shù)評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術(shù)同意書、麻醉同意書 ? 手術(shù)記錄、麻醉記錄

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范考試試題

一、(一)[A型題] 1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:病員入院后，必須于多少小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)()。A.12小時 B.24小時 C.48小時 D.36小時

E.48

小

時

2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)

完

成（）。

A.隨時記錄 B.6小時 C.12小時 D.當(dāng)天 E.18小時

3.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次員，應(yīng)重危（病 員

和

驟

然

惡)化

病。

A.隨時記錄 B.6小時 C.12小時 D.24小時 E.184.病歷記

錄

應(yīng)

用

?。ǎ?/p>

書

寫

時。

A.鋼筆或簽字筆 B.只能使用鋼筆 C.只能使用簽字筆 D.鉛筆 E.鉛筆或圓珠筆 5.病歷記錄書寫時錯誤的是()A.通順、完整 B.簡煉、準(zhǔn)確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改 E.可以剪貼 6.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）? A.主任或三級醫(yī)師 B.主刀醫(yī)師 C.經(jīng)治醫(yī)師 D.一助 E.上一級醫(yī)師

8.新入院及術(shù)后患者()天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二歷記

錄）的書

[X寫

應(yīng)

型（題)

]。

A.通順、完整 B.簡煉、準(zhǔn)確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改、倒填、剪貼 E.醫(yī)師應(yīng)簽全名 10.新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括（）。A.姓名、性別、年齡、職業(yè) B.籍貫，工作單位或住所 C.婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧

D.個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史等

E.體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等

11.首次病程錄應(yīng)包括()。

A.病史特點 B.診斷依據(jù) C.鑒別診斷依據(jù) D.診療計劃

E.初步診斷 12.日常病程記錄內(nèi)容主要包括()A.病情變化(主訴、體征、重要檢查結(jié)果)B.有關(guān)病史補充 C.重要醫(yī)囑更改及操作 D.家屬的反映及手術(shù) E.護士的意見

二、填空題：

1.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急、危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，()應(yīng)復(fù)誦一遍。

2.出院記錄必須在病人出院后（）小時據(jù)實補記。3.再次(或多次)入院錄是指()疾病、入住()醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后()小時內(nèi)完成。4.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后()小時內(nèi)，由()醫(yī)師或（）

醫(yī)

師

書

寫。

5.內(nèi)科及外科的非手術(shù)病人需在入院后()小時內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師需與患者進(jìn)行知情同意談話，并簽字。

6.術(shù)后首次病程錄主要包括手術(shù)所見、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后注意事項，并由（）簽名。7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間()和()經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時()內(nèi)完成。8.死亡討論是對死亡病例討論、分析的記錄，應(yīng)在患者死亡()周內(nèi)完成，由()主持。

9.門珍病歷分初診、復(fù)診、急診病歷，急診病歷書寫就診時應(yīng)當(dāng)具體到（）

。10.對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫()病歷。

三、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？