第一篇：河北省遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司“7·22”中毒事故調(diào)查報告

遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司 ?7〃22?中毒事故調(diào)查報告

2015年7月22日11時35分左右，遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司工人在遷安市民強(qiáng)小區(qū)東門豐慶路路東污水管道檢查井下進(jìn)行管道疏通作業(yè)時，發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失240萬元。

事故發(fā)生后，河北省安監(jiān)局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)遷安市人民政府同意，7月22日，遷安市成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和市住建局等有關(guān)單位人員參加的?遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司‘7〃22’中毒事故調(diào)查組?（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照?四不放過?和?科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效?的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事情發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司成立于2003年5月22日，位于遷安市彭店子鄉(xiāng)八里塔村，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法人代表張?zhí)ど虉?zhí)照注冊號***2992，注冊資本壹佰陸拾萬元整，稅務(wù)登記證國稅冀字***04

65號，組織機(jī)構(gòu)代碼證代碼75029046-5，公司經(jīng)營范圍鋼球鑄造；鐵精礦粉、球團(tuán)鐵礦、礦山機(jī)械配件、五金工具批發(fā)，公司現(xiàn)有職工22人。該公司2008年至今一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，負(fù)責(zé)人張?zhí)怨就．a(chǎn)以后帶領(lǐng)工人進(jìn)行鋪磚、砌磚等施工作業(yè)，2011年曾在豐慶路民強(qiáng)小區(qū)路段修砌污水管道檢查井。

二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年7月21日09時15分左右，遷安市住建局市政科科長張晉平在得知民強(qiáng)小區(qū)住戶反映小區(qū)內(nèi)污水排不出去，懷疑是豐慶路市政污水管道4#檢查井堵塞的情況下，安排科員付關(guān)良與修建豐慶路時負(fù)責(zé)砌檢查井的遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司法人張?zhí)?lián)系處理此事。付關(guān)良與張?zhí)?lián)系后，張?zhí)肫鹞鬯畽z查井砌完之后民強(qiáng)小區(qū)還未入住，檢查井封堵墻未拆除，現(xiàn)在小區(qū)居民已經(jīng)入住，應(yīng)該把小區(qū)管道與檢查井貫通。2015年7月22日08時30分，張?zhí)才叛ζG喜開車送張金全、吳永志、鄭玉國3名工人去豐慶路4#污水檢查井施工作業(yè)。9時20分左右，薛燕喜將張金全、吳永志、鄭玉國送到施工現(xiàn)場，當(dāng)時4#檢查井內(nèi)存有大量積水，張金全、吳永志、鄭玉國開始輪流用水桶向外掏水。11時30分左右，張金全在污水掏凈后下入井內(nèi)用工具拆除封堵墻。11時35分左右，封堵墻墻體被鑿開兩個直徑2厘米左右的孔洞，污水管道內(nèi)有毒有害氣體隨污水從孔洞涌出，張金全突然暈倒。11時37分，吳永志發(fā)現(xiàn)張金全暈倒，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下井施救，暈倒在井室內(nèi)。11時40分左右，鄭玉國發(fā)現(xiàn)情況后，依然在未采取任何防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下井施救，也暈倒在井室內(nèi)。

（二）事故救援過程。

事故發(fā)生后，薛艷喜立即通知張?zhí)?，并撥?119?和?120?電話組織救人，張?zhí)瑫r向相關(guān)部門報告了事故情況。12時左右，?119?消防人員和?120?救護(hù)人員相繼到達(dá)事發(fā)地點展開救援。12時30分左右，張金全、吳永志、鄭玉國先后被救出，并用?120?急救車分別送往遷安市人民醫(yī)院和遷安市燕山醫(yī)院進(jìn)行救治。7月22日13時00分左右，張金全、吳永志經(jīng)搶救無效死亡，7月23日03時00分左右，鄭玉國經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

為準(zhǔn)確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組，并聘請國家礦山應(yīng)急救援開灤隊使用氣相色譜分析儀對事發(fā)地點的混合氣體進(jìn)行氣相色譜檢測。專家組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況、發(fā)生事故檢查井等進(jìn)行了現(xiàn)場勘查，詢問了有關(guān)當(dāng)事人，查閱了相關(guān)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了《遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司‘7〃22’中毒事故技術(shù)調(diào)查報告》。

（一）直接原因。

民強(qiáng)小區(qū)自2014年冬季陸續(xù)有人入住，連通小區(qū)化糞池的污水管線未與市政污水主管道貫通，長期處于封閉狀態(tài)，居民生活各種污水及糞便經(jīng)較長時間囤積、發(fā)酵，在化糞池與污水管道內(nèi)會產(chǎn)生大量的有毒有害氣體，此氣體封閉于化糞池和污水管道之中。當(dāng)施工人員掏完市政污水管道4#檢查井內(nèi)積水后，張金全首先進(jìn)入檢查井內(nèi)去鑿小區(qū)污水管道與4#井連接處封閉的墻體，當(dāng)打開部分墻體時，污水管道內(nèi)有毒有害氣體隨污水涌出。張金全在未對受限空間作業(yè)場所危害因素進(jìn)行檢測、未佩戴勞動防護(hù)用品、無人員監(jiān)護(hù)的情況下，違章進(jìn)入污水管道檢查井，將密封墻打開缺口后吸入有毒有害氣體中毒死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

吳永志、鄭玉國安全意識淡薄，未佩戴勞動防護(hù)用品，先后進(jìn)入污水管道檢查井冒險施救，致使吳永志和鄭玉國中毒死亡，是造成事故擴(kuò)大的直接原因。

（二）間接原因。

1、安全管理不到位。遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司安全管理不到位，安全責(zé)任意識差，對現(xiàn)場作業(yè)人員違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員安全意識淡薄，對違章作業(yè)過程中存在的危險因素沒有足夠的認(rèn)識。

3、行業(yè)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位。遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管不到位。

（三）事故性質(zhì)。

這是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)，安全管理和教育培訓(xùn)不到位導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）檢察機(jī)關(guān)立案追究法律責(zé)任人員

1、張晉平，女，黨員，市住建局市政科長，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查市政工程設(shè)施的維修與養(yǎng)護(hù)和城市道路排水設(shè)施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機(jī)關(guān)立案偵查，待司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

2、付關(guān)良，男，黨員，市住建局市政科科員，住建局市政科現(xiàn)場作業(yè)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場防范措施落實不到位。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機(jī)關(guān)立案偵查，待司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

（二）建議給予黨政紀(jì)處分處理人員。

3、高權(quán)，男，黨員，市住建局主任科員，負(fù)責(zé)住建局承擔(dān)的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

4、錢治有，男，黨員，市住建局黨委書記、副局長，主持黨委全面工作，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)等工作，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

5、韋長懷，男，黨員，市住建局局長，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

6、黃玉東，男，黨員，市政府副市長，分管市住建局工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事發(fā)前因涉嫌違法違紀(jì)，目前正在接受組織調(diào)查。

（三）建議給予行政處罰人員。

7、張?zhí)?，男，?fù)責(zé)遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司全面工作，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，并報遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第18條第2項之規(guī)定，建議遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計1.44萬元。

（四）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，員工安全意識淡薄，現(xiàn)場安全管理責(zé)任不落實，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位。未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效地安全管控，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（試行）第15條第1項之規(guī)定，建議由遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司50萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）對事故責(zé)任單位的處理建議。

責(zé)成遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向遷安市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即停止所有施工作業(yè)，在全公司范圍內(nèi)全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患。

（二）遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要加強(qiáng)安全管理，進(jìn)一步完善有限空間作業(yè)操作規(guī)程，強(qiáng)化危險區(qū)域作業(yè)過程的安全監(jiān)管，徹底杜絕違章作業(yè)行為。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)資金投入，完善各類安全及應(yīng)急救援設(shè)備，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。

（三）遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，特別要加強(qiáng)對有限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識的培訓(xùn)，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業(yè)。

（四）遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實?管行業(yè)必須管安全?的要求，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強(qiáng)對施工單位的安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查，真正做到安全生產(chǎn)監(jiān)管?全覆蓋?。

第二篇：北京鑫大禹工程有限公司事故調(diào)查報告

股份公司下屬子公司中標(biāo)，較大事故調(diào)查報告

北京鑫大禹水利建筑工程有限公司 “6·30”較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2017年6月30日7時30分左右，在順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司組織作業(yè)人員進(jìn)行井下抹灰破管作業(yè)時，發(fā)生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市安全監(jiān)管局、市公安局、市水務(wù)局、市人力社保局、市總工會和順義區(qū)人民政府成立了事故調(diào)查組，調(diào)查組邀請市監(jiān)察委同步參與調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和應(yīng)急搶險救援情況，委托技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對事發(fā)井室內(nèi)氣體進(jìn)行了取樣分析和鑒定，聘請相關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)原因論證，查明了事故發(fā)生的直接和間接原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.總包單位：北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下簡稱“鑫大禹公司”），法定代表人為呂海江，統(tǒng)一社會信用代碼為911101***M，公司類型為其他有限責(zé)任公司，承包，甲級鑿井，建筑材料檢測。具有水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級達(dá)標(biāo)企業(yè)稱號。企業(yè)資質(zhì)：河湖治理工程專業(yè)承包叁級，水利水電機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級，水利水電工程施工總承包貳級，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包叁級，市政公用工程施工總承包叁級，建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級，建筑工程施工總承包叁級。

2.勞務(wù)分包單位：北京華祥興鵬勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱“華祥興鵬公司”），法定代表人為華仕祥,統(tǒng)一社會信用代碼為911101***0，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人獨資），經(jīng)營范圍為勞務(wù)分包、專業(yè)承包，租賃機(jī)械設(shè)備，保潔服務(wù)，接受委托提供勞務(wù)服務(wù)（排隊服務(wù)、對外勞務(wù)合作除外）。企業(yè)資質(zhì)：木工作業(yè)分包貳級，鋼筋作業(yè)分包貳級。

3.監(jiān)理單位：北京中水利源工程咨詢有限公司（以下簡稱“中水利源公司”），法定代表人為蒲同善，統(tǒng)一社會信用代碼為***05G，公司類型為其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍為工程技術(shù)咨詢，工程造價咨詢，工程勘察設(shè)計，技術(shù)服務(wù)，專業(yè)承包，經(jīng)濟(jì)信息咨詢，工程監(jiān)理。企業(yè)資質(zhì)為：水利工程施工監(jiān)理甲級，水土保持工程施工監(jiān)理丙級，水利工程建設(shè)環(huán)境保護(hù)監(jiān)理。

（二）工程項目基本情況

事發(fā)工程為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)河道排污口治理十三支污水管線工程（以下簡稱“十三支工程”），該工程由順義區(qū)發(fā)計、勘察單位的招標(biāo)人為順義區(qū)水務(wù)局，工程施工單位招標(biāo)人為順義區(qū)高麗營鎮(zhèn)人民政府，施工合同價格為38980022.06元。工程建設(shè)規(guī)模及主要內(nèi)容為：綜合治理排污口3個，布置污水檢查井115座，路面恢復(fù)1995平方米，頂管5500余米等。設(shè)計線路為：以金馬工業(yè)區(qū)臨時污水處理站為起點，新建污水管道沿?fù)碥娐废蚰?、再沿機(jī)場北線北側(cè)綠化帶邊界向西介入十三支渠北側(cè)的污水管道預(yù)留接口，其中約2000米管線在高麗營鎮(zhèn)境內(nèi)，其余約4000米管線在后沙峪鎮(zhèn)境內(nèi)。事故發(fā)生地點位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村。

工程中標(biāo)的總承包單位為鑫大禹公司，投標(biāo)項目經(jīng)理為王東海，項目副經(jīng)理為馬春雨，項目技術(shù)負(fù)責(zé)人為陶榮亮，項目安全員為馬龍。監(jiān)理單位為中水利源公司，總監(jiān)和監(jiān)理工程師分別為石新兵和蔡和林。鑫大禹公司中標(biāo)后，經(jīng)經(jīng)理辦公會決定，該工程由張志軍項目部負(fù)責(zé)建設(shè)，實際項目經(jīng)理為張志軍，項目生產(chǎn)經(jīng)理為王超，項目安全員為孫建波。投標(biāo)項目經(jīng)理王東海、項目副經(jīng)理馬春雨、項目技術(shù)負(fù)責(zé)人陶榮亮、安全員馬龍四人未實際參與該項目的管理工作。

（三）事發(fā)污水井井室結(jié)構(gòu)情況

事發(fā)污水井為十三支工程55號井，位于順義區(qū)后沙峪鎮(zhèn)董各莊村向東200米路南。該井從上至下依次為井筒、井室，地面至地下2.8米為圓柱形井筒，井筒直徑0.8米；地下2.8米至5.9米為長方形井室（長1.5米，寬1.1米），井室底部距地面5.9米、設(shè)置在外徑約1.1米污水水泥管下

4.8米（井室結(jié)構(gòu)見下圖）。

二、事故經(jīng)過及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年6月30日，華祥興鵬公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人牛海陸安排現(xiàn)場帶班人員牛三所帶領(lǐng)馬兆選、馬士枝、馬士杭和劉長標(biāo)四人到55號井和56號井進(jìn)行抹灰破管作業(yè)。早上6時30分左右，5名工人到達(dá)施工現(xiàn)場，將55號井和56號井井蓋打開通風(fēng)。7時30分左右，馬兆選首先下井準(zhǔn)備進(jìn)行抹灰作業(yè)，約2分鐘后暈倒，馬士枝、馬士杭、劉長標(biāo)3人先后下井施救，均暈倒在井下?，F(xiàn)場帶班人員牛三所最后下井施救，下至約3米左右感到不適隨即爬上地面。

（二）應(yīng)急搶險救援情況

牛三所爬上地面后立即打電話給現(xiàn)場負(fù)責(zé)人牛海陸。牛海陸撥打119、120報警，牛三所撥打110報警，牛海陸同人。7時50分左右，牛海陸及鑫大禹公司項目部相關(guān)負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。7時58分，公安消防部門接到報警，8時21分左右，消防部門到達(dá)現(xiàn)場開展救援，8時34分至8時57分，公安消防部門將馬仕杭、馬仕枝、劉長標(biāo)、馬兆選4人先后救出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場確認(rèn)4人已均無生命體征。

（三）死亡人員基本情況

1.馬兆選，男，30歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第109號））。

2.馬士枝，男，50歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第110號））。

3.馬士杭，男，52歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第111號））。

4.劉長標(biāo)，男，48歲，江蘇人。經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定，符合缺氧性窒息死亡（見北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書（編號：京順公司鑒（病理）字〔2017〕第112號））。

三、事故原因及性質(zhì) 料，對事故涉及的相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，委托北京市理化分析測試中心對事發(fā)井室內(nèi)氣體進(jìn)行了取樣分析和鑒定，聘請相關(guān)專家進(jìn)行技術(shù)原因論證，認(rèn)定了事故原因及性質(zhì)。

（一）直接原因

事發(fā)污水井井下缺氧，施工負(fù)責(zé)人違章指揮，現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)、違規(guī)施救是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。

經(jīng)檢測，事發(fā)污水井屬于嚴(yán)重缺氧環(huán)境（井下最高氧氣含量為3.3%）。經(jīng)專家組討論認(rèn)定，四名作業(yè)人員因井內(nèi)環(huán)境缺氧，導(dǎo)致急性缺氧窒息死亡。同時，北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心尸檢結(jié)果顯示：馬兆選、馬仕枝、馬仕杭和劉長標(biāo)符合缺氧性窒息死亡。

經(jīng)調(diào)查，現(xiàn)場帶班人員牛三所安排作業(yè)人員在未設(shè)置安全警示標(biāo)識、未配備氣體檢測報警儀等作業(yè)防護(hù)設(shè)備、未配備呼吸防護(hù)用品等個體防護(hù)用品、未進(jìn)行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風(fēng)換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)情況下下井作業(yè)，致使下井作業(yè)人員發(fā)生缺氧性窒息；事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員在未制定應(yīng)急救援措施、未采取有效安全防護(hù)措施、未配備應(yīng)急救援裝備的情況下貿(mào)然下井施救，造成事故后果擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.華祥興鵬公司未落實有限空間作業(yè)相關(guān)要求。華祥興鵬公司作為勞務(wù)單位，未為作業(yè)人員配備有限空單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則，對地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進(jìn)行檢測；未按照項目部《較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度》要求履行有限空間作業(yè)審批程序，擅自開展有限空間作業(yè)；未落實《有限空間安全生產(chǎn)責(zé)任制》，現(xiàn)場作業(yè)人員不具備有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)資格；未落實《有限空間應(yīng)急預(yù)案》，未針對有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練。

此外，事故調(diào)查組還查出華祥興鵬公司在本起事故中將分包工程分兩個合同簽訂（合同總額約2000萬元），承攬的工程合同總額超過其注冊資金金額5倍的違法行為。

2.鑫大禹公司項目管理混亂。

鑫大禹公司十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按有限空間要求作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位對施工現(xiàn)場存在的有限空間作業(yè)安全隱患進(jìn)行整改，未督促勞務(wù)單位按照項目部《較大危險因素生產(chǎn)經(jīng)營場所危險作業(yè)管理制度》要求進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；項目部安全管理人員未按照項目部《安全技術(shù)交底制度》要求對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底，偽造安全交底記錄；對勞務(wù)單位作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，考試流于形式。查不到位，未及時消除十三支工程項目部無有限空間專項方案、無檢查井砌筑專項方案施工、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長期未在崗履職，所有施工方案、技術(shù)交底等施工資料均為他人代簽；張志軍項目部同時管理多個工程項目，項目管理人員、安全管理人員配備不足，與建設(shè)工程量不相匹配。

此外，事故調(diào)查組還查出鑫大禹公司在平谷區(qū)風(fēng)沙源小流域綜合治理工程等項目中存在出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為及挪用員工資格證書投標(biāo)的違法行為。

3.中水利源公司未正確履行監(jiān)理職責(zé)。

中水利源公司作為監(jiān)理單位，項目部從未召開過監(jiān)理例會；十三支工程項目的監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細(xì)則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；未對有限空間作業(yè)實施旁站監(jiān)理；未檢查落實作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)后，未下達(dá)書面監(jiān)理指令并督促整改；未針對總包單位備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的問題下達(dá)監(jiān)理指令。

4.建設(shè)單位未落實對監(jiān)理單位及開工手續(xù)備案的相關(guān)管理職責(zé)。

順義區(qū)水務(wù)局作為十三支工程的行業(yè)主管部門和監(jiān)理單位的招標(biāo)部門，對工程監(jiān)督管理及監(jiān)理單位監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除監(jiān)理單位未按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定實施監(jiān)理的問題。

高麗營鎮(zhèn)政府作為十三支工程的建設(shè)單位，對水利工程規(guī)定》、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，將工程開工相關(guān)手續(xù)報區(qū)水務(wù)行政主管部門備案管理。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起因違反有限空間作業(yè)相關(guān)要求，違章指揮、違章作業(yè)、違規(guī)施救，工程項目管理混亂、有關(guān)各方未正確履職引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

1.牛三所，華祥興鵬公司現(xiàn)場帶班人員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場作業(yè)管理。在未設(shè)置安全警示標(biāo)識、未配備作業(yè)防護(hù)設(shè)備、未配備個體防護(hù)用品、未進(jìn)行有限空間氣體檢測、未采取充分的通風(fēng)換氣措施、現(xiàn)場無有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員監(jiān)護(hù)情況下安排作業(yè)人員下井作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生；事故發(fā)生后，未及時制止現(xiàn)場作業(yè)人員在無應(yīng)急救援措施、未采取有效安全防護(hù)措施、未配備應(yīng)急救援裝備的情況下下井施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。其行為違反了《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.2、5.3.3、5.3.7、8.1、8.2、8.3，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11）6.2、6.5、6.7、7.1.1、7.1.2，《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第3部分：防護(hù)設(shè)備設(shè)施配置》（DB11/T 852.3-2014）4.4、5.1、6.1、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

2.牛海陸，華祥興鵬公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場全面管理工作。未督促作業(yè)人員按照“先檢測后作業(yè)”的原則對地下有限空間內(nèi)有毒有害氣體和氧含量進(jìn)行檢測，未安排有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958—2006）5.1.1、5.3.7、7.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

3.華仕祥，華祥興鵬公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。未對十三支工程作業(yè)實施有效管理，未及時消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有限空間作業(yè)的事故隱患；未組織制定本單位的有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未組織對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)；未針對有限空間作業(yè)組織應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第18條第2項、第3項、第5項、第6項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

4.張志軍，鑫大禹公司十三支工程項目部執(zhí)行經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目部全面管理工作。未組織制定檢查井專項施工方案、有限空間作業(yè)專項安全施工方案，未將檢查井施工納入有限交底、安全培訓(xùn)教育不到位等情況監(jiān)督檢查不力；未及時消除現(xiàn)場施工人員違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程進(jìn)行有限空間作業(yè)的事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項、第5項、第6項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

5.王超，鑫大禹公司十三支工程項目部生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)項目生產(chǎn)、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作。對現(xiàn)場作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程作業(yè)監(jiān)督檢查不力，未及時消除施工現(xiàn)場作業(yè)人員違反《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》施工的事故隱患；發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進(jìn)行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進(jìn)行有限空間作業(yè)審批，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項、第6項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

6.孫建波，鑫大禹公司十三支工程項目部安全員，負(fù)責(zé)項目現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)人員未按要求進(jìn)行有限空間作業(yè)后，未督促勞務(wù)單位進(jìn)行事故隱患整改，未督促勞務(wù)單位按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底，安全交底記錄造假；未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，允許工人抄襲答案，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第2項、第5項、第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

7.石新兵，中水利源公司項目總監(jiān)，負(fù)責(zé)項目監(jiān)理全面實施細(xì)則；從未組織召開過項目監(jiān)理例會，未對項目實施有效監(jiān)理；未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）4.3.5、6.5.3、6.5.4的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

8.蔡和林，中水利源公司監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)項目現(xiàn)場工程監(jiān)理工作。發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反有限空間作業(yè)規(guī)定作業(yè)的事故隱患后，未下達(dá)停止施工指令、未書面告知施工單位督促整改；未現(xiàn)場審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員的有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)證持證情況,其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》（SL288-2014）6.5.4、6.5.6的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)理責(zé)任。由公安機(jī)關(guān)立案偵查，依法追究刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員

1.田國，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司經(jīng)營工作。對十三支工程存在的備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

2.張景峰，鑫大禹公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對工作未落實到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促整改落實，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

3.韓星亮，鑫大禹公司總工程師，分管公司技術(shù)管理工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案開展施工情況失管失察，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其記大過處分。

4.楊玉建，鑫大禹公司經(jīng)營管理部部長，負(fù)責(zé)投標(biāo)、合同、成本管理工作。對十三支工程存在的備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人長期未在崗履職的情況未實施有效管理，其行為違反了《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。姚海洋，鑫大禹公司安全生產(chǎn)部部長，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)部工作。對十三支工程存在的安全隱患督促整改不到位，對檢查發(fā)現(xiàn)的項目部安全工作人員配備不足、安全生產(chǎn)管理工作未落實到位、安全技術(shù)交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第5項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

6.李秀江，鑫大禹公司工程管理部部長，對項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案開展施工情況失管，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第22條第1項、第7項、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條第7項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條的規(guī)定，責(zé)成北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司給予其撤職處分。

7.劉青林，中共黨員，原順義區(qū)水務(wù)局重點工程項目辦公室主任，2009年底至2016年9月主持重點工程項目辦公室工作。作為十三支工程監(jiān)理單位的發(fā)包方，未對監(jiān)理單位未定期召開監(jiān)理例會、監(jiān)理人員對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)未實施有效監(jiān)督等行為開展有效管理，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第2項的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行通報批評。

8.任永東，中共黨員，順義區(qū)水利工程質(zhì)量監(jiān)督站主任。作為水利工程質(zhì)量及安全生產(chǎn)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人，對監(jiān)理工作檢查不嚴(yán)，其行為違反了《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第29條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第2項的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行通報批評。

9.周立文，中共黨員，高麗營鎮(zhèn)政府農(nóng)業(yè)科副主任，2005年初至今在重點辦工作，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)域內(nèi)水利工程工作，未按照相關(guān)規(guī)定要求將工程開工相關(guān)手續(xù)報區(qū)水務(wù)行政主管部門備案，其行為違反了《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第9條、《北京市水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理暫行規(guī)定》第9條、《北京市行政問責(zé)辦法》第8條第10項的規(guī)定，依據(jù)《北京市行政問責(zé)辦法》第8條的規(guī)定，由監(jiān)察機(jī)關(guān)對其進(jìn)行通報批評。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

1.呂海江,中共黨員，鑫大禹公司總經(jīng)理、法定代表人。作為鑫大禹公司的主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對十三支工程項目部安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時消除十三支工程項目部未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全施工方案、未將檢查井施工納入有限空間作業(yè)進(jìn)行管理、項目經(jīng)理不到崗履職、安全技術(shù)交底缺失、專職工作人員配備不足、培訓(xùn)教育不到位等事故隱患；允許備案項目經(jīng)理不實際到崗履職、允許一個其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第91條第2款、第3款、第92條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰，并給予其撤職處分，自處分之日起五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

2.蒲同善，中水利源公司法定代表人、經(jīng)理。對順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）施工監(jiān)理工作督促、檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)并消除順義區(qū)排污口治理工程（第二標(biāo)段）監(jiān)理規(guī)劃及監(jiān)理實施細(xì)則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容、未召開監(jiān)理例會、未督促審查有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員持證情況等隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第18 條第5項的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92 條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其上一收入40%罰款的行政處罰。

3.華祥興鵬公司作為勞務(wù)分包單位，未為作業(yè)人員配備符合標(biāo)準(zhǔn)要求的安全警示標(biāo)識、防護(hù)設(shè)備及個體防護(hù)用品；未制定有限空間作業(yè)操作規(guī)程；未履行有限空間作業(yè)審批程序違規(guī)實施有限空間作業(yè)和盲目施救；未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)并告知作業(yè)人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)的危害；未配備有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員；未針對有限空間作業(yè)開展應(yīng)急演練，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第25條第1款、第27條第1款、第41條、第42條、第78條和《北京市安全39條要求，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其65萬元罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。同時，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。

4.鑫大禹公司作為項目總承包單位，未制定檢查井專項施工方案和有限空間作業(yè)專項安全方案；未督促勞務(wù)單位進(jìn)行有限空間作業(yè)審批；未對作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全交底；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)管理不到位；未安排工程備案項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人到崗履職；未配備足額項目管理人員及安全管理人員，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第46條第1款、第94條第6項，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第23條第1款、第2款、第32條第1款、第49條的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其64萬元罰款的行政處罰。依據(jù)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第2條第1項的規(guī)定，納入聯(lián)合懲戒對象管理，管理期為1年。依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證90日。依據(jù)《北京市水務(wù)局關(guān)于開展水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)評審工作的通知》（京水務(wù)安2014〕19號）的規(guī)定，由市水務(wù)行政主管部門撤銷其水務(wù)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級達(dá)標(biāo)等級。

5.中水利源公司作為項目監(jiān)理單位，對工程項目監(jiān)督檢查不到位，未對下列一系列監(jiān)理安全隱患實施有效管理：項目部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細(xì)則無有限空間作業(yè)安全監(jiān)理內(nèi)容；項目部從未召開過監(jiān)理例會；未檢查落實作業(yè)人員有限空間作業(yè)持證情況；項目監(jiān)理人員對發(fā)現(xiàn)的施工人員違規(guī)實施有限空間作業(yè)的違法行為未予以書面制止、未下達(dá)書面監(jiān)理指令并督促整改；未對總包單位備案項目經(jīng)理長期未到崗履職的行為下達(dá)監(jiān)理指令。其行為違反了《水利工程施工監(jiān)理規(guī)范》(SL288-2014)4.2.3、4.3.5、6.5.3、6.5.4，《建設(shè)工程安全監(jiān)理規(guī)程》（DB11/382-2006）6.1.1、6.1.2、6.1.3、6.1.5、6.2.1、6.2.2的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項的規(guī)定，由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門給予其60萬元罰款的行政處罰。同時，依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》第23條的規(guī)定，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門暫扣其安全生產(chǎn)許可證60日。

（四）建議由相關(guān)部門另案處理的情形

1.針對華祥興鵬公司涉嫌超越其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍、承攬超過其注冊資金金額5倍工程的違法行為，建議由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門另行立案調(diào)查處理。

2.針對鑫大禹公司涉嫌出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為，由市住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門另行立案調(diào)查處理。

3.針對鑫大禹公司挪用公司員工資格證書投標(biāo)、中標(biāo)后法行為，由市水務(wù)行政主管部門另行立案調(diào)查處理。

五、事故防范和整改措施建議

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施：

1.鑫大禹公司應(yīng)加強(qiáng)公司內(nèi)部工程項目風(fēng)險管控，杜絕出借資質(zhì)和非法掛靠現(xiàn)象。加大安全投入，為工程項目配備足額安全管理人員，確保安全管理人員數(shù)量與建設(shè)工程量相匹配；堅決杜絕挪用員工資質(zhì)證書投標(biāo)、備案項目經(jīng)理長期不到崗履職等違規(guī)行為。加大所屬工程項目的安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查力度和檢查頻次，完善工程項目專項施工方案及專項安全方案，及時發(fā)現(xiàn)并消除有限空間作業(yè)安全隱患；加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，督促項目部對作業(yè)人員開展安全技術(shù)交底并如實記錄，督促項目部對勞務(wù)單位作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員掌握相關(guān)操作規(guī)程和安全操作技能；加強(qiáng)對勞務(wù)分包單位的管理，督促勞務(wù)分包單位按照相關(guān)管理制度和操作規(guī)程進(jìn)行施工。

2.中水利源公司應(yīng)加強(qiáng)對項目監(jiān)理部的監(jiān)督檢查，督促項目監(jiān)理部實施有效監(jiān)理；加強(qiáng)對項目監(jiān)理部監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細(xì)則的監(jiān)督檢查，完善各項安全監(jiān)理內(nèi)容；督促項目監(jiān)理部檢查落實特種作業(yè)人員持證情況；督促項目監(jiān)理部對于檢查發(fā)現(xiàn)的各項安全隱患及時下達(dá)書面監(jiān)理指令并督促整改。

3.順義區(qū)水務(wù)局應(yīng)加強(qiáng)對相關(guān)水務(wù)工程監(jiān)理單位的監(jiān)鎮(zhèn)政府應(yīng)加強(qiáng)對發(fā)包水務(wù)工程的管理，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定要求履行工程開工備案手續(xù)。

4.北京順鑫農(nóng)業(yè)股份有限公司應(yīng)加強(qiáng)對下級生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理，督促所屬企業(yè)認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)、切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要求所屬企業(yè)針對有限空間作業(yè)開展全面、深入的隱患排查治理，堅決杜絕掛靠、出借企業(yè)資質(zhì)的違法行為。

市政府“6·30”事故調(diào)查組

2017年11月23日

第三篇：聊城鑫達(dá)裝飾有限公司近三年來統(tǒng)計工作總結(jié)

聊城鑫達(dá)裝飾有限公司近三年來統(tǒng)計

工作總結(jié)

山東聊城鑫達(dá)裝飾有限公司座落于振興路亞大花園7號樓南端，交通便利。公司擁有廠房4800平方，資產(chǎn)600余萬擁有各類專業(yè)技術(shù)人員16名，其中大專以上學(xué)歷6人。我公司科研力量雄厚，技術(shù)設(shè)備先進(jìn)，各類檢測手段齊全。在同類產(chǎn)品中，公司一直處于行業(yè)帶頭作用，公司集產(chǎn)品生產(chǎn)銷售施工一條龍服務(wù)，并擁有一套行業(yè)領(lǐng)先的生產(chǎn)管理模式，超前的市場管理理念和完善的售后服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。公司是具有叁級建筑裝飾資質(zhì)的企業(yè)集策劃、設(shè)計施工一體，曾成功的組織施工過大批的中、高檔建筑裝飾修工程，尤其是對本公司產(chǎn)品的使用，有著豐富的施工經(jīng)驗。

在新的世紀(jì)里，鑫達(dá)公司將有更大的發(fā)展機(jī)遇和更廣闊的市場空間。優(yōu)勝劣汰的市場法則使鑫達(dá)人不斷開拓，勇于進(jìn)取。

一、近三年來在公司統(tǒng)計工作方面的開展情況

（一）加強(qiáng)統(tǒng)計基礎(chǔ)工作建設(shè)、提高統(tǒng)計工作水平。

一是不斷建立健全公司統(tǒng)計規(guī)章制度，規(guī)范統(tǒng)計工作程序，嚴(yán)格落實統(tǒng)計人員崗位責(zé)任制，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、及時性和全面性。二是加強(qiáng)統(tǒng)計人員隊伍建設(shè)，對無證上崗統(tǒng)計人員進(jìn)行及時培訓(xùn)，提高統(tǒng)計人員素質(zhì)。

（二）從做好定報、年報基礎(chǔ)工作入手，扎實開展統(tǒng)計工作。企業(yè)嚴(yán)格按照上級統(tǒng)計部門的要求，開展各項統(tǒng)計報表工作。在年報工作中做好，重視數(shù)據(jù)質(zhì)量、嚴(yán)格按時上報、數(shù)據(jù)有根有據(jù)等要求，統(tǒng)計工

作人員兢兢業(yè)業(yè)開展好統(tǒng)計年定報工作。特別是“企業(yè)一套表”聯(lián)網(wǎng)直報工作開展以業(yè)，各企業(yè)會計積極主動參加技能培訓(xùn)，深入鉆研各項制度要求，以高度的責(zé)任心和事來心完成好每一次的報表工作

（三）建立健全公司統(tǒng)計規(guī)章制度，加強(qiáng)統(tǒng)計管理工作。

為保證《中華人民共和國統(tǒng)計法》及其《實施細(xì)則》的貫徹實施，結(jié)合我公司實際，量化了考核標(biāo)準(zhǔn)，完善了考核獎勵制度。一系列統(tǒng)計規(guī)章制度的建立和逐步健全，有力地促進(jìn)了統(tǒng)計工作的制度化建設(shè)，使公司統(tǒng)計工作基本做到了有法可依、有章可循統(tǒng)計工作者依法意識不斷增強(qiáng)。公司統(tǒng)計工作逐步向規(guī)范化方面發(fā)展，基本做到了“專業(yè)實施歸口管理”。

（四）積極開展統(tǒng)計分析，更好地發(fā)揮統(tǒng)計的服務(wù)作用。

加強(qiáng)統(tǒng)計分析，服務(wù)于企業(yè)的經(jīng)營生產(chǎn)，是統(tǒng)計工作的重要職能之一，也是統(tǒng)計工作的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。為此，公司要求統(tǒng)計人員緊緊圍繞本單位生產(chǎn)經(jīng)營管理實際，深入調(diào)查研究，認(rèn)真組織統(tǒng)計分析。

（五）積極配合上級部門統(tǒng)計執(zhí)法檢查，努力提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量 積極配合街道及區(qū)、市統(tǒng)計部門對企業(yè)統(tǒng)計工作進(jìn)行的各項常規(guī)性統(tǒng)計檢查工作，按要求按規(guī)定提供相應(yīng)原始記錄和其他相關(guān)統(tǒng)計資料，以積極的態(tài)度配合上級部門工作。

二、當(dāng)前統(tǒng)計工作中存在的問題和不足

在三年來統(tǒng)計工作中，雖然取得了一些成績，但我們工作中還有很多不盡人意之處，當(dāng)前搞好統(tǒng)計工作，還存在著以下一些問題和困難：

1.統(tǒng)計人員對統(tǒng)計知識和法規(guī)掌握程度需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是要加

強(qiáng)當(dāng)前“企業(yè)一套表”聯(lián)網(wǎng)直報相關(guān)工作技能的學(xué)習(xí)，以及統(tǒng)計法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。

2、統(tǒng)計工作開展條件需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是加強(qiáng)人員配備，繼續(xù)改善提高統(tǒng)計用計算機(jī)軟件條件，加強(qiáng)對統(tǒng)計工作人員的培育和重視程度。

3、統(tǒng)計數(shù)字對實際工作的指導(dǎo)性不夠。近三年來，統(tǒng)計數(shù)字的分析和利用率不足，對實際工作沒有實質(zhì)性的指導(dǎo)。統(tǒng)計的數(shù)字只是數(shù)字，沒有深層次的提練和剖析。

聊城市鑫達(dá)裝飾有限公司

二零一二年六月十五日

第四篇：濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告范文

濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調(diào)查報告

摘要: 2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救...2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約270萬元。事故發(fā)生后，企業(yè)未及時上報事故信息，濱海區(qū)人民醫(yī)院在救治過程中，將傷亡人員信息逐級報告到了濱海區(qū)管委會，1月10日8:45，濰坊市應(yīng)急辦接到濱海區(qū)管委會報告。接到報告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓(xùn)，查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。壽光市政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救治和善后工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號令)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調(diào)查組, 聘請了有關(guān)專家開展事故調(diào)查工作。同時，邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故企業(yè)主體、屬地管理、主管部門監(jiān)管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓(xùn)等方面的責(zé)任進(jìn)行“一案六查”。調(diào)查人員本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

1、事故發(fā)生項目建設(shè)單位:長興公司，位于壽光市侯鎮(zhèn)大地化工工業(yè)園大九路西側(cè)，占地11700平方米，于2006年5月23日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人馮瑞禎，注冊資本100萬元，職工24人；主要業(yè)務(wù)范圍為批發(fā)（無儲存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險化學(xué)品經(jīng)營許可證有效期至2016年7月29日）。生產(chǎn)、銷售1.2.4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷售：化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區(qū)東側(cè)；四氟對苯二甲醇200噸/年位于廠區(qū)西側(cè),東西車間相距約25m。

2、事故發(fā)生項目承租單位:壽光市申達(dá)化學(xué)工業(yè)有限公司（下稱申達(dá)公司），位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊；法定代表人王秀玲，實際控制人趙士明，兩人系夫妻關(guān)系；注冊資本1000萬元；主要經(jīng)營范圍為銷售有機(jī)肥、復(fù)混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品（不含危險化學(xué)品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

3、事故發(fā)生項目租賃情況：長興公司四氟對苯二甲醇項目于2012年4月建成，同年5月開始試生產(chǎn)，12月通過安全設(shè)施竣工驗收，立項、土地、規(guī)劃、消防、安全手續(xù)齊 全，但因產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)不到客戶要求，一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達(dá)公司與長興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，年租金40萬元，承包期一年；2014年12月10日到期后續(xù)簽至2017年12月9日，年租金60萬元。

4、事故發(fā)生項目管理分工情況：2014年9月份，申達(dá)公司實際控制人趙士明聘請陳德強(qiáng)(男，身份證號***61X，山東龍口市人)全面負(fù)責(zé)四氟對苯二甲醇項目生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作。長興公司不參與四氟對苯二甲醇項目車間的實際管理，陳德強(qiáng)負(fù)責(zé)的四氟對苯二甲醇項目和車間獨立運(yùn)行，但在辦理有關(guān)手續(xù)和各監(jiān)管部門對其監(jiān)管檢查時，均以長興公司的名義開展工作。陳德強(qiáng)先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產(chǎn)作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2016年1月9日17時左右，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對4#、3#反應(yīng)釜進(jìn)行配投料，隨后進(jìn)行攪拌升溫。19時30分交接班前4#反應(yīng)釜溫度升至25℃，3#反應(yīng)釜溫度升至50℃。19時30分夜班接班后，陳德強(qiáng)獨自對4#反應(yīng)釜和3#反應(yīng)釜進(jìn)行操作，4#反應(yīng)釜進(jìn)行氟化和酸化反應(yīng)。操作工宋治侖、李守山按照陳德強(qiáng)手寫的原料配方對車間東側(cè)9#反應(yīng)釜（還原反應(yīng)釜）進(jìn)行備投料。20時10分宋治侖、李守山看到陳德強(qiáng)在車間西側(cè)第二層平臺向他們打手勢，并呼喊說設(shè)施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開現(xiàn)場，在撤離的過程中李守山看見4#反應(yīng)釜的加料口冒出了白色煙霧。他們?nèi)艘黄鸪冯x到車間南大門外，站了一會后感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。21時左右陳德強(qiáng)三人又一起回到現(xiàn)場，陳德強(qiáng)叫宋治侖、李守山去車間開窗通風(fēng)，車間氣味較大，陳德強(qiáng)未采取任何防護(hù)措施，獨自去車間內(nèi)開二層北側(cè)窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側(cè)開一層窗戶通風(fēng)后同李守山回宿舍。之后，東側(cè)相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導(dǎo)熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時6分陳德強(qiáng)外出購得羅紅霉素，21時46分陳德強(qiáng)回廠后四人一同服下。隨后陳德強(qiáng)等四人身體不適癥狀加重，長興公司負(fù)責(zé)人馮瑞禎、葛樹設(shè)組織有關(guān)人員將陳德強(qiáng)等四人一起送往就近醫(yī)院治療。1月10日1時55分陳德強(qiáng)經(jīng)搶救無效死亡，7時10分劉東珍、肖勝才經(jīng)搶救無效先后死亡，李榮華經(jīng)搶救脫離生命危險，目前生命體征穩(wěn)定，正在積極治療中。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

四氟對苯二甲醇車間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作，4#反應(yīng)釜加料蓋密封不嚴(yán)，導(dǎo)致氟化氫泄漏并擴(kuò)散，造成現(xiàn)場和相鄰車間作業(yè)人員中毒是事故發(fā)生的直接原因。

1、作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規(guī)操作。四氟對苯二甲醇設(shè)計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個工序，分別在4個反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行；事故發(fā)生時，作業(yè)人員違規(guī)操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應(yīng)釜內(nèi)進(jìn)行。

2、設(shè)備裝置存在不安全狀態(tài)。一是4#反應(yīng)釜的加料蓋正常情況下使用雙向?qū)ΨQ4個夾扣進(jìn)行封閉，但是事故現(xiàn)場加料蓋只使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)。

3、氣象條件助推氟化氫擴(kuò)散。根據(jù)氣象部門出具的1月9日2時至20時時間段的氣象資料來看，事故發(fā)生時，風(fēng)向為西風(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側(cè)車間造成車間人員中毒。

4、作業(yè)人員無防護(hù)處于氟化氫擴(kuò)散范圍。根據(jù)中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報告分析，事故發(fā)生時，4#反應(yīng)釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發(fā)生時，東西車間的作業(yè)人員均未采取安全生產(chǎn)防護(hù)。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

⑴申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)。申達(dá)公司實際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對苯二甲醇生產(chǎn)，無生產(chǎn)四氟對苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達(dá)公司承租長興公司四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置車間后，無安全管理機(jī)構(gòu)，無安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項管理制度；違規(guī)對原有四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置進(jìn)行改造，違規(guī)拆除自動化控制系統(tǒng)，有毒有害作業(yè)場所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒有根據(jù)工藝安全要求設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護(hù)用品。

⑵四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全缺失。陳德強(qiáng)全面負(fù)責(zé)四氟對苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設(shè)備等方面的操作規(guī)程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時更改原料配比和工藝指示，生產(chǎn)現(xiàn)場原輔材料采用代號標(biāo)識；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實變更管理制度；先后聘請的4名操作人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式；對氟化氫的危害性認(rèn)識不足，安全意識淡漠，安全素質(zhì)較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時正確處置，發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進(jìn)行有毒有害氣體檢測，未佩戴專業(yè)防護(hù)用具的情況下再次進(jìn)入有毒有害氣體泄漏場所。

⑶長興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)工作未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達(dá)公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；事故發(fā)生后，應(yīng)急救援處置不當(dāng)，未及時上報事故。

2、安全生產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)安全評價未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。淄博恒泰安全評價有限公司在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布首批重點監(jiān)管的危險化工工藝目錄的通知》（安監(jiān)總管三[2009]116號）和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布第二批重點監(jiān)管危險化工工藝目錄和調(diào)整首批重點監(jiān)管危險化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監(jiān)總管三[2013]3號）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，提出裝備和完善自動控制、緊急停車系統(tǒng)、安全泄放系統(tǒng)、緊急冷卻系統(tǒng)的報警和聯(lián)鎖、攪拌的穩(wěn)定控制系統(tǒng)和有毒氣體檢測報警裝置等的要求。

3、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位

⑴壽光市經(jīng)信局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)行業(yè)管理，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故 3 企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力，對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。

⑵濰坊市經(jīng)信委負(fù)責(zé)全市經(jīng)信系統(tǒng)的工業(yè)行業(yè)管理工作，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強(qiáng)，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠。

⑶壽光市安監(jiān)局對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察；督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)安全生產(chǎn)工作力度不夠。

⑷濰坊市安監(jiān)局指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠。

4、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實不力

⑴侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室(與侯鎮(zhèn)區(qū)鎮(zhèn)合一，但該園區(qū)管理辦公室為正科級全額撥款事業(yè)單位，具體負(fù)責(zé)園區(qū)開發(fā)建設(shè)和管理服務(wù)工作)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，對長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)等行為監(jiān)管不力；督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時查處事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等隱患。

⑵壽光市政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，履行安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任不力；督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位，未按照要求加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管，組織對化工企業(yè)日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任的人員陳德強(qiáng)，四氟對苯二甲醇項目的負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)各項生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定生產(chǎn)作業(yè)，對工藝安全管理和變更管理制度不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、安全教育培訓(xùn)不到位、發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

（二）建議移交司法機(jī)關(guān)處理人員

1、趙士明，申達(dá)公司實際控制人，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，承租了四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置，違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定組織生產(chǎn)作業(yè)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，安全生產(chǎn)投入不足，督促、檢查承租的四氟對苯二甲醇車間和生產(chǎn)裝置安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。

2、馮瑞禎，長興公司主要負(fù)責(zé)人，是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任第一人，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達(dá)公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產(chǎn)未做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對其定期進(jìn)行安全檢查，安全責(zé)任制形同虛設(shè)，安全管理失控；對申達(dá)公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；應(yīng)急救援處置不當(dāng)；對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法處理。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入40%的罰款。事故發(fā)生后，未及時上報事故，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零六條之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以上一收入70%的罰款。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分和組織處理措施的人員

1、方建忠，中共黨員，侯鎮(zhèn)綜合執(zhí)法辦公室主任，負(fù)責(zé)安全環(huán)保科工作。2015年以來，兩次帶隊對長興公司安全生產(chǎn)檢查，未及時查處長興公司違法違規(guī)出租生產(chǎn)項目和設(shè)備、申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件組織生產(chǎn)和事故發(fā)生單位安全責(zé)任制不落實、現(xiàn)場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質(zhì)低等安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十五條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予方建忠黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。

2、吳子明，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室副主任，協(xié)助聶義亭分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管不力，組織開展各項安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促安全環(huán)?？崎_展安全生產(chǎn)工作不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予吳子明行政記過處分。

3、聶義亭，中共黨員，侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)全面工作，分管工業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)工作。落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，督促安全環(huán)保科開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定，建議給予聶義亭黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4、苗光盛，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，協(xié)助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予苗光盛行政記過處分。

5、李增國，中共黨員，侯鎮(zhèn)黨委書記，主持黨委全面工作，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予李增國黨內(nèi)警告處分。

6、王海，中共黨員，壽光市安監(jiān)局危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科科長，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范情況監(jiān)督檢查不到位；組織開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底，對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位 5 等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予王海行政記過處分。

7、劉愷，壽光市安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊五中隊中隊長，負(fù)責(zé)上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察工作，對侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況執(zhí)法不到位；開展化工企業(yè)日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發(fā)生單位違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程、工藝變更、現(xiàn)場安全管理缺失，安全教育培訓(xùn)不到位等方面的安全隱患失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條規(guī)定，建議給予劉愷行政記過處分。

8、王志軍，中共黨員，壽光市安監(jiān)局副局長（正科級），分管危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理科，聯(lián)系安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊，聯(lián)系上口鎮(zhèn)和侯鎮(zhèn)（含侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)）。對分管行業(yè)內(nèi)企業(yè)落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范不到位情況監(jiān)管不力；組織開展安全生產(chǎn)隱患排查不徹底，督促指導(dǎo)侯鎮(zhèn)海洋化工園區(qū)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作力度不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條規(guī)定,建議給予王志軍黨內(nèi)警告處分。

9、王學(xué)江，中共黨員，壽光市安監(jiān)局局長，主持全面工作，對化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，督促職能科室開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市機(jī)關(guān)工作人員問責(zé)辦法》第八條規(guī)定，建議由壽光市政府負(fù)責(zé)同志對王學(xué)江誡勉談話。

10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經(jīng)信局電力監(jiān)管辦公室（與安全監(jiān)管科合署）負(fù)責(zé)人，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”工作力度不夠；對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；對事故企業(yè)管理人員和操作人員專業(yè)素質(zhì)低、未經(jīng)安全教育培訓(xùn)等問題失察。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予郭慶鈺行政記過處分。

11、劉雨春，中共黨員，壽光市經(jīng)信局黨委副書記，分管電力監(jiān)管和安全生產(chǎn)工作。貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”力度不夠；履行工業(yè)安全生產(chǎn)工作管理職責(zé)不到位，對化工企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造等方面的安全生產(chǎn)指導(dǎo)不力，對事故企業(yè)的安全隱患失察；組織指導(dǎo)事故企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內(nèi)警告處分。

12、韓成吉，中共黨員，壽光市經(jīng)信局局長，2016年1月11日調(diào)任濱海（羊口）經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會副主任（辦理了工作交接，任免手續(xù)正在辦理中），主持經(jīng)信局全面工作期間，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”要求不到位；未認(rèn)真履行職責(zé)，督促指導(dǎo)分管負(fù)責(zé)人及有關(guān)科室對事故企業(yè)履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予韓成吉免予黨紀(jì)處分處理。

13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長，貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，對職能部門、單位和企業(yè)抓安全生產(chǎn)、整改落實督促不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十八條規(guī)定，建議給予王安文免予黨紀(jì)處分處理。

14、楊希春，中共黨員，濰坊市經(jīng)信委副主任，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必須管安全”意識不強(qiáng)，指導(dǎo)壽光市加強(qiáng)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、化工企業(yè)安全隱患排查力度不夠，督促分管行業(yè)企業(yè)采用新工藝、設(shè)備管理、技術(shù)更新和改造、落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓(xùn)等方面的安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市紀(jì)委對楊希春誡勉談話。

15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局局長，指導(dǎo)化工企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不全面，督導(dǎo)縣市區(qū)開展安全生產(chǎn)檢查不深入，組織開展化工企業(yè)專項安全隱患排查整治不夠，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《濰坊市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問責(zé)辦法》第七條規(guī)定，建議由濰坊市政府負(fù)責(zé)同志對尹文林誡勉談話。

（四）對有關(guān)單位及人員的處罰處理建議

1、長興公司，在明知申達(dá)公司不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，違法出租生產(chǎn)裝置和設(shè)備，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

2、申達(dá)公司，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下組織生產(chǎn)，承租的四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理缺失，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議壽光市安監(jiān)局對其處以70萬元罰款。

3、淄博恒泰安全評價有限公司，在安全現(xiàn)狀評價過程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定開展安全評價。根據(jù)《安全評價機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》第三十六條、第三十九條規(guī)定，建議由濰坊市安監(jiān)局移送山東省安監(jiān)局依法處理。

4、責(zé)成侯鎮(zhèn)政府、壽光市安監(jiān)局、壽光市經(jīng)信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

1、堅持安全發(fā)展，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。壽光市各級各部門要切實提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識，牢固樹立安全發(fā)展理念，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個生產(chǎn)經(jīng)營單位都必須明確一個監(jiān)管部門，切實落實安全監(jiān)管責(zé)任。要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)懲違法違規(guī)行為。壽光市各級各部門要結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查、快整治、嚴(yán)執(zhí)法集中行動，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業(yè)場所安全隱患，重點攻堅，鐵腕整治。對不按規(guī)定配備專職安全管理人員，未制定和落實變更管理制度，未針對工藝操作中的風(fēng)險制定安全措施及應(yīng)急處置措施，未按規(guī)定對操作規(guī)程進(jìn)行編制審核和 7 培訓(xùn)，開展安全教育培訓(xùn)不到位，安全設(shè)施和安全附件不完善，違法將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或出租給不具備安全生產(chǎn)條件或相應(yīng)資質(zhì)的單位和個人等行為，嚴(yán)格按照“五個一律”的要求，依法實施處罰，嚴(yán)肅追究責(zé)任。

3、加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)。各有關(guān)化工企業(yè)要嚴(yán)格按照《山東省危險化學(xué)品企業(yè)安全治理規(guī)定》的要求，建立針對有毒有害作業(yè)場所的安全管理制度和安全操作規(guī)程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)體系，加強(qiáng)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員了解毒害氣體可能存在的場所及危險特性，熟練掌握應(yīng)急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應(yīng)急預(yù)案，定期開展有針對性的救援演練，切實提高泄漏中毒事故應(yīng)急救援能力。

4、突出重點環(huán)節(jié)，加強(qiáng)危險工藝安全管理。各有關(guān)化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格按照《首批重點監(jiān)管的危險化工工藝安全控制要求、重點監(jiān)控參數(shù)及推薦的控制方案》要求，對照本企業(yè)采用的危險化工工藝及其特點，確定重點監(jiān)控的工藝參數(shù)，裝備和完善自動控制系統(tǒng)，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標(biāo)的超限報警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應(yīng)等危險工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實現(xiàn)自動化控制的基礎(chǔ)上裝備緊急停車系統(tǒng)（ESD）或安全儀表系統(tǒng)（SIS），完善應(yīng)急救援設(shè)施和安全措施，防止同類事故的再次發(fā)生。

第五篇：邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司12中毒窒息事故調(diào)查報告

邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒

息事故調(diào)查報告

2014年1月2日9時50分左右，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司員工在清洗邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠酸氣管道時發(fā)生中毒窒息事故，造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失210萬元。

1月3日，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監(jiān)管局牽頭，市公安局和市總工會相關(guān)人員組成的邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司“1·2”中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請邯鄲市人民政府安全生產(chǎn)專家組危險化學(xué)品專家參加了事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理和防范整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。于2001年7月13日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：1280萬元。公司注冊號：***2994；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：鄭維軍；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：機(jī)械備件、塑鋼、廢鋼材加工、銷售；機(jī)械、電器設(shè)備安裝、檢修；防腐清洗服務(wù)等。

（二）邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司。于2007年9月25日在邯鄲市工商行政管理局注冊登記,注冊資本：120億元。公司注冊號：***6383；住所地：邯鄲市復(fù)興區(qū)復(fù)興路232號；法定代表人：李貴陽；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）。下設(shè)個5分廠，7個部室，員工4041人，年產(chǎn)鋼500萬噸。

邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠是該公司的二級單位，設(shè)有4個科室，3個車間，員工515人。年煉焦220萬噸，主要產(chǎn)品為焦炭，副產(chǎn)品粗苯、焦?fàn)t煤氣、焦油、硫酸、硫銨等。發(fā)生事故的地點在該廠化產(chǎn)區(qū)焦?fàn)t煙囪處。

（三）工程承攬情況。邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司于2013年5月24日與邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司簽訂了邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠“過夏設(shè)備（換熱器、管道、脫硫塔填料）專業(yè)清洗工程”清洗合同。合同約定維修時間為2013年5月24日到2013年7月20日，保質(zhì)期為1年，時間自驗收合格交付項目單位之日起計算保質(zhì)期，并約定不允許第三方完成維修項目的主要工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2013年12月26日，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計劃年前對酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設(shè)備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進(jìn)行清洗；煤氣精制車間作業(yè)長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)清洗作業(yè)的組長李紅星，讓他準(zhǔn)備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現(xiàn)場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區(qū)，與馮士軍一道卸車。9時30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業(yè)長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結(jié)束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區(qū)卸燒堿的方向走去;8時30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達(dá)脫硫裝置區(qū)內(nèi)，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區(qū)等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦?fàn)t煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認(rèn)所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個酸氣管道，就認(rèn)為是所需要清洗的備用管道（實際為運(yùn)行管道），指派王海川與其分別站在兩個空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區(qū)方向跑去，在路上撥打了120急救電話。

（二）事故救援情況。

事故現(xiàn)場員工姜全堂跑到脫硫裝置區(qū)，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦?fàn)t煙囪處施救，姜全堂去接救護(hù)車。到事故現(xiàn)場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區(qū)域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內(nèi)的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。

事故現(xiàn)場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業(yè)長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現(xiàn)場，邊對李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門，防止事故擴(kuò)大，并向焦化廠主管生產(chǎn)的副廠長賈建成報告，賈建成迅速和廠內(nèi)相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場施救。約20分鐘后，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，王勇、王海川被送往邯鋼集團(tuán)醫(yī)院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫(yī)院搶救無效，于1月3日4時死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫(yī)院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

管道清洗作業(yè)人員錯誤拆卸運(yùn)行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。

(二)間接原因。

1.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司對承包的邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項目疏于管理，維檢修制度不落實，未制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程，對作業(yè)人員的安全教育和現(xiàn)場管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護(hù)用品。

2.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識差，在未得到明確指令、未配戴個人防護(hù)用品的情況下擅自進(jìn)行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。

3.邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實，未設(shè)立獨立的安全機(jī)構(gòu)，對隱患排查治理工作不徹底。

（三）事故性質(zhì)。

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規(guī)定，錯誤拆卸正在運(yùn)行的酸氣管道而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議

（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。

1.王勇，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)副組長。在未接到邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵公司相關(guān)人員明確指令的情況下，擅自組織所屬人員違規(guī)拆卸正在運(yùn)行的酸氣管道，對本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。

（二）建議依照企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。

2.李紅星，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組長負(fù)責(zé)此次酸氣管道清洗作業(yè)。安全意識差，組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對此次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司予以辭退。

3.劉玉軍，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫制酸作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負(fù)責(zé)作業(yè)區(qū)全面工作。安全意識淡薄，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止外協(xié)單位作業(yè)人員擅自在其主管作業(yè)區(qū)進(jìn)行清洗作業(yè)，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

4.方春水，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠安全管理組組長，負(fù)責(zé)焦化廠安全管理工作。開展安全隱患排查不徹底，未能及時發(fā)現(xiàn)、報告和處置“過夏設(shè)備專業(yè)清洗工程”施工過程中的安全隱患，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

5.李書震，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間主任，負(fù)責(zé)車間全面工作。車間內(nèi)部安全管理上存在漏洞和缺陷，組織管理不到位，安全隱患排查不徹底，對此次事故負(fù)有責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

6.賈建成，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠副廠長，分管焦化廠生產(chǎn)、安全工作。安全生產(chǎn)管理不到位，隱患排查不徹底，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其記過處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

7.李永民，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司副經(jīng)理，分管公司安全、培訓(xùn)等工作。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其撤職處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

8.葛錫杰，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠廠長，負(fù)責(zé)焦化廠全面工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

9.姚建新，邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司設(shè)備動力部部長，負(fù)責(zé)公司設(shè)備的管理、維修及外包維修隊伍的確定。對外包維修隊伍疏于管理，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司給予其警告處分并按公司規(guī)定給予其相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

10.對邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司焦化廠其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由邯鋼集團(tuán)邯寶鋼鐵有限公司依據(jù)公司規(guī)定給予相應(yīng)處分或經(jīng)濟(jì)處罰。

（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員的和責(zé)任單位。

11.胡明輝，邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。對該公司安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司給予其記過處分；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第1項之規(guī)定，由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處上一年年收入6萬元30%的處罰，計1.8萬元。

12.邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，規(guī)章制度不健全，安全培訓(xùn)、教育不到位，未嚴(yán)格要求作業(yè)人員執(zhí)行《焦化安全規(guī)程》，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第1項之規(guī)定，建議由邯鄲市安全監(jiān)管局對其處19.9萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，加大對職工的安全教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，加強(qiáng)對維檢工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好作業(yè)現(xiàn)場的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管工作，做到防患于未然。

（二）周密組織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對有毒設(shè)備、管道和容器作業(yè)時，作業(yè)人員必須配戴相應(yīng)的勞動防護(hù)用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進(jìn)出口，必要時，可對有毒設(shè)備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測，確保作業(yè)安全。

（三）深入排查治理事故隱患。事故相關(guān)單位要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機(jī)制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。

（四）切實加強(qiáng)外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時，要建立健全作業(yè)審批手續(xù)，嚴(yán)格杜絕以口頭或電話聯(lián)系代替書面審批手續(xù)，要對外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險告知，進(jìn)行安全確認(rèn)。在施工或作業(yè)時，要對外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實情況進(jìn)行全程監(jiān)督檢查。

邯鄲市邯鋼集團(tuán)鋼茂工程技術(shù)有限公司

“1·2” 中毒窒息事故調(diào)查組

二〇一四年二月二十日