第一篇：橫切口治療老年人雙側(cè)腹股溝疝的手術體會

單一橫切口治療老年人雙側(cè)腹股溝疝86例的手術體會

晏鑄學

張世祥 李天山 王自成 銀瑞邦 高興斌

（古浪縣人民醫(yī)院普外科）

【摘要】目的：探討下腹部單一橫切口在老年人雙側(cè)腹股溝疝修補術中的應用；方法：對年齡超過50歲的86例雙側(cè)腹股溝疝病人在術中用單一橫切口行無張力疝修補術；結(jié)果：手術時間為45－90分鐘，術后無切口感染，裂開及陰囊血腫的發(fā)生，短期內(nèi)（1年）隨訪無復發(fā)病例；結(jié)論：對老年人雙側(cè)腹股溝疝用下腹部單一橫切口行無張力疝修補術是可靠、安全、有效的。

【關鍵詞】單一橫切口，老年人，雙側(cè)，腹股溝疝。

腹壁疾病是老年外科領域最常見的疾病之一。其中以老年人雙側(cè)腹股溝疝特別是伴有腹橫筋膜巨大缺損，下腹壁結(jié)構薄弱者，術后復發(fā)率高【1】。因此，探索老年人腹壁疾病的規(guī)律和特點，尋求最有效的治療方案已成為外科醫(yī)師的重要課題。我們設計利用下腹部橫切口行雙側(cè)腹股溝疝無張力修補術，手術時間短，術后疼痛少，復發(fā)率低。自2012年7月至2015年4月，我科對86例雙側(cè)腹股溝疝的老年患者用單一橫切口行無張力疝修補術，平均隨訪1年無復發(fā)，近期療效顯著，患者滿意度高?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1．一般資料：本組86例老年雙側(cè)腹股溝疝患者，均為男性。年齡50－76歲，平均年齡66.3歲，60歲以上患者56例，占65.1％。其中，雙側(cè)均為腹股溝斜疝79例，雙側(cè)腹股溝直疝6例，左側(cè)為斜疝，右側(cè)為直疝的患者1例。復發(fā)次數(shù)：首次病例72例，復發(fā)1次8例，復發(fā)2次6例。最后1次手術距本次手術的時間為3個月－20年，平均15.69年。復發(fā)患者原手術方式為：Bassini或 Mcvay式手術82例，疝環(huán)充填式無張力修補術4例。合并高血壓病12例，合并糖尿病18例，合并肺心病或冠心病11例。住院治療時間為7－21天，平均9.67〒4.53天；隨訪時間9－17個月，平均12個月。

2．方法：手術在腰硬聯(lián)合麻醉下進行。切口選擇在恥骨聯(lián)合上正中1.5－2cm處橫切口，長約6－10cm。依次切開皮膚、皮下，做鈍性分離顯露一側(cè)外環(huán)口，用指尖分離腹外斜肌前方組織及腹壁血管并用小拉鉤拉向外上方，于外環(huán)口處斜向外上方剪開腹外斜肌腱膜，并做鈍性分離，充分顯露聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶。鈍性分離提睪肌顯露疝囊，提起并切開疝囊，橫斷疝囊并做鈍性剝離至內(nèi)環(huán)口處，用“4”號絲線內(nèi)荷包縫合關閉內(nèi)環(huán)口，遠端疝囊曠臵，游離精索，將網(wǎng)塞充填于內(nèi)環(huán)口后，選擇大小適宜的補片臵于精索后展平，覆蓋腹股溝管后壁，用絲線將補片與恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱縫合固定，精索復位后絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，檢查外環(huán)口能容納一指尖，同法完成對側(cè)疝修補術，結(jié)束手術。術后沙袋壓迫切口12小時止血。

3．結(jié)果：術后疼痛輕微，少數(shù)病人直腸內(nèi)塞入雙氯酚酸鈉1－2粒即可。一般24小時下床活動。全組無死亡、無二次出血、陰囊血腫及切口感染等并發(fā)癥。住院治療時間為7－21天，平均9.67〒4.53天；隨訪時間9－17個月，平均12個月。無1例復發(fā)，無陰囊血清腫，無髂腹股溝或生殖股神經(jīng)疼痛等并發(fā)癥。討論

老年患者常因腹壁薄弱，切口愈合能力下降，大多伴有糖尿病、肥胖或腫瘤術后營養(yǎng)不良，長期慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等使腹股溝疝的發(fā)生率增高【2】。常見原因有三：1.解剖因素。伴隨人體衰老的過程，老年人腹壁肌肉、肌腱退變，強度明顯減低，合并肥胖，長期患病臥床等因素，使老年人更容易發(fā)生腹壁肌肉萎縮，導致腹壁缺損的形成。2.腹內(nèi)壓增高的結(jié)果。隨著機體老化，老年人軀體處于易患病狀態(tài)，多種慢性病存在，尤其易患慢性支氣管炎、老年性肺氣腫、前列腺增生癥、老年性便秘等慢性疾病，此時導致腹內(nèi)壓升高，且持續(xù)時間長，腹壁遭受這一持續(xù)高壓反復的沖擊，破壞，使原本就已逐漸衰退的腹壁強度和彈性進一步減弱【3】。當出現(xiàn)由突發(fā)猛烈咳嗽等動作產(chǎn)生壓力峰值高的腹壓時，易引起腹壁疝。3.膠原代謝因素。近年來，分子生物學技術的進步豐富了老年人腹壁疝形成和發(fā)展機制的研究。隨著年齡的增長，老年人體內(nèi)膠原降解酶的活性增加，羥脯氨酸含量減少，提示老年人腹壁退行性改變是膠原代謝障礙的結(jié)果【4】。

經(jīng)過本組病例的治療，我們的體會是：術前應詳細詢問病史，篩查老年患者有無慢性基礎疾病，制定出有針對性的治療計劃。對于患有貧血和低蛋白血癥的，手術前應積極予以糾正。年老體弱，有習慣性便秘的患者，手術前進行灌腸；有吸煙嗜好的患者，手術前至少1周內(nèi)完全停止吸煙，以減少手術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；對存在慢支、哮喘、高血壓、糖尿病的患者，一定要對癥治療，改善心肺功能。術前手術區(qū)域潔凈處理也十分重要，我們一般備皮后用消毒液浸泡的紗布對手術區(qū)域進行24小時貼敷的方法，基本去除了皮膚不潔所致的感染因素。

術中采用橫切口更符合腹壁生理需求，張力小，且遠離內(nèi)環(huán)口，減少了切口疝的發(fā)生。術中仔細解剖、辨認腹股溝管內(nèi)的各主要結(jié)構并盡量避免損傷之，最大限度地保留腹股溝管組織的完整性，減少局部組織的進一步損傷。術中較易辨認的是精索，先將其找到，然后再尋找疝囊，處理疝囊后，根據(jù)輸精管的走行整束解剖出精索。髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)生殖支大多與周圍有粘連，該種粘連一般不做處理，了解其走行后不必刻意追求保護性游離，以避免游離時對其造成損傷。術中采用電凝止血，應做到徹底，避免術后形成血腫。對于這4例疝環(huán)充填式無張力疝修補術后的復發(fā)疝，我們在這次手術時重新放臵補片，并常規(guī)在腹股溝管內(nèi)臵橡皮片引流，由雙側(cè)腹股溝區(qū)引出，一般放臵3天，未發(fā)生陰囊血腫。1例患者術后出現(xiàn)腹脹，禁食2天，并適當?shù)仂o脈補液后緩解。常規(guī)術后1周拆線出院，同時囑患者避免術后一切增加腹壓的不良因素。

綜上所述，單一橫切口對老年人雙側(cè)腹股溝疝行無張力修補術，經(jīng)過合理的術中及圍手術期處理，術后患者體質(zhì)恢復快，疝復發(fā)率低，療效滿意。本術式具有手術操作簡單、術野顯露清楚、不損傷腹壁下動靜脈，術后腹壁張力小、患者早期活動切口疼痛輕，橫切口愈合后瘢痕小且切口隱藏于毛際內(nèi)，具有美觀、心理壓力小等特點，值得在基層醫(yī)院推廣。[參考文獻]

[1]馬頌章,李燕青.疝環(huán)充填式無張力疝修補術[J].臨床外科雜志,1998,6(4):234.[2]吳肇漢.無張力疝修補術－疝修補手術的新趨勢[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):65.[3]官卓婭.軟組織補片無張力疝修補術治療老年復發(fā)性腹股溝疝的體會[J].中華當代醫(yī)學,2007,5(4):27.[4]余同輝,李博.無張力疝修補治療復發(fā)腹股溝疝26例[J].淮海醫(yī)藥,2008,26(3):23.

第二篇：腹部手術切口疝手術治療方案

腹部手術切口疝手術治療方案

(草案)

中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組

(2003年8月)

腹部手術切口疝是腹部手術后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為2％一11％，其發(fā)病常與切口

感染、手術操作不當、腹內(nèi)壓增高和其它全身性因素如：營養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等有關。典型的切口疝診斷較容易，B超和CT有助于確定診斷和了解缺損大小。

1，腹部手術切口疝的分類

腹部手術切口疝的分類應包括兩部分：疝環(huán)缺損的大小和疝環(huán)缺損的部位

根據(jù)疝環(huán)缺損的大小分為：

(1)小切口疝

疝環(huán)最大距離<3cm，(2)中切口疝

疝環(huán)最大距離3cm一5cm，(3)大切口疝

疝環(huán)最大距離5—10em；

(4)巨大切口疝

疝環(huán)最大距離

≥lOcm

根據(jù)疝環(huán)缺損的部位分為：

(1)中線切口疝(包括臍上中線切口疝，臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝L

(2)側(cè)腹壁切口疝(包括肋緣下切口疝，腹股溝區(qū)切口疝和肋髂間切口疝)：

各種文件記載時要包括部位、具體位置、大中小分型和缺損大小的數(shù)字。具體列舉如下：

臍上正中小切口疝(2．5cm)或

臍上、下正中大切口疝(8cm)或

側(cè)腹壁肋緣下中切口疝(4cm)；或

側(cè)腹壁肋髂間巨大切口疝(13cm)；

2，腹部手術切口疝的治療

腹部手術切口疝不能自愈，均需手術治療。對于全身情況差．心肺功能不全或有其它內(nèi)科合并癥的病人，要進行積極的術前準備后再選擇手術時機。

手術時機選擇

對無切口感染史的初發(fā)疝和復發(fā)切口疝，建議在切口愈合后3-6個月行修補手術；

對有切口感染史的初發(fā)疝和復發(fā)切口疝，建議在感染控制和切口愈合后1年行修補手術；

已接受過采用修補材料行修補手術感染的復發(fā)疝，應在切口愈合1年以后再修補，并建議再次手術前取原感染切口處的皮下組織作細菌培養(yǎng)，如為陰性可用新材料修補如為陽性則用抗生素治療，待細菌培養(yǎng)陰性后再手術。

伴有污染創(chuàng)面的腹部手術切口疝使用直接縫合修補。如果缺損大，可用自體組織移植或用可吸收人工材料修補。創(chuàng)面污染不重，可在充分術前準備下采用聚丙稀網(wǎng)片修補，不宜使用聚四氟乙烯及其復合材料修補。

急診手術時，原則上不同時使用不可吸收材料修補腹部手術切口疝。

手術方法選擇

小切口疝：建議使用1-0的Prolene線連續(xù)縫合關閉疝環(huán)缺損，所用縫線的長度和切口長度比最好為4：l

中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對合組織有張力時，需使用修補材料修補

大切口疝：巨大切口疝：最好采用修補材料修補

腹部手術切口疝使用材料的選擇和修補方法(附件，)

圍手術期處理

術前處理

積極處理腹部手術切口疝病人伴有的全身性疾病。

嚴密檢測呼吸功能，包括常規(guī)胸部x線檢查，肺功能測定及血氣分析。對有呼吸功能不全病人的要進行充分的術前準備：

肺部有感染者，術前應用抗生素治療，感染控制后1周行手術。通過深呼吸進行胸廓及膈肌煅煉。吸煙者術前2周停止吸煙。

對于巨大切口疝，為防止疝內(nèi)物還納腹腔后發(fā)生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)，術前應進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練。可在術前2-3周始將疝內(nèi)容還納腹腔，用腹帶束扎腹部。在束扎初期，應密切觀察患者的呼吸功能，防止突然發(fā)生呼吸功能衰竭。第一周應隔日行血氣分析和3天行1次肺功測定。后2周可根據(jù)患者情況，適當延長上述檢測時間。

準備2-3周后，患者的肺功能及血氣分析結(jié)果達到標準便可手術。

術前預防性抗菌藥物的使用

預防性應用抗菌藥物可明顯降低腹部手術切口疝感染率，特別是對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發(fā)切口疝、使用大塊生物材料修補和切口可能遭受消化道細菌

污染的病人，應常規(guī)地預防性使用抗菌藥物。

手術后處理

(1)術后應使用抗生素2-3天，或根據(jù)病人情況而定。

(2)要保證閉式引流的通暢和無菌。根據(jù)引流量(引流量少于10mL／d)在術后3-5天內(nèi)拔除引流物。手術創(chuàng)面大，引流物多時，可適當延長拔管時間。撥除引流物后仍要注意

局部有無積液、積血。發(fā)現(xiàn)積液、積血時要隨時抽吸。

(3)術后注意體溫變化及經(jīng)常查看傷口。如果術后體溫仍持續(xù)升高和傷口紅腫，要警惕傷口感染的發(fā)生，要給予抗生素治療，并重視局部處理。

(4)術后早期病人可在床上活動，2—3天后可下地行走。術后要用腹帶加壓束扎2周，并繼續(xù)使用腹帶3—6個月。術后3—6個月內(nèi)禁止劇烈活動和重體力勞動。

第三篇：小切口治療嬰幼兒腹股溝斜疝

小切口治療嬰幼兒腹股溝斜疝

摘要：目的 分析小切口微創(chuàng)治療方法治療嬰幼兒腹股溝斜疝的方法和臨床療效。方法 對2013年12月～2014年12月我院收治的108例嬰幼兒腹股溝斜疝患者的臨床數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)回顧性分析，患兒的治療采用經(jīng)由下腹橫紋小切口腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術，觀察小切口微創(chuàng)治療的療效。結(jié)果 108例腹股溝斜疝患兒手術均順利完成，手術時間在15～35min，平均時間25min，手術過程中出血量較少，手術后恢復較快，住院時間2～7d，平均住院時間4.5d，經(jīng)過3～6個月的隨訪，術后無復發(fā)，無切口感染、出血、陰囊積液及積血等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 臨床中應用小切口微創(chuàng)方法治療兒童腹股溝斜疝，具有切口小、創(chuàng)傷小，無瘢痕，時間短、恢復快、費用低，復發(fā)率低等優(yōu)點，且手術療效安全可靠，手術治療后很少出現(xiàn)并發(fā)癥，在臨床上很值得進行推廣運用。

關鍵詞：小切口；嬰幼兒腹股溝斜疝

嬰幼兒因腹股溝管很短，實施疝囊高位結(jié)扎術可以不切開腹股溝管，只在皮下環(huán)稍加牽引，即可剝離疝囊致頸部，達到疝囊高位結(jié)扎目的。基于嬰幼兒病程短，疝囊粘連輕，容易剝離，且疝囊少，出血少，術后恢復快等特點，根據(jù)本組經(jīng)驗，我們認為嬰幼兒斜疝在6個月～3歲時為擇期手術最佳年齡。但有下列情況者不宜采用本手術方式：①疝囊位置較高，底部沒有達到皮下環(huán)者；②嵌頓疝；③滑疝；④疝囊巨大有腹壁缺損者，本組復發(fā)1例即此原因；⑤斜疝合并隱睪者。由于本手術方式損傷小，手術時間短，操作簡便，術后可不用抗菌素和止血劑，局部刀口處冷敷8h即可。且切口縫1針，遺留切口瘢痕小，患兒恢復快，適于在基層醫(yī)院推廣使用。資料與方法

1.1一般資料 本組108例男性患兒，其中1～2歲24例，2～3歲46例，3～8歲38例，均無疝嵌頓病史，合并睪丸鞘膜積液5例。

1.2方法 氯胺酮麻醉成功后，患兒取仰臥位，術區(qū)碘伏消毒鋪單，垂直于外環(huán)口的方向沿著皮紋橫形作切一個長約1.0～1.5cm的橫向切口，沿著皮膚、皮下組織的順序進行依次切開后，使用止血鉗來交替的撐開患者的皮下組織達腹外斜肌部位，再用蚊式血管鉗提起腹外斜肌腱膜，切開腹外斜肌腱膜，露出外環(huán)口，但不打開外環(huán)口，找到精索的位置，在精索的內(nèi)側(cè)找到疝束，如果疝囊較大且通向陰囊則需將橫斷疝囊，游離疝囊至頸部，如疝囊較小則不用橫斷直接將疝囊游離至頸部，將疝囊展開以4號線高位結(jié)扎疝囊，再用小圓針、4號線在疝囊頸部作貫穿縫扎，剪去多余的疝囊。如內(nèi)環(huán)口過大者，可修補1～2針。外環(huán)口較大者，也應縫合1～2針，使之能容納食指尖即可。徹底止血，查無活動性出血，清點紗布、器械無誤，此時應檢查睪丸是否在陰囊內(nèi)，如果不在應將睪丸放回到陰囊。將腹外斜肌筋膜縫合1針，在皮下層縫1～2針，可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。手術后不使用抗生素。結(jié)果

108例腹股溝斜疝患兒手術均順利完成，手術時間在15～35min，平均時間25min，手術過程中出血量較少，手術后恢復較快，住院時間2～7d，經(jīng)過3個月～1年的隨訪，術后無復發(fā)，無切口感染、出血、陰囊積液及積血等并發(fā)癥發(fā)生。討論

腹股溝斜疝是小兒外科的常見疾病。根據(jù)年齡的不同可分為兒童疝（0～18歲）和成年疝（18歲以上）。兒童疝又可分為小兒疝（0～6歲）和少年疝（7～18歲）。兒童腹股溝疝大多為先天性。胚胎發(fā)育早期，腹膜在腹股溝內(nèi)環(huán)處向外突起，形成腹膜鞘狀突。正常情況下鞘狀突包裹大部分睪丸，并在睪丸的牽引下隨之下降，最終到達陰囊底。小兒出生后鞘狀突逐漸萎縮、閉塞。若此過程發(fā)生障礙，鞘狀突管將保持開放狀態(tài)，一旦有腹腔臟器進入，則形成了腹股溝斜疝。可在任何年齡發(fā)病，尤以嬰幼兒期多發(fā)。男孩右側(cè)睪丸下降較晚，故右側(cè)多于左側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。女孩鞘狀突未閉也可以發(fā)生腹股溝疝，但明顯少于男孩，發(fā)病率性別之比約為15∶1。疝內(nèi)容物最常見為小腸及回盲部，大齡兒不少為大網(wǎng)膜，女孩則以生殖系統(tǒng)附件疝入最多。兒童腹股溝疝發(fā)生是先天性因素（遺傳因素）和后天性因素（環(huán)境因素）共同作用的結(jié)果。

近年來，微創(chuàng)技術在外科得到很好的發(fā)展和應用，腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術，手術切口及損傷小，痛苦輕，手術時間短，術后恢復快，甚至有采用一孔法腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的報告，但腹腔鏡操作一般需在腹部打3個孔，且術者尚需具備熟練技術，并有較完善的器械作保證。因此，在多數(shù)醫(yī)院里，手術治療小兒腹股溝疝仍是首選方案，尤其是直接經(jīng)外環(huán)口結(jié)扎疝囊的方法，下腹橫紋小切口行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術，切口小，直視下操作對腹股溝管的損傷減小到最低限度，術中不需切開外環(huán)口，對精索的游離刺激輕，副損傷小，切口選在下腹部與皮膚紋理一致的橫切口，皮膚切開處無需縫合，愈合后幾乎不顯手術瘢痕，不僅符合美學觀點及微創(chuàng)原則，而且對患兒的心理無不利影響。治療小兒腹股溝斜疝通常采用疝囊高位結(jié)扎術就可達到目的，腹股溝管壁修補術很少用于嬰幼兒，因為小兒腹股溝斜疝與成人斜疝發(fā)生原因不同，小兒斜疝發(fā)生除發(fā)育過程中遺留的疝囊外，腹股溝區(qū)多無肌肉薄弱因素，即使有暫時的腹壁薄弱區(qū)，通過以后的發(fā)育多能自行得到加強，故手術治療時僅需作高位結(jié)扎即可，無須修補。因此，絕大多數(shù)小兒腹股溝疝手術時，不必像成人那樣充分暴露腹股溝韌帶、弓狀緣和聯(lián)合腱等腹股溝管的周圍組織結(jié)構，由于嬰幼兒腹股溝管短小（約1～2cm），不切開外環(huán)口就能行疝囊高位結(jié)扎術在小兒腹股溝斜疝手術治療中是可行的。由于手術步驟較經(jīng)典的經(jīng)腹股溝管途徑簡化，手術時間明顯縮短，一般可控制在25min以內(nèi)，配合熟練者僅需15min。嚴格掌握手術適應證是保證這種術式成功的關鍵。該手術方式僅適合腹股溝斜疝患兒，尤其是2歲以下患兒，大齡兒童由于腹股溝管變長，已不適應這種手術方式，仍應采用暴露腹股溝管的方式，根據(jù)患兒機體發(fā)育的情況，我們將年齡界限控制在7歲左右；疝囊太小（位置較高）者，需打開腹股溝管才有可能找到疝囊；復發(fā)性疝局部解剖可能已經(jīng)改變，腹壁局部也可能存在缺陷，有時尚需行局部加強或修補手術，經(jīng)腹股溝管途徑手術仍有其優(yōu)越性；內(nèi)環(huán)口缺損較大的斜疝，也應該解剖腹股溝管，有利于術中縮小內(nèi)環(huán)口以減少復發(fā)。

參考文獻：

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第四篇：兒科臨床論文：小切口日間手術治療小兒腹股溝斜疝804例分析

兒科臨床論文：

小切口日間手術治療小兒腹股溝斜疝804例分析

【摘要】 目的總結(jié)小切口日間手術治療小兒腹股溝斜疝手術技巧與經(jīng)驗。方法對本院小切口日間手術治療小兒腹股溝斜疝804例手術資料進行回顧性分析。結(jié)果804例患者采用該術式順利完成手術,手術時間15~30 min,平均20 min;所有病例24 h內(nèi)出院,術后復發(fā)11例,占1.35%;陰囊血腫1例,隨訪未見遠期并發(fā)癥。結(jié)論日間手術作為一個平臺,具有顯著的優(yōu)點。對我國來講,不但可以節(jié)約巨大的醫(yī)療資源,其優(yōu)點也符合當前醫(yī)療改革的目標,將來一定會得到長遠的發(fā)展。

【關鍵詞】

小切口;日間手術;小兒腹股溝斜疝

我院自2000年2月至2009年10月,應用小切口日間手術模式,治療小兒腹股溝斜疝804例取得較好臨床效果,現(xiàn)報告如下。資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共804例,其中男621例,女183例,年齡2個月~8歲,雙側(cè)174例,復發(fā)疝86例,單側(cè)554例。手術患者均檢查以下各項:①血、尿、便常規(guī);②出凝血時間;③電解質(zhì)(鉀、鈉、氯,必要時查鈣);④胸部X線透視或攝片;⑤心電圖;⑥肝、腎功能。各項化驗檢查均應在手術前1~3 d或術當日完成。

1.2 手術方法 采用基礎麻醉或基礎麻醉+骶叢麻醉。常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外上方做一約1~1.5 cm橫切口,年齡<4歲不切開腹股溝管,切開皮膚,皮下組織,切開提睪肌,尋找、分出疝囊,高位游離疝囊至暴露腹膜前脂肪。7號絲線貫穿縫扎,4號線結(jié)扎加固。仔細止血,檢查無出血,回拉睪丸,放回精索。外環(huán)口過大時在切時保護精索條件下用4號絲線縮緊外環(huán)1~2針。皮內(nèi)縫合切口。 結(jié)果

術后立即非甾體抗炎藥減輕術后疼痛。麻醉清醒或術后4 h,飲用富含碳水化合物的飲料。所有病例24 h內(nèi)出院,出院標準:①生命體征平穩(wěn);②患者必須無惡心、嘔吐,無劇烈疼痛,無出血;③患者必須由麻醉和手術醫(yī)生共同簽字同意出院,并告知術后回家期間注意事項及需要幫助時的聯(lián)系人;④患者必須由有負責能力的成人護送并在家中照看。

手術時間15~30 min,平均20 min;術后復發(fā)11例,占1.25%;陰囊血腫1例,再次手術止血。 討論

小兒腹股溝斜疝幾乎均為先天性,為鞘狀突未閉所致。右側(cè)多以左側(cè),腹壓增高是疝的誘發(fā)因素,小兒腹股溝管很短,約1 cm幾乎垂直地從內(nèi)環(huán)通向外環(huán)。腹壓增高時,沖力直接指向腹壁皮下,沒有斜行腹股溝管的緩沖,制約作用因而多仰臥位,兩髖常屈,外旋,外展使腹肌松弛,收縮力下降,所以嬰兒期很容易發(fā)生疝。

手術年齡:由于本病基本上為先天性,故原則上在小兒出生后任何時期均可進行選擇性手術治療。一般在1歲左右手術為宜[1]。屢發(fā)嵌頓者則提前手術。

嬰幼兒斜疝基本上為先天性且外環(huán)口不大,約在0.5~0.8 cm,所以通常只需單純行高位結(jié)扎術或輔以外環(huán)口緊縮術,僅在巨大疝(疝內(nèi)容物多,外環(huán)口在1.2~1.5 cm以上)或滑疝時可能行疝修補術。外環(huán)口直徑大于1.0~1.2 cm時在切時保護精索條件下用4號絲線縮緊外環(huán)1~2針。對2歲以內(nèi)的嬰幼兒,不必切開腹外斜肌腱膜,僅在外環(huán)外稍加牽引即可剝離疝囊致頸部。

[ambulatory(day)surgery]

日間手術是指選擇一定適應證的患者,在1個工作日內(nèi)安排患者的住院、手術、手術后短暫觀察、恢復(一般數(shù)小時)和辦理出院,患者不在醫(yī)院過夜。國際日間手術學

會(international Association for ambulatory surgery,IAAS)2003年提議,將日間手術定義為:患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術,除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術[2]。

我們在醫(yī)院外科內(nèi)劃分出部分病床作為日間手術區(qū),統(tǒng)一管理,做好術前護理、術后護理及隨訪,并保證24 h急救體制。日間手術的優(yōu)點:①縮短住院等候時間和治療時間,使更多的患者得到治療;②醫(yī)院獲得性感染的機會降低;③降低了醫(yī)療費用:住院時間減少和醫(yī)源性感染的避免在很大程度上減少了患者的治療費用支出;④患者治療后可以早期返回正常生活環(huán)境。更重要的是,日間手術改變了醫(yī)療方式,使很多變化成為可能,并且隨著技術的進步,這種變化可能還會增加。外科微創(chuàng)手術和麻醉學科的進步為這種治療模式提供了技術保障和可行性。日間手術的缺點是當患者離院后,出現(xiàn)術后并發(fā)癥,又沒能被及時發(fā)現(xiàn)和處理時,醫(yī)院和醫(yī)師所要承擔的醫(yī)療風險明顯加大。

目前,在美國日間手術占所有外科手術的83.5%。在英國,2003年已達到62.5%。在香港,2003年日間手術占所有外科手術的比例為42.5%。日間手術已超過1 000種,幾乎涵蓋所有相關科室。在國內(nèi)未廣泛地開展。國內(nèi)住院費用較低,日間手術節(jié)約醫(yī)療費用的優(yōu)越性還不太明顯,可能是國內(nèi)對開展日間手術不夠積極的原因之一。另外,醫(yī)療機構本身對日間手術的態(tài)度、對院外護理質(zhì)量的擔憂、麻醉科和不同手術科室的協(xié)作,以及醫(yī)療和法律環(huán)境的好壞,都是目前影響日間手術發(fā)展的因素。

日間手術不是傳統(tǒng)的門診手術,也不是住院手術的簡單形式。間手術作為一個平臺,許多臨床研究將產(chǎn)生于這一領域。仍有許多問題擺在我們面前。從長遠看日間手術具有顯著的優(yōu)點,不但治得好,還治得快。對我國來講,不但可以節(jié)約巨大的醫(yī)療資源,其優(yōu)點也符合當前醫(yī)療改革的目標,將來一定會得到長足的發(fā)展。

參 考 文 獻 

[1]葉秦秦.嬰幼兒腹股溝斜疝手術應注意的問題.中國實用外科雜志,2001,21(2):7677.

[2] 安燚,王振軍.日間手術的概念和基本問題.中國實用外科雜志,2007,27(1):3840.

第五篇：小兒腹股溝疝小切口疝囊高位結(jié)扎589例手術體會

小兒腹股溝疝小切口疝囊高位結(jié)扎589例手術體會

任清付

陜西省第四人民醫(yī)院微創(chuàng)疝氣外科 710000 西安 通信作者：任清付，E-mail:994987162@qq.com 【摘要】 目的 探討小兒腹股溝疝，采用外環(huán)口小切口疝囊高位結(jié)扎術的臨床應用。方法 回顧分析我院2014年9月—2015年6月，應用外環(huán)口小切口疝囊高位結(jié)扎589例的臨床資料。結(jié)果 589例患兒均成功完成手術，手術時間在1.5—5分鐘之間，平均時間約2.5分鐘，術中出血量<1ml或幾乎無出血。均在手術當天出院（術后4—6小時）。術后隨訪，陰囊血腫3例，陰囊輕度血清腫及水腫19例，均未做特殊處理，15天左右自行消退，無切口感染，目前無復發(fā)病例。

結(jié)論

小兒腹股溝疝采用外環(huán)口小切口疝囊高位結(jié)扎，是一種創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、瘢痕小、安全、有效及符合微創(chuàng)手術理念的手術方式。值得在基層醫(yī)院廣泛推廣?！娟P鍵詞】疝，腹股溝，外環(huán)口，小切口，疝囊高位結(jié)扎

Surgical realization of small incision and high ligation children hernia of 589

cases.REN

Fu-qing,WANG

Guo-qiang,JU Xiao-feng,FENG Jian-long.Department of invasive hernia surgery, The fourth people's hospital of Shanxi, xian 710000 ,china Corresponding author: REN Fu-qing,E-mail:994987162@qq.com 【Abstract】 Objective Investigate clinical application of small incision and high ligation of children hernias Method Retrospective analysis the 589 cases clinical data of small incision and high ligation from September 2014 to June 2015.Results The children were successfully completed surgery of 589 cases.The operation times was between 1.5 to 5 minutes, The average time was approximately 2.5 minutes, blood loss<1ml or almost no bleeding, they were discharged the day of surgery(postoperative 4-6 hours),postoperative follow-up: no special treatment of scrotal hematoma in 3 cases,with slight blood bruises and edema of scrotum in 19 cases,all self-absorption in about 15 days.No wound infection, no recurrence currently.Conclusions The use of small incision and high ligation in children hernia is a trauma, less pain, faster recovery, smaller scars, safe and effective,and it comply the concept of minimally invasive surgical operation.it is worthy of widely in primary hospital 【Key word】Hernia, Lnguinal, Outer-mouth, Small incision, Hernia sac high ligation

小兒腹股溝疝，多年來不變的經(jīng)典術式依然為疝囊高位結(jié)扎，因小兒腹股溝疝的患兒腹橫筋膜缺損不明顯，因此疝囊高位結(jié)扎術式，〔1〕治愈率高，復發(fā)率低（約0.8%—3.8%），一直為各級醫(yī)院普遍采用的標準術式。只是在手術入路上存在不同，如傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝切口疝囊高位結(jié)扎、腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎及經(jīng)腹腔疝囊高位結(jié)扎等。我院近十年來一直采用經(jīng)外環(huán)口區(qū)0.5—1cm小切口行疝囊高位結(jié)扎術，已成功治愈兩萬余例，復發(fā)率<0.5%，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法：

1、一般資料：2014年9月至2015年6月，應用外環(huán)口處小切口疝囊高位結(jié)扎治療的病例589例。其中單側(cè)腹股溝斜疝498例，單側(cè)直疝3例，單側(cè)馬鞍疝1例，單側(cè)復發(fā)疝5例，雙側(cè)斜疝69例，單側(cè)嵌頓性斜疝13例。男性患兒533例，女性患兒56例。年齡在6個月到9歲之間，平均年齡2歲3個月。

2、方法：（1）采用經(jīng)外環(huán)口處小切口疝囊高位結(jié)扎術式。（2）麻醉方法：均采用不插管氯胺酮基礎靜脈全麻，術中氯胺酮總用量約30—60mg。（3）術前用藥：東莨菪堿或阿托品，靜脈推注或肌注。（4）手術時間：1分30秒—5分鐘。（5）手術步驟：取患側(cè)外環(huán)口體表投影橫切口長約0.5—1cm，用11號尖刀片切開皮膚，用蚊式血管鉗鈍性分離皮下組織及Scarpa筋膜層，血管鉗深入外環(huán)口內(nèi)，進入腹股溝管，鉗夾提睪肌，并將提睪肌提出切口外，用兩把血管鉗橫向提起提睪肌，鈍性分離提睪肌，顯露出精索及疝囊組織，明確疝囊組織后鉗夾并提起，松開提睪肌，并將其送入切口內(nèi)（以防分離疝囊后過多組織在切口外不易還納），打開疝囊，嚴格保護好精索血管及輸精管，完整將疝囊剝離或橫斷疝囊后，將其分離到高位（以腹膜外脂肪為標準），用可吸收線或絲線高位結(jié)扎疝囊，自結(jié)扎線外剪去多余疝囊組織，嚴密止血后，牽拉睪丸將精索送入腹股溝管內(nèi)，皮下組織無需縫合，直接用“康派特”醫(yī)用膠粘合皮膚切口，手術結(jié)束。

二、結(jié)果：

本組589例小兒腹股溝疝病例，單側(cè)手術時間最短為1分30秒，最長為5分鐘，平均時間2分30秒，術中出血量少于1ml或幾乎無出血。術后20—30分鐘麻醉蘇醒，2小時后流質(zhì)飲食，均在手術當天出院（術后4—6小時）。術后隨訪，陰囊血腫3例，未做特殊處理，15—30天自行吸收。陰囊輕度血清腫及水腫19例，未做特殊處理，10—20天自行吸收。無切口感染，隨訪率100%，目前無疝復發(fā)，無明顯傷口疼痛及不適感。目前有5例患兒術后對側(cè)再發(fā)腹股溝疝。

三、討論：

小兒腹股溝疝發(fā)病率高，據(jù)報道，兒童腹股溝疝的發(fā)病率約為5%，早產(chǎn)兒發(fā)病率有所提高，為11%—25%〔2〕。相關教科書提倡，1歲以下嬰兒可暫不手術，因為嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能〔5〕，建議保守治療。但多年來，因保守治療，尤其是硬化劑等注射治療，帶來的并發(fā)癥層出不窮，給后期的手術治療帶來相應的難度，也大大增加了術中損傷的機會。因此首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院腹壁疝外科，陳杰主任及申英末教授，多次利用會議及電視專題講座等多種渠道，呼吁停止硬化劑注射治療。

隨著麻醉技術及手術技術的不斷進步，手術年齡不斷得到突破。年齡已不是?？漆t(yī)生治療時需要考慮的主要問題〔1〕。而且1歲以下患兒，嵌頓性疝的發(fā)生率高達9%—31%〔2〕。有些學者報道，在嵌頓疝性疝男性患兒中有1/3會發(fā)生睪丸缺血〔2〕。因此選擇對1歲以下的患兒進行合理的手術治療，是可行而必要的。對外環(huán)口較小的病例采取外環(huán)處小橫切口、不切開腹外斜肌腱膜行疝囊高位結(jié)扎術，這些改進的方法保留了腹股溝管正常的解剖結(jié)構, 減少以往常規(guī)手術諸多并發(fā)癥的發(fā)生〔3〕。本院目前最小手術年齡患兒為5個月。而且隨著大量病例的治療及隨訪，發(fā)現(xiàn)1歲以內(nèi)的患兒，巨大疝偏多，雖然手術難度相對偏大，但手術后患兒恢復更快，復發(fā)率相對更低。尤其值得注意的是，大部分患兒家長反映，手術后患兒飲食、消化功能明顯改善，比手術前更好看護。采用外環(huán)口處小切口術式，有效避免了患兒因年齡偏小，全麻插管及過長的手術時間帶來的潛在風險，一定程度上降低了患兒家長承擔的過高醫(yī)療費用，節(jié)約了一定的社會醫(yī)療資源。

部分患兒因長期使用疝氣帶、復發(fā)疝及經(jīng)多次硬化劑注射治療，導致疝囊頸肥厚堅韌，內(nèi)環(huán)口腹膜外脂肪淤積、瘢痕及腹膜厚薄不均，輸精管和精索血管區(qū)腹膜粘連、凹陷或凸起甚至模糊不清等〔4〕。此類手術對于初學者難度較大，容易造成不必要的醫(yī)源性損傷。建議按兒童腹股溝疝“個體化”治療方案〔3〕，進行合理選擇手術方案，以求最大程度減少手術損傷，降低手術復發(fā)率。

總之，小兒腹股溝疝采用外環(huán)口小切口疝囊高位結(jié)扎，是一種創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、瘢痕小、安全、有效及符合微創(chuàng)手術理念的手術方式，由于麻醉技術要求相對不高，只要具備熟練的手術操作技巧，即能取得良好的手術效果，是一種值得在基層醫(yī)院廣泛推廣的手術方式。

四、個人幾點手術心得：

（1）、巨大疝的處理誤區(qū)：此種術式最難處理的往往是巨大疝，巨大疝疝囊菲薄，因手術切口微小，且為盲視下血管鉗進入腹股溝管，再加巨大疝患兒提睪肌亦被擴張的較薄，極易在不知情的情況下已經(jīng)把疝囊打開，這時在疝囊中尋找“疝囊”，必定會迷失方向，隨著手術時間的延長，容易對手術失去信心，導致輸精管及膀胱的損傷。

（2）、直疝的處理：小兒腹股溝直疝少見，約占1%〔1〕。因兒童少見，常常會被誤診為腹股溝斜疝〔2〕。一旦術前誤診，因本術式切口較小，解剖暴露不佳，醫(yī)生習慣性在精索內(nèi)尋找疝囊，常常導致精索血管及輸精管的損傷，在解剖不熟的情況下，嚴重的會導致膀胱損傷。因直疝的發(fā)生是由于腹橫筋膜的薄弱導致〔2〕，相關報道在處理疝囊后，采用在腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱之間用不可吸收線間斷縫合進行修補〔2〕。但在本術式中因切口小，無法進行上述修補，本人常采用縮小外環(huán)口的縫合方法，修補縫合外環(huán)口1-2針,個人感覺猶如在體內(nèi)臨時內(nèi)置一個“疝氣帶”，雖然達不到修補腹橫筋膜的目的，但能起到臨時性保護腹橫筋膜向外擴張，以利腹橫筋膜得以自身修復。目前未出現(xiàn)直疝復發(fā)病例。

（3）、大疝囊的個人處理經(jīng)驗：在找到疝囊并打開后，將疝囊保持一定張力，在疝囊與輸精管的潛在間隙內(nèi)，用血管鉗鈍性推剝，只要注意在推剝輸精管的時候，保護好輸精管滋養(yǎng)動脈，一般很少出血。對于術前已明確為先天性疝的患兒，術中盡早橫斷疝囊，避免將睪丸牽拉出切口外，導致小切口的情況下無法將睪丸送入陰囊，造成不必要的損傷。

（4）、對于盲視下鉗夾提睪肌的擔憂：大部分初學者也許會對盲視下進入腹股溝管鉗夾提睪肌，是否會損傷精索及輸精管存有擔憂。此種擔憂基本不會發(fā)生，因為初學者很難一步準確鉗夾到提睪肌，往往只能提出Scarpa筋膜，然后再向深層分離出提睪肌，故損傷的機會極少。因此也建議，初學者在沒有一定把握及手感的情況下，血管鉗不要在腹股溝管內(nèi)探及太深，以免造成不必要的損傷。

參考文獻：

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2、唐健雄譯.腹壁疝外科治療學.上海：上?？茖W技術出版社，2014.6：183-196

3、葉晉生 申英末 陳杰 劉素君等.兒童腹股溝疝個體化治療的應用研究.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014.8（6）：

4、劉素君、王帆、朱熠林等.鉗式針輔助單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝微創(chuàng)分析〔J/DC〕.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013.8（1）：17-20.5.吳在德.外科學-7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.1：388-396