第一篇：護(hù)理記錄單

CSICU護(hù)理記錄單模板

手術(shù)后轉(zhuǎn)入患者：患者術(shù)畢返

ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、禁食水，抗生素等藥物應(yīng)用。左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無(wú)紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰（渾濁）呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護(hù)性約束措施，保暖。查血?dú)馍?/p>

手術(shù)后： 調(diào)呼吸機(jī)。給予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓勵(lì)咳嗽

患者夜間

斷睡眠約6小時(shí)，晨起訴無(wú)不適，協(xié)助洗漱，進(jìn)早餐。

拔氣管插管：遵醫(yī)囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續(xù)氧氣吸入、霧化吸入。轉(zhuǎn)出患者：遵醫(yī)囑拔除左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無(wú)異常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現(xiàn)遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心外科。

新入患者：患者以

為診斷，于1月1日16時(shí)急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車(chē)推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入

套管針通暢，穿刺處皮膚無(wú)紅腫外滲。遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于

日在全麻下行、術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用?，F(xiàn)患者術(shù)后第 天，神志清，精神差，遵醫(yī)囑于今日出院，于

時(shí)離開(kāi)監(jiān)護(hù)室。

自動(dòng)放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行 術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用?，F(xiàn)患者術(shù)后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫(yī)生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉(zhuǎn)院治療，遵醫(yī)囑給予出院，于16 時(shí)離開(kāi)監(jiān)護(hù)室。

死亡小結(jié)：患者于

1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行

術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。于1月7日時(shí)患者出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇/胸外心臟電除顫，反復(fù)靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復(fù)，心電圖成一直線，于23時(shí)醫(yī)囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。

嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內(nèi)容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側(cè)。

動(dòng)靜脈穿刺置管：醫(yī)囑在局麻下行“中心靜脈/動(dòng)脈穿刺置管術(shù)”，過(guò)程順利，局部

無(wú)異常，以無(wú)菌敷料覆蓋，左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管通暢。

IABP：醫(yī)囑在局麻下行“經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反駁置管術(shù)”，過(guò)程順利，局部無(wú)異常，導(dǎo)管固定良好，以無(wú)菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動(dòng)脈波動(dòng)良好，持續(xù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動(dòng)在104 mmHg左右，囑其右下肢制動(dòng)，勤做“勾足”動(dòng)作，預(yù)防下肢血栓形成。給患者翻身時(shí)避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。

氣管插管：醫(yī)囑在全麻下行“氣管插管術(shù)”，過(guò)程順利。

胸腔穿刺 ：醫(yī)囑在局麻下行“胸腔閉式引流術(shù)”，過(guò)程順利，留置右/左側(cè)胸腔閉式引流

通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時(shí)避免拖拽引流管，防

引流管脫落、扭曲及受壓。醫(yī)囑在局麻下行“胸腔穿刺術(shù)”，過(guò)程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎，患者未訴不適。

留置尿管：留置導(dǎo)尿管通暢，引流出尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，質(zhì)清。

患者下腹部膨隆（或幾小時(shí)內(nèi)未見(jiàn)尿液流出），尿管內(nèi)可見(jiàn)大量絮狀物，遵醫(yī)囑給予更換尿管。

皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內(nèi)外側(cè)或背部脊柱兩側(cè)、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時(shí)，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長(zhǎng)×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無(wú)法界定期需記錄深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周?chē)つw浸軟或糜爛或水腫或堅(jiān)實(shí)呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。

患者骶尾部有一5cm×3cm無(wú)法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周?chē)つw堅(jiān)實(shí)呈紫紅色，醫(yī)囑請(qǐng)燒傷科給予局部清創(chuàng)換藥。懸空局部，防止繼續(xù)受壓。

煩躁：患者煩躁，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml／h經(jīng)微 泵泵入?；颊叱舒?zhèn)靜狀。

各種微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入

米力農(nóng)100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達(dá)龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪達(dá)唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

各種手術(shù)名稱(chēng)

PDA結(jié)扎術(shù) VSD修補(bǔ)術(shù) ASD修補(bǔ)術(shù)

MVR/MVP術(shù)/+TVP術(shù) BVR/BVP術(shù) CABG術(shù) 雙向Glenn術(shù)

心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù) 右室流出道疏通術(shù) 主動(dòng)脈狹窄矯治術(shù) 右室雙出口矯治術(shù) F4根治術(shù)

體-肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù) B-T術(shù)

肺動(dòng)脈束窄術(shù)

Banding+房間隔造口術(shù) 主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù) Ebstein畸形矯治術(shù) Switch術(shù) Senning術(shù) Rastelli術(shù)

第二篇：兒科護(hù)理記錄單

兒科護(hù)理記錄單填寫(xiě)說(shuō)明

1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書(shū)寫(xiě)測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意識(shí)：填寫(xiě)為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可寫(xiě)“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。

3、瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實(shí)填寫(xiě)。對(duì)光反射填寫(xiě)：存在、消失，如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。

4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機(jī)控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門(mén)齒或鼻孔

口的刻度為準(zhǔn)，無(wú)門(mén)齒的患兒以口唇為準(zhǔn)；CPAP填寫(xiě)氧濃度，鼻導(dǎo)管填寫(xiě)氧流量。

5、靜脈置管：填寫(xiě)PICC、CVC、留置針等置管類(lèi)型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護(hù)、拔針，異常情況在其他欄內(nèi)如實(shí)描述，如異常表現(xiàn)、外滲面積及護(hù)理措施等。

6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)食、飲水等入量。

7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應(yīng)的欄目中。

9、臥位：根據(jù)患兒的實(shí)際臥位填寫(xiě)，如平、左側(cè)、右側(cè)等。

10、空格欄：填寫(xiě)因病情需要持續(xù)觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。

12、因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。

第三篇：輸血護(hù)理記錄單

安岳婦女兒童醫(yī)院

輸血護(hù)理記錄單

姓名：床號(hào)：住院號(hào)：

血液種類(lèi)：血量：血型：

血袋號(hào)：

核對(duì)護(hù)士雙簽字：

輸血前沖管生理鹽水量：

輸血開(kāi)始時(shí)間：

患者全身及局部情況：

輸血反應(yīng)（無(wú)）（有）：

輸血結(jié)束時(shí)間：

輸血后沖管生理鹽水量：

科室：

第（）頁(yè) 患者血型：滴速：簽字：

第四篇：輸血護(hù)理記錄單

輸血護(hù)理記錄單

患者

性別

科

床

住院號(hào)

血型

型、Rh 性；因需輸血,遵醫(yī)囑給予輸

。1.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號(hào)為

； 2.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號(hào)為

；

3.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋號(hào)為。

交叉配血結(jié)果（有/無(wú)）凝集（有/無(wú)）溶血；血液外觀（有/無(wú)）異常；儲(chǔ)血裝置（完好/破損）；血液（在/超出）有效期內(nèi)。輸血前經(jīng)

和

共同核對(duì)無(wú)誤。于

月

日（）時(shí)

分開(kāi)始給受血者輸注

，于

點(diǎn)

分輸血完畢，輸注后（有/無(wú)）不良反應(yīng)。

（執(zhí)行人）

輸血交接班

交班：詳細(xì)情況如上所述，請(qǐng)下一班繼續(xù)觀察輸血情況。（供血者、血型

型、Rh 性、血袋號(hào)為）

（交班人）

接班：于

時(shí)

分接班，患者輸血情況已明確，同意交接。

（接班人）

第五篇：入院護(hù)理評(píng)估記錄單

固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院

入院護(hù)理評(píng)估記錄單

姓名性別年齡科別（病區(qū)）床號(hào)住院號(hào)一、一般資料

家庭社會(huì)情況：文化程度聯(lián)系人及電話入院日期年月日時(shí)

入院方式：步行輪椅平車(chē)抱入其他入院診斷

二、護(hù)理評(píng)估

神志：清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、癡呆

語(yǔ)言能力：正常溝通障礙失語(yǔ)

視力：正常異常：

聽(tīng)力：正常異常：

口腔黏膜：完整破損其他義齒：無(wú)有

皮膚：完整不完整（見(jiàn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）

排泄情況：小便：正常 失禁 尿頻 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘺管其他

大便：正常失禁腹瀉便秘便血腸造瘺其他情緒狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮緊張恐懼其他自理能力：完全自理部分依賴(lài)完全依賴(lài)（見(jiàn)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）

生活習(xí)慣：吸煙：否是飲酒：否是飲食習(xí)慣：咸、甜、辛辣、油膩、清淡、其他

睡眠：正常、多夢(mèng)、易醒，每日睡眠小時(shí)；藥物輔助睡眠：無(wú)、有

既 往 史：高血壓心臟病糖尿病腦血管病手術(shù)史精神病其他過(guò) 敏 史：無(wú)有：藥物食物其他

三、入院宣教：

宣教：自我介紹床位醫(yī)生責(zé)任護(hù)士病區(qū)環(huán)境病房制度探視規(guī)定及時(shí)間

膳食安排心理疏導(dǎo)

護(hù)士簽名：