第一篇：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范例

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)范例

一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄

1、樣例1：

1-11 13:15

于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為右踝開(kāi)放性骨折（骨折）于 右手輸液中，林格組500ml 60gtt/min，余200 ml，自訴車(chē)禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg 入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示 了解。

2、樣例 2：

1-11 14：00 病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留臵尿管、留臵胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。

1、樣例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。

2、樣例 2

1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留臵尿管通暢，留臵胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。

三、輸血護(hù)理記錄

記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。

1、樣例：

患者血常規(guī)回報(bào)：RBC 2.5

Hb 85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測(cè)體溫36.8℃，由護(hù)士XX與XX核對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。

（六）效果記錄

效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。

（七）健康教育記錄

對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄 “進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；

（八）轉(zhuǎn)床的記錄

因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書(shū)，都需要寫(xiě)病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫(xiě)上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫(xiě)，直接寫(xiě)新床號(hào)即可。

（九）請(qǐng)假的記錄

病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開(kāi)病房，于XX時(shí)返回。

（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄

一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書(shū)寫(xiě)。如：

1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書(shū)寫(xiě)在一般護(hù)理記錄單上）。

2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。

3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

（十一）醫(yī)囑的記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫(xiě)有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫(xiě)在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如

1、醫(yī)生開(kāi)出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。

2、氣管切開(kāi)的患者：醫(yī)囑開(kāi)出按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來(lái)。

3、醫(yī)生開(kāi)出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。

4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、7

（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

（九）護(hù)理記錄不全

部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。

（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差

我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書(shū)寫(xiě)，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。

（十一）護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)

相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

（十二）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫(xiě)字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語(yǔ)法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，口語(yǔ)化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

七、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則

總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問(wèn)題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。

八、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí)，樹(shù)立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。

（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過(guò)觀察，詢問(wèn)收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。

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第二篇：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求總結(jié)

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求總結(jié)

1、一般要求：

①頁(yè)面清潔，字體工整，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，涂改符合要求，無(wú)錯(cuò)別字，簽全名。

②記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，符合護(hù)理常規(guī)要求。③危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

④護(hù)理級(jí)別書(shū)寫(xiě)次數(shù)要求記錄

一級(jí)護(hù)理病人1~2記錄一次

二級(jí)護(hù)理病人3~4記錄一次

三級(jí)護(hù)理病人5~6錄一次

如遇病情變化或有特殊檢查治療，飲食種類(lèi)改變隨時(shí)記 注意：評(píng)估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征

⑤首次護(hù)理記錄應(yīng)與當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。

2、一般患者護(hù)理記錄單，新入院病人應(yīng)記錄：時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級(jí)別、飲食。

3、危重病人要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分

鐘，記錄內(nèi)容包括：病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。

4、另外：特殊檢查（與疾病診斷有直接幫助的）要記錄，例如，病理結(jié)果示××，胃鏡示××，彩超示××，CT示××。

5、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)：原則上是有護(hù)理措施就得有效果評(píng)價(jià)。

護(hù)理措施就是護(hù)士按照護(hù)理常規(guī)要求，為病人采取的有助于減輕病人痛苦，幫助疾病恢復(fù)的一種有效的措施。例如：

（1）定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

（2）半坐臥位有利于口腔、頸、胸、腹部手術(shù)；心、肺疾患出現(xiàn)呼吸困難（3）發(fā)紺后，呼吸衰竭、氣胸；

（4）頭高位有利于腦出血恢復(fù)期，神經(jīng)外科手術(shù)后病人（一般病人）15~30°。（5）平臥位，適用于昏迷病人，頭偏向一側(cè)，胸、腰、椎手術(shù)后，疝修（6）下肢靜脈曲張術(shù)后平臥位，患者抬高30~40°等。（7）發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。

6、出入液量記錄：正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)病人休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或患有心臟病、腎臟病、肝硬化腹水等疾病時(shí)，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。

7、記錄內(nèi)容與要求：

（1）每日攝入量：包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測(cè)定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等。

（2）每日排出量：包括糞便和尿量。對(duì)尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24h計(jì)總量。此外對(duì)其他排出液，如胃腸減壓吸出液、胸腹腔吸出液、嘔吐液、傷口滲出液、引流的膽汁等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。

8、記錄方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間（07:00）總結(jié)24h的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)在體溫單的專欄內(nèi)。

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第三篇：規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單

規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單

通過(guò)護(hù)理文件規(guī)范書(shū)寫(xiě)文件的學(xué)習(xí)，手術(shù)室全體護(hù)理人員就當(dāng)前手術(shù)護(hù)理記錄單中存在的一些常見(jiàn)問(wèn)題和書(shū)寫(xiě)通病，展開(kāi)討論。詳細(xì)分析了手術(shù)室護(hù)理記錄中潛在的一些法律問(wèn)題，并且根據(jù)其客觀原因進(jìn)行整改，制定出較為合理的書(shū)寫(xiě)方案。

一、常見(jiàn)問(wèn)題：

1、格式錯(cuò)誤：在目前存檔的護(hù)理病歷中，居中，涂改，缺、漏項(xiàng)，仍然是現(xiàn)在導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)格式錯(cuò)誤的主要問(wèn)題之一。

2、記錄差池：一些手術(shù)護(hù)理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時(shí)間等，常常與實(shí)際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。

3、內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護(hù)理活動(dòng)尚不能在手術(shù)護(hù)理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。

4、法律意識(shí)淡?。河捎谧o(hù)理人員對(duì)護(hù)理文件所起到的法律作用及其書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性尚且概念模糊，對(duì)于法律的“舉證”意識(shí)還沒(méi)能夠很好的認(rèn)識(shí)，而不能真正起到確切的法律寫(xiě)實(shí)效果。

二、整改措施：

1、規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式

統(tǒng)一制定的手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)格式，明確規(guī)定手術(shù)護(hù)理記錄單一律用藍(lán)黑墨水的鋼筆填寫(xiě)。要求字跡工整、清晰，無(wú)涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書(shū)寫(xiě)，打鉤者：位置確定為被選文字第一個(gè)字的左上角；認(rèn)真填寫(xiě)紙張頁(yè)碼，保持其整潔、完好。無(wú)污漬，缺、漏項(xiàng)…若有個(gè)別文字寫(xiě)錯(cuò)現(xiàn)象，只允許在寫(xiě)錯(cuò)的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……

2、真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致

準(zhǔn)確填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單。根據(jù)實(shí)際施行手術(shù)部位的名稱、時(shí)間、方式…等，分別與手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、書(shū)中、術(shù)后認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)，與麻醉記錄單仔細(xì)核對(duì)，以確保手術(shù)護(hù)理記錄內(nèi)容的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)護(hù)一致。在護(hù)理記錄中，始終注意內(nèi)容確切、數(shù)據(jù)正確、單位標(biāo)準(zhǔn)，并使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要地描述整個(gè)醫(yī)療事件。

3、健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵

對(duì)于一些如；對(duì)病人肢體雪運(yùn)阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。遵照慣常思維，常常是護(hù)理記錄過(guò)程中易被忽略的細(xì)節(jié)，更談不上詳細(xì)的觀察與記錄，而不能真實(shí)客觀地反映出整個(gè)手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理實(shí)效。

鑒于此類(lèi)現(xiàn)象，我們重新評(píng)估了手術(shù)患者的身心狀況與護(hù)理需求，審核了現(xiàn)有外在條件及所能達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)；制定了詳細(xì)的電動(dòng)自血帶術(shù)中使用注意事項(xiàng)與觀察記錄方法，精確了術(shù)后帶回病房的血液制品的質(zhì)、量，規(guī)定了整個(gè)輸血過(guò)程的觀察描述；從而達(dá)到記錄完整、內(nèi)容健全，提高整個(gè)手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

4、強(qiáng)調(diào)“舉證”意識(shí)，加強(qiáng)法律觀念

1）強(qiáng)化法制觀念，經(jīng)常進(jìn)行法制觀念的宣傳，并例舉身邊發(fā)生的現(xiàn)成事例，灌輸法律知識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)。2）提高認(rèn)識(shí)“證據(jù)”意識(shí)，強(qiáng)調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學(xué)滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過(guò)程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單上，并予以注明。

3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點(diǎn)，引流部位，引流數(shù)量均應(yīng)有書(shū)面記錄。效果：

規(guī)范統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄，不但提高了手術(shù)護(hù)理記錄單的合格率，完善了護(hù)理記錄的內(nèi)容，并且確保其內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確與結(jié)構(gòu)慎密，預(yù)防法律漏洞；強(qiáng)化了自我保護(hù)意識(shí)，避免了不必要的法律糾紛；還可以培養(yǎng)護(hù)理人員的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和慎獨(dú)精神，從不同層面上逐步提高了護(hù)理記錄的質(zhì)量?jī)?nèi)涵。

第四篇：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求

（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。

（十三）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。

八、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題

（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書(shū)寫(xiě)。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書(shū)寫(xiě)。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒(méi)有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語(yǔ)言來(lái)描述。

（三）囑托性語(yǔ)言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒(méi)有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺(jué)得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和

因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問(wèn)題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。

（五）連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門(mén)未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。

（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無(wú)法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫(xiě)為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。

（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。

（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。

（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書(shū)寫(xiě)，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。

（十一）護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常

規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

（十三）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫(xiě)字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語(yǔ)法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，口語(yǔ)化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：

客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問(wèn)題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。

九、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí)，樹(shù)立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。

（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過(guò)觀察，詢問(wèn)收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。

（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡

責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡(jiǎn)潔、完整、重點(diǎn)突出。

（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。

（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。

第五篇：如何正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單

如何正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是指護(hù)士按照護(hù)理程序或根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是病人獲得救治過(guò)程的記錄。一份完整準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，可以有效地證明護(hù)理人員每一步護(hù)理行為的必要性與合法性。2002年9月1日，國(guó)家頒發(fā)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確規(guī)定護(hù)理記錄單是病歷的組成部分，患者有權(quán)復(fù)印及復(fù)制，復(fù)印過(guò)程中要有患者及家屬在場(chǎng)。因此，規(guī)范護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)，預(yù)防護(hù)理事故的發(fā)生，不僅便于舉證，同時(shí)也關(guān)系到護(hù)士自身是否受到法律保護(hù)的有利證據(jù)（完整可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時(shí)診療和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過(guò)，是按照實(shí)際護(hù)理工作程序進(jìn)行記錄“做什么，寫(xiě)什么”而不是“寫(xiě)什么，做什么”）。也就是說(shuō)，寫(xiě)好護(hù)理記錄單也是我們護(hù)士自己保護(hù)自己非常重要的一個(gè)方面。

一、轉(zhuǎn)變觀念提高認(rèn)識(shí)

隨著人們法律的不斷增強(qiáng)，人們的法制觀念也不斷提高，護(hù)理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的依據(jù)之一，也就意味護(hù)理記錄中每個(gè)文字，每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任，每句話都可能作為法律依據(jù)。同時(shí)護(hù)理記錄又是一把雙刃劍，一方面規(guī)范護(hù)理記錄可以舉不出證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到了保護(hù)作用，但是如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī)，造成患者人身?yè)p害，同樣客觀的護(hù)理記錄也是保護(hù)患者合法權(quán)益的依據(jù)。所以，護(hù)士不要總認(rèn)為，只要對(duì)患者有實(shí)際護(hù)理效果就行了，沒(méi)必要書(shū)寫(xiě)每天重復(fù)的護(hù)理記錄。一定要把書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄提高到法律的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。

二、概念：護(hù)理記錄單包括：一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單。

一般患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

危重患者護(hù)理記錄單：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

客觀性：指準(zhǔn)確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。

及時(shí)性：指有問(wèn)題及時(shí)記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄，特殊檢查、特殊用藥及時(shí)記錄。完整性：指一般護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護(hù)理措施和效果等。

三、明確護(hù)理工作范圍

護(hù)理工作范圍按功能劃分為3 種:（1）獨(dú)立性護(hù)理功能。對(duì)病人病情的觀察，采取增進(jìn)病人舒適的護(hù)理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的臥位、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等。（2）合作性護(hù)理功能。與醫(yī)生配合對(duì)病人的診斷及治療，與營(yíng)養(yǎng)師配合對(duì)病人進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo)，與理療師配合指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練等。如:氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、換藥等。（3）依賴性護(hù)理功能。如遵醫(yī)囑對(duì)病人應(yīng)用各種藥物等。危重護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求

一、危重患者護(hù)理記錄單的概念及針對(duì)人群

護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄針對(duì)的人群為：第一，重癥監(jiān)護(hù)的患者；第二，特級(jí)護(hù)理的患者；第三，一級(jí)護(hù)理并有病危或病重醫(yī)囑的患者。危重患者記錄單的書(shū)寫(xiě)原則：危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲](méi)能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。

二、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容和層次

危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、診斷、住院號(hào)、生命體征、治療、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、各種管道的情況、癥狀、體征及護(hù)理措施和效果、護(hù)士的簽名、頁(yè)碼等。危重患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的層次應(yīng)該和一般護(hù)理記錄單是一樣的。

三、危重患者護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求、內(nèi)容及格式

（一）書(shū)寫(xiě)要求

1．記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2．文字書(shū)寫(xiě)清晰、簡(jiǎn)練、無(wú)錯(cuò)別字。

3．記錄及時(shí)、不得涂改（發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤時(shí)，在錯(cuò)字上劃雙線并簽名）。4．?dāng)?shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。

5．依時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)（應(yīng)為實(shí)際給藥、治療及護(hù)理的時(shí)間）。

6．時(shí)間的限制也就是必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如果因搶救未能及時(shí)記錄，應(yīng)在本班次內(nèi)或是處置完病人后馬上完成，不得超過(guò)6小時(shí)。

（二）書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及格式

書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容和層次應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語(yǔ)言要通順、字跡應(yīng)工整；書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容；治療、搶救和護(hù)理措施及表格中所列的各個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該具體的記錄，而且要注明時(shí)間并有簽名。

1．用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)。

2．生命體征記錄：詳細(xì)記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體，記錄頻次應(yīng)根據(jù)患者病情變化而定。

3．病情記錄內(nèi)容：患者或家屬主訴（不適、感覺(jué)），護(hù)理人員所觀察到病情變化、臨床表現(xiàn)、心理及行為的改變以及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等。根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)描述病情變化經(jīng)過(guò)，準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程、時(shí)間及停止搶救時(shí)間，要與病歷一致。如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全記錄。

（三）記錄的頻次

首先，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時(shí)測(cè)量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時(shí)記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)記錄的間隔時(shí)間，沒(méi)必要每15～30分鐘記錄一次，但時(shí)間間隔也不可以過(guò)長(zhǎng)。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書(shū)寫(xiě)的時(shí)間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。

（四）危重患者護(hù)理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制

首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。其次，記錄應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、具體。語(yǔ)言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護(hù)士主觀判斷或推理出的結(jié)論。第三，能反映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察后及時(shí)記錄，而且針對(duì)病情變化和病人存在的問(wèn)題，及時(shí)采取了有效的護(hù)理措施和醫(yī)療措施，這些也應(yīng)該及時(shí)地記錄。

護(hù)士長(zhǎng)如何對(duì)危重患者護(hù)理記錄單進(jìn)行質(zhì)量控制？護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)在每日剛上班后及下班前查看危重患者，了解患者情況及責(zé)任護(hù)士工作完成情況。而且每日檢查護(hù)理記錄的質(zhì)量，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)該及時(shí)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行修正。但是，護(hù)士長(zhǎng)的檢查和指導(dǎo)不要記錄在責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄中，而應(yīng)該書(shū)寫(xiě)在護(hù)理質(zhì)量檢查的記錄中。

（五）危重患者出入量的記錄

危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物。出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。

有些特殊的病種需要嚴(yán)格計(jì)算病人的出入量，為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。實(shí)入量的記錄方法：先記錄時(shí)間、再將實(shí)入量縮寫(xiě)為××組，不需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫(xiě)上。

余量的記錄方法：在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，如果只有一組液體，就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”。如果為二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml，止血敏組液體給液量70ml”。如何進(jìn)行液體出入量的匯總記錄？首先，液體出入量日間小結(jié)在換筆前小結(jié)，每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，如不足24小時(shí)應(yīng)寫(xiě)實(shí)際小時(shí)數(shù)，也是在換筆前總結(jié)。

（六）危重患者病情平穩(wěn)時(shí)如何記錄

患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)囑要求多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次，我們就應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間記錄一次。對(duì)于一些非時(shí)限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、、飲食、排便情況等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時(shí)描述這些情況了。

（七）護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果

一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽(yáng)性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。

（八）搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容

首先，應(yīng)該包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容；第二，搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄；第三，搶救開(kāi)始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄；第四，補(bǔ)寫(xiě)記錄時(shí)應(yīng)該寫(xiě)明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書(shū)寫(xiě)，不要把這些東西落掉。

（九）書(shū)寫(xiě)特護(hù)記錄和死亡記錄的注意事項(xiàng)

第一：要注意特護(hù)記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性；第二：一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄；第三：允許6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄；第四：死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時(shí)間為準(zhǔn)，不可聽(tīng)他人傳達(dá)而填寫(xiě)死亡時(shí)間，以避免同一病案中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的記錄死亡的時(shí)間不一致的情況；第五：死亡原因和最后的診斷不明時(shí)，要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。一般護(hù)理記錄單

一、書(shū)寫(xiě)的方法及具體要求

（一）所有住院病人均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重）。

（二）護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名，無(wú)證人員不能單獨(dú)書(shū)寫(xiě)或名，見(jiàn)習(xí)護(hù)士、無(wú)證人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫(huà)斜線簽名，無(wú)證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。

（三）時(shí)間的書(shū)寫(xiě)：應(yīng)是書(shū)寫(xiě)者提筆開(kāi)始書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，不能提前或拖后，要事實(shí)求是，一天內(nèi)只寫(xiě)一次日期即可，其它只寫(xiě)具體時(shí)間。

（四）格式的書(shū)寫(xiě)：首次或病程開(kāi)頭空二個(gè)字，以后書(shū)寫(xiě)空半個(gè)字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個(gè)字的空隙。

（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、深紅、淺紅的字跡。保持書(shū)面美觀、賞心悅目。應(yīng)當(dāng)文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯(cuò)字的上方劃雙橫線，將正確的字寫(xiě)在上面，不必因一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁(yè)重新抄寫(xiě)。一頁(yè)內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等，在法律上易引起爭(zhēng)議。

（六）護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書(shū)寫(xiě)后歸位，以免濺到水漬、污漬。

（七）記錄頻次原則上隨病情變化及時(shí)記錄。一般情況下一級(jí)護(hù)理每天至少記錄一次，二級(jí)護(hù)理至少三天記錄一次，三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次。

（八）護(hù)理記錄中的診斷盡量用文字書(shū)寫(xiě)，如有特殊，且確實(shí)是國(guó)際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號(hào)書(shū)寫(xiě)也可以，但是必須與醫(yī)療一致。

（九）在護(hù)理記錄單頁(yè)數(shù)排序方面，危重與護(hù)理記錄單互轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁(yè)數(shù)。

（十）首次病程、每頁(yè)病程及出院記錄護(hù)士長(zhǎng)要在24小時(shí)檢查審閱并簽名。

（十一）數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。

二、記錄的內(nèi)容

首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄,要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：

1、入院時(shí)間、入院方式、診斷；

2、主訴不適癥狀；

3、簡(jiǎn)要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史；

4、生命體征；

5、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；

6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；

7、護(hù)理級(jí)別；

8、醫(yī)囑飲食要求；

9、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；

10、重要的告知項(xiàng)目、效果。

首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1

2.4 5:30

患者 男 40歲 于下午15：30平車(chē)推入病房，診斷冠心病。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過(guò)大，講解應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解。

首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 2

10.25 9:00

孕婦，32歲，于9：00由家屬陪伴步入病房，診斷足月待產(chǎn)，自訴：腹下墜不適半天。查體溫：36.6℃ 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：90/60mmHg 腹圍110厘米，見(jiàn)神志清，精神好，面色微黃，舌淡、苔薄白、脈滑，預(yù)產(chǎn)期2009年5月7日，現(xiàn)有不規(guī)律宮縮，入院后給予Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左側(cè)臥位，給吸氧2.5L/分鐘，一日兩次，每次半小時(shí)。指導(dǎo)孕婦每天用溫水擦洗乳頭，并教會(huì)自數(shù)胎動(dòng)的方法，入科宣教已做，講解母乳喂養(yǎng)的有關(guān)知識(shí)，孕婦表示了解。首次記錄中如何書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史

首次記錄中現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫(xiě)，沒(méi)有則不寫(xiě)。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。

二、住院過(guò)程記錄

住院過(guò)程記錄的內(nèi)容包括病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。

住院過(guò)程記錄樣例

10.30 23:00

20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費(fèi)力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml。現(xiàn)自訴無(wú)心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。

（四）住院過(guò)程記錄中特殊情況的書(shū)寫(xiě)

每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目

首次護(hù)理記錄正常，以后無(wú)變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。如：瞳孔等大正圓3mm，以后不必寫(xiě)，但要觀察，不正常了馬上記錄。對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。時(shí)間性的護(hù)理操作

如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書(shū)寫(xiě)護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無(wú)紅腫。引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml。手術(shù)前記錄

應(yīng)重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)，術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來(lái)潮）等，應(yīng)予以記錄。術(shù)前健康教育包括：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出現(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔(dān)心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。手術(shù)前記錄樣例

患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項(xiàng)檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時(shí)在硬腰聯(lián)合麻醉下行腹式子宮切除術(shù)，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，效果好。

患者昨晚睡眠約六小時(shí)，晨起精神好，自訴：有些緊張。安慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午7時(shí)40分送入手術(shù)室。手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容

內(nèi)容包括幾點(diǎn)回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無(wú)滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；

手術(shù)護(hù)理記錄樣例

12.12 13:30

產(chǎn)婦在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)一女?huà)耄瑡雰喊l(fā)育好，哭聲洪亮，于X時(shí)X分返回病房，左手有一留置針為手術(shù)室?guī)?，更換術(shù)后帶回液體。麻醉已醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，給一級(jí)護(hù)理、禁食水、縮宮素10單位肌注6小時(shí)一次，共四次，心點(diǎn)監(jiān)護(hù)三小時(shí)，切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時(shí)，敷料固定完好無(wú)滲出，尿管在位通暢，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。協(xié)助產(chǎn)婦更換臥位及母乳喂養(yǎng)，告知產(chǎn)婦及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，產(chǎn)婦及家屬表示了解。

三、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容

由何科轉(zhuǎn)入、入院方式、診斷、來(lái)時(shí)帶液體情況、余量、患者自訴、醫(yī)囑處理情況、。與首次相似轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例1

11.1 13:15

于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無(wú)力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例 2

1.11 14：00

病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。

四、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。

轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例

9.20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ 級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2

1.11 13:30

五、出院護(hù)理記錄

出院護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)注明：預(yù)約出院，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。

出院護(hù)理記錄樣例

5.11 10:00 產(chǎn)婦XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)一女?huà)?，嬰兒發(fā)育好，哭聲洪亮，術(shù)后切口置1公斤鹽袋加壓止血6小時(shí)，留置尿管4小時(shí)，會(huì)陰護(hù)理一日兩次，惡露量每日約30毫升。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生，合理飲食，掌握母乳喂養(yǎng)有關(guān)技巧。今日出院，指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。術(shù)后三年避孕，術(shù)后42天來(lái)院復(fù)查，產(chǎn)婦表示了解。

六、需要明確的問(wèn)題(一)患者自述的記錄。

患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書(shū)寫(xiě)時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，口頭語(yǔ)或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫(xiě)到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語(yǔ)言，則應(yīng)加上引號(hào)。

（二）病情的觀察和記錄

護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺(jué)；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。

（三）連續(xù)的護(hù)理記錄

護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。

（四）護(hù)理措施記錄。sp;護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個(gè)方面考慮

幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。

（五）效果記錄

效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。

（六）健康教育記錄

對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫(xiě)宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；

（七）轉(zhuǎn)床的記錄

因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書(shū)，都需要寫(xiě)病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫(xiě)上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫(xiě)，直接寫(xiě)新床號(hào)即可。

（八）請(qǐng)假的記錄

病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開(kāi)病房，于XX時(shí)返回。

（九）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄

一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書(shū)寫(xiě)。如：

1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書(shū)寫(xiě)在一般護(hù)理記錄單上）。

2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。

3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

（十）醫(yī)囑的記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫(xiě)有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫(xiě)在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如

1、醫(yī)生開(kāi)出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。

2、氣管切開(kāi)的患者：醫(yī)囑開(kāi)出按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來(lái)。

3、醫(yī)生開(kāi)出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。

4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。

5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。

6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說(shuō)，護(hù)士在每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。

（十一）突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。

（十二）異常的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果及藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家屬，并記錄。三）基礎(chǔ)護(hù)理方面 患者的飲食、睡眠、排泄、皮膚黏膜及出入量的異常改變，以及采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。

（十四）?？谱o(hù)理方面

導(dǎo)尿、灌腸、吸痰、引流管、氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和嬰兒臍帶護(hù)理等各?？频淖o(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。

七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題

（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書(shū)寫(xiě)。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書(shū)寫(xiě)。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒(méi)有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語(yǔ)言來(lái)描述。

（三）囑托性語(yǔ)言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒(méi)有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺(jué)得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問(wèn)題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。

（五）連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。前一班次出現(xiàn)的病 情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門(mén)未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。



（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無(wú)法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫(xiě)為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。

（七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。

（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

（九）護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。

（十）護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書(shū)寫(xiě)，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。

（十一）護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。

（十二）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，字跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫(xiě)字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語(yǔ)法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，口語(yǔ)化表達(dá)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問(wèn)題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。 

七、改進(jìn)措施

（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí)，樹(shù)立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄單中的每一個(gè)字、每一句話、每一個(gè)符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。

（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察記錄督促護(hù)士勤巡視，不斷深入病房，通過(guò)觀察，詢問(wèn)收集資料，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵。

（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為記錄重點(diǎn)，護(hù)理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護(hù)理觀察是否及時(shí)準(zhǔn)確，護(hù)理措施具體落實(shí)的程度。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，而且記錄也更為簡(jiǎn)潔、完整、重點(diǎn)突出。

（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高?？萍夹g(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄單?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要密切觀察、勤于思考、詳實(shí)記錄。

（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免記錄不符，醫(yī)護(hù)記錄不符主要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄沖突。

我們?cè)僦厣暌幌伦o(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則 總體上要求：客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。客觀性：要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問(wèn)題。不對(duì)病人情況進(jìn)行主觀分析，記錄患者的客觀資料。準(zhǔn)確性：要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無(wú)誤。

總之，護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，在醫(yī)患矛盾日益增長(zhǎng)的形勢(shì)下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或家屬隨時(shí)會(huì)搶奪病歷，當(dāng)場(chǎng)封存病歷現(xiàn)象，護(hù)理記錄單是具有法律效力的。今天我們通過(guò)規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，幫助護(hù)理人員明確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的思路和線索，尋找完善護(hù)理記錄的方法，確保護(hù)理記錄符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的標(biāo)準(zhǔn)要求，有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量。