第一篇：江蘇省醫(yī)院患者安全目標實施指南的通知

江蘇省醫(yī)院患者安全目標實施指南

為提高我省醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，本會根據(jù)世界衛(wèi)生組織、患者安全世界聯(lián)盟、國家衛(wèi)計委、中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的相關標準與內(nèi)容，結(jié)合江蘇省實際，在患者安全目標七年實踐的基礎上，編寫了《江蘇省醫(yī)院患者安全目標實施指南》，旨在推進患者安全目標的實施進程，更好地為人民健康服務。

一、總則

1、保障患者安全是醫(yī)院的基本職責，也是醫(yī)院管理的出發(fā)點和落腳點，是評價醫(yī)院的核心標準，也是醫(yī)院永恒追求的目標。要求獲得安全保障更是患者的基本權益。

2、患者安全的核心是避免、預防及減少患者在醫(yī)療服務過程中可能產(chǎn)生的不良反應與傷害，內(nèi)容主要涵蓋技術安全、管理安全、心理安全等三個方面。

3、實施患者安全目標要落實各類醫(yī)務人員的安全責任，開展患者安全狀況評價，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，創(chuàng)新患者安全的環(huán)節(jié)管理和預警管理，充分調(diào)動患者參與的積極性，營造醫(yī)院職工全員參與的患者安全文化氛圍。

二、患者安全目標

1、減少、避免診療操作錯誤。

2、提高檢查、用藥的安全性。

3、防止意外傷害及其他醫(yī)源性損害。

4、建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，鼓勵患方參與醫(yī)療安全工作。

三、患者安全目標實施細則

（一）減少、避免診療操作錯誤。1 健全患者識別制度。

1.1 嚴格執(zhí)行查對制度。在采血、給藥、輸液、輸血、手術及實施各種介入與有創(chuàng)診療時必須至少同時使用兩種或兩種以上識別患者的方法。

1.2 建立“腕帶”識別標示制度。至少將手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種有效手段，并在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒科（室）等高?？剖抑腥鎸嵤?。

1.3 落實手術、介入或其他有創(chuàng)診療操作前的識別制度。實施者把親自與患者（或其家屬、代理人）溝通，作為最后識別與確認患者的手段,并有相應記錄。

1.4 完善關鍵流程識別措施。落實急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間及其與相關醫(yī)技科室之間等關鍵流程的患者識別措施，建立病人信息有效流轉(zhuǎn)與共享模式，做到交接規(guī)范，記錄完整；健全與落實危重患者陪送、陪檢制度。

1.5 運用信息化手段進行患者信息流轉(zhuǎn)、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、腕帶標識掃描、診療過程等關鍵環(huán)節(jié)的電子識別提醒。執(zhí)行手術與有創(chuàng)高危操作安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

2.1 建立手術患者術前準備相關管理制度，認真執(zhí)行手術前與有創(chuàng)高危操作前必備資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）確認制度與程序，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

2.2 有手術部位識別標示制度與工作流程。統(tǒng)一規(guī)范標記方法、標記顏色、標記時間、標記實施者。主動邀請患者（或家屬）參與認定，并簽字確認。

2.3 建立手術安全核查和手術風險評估制度與流程。嚴格實施“三步安全核查”，認真填寫“手術安全核查表”或“有創(chuàng)高危操作安全核查表”及“手術風險評估表”。執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程。

3.1 落實并執(zhí)行手術分級分類管理制度、高風險有創(chuàng)診療操作準入、授權與管理制度及二、三類醫(yī)療技術準入與管理制度。3.2 各項診療操作均有診療常規(guī)或操作規(guī)程，醫(yī)務人員對相應常規(guī)及規(guī)程熟悉，并能嚴格執(zhí)行。

（二）提高檢查、用藥的安全性。1 建立臨床危急值報告制度與流程。

1.1 根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定適合本院的“危急值”報告制度，并認真執(zhí)行。

1.2 醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有能滿足本院急診、手術與各類重癥監(jiān)護病房等部門急、危、重癥患者臨床需求的“危急值項目表”。危急值項目及項目數(shù)值范圍的確定、增減、更改需經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審定后執(zhí)行。

1.3 對“危急值”報告的項目實行嚴格質(zhì)量控制，尤其是對患者的識別及標本的流程（如：標本的采集、儲存、運送、交接、處理等）與報告等，有可靠途徑和規(guī)定時間。

1.4 醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。

1.5 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

1.6 充分利用信息系統(tǒng)，自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。

1.7 職能部門定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，及時更新、完善危急值管理制度、工作流程及項目表。提高對患者意外情況的應急處置能力。

2.1 建立多學科會診機制及必要的生命救護小組，制定患者發(fā)生意外時的急救預案，定期培訓、演練、考核。2.2 各臨床及醫(yī)技檢查科室對患者檢查過程中可能突發(fā)的暈厥、休克、心跳呼吸驟停等意外情況，現(xiàn)場應急處置及時，措施正確。

2.3 各臨床、醫(yī)技科室備有必要的搶救器材和藥品，管理規(guī)范，儲存位置、清單格式統(tǒng)一，隨時處于完好備用狀態(tài)，保障搶救時及時獲取。

2.4 臨床、醫(yī)技科室人員熟悉意外急救知識，全院人人掌握心跳、呼吸驟停識別和徒手心肺復蘇急救技術。建立特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通制度。3.1 有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。

3.2 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨床醫(yī)囑，護理人員應對口頭臨時醫(yī)囑完整復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行（尤其在超常規(guī)用藥情況下），事后應立即準確記錄。

3.3 接獲口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢查結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整記錄患者識別信息、檢查結(jié)果和報告者姓名、科室和報告時間，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用，并做好記錄。提高患者用藥的安全性。

4.1 所有診療區(qū)藥柜藥品管理規(guī)范。藥品品種、數(shù)量、放置、使用、補充、核查和多余藥品處理均有相應規(guī)定或規(guī)范，并能嚴格執(zhí)行，做到定人負責、定量管理、定位放置、定期檢查。

4.2 注射藥、內(nèi)服藥、外用藥、消毒劑等嚴格分開，按藥理作用或用途分類放置，標識醒目，全院規(guī)范統(tǒng)一。

4.3 高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑、細胞毒性藥、化療藥物等高危藥品，須做到標識特殊、醒目、規(guī)范，單獨放置，不得與其它類藥品混放。

4.4 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度，存放、管理符合相應法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，專人負責，專柜加鎖，專用帳冊，專用處方，專用登記，定額管理，憑處方取用和補充。

4.5 健全落實有誤用風險的藥品管理制度。醫(yī)院依據(jù)臨床實際和其他醫(yī)院用藥過程中出現(xiàn)誤用風險的實例，列出本院易出現(xiàn)誤用風險的藥物名錄，對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標識。

4.6 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序和簽字，并有電子醫(yī)囑的核對流程。轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行人員對核對程序熟悉，并能嚴格執(zhí)行；簽字必須及時、規(guī)范。

4.7 應用信息化手段進行安全用藥審核。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時，要注意藥物配伍禁忌。相關科室、部門“注射藥物配伍禁忌資料”式樣統(tǒng)一，配備齊全，有杜絕注射藥物配伍禁忌的措施，并嚴格執(zhí)行。

4.8 健全落實輸液、輸血安全管理。嚴格掌握輸液、輸血適應癥；嚴格執(zhí)行輸液、輸血技術操作規(guī)范、安全管理制度和工作流程；嚴格執(zhí)行輸液、輸血反應和并發(fā)癥的登記、報告制度，有預防和處理輸液、輸血反應及并發(fā)癥的應急預案、措施與診療常規(guī)，預防措施落實到位，處理及時、正確。

4.9 健全與落實藥品安全性監(jiān)測制度。根據(jù)《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》，建立健全符合本院實際的藥物不良反應觀察、報告制度和程序；各病區(qū)結(jié)合專業(yè)臨床實際，列出需重點觀察不良反應的藥物名錄，報醫(yī)院職能部門及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會認定下發(fā)；醫(yī)護人員對藥物不良反應概念清晰，具有識別、界定和應急處理不良反應的能力；并做到記錄完整、規(guī)范。

4.10 臨床藥師應定期點評處方或用藥醫(yī)囑，積極參與會診和病例討論，為醫(yī)護人員和患者提供合理用藥、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務與指導。

4.11 合理使用抗菌藥物。建立健全規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度，醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用抗菌藥物，并有監(jiān)督機制；實行分級管理，臨床醫(yī)師需經(jīng)培訓考核后授予相應級別處方權；定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，病原學檢測送檢率＞60%；無越權使用抗菌藥物現(xiàn)象，手術預防性抗菌藥物使用用藥、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關規(guī)定。

4.12 開展藥物臨床試驗時，按相關規(guī)范要求做好受試者的安全保障。4.13 簡易（方便）門診配備有相應資質(zhì)的醫(yī)師坐診，規(guī)定并公示只能為診斷明確的慢性病與普通常見病患者開具處方。

（三）防止意外傷害及其他醫(yī)源性損害。1 防范與減少患者發(fā)生跌倒、墜床事件。

1.1 認真實施有效的、可體現(xiàn)多部門協(xié)作的跌倒、墜床防范制度與措施，制定和執(zhí)行患者跌倒、墜床的處理預案和流程。

1.2 有跌倒、墜床的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析，開展高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評估以及根據(jù)病情、用藥變化進行的再評估，并在病歷中做好記錄。

1.3 對年老體弱、兒童、孕婦、行動不便和殘疾患者，提供推車、輪椅或用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者發(fā)生跌倒、墜床事件。

1.4 設置防范患者跌倒、墜床警示標識。做到標識醒目，內(nèi)容正確，地點恰當，不易損壞，不易移動，同一警示全院規(guī)范統(tǒng)一。

1.5 診療區(qū)地面干燥，有防滑性能或設施，如床欄、走廊扶手、衛(wèi)生間扶手及坐凳等。

1.6 建立跌倒、墜床報告與傷情認定制度和程序，相關人員應知曉。能及時總結(jié)分析跌倒、墜床等意外事件，完善防范措施。

1.7 護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員配置原則和緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。實際開放床位與病房護理人員總數(shù)之比不低于1：0.4。防范與減少患者發(fā)生壓瘡。2.1 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

2.2 健全落實壓瘡診療與護理規(guī)范及措施，護理人員掌握操作規(guī)范。2.3 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序，高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥90%。

2.4 無非預期壓瘡事件發(fā)生。對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。3 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度。

3.1 貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等手衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范，配置有效、齊全、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。

3.2 醫(yī)務人員在臨床診療活動中，應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

3.3 定期對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓，有手衛(wèi)生相關要求的宣教、圖示，醫(yī)務人員洗手正確率≥90%，手術室、新生兒室等重點科室達100%；職能部門有相關督導、檢查、總結(jié)、反饋，并有改進措施。預防醫(yī)源性損害及其他意外事件的發(fā)生。

4.1 認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)與規(guī)章制度，嚴格控制醫(yī)院感染。監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險；使用合格的醫(yī)用材料和醫(yī)療器械，各類診療器械清洗消毒符合相應要求；有創(chuàng)操作環(huán)境消毒的范圍、方法、時間、效果等符合醫(yī)院感染控制的基本要求；做好醫(yī)院廢物的分類、收集、貯存、轉(zhuǎn)運與無害化處理，各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范；落實醫(yī)院感染報告制度，有效監(jiān)控院內(nèi)感染的耐藥菌譜，激勵醫(yī)、護、技人員主動報告院內(nèi)感染，機制健全，院內(nèi)感染漏報率≤10%。

4.2 制定完善各類應急預案，定期培訓，提高知曉率和相關技能應用能力，嚴格防止意外事件發(fā)生。電梯失控、墜樓（非自主性）、放射性輻射、火災、燙傷等意外事件防范制度健全，措施落實，快速反應及時，警示標識醒目、規(guī)范。

4.3 建全落實細菌性與化學性食物中毒防范制度、措施和應急預案，嚴防院內(nèi)群體性食物中毒。建立患者心理安全溝通與維護機制。

5.1 建立患者心理安全維護責任制，職責、分工、要求明確。患者的責任醫(yī)師和責任護士是患者心理安全責任人，應熟悉并履行職責。

5.2 關注患者在診療各階段的心理狀況，及時做好患者診療全過程的溝通。促進患者對診療方案的理解、選擇和配合，增強患者的信心。

5.3 減少院內(nèi)環(huán)境（噪音、不良色彩等）及從業(yè)人員言行對患者的不良刺激，維護患者的健康情緒。

（四）建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，鼓勵患者參與醫(yī)療安全工作。1 建立醫(yī)療安全（不良）事件報告與分析處理機制。1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度、流程和途徑。

1.2 定期對員工進行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的教育和培訓，醫(yī)務人員知曉率100%。

1.3 建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，運行正常。1.4 有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報醫(yī)療安全（不良）事件。定期分析安全信息，每季度不少于1次。利用信息資源，從醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī)章制度等方面進行有針對性的持續(xù)改進。鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

2.1 制定具有保密性能的非懲罰性、不針對個人的醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度，設立科室患者安全監(jiān)察員，定期收集信息。建立醫(yī)務人員主動報告激勵機制，鼓勵員工主動報告并提出改進建議，必要時給予獎勵。

2.2 嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件及可疑的醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

2.3 醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)能與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡對接。鼓勵患者（家屬）參與醫(yī)療安全工作。

3.1 有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理。

3.2 能針對患者病情，向其及親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案，宣傳并鼓勵患者參與身份識別、手術部位確認、藥物使用等醫(yī)療安全活動。

3.3 告知患者在就診時應提供真實病情和真實信息，歡迎患者提出自己的意見、建議和疑問。尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時要盡力滿足與尊重患方對診療方案的了解與選擇。

3.4 創(chuàng)造有利于病人投訴的良好環(huán)境。貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立并公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴方式及途徑，認真對待與處理患者投訴，及時給予必要反饋。

四、患者安全目標評估

1、加強患者安全目標評估。目的是及時發(fā)現(xiàn)問題、差距和隱患，以便采取對策，持續(xù)改進。

2、評估方式以醫(yī)院自律性評估為主，也可申請省醫(yī)院協(xié)會開展咨詢性評估和行業(yè)性評估。

3、評估標準可參照江蘇省醫(yī)院協(xié)會印發(fā)的《JSPHA患者安全目標評估標準與細則》進行。

4、江蘇省醫(yī)院協(xié)會對申請行業(yè)性評估的醫(yī)院按照規(guī)定程序評審合格者，發(fā)給“實施患者安全目標合格醫(yī)院”牌匾，并建立檔案，動態(tài)記錄其持續(xù)改進的狀況，實行追蹤評估與動態(tài)管理。

第二篇：醫(yī)院2012年患者安全目標(修訂)

2012年患者安全十項目標

（一）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

[目的] 通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。[主要措施] 1．

健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度。（1）臨床科室

1）

開醫(yī)囑，處方或進行治療時，應查對病員的姓名性別 床號。2）

執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“四查十對”：擺藥后查：服藥 注射 處置前查：服藥注射 處置后查。對床號 姓名和服用藥的藥名 劑量 濃度 時間 方法。

3）

查驗藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量 標簽失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4）

給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒 麻 限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5）

輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時要注意觀察，保證安全。（2）手術室

1）

接病員時，要查對科別 床號 姓名 性別 診斷手術名稱 手術部位 術前用藥以及所帶的病例資料。

2）

實施麻醉前，麻醉師必須查對性別 診斷手術部位麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。3）

手術切皮前，實行“暫定”，由手術者再次核對姓名 診斷 手術部位手術方法后方可開展手術。

4）

反進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

5）

手術者應使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據(jù)。（3）藥房

1）

配方時，查對處方的內(nèi)容 藥物劑量 配伍禁忌醫(yī)師簽名是否正確。

2）

發(fā)藥時，查對藥名 規(guī)格 劑量用法與處方內(nèi)容是否符合；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否符合；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名年齡 并交代用法及注意事項。（4）輸血科

1）

血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

2）

發(fā)血時，要與取血人共同查對科別 病房 床號姓名 血型 交叉配血試驗結(jié)果 血瓶號 采血日期 血液質(zhì)量。（5）臨床實驗室

1）

采取標本時，查科別 床號 姓名 檢驗目的。

2）

收集標本時，查對科別 姓名 性別 聯(lián)號標本數(shù)量和質(zhì)量。3）

檢驗時查對試劑 項目 化驗單與標本是否符合以及標本的質(zhì)量。4）

檢驗后，查對目的 結(jié)果。5）

發(fā)報告時，查對科別 病房。（6）病理科

1）

收集標本時，查對單位 姓名 性別 聯(lián)號 標本固定液。2）

制片時，查對編號 標本種類切片質(zhì)量和數(shù)量。3）

診斷時，查堵編號 標本種類 臨床診斷病理診斷。4）

發(fā)報告時，查對科室。（7）醫(yī)學影像科

1）

檢查時，查對科別 房號 姓名 年齡 片號 部位目的。2）

治療時，查對科別 房號 姓名 部位 時間 條件藥品名稱 劑量。3）

使用造影時應查對病人對造影是否過敏。4）

發(fā)報告時，查對科別 病房。（8）理療科及針灸室。

1）

各種治療時，查對科別 房號 姓名 部位 劑量種類 時間 皮膚。2）

低頻治療時，并對極性 電流量 次數(shù)。3）

高頻治療時，檢查體表 體內(nèi)有無金屬異樣。

4）

針刺治療時，查對針的數(shù)量和質(zhì)量取針時，檢查針數(shù)和有無短針。（9）供應室

1）

準備器械包時，查對品名 數(shù)量 質(zhì)量清潔度。2）

發(fā)器械包時，查對名稱 消毒日期。

3）

收器械包時，查對數(shù)量 質(zhì)量 清潔處理情況。4）

高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（10）特殊檢查室

1）檢查時，查對科別 床號 姓名 性別 檢查目的。2）診斷時，查對姓名 編號 臨床診斷 檢查結(jié)果。3）發(fā)報告時 查對科別 病房。

2、建立使用“腕帶”作為識別標本的制度

對實施手術 昏迷 神志不清無自主能力的重患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前用藥前

輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備手段。

（二）保障用藥安全

[目的] 保障患者用藥安全包括從藥品采購儲存 調(diào)劑 處方 醫(yī)囑 使用 觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師 醫(yī)師 護師等多個職種，以及患者本人，需通過各方面的共同努力，目標是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少不良反應。[主要措施] 1．

診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額定期檢查應有相應規(guī)范；存毒、劇麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。2．

有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范（1）高濃度電解質(zhì)劑（包括KCL，超過0.9%的NaCL等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，有醒目標記。

（2）臨床醫(yī)護人員對藥品或劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。

（3）藥學部門定期供應識別技能的培訓與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標準。

3.病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥、外用藥應嚴格分開放置 4.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時應有嚴格的核對程序，并有簽字證明。

5.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。6.進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應。

7.病區(qū)執(zhí)行藥物不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明。8.醫(yī)師杜絕超劑量和超說明書用藥。

9、臨床藥師每月為醫(yī)務人員提供合理用藥的方法與用藥不良反應的咨詢服務指導和點評。

（三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

[目的] 醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，藥用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務的權利。[主要措施]

1、在通過診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。、只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后應準確記錄。3、在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范，完整的檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行重復確認后方可提供醫(yī)師使用。

（四）建立臨床實驗室“危急值”報告制度

[目的] 建立臨床實驗室“危急值”報告制度。是落實以病人為中心服務理念的體現(xiàn)，尤其對危重患者的服務質(zhì)量 [主要措施] 1．

臨床實驗室依據(jù)所在醫(yī)院提供能力和對象，針對報告途徑 重點對象報告項目等 制定出適合本單位的“危急值”報告制度。2．

“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設置“臨床檢驗醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的危急重癥患者。

4．“危急值”項目包括有鈣、血鉀、血、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等。5．

對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制的措施，如應有標本采集儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。

（五）嚴格防止手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤

【目的】安全的手術拯救生命。嚴格防止手術患者手術部位及術式發(fā)生錯誤，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。[主要措施] 1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明患者的手術前討論與各項準備工作已經(jīng)全部完成。、建立與實施手術前確認制度與“三步程序”，設立確認記錄文件。第一步按照制度與規(guī)范，術前手術醫(yī)師在手術部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人錯誤的部位 實施錯誤的手術。第二步病區(qū)與手術間交接查核：雙方確認手術前準備皆已完成，所需要的文件資料與物品（如：病歷影像資料 術中特殊用藥等）都已備妥。

第三步 在麻醉 手術開始實施前時刻，實施“暫定”程序，由手術者麻醉師 巡回、手術護士在執(zhí)行三方最后確認程序后，才可開始實施麻醉手術。

（六）嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求

[目的]清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但患者在接受醫(yī)療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就會為此付出了不應有的代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學帶來的不幸后果，如新的療法晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔最安全的醫(yī)療服務的權利。所有醫(yī)務人員加強無菌觀念和預防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法保證洗手與手消毒效果 [主要措施] 1、手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)務人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障與有效的監(jiān)管措施，醫(yī)務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒。1）接觸病人前后 2）摘除手套后 3）進行侵入性操作前 4）接觸病人體液 排泄物 粘膜破損的皮膚或者傷口敷料后 5）從病人臟的身體部位到干凈的部位 6）直接接觸 接近病人的無生命物體后。、操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，保證臨床操作的安全性。

3、器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械。、環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

5、手術后的廢棄物：應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

（七）防范與減少患者跌倒和墜床事件的發(fā)生

[目的] 防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全減少意外損傷的重要舉措。[主要措施]

1、建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。2、認真實施有效的跌倒防范制度與措施。、護理服務有適宜的人類資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。

（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生

[目的] 通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥 [主要措施]

1、建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。2、認真實施有效的壓瘡防范制度和措施。3、有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。

（九）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

[目的] 積極倡導鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動工作的過程，提高保障患者安全的能力。[主要措施]

1、積極倡導醫(yī)護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務人員主動報告的制度和機制。

2、建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全

[目的] 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方的共同責任，充分體現(xiàn)患者的權利，與以患者為中心的服務理念。[主要措施]

1、針對患者的疾病診療信息，為患者提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者接受手術前和藥物治、教育患者在就診時應提供真實病情真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。、公開本院接待患者投訴的主要部門 投訴的方式及途徑。

第三篇：xx醫(yī)院患者安全目標(2018版)

xx醫(yī)院

患者安全目標（2018年版）

為深入貫徹落實患者安全管理工作要求，持續(xù)提高我院患者安全管理水平，為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會《患者安全目標（2017版）》、美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會《2018年患者安全目標》，對我院《患者安全目標》作出了調(diào)整，明確了十一大目標，具體如下： 目標

一、正確識別患者身份

（一）嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。

（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。

（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

目標

二、強化手術安全核查

（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫(yī)囑。

（二）由實施手術的醫(yī)生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規(guī)范手術部位識別制度與工作流程。

（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）圍手術期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。

目標

三、確保用藥安全

（一）規(guī)范藥品管理程序，對所有手術及相關操作無菌區(qū)域的藥物、藥物容器和其他溶液進行明確標識，尤其是對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品必須進行嚴格的貯存、識別與使用。

（二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。

（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。目標

四、減少醫(yī)院相關性感染

（一）遵從現(xiàn)行疾病預防控制中心（CDC）手衛(wèi)生指南或現(xiàn)行的世界衛(wèi)生組織（WHO）手衛(wèi)生指南，落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關感染的風險。

（四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求，防止中心靜脈導管相關性血液感、手術部位感染、留置導尿管相關性尿路感染。

（五）落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并持續(xù)改進。

（六）嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。

目標

五、落實臨床“危急值”管理制度

（一）明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。

（二）根據(jù)醫(yī)院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指征變化需要即刻干預的指標。

（三）定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況。

目標

六、加強醫(yī)務人員有效溝通

（一）合理配置人力資源，關注醫(yī)務人員的勞動強度，確保診療安全。

（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。

（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。

（四）規(guī)范并嚴格執(zhí)行重要檢查（驗）結(jié)果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。

（五）強調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。目標

七、防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫(yī)療風險應急預案。

（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。

（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。

（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。

目標

八、鼓勵患者參與患者安全

（一）加強醫(yī)務人員與患者及家屬的有效溝通。

（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑。

（三）為醫(yī)務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。

（四）注重保護患者隱私。

目標

九、主動報告患者安全事件

（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應制定強制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結(jié)果。

（四）建立醫(yī)療風險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。

（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構(gòu)建患者安全文化。

（六）加強對醫(yī)務人員暴力傷害的防范。

目標

十、加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理

（一）建立醫(yī)學裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理，提高臨床報警系統(tǒng)的安全性。完善醫(yī)學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。

（二）建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓制度，為醫(yī)務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。

（三）規(guī)范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監(jiān)管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。

（四）落實醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。目標

十一、識別醫(yī)院患者群體中的特有風險

確定有自殺風險的患者，及時主動報告醫(yī)務科、保衛(wèi)科，加強該類患者的監(jiān)護，防止自殺事件的發(fā)生。

第四篇：患者安全目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。

1．健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。

2．在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。

3．在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

4．建立使用腕帶作為識別標示的制度。

二、提高用藥安全。

1．診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應有相應規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。

2．有誤用風險的藥品要嚴格管理。

3．病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應嚴格分開放置。

4．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。

5．在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

6．進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

7．病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

8．藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

1．在通常診療活動中醫(yī)務人員之間要有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。

2．對危重癥患者進行緊急搶救時，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。

3．在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫(yī)師使用。

四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

1．臨床實驗室應根據(jù)所在醫(yī)院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

2．“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

3．“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

4．“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

5．對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。

五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

建立與實施手術前確認制度與“三部曲”程序，設立確認記錄文件。

第一步，按照制度與規(guī)范，術前由手術醫(yī)師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

第二步，病區(qū)與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。

第三步，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

六、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。

1．貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸病人前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸病人體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后；從病人臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近病人的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后。

2．醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

3．使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。

4．有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

5．手術后的廢棄物處理，應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

1．建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

2．認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

3．護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1 ∶ 0.4）。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

1．建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。

2．認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。

3．有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。

九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

1．醫(yī)院要積極倡導醫(yī)護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務人員主動報告的制度與機制。

2．積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)。

3．醫(yī)院建立良好的醫(yī)院安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

4．醫(yī)院能將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，每年至少有兩個典型案例進行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進分析及具體實施方案。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

1．針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方理解與選擇診療方案。

2．主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。

3．教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。

4．公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

第五篇：患者安全目標

富順華英醫(yī)院

關于下發(fā)患者安全目標工作實施方案

各科室：

為進一步推進醫(yī)院患者安全目標管理工作，優(yōu)化醫(yī)療服務環(huán)境，維護正常醫(yī)療秩序，構(gòu)建健康和諧醫(yī)患關系，結(jié)合我院實際情況，制定《富順華英醫(yī)院患者安全目標工作實施方案》。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實黨的十八大精神，牢固樹立科學發(fā)展觀，堅持以人為本，緊密結(jié)合醫(yī)院實際，扎實開展患者安全建設，確保廣大員工和患者的生命和財產(chǎn)安全，確保正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)院的穩(wěn)定，為醫(yī)院的順利發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

二、開展創(chuàng)建患者安全活動的重要意義

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人民的事業(yè)，關系廣大人民群眾的切身利益，關系千家萬戶的幸福安康。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，增進廣大人民群眾身體健康，必須有一個安全、穩(wěn)定的內(nèi)、外部環(huán)境。

因此，開展患者安全活動，完善醫(yī)院治安防控體系，著力化解各類醫(yī)患矛盾糾紛，對于保護醫(yī)患雙方的合法權益、維護正常的醫(yī)療服務秩序、建立和諧健康的醫(yī)患關系、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有非常重要的意義。

三、加強領導，成立領導小組

組 長：劉俊清

副組長：張曉紅甘美波

成 員：劉惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艷娟楊妮何從芳

辛姍何紅麗胡俊蘭鄧紹龍

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，曾宇兼任辦公室主任。

聯(lián)系電話：0813-7211120

四、主要任務和總體目標

開展患者安全工作，要堅持與加強行業(yè)作風建設、醫(yī)院管理年活動、促進和諧社會建設相給合，著力減少和有效化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權益，嚴厲打擊危害醫(yī)務人員、患者人身財產(chǎn)安全和破壞醫(yī)療秩序的行為。堅持依靠醫(yī)務人員，依靠人民群眾，以醫(yī)患雙方滿意為目標，把改善醫(yī)患關系、提供滿意服務貫穿患者安全工作的始終。

通過廣泛開展患者安全工作，使我院醫(yī)療服務質(zhì)量明顯提高，醫(yī)院內(nèi)部治安事件和安全隱患明顯減少，醫(yī)院治安防控能力明顯增強，醫(yī)患關系更加和諧，醫(yī)患糾紛調(diào)處機制逐步完善，并努力形成平安醫(yī)院建設長效機制，為創(chuàng)造安全有序的診療環(huán)境，促進衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，確保醫(yī)院不發(fā)生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全責任事故、重大安全生產(chǎn)事故、重大醫(yī)療事故、重大群體性事件、重大職務犯罪等。

五、主要內(nèi)容和要求

1、加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作為加強科室管理的重要內(nèi)容，認真遵守醫(yī)療服務管理法律法規(guī)，嚴格醫(yī)療技術人員執(zhí)業(yè)資格管理，嚴格執(zhí)行診療、護理技術規(guī)范和常規(guī)，加強院內(nèi)感染控制，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二是加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量考核標準, 以落實獎懲機制，確保獎懲到位。

三是強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核，將醫(yī)務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定，并將考核結(jié)果與個人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術人員自身技術素質(zhì)的不斷完善和更新，全面提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)。

四是加強對醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立“以病人為中心”的服務理念。

五是藥劑科要落實藥品采購、使用管理制度，并加強安全用藥管理，落實藥品不良反應監(jiān)測制度，嚴格執(zhí)行處方管理辦法。

六是財務科要加強醫(yī)療價格管理，杜絕不合理收費現(xiàn)象。

2、依法妥善處置醫(yī)患糾紛，維護醫(yī)患切身利益。

充分發(fā)揮醫(yī)療事故防范與領導小組的職能，依法、公平、公正調(diào)處醫(yī)患投訴和糾紛。建立健全醫(yī)療服務社會監(jiān)督評價機制，暢通患者投訴舉報渠道，定期征求患者對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的意見，不斷提高患者的滿意度。保衛(wèi)科要加強與基層社區(qū)組織、公安機構(gòu)、民政部門的聯(lián)系，協(xié)助后勤部建立健全保安聯(lián)動等群防群治組織，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件的發(fā)生，嚴厲打擊嚴重影響醫(yī)療秩序、危害醫(yī)務人員人身安全的違法犯罪行為。

3、加強醫(yī)院治安防控體系建設，嚴厲打擊破壞醫(yī)療秩序、危害醫(yī)患關系的違法犯罪行為。

要建立健全適合醫(yī)院特點的治安防控體系，健全治安保衛(wèi)隊伍，落實各項防范措施，及時排查和消除各種不安定因素和安全隱患，制訂和完善防恐怖、防破壞、防災害事故、防群體性突發(fā)事件的應急處置預案并組織演練；加強隊伍建設，對重點安全崗位工作人員定期進行學習培訓，提高全員安全意識和治安防范意識；加強硬件建設，對重點部門、科室、窗口、崗位的監(jiān)控、報警等防控設備、設施要重點投入，重視運用現(xiàn)代通訊、計算機信息網(wǎng)絡，提高平安醫(yī)院建設的技術水平。總務科要完善醫(yī)療服務場所防盜竊、防扒竊、防火災等各種安全防范設施，加強患者在院期間的安全管理，有效防止意外事故和突發(fā)事件對患者造成傷害，保護患者在就診期間的財產(chǎn)安全和生命安全。

4、建立齊抓共管機制，切實維護醫(yī)院的穩(wěn)定。

各職能部門和各科室要緊緊圍繞開展患者安全工作的主要任務，加強協(xié)作配合，共同推動患者安全工作的深入開展。

（1）院辦室、醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、院感科、藥劑科、總務科等相關職能部門密切配合，根據(jù)方案要求，明確職責，各司其職。

（2）門診部和醫(yī)技科室要及時解決因醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)患矛盾等引發(fā)的醫(yī)患糾紛，依法保護醫(yī)患雙方的合法權益，妥善處理好患方的合理訴求。

（3）院辦室、總務科要加強與公安機關的聯(lián)系，取得支持和配合，針對醫(yī)院存在的突出治安問題，如酗酒鬧事、威脅傷人、盜竊財物等違法行為的現(xiàn)象，適時開展治安專項整治行動，以利于嚴厲打擊侵害醫(yī)護人員、患者人身財產(chǎn)安全和擾亂醫(yī)療機構(gòu)秩序的各類違法犯罪活動。還要加強消防安全日常性防控工作。

（4）醫(yī)務科、門診、急診室等部門要加強與民政部門溝通，按有關規(guī)定做好對“三無人員”、流浪乞討人員中的危重病人的醫(yī)療救助工作。

（5）藥械、總務科要落實醫(yī)療器械采購、使用與管理制度，加強醫(yī)療器械的管理，加強壓力容器使用檢查及管理工作。

（6）醫(yī)務科要采取多種有效形式，深入宣傳開展患者安全工作的重大意義和主要措施，引導患者正確理解和尊重醫(yī)務人員的勞動，理性、客觀、公正地對待醫(yī)療服務可能出現(xiàn)的風險。

（7）院辦室、醫(yī)務科、護理部要定期開展醫(yī)療安全、安全生產(chǎn)教育培訓工作。

（8）院辦室要建立預防職務犯罪的工作制度和措施，經(jīng)常組織宣傳教育活動，有效地預防職務犯罪。

六、活動步驟

開展患者安全工作分三個階段進行：

1、第一階段：動員部署，制訂方案（2013年6月15日—6月25）。成立創(chuàng)建平安醫(yī)院活動領導小組，制定活動方案，明確創(chuàng)建活動總體目標、主要任務及工作要求等，對全院平安醫(yī)院創(chuàng)建活動進行全面部署。

2、第二階段：全面啟動，具體落實（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，結(jié)合衛(wèi)生局下發(fā)的“醫(yī)院管理年”活動和一級醫(yī)院患者安全工作考核標準，逐條對照，分工落實，查找薄弱環(huán)節(jié)，積極整改，推動創(chuàng)建工作。

3、第三階段：自查考核，總結(jié)驗收（2013年11月）。由領導小組組長牽頭，副組長及成員各負其職，對分管工作進行自查考核，形成書面報告，醫(yī)院辦公室對全院患者安全目標創(chuàng)建工作進行總結(jié)，做好迎接上級有關部門的考評驗收。

七、工作措施

患者安全工作是新形勢下加強社會治安綜合治理工作的重要組成部分。開展創(chuàng)建患者安全工作要結(jié)合醫(yī)院管理年活動要求，按照本實施方案開展患者安全工作。

1、加強領導，明確職責。各科室要在醫(yī)院患者安全工作領導小組的統(tǒng)一領導下，認真履行職責，分工協(xié)作，相互配合，齊抓共管。

2、加強監(jiān)督，落實整改。領導小組副組長要對所分管的患者安全工作情況進行檢查指導，對薄弱環(huán)節(jié)、工作不力、管理混亂的，提出整改措施，對發(fā)生重大醫(yī)療差錯事故引起醫(yī)療糾紛、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隱患、重大安全生產(chǎn)事故等的科室和個人，要提交領導小組研究追究有關責任人的責任。

3、總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進。各科室要加強聯(lián)系，及時總結(jié)推廣典型經(jīng)驗，查找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進，做到患者安全工作與開展醫(yī)院管理年活動一起部署、一起檢查、一起落實、一起考評、一起總結(jié)，使創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動取得實實在在的效果。

二○一三年二月二十日