第一篇：醫(yī)囑輸入微機(jī)的日常查對(duì)方法探討

醫(yī)囑輸入微機(jī)的日常查對(duì)方法探討

【摘要】 目的 應(yīng)用微機(jī)進(jìn)行醫(yī)囑處理是目前醫(yī)院使用較普遍方法，選擇正確的醫(yī)囑輸入微機(jī)日常查對(duì)方法是保證醫(yī)囑輸入快捷、準(zhǔn)確、實(shí)用，確保醫(yī)療護(hù)理工作安全，提高病人滿意度的關(guān)鍵。方法 隨機(jī)選擇我科2007年1～3月剛應(yīng)用微機(jī)處理的醫(yī)囑2665份，與實(shí)施“七查對(duì)”制度的2007年4～7月應(yīng)用微機(jī)處理的醫(yī)囑2689份作相對(duì)照。醫(yī)囑處理后引起的醫(yī)藥費(fèi)錯(cuò)誤增加、病人不滿意、缺點(diǎn)差錯(cuò)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果2007年4～7月輸入錯(cuò)誤、不良后果、缺點(diǎn)差錯(cuò)等指標(biāo)明顯少于2007年1～3月。結(jié)論 應(yīng)用微機(jī)進(jìn)行醫(yī)囑處理，實(shí)施“七查對(duì)”方法，對(duì)減少差錯(cuò)、確保醫(yī)療護(hù)理安全、提高病人滿意度，有一定的科學(xué)性、實(shí)用性。

關(guān)鍵詞 醫(yī)囑 微機(jī) 查對(duì)制度

在當(dāng)今信息的時(shí)代，計(jì)算機(jī)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域，應(yīng)用微機(jī)進(jìn)行醫(yī)囑處理，成為醫(yī)療護(hù)理的專業(yè)性工作，是醫(yī)療護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的一個(gè)擴(kuò)展。在網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行中，為了使醫(yī)囑輸入正確、快捷，查對(duì)方法實(shí)用，確保醫(yī)療安全，確保滿意度，確保病人對(duì)醫(yī)院的信任，我們逐漸的總結(jié)出了 “七查對(duì)”的查對(duì)方法，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1.1 研究資料 隨機(jī)抽取我科2007年1～3月份剛實(shí)行醫(yī)囑微機(jī)處理的醫(yī)囑2665份和2007年4～7月份漸漸實(shí)行“七查對(duì)”方法處理的醫(yī)囑2689份進(jìn)行對(duì)照，醫(yī)囑情況相類似。1.2 方法 根據(jù)時(shí)間調(diào)查、分析，擬定出“七查對(duì)”方法，規(guī)范醫(yī)囑處理前后進(jìn)行對(duì)照分析。以2007年1～3月份所發(fā)生差錯(cuò)缺點(diǎn)與2007年4～7月份所發(fā)生的差錯(cuò)缺點(diǎn)及相關(guān)情況進(jìn)行分析。

“七查對(duì)”的查對(duì)方法:一查對(duì):醫(yī)生負(fù)責(zé)每天醫(yī)囑的輸入，輸入醫(yī)囑前先記入醫(yī)囑本進(jìn)行提示，輸入微機(jī)后醫(yī)生一人進(jìn)行一查后保存。二查對(duì):發(fā)送醫(yī)囑前，主班護(hù)士對(duì)照當(dāng)天上午醫(yī)囑本的提示，查對(duì)微機(jī)醫(yī)囑界面的長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑,重點(diǎn)查對(duì)醫(yī)囑輸入的藥名、用法、劑量是否正確，是否有漏項(xiàng)，防止漏費(fèi)和多記費(fèi)用。三查對(duì):打印執(zhí)行單前，主班護(hù)士進(jìn)行審核，并執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行計(jì)費(fèi)、藥費(fèi)計(jì)帳。四查對(duì):治療護(hù)士查對(duì)執(zhí)行單的床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、用藥次數(shù)、用藥時(shí)間、醫(yī)囑項(xiàng)目齊全。五查對(duì):打印每日最低數(shù)額欠費(fèi)清單，進(jìn)行查對(duì)，掌握情況，及時(shí)通知治療班對(duì)欠費(fèi)病人治療牌進(jìn)行暫停配藥，及時(shí)催款，防止用藥治療后無(wú)法記帳；六查對(duì)：打印出院結(jié)算單先查對(duì)，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，及時(shí)更正，再通知病人結(jié)算。七查對(duì)：每天下午，由主班、治療班、護(hù)士長(zhǎng)一起對(duì)照醫(yī)囑本的提示，核對(duì)當(dāng)天病歷的長(zhǎng)囑、臨囑、微機(jī)輸出的治療單的所有項(xiàng)目，查出的問題要及時(shí)的糾正，保證第二天的治療護(hù)理無(wú)誤。

在查對(duì)的整個(gè)過程中，醫(yī)囑本、醫(yī)囑單、注射本、口服本、護(hù)理本、微機(jī)都起著重要的作用，一個(gè)也不能少。2 結(jié)果：

2.1積極組織在職醫(yī)護(hù)人員對(duì)微機(jī)輸入醫(yī)囑的培訓(xùn),確保上崗工作程序操作熟練，設(shè)定好“成套”醫(yī)囑，方便醫(yī)囑的微機(jī)輸入，提高輸入的完整和效率。針對(duì)2007年1-3月執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，利用每天的晨會(huì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，讓大家都有提高，防止同樣的錯(cuò)誤再出。實(shí)際工作中2007年4-7月在“七查對(duì)”的不斷的執(zhí)行中，因微機(jī)使用不熟練輸錯(cuò)醫(yī)囑的情況減少了98%；藥品劑量、劑型輸入錯(cuò)誤或漏輸減少了87%；藥品用法、時(shí)間、途徑漏輸減少了92%；治療項(xiàng)目錯(cuò)輸、漏輸減少了95%。嚴(yán)格的查對(duì)確保了醫(yī)囑微機(jī)輸入的準(zhǔn)確。

2.2重視在職人員素質(zhì)教育,特別要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),服務(wù)意識(shí)強(qiáng),富有同情心,有著強(qiáng)烈的事業(yè)心和社會(huì)責(zé)任感，在醫(yī)囑的輸入中盡職盡責(zé)，每一個(gè)醫(yī)囑都爭(zhēng)取輸入準(zhǔn)確無(wú)誤，查對(duì)落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)中，減少漏費(fèi)補(bǔ)費(fèi)、多記費(fèi)退費(fèi)的情況發(fā)生，同時(shí)減少病人的疑惑，減少不信任，防止因收費(fèi)導(dǎo)致的糾紛和不滿意的發(fā)生，讓病人在醫(yī)院治療滿意順心。

2.3耐心細(xì)致做好解釋工作。為做到讓病人明明白白消費(fèi)、清清楚楚算帳,達(dá)到使病人充滿希望而來,身體康復(fù)、滿意而去的目的。實(shí)行收取費(fèi)用公開化,病房樓安放一臺(tái)觸摸式電子屏幕查詢系統(tǒng)以方便病人及家屬隨時(shí)查詢,接受群眾的監(jiān)督。如遇病人不理解,甚至出現(xiàn)無(wú)理取鬧的現(xiàn)象,要與病人進(jìn)行耐心的溝通,爭(zhēng)取得到病人和家屬的理解與諒解;如果由于醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)給病人帶來傷害,應(yīng)積極處理,盡可能使傷害減少到最低程度 ,始終將病人的利益放在第一。

3.討論

3.1醫(yī)囑輸入微機(jī)與人手直接在病歷上處理醫(yī)囑方法不同，容易發(fā)生的誤差也不同。因醫(yī)生護(hù)士微機(jī)應(yīng)用能力水平不同，個(gè)人輸入微機(jī)常易發(fā)生誤差的情況多見:（1）輸入劑量誤差，易發(fā)生數(shù)位錯(cuò)誤，如0.1mg變成0.01mg，使費(fèi)用減少，治療劑量不準(zhǔn)確；如藥片劑量4mg，應(yīng)當(dāng)輸入2mg，bid/d，但卻輸入8mg，bid/d，使用劑量發(fā)生錯(cuò)誤。（2）輸入液體選項(xiàng)錯(cuò)誤，如：靜脈輸入5%GS250ml而選擇5%GS100ml的造成每天多記2袋液體，造成多記費(fèi)用。（3）特殊檢查漏收費(fèi)，本項(xiàng)醫(yī)囑輸入項(xiàng)目不齊，未能發(fā)現(xiàn)，可引至發(fā)送失敗。（4）重復(fù)收費(fèi)，因微機(jī)設(shè)定功能不掌握，輸入醫(yī)囑后不關(guān)閉界面，護(hù)士審核時(shí)導(dǎo)致所有醫(yī)囑形成兩套，造成重復(fù)收費(fèi)。（5）醫(yī)囑輸入時(shí)不查看病人的欠費(fèi)情況，造成醫(yī)囑發(fā)送無(wú)效，當(dāng)日無(wú)法執(zhí)行該醫(yī)囑。（6）時(shí)間界線不清，特殊治療如給氧、心電監(jiān)護(hù)、輸液泵等按時(shí)計(jì)費(fèi)發(fā)生誤差。（7）當(dāng)日因病人變遷應(yīng)當(dāng)停止的費(fèi)用不停，造成費(fèi)用多記，進(jìn)行退費(fèi)，增加護(hù)士工作量和不必要的麻煩。（8）病人結(jié)賬費(fèi)用、日清單費(fèi)用易發(fā)生誤差。（9）預(yù)交押金不足的情況下，以往未記入的費(fèi)用當(dāng)病人補(bǔ)交押金后一次性的記入，會(huì)造成病人對(duì)記費(fèi)的誤解。（10）在查出院預(yù)結(jié)算單時(shí)發(fā)現(xiàn)漏記的費(fèi)用再記入時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)出院當(dāng)日的費(fèi)用產(chǎn)生疑惑，解釋不好會(huì)造成誤會(huì)。

3.2醫(yī)生護(hù)士在微機(jī)輸入醫(yī)囑時(shí)，實(shí)施“七查對(duì)”的方法，可以及時(shí)發(fā)誤差，及時(shí)糾正，確保項(xiàng)目齊全，發(fā)送成功。再由兩人查對(duì)后才發(fā)送醫(yī)囑，三人查對(duì)打印的執(zhí)行單，規(guī)范醫(yī)囑輸入方法及查對(duì)要求，減少重復(fù)工作，使醫(yī)囑輸入微機(jī)準(zhǔn)確、快捷、無(wú)差錯(cuò)，確保醫(yī)療安全。3.3住院病人醫(yī)療費(fèi)用觸摸查閱機(jī)的設(shè)立是保障病人知情權(quán)、選擇權(quán)的一項(xiàng)重要措施，讓病人更清楚地知道自己每天的醫(yī)療費(fèi)用，以增加對(duì)醫(yī)院的信任，放心治療。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，立即糾正，主動(dòng)做好解釋，減少病人疑問。

3.4病人出院預(yù)結(jié)算，是護(hù)士為了幫助病人做好結(jié)算準(zhǔn)備，而為病人提供一份住院費(fèi)用明細(xì)表，通過先閱讀而及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并糾正，做到心中有數(shù)，以免引起結(jié)算費(fèi)用不同而增加病人麻煩和疑問。

3.5醫(yī)囑輸入微機(jī)的正確與否是直接關(guān)系醫(yī)療護(hù)理的安全，查對(duì)醫(yī)囑需要進(jìn)行探討，我們實(shí)施“七查對(duì)”方法，使醫(yī)囑輸入規(guī)范、快捷、準(zhǔn)確、安全，查對(duì)醫(yī)囑方法實(shí)用，使醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛降低到最低點(diǎn)，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，群眾對(duì)醫(yī)院的信任增加了，滿意度提高了。

第二篇：醫(yī)囑查對(duì)制度

醫(yī)囑查對(duì)制度

1、護(hù)士過醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需2人核對(duì)，同時(shí)做到每天查對(duì)醫(yī)囑4次，并記錄。

2、處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。

3、搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者完整重述確認(rèn)，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間

4、護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。

第三篇：醫(yī)囑查對(duì)制度

醫(yī)囑查對(duì)制度

1、醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)，夜班查全天，每周大查對(duì)2次，包括電腦醫(yī)囑、各類執(zhí)行卡，各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理就級(jí)別、過敏、隔離等）。各科設(shè)有醫(yī)囑查對(duì)登記本，每次查對(duì)后應(yīng)在醫(yī)囑查對(duì)記錄上及時(shí)記錄日期、時(shí)間、姓名和查對(duì) 結(jié)果。

2、醫(yī)囑遞交后，由辦公室班護(hù)士校對(duì)、轉(zhuǎn)抄，交給責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。

3、辦公室班護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真審查醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有疑問和錯(cuò)誤醫(yī)囑時(shí)要及時(shí)與開醫(yī)囑醫(yī)生商量、糾正，避免執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。如果發(fā)生爭(zhēng)議，必須報(bào)告主任和護(hù)士長(zhǎng)，主任和護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)定后執(zhí)行。

4、各項(xiàng)醫(yī)囑處理后，應(yīng)有查對(duì)人簽名。護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑前，必須經(jīng)第二人查對(duì)后方可執(zhí)行。

5、執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。

三查：備藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

6、麻醉藥品等特殊用藥，開醫(yī)囑醫(yī)生必須是具有資質(zhì)的醫(yī)生，否則不準(zhǔn)執(zhí)行，麻醉藥使用后要保留安瓿備查，同時(shí)在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

7、藥物準(zhǔn)備后，應(yīng)有第2人核對(duì)，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行。清點(diǎn)和使用藥品時(shí)，要檢查藥品標(biāo)簽、批號(hào)和失效期，檢查瓶蓋及藥瓶有無(wú)松動(dòng)與裂痕，安瓿有無(wú)裂痕，藥物有無(wú)變色與沉淀，任何一項(xiàng)不合標(biāo)準(zhǔn)，均不得使用。

8、輸血前要經(jīng)兩人查對(duì)（查對(duì)輸血成分、采血日期、血液有無(wú)凝血溶血現(xiàn)象、血袋有無(wú)泄漏、輸血量、供血者與受血者的姓名與血型、交差配血結(jié)果等），并在醫(yī)囑單、輸血單上兩人簽名，輸血過程中注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，血液輸完后保留血袋（病房保存2小時(shí)后交輸血科再保存24小時(shí)備查）。

9、過敏藥物給藥前，要詢問患者有無(wú)過敏史、用藥史，并查對(duì)皮試結(jié)果。無(wú)誤后，方可執(zhí)行。

醫(yī)囑查對(duì)制度相關(guān)處置流程

護(hù)士轉(zhuǎn)抄及錄入醫(yī)囑必須認(rèn)真核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，轉(zhuǎn)抄者簽名必須簽名清晰

→認(rèn)真仔細(xì)核對(duì)醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑（包括藥品、劑量、濃度、時(shí)間、給藥方法）

→分不同內(nèi)容對(duì)電子醫(yī)囑進(jìn)行處置（口服藥、靜脈給藥）→核對(duì)并打印單床口服給藥單及輸液執(zhí)行單，交責(zé)任護(hù)士進(jìn)行處理 →文字或電子醫(yī)囑都必須查對(duì)（白班、中班、夜班）

→要做到無(wú)任何錯(cuò)誤，保證正確率100%，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。

第四篇：醫(yī)囑查對(duì)制度

醫(yī)囑查對(duì)制度

1)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑流程履行查對(duì)職責(zé)，有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

2)轉(zhuǎn)抄、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑必須明確日期、時(shí)間、內(nèi)容、雙人核對(duì)，轉(zhuǎn)抄者與查對(duì)者雙方簽全名，每班結(jié)束工作前須查對(duì)本班醫(yī)囑執(zhí)行及記錄情況。3)執(zhí)行診療醫(yī)囑前須經(jīng)雙人床邊查對(duì)無(wú)誤，發(fā)現(xiàn)疑問或患者提出質(zhì)疑的醫(yī)囑必須詢問清楚，并向患者解釋說明后方可執(zhí)行，執(zhí)行者及時(shí)記錄時(shí)間并簽全名。4)規(guī)情況下不執(zhí)行口頭或電話通知的醫(yī)囑，在緊急搶救等特殊情況下醫(yī)生下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行者須向醫(yī)生復(fù)述一遍，實(shí)施雙重查對(duì)后執(zhí)行，并保留藥物容瓶于搶救后再次核對(duì)：搶救完畢6H內(nèi)醫(yī)生須補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。

5)接獲口頭或電話通知患者“危急值”貨其他重要的檢查結(jié)果時(shí)，接獲著須規(guī)范、完整地記錄結(jié)果和報(bào)告者的電話和姓名，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后立即報(bào)告醫(yī)生。

臨床用藥（服藥、注射、輸液）查對(duì)制度

1)嚴(yán)格執(zhí)行藥物治療前的“三查七對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、注射、置處前查；服藥、注射、置處后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、對(duì)用法。

2)備藥前檢查藥品質(zhì)量：水劑、片劑、丸劑、膠囊等無(wú)變質(zhì)；安瓶、注射液瓶無(wú)裂痕；密封鋁蓋無(wú)松動(dòng)；輸液袋無(wú)變色、渾濁和絮狀物；不得使用過期藥品、有效期和批號(hào)不符合要求或標(biāo)簽不清的藥品和物品。

3)根據(jù)有關(guān)規(guī)定規(guī)范用藥：根據(jù)藥品說明書、“藥品配伍禁忌表”及“皮試藥品操作指引”規(guī)范用藥行為，執(zhí)行注射醫(yī)囑（或處方）前了解患者藥物過敏史及多種藥物配伍禁忌：配藥后在瓶簽上注明藥名、劑量、配制時(shí)間‘配藥者簽全名；保留藥品容器經(jīng)另一人核對(duì)無(wú)誤后方可使用。

4)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度：在服藥、穿刺、注射前后進(jìn)行再次查對(duì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，最大限度降低患者不良反應(yīng)；掌握重點(diǎn)藥物用藥后觀察程序，完善輸液安全管理，控制輸液流速。

5)邀請(qǐng)患者參與查對(duì)：邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)查對(duì)，告知用藥目的、可能的不良反應(yīng)及所限定的液體最高滴數(shù)、加強(qiáng)巡視，預(yù)防輸液反應(yīng)。

采血交叉配血查對(duì)制度

1）護(hù)士根據(jù)醫(yī)生“臨床輸血申請(qǐng)單”核對(duì)交叉配血報(bào)告單中的患者住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、血型，在預(yù)定輸血日期前采血送交檢驗(yàn)科備血。

2）采血前由2名護(hù)士（或值班醫(yī)生協(xié)助）持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管在床邊核對(duì)患者身份：姓名、性別、年齡、病案號(hào)、/病區(qū)門急診、床號(hào)、血型和診斷等，有疑問應(yīng)于上級(jí)護(hù)士重新核查，并向主管醫(yī)生核準(zhǔn)，重新填寫申請(qǐng)單及標(biāo)簽，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和標(biāo)簽上直接修改。

3）核對(duì)無(wú)誤后采集足量血樣并在試管上貼條形碼，注明病號(hào)、床號(hào)、患者姓名等，字跡清晰無(wú)誤，便于核對(duì)：不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取血樣；輸入低分子右旋糖酐等藥物前采集血標(biāo)本。醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交檢驗(yàn)科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。

取血查對(duì)制度

取血合格后，檢驗(yàn)科通知病區(qū)或手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血，雙方共同核對(duì)血袋患者信息：病案號(hào)、門急診室（區(qū)）、床號(hào)、姓名、性別、血袋號(hào)、血型、輸血量、血液有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤。

核查庫(kù)存血的外觀：標(biāo)簽無(wú)破損、字跡清晰、血袋無(wú)破損、漏血，無(wú)明顯凝塊、血漿無(wú)乳糜狀或暗灰色、明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒，未搖動(dòng)時(shí)血漿層與血細(xì)胞的分界清楚無(wú)溶血，血細(xì)胞層無(wú)紫紅色，無(wú)過期或其他須查證合格等情況。雙方共同簽名后發(fā)出血袋放入無(wú)菌治療盤或清潔容器內(nèi)取回，勿震蕩、加溫或放入冰箱速凍，放置室溫時(shí)間不宜過長(zhǎng)，盡快輸用，不得自行主貯血或退回血庫(kù)用2~6°C冰箱保存受血者和供血者血樣至少7d，以便追查輸血不良反應(yīng)的原因。

輸血查對(duì)制度

1)輸血前由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)“交叉配血報(bào)告案”（患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、供血者的姓名、編號(hào)、血型及與患者的交叉相容實(shí)驗(yàn)結(jié)果）及血袋標(biāo)簽（姓名、編號(hào)、血型、采血日期等）各項(xiàng)內(nèi)容與配血報(bào)告單相符；檢查血袋無(wú)破損滲漏、血液外 觀顏色正常、無(wú)溶血、無(wú)凝血塊、無(wú)變質(zhì)；查對(duì)輸血用物（輸血器、針頭及消毒物品等）符合標(biāo)準(zhǔn)并在有限期內(nèi)。

2)輸血時(shí)由2名醫(yī)護(hù)人員帶病歷及交叉配血報(bào)告單共同到患者床旁再次核對(duì)，確認(rèn)受血者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門/急診室（區(qū)）、床號(hào)、血性報(bào)告相符輸血。

3)輸血前輕輕混勻血袋內(nèi)成分，避免劇烈震蕩。不加人其他藥物，必要時(shí)用靜脈注射生理鹽水稀釋；輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸用不同供血者的兩袋血液之間用靜脈注射生理水輸血器再接下一袋血繼續(xù)輸注。

4)輸血過程中先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度并加強(qiáng)巡視。密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理水維持靜脈通道；立即通知值班醫(yī)生和檢驗(yàn)科值班人員及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

5)出現(xiàn)輸血反應(yīng)，檢驗(yàn)科需再次核對(duì)受血者及提供者ABO血型、RH（D）血型，檢驗(yàn)血漿游離血紅蛋白含量、血清膽紅素含量、血漿結(jié)合球蛋白、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)等。

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通道，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，在積極治療搶救的同時(shí)做以下核對(duì)檢查：核對(duì)用血申請(qǐng)、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；并把血袋內(nèi)余血及輸血管送回檢驗(yàn)科待查。懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；盡早檢測(cè)患者血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生5-7H 測(cè)血清膽紅素含量。醫(yī)護(hù)人員逐項(xiàng)填寫“輸血反應(yīng)報(bào)告表”及“患者輸血反應(yīng)報(bào)告表”，并返還檢驗(yàn)科保存。檢驗(yàn)科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)股。

輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單；血袋標(biāo)簽的血型、編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名，采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名；將“輸血記錄單（交叉配血報(bào)告）”貼在病歷中，并將血袋送回檢驗(yàn)科至少保存1d。

飲食查對(duì)制度

1、飲食查對(duì)制度的重要性

飲食對(duì)患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用如護(hù)理得當(dāng)，可促進(jìn)患者早日康復(fù)；反之，則會(huì)加重病情。如術(shù)前本應(yīng)禁食的患者誤進(jìn)食，會(huì)影響手術(shù)的安排；假如未被發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)中誤吸，則后果更為嚴(yán)重。

2、飲食查對(duì)制度的內(nèi)容

1）嚴(yán)格執(zhí)行治療飲食醫(yī)囑，每天核對(duì)飲食醫(yī)囑并通知營(yíng)養(yǎng)室

2）通知責(zé)任護(hù)士以飲食單為依據(jù)，核對(duì)患者床前飲食標(biāo)識(shí)：床號(hào)、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療飲食的臨床意義。

3）禁食或特殊飲食患者床頭設(shè)立醒目標(biāo)識(shí)，并告知患者或家屬禁食時(shí)限或特殊飲食治療要求及指導(dǎo)配合方法。

4）發(fā)放飲食前查對(duì)患者信息飲食單與床頭飲食種類是否相符，協(xié)助患者進(jìn)食，觀察患者反應(yīng)。

5）告知因病情限制食物的患者家屬按醫(yī)囑準(zhǔn)備食物，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可給患者食用。

第五篇：醫(yī)囑查對(duì)制度

醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）醫(yī)囑錄入微機(jī)后，由主班護(hù)士負(fù)責(zé)做好每日至少一次兩人大查對(duì)并簽名，同時(shí)做到班班查對(duì)，兩人核對(duì)，無(wú)誤后簽名。

（2）短期醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須核實(shí)后方可執(zhí)行。

（3）重整醫(yī)囑后必須經(jīng)兩人查對(duì)，由核對(duì)者簽名并簽原來執(zhí)行日期和時(shí)間。（4）搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留使用過的安瓿瓶，經(jīng)檢查核對(duì)后再棄去，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

（5）護(hù)士長(zhǎng)定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對(duì)情況。

圍手術(shù)期患者評(píng)估制度

一、通過對(duì)圍手術(shù)期患者評(píng)估，掌握患者基本情況及護(hù)理服務(wù)需求，為患者圍手術(shù)期護(hù)理措施的落實(shí)提供依據(jù)和支持。

二、評(píng)估內(nèi)容包括術(shù)前、術(shù)后

術(shù)前評(píng)估內(nèi)容：

1.患者一般情況（性別、年齡）。2.現(xiàn)病史及伴隨疾病。

3.身體狀況（營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)耐受性）。4.手術(shù)的種類、術(shù)式、麻醉方式。5.患者的全身狀況及重要臟器功能。6.心理狀態(tài)和對(duì)疾病的認(rèn)知情況。術(shù)后評(píng)估內(nèi)容：

1.術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血輸液情況及安置引流管情況）。

2.術(shù)后病情：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、反射、感覺、輸液、排尿、皮膚、傷口和引流情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。3.患者不適主訴。4.心理狀況。

三、患者評(píng)估工作由責(zé)任護(hù)士完成。

四、普通患者術(shù)前評(píng)估應(yīng)在術(shù)前24H內(nèi)完成，急診患者在1H內(nèi)完成，術(shù)后評(píng)估在術(shù)后6H內(nèi)完成，特殊情況除外。

五、評(píng)估結(jié)果在護(hù)理記錄單中記錄。

六、護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)定期檢查指導(dǎo)。