第一篇：計算機醫(yī)囑的處理方法

計算機醫(yī)囑的處理方法是什么

1、計算機醫(yī)囑的處理程序

（1）醫(yī)師通過醫(yī)師工作站直接錄入醫(yī)囑，下達護士工作站。

(2)處理醫(yī)囑護士錄入工作代碼及個人密碼，進入護士工作站系統(tǒng)后提取錄入醫(yī)囑。

（3）處理醫(yī)囑前首先查對醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí)行時間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對藥名、劑量、濃度、方法、時間、醫(yī)囑類別等是否正確、完整，確定無誤后方可存盤執(zhí)行。對有疑問的醫(yī)囑及時向醫(yī)師查詢，嚴(yán)防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。

⑷ 處理醫(yī)囑時應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑類別，遵循先急后緩，先臨時后長期的原則，合理處理醫(yī)囑。

⑸ 錄入醫(yī)囑存盤后，處理醫(yī)囑護士直接打印當(dāng)天各種藥物治療單，包括注射、口服、輸液等長期醫(yī)囑治療單。長期或臨時藥物治療性醫(yī)囑還應(yīng)打印各類執(zhí)行單，如靜脈輸液醫(yī)囑執(zhí)行單（包括輸液藥物瓶簽）、注射、口服藥等執(zhí)行單，并和執(zhí)行治療的護士（責(zé)任護士）共同核對醫(yī)囑無誤后，在長期醫(yī)囑單上簽名，注明處理醫(yī)囑時間。

⑹ 執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單的“執(zhí)行欄”內(nèi)注明執(zhí)行時間并簽名。

⑺ 各類通知性醫(yī)囑（如B超、心電圖、飲食等醫(yī)囑），將其申請單送發(fā)到相應(yīng)科室預(yù)約時間后，由通知患者的護士簽名，通知患者的時間即為執(zhí)行時間。

⑻ 對過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。皮試如為陰性，則由醫(yī)師錄入此項醫(yī)囑。執(zhí)行護士在醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫皮試執(zhí)行時間、皮試結(jié)果及簽名。

⑼ 從中心藥站領(lǐng)藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)取的藥物認(rèn)真核對，如有誤差，應(yīng)及時與計算機醫(yī)囑核查。

⑽ 各班護士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處理完畢。

⑾ 停止醫(yī)囑時，由醫(yī)師在長期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期與時間，護士應(yīng)及時撤銷與其相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后在相應(yīng)簽名欄中簽名。

⑿ 當(dāng)患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡時，由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上錄入醫(yī)囑，護士應(yīng)及時撤銷各治療單（卡），執(zhí)行后在相應(yīng)欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間、簽名，并以該醫(yī)囑為界，以示全部醫(yī)囑自動停止。

2、長期醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫要求

⑴ 長期醫(yī)囑執(zhí)行單設(shè)計內(nèi)容要完整，眉欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號（或病案號），內(nèi)容包括醫(yī)囑內(nèi)容、用藥劑量、給藥方法、執(zhí)行時間及執(zhí)行人簽名。

⑵長期醫(yī)囑執(zhí)行單（卡）用于靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射及皮下注射等藥物治療性醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。護士執(zhí)行醫(yī)囑后，及時在執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間并簽名。

⑶ 長期醫(yī)囑執(zhí)行完畢，將執(zhí)行單（卡）按照日期順序粘貼在執(zhí)行單的粘貼紙上存單，保存1個月，如有特殊情況可保存3個月。

3、計算機醫(yī)囑的查對方法

⑴ 醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對，每日總查對，護士長每日查對，每周組織大查對。查對內(nèi)容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識（飲食、護理級別、隔離）等，并設(shè)醫(yī)囑查對記錄本。

⑵ 醫(yī)囑查對方法，有以下幾種。

①分類查對。根據(jù)長期、臨時醫(yī)囑分類，檢查無分類錯誤，如將病危醫(yī)囑誤放在臨時醫(yī)囑單上。

②單項查對。查對醫(yī)囑格式，查對每一條醫(yī)囑種類、內(nèi)容、執(zhí)行時間等。

③項目查對。查對醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間及與醫(yī)囑內(nèi)容相關(guān)資料是否一致。如查醫(yī)囑用藥劑量與藥房供藥劑量相對照，核實用藥劑量；將醫(yī)囑內(nèi)容與相關(guān)收費項目對照，查對收費是否準(zhǔn)確等。

④查對護理級別、飲食等是否執(zhí)行正確無誤。

⑤查對全部患者醫(yī)囑后再查對各種醫(yī)囑執(zhí)行單。單擊醫(yī)囑菜單，如輸液、服藥、膳食單等，查對各類執(zhí)行單有無歸類混亂、有無執(zhí)行缺陷等。醫(yī)囑查對后應(yīng)在醫(yī)囑查對記錄本上記錄醫(yī)囑核實情況，注明查對時間及查對者的簽名

第二篇：醫(yī)囑處理錯誤

醫(yī)囑處理錯誤（1）： 問題 應(yīng)當(dāng)采取哪些措施可以避免醫(yī)囑漏處理： 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤（1）(2)，問題 如何避免醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤：

討論：

1、強化醫(yī)囑查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行3查7對，堅持2人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對。責(zé)任明確，分工有序。

2、醫(yī)生開出的醫(yī)囑按規(guī)定放置，避免亂放。

3、護士長嚴(yán)格管理，執(zhí)行醫(yī)囑大查對制度。強調(diào)工作紀(jì)律，工作時間集中精力，杜絕工作紀(jì)律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責(zé)任差錯的發(fā)生。

4、結(jié)合科室的實際情況制定出切實可行的醫(yī)囑處理--執(zhí)行--轉(zhuǎn)抄流程。5 ,處理醫(yī)囑程序化，并嚴(yán)格執(zhí)行。

護理差錯

1、問題 采取哪些措施可以避免醫(yī)囑忘記在治療單上停止錯誤的發(fā)生

出現(xiàn)青霉素過敏的主要處理措施有哪些

討論 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理程序，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，詳細(xì)詢問有無過敏史，在治療室?病床前?病歷等醒目處標(biāo)識清楚，并固定班次負(fù)責(zé)。

青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現(xiàn)過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機的應(yīng)用，必要時給予營養(yǎng)心肌及腦細(xì)胞藥物，頭部置冰塊等保護腦細(xì)胞的措施。

護理差錯

2、問題 你如何從這起輸血錯誤中接受教訓(xùn)

你認(rèn)為怎樣做可以避免此類輸血錯誤的發(fā)生

討論 輸錯血是十分嚴(yán)重的護理責(zé)任事故，后果是以危及患者的生命為代價的，因此，護士在輸血操作中，要加強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，認(rèn)真核對輸血單血型和條形碼及輸血袋上的血型和條形碼是否一致，認(rèn)真核對受血者的床號、姓名，做到準(zhǔn)確無誤，方可輸入。核對時要二人復(fù)讀核對。

不良事件

1、問題 怎樣交接班才能及時發(fā)現(xiàn)病人不在病房內(nèi)

發(fā)現(xiàn)病人走失后你應(yīng)該怎樣處理 病人走失后的應(yīng)急預(yù)案有哪些

討論：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅持床頭交接班，認(rèn)真核對在床患者的床號、姓名，巡視時確定患者確實在床，確認(rèn)不在床患者的去向，發(fā)現(xiàn)患者走失后，首先確認(rèn)患者離開病房的時間，然后立即通知值班醫(yī)生協(xié)助，聯(lián)系家人，盡快尋找。通知醫(yī)院總值班、醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助尋找，確?；颊甙踩?/p>

不良事件

2、問題 怎樣早期發(fā)現(xiàn)患者猝死前的先兆

突發(fā)猝死的應(yīng)急措施有哪些

討論 認(rèn)真執(zhí)行護理病房巡視制度，按護理級別及時認(rèn)真巡視患者，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，特別對容易發(fā)生猝死的患者要多巡視，告知家屬相關(guān)護理知識。發(fā)現(xiàn)患者猝死時立即通知醫(yī)生，就地?fù)尵龋o予胸外按壓、人工呼吸，便搶救便呼叫其他醫(yī)護人員，增援人員到達后，繼續(xù)搶救，如果患者猝死與走廊等病床以外的場所，應(yīng)盡快把患者抬至硬板床上，搬動期間不可停止搶救，同時就快將患者運回病房，繼續(xù)搶救，直至病情穩(wěn)定為止。

不良事件

3、問題 你如何做才能早期發(fā)現(xiàn)病人的精神情緒變化

發(fā)現(xiàn)后應(yīng)怎樣處理

發(fā)現(xiàn)跳樓后當(dāng)班護士應(yīng)怎樣處理

不良事件

4、問題 跳樓自殺身亡 討論 如何能發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向 發(fā)現(xiàn)后怎樣處理

采取什么措施可以避免此類事件的發(fā)生

討論 特殊病人特殊對待，按時巡視病房，對于有特殊心理變化的患者，重點巡視并給予重點交接班，并要求家屬患者簽字。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時，及時給予疏導(dǎo)，告知患者家屬注意觀察和加強看護，通知醫(yī)生，及時做好家屬的工作，客觀真實記錄患者的心理及情緒變化。如果發(fā)現(xiàn)患者跳樓自殺時，當(dāng)班護士立即通知醫(yī)生查看患者傷情，通知科主任護士長請求幫助，搶救患者，如果是高層跳樓已故患者，立即通知院領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)科等相關(guān)科室，協(xié)助解決患者的尸體及善后工作。

護理投訴

1、問題 進行套管針穿刺前我們那些工作沒做到位

穿刺失敗后怎樣想病人解釋 怎樣處理并人不滿意情緒

怎樣避免糾紛升級而制止病人向上級投訴

討論 進行套管針穿刺前向患者及家屬宣教工作要做到位，要對患者的病情、治療有一個全面的了解，從經(jīng)濟與病情需要多方面衡量留置靜脈針的必要性和可行性，以免造成案例中出現(xiàn)的頭一天留置針，第二天患者出院的被動局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家屬簽字認(rèn)可。穿刺失敗后應(yīng)該及時、誠懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。

對患者的不滿意情緒，要進行及時的化解，了解其根源，進行充分的溝通，明白患者的要求，要讓患者的不滿意情緒盡早消滅最小范圍內(nèi)，盡可能的避免矛盾的擴大和升級。在平時的工作中，注意積累經(jīng)驗，善于觀察和總結(jié)工作中容易造成患者不滿意的語言和行為，盡可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要盡可能的美化自己的語言與行為，其實美化言行也是你工作盡善的一方面，否則，工作的辛苦掩蓋不了你語言的過失，甚至?xí)鼓銊诙鵁o功。如果糾紛不可避免的發(fā)生了，就要盡可能的避免其升級，因為不同級別的領(lǐng)導(dǎo)同志都負(fù)有不同的工作職責(zé)，沒有那位領(lǐng)導(dǎo)會坐在辦公室里無所事事，因此，每個人都應(yīng)該各盡其職，而不要因為自己工作的缺失給別人增加工作負(fù)擔(dān)，所以要盡可能避免矛盾升級，盡可能避免患者的投訴。

護理投訴2、3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發(fā)現(xiàn)失效藥物輸于病人后應(yīng)怎樣處理

討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫(yī)藥尚未分家的情況下，作為自己醫(yī)院的藥房，對于儲存失效藥物又發(fā)放于護士，負(fù)有一定的藥品管理責(zé)任，和職業(yè)道德責(zé)任，醫(yī)院藥品科室應(yīng)該加強管理和處罰力度。其次的責(zé)任是取藥護士和治療護士，要嚴(yán)把臨床用藥的質(zhì)量關(guān)，對近期失效和過期藥物嚴(yán)禁使用，對大輸液、生物制劑、貴重藥品、液體類藥物，特別容易變質(zhì)或存放過久，護士在工作中和藥品的自存自放中，要本著物放有序、規(guī)律使用、及時清理、嚴(yán)禁過期和浪費的原則，把好藥品使用關(guān)，嚴(yán)防失效藥物用于臨床。如果發(fā)現(xiàn)藥物不慎用于患者，應(yīng)該及時制止，通知當(dāng)班醫(yī)生分析后果，挽回可能給患者造成的損失，及時補救治療方面的不足，必要時及時匯報科主任護士長協(xié)助解決。

護理投訴4 問題 怎樣避免口角類事件的發(fā)生 護士長應(yīng)當(dāng)如何處理這類事件

討論 口角類事件屬于語言方面的過失，護士在工作中應(yīng)該時刻注意自己的語言美、行為美，解釋工作要適時恰當(dāng)，注意方式方法語速聲調(diào)。護士長在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對全科護士要起到因勢利導(dǎo)、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時刻也不能忽視自己的對患者對同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會對自己的形象有所影響。護士長在處理此類事件中要善于運用心理學(xué)知識，掌握患者家屬的心理動態(tài)，有針對性的給予心理疏導(dǎo)，做好護患雙雙的溝通和協(xié)調(diào)工作，對于此類非原則性的糾紛應(yīng)該游刃有余。

從主觀上看，首先個別護理人員責(zé)任心不強，視制度而不見，核心制度執(zhí)行力度小，比如，交接班制度執(zhí)行不及時，巡視觀察不及時。尤其目前臨床上年輕護士多，他們普遍資歷低，有時知識水平達不到，上崗時間短，實踐經(jīng)驗不足，工作易出現(xiàn)馬虎、放松等心理。其次是技術(shù)性問題，比如新上崗人員的靜脈穿刺技術(shù)不嫻熟，輸液針固定不妥，易導(dǎo)致輸液針滑脫，給患者帶來痛苦和不便。第三，不重視基礎(chǔ)護理只注重臨床治療，有些患者屬被動體位、年老體弱等，出現(xiàn)健康教育缺乏、翻身不及時、觀察不仔細(xì)，或者雖然護士進行反復(fù)了指導(dǎo)，但不能引起患者或家屬足夠的重視，則存在發(fā)生各種不良事件的隱患。第四，護理人員與患者溝通不到位，不注意自己的言行，服務(wù)不及時，出現(xiàn)各種差錯，引起患者的投訴。

從客觀上看，護理人員缺編，護士治療任務(wù)多，精力有限，易忙中出亂，亂中出錯；再者患者原因，有時患者任由自己舒服，不聽護士的指導(dǎo)，有時患者因神志不清出現(xiàn)燥動不安、不合作現(xiàn)象。

148例護理不良事件分類148例護理不良事件中39例管路滑脫主要以胃管脫出(25例)為主，其次為尿管脫出(7例)，深靜脈導(dǎo)管脫出(6例)，呼吸機與氣管插管脫開(1例);26例跌倒不良事件中19例發(fā)生在洗漱間，因病人未遵守住院規(guī)章制度私自離院而發(fā)生跌倒4例，病人去水房打水時跌倒1例，病人進行功能檢查時跌倒1例，病人自取尿壺時不慎跌倒1例;23例靜脈用藥錯誤17例因護士查對制度執(zhí)行不到位發(fā)生，3例因護士交接班不清導(dǎo)致，2例因護士告知病人不到位發(fā)生，1例因帶教不嚴(yán)而造成;13例墜床不良事件的發(fā)生3例是由于未及時給病人采取加床檔等安全措施造成的，另外10例的發(fā)生均是由于陪護人員看護不當(dāng)所致;11例口服用藥錯誤中10例因護士查對不嚴(yán)造成，另1例的發(fā)生是由于護士告知病人不到位而導(dǎo)致病人連同藥物外包裝服下的事例;9例壓瘡事件均發(fā)生在年齡偏高的老年臥床病人，其中3例在入院時已有皮膚壓紅。其他不良事件主要包括機器故障、留置針折斷、熱水袋燙傷、血標(biāo)本采集錯誤、藥液外滲、紫外線照射傷及病人眼結(jié)膜、血壓計汞外漏等，均為個例事件。

原因分析及對策

【摘要】 [目的]分析護理不良事件發(fā)生的類別及原因，以制訂有效的預(yù)防措施，減少護理不良事件的發(fā)生。[方法]根據(jù)北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的不良事件種類對148例護理不良事件進行統(tǒng)計分析。[結(jié)果]148例不良事件的發(fā)生例數(shù)依次為管路滑脫、跌倒、靜脈用藥錯誤、墜床、口服用藥錯誤、壓瘡;其發(fā)生的原因依次為查對制度落實不嚴(yán)格、未嚴(yán)格執(zhí)行護理操作規(guī)程、機械執(zhí)行醫(yī)囑或與病人無效溝通、病人安全管理不到位、護士工作負(fù)荷和心理壓力的負(fù)面影響和臨床帶教工作不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。[結(jié)論]在臨床護理工作中要鼓勵護士加強責(zé)任心，遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程，減少不良事件的發(fā)生;護理管理者要增強主動報告意識，在質(zhì)量管理與持續(xù)改進中，進行原因分析并制訂防范措施，加強護理工作安全管理，提升護理服務(wù)質(zhì)量和水平。【關(guān)鍵詞】 護理不良事件;護理質(zhì)量;安全管理

護理不良事件是指在醫(yī)療護理過程中醫(yī)護人員違反執(zhí)業(yè)者被期望的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致的事件[1]。護理不良事件的發(fā)生是影響病人安全和護理質(zhì)量的重要因素，為此，很多發(fā)達國家已建立了完善的護理不良事件報告制度，但在我國尚未完善[1]。在醫(yī)療這個高風(fēng)險的職業(yè)中，如何采取措施進行安全管理，以減少不良事件的發(fā)生是共同關(guān)注的問題。2008年病人安全目標(biāo)中明確提出鼓勵主動報告醫(yī)療安全(不良)事件，并提倡非處罰性、不針對個人的管理方式對不良事件進行管理。我院護理部從2008年起建立護理安全與風(fēng)險管理小組，對院內(nèi)發(fā)

第三篇：醫(yī)囑處理錯誤

醫(yī)囑處理錯誤（1）： 問題 應(yīng)當(dāng)采取哪些措施可以避免醫(yī)囑漏處理： 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤（1）(2)，問題 如何避免醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤：

討論：

1、強化醫(yī)囑查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行3查7對，堅持2人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對。責(zé)任明確，分工有序。

2、醫(yī)生開出的醫(yī)囑按規(guī)定放置，避免亂放。

3、護士長嚴(yán)格管理，執(zhí)行醫(yī)囑大查對制度。強調(diào)工作紀(jì)律，工作時間集中精力，杜絕工作紀(jì)律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責(zé)任差錯的發(fā)生。

4、結(jié)合科室的實際情況制定出切實可行的醫(yī)囑處理--執(zhí)行--轉(zhuǎn)抄流程。5 ,處理醫(yī)囑程序化，并嚴(yán)格執(zhí)行。

護理差錯

1、問題 采取哪些措施可以避免醫(yī)囑忘記在治療單上停止錯誤的發(fā)生

出現(xiàn)青霉素過敏的主要處理措施有哪些

討論 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理程序，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，詳細(xì)詢問有無過敏史，在治療室?病床前?病歷等醒目處標(biāo)識清楚，并固定班次負(fù)責(zé)。

青霉素過敏的主要處理措施：立即停止用藥，改換輸液器及輸入生理鹽水，迅速建立靜脈通道，出現(xiàn)過敏性休克者立即給予腎上腺素1毫克肌注、皮下注射或者靜脈注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即給予心臟興奮劑、呼吸興奮劑靜滴，并給予除顫、胸外按壓、人工呼吸，及呼吸機的應(yīng)用，必要時給予營養(yǎng)心肌及腦細(xì)胞藥物，頭部置冰塊等保護腦細(xì)胞的措施。

護理差錯

2、問題 你如何從這起輸血錯誤中接受教訓(xùn)

你認(rèn)為怎樣做可以避免此類輸血錯誤的發(fā)生

討論 輸錯血是十分嚴(yán)重的護理責(zé)任事故，后果是以危及患者的生命為代價的，因此，護士在輸血操作中，要加強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，認(rèn)真核對輸血單血型和條形碼及輸血袋上的血型和條形碼是否一致，認(rèn)真核對受血者的床號、姓名，做到準(zhǔn)確無誤，方可輸入。核對時要二人復(fù)讀核對。

不良事件

1、問題 怎樣交接班才能及時發(fā)現(xiàn)病人不在病房內(nèi)

發(fā)現(xiàn)病人走失后你應(yīng)該怎樣處理 病人走失后的應(yīng)急預(yù)案有哪些

討論：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，堅持床頭交接班，認(rèn)真核對在床患者的床號、姓名，巡視時確定患者確實在床，確認(rèn)不在床患者的去向，發(fā)現(xiàn)患者走失后，首先確認(rèn)患者離開病房的時間，然后立即通知值班醫(yī)生協(xié)助，聯(lián)系家人，盡快尋找。通知醫(yī)院總值班、醫(yī)院保衛(wèi)科協(xié)助尋找，確?；颊甙踩?。

不良事件

2、問題 怎樣早期發(fā)現(xiàn)患者猝死前的先兆

突發(fā)猝死的應(yīng)急措施有哪些

討論 認(rèn)真執(zhí)行護理病房巡視制度，按護理級別及時認(rèn)真巡視患者，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，特別對容易發(fā)生猝死的患者要多巡視，告知家屬相關(guān)護理知識。發(fā)現(xiàn)患者猝死時立即通知醫(yī)生，就地?fù)尵龋o予胸外按壓、人工呼吸，便搶救便呼叫其他醫(yī)護人員，增援人員到達后，繼續(xù)搶救，如果患者猝死與走廊等病床以外的場所，應(yīng)盡快把患者抬至硬板床上，搬動期間不可停止搶救，同時就快將患者運回病房，繼續(xù)搶救，直至病情穩(wěn)定為止。

不良事件

3、問題 你如何做才能早期發(fā)現(xiàn)病人的精神情緒變化

發(fā)現(xiàn)后應(yīng)怎樣處理

發(fā)現(xiàn)跳樓后當(dāng)班護士應(yīng)怎樣處理

不良事件

4、問題 跳樓自殺身亡 討論 如何能發(fā)現(xiàn)病人有自殺傾向 發(fā)現(xiàn)后怎樣處理

采取什么措施可以避免此類事件的發(fā)生

討論 特殊病人特殊對待，按時巡視病房，對于有特殊心理變化的患者，重點巡視并給予重點交接班，并要求家屬患者簽字。多于患者及家屬溝通，了解患者精神及情緒變化的第一手信息，發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)時，及時給予疏導(dǎo)，告知患者家屬注意觀察和加強看護，通知醫(yī)生，及時做好家屬的工作，客觀真實記錄患者的心理及情緒變化。如果發(fā)現(xiàn)患者跳樓自殺時，當(dāng)班護士立即通知醫(yī)生查看患者傷情，通知科主任護士長請求幫助，搶救患者，如果是高層跳樓已故患者，立即通知院領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)科等相關(guān)科室，協(xié)助解決患者的尸體及善后工作。

護理投訴

1、問題 進行套管針穿刺前我們那些工作沒做到位

穿刺失敗后怎樣想病人解釋 怎樣處理并人不滿意情緒

怎樣避免糾紛升級而制止病人向上級投訴

討論 進行套管針穿刺前向患者及家屬宣教工作要做到位，要對患者的病情、治療有一個全面的了解，從經(jīng)濟與病情需要多方面衡量留置靜脈針的必要性和可行性，以免造成案例中出現(xiàn)的頭一天留置針，第二天患者出院的被動局面，引起患者的不理解。宣教后要求患者或家屬簽字認(rèn)可。

穿刺失敗后應(yīng)該及時、誠懇的向患者及家屬解釋失敗的原因，以及再次穿刺成功的幾率，增加患者配合的信心。

對患者的不滿意情緒，要進行及時的化解，了解其根源，進行充分的溝通，明白患者的要求，要讓患者的不滿意情緒盡早消滅最小范圍內(nèi)，盡可能的避免矛盾的擴大和升級。在平時的工作中，注意積累經(jīng)驗，善于觀察和總結(jié)工作中容易造成患者不滿意的語言和行為，盡可能的把工作完美化，在繁忙的工作中，要盡可能的美化自己的語言與行為，其實美化言行也是你工作盡善的一方面，否則，工作的辛苦掩蓋不了你語言的過失，甚至?xí)鼓銊诙鵁o功。如果糾紛不可避免的發(fā)生了，就要盡可能的避免其升級，因為不同級別的領(lǐng)導(dǎo)同志都負(fù)有不同的工作職責(zé)，沒有那位領(lǐng)導(dǎo)會坐在辦公室里無所事事，因此，每個人都應(yīng)該各盡其職，而不要因為自己工作的缺失給別人增加工作負(fù)擔(dān)，所以要盡可能避免矛盾升級，盡可能避免患者的投訴。

護理投訴2、3 問題 怎樣防止失效藥物用于臨床 發(fā)現(xiàn)失效藥物輸于病人后應(yīng)怎樣處理

討論 防止失效藥物用于臨床的第一步在藥房，在醫(yī)藥尚未分家的情況下，作為自己醫(yī)院的藥房，對于儲存失效藥物又發(fā)放于護士，負(fù)有一定的藥品管理責(zé)任，和職業(yè)道德責(zé)任，醫(yī)院藥品科室應(yīng)該加強管理和處罰力度。其次的責(zé)任是取藥護士和治療護士，要嚴(yán)把臨床用藥的質(zhì)量關(guān)，對近期失效和過期藥物嚴(yán)禁使用，對大輸液、生物制劑、貴重藥品、液體類藥物，特別容易變質(zhì)或存放過久，護士在工作中和藥品的自存自放中，要本著物放有序、規(guī)律使用、及時清理、嚴(yán)禁過期和浪費的原則，把好藥品使用關(guān)，嚴(yán)防失效藥物用于臨床。如果發(fā)現(xiàn)藥物不慎用于患者，應(yīng)該及時制止，通知當(dāng)班醫(yī)生分析后果，挽回可能給患者造成的損失，及時補救治療方面的不足，必要時及時匯報科主任護士長協(xié)助解決。

護理投訴4 問題 怎樣避免口角類事件的發(fā)生 護士長應(yīng)當(dāng)如何處理這類事件

討論 口角類事件屬于語言方面的過失，護士在工作中應(yīng)該時刻注意自己的語言美、行為美，解釋工作要適時恰當(dāng)，注意方式方法語速聲調(diào)。護士長在此類事件中，要起到模范帶頭作用，對全科護士要起到因勢利導(dǎo)、言傳身教、良好熏陶的積極影響，即使繁忙時刻也不能忽視自己的對患者對同事的言行熏陶，更不能自身因此而引起患者的投訴，一旦造成患者的投訴，即使再圓滿的解釋，也會對自己的形象有所影響。護士長在處理此類事件中要善于運用心理學(xué)知識，掌握患者家屬的心理動態(tài)，有針對性的給予心理疏導(dǎo)，做好護患雙雙的溝通和協(xié)調(diào)工作，對于此類非原則性的糾紛應(yīng)該游刃有余。

第四篇：醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑與處理

醫(yī)囑是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據(jù)；由醫(yī)生開寫，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名，護理常規(guī)，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間；手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)時間，麻醉種類、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗，醫(yī)生簽名等。

（二）醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。

2.臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。

3.備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時備用醫(yī)囑（sos）。

（1）長期備用醫(yī)囑有效期在24小時以上，無停止醫(yī)囑一直有效；需要時使用。如氧氣吸入prn.有的長期備用醫(yī)囑必須說明每次用藥的間隔時間，如哌替啶50mgimq6hprn.（2）臨時備用醫(yī)囑必要時用，僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行即失效。

處理手術(shù)后的醫(yī)囑與重整醫(yī)囑有何不同？

凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及需要重整醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢。

如系重整醫(yī)囑，則在紅線下用藍筆寫上“重整醫(yī)囑”和整理時間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期及排列順序抄錄于紅線下面。

醫(yī)囑本與醫(yī)囑單

醫(yī)囑的書寫方法可使用直接或間接醫(yī)囑，間接醫(yī)囑即由醫(yī)生將醫(yī)囑開寫在醫(yī)囑本上，然后由護士轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，直接醫(yī)囑是由醫(yī)生將醫(yī)囑直接開在醫(yī)囑單上。

1、內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時間、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、體位、藥物的劑量、用法、各種檢查及治療、醫(yī)生護士的簽名。

2、處理方法：

先處理及執(zhí)行臨時醫(yī)囑，然后再處理其它的醫(yī)囑。

（1）長期醫(yī)囑寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，注明日期和時間，護士直接轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上（服藥、注射、治療、飲食單等）。

某些有期限規(guī)定的醫(yī)囑，按長期醫(yī)囑處理，但需同時在執(zhí)行單上注明停止日期、時間，以防遺忘。

（2）臨時醫(yī)囑，寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，執(zhí)行后寫上執(zhí)行時間，并簽全名。

（3）備用醫(yī)囑：

①長期備用醫(yī)囑（prn）寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，須注明每次用藥時間，每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下班參考。

②臨時備用醫(yī)囑（SOS）日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用則下午8時后失效，夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用至次晨時則失效。注銷時用紅筆寫“作廢”二字。

（4）停止醫(yī)囑，在執(zhí)行單或小卡片上注銷。

3、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及需要重開醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，再用藍墨水鋼筆在橫線下的開始欄內(nèi)寫明重整醫(yī)囑的日期，時間，并在醫(yī)囑欄寫明“重整醫(yī)囑”的標(biāo)題，其下逐項抄寫重整醫(yī)囑內(nèi)容（用原日期、時間）。如有空格，應(yīng)用藍筆從左到右頂格劃一斜線。

4、注意事項：

（1）醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名，護士方可執(zhí)行。特別情況下（搶救或手術(shù)過程中）醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方執(zhí)行，但需要由醫(yī)生及時補寫在醫(yī)囑單上。

（2）醫(yī)囑需每日核對，如發(fā)現(xiàn)差錯及時糾正。

（3）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明，各科通知單應(yīng)及時送有關(guān)科室。

與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求

與醫(yī)囑有關(guān)的記錄表格與書寫要求

1.醫(yī)囑本 醫(yī)囑本由醫(yī)囑單裝訂而成。是病人疹療、護理措施的準(zhǔn)確記錄。病區(qū)內(nèi)每一醫(yī)療小組病人共用一本，或分“日間醫(yī)囑本”與“夜間醫(yī)囑本”，或分“長期醫(yī)囑本”與“臨時醫(yī)囑本”。

（1）每晨交班前由辦公室護士用藍筆寫“日間醫(yī)囑×年－×月－×日由晚班護士用紅筆寫”夜間醫(yī)囑×年－×月－×日“。

（2）所有醫(yī)囑均由醫(yī)生直接書寫，并簽名方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍須由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。

（3）兩項醫(yī)囑之間不得留有。寫錯或取消醫(yī)囑時，不能任意涂改，應(yīng)在該醫(yī)囑后用紅筆寫“作廢”二字。

（4）護士執(zhí)行或抄寫醫(yī)囑，以及對尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的醫(yī)囑，均須在相應(yīng)醫(yī)囑前做標(biāo)記，避免遺漏。醫(yī)囑前打鉤標(biāo)記的順序、大小要規(guī)范，不能超格、涂改。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對制度。醫(yī)囑須每日進行核對，核對醫(yī)囑者用紅筆簽名于最后一條醫(yī)囑“核對者”一格內(nèi)；每班護士必須核對上一班護士已處理的醫(yī)囑，并用紅筆簽名于下一格，每周應(yīng)進行總核對。

（6）日間醫(yī)囑結(jié)束，用紅筆劃兩條斜線，夜間醫(yī)囑結(jié)束用藍筆劃兩條斜線。斜線間距要統(tǒng)一，斜線上下占兩格，以示分隔。

（7）醫(yī)囑本用完后需保存一年，以備查用。

醫(yī)囑的處理方法

處理原則先急后緩，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。

1.臨時醫(yī)囑執(zhí)行時在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫對等鉤，注明執(zhí)行時間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時間并簽名，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

尚未執(zhí)行或須次日執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫“△”并在護理交班記錄上注明，執(zhí)行后擦去鉛筆“△”按臨時醫(yī)囑處理，執(zhí)行時間的寫法為時間／日期，如7：20／4－30.2.長期醫(yī)囑將其分別抄至執(zhí)行單上，每項醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；將已處理過的醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的長期醫(yī)囑欄內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

3.備用醫(yī)囑

（1）長期備用醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時間，護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。

（2）臨時備用醫(yī)囑12小時內(nèi)有效。也有以日間和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間備用醫(yī)囑僅于日間有效，若日間未用則下午7時失效，夜間備用醫(yī)囑僅于夜間有效，若夜間未用至次日晨7時后失效。注銷時由護士在醫(yī)囑后用紅筆寫“未用”；執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。

4.停止醫(yī)囑在有關(guān)執(zhí)行單或小卡片該醫(yī)囑上劃一紅線，寫明停止日期，以示注銷（飲食單上不劃線，只需在原飲食種類下續(xù)寫新開飲食，則表示原飲食已作廢，執(zhí)行新開飲食），并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑欄內(nèi)原醫(yī)囑后面的停止欄上寫明停止日期和時間，并在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

5.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑將各執(zhí)行單原有醫(yī)囑上劃一紅線，并寫明日期，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時間、原因，并在其下劃一紅線，表示以前醫(yī)囑全部作廢，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

6.出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫明日期、在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對等鉤；在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、時間、原因，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍筆畫對等鉤。

7.執(zhí)行藥物過敏試驗的醫(yī)囑，試驗結(jié)果為陽性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號、用紅筆在括號內(nèi)寫“＋”；陰性反應(yīng)，用藍筆在括號內(nèi)寫“Ο”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標(biāo)明其試驗結(jié)果，對陽性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標(biāo)明對××藥物過敏。長期醫(yī)囑須在試驗結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。

如何處理長期醫(yī)囑（PRN）和臨時醫(yī)囑（SOS）？

⑴長期備用醫(yī)囑：先抄寫在執(zhí)行單上（服藥單、治療單??），在醫(yī)囑前用紅筆作“√”標(biāo)記，然后轉(zhuǎn)抄在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須注明每次用藥的間隔時間，并在醫(yī)囑前紅“√”下用藍筆作“√”標(biāo)記。護士每次執(zhí)行前須查看前次用藥時間，執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下次執(zhí)行時參照。

⑵臨時備用醫(yī)囑：可暫不處理。待病人需要執(zhí)行后，在醫(yī)囑本上該醫(yī)囑前用鉛筆作“√”標(biāo)記，然后轉(zhuǎn)抄在臨時醫(yī)囑單上，寫明具體執(zhí)行時間，并在醫(yī)囑本該醫(yī)囑前用鉛筆“√”下用藍筆作“√”標(biāo)記。如在12小時內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字。

術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行制度

（l）術(shù)中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護士執(zhí)行并應(yīng)復(fù)誦1遍，會同另1人核對藥名、濃度、劑量，然后使用。

（2）用藥后，應(yīng)保留空瓶，以備核對，待手術(shù)結(jié)束后方可棄去。

（3）執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應(yīng)在病歷醫(yī)囑欄內(nèi)做好記錄，同時告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。

醫(yī)囑: 電子病歷的新藍籌

“藍籌”一詞源于西方賭場。在西方賭場中，有三種顏色的籌碼，其中藍色籌碼最為值錢，紅色籌碼次之，白色籌碼最次。不管你愿不愿意相信，醫(yī)院在實施電子病歷項目的過程中，越來越感覺到醫(yī)囑在電子病歷中所占的份量，相當(dāng)于那個藍色籌碼，舉足輕重。醫(yī)囑就是一道坎，橫亙在HIS與電子病歷之間，醫(yī)院要數(shù)字化，就不得不面臨醫(yī)囑的問題，不能不處理好醫(yī)囑的問題。

打通從HIS到電子病歷之門

HIS與電子病歷的橋接過渡是對醫(yī)囑的處理，是重中之重，這是為什么呢?

我們在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑是費用和病歷的紐帶，臨床業(yè)務(wù)中費用的發(fā)生和醫(yī)囑有著直接的關(guān)系。一般來講，多數(shù)HIS中已經(jīng)將醫(yī)囑涵蓋在其中了，但是這些醫(yī)囑基本上是為了收費而做的計算機處理，等到電子病歷中長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑要打印出來時就會和以收費為目的的醫(yī)囑有所區(qū)別了。電子病歷中要求是無紙化的應(yīng)用，因此對原有HIS中的醫(yī)囑有了新的要求，需要更符合規(guī)范和臨床標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑格式。

一般而言，醫(yī)院在HIS中處理醫(yī)囑有兩種方式: 一是醫(yī)生將醫(yī)囑錄入電腦，然后再手工開具長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，放在病人的病歷中;二是由護士直接將醫(yī)囑錄入到電腦中，用于收費，代替醫(yī)生錄入。

前一種做法導(dǎo)致的問題是，醫(yī)生既要在電腦中錄入一遍醫(yī)囑，同時又要手工抄寫一遍，護士究竟以哪一套為準(zhǔn)呢?我們對比了手工醫(yī)囑單和電腦錄入的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)對同一個病人很少有電腦醫(yī)囑和手寫醫(yī)囑完全吻合的，因為有些醫(yī)囑不產(chǎn)生費用，醫(yī)生干脆為了省時省事就不把文書類的醫(yī)囑錄入電腦了，但是手工書寫時依然記錄，所以導(dǎo)致護士不得不以手工抄寫的醫(yī)囑為準(zhǔn)，而醫(yī)生錄入增加了隨意性。實際上，對醫(yī)囑錄入不僅花費了兩遍的時間，還常常出現(xiàn)電腦、手工醫(yī)囑不一致的現(xiàn)象。HIS中并沒有將醫(yī)囑單直接打印出來是因為不符合要求，根本無法打印，因此這種模式既費時、又費力，但它卻長期存在著。

電子病歷中卻不能這樣做，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的要求，已將長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑作為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來源。因此不難看出，處理好醫(yī)囑問題是電子病歷的重要部分，應(yīng)做到既要符合國家標(biāo)準(zhǔn)，又要滿足臨床實際業(yè)務(wù)的需要。遵循衛(wèi)生部“數(shù)出有源”的要求，醫(yī)囑的源頭來自HIS，電子病歷系統(tǒng)要能抓取HIS中的醫(yī)囑，又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處，這是我們對醫(yī)囑的新認(rèn)知。

電子病歷走向成熟的必修課

避開醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問題才能催生真正成熟合格的電子病歷產(chǎn)品。醫(yī)囑的處理是否符合醫(yī)護業(yè)務(wù)的實際需要、其流程設(shè)計是否科學(xué)有效，已無可回避地成為電子病歷走向成熟的重要標(biāo)志，奪人眼球。

在實際操作中我們?yōu)榱烁窘鉀Q醫(yī)囑的這些問題，經(jīng)過了多次探討，對采用的處理模式反復(fù)論證測試，希望能找到一個既能得到醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同，又能開發(fā)便捷的方法。讓我們來看看電子病歷中究竟如何處理這些發(fā)生費用的醫(yī)囑，醫(yī)囑打印出來，醫(yī)生完全放棄手寫醫(yī)囑，會出現(xiàn)什么樣的狀況及解決方式。

問題1: 電子醫(yī)囑不完整。

場景: 對于手術(shù)病人或轉(zhuǎn)科病人，在手寫醫(yī)囑的時候，醫(yī)生會在醫(yī)囑單上寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”等，但是這些醫(yī)囑在HIS中是不會被錄入電腦的，因為不產(chǎn)生費用;鑒于手寫的習(xí)慣，醫(yī)生會忘記在電腦內(nèi)錄入這些醫(yī)囑。

解決辦法: 要將不產(chǎn)生費用的診療類醫(yī)囑也錄入計算機。

問題2: 醫(yī)囑開始時間滯后。

場景: 個別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時間是早上8∶00，錄入電腦的時間為上午10∶00，并且采用了系統(tǒng)默認(rèn)醫(yī)囑的開始時間，這樣打印出來的醫(yī)囑開始時間為上午10∶00，而護士實際執(zhí)行醫(yī)囑的時間為早上8∶30，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開始時間和真正執(zhí)行的時間有出入。

解決辦法: 錄入電腦的時候指定醫(yī)囑的執(zhí)行時間，而不是系統(tǒng)默認(rèn)時間。

問題3:醫(yī)囑說明不完整。

場景: 術(shù)前醫(yī)囑，醫(yī)生手寫的時候會注明“術(shù)前半小時執(zhí)行”之類，但是在錄入電腦的時候未加注釋，則打印出來的時候無法體現(xiàn)。

解決辦法:(1)錄入醫(yī)囑的時候，在【說明】框內(nèi)填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時間和要求等;(2)在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時間及要求等。

問題4:電子醫(yī)囑內(nèi)缺少皮試結(jié)果。

場景: 皮試醫(yī)囑，皮試之后HIS系統(tǒng)內(nèi)無法補充皮試的結(jié)果，導(dǎo)致打印的時候只有皮試內(nèi)容，而無皮試結(jié)果。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫皮試的結(jié)果(陽性/陰性、+/-)。

問題5:長期醫(yī)囑停止時間與實際不符。

場景: HIS內(nèi)當(dāng)開立“明日手術(shù)”醫(yī)囑后，所有的醫(yī)囑均停止當(dāng)前時間，實際情況是有些醫(yī)囑需要執(zhí)行到明天的手術(shù)前(如: 級別護理)，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑停止時間會有差異。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【停止時間】欄修正醫(yī)囑的停止時間使與實際停止時間相符合。

問題6:病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU再轉(zhuǎn)病房部分醫(yī)囑重復(fù)。

場景: 病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，ICU醫(yī)生給病人下達了一些醫(yī)囑，在病人轉(zhuǎn)回病房的時候，所有的醫(yī)囑會停掉，病區(qū)醫(yī)生需要重新下電子醫(yī)囑，新下的醫(yī)囑可能與ICU醫(yī)生下的醫(yī)囑一樣。在手工醫(yī)囑的情況下，病區(qū)醫(yī)生一般不重新下醫(yī)囑。

解決辦法: 醫(yī)囑的執(zhí)行科室發(fā)生變化，而且不同科室的醫(yī)囑要分開，需要病區(qū)醫(yī)生重新再開一遍。

問題7:出院帶藥醫(yī)囑用法不明確。

場景: 出院帶藥醫(yī)囑，手寫的醫(yī)囑單上醫(yī)生會注明具體的用法用量，在電腦上錄入的時候沒有明確，打印的時候會缺少實際用法。

解決辦法:(1)在錄入醫(yī)囑的時候，指定具體用法用量;(2)在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補充填寫具體用法用量。

問題8:主副藥沒能顯示在同一組。

場景: 醫(yī)生下了一組藥(簡稱A)，之后又下了一些其他醫(yī)囑(簡稱B)，檢查的時候發(fā)現(xiàn)A組藥內(nèi)需要增加一些藥物(簡稱C)，在手寫的醫(yī)囑單上可以將A和C寫在一起，再寫B(tài)，可顯示為A+C、B;但是電腦內(nèi)只能是A、B、C(副藥)，與實際不符。

解決辦法:(1)開藥的時候就將A+C以主副藥的形式開在一起;(2)將A撤銷，重新開A+C。

問題9:醫(yī)囑簽名問題。

場景: 開醫(yī)囑的醫(yī)生或護士的電腦簽名與實際不符。

解決辦法:(1)在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供醫(yī)生修改實際開醫(yī)囑醫(yī)生和停止醫(yī)囑醫(yī)生的姓名，支持雙簽名;(2)在『電子病歷—護士工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供護士修改實際執(zhí)行醫(yī)囑和停止執(zhí)行醫(yī)囑護士姓名，支持雙簽名;(3)經(jīng)過醫(yī)務(wù)科與護理部決定，醫(yī)囑單上護士的簽名以電腦簽名為準(zhǔn)，醫(yī)生在醫(yī)囑單的每頁頁腳簽責(zé)任醫(yī)生簽名。

以上情況是針對HIS與電子病歷是不同廠商的產(chǎn)品，而對醫(yī)囑采用的處理模式，這些方法在臨床科室的實際應(yīng)用中已起到了作用。在不同的醫(yī)院可能會遇到不同的問題，有些醫(yī)院的HIS和電子病歷是同一個廠商的產(chǎn)品，有些醫(yī)院則是不同廠商的產(chǎn)品，針對不同情況，都有可能存在著數(shù)據(jù)接口和數(shù)據(jù)同步的問題，這樣做的結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員在HIS中錄入，不需要改變他們的習(xí)慣性操作，系統(tǒng)在后臺做了大量的支持，保持了應(yīng)用者的舒適度，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，打印出來的效果也非常美觀。

綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)，以費用為核心的醫(yī)囑和真正打印出來的電子病歷格式的醫(yī)囑還是有一定差距的，需要我們在電子病歷中完善和解決，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中應(yīng)表現(xiàn)出更靈活、更合理的實用性和簡便性，否則會影響醫(yī)護人員對電子病歷系統(tǒng)的滿意度。同時也能看出，處理好醫(yī)囑問題，會為未來實現(xiàn)臨床路徑打好基礎(chǔ)，醫(yī)囑是實現(xiàn)臨床路徑的前提條件，處理好醫(yī)囑問題能為電子病歷錦上添花。醫(yī)院在電子病歷中對醫(yī)囑的改造，既要符合衛(wèi)生部的要求，又要滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的需求，將更多的醫(yī)護人員從繁忙的書寫過程中解脫出來，拿出更多的時間為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第五篇：病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度

病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度

為了對病房醫(yī)囑計算機錄入有規(guī)范性的管理，保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠、無誤，確保各項醫(yī)療護理活動的安全性，特制定病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度如下：

一、系統(tǒng)支持

1．信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。

2．要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向醫(yī)囑系統(tǒng)管理員提出申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。

二、用戶管理

1．醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。2．操作人員經(jīng)過培訓(xùn)方可上機操作，有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。

3．對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴(yán)格的授權(quán)限定，三、醫(yī)囑處理

1．醫(yī)囑錄入者必須具有執(zhí)業(yè)資格，護士錄入醫(yī)囑前要查對無誤后才能錄入，錄入的醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。2．停止長期醫(yī)囑必須既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項手續(xù)缺一不可。3．領(lǐng)藥／退藥

1)凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計算機處理領(lǐng)藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取，24小 時內(nèi)要將醫(yī)囑補輸入計算機。

2)主班護士每日下班前要核查有無退藥，當(dāng)天退藥當(dāng)天完成。3)毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，護士輸入電腦，并將專用處方交藥房領(lǐng)藥。

4)出院后仍需帶藥物者，按臨時領(lǐng)藥處理。

四、患者信息處理與查詢

1．及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應(yīng)及時為患者辦理出院，讓出床位。當(dāng)日出院患者必須當(dāng)日完成出院處理。2．醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本信息、醫(yī)療信息和費用信息等。