第一篇：ICU疑難重危病歷討論制度

ICU疑難重危病歷討論制度

一、凡屬疑難重危病例，必須經(jīng)全科討論，必要時(shí)可請(qǐng)多科聯(lián)合討論，由ICU科向醫(yī)務(wù)處提出申請(qǐng)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加討論。

二、病歷討論前，由經(jīng)治醫(yī)生做好充分準(zhǔn)備，報(bào)告病歷，提出診治初步意見，負(fù)責(zé)將討論意見記錄在病歷中，并在疑難危重病例討論本上登記。

三、參加病例討論的所有醫(yī)生要認(rèn)真進(jìn)行討論，做到明確診斷，提出治療方案，提出觀察病情變化的注意事項(xiàng)及護(hù)理要求。全科醫(yī)護(hù)人員要在診治患者的一切措施上達(dá)到認(rèn)識(shí)上的統(tǒng)一，行動(dòng)上的—致。

第二篇：護(hù)理疑難病歷討論ICU

護(hù)理疑難病歷討論

日期：2012年4月6日，時(shí)間16：00 地點(diǎn)：ICU護(hù)士站

主持人：劉光喜主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：疑難病例 主講人：楊美玲 記錄人：張超

參加人員：護(hù)理部：張海玲主管護(hù)師 劉志明副主任護(hù)師 主管護(hù)師：朱化蘭 劉光喜 楊美玲 吳慶梅 陳艷梅

護(hù)師：趙吉香 翟靜

護(hù)士：楊彧 李隆娟 張文文 周圣燕 劉魯 張超

內(nèi)容記錄：

（一）劉光喜：討論目的：

1、提高護(hù)理質(zhì)量。

２、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

楊美玲：

一、一般資料：

姓名：張升彩性別：女，年齡：22歲入院時(shí)間：2012年3月29日 主訴：車禍后頭面部、腹部及四肢損傷伴意識(shí)不清，持續(xù)時(shí)間不詳。診斷：

1、特重型顱腦損傷

①、急性硬膜下血腫

②、腦挫裂傷

③、腦疝形成 ④、原發(fā)性腦干損傷

⑤、彌漫性軸索損傷

⑥、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

⑦、多發(fā)顱骨骨折并顱內(nèi)積氣

２閉合性腹部損傷 ①肝臟破裂 ②回腸挫裂傷

3、左手軟組織挫裂傷

4、右膝部軟組織挫裂傷 ５、頭面部多發(fā)軟組織挫裂傷

患者是在校大學(xué)生，身高約170厘米，以平車推入，營(yíng)養(yǎng)狀況消瘦，呈深昏迷狀態(tài)，大小便失禁，留置導(dǎo)尿管。

張超：

（一）病史：

患者于2012年3月29日21時(shí)40分收入ICU即給予脫水、止血、補(bǔ)充血容量等治療及術(shù)前準(zhǔn)備。于12：40 去手術(shù)室行去骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)，于03、30、02：30返回病房，4：50復(fù)查腹腔CT示大量腹腔積液，定于05：00在全麻下行剖腹探查術(shù)，于07：155返回病房，體溫：36.7℃HR：119次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射消失，頭部敷料包扎完整無(wú)滲血滲液，頭部引流管通暢引流出紅色血性液體，腹部敷料包扎完整，無(wú)滲血滲液，腹腔引流管通暢，引流出紅色血性液體，于08：00患者SPO280%呼吸淺弱，立即給予呼吸機(jī)輔助通氣，方式 SIMV參數(shù)VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。術(shù)后給予止血、抗炎、鎮(zhèn)靜、脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療。術(shù)后血壓在生理鹽水250ml多巴按200mg間羥胺40mg輸液泵30-60ml/h控制下維持在90-120/45-70mmHg，并輸入全血、紅細(xì)胞、血漿。

04.01．08：00患者自主呼吸較強(qiáng)，暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，給予氣管插管處吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行氣管切開術(shù)，手術(shù)順利，（至患者轉(zhuǎn)院一直未再用呼吸機(jī)）于０４.０１.１２：００暫停升壓藥?kù)o滴。于當(dāng)日１６：５０拔除頭部引流管，0４.０５.０９：３０拔除頭部引流管。

二、?？茩z查情況：青年女性呈深昏迷狀態(tài)，刺痛四肢過(guò)伸，后枕部見一約４厘米不規(guī)則傷口，流血不止。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約５毫米，聚光反射消失，右側(cè)額顳頂枕部見廣泛頭皮血腫區(qū)，面部見多處皮膚裂傷區(qū)，頸部抵抗，布氏征陽(yáng)性，腹部平坦，腹肌稍緊，左手掌見軟組織挫裂傷，流血不止，右髂部見１０厘米長(zhǎng)皮膚擦傷。右膝部見５厘米皮膚裂傷區(qū)，四肢肌張力高，雙巴氏征陽(yáng)性。

三、既往史：既往體健，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

四、輔助檢查。顱腦ＣＴ示:右側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，枕骨骨折。頸椎ＣＴ：頸椎未見明顯骨折征象。胸腹部ＣＴ：胸部未見明顯異常。肝周圍積液，肝臟密度欠均勻。ＣＲ：右恥骨上支骨折，雙膝關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)未見明顯骨折。

五、醫(yī)療處理原則。１、脫水。２、抗炎。３、止血。４、營(yíng)養(yǎng)支持。５、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。

六、目前采取的治療護(hù)理措施： １、基礎(chǔ)護(hù)理。２、留置導(dǎo)管的護(hù)理。３、氣道管理。４、記錄出入量。５、氣墊床

劉光喜：這個(gè)病人有那些護(hù)理診斷：１、體溫過(guò)高

2、顱內(nèi)壓增高

3、清理呼吸道無(wú)效

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

5、便秘

6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

7、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝

8、有感染的危險(xiǎn)

劉光喜：

七、提出討論問(wèn)題

１、針對(duì)這些護(hù)理診斷我們有哪些具體的護(hù)理措施？

2、該病人可能的并發(fā)癥及具體的護(hù)理有哪些？

八、現(xiàn)有護(hù)理問(wèn)題及措施

朱化蘭：１、體溫過(guò)高。與腦干或下丘腦損傷及呼吸道感染、顱內(nèi)感染等有關(guān)。高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧，加重腦的損害，故應(yīng)采取積極的降溫措施。①常用物理方法：頭部戴冰帽，如有高熱，可睡冰毯，雙側(cè)頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、腹股溝區(qū)、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等處，冰敷，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。②若體溫過(guò)高，物理降溫?zé)o效，或引起寒戰(zhàn)時(shí)，需采用冬眠療法，如，冬眠１號(hào)合劑。③降低室溫，減少蓋被等方法，降溫速度每小時(shí)下降１℃為宜，保持直腸溫度３６℃為宜。

吳慶梅：

2、顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的“三主征”，另外還有意識(shí)障礙及生命體征的變化。該病人處理原則：

①脫水治療，常用高滲性和利尿性脫水劑，使腦組織間的水分通過(guò)滲透作用進(jìn)入血循環(huán)再由腎臟排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分鐘滴完，每日4次，速尿20-40mg靜脈或肌內(nèi)注射，每日2次。②激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素可通過(guò)穩(wěn)定血-腦屏障，預(yù)防和緩解腦水腫，達(dá)到改善病人癥狀的目的。常用地塞米松5-10mg靜脈或肌內(nèi)注射，或氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次。③抗感染，使用抗菌藥物控制感染

④過(guò)度換氣，可增加血液中的氧分壓，排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量 ⑤冬眠低溫治療

陳艷梅：

3、清理呼吸道無(wú)效

①保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每班空氣消毒機(jī)消毒2小時(shí)，并保持病房空氣的溫度和濕度

②聽診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)

③按需吸痰，觀察并記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，并嚴(yán)格無(wú)菌 操作

④使用氣道濕化、霧化，降低分泌物的粘稠度 ⑤加強(qiáng)翻身、叩背

趙吉香：

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ①保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單

②每2小時(shí)翻身、按摩，避免骶尾部受壓，床頭交接班，翻身時(shí)避免拖、拉等動(dòng)作，防止擦傷。③使用保護(hù)性措施如睡氣墊床 ④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 翟靜;

5、便秘

①多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便

②必要時(shí)給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血

③用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1-2次，每次15-20分鐘 張文文：

6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

①早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳，氨基酸，維生素，高糖，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以利于病人的康復(fù)。當(dāng)病人肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流所致嘔吐、誤吸。

②鼻飼高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物(如魚、瘦肉、雞蛋、蔬菜、水果等)。

③定期評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方。楊彧：

7、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝

①密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化，抬高床頭15-30°，保持頭與脊柱在同一直線上。

②安置舒適的體位，保持病房安靜舒適 ③遵醫(yī)囑使用脫水劑，并觀察藥物療效和副作用 ④如果有顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生 周圣燕：

8、有感染的危險(xiǎn)

①嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)氣管切開病人的護(hù)理及管道的護(hù)理。②每日2次口腔護(hù)理，會(huì)陰擦洗 ③遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防呼吸道的感染 ④妥善固定引流管，防止受壓，扭曲，折疊 ⑤保持頭部傷口敷料干燥，定時(shí)換藥

⑥每2小時(shí)翻身、叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。

劉光喜：

九、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

１、壓瘡：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換衣服、床單。每2小時(shí)翻身、按摩，避免骶尾部受壓，床頭交接班，翻身時(shí)避免拖、拉等動(dòng)作，防止擦傷

２、泌尿系感染：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期間，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，定期夾閉導(dǎo)尿管以訓(xùn)練膀胱貯尿功能。３、肺部感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通暢。４、廢用綜合征：腦損傷病人因意識(shí)不清或肢體功能障礙，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮。應(yīng)保持病人肢體功能位，防止足下垂。每日作四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)畸形。

5、外傷性癲癇：任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。苯妥英鈉每次0.1、每日3次用于預(yù)防發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)用安定10-20mg靜脈推注，如未能制止抽搐，須再重復(fù)注射，然后將安定加入10%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每日用量不超過(guò)100mg，連續(xù)3日。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1-2年，必須逐漸減量后才能停藥，突然中斷服藥，常是癲癇發(fā)作的誘因。

6、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：使指機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染。預(yù)防措施有嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格無(wú)菌吸痰，管道的消毒滅菌，加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗生素等。

張海玲：這個(gè)病人全科醫(yī)護(hù)人員都非常重視，搶救及時(shí)，比較成功，我們的護(hù)理工作比較到位，病人有導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、氣管插管、氣管切開等危險(xiǎn)的感染因素，有效預(yù)防了其相關(guān)的感染。在以后的護(hù)理工作中我們要再接再厲、不斷學(xué)習(xí)、不斷創(chuàng)新年輕護(hù)士多向經(jīng)驗(yàn)豐富的老師學(xué)習(xí)，老師要多指導(dǎo)年輕護(hù)士，共同學(xué)習(xí)提高我們科的護(hù)理工作。

第三篇：疑難病歷討論制度

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

（二）下病重病歷，如診斷明確，治療效果好，則無(wú)需討論

（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

延大附院下病危的病歷中，如果患者病情好轉(zhuǎn)，診斷明確，24小時(shí)內(nèi)停止病危醫(yī)囑則不必論論。

西安交大一附院和二附院在下病重或病危病歷中只對(duì)入院一周內(nèi)診斷不明及住院2周后病情仍無(wú)緩解者進(jìn)行討論。

第四篇：疑難病歷討論制度

疑難危重病例討論制度

疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。

一、疑難危重病例討論范疇：入院一周內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。

二、疑難危重病例討論，可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。科室疑難危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）同意，由醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)的資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過(guò)。主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問(wèn)題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

四、院級(jí)疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）。由醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長(zhǎng)參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。

五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、記錄人和主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。

第五篇：疑難病歷討論討論制度

疑難病歷討論討論制度

一、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例選擇：疑難病例一般是指一周至十天未能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。七天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，十五天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時(shí)內(nèi)組織討論。

三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科主任，決定討論范圍和時(shí)間，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時(shí)也可應(yīng)患者家屬請(qǐng)求吸收院外專家參加。

四、討論方式和討論范圍：

1、全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。

2、全院討論或外院專家參加的討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。

五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過(guò)程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難。參加專家需對(duì)患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會(huì)主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

六、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，報(bào)科主任決定討論具體時(shí)間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。

七、專家討論對(duì)病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認(rèn)真記載在“疑難病例會(huì)診討論記錄本”中，對(duì)有爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會(huì)診討論記錄本》中）

八、討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估。

九、病程記錄

1、討論情況應(yīng)及時(shí)摘要記入病程記錄中，可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號(hào)，記錄時(shí)間，討論時(shí)間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。

2、“討論意見”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。