第一篇：胸腔穿刺術診療知情同意書

成都市第一精神衛(wèi)生防治院（老年一病區(qū)）

胸腔穿刺術診療知情同意書

姓名：＿＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿歲 科室：＿＿ 床號：＿＿ 住院號：＿＿＿＿ 診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前擬行的診療方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病員目前存在的重要情況或特殊問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危險性及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺針氣體逸漏產(chǎn)生的氣胸

4.穿刺針損傷肋下血管所致的出血 5.空氣栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

針對以上情況，我們將采取相應的措施給予預防和處理，盡量防止其發(fā)生和降低發(fā)生后的嚴重性，但意外和并發(fā)癥有時難以避免，個別病例甚至會危及生命。我們在治療前將以上情況向患者和/或家屬進行詳細交待，患方知情表示理解并權衡治療利弊，愿意并配合進行以上治療并簽字同意。

患者意見：

簽字：

家屬意見：

醫(yī)生簽字：

簽字：

與患者關系：

（具有并承擔獨立法律責權）

時間：

時間：

第二篇：胸腔穿刺術知情同意書

余姚市人民醫(yī)院胸腔穿刺術知情同意書

患者 尹光玉 性別 男 年齡 28歲

床位：2-8 術前診斷：胸腔積液 根據(jù)您的病情，您需要實施胸腔穿刺術該操作是一種有效的治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向您保證操作效果,因個體差異及某些不可預料的因素，穿刺及使用過程中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1．誤傷大動脈，導致出血、血腫、出血性休克；

2.血氣胸；

3．淋巴漏；

4．穿刺部位局部血腫、皮下氣腫；

5．周圍組織、神經(jīng)損傷；

6．心律失常；

7．穿刺不成功；

8．導管遺留、堵塞、滑脫；

9．血栓形成及栓塞；

10．局部感染或敗血癥；其他不可預料的意外.11．上述問題一旦發(fā)生，有可能需要拔除導管后再次置管；

我已詳細閱讀以上內容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，已經(jīng)慎重考慮并簽名 患者簽名

醫(yī)生簽名

日期： 年 月 日

第三篇：胸腔穿刺術知情同意書

**市人民醫(yī)院胸腔穿刺術知情同意書

患者

性別 年齡

科室

床號

住院號 術前診斷

根據(jù)您的病情，您需要實施胸腔穿刺術，該操作能幫助了解胸水性質，減輕胸水壓迫癥狀，促進肺復張，是一種有效的診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向您保證操作效果,因個體差異及某些不可預料的因素，穿刺及使用過程中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1.局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

2.麻醉藥過敏，藥物毒性反應及其他麻醉意外；

3.心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

4.術中與術后出血、滲液、滲血；

5.胸膜反應：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；； 6.氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命； 7.損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官； 8.穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流； 9.術后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時需要置管引流； 10.穿刺失敗。

我已詳細閱讀以上內容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，已經(jīng)慎重考慮并簽名?；颊呋蚣覍俸灻?/p>

醫(yī)生簽名：

日期： 年 月 日

第四篇：胸腔穿刺術知情同意書

胸腔穿刺術知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 科室：

床號：

住院號：

根據(jù)您的病情：，需要實施胸腔穿刺術，該操作是一種有效的治療手段。一般來說是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，個體差異及某些不可預料的因素，穿刺過程中可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致生命危險?，F(xiàn)告知如下：

1．麻醉過敏致呼吸、心跳驟停：

2．穿刺不成功，穿刺部位局部血腫、皮下氣腫； 3．周圍組織、神經(jīng)損傷，淋巴漏； 4．誤傷大動脈，導致出血、出血性休克； 5．血栓形成及栓塞； 6．心律失常； 7．血氣胸；

8．胸膜反應及復張后肺水腫，嚴重致心衰、呼衰可危及生命； 9．導管遺留、堵塞、滑脫；

10．局部感染或敗血癥，其他不可預料的意外；

11．上述問題一旦發(fā)生，有可能需要拔除導管后再次置管；

我已詳細閱讀以上內容，對醫(yī)師的告知表示完全理解。愿意承擔上述醫(yī)療意外及并發(fā)癥，已經(jīng)慎重考慮同意此操作。

患者（家屬）簽名：

醫(yī)生簽名：

日期：

****年**月**日

第五篇：分級診療知情同意書

分級診療政策知情同意書

患者：

我院為夏河縣新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，你的病情屬于縣級分級診療250個病種之一。按照《甘肅省分級診療工作實施方案》和《甘肅省新農合分級診療縣級醫(yī)療機構新增病種目錄》規(guī)定，若你堅持到縣級醫(yī)療機構以外的上級醫(yī)療機構就診，新農合將按照以下政策進行補償：

1、符合縣級分級診療250個分級診療病種的直接到縣外醫(yī)療機構就診并辦理轉院備案手續(xù)的參合患者，2015年按照縣級住院費用定額標準的50%報銷；2016年，按照20%的比例報銷；2017年及其新農合不予報銷。

3、對未辦理轉診備案手續(xù)自行外出看病的分級診療病種患者一律不予報銷，急診或重大疾病患者不受分級診療限制。

定點醫(yī)療機構（簽字或蓋章）：

患者或其家屬（簽字或蓋章）：

****年**月**日 關于分級診療報銷政策幾點補充說明

一、屬于鄉(xiāng)級分級診療50個病種的參合患者在縣級醫(yī)院住院報銷政策

1、參合農民在縣級醫(yī)院就診，臨床初步診斷屬于鄉(xiāng)級分級診療50個病種的，由首診醫(yī)生向參合農民宣傳分級診療報銷政策，發(fā)放分級診療告知書。由參合農民自行選擇醫(yī)療機構就診。

2、參合農民若選擇在縣級醫(yī)療機構就診，辦理住院手續(xù)時工作人員與參合患者或其家屬簽訂《分級診療政策知情同意書》，在患者出院時醫(yī)院直報窗口按分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于鄉(xiāng)級分級診療50個病種的，則按普通住院政策進行報銷。

二、屬于縣級分級診療100個病種的參合患者在縣外醫(yī)院住院報銷政策

1、患者經(jīng)縣級醫(yī)療機構初步診斷屬于縣級分級診療100個病種的，患者或其家屬要求轉診時，醫(yī)院工作人員必須向患者或其家屬宣傳分級診療報銷政策，發(fā)放分級診療告知書，由參合農民自行選擇醫(yī)療機構就診。

2、患者或其家屬選擇在縣外醫(yī)療機構就診時，醫(yī)院填寫《敦煌市新型農村合作醫(yī)療轉院審批備案表》，由患者或其家屬到新農合大廳簽訂《分級診療政策知情同意書》，工作人員向參合農民宣傳分級診療報銷政策，指導理性就醫(yī)?；颊叱鲈汉?，按照分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于縣級分級診療100個病種的，則按縣外普通住院政策進行報銷。

4、農村50種重大疾病或急診病人不受分級診療政策限制。

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