第一篇：內(nèi)科學(xué)(第七版)造血系統(tǒng)疾病第十一章 多發(fā)性骨髓瘤

第十一章 多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細胞的惡性腫瘤。骨髓瘤絀胞在骨髓內(nèi)克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞；骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白隨尿液排出；常伴有貧血，腎衰竭和骨髓瘤細胞髓外浸潤所致的各種損害。我國MM發(fā)病率約為1／10萬，低于西方工業(yè)發(fā)達國家(約4／10萬)。發(fā)病年齡大多在50～60歲之間，40歲以下者較少見，男女之比為3：2。

【病因和發(fā)病機制】

病因不明。有學(xué)者認為人類8型皰疹病毒(human herpesvirus-8，HHV-8)參與了MM的發(fā)生。骨髓瘤細胞起源于B記憶細胞或幼漿細胞。細胞因子白介素-6(IL-6)是促進B細胞分化成漿細胞的調(diào)節(jié)因子。進展性MM患者骨髓中IL-6異常升高，提示以IL-6為中心的細胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)導(dǎo)致骨髓瘤細胞增生。

【病理生理和臨床表現(xiàn)】

(一)骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞

1．骨骼破壞 骨髓瘤細胞在骨髓中增生，刺激由基質(zhì)細胞衍變而來的成骨細胞過度表達IL-6，激活破骨細胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及溶骨性破壞。

骨痛為常見癥狀，隨病情發(fā)展而加重。疼痛部位多在骶部，其次為胸廓和肢體。活動或扭傷后劇痛者有自發(fā)性骨折的可能，多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎和上腰椎。多處肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤細胞浸潤引起胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病的特征之一，如浸潤骨髓可引起骨髓病性貧血。單個骨骼損害稱為孤立性骨髓瘤。

2．髓外浸潤 ①器官腫大如淋巴結(jié)、腎和肝脾腫大。②神經(jīng)損害胸、腰椎破壞壓迫脊髓所致截癱較常見，其次為神經(jīng)根受累。腦神經(jīng)癱瘓較少見。多發(fā)性神經(jīng)病變，呈雙側(cè)對稱性遠端感覺和運動障礙。如同時有多發(fā)性神經(jīng)病變、器官腫大、內(nèi)分泌病、單株免疫球蛋白血癥和皮膚改變者，稱為PC)EMS綜合征。③髓外骨髓瘤 孤立性病變位于口腔及呼吸道等軟組織中。④漿細胞白血病 系骨髓瘤細胞浸潤外周血所致，漿細胞超過2．0×10 9／L時即可診斷，大多屬IgA型，其癥狀和治療同其他急性白血病。

(二)骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，M蛋白)引起的全身紊亂

1．感染 是導(dǎo)致死亡的第一位原因。因正常多株免疫球蛋白產(chǎn)生受抑及中性粒細胞減少，免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，如細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。病毒感染以帶狀皰疹多見。

2．高黏滯綜合征血清中M蛋白增多，尤以IgA易聚合成多聚體，可使血液黏滯性過高，引起血流緩慢、組織淤血和缺氧。在視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)尤為顯著。癥狀有頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等患者可發(fā)生意識障礙。

3.出血傾向 鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜多見。出血的機制：①血小板減少，且M蛋白包在血小板表面，影響血小板的功能；②凝血障礙：M蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合，影響纖維蛋白多聚化，M蛋白尚可直接影響因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血癥和淀粉樣變性損傷血管壁。

4．淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象 少數(shù)患者，尤其是IgD型，可發(fā)生淀粉樣變性，常見舌肥大、腮腺腫大、心臟擴大、腹瀉便秘、皮膚苔蘚樣變、外周神經(jīng)病變以及肝腎功能損害等。如M蛋白為冷球蛋白，則引起雷諾現(xiàn)象。

(三)腎功能損窖

為僅次于感染的致死原因。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。急性腎衰竭多因脫水、感染、靜脈腎盂造影等引起。慢性腎衰竭的發(fā)病機制：①游離輕鏈(本周蛋白)被。腎近曲小管吸收后沉積在上皮細胞漿內(nèi)，使腎小管細胞變性，功能受損。如蛋白管型阻塞，則導(dǎo)致腎小管擴張；②高血鈣引起多尿，以至少尿；③尿酸過多，沉積在腎小管。

【實驗室和其他檢查】(一)血象

貧血可為首見征象，多屬正常細胞性貧血。血片中紅細胞排列成錢串狀(緡錢狀疊迭)，可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細胞。血沉顯著增快。晚期骨髓瘤細胞在血中大量出現(xiàn)，形成漿細胞白血病。

(二)骨髓

異常漿細胞大于10％，并伴有質(zhì)的改變。該細胞大小形態(tài)不一。細胞漿呈灰藍色，有時可見多核(2～3個核)，核內(nèi)有核仁1～4個，核旁淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍顆粒，偶見嗜酸性球狀包涵體(Russel小體)或大小不等的空泡(mott cell)。核染色質(zhì)疏松，有時凝集成大塊，但不呈車輪狀排列。自骨壓痛處穿刺，可提高陽性率。骨髓瘤細胞免疫表型為CD38+、CD56+，80％的骨髓瘤患者IgH基因重排陽性。

(三)血液生化檢查

1．單株免疫球蛋白血癥的檢查

(1)蛋白電泳：骨髓瘤細胞克隆產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)相同的單株免疫球蛋白或輕鏈片段。因此血清或尿液在蛋白電泳時可見一濃而密集的染色帶，掃描呈現(xiàn)基底較窄單峰突起的M蛋白。

(2)固定免疫電泳：可確定M蛋白的種類并對骨髓瘤進行分型：①IgG型骨髓瘤約占52％，IgA型占21％，輕鏈型骨髓瘤約占15％。IgD型少見，IgE型及IgM型極罕見。②伴隨單株免疫球蛋白的輕鏈，不是κ鏈即為λ鏈。③約1％的患者血清或尿中無M蛋白，稱為不分泌型骨髓瘤。少數(shù)患者血中存在冷球蛋白。免疫電泳發(fā)現(xiàn)重鏈(γ、a及μ)是診斷重鏈病的重要證據(jù)。(3)血清免疫球蛋白定量測定：顯示M蛋白增多，正常免疫球蛋白減少。

2．血鈣、磷測定 因骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)高鈣血癥，血磷正常。本病的溶骨不伴成骨過程，通常血清堿性磷酸酶正常。

3．血清β2微球蛋白和血清白蛋白 β2微球蛋白由漿細胞分泌，與全身骨髓瘤細胞總數(shù)有顯著相關(guān)性。血清白蛋白量與骨髓瘤生長因子IL-6的活性呈負相關(guān)。均可用于評估腫瘤負荷及預(yù)后。

4．C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血清乳酸脫氫酶(LDH)LDH與腫瘤細胞活動有關(guān)，CRP和血清IL-6呈正相關(guān)，故可反映疾病的嚴重程度。

5．尿和腎功能 90％患者有蛋白尿，血清尿素氮和肌酐可增高。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周蛋白(Bence Jones protein)。本周蛋白的特點：①由游離輕鏈κ或λ構(gòu)成，分子量小，可在尿中大量排出。②當(dāng)尿液逐漸加溫至45～60℃時，本周蛋白開始凝固，繼續(xù)加熱至沸點時重新溶解，再冷至60℃以下，又出現(xiàn)沉淀。③尿蛋白電泳時出現(xiàn)濃集區(qū)帶。

【四)X線檢查

骨病變X線表現(xiàn)：①典型為圓形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個大小不等的溶骨性損害，常見于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；②病理性骨折；③骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。

為避免急性腎衰竭，應(yīng)禁止對骨髓瘤患者進行x線靜脈腎盂造影檢查。(五)99m锝-亞甲基二膦酸鹽(的99mTc-MDP)γ骨顯像 可較X線提前3～6個月顯示骨病變?！驹\斷與鑒別診斷】

診斷MM主要指標為：①骨髓中漿細胞>30％；②活組織檢查證實為骨髓瘤；③血清中有M蛋白：IgG>35g／L，IgA>20g／L或尿中本-周蛋白>1g／24h。次要指標為：①骨髓中漿細胞10％～30％；②血清中有M蛋白，但未達上述標準；③出現(xiàn)溶骨性病變；④其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50％。診斷MM至少要有一個主要指標和一個次要指標，或者至少包括次要指標①和②的三條次要指標。明確MM診斷后應(yīng)根據(jù)固定免疫電泳的結(jié)果按M蛋白的種類行MM分型診斷。

MM須與下列病癥鑒別：

(一)MM以外的其他漿細胞病(plasma cell dyscrasia)1．巨球蛋白血癥因骨髓中漿細胞樣淋巴細胞克隆性增生所致，M蛋白為IgM，無骨質(zhì)破壞，與IgM型多發(fā)性骨髓瘤不同。

2．意義未明的單株免疫球蛋白血癥(MGIJS)單株免疫球蛋白一般少于10g／L，且歷經(jīng)數(shù)年而無變化，既無骨骼病變，骨髓中漿細胞不增多。血清β微球蛋白正常。個別在多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。

3．繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥 偶見于慢性肝炎、自身免疫病、B細胞淋巴瘤和白血病等；這些疾病均無克隆性骨髓瘤細胞增生。

4．重鏈病 免疫電泳發(fā)現(xiàn)γ、a或μ重鏈。

5．原發(fā)性淀粉樣變性 病理組織學(xué)檢查時剛果紅染色陽性。

(二)反應(yīng)性漿細胞增多癥

可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。反應(yīng)性漿細胞一般不超過15％且無形態(tài)異常，免疫表型為CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排陰性。

(三)引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病 如骨轉(zhuǎn)移癌，老年性骨質(zhì)疏松癥、腎小管性酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥等，因成骨過程活躍，常伴血清堿性磷酸酶

2升高。如查到原發(fā)病變或骨髓涂片找到成堆的癌細胞將有助于鑒別。確立多發(fā)性骨髓瘤的診斷和免疫球蛋白分型診斷后，應(yīng)按國際分期系統(tǒng)(ISS)進行分期(表6—11—1)，為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。有腎功能損害者歸入B組，腎功能正常者為A組。

【治療】對于無癥狀或無進展的骨髓瘤的患者，如冒煙性骨髓瘤(Smoldering myeloma)即其骨髓中瘤細胞的數(shù)量和M蛋白已達骨髓瘤診斷標準，但無溶骨性損害、貧血、腎衰竭和高鈣血癥等臨床表現(xiàn)者，或惰性骨髓瘤(indolent myeloma)雖然有三個以下的溶骨病變，M蛋白達到中等水平(IgG<70g／L，IgA<50g／L)，但并無臨床癥狀和進展者，均可不治療，但如果疾病進展及有癥狀的患者(symptomatic patient with progressiVe disease)則需要治療。

(一)化學(xué)治療

初治病例可選用MPT方案(表6—11—2)，其中沙利度胺(反應(yīng)停)有抑制新生血管生長的作用。VAD方案不含烷化劑，適用于：MPT無效者。難治性病例，可使用DT—PACE方案，也可選用蛋白酶體抑制藥Igortezomib(Velcade，萬珂)和三氧化二砷。

(二)骨質(zhì)破壞的治療

二膦酸鹽有抑制破骨細胞的作用，如唑來膦酸鈉每月4mg靜脈滴注，可減少疼痛，部分患者出現(xiàn)骨質(zhì)修復(fù)。放射性核素內(nèi)照射有控制骨損害、減輕疼痛的療效。

(三)自身造血干細胞移植

化療誘導(dǎo)緩解后進行移植，效果較好。療效與年齡、性別無關(guān)。預(yù)處理一般多采用大劑量美法侖(140～200mg／m2)治療，如有條件可采用大劑量(20Gy)放射性核素153Sm(153釤)內(nèi)照射。如能進行純化的自身CD34+細胞移植，則可減少骨髓瘤細胞污染，提高療效。年輕的患者可考慮同種異基因造血干細胞移植。為控制移植物抗宿主病的發(fā)生率，可對移植物做去T細胞處理。

【預(yù)后】

國際分期系統(tǒng)(ISS)與生存有密切關(guān)系。

(謝毅)

第二篇：內(nèi)科學(xué)造血系統(tǒng)疾病講稿

內(nèi)科學(xué)造血系統(tǒng)疾病講稿.txt愛，就大聲說出來，因為你永遠都不會知道，明天和意外，哪個會先來！石頭記告訴我們：凡是真心愛的最后都散了，凡是混搭的最后都團圓了。你永遠看不到我最寂寞的時候，因為在看不到你的時候就是我最寂寞的時候！貧血概述

一、定義

貧血（Anemia）是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見臨床癥狀。為測量方便，臨床常以血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）濃度來代替。外周血中單位容積內(nèi)Hb濃度、紅細胞計數(shù)（RBC）和 / 或血細胞比容（HCT）低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標準，可診斷貧血。

二、診斷標準

1.我國診斷貧血標準：海平面地區(qū)

男： Hb ＜ 120g/L RBC ＜ 4.5 × 1012/L 和 / 或 HCT ＜ 0.42，女： Hb ＜ 110g/L RBC ＜ 4.0 × 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.37

孕婦： Hb ＜ 100g/L RBC ＜ 3.5× 1012/L 和/ 或 HCT ＜ 0.30 2.國外診斷貧血標準：在海平面地區(qū), Hb低于下述水平診斷貧血：

個月～ <6 歲： Hb<110g/L 6~14 歲： Hb<120g/L

成年男性： Hb<130g/L 成年女性： Hb<120g/L

孕婦： Hb<110g/L 3.嬰兒、兒童、妊娠婦女的 Hb 濃度較成人低。多與造血營養(yǎng)物質(zhì)的需求增多，攝入相對不足有關(guān)。

4.久居高原地區(qū)的居民平均 Hb 濃度較海平面居民高。與高原地區(qū)缺氧狀態(tài)刺激促紅素生成增多有關(guān)。

5.某些狀況下，血液稀釋（血漿容量增多，如充血性心衰、巨球蛋白血癥、妊娠等；補液過多等）可表現(xiàn) Hb 濃度相對下降；血液濃縮（失血、脫水等），則可表現(xiàn)血紅蛋白濃度相對增高。所以，需結(jié)合多方面因素綜合分析，方可正確作出貧血的診斷。6.老年人診斷貧血的指標可適度降低。

三、貧血的臨床分類 1.按貧血進展速度：

急性貧血（acute anemia）：常見于失血性貧血;

慢性貧血（chronic anemia）：缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血多表現(xiàn)為慢性貧血。2.按血紅蛋白濃度分：

輕度貧血 90g/L < Hb< 正常低限；

中度貧血 60g/L

重度貧血 30g/L

極重度貧血 Hb<30g/L。3.按紅細胞形態(tài)分：見表

4.按骨髓紅系增生程度分：

4.1 增生不良性貧血(dyshyperplasia anemia)：再生障礙性貧血；

4.2 增生性貧血(hyperplasia anemia)：除再生障礙性貧血外其他貧血。

四、發(fā)病機制與病因分類 1.紅細胞生成減少

造血干祖細胞異常 ：再生障礙性貧血（aplastic anemia）、純紅再生障礙性貧血（pure red cell anemia）、造血系統(tǒng)惡性克隆性疾?。ǜ黝愌合到y(tǒng)腫瘤性疾病、MDS）、先天性紅細胞生成異常性貧血（congenital dyserythropoeitic anemia）；

造血調(diào)節(jié)異常 ：骨髓基質(zhì)細胞受損（如骨髓纖維化、骨髓壞死、骨髓轉(zhuǎn)移癌、骨髓炎等）、造血調(diào)節(jié)因子水平異常（腎功能不全、甲低、肝病等 EPO 生成不足；慢性疾病體內(nèi)產(chǎn)生炎癥因子等造血負調(diào)控因子）、淋巴細胞功能亢進（介導(dǎo)造血細胞凋亡或產(chǎn)生抗體破壞或抑制造血細胞）、造血細胞凋亡亢進（如 PNH）；

造血原料不足或利用障礙 ：缺鐵性貧血（鐵相對或絕對缺乏或利用障礙）；巨幼細胞貧血（葉酸或 VitB 12 相對或絕對缺乏或利用障礙）。2.紅細胞破壞過多

內(nèi)源性 紅細胞形態(tài)異常（遺傳性球形細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥）；

紅細胞酶異常（G-6PD 缺乏癥、丙酮酸激酶缺乏癥）；

血紅蛋白異常（鐮形細胞貧血、海洋性貧血等血紅蛋白?。?/p>

抗紅細胞膜抗體（自身免疫性溶血性貧血）；

外源性 機械性因素（微血管病性溶血性貧血，行軍性血紅蛋白尿）；

生物因素（瘧疾、溶血鏈球菌感染、梭狀芽孢桿菌感染）；

化學(xué)因素（苯、鉛、砷中毒，磺胺類，伯氨喹林）；

物理因素（大面積燒傷）；

脾亢。

3.失血性貧血：急性失血性貧血/慢性失血性貧血；

出凝血性疾?。貉巡?，嚴重肝病，特發(fā)性血小板減少性紫癜等；

非出凝血性疾?。合詽?，支氣管擴張，肺癌，肺結(jié)核，痔瘡，功血。

五、臨床表現(xiàn)

1.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈、失眠多夢、耳鳴眼花、畏寒乏力、記憶力減退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等;2.皮膚粘膜：皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)角質(zhì)粗糙缺少光澤;3.呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣短，活動后加劇。體查可能發(fā)現(xiàn)脈壓差增大及聞及心臟雜音;4.消化系統(tǒng)：食欲減退，腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘，舌質(zhì)改變等。缺鐵貧可有吞咽異物感;5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、尿比重低、蛋白尿、腎小球濾過功能和腎小管分泌及回收功能障礙。性功能減退，女性患者月經(jīng)紊亂或閉經(jīng);6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌功能紊亂;7.血液系統(tǒng)：血細胞量，形態(tài)及生化成分改變;8.影響癥狀的因素： 貧血的速度、程度，患者的體力活動程度，患者的年齡 ,有無其他基礎(chǔ)疾病，機體對缺氧的代償及適應(yīng)能力(2,3-DPG)。

六、診斷：

分兩步: 明確有無貧血、程度和類型；找出貧血的病因。

1.詳細詢問病史：現(xiàn)病史、既往病史、家族史、飲食習(xí)慣、用藥史、月經(jīng)生育史、危險因素暴露史等。強調(diào)病史對明確病因的重要意義。2.全面體格檢查 3.實驗室檢查：外周血,骨髓檢查,必要時行血清造血營養(yǎng)物質(zhì)水平測定、溶血性貧血相關(guān)檢查及原發(fā)病檢查。

七、貧血的治療

1.病因治療：最重要，有原發(fā)病者治療原發(fā)病。

缺鐵貧或巨幼貧貧者補充鐵劑或葉酸、維生素 B 12 ；

溶血性貧血予糖皮質(zhì)激素治療或行脾切除；遺傳球行脾切除；

再生障礙性貧血予造血正調(diào)控因子、抗胸腺細胞球蛋白、環(huán)孢素 A 等治療；腎性貧血補充 EPO，等。2.對癥治療：目的是減輕重度血細胞減少對患者的致命影響，為對因治療發(fā)揮作用贏得時間。包括輸血，上氧，防治感染，加強營養(yǎng)支持治療等。3.骨髓移植

八、思考題：

1.試述貧血的常見病因

2.試述貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？

3.簡述紅細胞形態(tài)學(xué)檢查對診斷貧血的意義? 貧血性疾病

第一節(jié) 缺鐵性貧血

缺鐵性貧血是指體內(nèi)的貯存鐵已被用盡,不能滿足紅細胞生成的需要而發(fā)生的貧血。是最多見的貧血。

一、診斷

1.引起鐵缺乏的原因 胃腸道出血、月經(jīng)過多、鉤蟲病、痔瘡、胃大部切除術(shù)后、偏食等。

2.貧血的一般表現(xiàn) 面色蒼白、神疲乏力、頭昏眼花、耳鳴、心悸氣促、納差、水腫、低熱。

3.缺鐵的特殊表現(xiàn) 易興奮、激動、頭痛、煩躁、注意力不集中、異食癖、口角炎、皮膚干燥皺縮、指甲條紋隆起、反甲、吞咽困難。

二、輔助檢查

1.血象 嚴重貧血時紅細胞形態(tài)為小細胞低色素，成熟紅細胞大小不等，白細胞和血小板正常；

2.骨髓 呈增生性貧血骨髓象，成熟紅細胞大小不等，中心淡染區(qū)擴大。骨髓鐵染色細胞外鐵消失，鐵粒幼細胞＜10%；

3.血清鐵蛋白＜12μg/L；血清鐵＜8.95μmol/L；總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L；紅細胞游離原卟啉（FEP）＞4.5μg/gHb；

三、治療

1.病因治療；

2.鐵劑治療

2.1口服鐵劑：硫酸亞鐵 0.3g 口服 每日3次。血紅蛋白升至正常后，需小劑量繼續(xù)治療3～6個月，以補充貯存鐵。

2.2注射鐵劑 口服鐵劑有嚴重胃腸道反應(yīng)者可用。

右旋糖酐鐵。補鐵總量（mg）=[150-患者Hb(g/dl)]×體重（kg）×0.33

肌注50mg，若無不良反應(yīng)，第二日起，每日肌注100mg，直至累積劑量達到補鐵總量。

第二節(jié) 巨幼細胞貧血

巨幼細胞貧血是指葉酸和（或）維生素B12缺乏等原因?qū)е录毎薉NA合成障礙所致的一類貧血。

一、診斷

1.貧血 神疲乏力、頭暈耳鳴、心悸氣促等貧血的一般表現(xiàn)，可有輕度黃疸； 2.胃腸道癥狀 舌炎、牛肉舌、鏡面舌。厭食、腹脹、腹瀉或便秘；

3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 肢體麻木、軟弱無力、共濟失調(diào)等。腱反射亢進或減弱甚至消失。

二、輔助檢查

1.血象 紅細胞為大細胞、正常色素型，MCV＞100fl，MCH＞32pg，白細胞輕度減少，中性粒細胞分葉過多，血小板輕度減少，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)正常或稍增多。

2.骨髓象 呈增生性貧血髓象，粒紅比例減低，巨幼紅細胞增多，呈“老漿幼核”，粒細胞可見巨大桿狀核、晚幼粒及中幼粒細胞。巨核細胞減少、體積增大、分葉過多。骨髓鐵染色增多。

3.血清維生素B12 ＜74nmol/L；葉酸＜6.86nmol/L；血清間接膽紅素輕度增高。

三、治療

1.防治原發(fā)疾病，糾正偏食習(xí)慣。

2.補充維生素B12治療 維生素B12 100μg 肌肉注射 每日1次，2周后改為每周2次，待血象恢復(fù)正常后改為每月1次維持治療。惡性貧血，胃切除術(shù)后的病人需終身維持治療。

3.補充葉酸 葉酸 5～10mg 口服 每日3次。腸道吸收不良者可改用甲酰四氫葉酸鈣 6mg 肌肉注射 每日1次，連續(xù)2～3個月。

再生障礙性貧血

多種病因引起的骨髓造血組織顯著減少，導(dǎo)致造血功能衰竭而發(fā)生的一類貧血。發(fā)病率1.87-2.1/10萬，男﹕女2.6-4﹕1

一、病因：

1.遺傳因素

再障可分先天性和獲得性兩類，先天性的有家族傾向和其他先天異常，如Fanconi 貧血。

2.化學(xué)因素

2.1藥物：在繼發(fā)性再障中，藥物是最常見的發(fā)病因素。常見的有氯(合)霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等。

2.2化學(xué)毒物：苯及其衍生物最見，農(nóng)藥所致的再障近年來也時有發(fā)生。

2.3.物理因素：X射線、r射線，可損害造血微環(huán)境，造成再障。

3.病毒感染

所有能夠?qū)е赂窝椎牟《径伎蓪?dǎo)致再障。

4.其他因素

妊娠、慢性腎功能衰竭、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，PNH和AA的關(guān)系密切，15％的再障可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，20％—30％PNH可轉(zhuǎn)變?yōu)镻NH，叫做AA-PNH綜合征。

二、發(fā)病機理：

1.造血干細胞異常

2.造血微環(huán)境的異常

3.免疫機制

三、臨床表現(xiàn)：

1.急性再障的特點為起病急、進展迅速、病程短。發(fā)病初期貧血常不明顯，但隨著病程進展，貧血進行性加重，多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀，雖經(jīng)大量輸血，貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀，幾乎每例均有出血，出血部位廣泛，除皮膚、粘膜（口腔、鼻腔、齒齦、球結(jié)膜）等體表出血外，常有深部臟器出血，如：便血、尿血、陰道出血、眼底出血及顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。半數(shù)以上病例起病時即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見，嚴重者可發(fā)生敗血癥，致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見，感染往往加重出血，常導(dǎo)致患者死亡。

2.慢性再障的特點為起病緩、病程進展較慢，病程較長。貧血為首起和主要表現(xiàn)，輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀，出血一般較輕，多為皮膚、粘膜等體表出血，深部出血甚少見。病程中可有輕度感染發(fā)熱，以呼吸道感染多見，較易得到控制，如感染重并持續(xù)高熱，往往導(dǎo)致骨髓衰竭加重而轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦驮僬稀?/p>

一般肝、脾、淋巴結(jié)均無腫大，晚期可因反復(fù)感染和輸血，脾輕度腫大。

四、實驗室檢查：

1.血象 外周血全血細胞減少，少數(shù)病例早期可僅有一系或二系細胞減少。貧血較重，以重度貧血（Hb30～60g/L）為主，多為正細胞正色素性貧血，少數(shù)為輕、中度大細胞性貧血。紅細胞形態(tài)無明顯異常，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，急性再障網(wǎng)織紅細胞低于1%。中性粒細胞、嗜酸粒細胞、單核細胞、淋巴細胞絕對值減少，其中中性粒細胞減少尤明顯，急性再障均低于0.5×109/L。血小板不僅數(shù)量少，而且形態(tài)較小，可致出血時間延長，血管脆性增加，血塊回縮不良。急性再障血小板常低于10×109/L。

2.骨髓象 急性再障多部位骨髓增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞包括：淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、網(wǎng)狀細胞增多，巨核細胞均缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，多數(shù)病例骨髓增生減低，三系造血細胞減少，其中幼稚紅細胞及巨核細胞減少更明顯，非造血細胞增加，比例大于50%，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活躍，紅系有代償性增生，但成熟停滯在較晚階段，因晚幼紅脫核障礙而出現(xiàn)較多炭核晚幼紅。肉眼觀察再障骨髓，油滴增多。骨髓小粒鏡檢，非造血細胞超過50%，急性再障骨髓小粒以非造血細胞為主，慢性再障脂肪細胞較多見。

3.骨髓活檢 骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪細胞、淋巴細胞和其他非造血細胞，上述細胞比例大于50%，并可見骨髓間質(zhì)水腫和出血。急性再障造血面積顯著縮小，常<5%，以非造血細胞為主，間質(zhì)水腫，出血較明顯。慢性再障造血面積<15%，以脂肪細胞為主，間質(zhì)水腫，出血較輕。

五、診斷

1.急性再障（AAA）亦稱重型再障Ⅰ型（SAAI）

1.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血呈現(xiàn)進行性加劇，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血。

1.2血象 除血紅蛋白下降較快外，須具備以下3項中之2項：①網(wǎng)織紅細胞<1%（經(jīng)紅細胞壓積糾正），絕對值<15×109/L；②白細胞明顯減少，中性粒細胞<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

1.3骨髓象 ①多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多（>70%），如增生活躍須有淋巴細胞增多；②骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。

2.慢性再障（CAA）

2.1臨床表現(xiàn) 發(fā)病慢、貧血、感染、出血較輕。

2.2血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。

2.3骨髓象①三系或二系減少，至少一個部位增生減低，如增生活躍，紅系中常有炭核晚幼紅比例增多，巨核細胞明顯減少；②骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增多。

慢性再障病程中如病情變化，臨床表現(xiàn)、血象及骨髓象與急性再障相同，稱重型再障Ⅱ型（SAAⅡ）。

六、鑒別診斷

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）再障與PNH不發(fā)作型鑒別較困難。PNH出血、感染較少、較輕，網(wǎng)織紅細胞絕對值往往高于正常，骨髓多增生活躍，紅細胞系統(tǒng)增生較明顯，含鐵血黃素尿試驗（Rous）可陽性，酸化血清溶血試驗（Ham），CD55、CD59抗原表達明顯減少，N-ALP減少，血漿及紅細胞膽堿酯酶明顯減少。

2.骨髓增生異常綜合征（MDS）再障與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。MDS以病態(tài)造血為特征，外周血常顯示紅細胞大小不均，易見巨大紅細胞及有核紅細胞，單核細胞增多，可見幼稚粒細胞和畸形血小板。骨髓增生多活躍，有二系或三系細胞病態(tài)改變，巨幼樣及多核紅細胞較常見，中幼粒細胞增多，核漿發(fā)育不平衡，可見核異?；蚍秩~過多。巨核細胞不少，淋巴樣小巨核細胞多見。進一步可依據(jù)骨髓活檢，白血病祖細胞增養(yǎng)（CFU-L）、染色體、癌基因等檢查加以鑒別。

3.急性造血功能停滯 常由感染和藥物引起，兒童與營養(yǎng)不良有關(guān)，起病多伴高熱、貧血重、進展快，多誤診為急性再障。下列特點有助于鑒別：①貧血重，網(wǎng)織紅細胞可為0，伴重度粒細胞減少，但血小板減少多不明顯，出血較輕；②骨髓增生多活躍，二系或三系減少，但以紅系減少為著，片尾可見巨大原始紅細胞；③病情有自限性，不需特殊治療2～6周可恢復(fù)；④血清銅顯著增高，紅細胞銅減低。

4.惡性組織細胞病（MH）常伴有非感染性高熱，進行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血較重，外周血全血細胞明顯減少，可見異常組織細胞，多部位骨髓檢查找到異常組織細胞，常有吞噬現(xiàn)象。

5.其他需除外的疾病有純紅細胞再障、巨幼細胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、腎性貧血、脾亢等。

七、治療

1.雄激素（Androgen）：為治療慢性再障首選藥物,臨床常見的品種及用法如下。

1.1司坦唑醇(康力龍 Stanozolol)2~4mg /次,每日三次口服；蛋白同化作用為甲睪酮的30倍,雄激素活性僅1/4。1.2十一酸睪酮(安雄 Testosterone Undecanoate)為長效制劑,首劑1g,肌肉注射,以后每次500mg,每月二次.或40mg,每日三次口服。

單一雄激素治療慢性再障的有效率約在50%左右.用藥劑量要大,持續(xù)時間應(yīng)足夠長,至少三個月。治療半年無血紅蛋白增加,才算無效.若一種雄激素?zé)o效,可換用另一種雄激素或同時用兩種雄激素治療。用藥1~2月后,輸血減少,網(wǎng)織上升,血紅蛋白增加,說明有效,白細胞恢復(fù)慢,血小板恢復(fù)較難.有效的病例,不能突然停藥,需減量維持至少半年,否則可能復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)患者有的再用藥仍效。

雄激素的副作用主要是肝損害和男性化.前項表現(xiàn)為GPT增高,膽汁淤積性黃疸。

2.免疫抑制劑 已成為再障,特別是急性再障的主要治療措施之一.應(yīng)用時需要注意保護性隔離和支持療法。

2.1抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白(ALG/ATG).目前是一些不適合作骨髓移植治療的急性再障患者的主要治療措施.通常劑量為12~15mg/kg d,靜脈滴注,第1~5天.同時合并使用潑尼松1mg/kg d,二周后開始減量,療程一個月.有效率在50%左右。

2.2環(huán)孢菌素A(CSA)治療急慢性再障,有相同的有效率,一般在50%~60%.年齡與性別在治療上無顯著差異,而骨髓中紅，粒比例較高者(E/G>0.6),效果較好。

2.3大劑量甲基潑尼松龍(HD-MP)療效不如ALG/ATG和CSA據(jù)報道在20%左右,對急性再障的早期死亡率高,小兒的療效可能優(yōu)于成人。

2.4大劑量環(huán)磷酰胺(HD-Cy)來源于個別患者經(jīng)HD-Cy預(yù)處理后未接受移植,或移植未成功,但自身造血功能卻得到恢復(fù).僅有個別報道,方法為環(huán)磷酰胺45mg//kg d,靜脈輸注,共4天.治療10例重型再障,7例完全緩解,隨訪7年以上,無晚期克隆性疾病發(fā)生.同時用恩丹西酮能改善惡心,嘔吐等嚴重的消化道癥狀。大量輸液和合并使用的美斯鈉(巰乙磺酸鈉,Mesna),可預(yù)防出血性膀胱炎,用藥后中性粒細胞和血小板在低水平維持很長時間,平均3個月才有增加.此階段需及時輸注血小板及預(yù)防感染。

3.干細胞移植 對于年齡小于45歲,尤其是小于25歲的年青急性再障患者,如有人類白細胞抗原(HLA)匹配的相關(guān)供髓者,應(yīng)積極爭取做干細胞移植.移植后長期無病存活率可達60~80%,以后也很少有晚期克隆性疾病并發(fā)癥。

4.造血細胞生長因子 包括重組的人粒-巨噬細胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒細胞集落刺激因子(rhG-CSF),紅細胞生成素(rh-EPO),白細胞介素-3(rh-IL-3)和干細胞生長因子(rhSCF)。

5.改善骨髓微環(huán)境藥物 此類藥物可能通過興奮神經(jīng),調(diào)節(jié)骨髓血流,改善骨髓微環(huán)境而發(fā)揮作用、常用于慢性再障。

5.1山莨菪堿(654-2)從小劑量開始,每日30mg加5%葡萄糖500ml靜脈滴注.劑量每3天遞增10mg,直至發(fā)生嚴重副作用或劑量達120mg為止.夜間可加服654-2片10~30mg, 副作用有眼花口干,排尿困難,心跳加快,嚴重者可出現(xiàn)尿潴留,腸梗阻,心衰,誘發(fā)腦出血.老年人發(fā)生嚴重副作用較多,使用須謹慎。

5.2硝酸士的寧 每周使用5天,休息2天,每日劑量順序為1,2,3,3,4mg,肌肉注射,或每日2~4mg,用3周后休息1周.療程需超過半年.副作用有痤瘡,失眠和小肌群輕微顫動.有肝腎功能不全,高血壓,癲癇,甲狀腺功能亢進病史者忌用。

6.聯(lián)合用藥 應(yīng)用不同作用機制的藥物,能產(chǎn)生協(xié)同作用,不但可相應(yīng)減少一些藥物劑量,減輕毒副反應(yīng),而且有助于提高療效，急性再障常見的聯(lián)合方式有ALG/ATG(通常合并使用常規(guī)劑量MP)加CSA加Andr，或ALG/ATG加CSA加GM-CSF加EPO,對慢性再障, 多采用CSA加Andr或SSL方案(康力龍,一葉秋堿,左旋咪唑)。

溶血性貧血

一、概述

溶血性貧血(hemolytia anemia,HA)是指各種原因引起紅細胞破壞過多過速，壽命縮短，超過骨髓造血代償潛能而發(fā)生的貧血。

正常狀況下，骨髓具有產(chǎn)生正常紅細胞 6 ～ 8 倍代償潛能。正常狀況下，平均紅細胞壽命約為 120 天，當(dāng)平均紅細胞壽命短于 15 ～ 20 天，紅細胞破壞速度則遠遠超過骨髓代償潛能。紅細胞壽命縮短，破壞加速，骨髓造血能夠代償時，可不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。

二、發(fā)病機制及臨床分類 1.按溶血發(fā)生場所分：

1.1 血管內(nèi)溶血：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），血型不合輸血，輸注低滲液體等;1.2 血管外溶血：由單核－巨噬細胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細胞。如，遺傳性球形細胞增多癥，溫抗體型自身免疫性溶血性貧血;1.3 原位溶血：無效紅細胞生成（ineffective erythropoiesis）, 骨髓中幼紅細胞在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，屬血管外溶血。常見于巨幼貧，MDS 等。2.按紅細胞破壞的原因： 2.1 紅細胞膜異常：

2.1.1 遺傳性紅細胞膜缺陷：遺傳性球形紅細胞增多癥，遺傳性橢圓形紅細胞增多癥，遺傳性棘形紅細胞增多癥，遺傳性口形細胞增多癥等: 收縮蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白缺乏，紅細胞膜脆性異常 or 變形能力異常，易受破壞;2.1.2 獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨鏈蛋白異常：如 PNH：膜蛋白結(jié)構(gòu)異常（受體，信號傳遞系統(tǒng)異常），紅細胞對補體不穩(wěn)定（補體敏感細胞），易激活補體導(dǎo)致血管內(nèi)溶血。

2.2 遺傳性紅細胞酶缺乏：

2.2.1 戊糖途徑酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：紅細胞內(nèi)能量代謝異常，不能形成足夠還原物質(zhì)，一旦氧化劑增多，血紅蛋白變性，形成海因小體（Heinz body）附著于胞膜，細胞硬度增大，可朔性減低，在脾被阻留破壞;2.2.2 無氧糖酵解途徑酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：紅細胞膜對陽離子通透性發(fā)生改變，K + 漏出 Na + 滲入增加，紅細胞穩(wěn)定性破壞。2.3 珠蛋白與血紅素異常：

2.3.1 遺傳性血紅蛋白病(珠蛋白生成障礙)：

珠蛋白肽鏈量的異常（海洋性貧血）、珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異常（不穩(wěn)定性血紅蛋白病，血紅蛋白病 S、C、D、E）;2.3.2 血紅素異常：卟啉病（先天性紅細胞卟啉代謝異常，可分為原卟啉型、尿卟啉型、糞卟啉型），鉛中毒。

2.4 紅細胞周圍環(huán)境異常： 2.4.1 免疫性溶血性貧血：

自身免疫性溶血性貧血：冷抗體型/溫抗體

繼發(fā)性： SLE、病毒或藥物等

原發(fā)性：紅細胞膜表面吸附有凝集抗體、不完全抗體或補體，紅細胞易被單核－吞噬細胞系統(tǒng)吞噬

同種免疫性溶血性貧血： eg, 血型不符的輸血反應(yīng)、母兒血型不合的新生兒溶血：抗原抗體反應(yīng)，補體激活，紅細胞在血管內(nèi)溶解破壞 2.4.2 血管性溶血性貧血：

血管壁異常：心臟瓣膜病或人工心臟瓣膜、血管炎病

微血管病性溶血性貧血：血栓性血小板減少性紫癜／溶血尿毒癥綜合征（TTP/HUS），彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等

血管壁反復(fù)受到擠壓：行軍性血紅蛋白尿 2.4.3 生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等

2.4.4理化因素：大面積燒傷、血漿滲透壓改變、亞硝酸亞中毒等，引起獲得性高鐵血紅蛋白癥并發(fā)溶血

三、臨床表現(xiàn) 1.急性溶血：

急起寒戰(zhàn)，乏力，頭痛，腰背酸痛，嘔吐，腹痛→高熱，面色蒼白，黃疸（紅細胞破壞分解產(chǎn)物毒性作用），醬油色尿，濃茶樣尿，紅葡萄酒樣尿，重者可有周圍循環(huán)衰竭，腎小管壞死和管腔堵塞甚至急性腎衰。2.慢性溶血：多為血管外溶血。2.1 三大特征：貧血、黃疸、肝脾大

2.2 長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害 2.3 嬰幼兒時期起病者可有骨骼改變。

四、實驗室檢查

1.提示紅細胞破壞增加的檢查： 1.1 提示血管內(nèi)溶血的檢查： 1.1.1 血漿游離血紅蛋白：增多;

1.1.2 血清結(jié)合珠蛋白：減少，急性溶血停止約 3 ～ 4 天后血漿中結(jié)合珠蛋白才可復(fù)原;1.1.3 血紅蛋白尿：尿常規(guī)隱血陽性，尿蛋白陽性，但尿紅細胞陰性;1.1.4 含鐵血黃素尿：脫落上皮細胞內(nèi)有含鐵血黃素，多見于慢性溶血。1.2 提示血管外溶血的檢查：

1.2.1高膽紅素血癥：游離膽紅素增多;1.2.2 24 小時糞膽原與尿膽原排出量檢查：臨床少用。2.提示骨髓紅系代償增生的檢查：

2.1 網(wǎng)織紅細胞增多：可達 0.05 ～ 0.20;2.2 外周血出現(xiàn)幼稚細胞：常為晚幼紅，嚴重溶血時上可見幼粒;2.3 骨髓幼紅細胞增生：以中幼晚幼為主，形態(tài)正常。

3.其他提示紅細胞壽命縮短的檢查

3.1 外周血涂片可發(fā)現(xiàn)畸形紅細胞或紅細胞碎片

3.2 單核－巨噬細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象：紅細胞膜上吸附有自身抗體、補體時 3.2.1 紅細胞壽命測定： 51Cr 標記紅細胞，壽命縮短;3.2.2 乳酸脫氫酶：增高;3.2.3 紅細胞滲透脆性異常：遺傳球↑靶形細胞↓;3.2.4 海因小體：不穩(wěn)定性血紅蛋白病，G6PD 缺乏癥可見。

五、診斷與鑒別診斷

1.詳細詢問病史：癥狀、用藥情況、感染、既往病史、環(huán)境接觸、家族史、血型、輸血史、胎產(chǎn)史等。

2.全面體格檢查：皮膚粘膜色澤，肝脾，體格發(fā)育狀況等。

3.實驗室檢查：紅細胞破壞增加及紅系代償增生各項指標的檢查（見前），明確溶血是否存在。在明確溶血存在的基礎(chǔ)上，鑒別各類溶貧：

3.1 紅細胞形態(tài)檢查：是否有特殊紅細胞畸形，如遺傳球，可見球形細胞；海洋性貧血可見靶性紅細胞；微血管病性溶血性貧血可見大量紅細胞碎片;3.2 抗人球蛋白試驗：直抗陽性首先考慮免疫性溶血性貧血，再進一步查尋抗體;3.3 紅細胞滲透脆性試驗及自體溶血試驗：膜穩(wěn)定性檢驗;3.4 血紅蛋白電泳：診斷海洋性貧血;3.5 Ham 試驗（酸溶血試驗）： PNH 酸性環(huán)境中溶血增強;3.6 高鐵血紅蛋白還原試驗： G6PD 缺乏癥過篩;3.7 異丙醇試驗、變性珠蛋白小體生成試驗：不穩(wěn)定性血紅蛋白病。

六、治療

1.病因治療：預(yù)防為主，藥物引起的盡量避免使用，有家族遺傳史的要提倡優(yōu)生，加強產(chǎn)前檢查；繼發(fā)因素導(dǎo)致的溶血性貧血，需控制原發(fā)疾病，去除病因;2.糖皮質(zhì)激素：用于免疫性溶貧及 PNH;3.免疫抑制劑：用于免疫性溶貧;4.脾切除：適用于異常紅細胞主要在脾內(nèi)破壞者，如遺傳球，亦可用于某些血紅蛋白病及需大劑量糖皮質(zhì)激素維持的自免溶貧;5.輸血支持：可暫時改善患者情況，但需嚴格把握輸血指征。如，自免溶貧盡量避免輸血，必要時輸洗滌紅細胞。

七、思考題

1.溶血性貧血、血管外溶血的概念

2.確定溶血性貧血的 實驗室 依據(jù)是什么？

3.急性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)有哪些？嚴重發(fā)作時的并發(fā)癥有哪些？ 4.如何診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），治療措施有哪些？ 5.簡述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的診斷和治療方法。

白血病

白血病是血液系統(tǒng)某類細胞突變，發(fā)生質(zhì)量和數(shù)量上的異常，具有惡性腫瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他組織、器官的一種惡性血液病。

根據(jù)白血病細胞的幼稚程度和自然病程，分為急性白血?。ˋcute Leukemia）和慢性白血?。–hronic Leukemia）兩大類。

一、發(fā)病情況：

白血病是世界范圍內(nèi)青少年發(fā)病較多的一種惡性腫瘤。白血病發(fā)病率為2.62/10萬。在惡性腫瘤死亡率中，占第6位（男）和第8位（女），在35歲以下人群中占第1位。

我國白血病發(fā)病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。與亞洲國家相近（歐美則為慢淋多見），在年齡上，成人白血病急粒占多數(shù)，兒童白血病急淋占多數(shù)。一般男性略多于女性，尤其是慢淋更顯著。

二、病因與發(fā)病機理：

下列各種因素相互作用的結(jié)果：

1.病毒感染

2.電離輻射

3.化學(xué)物質(zhì)

4.遺傳因素

急性白血病

一、臨床表現(xiàn)

1.貧血：

2.發(fā)熱：

3.出血：

4.各組織被浸潤的表現(xiàn)

4.1肝、脾、淋巴結(jié)腫大

4.2骨及關(guān)節(jié)疼痛

4.3皮膚及粘摸變化：

4.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–entral nervous system leukemia, CNSL）

4.5其他部位浸潤：

二、實驗室檢查

1． 血象：

紅細胞：有不同程度的貧血（正細胞、正色素）。

白細胞：大部分患者都增加的細胞多為原始和幼稚細胞，而成熟中性粒細胞大多減少。

血小板：基本都是減少。

2． 骨髓象：

極大多數(shù)呈極度活躍和明顯活躍，白血病細胞一般與正常原始及幼稚細胞不同，有核紅細胞減少（M6除外），粒紅比增高，巨核細胞明顯減少（M7除外），原始細胞≧30%，或原始+幼稚（早幼粒）≧50%。

ANLL分型

2.1 急性粒細胞性白血病未分化型（M1）：

2.2 急性粒細胞白血病部分分化型：M2a、M2b。

2.3 急性顆粒增多的早幼粒細胞白血?。∕3）：

2.4 急性粒—單核細胞白血?。∕4）：

2.5 急性單核細胞白血?。∕5）：

2.6 紅白血?。ǎ停叮?/p>

2.7 巨核細胞白血?。ǎ停罚?/p>

3． 染色體檢查

4． 生化

三、診斷和鑒別診斷

診斷依據(jù)骨髓和血象，一般不困難，對牙齦增生，胸骨壓痛，進行性貧血，皮膚、粘膜出血，關(guān)節(jié)疼痛，不明發(fā)熱等要提高警惕，及時做骨髓涂片檢查。

對一些疾病引起的癥狀，應(yīng)注意鑒別

1.其他原因引起的口腔炎癥

2.某些感染引起的白細胞增多或異常

3.原發(fā)性藥物性血小板減少紫癜

4.其他原因引起的貧血

5.風(fēng)濕熱

四、治療

1.化療 1.1 治療急性白血病常用化療方案

1.2 化療藥物常見毒副反應(yīng)

2.骨髓移植

指征：年齡＜40歲，在第一次緩解時

來源：同基因骨髓（單卵孿生子）；異基因骨髓（同胞兄弟姐妹）；自身骨髓或外周血，臍帶血

3.支持療法

3.1 預(yù)防治療感染；

3.2 貧血嚴重者，可輸少將血。

3.3 出血者；根據(jù)不同原因治療。

3.4 高尿酸血癥治療

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治

4.1 鞘內(nèi)注射MTX

4.2 鞘內(nèi)注射Ara-C：

4.3 頭顱照射+鞘內(nèi)注射MTX

慢性粒細胞白血病

一、慢性期：

1.臨床表現(xiàn)：

1.1 緩慢起病

1.2 常有左上腹不適，沉重感，食后飽脹。

1.3 自覺乏力、多汗、盜汗、消瘦、低熱。

1.4 脾臟明顯腫大、質(zhì)硬。胸骨下端壓痛。個別在眼眶、頭顱、軟組織處有無痛腫塊（綠色瘤）。

2.實驗室檢查：

2.1 血象；白細胞增高50-400×109/L

原始+早幼＜10%.中性粒細胞NAP積分顯著降低

2.2 骨髓象：增生明顯活躍至極度活躍，中、晚幼為主，原粒＜10%，嗜堿、嗜酸粒細胞增加。紅系減少，巨核系早期增多或正常。

2.3 染色體：90%以上患者PH`染色體陽性。t（9；22）（q34；q11）

2.4 血清尿酸酶增高，血清Vit B12濃度增高。

二、加速期：

三、急變期：

1.臨床癥狀、體征比加速期更惡化。

2.外周血中，原始加早幼粒大于30%或原淋加幼淋大于20%（原單加幼單大于20%）

四、鑒別診斷：

1．類白血病反應(yīng)

2．其他原因引起的脾腫大

3.原發(fā)性骨髓纖維化

五、治療：

1.羥基脲（Hydroxyurea）

2.格列衛(wèi)

3.干擾素

4.聯(lián)合化療，加別嘌呤醇

5.骨髓移植

年齡小于45歲，慢性期開展效果好。

淋巴瘤

淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。分為何杰金?。ɑ羝娼鸩?，Hodgkin’s disease, HD）和非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkin’s disease, NHL）。明確診斷要依據(jù)病理。

一、流行病學(xué)

男﹕女=1.4-3.7﹕1

20-40歲占50%

10歲以下，85%為男孩

15-35歲時男女發(fā)病率幾乎相等

其中NHL占95.1%

二、病因

1.病毒感染（HTLV）

2.免疫異常

3.其他

三、淋巴瘤的分類

1.何杰金病

2.非何杰金淋巴瘤

四、臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀

1.1 發(fā)熱

1.2 消瘦，盜汗，皮膚瘙癢

2.全身淋巴結(jié)腫大 深部淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織、器官病變

3.胸腔內(nèi)病變：

4.腹腔內(nèi)病變：

5.神經(jīng)系統(tǒng)病變：

6.骨骼病變：

7.皮膚病變：

8.咽淋巴環(huán)病變

9.骨髓受侵

五、實驗室檢查

1.血象：

2.骨髓象：

3.生化及免疫學(xué)檢查

六、診斷和鑒別診斷

1.診斷主要依據(jù)：組織病理學(xué)檢查

2.與其他淋巴結(jié)腫大疾病的區(qū)別

3.與引起發(fā)熱的疾病鑒別

4.結(jié)外淋巴瘤相應(yīng)器官與惡性腫瘤的區(qū)別

七、疾病分期與分組

1.Ann Arbor 分類主要用于HD，目前NHL也參照執(zhí)行

2.分組

做好分期工作，需進行如下工作

2.1 詳細詢問病史

2.2 仔細全面體檢

2.3 胸片，腹部B超（肝、脾、胰、后腹膜、腎），胸部或腹部CT，靜脈腎盂造影，胃腸造影，骨掃描，X片（骨疼痛區(qū)），骨髓活檢涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查

七、治療

1.放射治療：

2.化學(xué)治療：

對ⅡB以上的患者都需用化療（加或不加放療）

HD：MOPP

NHL：CHOP

老年體弱者用COP

3.其他： 全身支持治療，糾正貧血，防治血尿酸血癥，提高患者免疫力，抗感染等。

漿細胞病

一、概述

漿細胞病在本質(zhì)上與B細胞淋巴瘤是相同的，只是不同階段的表現(xiàn)。多發(fā)性骨髓瘤（mu-

ltiple myeloma,MM)是最常見的惡性漿細胞病，以單克隆IgG、IgA和（或）輕鏈大量分

泌為特征。其它惡性漿細胞病包括原發(fā)性巨球蛋白血癥（IgM異常分泌增多），重鏈病和

原發(fā)性淀粉樣變性。惡性漿細胞產(chǎn)生的各類M蛋白出現(xiàn)頻率如下：

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。百分比

含重鏈和輕鏈的M蛋白。。。...百分比

IgG........................52 IgA........................21 IgM........................12 IgD........................2 IgE........................0.01 含輕鏈的M蛋白（κ或λ）。。。。11 含重鏈的M蛋白（γ、α、μ、δ、ε）。1 >2類M蛋白。。。。。。。..0.5 血或尿中無M蛋白.....................二、流行病學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤在歐美等國家的發(fā)病率高且有明顯增高的特點，在美國其發(fā)病率為3-9.6/

10萬，黑人發(fā)病率高，約為白人的二倍。在我國據(jù)北京、上海、天津從醫(yī)院病例統(tǒng)計看

其發(fā)病率<1/10萬。本病多發(fā)于40-70歲的中老年人，98%的患者年齡在40歲以上，男性多

于女性，男女比例為1.5：1。

三、病因

本病的病因尚未完全闡明。動物模型和臨床觀察提示，家族史、遺傳易感性、慢性抗原

刺激、電離輻射、病毒感染可能與本病發(fā)病有關(guān)。

四、發(fā)病機制

研究顯示多發(fā)性骨髓瘤起源于早期多能造血干細胞的惡變，而表現(xiàn)于漿細胞階段。發(fā)病機制可能由于上述發(fā)病因素早在前B細胞發(fā)育階段就導(dǎo)致了單株B細胞的突變，染色體易位引起癌基因的激活如影響編碼免疫球蛋白位點和myc基因的染色體易位。激活的癌基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物作為生長因子，刺激該克隆漿細胞的異常增殖導(dǎo)致本病。已知多種淋巴因子或細胞因子如白細胞介素-6，白細胞介素-3，白細胞介素-1-β以及腫瘤壞死因子在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病中起重要作用。但多發(fā)性骨髓瘤的確切發(fā)病機制有待進一步研究。在體內(nèi)外致癌因素的作用下，原癌基因活化而抑癌基因丟失，導(dǎo)致細胞分化障礙，細胞過度增生，是腫瘤發(fā)病的根本原因。所以、使用全息腫瘤康復(fù)液中藥原料所含有的促進癌細胞分化的藥物，是治療多發(fā)性骨髓瘤的根本措施。

五、病理學(xué)

多發(fā)性骨髓瘤的原發(fā)病變主要在骨髓。骨髓腔內(nèi)為灰白色瘤組織所填充，正常造血組織

減少。骨小梁破壞，病變可侵犯骨皮質(zhì)，使骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄或被腐蝕，易發(fā)生病

理性骨折。當(dāng)癌組織穿破骨皮質(zhì)，可浸潤骨膜及周圍組織。骨髓活檢標本在顯微鏡下觀

察按瘤組織多少及分布情況可分為四類：

1． 間質(zhì)性：有少量瘤細胞散在分布于骨髓間質(zhì)中；

2． 小片性：骨髓腔內(nèi)瘤組織呈小片狀；

3． 結(jié)節(jié)性：瘤細胞分部呈結(jié)節(jié)狀；

4． 彌漫性：骨髓腔內(nèi)大量瘤細胞充滿骨髓腔。其中以間質(zhì)性最為常見，約占半數(shù)病例，多數(shù)為早期病例，預(yù)后最好，中位存活期約三年。其次為結(jié)節(jié)性及小片性。彌漫性最差。多發(fā)性骨髓瘤的瘤細胞是不同分化程度的漿細胞，多呈不成熟漿細胞形態(tài)。

六、診斷

1．病史及癥狀

1．1 病史提問：注意：①是否有接觸放射線、苯及農(nóng)藥史。②有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮腫。③有無不明原因的反復(fù)感染史。

1．2 臨床癥狀：除乏力及貧血的一般表現(xiàn)外，骨骼疼痛、背痛最常見，如并發(fā)急性感染及腎功能不全，可有相應(yīng)癥狀。

2．體檢發(fā)現(xiàn)

皮膚粘膜蒼白，局限性骨骼壓痛，有病理性骨折者可見骨骼畸形，少數(shù)可伴肝脾輕度腫大，偶見髓外漿細胞瘤。

3．輔助檢查

3．1 血象：血紅蛋白減少，呈正細胞正色素性貧血；白細胞、血小板早期正常，晚期減少，分類可見幼粒、幼紅細胞，紅細胞呈緡錢狀排列。

3．2 骨髓象：增生活躍，漿細胞占15％以上，并有形態(tài)異常的骨髓瘤細胞。其余各系細胞大致正常。因病變常呈局灶性，故應(yīng)多次、多部位穿刺檢查。

3．3 血免疫球蛋白測定：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L。

3．4 尿本－周蛋白測定：>1.0g/24h。

3．5骨X線片、CT或同位素掃描：可發(fā)現(xiàn)多部位穿鑿樣溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。

3．6 其它：血沉增快；血鈣增高；腎功能衰竭時：尿素氮、肌酐增高。

4． 鑒別診斷

需與骨轉(zhuǎn)移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、傳染性單核細胞增多癥及淋巴瘤等疾病鑒別。

六、治療措施

1.一般治療：

1．1 血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細胞；

1．2 高鈣血癥：等滲鹽水水化，強的松：20mg，口服，3～4次/d；

1．3 高尿酸血癥：別嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；

1．4 高粘滯血癥 ：血漿交換治療； 1．5 腎功能衰竭：血液透析；

1．6 感染：聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對反復(fù)感染的病人用青霉素、丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。

2.化療：MP方案：馬法蘭2mg，口服，3次/d；強的松20mg，口服，3次/d，療程7d，6周重復(fù)，治療1～2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，環(huán)磷酰胺400 mg/m2，長春新堿1.4 mg/m2，均第1天靜注；馬法蘭同上，強的松40 mg/m2，口服，14天。難治性MM化療方案：VAD方案：長春新堿0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第1~4，17~20天靜脈滴注。VBAP方案：長春新堿2mg/d，卡氮芥60～80mg/d，阿霉素40～60mg/d，均第1天靜脈注射，強的松60～100mg/d，第1~5天口服。

3.放療：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓壓迫癥狀者。

4.a－干擾素：3～5百萬u/d，皮下注射，3次/周，療程>6月。

5.骨髓移植：自體骨髓、自體外周血干細胞及異體骨髓移植均可用于多發(fā)性骨髓瘤治療。

惡性組織細胞病

一、定義

惡性組織細胞?。ê喎Q惡組）是組織細胞及其前身細胞異常增生的惡性疾病，主要特點為高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細胞減少及進行性衰竭。可分為急性型和慢性型。

二、病理

異常組織細胞浸潤是本病的基本特點，累及范圍廣泛，除常見肝、脾或淋巴結(jié)等處外，也可侵及肺、皮膚、腎、消化道粘膜下肌層或漿膜層。惡組的主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細胞呈斑片狀浸潤，有時也可形成粟粒、肉芽腫樣或結(jié)節(jié)狀改變，一般不形成腫塊，也無所謂原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，與實體瘤有明顯區(qū)別。上述器官不一定每個都被累及，如有病變存在，其分布也不均勻。

三、臨床表現(xiàn)

由于病理改變的多樣性，臨床表現(xiàn)也錯綜復(fù)雜。任何年齡均可發(fā)病，15~40 歲占多數(shù)(68.4%)，男女之比約為3:1。

1.發(fā)熱 系多發(fā)及常見癥狀，多數(shù)為不規(guī)則高熱，少數(shù)為低熱或中度發(fā)熱。發(fā)熱常持續(xù)不退，并隨病程進展而升高?？砂槲泛蚝畱?zhàn)。

2.血液系統(tǒng)受累 貧血、感染和出血癥狀可同時存在。脾與淋巴結(jié)因組織細胞浸潤而增大。脾大可達左肋緣下3~5cm，質(zhì)地中至硬，可有觸痛，時有隱痛。淋巴結(jié)黃豆至蠶豆大小,頸及腋下常見，少數(shù)表現(xiàn)為腹部腫塊。3.其他系統(tǒng)浸潤的癥狀

3.1肝大常見，可達右肋下3-5cm，質(zhì)軟至中，可有壓痛。病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害有關(guān)，少數(shù)是肝門淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤時可弓起腹痛、腹瀉、消化道出血、腸梗阻或腸穿孔。有的患者可出現(xiàn)腹水。

3.2肺部浸潤時出現(xiàn)咳嗽、咯血，X線胸片示片狀模糊陰影。半數(shù)患者尸解發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和心包積液，而臨床未發(fā)現(xiàn)。鼻咽部肉芽腫可致呼吸困難。

3.3惡組細胞浸潤的特異性皮膚損害表現(xiàn)為浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)、丘疹或潰瘍，偶有剝脫性紅皮病或大皰等。皮損多見于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在兩種皮損。3.4如腦郡受累，則可出現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀、偏癱、尿崩癥及眼球突出。心臟累及時，心電圖可有心肌損害或心律失常表現(xiàn)。有的患者可有局部軟組織腫塊或骨髓損害。

四、實驗室檢查

1.周圍血象 大多呈全血細胞減少。早期即有貧血，多為中度。半數(shù)以上白細胞計數(shù)少于4X109。血片邊緣和末梢可見異常組織細胞，國內(nèi)報告陽性率僅17.7%。當(dāng)大量異常組織細胞在周圍血中出現(xiàn)時，白細胞數(shù)可升至lOXlO9以上，稱白血病性惡性組織細胞病。血小板通常減少。

2.骨髓象 多數(shù)增生活躍，增生差者表示病情已嚴重。多數(shù)病例骨髓中找到數(shù)量不等散在或成堆的異常組織細胞。異常組織細胞的分類尚不統(tǒng)一，--般分為以下幾型:a.異形組織細胞:細胞體積較大，形態(tài)奇特;胞漿比一般原始細胞豐富，藍色，可有偽足，并有空泡;核不規(guī)則，有時呈分葉狀，偶有雙核，核仁隱顯不一，有時較大。b.多核巨組織細胞:大小似巨核細胞，外形不規(guī)則，通常含3~6個核，彼此貼近或呈分葉狀，核仁清晰。c.吞噬性組織細胞: 形態(tài)與正常巨噬細胞類同，漿內(nèi)常吞噬大量血細胞，包括幼紅細胞、成熟紅細胞碎片、血小板,偶有少數(shù)中幼粒細胞。異形組織細胞和(或)多核巨組織細胞對惡組有診斷意義。吞噬性組織細胞在其他疾病也可出現(xiàn)，因此缺乏特異性診斷價值。

3.組織活檢 肝、脾、淋巴結(jié)及其他受累組織病理切片中可見各種異常組織細胞浸潤。

五、診斷與鑒別診斷

對不明原因的長期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，尤其是伴有全血板減少和肝、脾、淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)考慮本病的可能性;結(jié)合血象、骨髓象或淋巴結(jié)活檢中倒大量異形或多核巨組織細胞，可以確立診斷。

本病的臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，應(yīng)密切結(jié)合實驗室檢查綜合診斷。實驗室檢查以骨涂片發(fā)現(xiàn)異形組織細胞或多核巨組織細胞最為重要，單純發(fā)現(xiàn)吞噬性組織細胞增多不能確定診斷。由于病變呈局灶性，必須反復(fù)多部位骨髓穿刺。有報告胸骨穿刺陽性率較高。外周血片異常組織細胞檢出率不高，但血液離心后的白細胞層涂片觀察可提高陽性率。淋巴結(jié)的病理學(xué)改變顯著，淺表淋巴結(jié)活檢又較方便，但必要時仍須多部位病理檢查，以免漏診。

應(yīng)注意與感染性疾病所致的反應(yīng)性組織細胞增多癥相鑒別。反應(yīng)性組織細胞增生呈良性過程,骨髓中所見的組織細胞多為正常形態(tài)，大小較為一致;在原發(fā)病如傷寒、粟粒性結(jié)核、病毒性肝炎及瘧疾等治愈后，組織細胞增生將會消退，且中性粒細胞堿性磷酸酶活性大多正?；蛏?高噬血細胞性組織細胞增多癥的骨髓中可見到吞噬紅細胞、粒細胞或血小板的組織細胞，但噬血活性不是惡性組織細胞的特點。淋巴瘤特別是CD30+的間變性大細胞淋巴瘤(Ki-l陽性的T細胞淋巴瘤)與惡組在臨床上、組織病理上易發(fā)生混淆，此時免疫組化染色CD68+、CD30-，且無T細胞、B細胞表型，有助于確定異常細胞的組織細胞來源。

六、治療

大部分患者可用治療大細胞淋巴瘤的化療方案達到一定的療效?？梢月?lián)合使用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松(CHOP方案)，以獲得較高的緩解率。VP-16與阿糖胞苷的聯(lián)合治療也較有效。聯(lián)合化療緩解率在50%以上，但緩解期短。大部分患者在一年內(nèi)死亡，僅少數(shù)可以生存數(shù)年。年輕患者可試用骨髓移植.骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome,MDS）

一、定義

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一種造血干細胞克隆性疾病。以血細胞病態(tài)造血、高風(fēng)險向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。為老年性疾病，男女均可發(fā)病，男性多于女性。

二、分型

MDS分為5型，即難治性貧血（RA）、環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血（RAS）、難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB）、難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型（RAEB－T）及慢性粒－單核細胞白血?。–MML）。各型之間可轉(zhuǎn)化，部分患者發(fā)展成白血病。

MDS的臨床分型表

分型 RA RAS RAEB TAEB-T CMML

血液原始細胞（%）

＜1 ＜1 ＜5 ≥5 ＜5

骨髓原始細胞（%）

＜5 ＜5 5～20 ＞20～30 5～20

其他特點

環(huán)形鐵粒幼

細胞占全骨

髓有核細胞

＞15%

幼粒細胞

有Auer體

血象中單核

細胞增多

注：若RAEB幼粒細胞出現(xiàn)Auer小體，則應(yīng)歸入RAEB-T。

三、臨床表現(xiàn)：

1.不明原因的貧血、出血、感染。

2.肝、脾、淋巴結(jié)不同程度腫大。

3.輔助檢查

3.1血象：一系、二系或全血細胞減少，可有病態(tài)造血。

3.2骨髓象：增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生低下，有三系或二系或任一系病態(tài)造血。3.3細胞遺傳學(xué)檢查：常見的有-

5、5q-、-

7、7q-、三體8，20q+等染色體異常。

3.4病理學(xué)改變：可見“原始細胞分布異?！?。

四、診斷：

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，但應(yīng)除外再生障礙性貧血等全血細胞減少性疾病和其他病態(tài)造血的疾病。如再障、陣睡、慢粒等。

五、鑒別診斷：

1．慢性再障

須與RA鑒別，AA無病態(tài)造血。

2．陣睡

屬溶血性貧血，Hａｍ試驗陽性及血管內(nèi)溶血的改變。

3．巨幼細胞性貧血

4．慢粒

六、治療：

1.支持治療：輸血，應(yīng)用止血藥，預(yù)防和治療感染。

2.誘導(dǎo)分化治療：13順式維甲酸（BCRA）或全反式維甲酸（ATRA）21～100mg/d分次口服；維生素D3。

3.雄激素：適用于RA，常用的有丙酸睪丸酮、康力龍。

4.小劑量阿糖胞苷（LD-Ara-c）：20mg/m2持續(xù)靜脈滴注，連用7～21日，適用于RAEB和RAEBT患者。

5.聯(lián)合化療：適用于RAEBT患者。

6.使用造血細胞因子：有粒-單核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子（G-CSF）。

7.骨髓移植：經(jīng)化療達到完全緩解的年輕患者，且有合適的供髓者。

出血性疾病概述

出血性疾病是指由于各種原因?qū)е聶C體止血功能障礙而發(fā)生的異常情況，可表現(xiàn)為損傷后過多出血和各類自發(fā)性出血。

一、正常止血機理

1.血管因素.2.血小板因素

3.正常凝血過程

4.抗凝血作用

4.1生理性抗凝血物質(zhì)

4.1.1肝素

4.1.2肝素輔因子（hepariu cofactr，HC）

AT-Ⅲ

肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）

4.1.3蛋白C（protein C）系統(tǒng) PC PS TM APCI

4.1.4其他抗凝物質(zhì) α-2巨球蛋白 α-1抗胰蛋白酶

4.2病理性抗凝物質(zhì)

4.2.1類肝素抗凝物

4.2.2狼瘡樣抗凝物質(zhì)

4.2.3凝血因子抑制物

5、纖維蛋白溶解作用:

5.1纖溶和抗纖溶物質(zhì)

5.1.1纖溶酶原,纖溶酶 5.1.2組織纖溶酶原激活物

5.1.3尿激酶(UK)

5.1.4α2抗纖溶酶

5.1.5纖溶酶原激活物抑制物

5.1.6其他 α2-巨球蛋白 α1-抗胰蛋白

補體1脂酶抑制物等

5.2纖溶作用的產(chǎn)物

5.2.1纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)

5.1.2D.二聚體

二、出血性疾病的判斷

1.病史

2.體檢

3.實驗室檢查

3.1過篩實驗

3.1.1血管性或血小板性出血

3.1.1.1出血時間

3.1.1.2毛細血管脆性試驗

3.1.1.3血小板計數(shù)

3.1.2凝血功能障礙性出血

3.1.2.1凝血時間

3.1.2.2凝血酶原時間 3.1.2.3活化的部分凝血酶原時間

3.2特殊檢查

3.2.1血小板質(zhì)量檢查

3.2.1.1血小板形態(tài)

3.2.1.2PLT粘附實驗

3.2.1.3PLT聚集實驗

3.2.2凝血因子缺陷(乏)的進一步判斷

3.2.2.1PT糾正實驗

3.2.2.2APTT糾正試驗,用于鑒別血友病甲、乙、丙

3.2.2.3纖維蛋白原定量

3.2.2.4凝血酶時間

3.2.2.5凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或ⅩⅢ測定

原發(fā)性血小板減少性紫癜

一、病因和發(fā)病機理：

1.抗血小板抗體的作用

2.脾臟的作用

3.其他因素

二、臨床表現(xiàn)

1.急性型

2.慢性型

三、實驗室檢查

1.出血時間延長（BT）

2.PLT↓，涂片上PLT體積增大，顆粒減少，WBC正常，貧血與出血有關(guān)。

3.骨髓涂片檢查，巨核細胞增多，幼稚型（急性）和顆粒型（慢性）巨核增多。產(chǎn)生PLT的巨核細胞減少。

4.PAIgG（抗血小板抗體）增高，陽性率70-100%。

四、診斷與鑒別診斷

五、治療

1.糖皮質(zhì)激素 血小板計數(shù)低于4萬/uL的非急診型病例首選糖皮質(zhì)激素。4周內(nèi)約60%以上的病例可達到完全反應(yīng)，6周可達到90%；也有報道4周內(nèi)全部達到5萬/uL以上。但復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)可發(fā)生在用藥期、減量和停藥后。在國外1420例隨診6月~5年的統(tǒng)計中29。5%持續(xù)完全反應(yīng)，15%持續(xù)部分反應(yīng)（>5萬/uL）。有人認為實際完全緩解率在5-10%之間。

標準用量：強的松1mg/kg·dI。ITP若4~6周內(nèi)血小板計數(shù)仍低于5萬/uL，可采用其他方法。有報道用下述方法：甲基強的松龍40mg/日，每4周用4天，共6個療程，4例病人完全緩解。但此方案仍需進一步觀察。也有報道用小劑量糖皮質(zhì)激素，強的松0.25mg/kg·d 或0.5mg/kg·d，可達到同樣效果。糖皮質(zhì)激素的副作用柯興氏面容、水鈉儲留、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、感染，罕見的有股骨頭壞死、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。

2.脾切除 公認脾切除是慢性ITP治療最有效的方法。在669例報道中，持續(xù)完全反應(yīng)達66.7%，穩(wěn)定的部分反應(yīng)率１４.３％，隨診時間６－２０年。脾切除有效病例血小板上升迅速，經(jīng)數(shù)天、１０天后血小板才上升者不常見。復(fù)發(fā)可發(fā)生在術(shù)后數(shù)月內(nèi)，也有術(shù)后２～３后復(fù)發(fā)的病例；脾小的病例，復(fù)發(fā)可能性極高。年輕、病程短、術(shù)前血小板>4萬/uL者預(yù)期療效好，尚無其他指標術(shù)前預(yù)測脾切除療效。對血小板很低的病人，術(shù)前可給以糖皮質(zhì)激素或靜脈丙球，但不主張輸血小板預(yù)防出血。手術(shù)死亡率在熟練的外科醫(yī)生接近零。成人中術(shù)后感染罕見。術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素與療效無關(guān)系。有些病例脾切除后血小板可上升到１００萬/uL以上，但血栓形成不多見，這些病例可使用抗血小板藥物等。

脾切除術(shù)適應(yīng)癥：慢性ITP糖皮質(zhì)激素治療無效或頻繁反復(fù)發(fā)作或糖皮質(zhì)激素依賴的無手術(shù)禁忌癥的病人。3.副脾切除

由于在脾切除后復(fù)發(fā)的病人中１０％由副脾引起，故主張在脾切除時應(yīng)盡可能發(fā)現(xiàn)副脾并切除。在脾切除時約１５％～２０％的病人可能發(fā)現(xiàn)副脾，有些病人有多個小的副脾。在血涂片中發(fā)現(xiàn)豪－周小體不能排除副脾存在。

4.脾放射治療

不能耐受脾切除治療的病人可試用脾放射治療，療程１～６周，總劑量７５～１３７０cGy。有一個報道１１例中８例血小板上升３例高于６萬／uL。

5.嚴重型ITP治療

血小板計數(shù)１萬/uL以下(也有主張１.５萬/uL以下)并有嚴重粘膜出血、存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血危險的病例。多為慢性ITP突然加重，也有一些為急性ITP。此類病例治療標準首先應(yīng)盡快使血小板上升到安全水平，然后考慮完全緩解或持續(xù)部分緩解。

5.1 輸注血小板

雖然輸入的血小板被快速破壞，但有些病人的血小板數(shù)可上升數(shù)小時，因而仍是治療的指征。一般輸注６～８單位。若與靜脈丙球合用可能效果更好。應(yīng)注意血液傳播病毒的傳染。

5.2 靜脈丙球（IVIg）用法0.4g/kg·d，共５天；或１g/kg·d，２天。１～２天后血小板可上升。若與輸注血小板聯(lián)合使用，效果更好。IVIg完全反應(yīng)率可達８６％是目前療效較好的藥物。其副作用很少，極少數(shù)病人可有發(fā)熱反應(yīng)、皮疹。

5.3 甲基強的松龍 是一種起效快免疫抑制作用強的糖皮質(zhì)激素。由于大劑量的療效和普通劑量糖皮質(zhì)激素相同，因而大劑量沖擊療法僅適用于急診型病例。劑量可達１g/d，可連用３天。其他快速作用糖皮質(zhì)激素如氟美松等也可使用。３天后應(yīng)改用常規(guī)劑量。大劑量糖皮質(zhì)激素副作用大，不宜長時間使用。一般與IVIg聯(lián)合使用療效更好。

5.4 血漿置換 有時有效，但使用很少。３０００mL／d，共３～５天。

5.5 ６－氨基乙酸 可減少ITP病人急性嚴重出血的出血量（尿路出血禁用）。劑量：５g／次，３～４次／日。

嚴重子宮出血病人可用安宮黃體酮、已烯雌酚、丙睪等治療。

5.5 脾切除術(shù) 少數(shù)病人經(jīng)上述治療無效可采用脾切除術(shù)。

6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血ITP的治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血是ITP病人死亡的主要原因。應(yīng)連續(xù)使用IVIg和血小板輸注以及大劑量糖皮質(zhì)激素治療。脾切除術(shù)是重要的治療手段。若出血部位有顱手術(shù)適應(yīng)癥則可進行神經(jīng)外科治療。

彌散性血管內(nèi)凝血 彌散性血管內(nèi)凝血是許多疾病發(fā)展過程中的一種復(fù)雜的病理過程，是一組嚴重的出血綜合征。主要表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血。大多起病急驟，如不及時診斷和治療，?？晌＜吧?。

一、診斷

1.引起DIC的病因 感染是臨床最多見的病因，其他有惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)和創(chuàng)傷等。

2.出血 是最常見的癥狀，表現(xiàn)為皮膚自發(fā)性出血，外傷及手術(shù)傷口滲血不止。

3.栓塞 常見于腎、肺、腦、肝、心等，引起相應(yīng)臟器有關(guān)的癥狀和體征。

4.微循環(huán)障礙 主要見于急性型，在短期內(nèi)出現(xiàn)低血壓、休克，DIC與休克互為因果關(guān)系，形成惡性循環(huán)。

5.微血管病性溶血 一般較輕，大量溶血時可出現(xiàn)黃疸。

二、輔助檢查

1.血小板呈進行性下降。

2.血漿凝血酶原時間（PT）延長（延長3秒以上）。

3.部分凝血活酶時間（APTT）（延長10秒以上或縮短3秒以上）。

4.纖維蛋白原含量降低（常＜1.5g/L）。

5.魚精蛋白副凝（3P）試驗陽性。

6.乙醇膠試驗陽性。

7.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多（＞20mg/L）。

8.D-二聚體含量升高（陽性）。

9.外周血涂片 可見2%以上的破碎紅細胞。

三、治療

1.治療原發(fā)病，消除誘因。

2.抗凝治療

2.1肝素 小劑量應(yīng)用，每天用量600～1200U,加入葡萄糖、血漿或低分子右旋糖酐內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)病情逐漸減量以至停藥，一般用藥5～7日。

2.1丹參或復(fù)方丹參注射液 30～60ml 每日2～3次。

3.抗血小板藥物 ①右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每日1～3次。②雙嘧達莫（潘生丁）1000～2000mg/d 分次靜脈滴注。③阿司匹林 75～100mg 每日2～3次。

4.補充凝血因子和血小板 須在抗凝治療的基礎(chǔ)上使用，①新鮮血漿 是DIC患者較理想的補充血小板和纖維蛋白原的制劑。②血小板 用于血小板＜20×109/L，每日用量在10個單位以上，使血小板數(shù)升到50×109/L以上。③纖維蛋白原 2～4克/次 靜脈滴注，使血漿纖維蛋白原達到1.0g/L以上。

5.抗纖溶藥 在DIC早期不宜使用，僅用于繼發(fā)性纖溶時。常用藥物有：6-氨基己酸（EACA），對羧基芐胺（PAMBA）。

第三篇：內(nèi)科學(xué)——呼吸系統(tǒng)疾病

內(nèi)科學(xué)——呼吸系統(tǒng)疾病Hanby版

肺炎：是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物，理化因素，免疫損傷，過敏及藥物所致。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期內(nèi)，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。

支氣管擴張的診斷、鑒別、治療：

診斷：根據(jù)反復(fù)咯膿痰，咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染的病史，HRCT顯示支氣管擴張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴張。

鑒別診斷：

1、慢性支氣管炎：多發(fā)生于中年以上患者，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽，咳痰明顯，多為白色黏液痰。

2、肺膿腫：起病急，有高熱，咳嗽，大量膿臭痰。

3、肺結(jié)核：低熱，盜汗，乏力，消瘦等結(jié)核毒素性表現(xiàn)。

4、先天性肺囊腫：X線可見多個邊界纖細圓形或橢圓形陰影。

5、彌漫性泛細支氣管炎：慢性咳嗽，咳痰，活動時呼吸困難，CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)陰影。

治療：

1、治療基礎(chǔ)疾病

2、控制感染

3、改善氣流受限：支氣管舒張劑

4、清除氣道分泌物

5、外科治療

肺結(jié)核

肺結(jié)核的基本病理變化和分類、鑒別、診斷、化學(xué)治療和主要作用。

病理變化：結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出，增生和干酪樣壞死，病理過程特點是破壞與修復(fù)同時進行。滲出：局部中性粒細胞浸潤，繼而由巨噬細胞、淋巴細胞取代。增生：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細胞、上皮樣細胞、朗格漢斯細胞及成纖維細胞組成，結(jié)節(jié)中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。干酪樣壞死：肉眼觀多成淡黃色，狀似奶酪，鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多。

分類和診斷要點：

1、原發(fā)性肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于少年兒童X胸片表現(xiàn)為啞鈴狀陰影，即原發(fā)性引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)形成原發(fā)綜合癥。

2、血型播散型肺結(jié)核：含急性血型播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性慢性血腥散播型肺結(jié)核。

3、繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤性肺結(jié)核，空洞型肺結(jié)核，和干酪樣肺炎。

4、結(jié)核球

5、纖維空洞型肺結(jié)核。（急性粟粒型肺結(jié)核，肺野內(nèi)見密度均勻，大小一致，分布均勻的粟粒狀結(jié)核影）

化學(xué)治療的原則：早期，規(guī)律，全程，適量，聯(lián)合化學(xué)治療的主要作用：

1、殺菌作用

2、防止耐藥菌的產(chǎn)生

3、滅菌

常用藥物：

1、異煙肼（INH）：早期殺菌力最強者，對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用。

2、利福平（RFP）：對C菌群（即處于半靜止狀態(tài)）有獨特的殺菌作用，INH+RFP可縮短療程。

3、鏈霉素和吡嗪酰胺作為半殺菌劑。

4、乙胺丁醇，對氨基水楊酸鈉為抑菌劑。肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)：

一、癥狀：

1、呼吸系統(tǒng)癥狀：（1）、咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見的癥狀，干咳或少量黏液痰。（2）、咯血：多為少量咯血（3）、胸痛：結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)為胸痛，為胸膜性胸痛。（4）、呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。

2、全身癥狀：發(fā)熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱，乏力盜汗，食欲減退，體重下降等。

二、體征：患側(cè)肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，咳嗽后可聞及濕啰音等。

KOCH現(xiàn)象：機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同的反應(yīng)的現(xiàn)象稱KOCH現(xiàn)象。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。

肺結(jié)核的傳染源是痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者（多為繼發(fā)型肺結(jié)核的患者）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。

主要病因：

1、吸煙，為重要的發(fā)病因素

2、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

3、空氣污染

4、感染因素

5、蛋白酶——抗蛋白酶失衡

6、氧化應(yīng)激

7、炎癥機制：氣道,肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細胞的活化和聚集是COPD炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)

8、其他：如自主功能失調(diào)，營養(yǎng)不良，氣溫變化等。

病理改變：主要為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化，可分為三型：

1、小葉中央型，較多見，特點：終末細支氣管和一組呼吸性細支氣管因炎癥致管腔其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，狹窄位于二級小葉中央?yún)^(qū)。

2、小葉型：呼吸性細支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織的擴張（即肺泡管，肺泡囊及肺泡的擴張）

3、混合型：在同一肺內(nèi)以上兩種型同時存在。

診斷：根據(jù)吸煙等高危病史，臨床表現(xiàn)，體征及肺功能檢查等綜合分析確定，不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，吸入支氣管擴張藥后FEV/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。

并發(fā)癥：

1、慢性呼吸衰竭

2、自發(fā)性氣胸

3、慢性肺源性心臟病

支氣管哮喘

是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞，肥大細胞，T淋巴細胞等）和細胞組分等參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息，氣急胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇。

支氣管哮喘的實驗室檢查鑒別診斷和常用治療方法

實驗室檢查：

1、痰液檢查：鏡下見較多嗜酸性粒細胞

2、呼吸功能檢查：（1）、通氣功能檢測在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標均顯著下降。（2）、支氣管激發(fā)試驗BPT:用以測定氣道反應(yīng)性（3）、支氣管舒張試驗BDT:用以測定氣道可逆性（4）、呼氣峰流速PEF及其變異率：可反映氣道通氣功能的改變。

3、動脈氣血分析

4、胸部X線檢查：肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)

5、特異性變應(yīng)原的檢測

心源性哮喘和支氣管哮喘的區(qū)別：

鑒別要點心源性哮喘支氣管哮喘

1、年齡多大與40歲多見于兒童

2、病史一般有高血壓，冠心病，風(fēng)心病史，反復(fù)發(fā)作的哮喘史，可有過敏史，病史短發(fā)作少病史長，發(fā)作多

3、發(fā)作時間多在夜間夜間和凌晨，寒冷季節(jié)

4、咳痰粉紅色泡沫痰干咳或大量白色泡沫痰

5、心肺體征心臟體積增大，奔馬律雜音，心率加快，兩肺有彌漫性哮鳴音

兩肺底濕啰音

6、X射線檢查心臟擴大，肺淤血心臟正常，可有肺氣腫征象或

肺紋理加重

7、治療強心、利尿、擴血管，腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，不宜用腎上腺素，嗎啡有效支氣管擴張藥，嗎啡禁用

支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)

一、癥狀：為發(fā)作伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫采取

坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，用支氣管舒張藥或自行緩解，在夜間及凌晨發(fā)作和加重，是哮喘的特征之一。

二、體征：胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長，心率加快，奇脈，發(fā)紺等。

胸膜疾病

胸腔積液

胸腔積液的病因和發(fā)病機制：胸腔積液中以滲出性胸膜炎最常見，青年結(jié)核病為常見原因。

1、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高

2、胸膜通透性增加，產(chǎn)生胸腔滲出液

3、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)生胸腔漏出液

4、壁層胸膜淋巴引流障礙：產(chǎn)生胸膜腔滲出液

5、損傷：血胸，膿胸，乳糜胸等

6、醫(yī)源性

漏出液與滲出液的鑒別要點：

鑒別要點漏出液滲出液

病因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激 外觀淡黃，漿液性不定，可為血性，膿性，乳糜性 透明度透明清亮，靜置不凝固多呈草黃色，易有凝塊 比重<1.016-1.018>1.018

66細胞計數(shù)<100*10/L>500*10/L

細胞分類淋巴細胞，間質(zhì)細胞為主中性粒細胞或淋巴細胞為主蛋白定量<25g/L>30g/L

DH和葡萄糖與正常值接近常低于正常值黏蛋白定性陰性陽性

結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)與治療

臨床表現(xiàn)：多見于青壯年，胸痛，異常伴干咳，潮熱，盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細胞為主。

治療：

一、一般治療：休息，營養(yǎng)支持和對癥治療

二、抽液治療：

1、原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細管引流，首次抽液不要超過700ml，以后抽液每次不要超過1000ml

2、大量胸水者每周抽液2-3次直至胸水完全消失

3、若抽液時發(fā)生頭暈，冷汗，心悸，面色蒼白，脈細等表現(xiàn)應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml

三、抗結(jié)核治療

四、糖皮質(zhì)激素治療：

1、促進胸水吸收

2、防止胸膜粘連

3、減少結(jié)核中毒癥狀 呼吸衰竭

是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。

診斷標準：在海平面靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg

病因：外呼吸（肺通氣，肺換氣）、氣體運輸、內(nèi)呼吸-----完整的呼吸過程

一、氣道阻塞性病變：氣管-支氣管痙攣，炎癥，腫瘤，異物，纖維化瘢痕----氣道阻

塞。肺通氣不足，或伴有通氣/血流比例失調(diào)----缺氧和二氧化碳潴留。

二、肺組織病變：肺泡，肺間質(zhì)的病變，肺泡減少，有效彌漫面積減少，肺順應(yīng)性降低，通氣/血流比例失調(diào)----缺氧和二氧化碳潴留

三、肺血管疾病：肺栓塞，肺血管導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)

四、胸廓與胸膜病變：----肺通氣減少和氣體分布不均

五、神經(jīng)肌肉疾?。汉粑袠幸种?、呼吸肌受累、呼吸動力下降

分類：按動脈血氣分析分類

Ⅰ型呼吸衰竭：即缺氧型呼吸衰竭，血氣分析的特點是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常，主要見于肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害及肺動脈分流）

Ⅱ型呼吸衰竭：即高碳酸性呼吸衰竭，血氣分析的特點是PaCO2<60mmHg，同時伴PaCO2>50mmHg,系肺泡通氣不足引起。

肺性腦?。–O2麻醉），由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群

急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)：主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙

1、呼吸困難

2、發(fā)紺

3、精神神經(jīng)癥狀：神經(jīng)錯亂、躁狂、昏迷、抽搐、嗜睡、淡漠等。

4、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動過速，周圍循環(huán)衰竭，血壓下降，心律失常

5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，血漿尿素氮升高，上消化道出血等。

急性呼吸衰竭的治療：

1、保持呼吸道通暢

2、氧療（Ⅰ型呼衰：高濃度>35%給氧，Ⅱ型：低濃度給氧）

3、增加通

氣量，改善CO2潴留

4、病因治療

5、一般支持療法：改善電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

6、其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持

慢性呼吸衰竭:多由支氣管-肺疾病引起（COPD，肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化，矽肺）

臨床表現(xiàn)：

1、呼吸困難，逐漸加重的勞力性呼吸困難

2、神經(jīng)癥狀：失眠，躁動，煩躁，夜間失眠而白天嗜睡，肺性腦病的表現(xiàn)

3、循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)：外周體表靜脈充盈，皮膚充血，溫暖多汗，血壓升高，心率加快，心排出量增多。

治療：治療原發(fā)病，恰當(dāng)?shù)难醑熀捅３謿獾劳〞车戎委熢瓌t。

1、氧療：Ⅱ型給予低濃度持續(xù)給氧

2、機械通氣

3、抗感染

4、呼吸興奮劑的應(yīng)用

5、糾正酸堿平衡失調(diào)

呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)：

1、細菌性肺炎：高熱，稽留熱，痰少、帶血呈鐵銹色，患側(cè)胸痛，放射到肩部

2、支氣管擴張：慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血，反復(fù)肺部感染，慢性感染型中毒癥狀

3、肺結(jié)核：咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，乏力盜汗，潮熱，食欲減退，體重減輕

4、哮喘：發(fā)作性，周期性，可逆性呼吸困難和胸悶咳嗽，氣急，干咳或咳大量泡沫痰，甚

至發(fā)紺，夜間及凌晨發(fā)作

5、慢支：急性加重性咳嗽咳痰，喘息或氣急反復(fù)發(fā)作

6、特發(fā)性肺動脈高壓：呼吸困難，胸痛，頭暈，咯血

7、肺心?。捍鷥斊冢嚎人?，咳痰，氣促，活動后心悸，呼吸困難，乏力，少有胸痛及咯血。

失代償期：夜間性呼吸困難加重，白天嗜睡，明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫

8、氣胸：起病急，一側(cè)胸痛，繼之胸悶和呼吸困難，可有刺激性咳嗽，不能平臥

9、肺癌：原發(fā),咳嗽，血痰或咯血，氣短，發(fā)熱，體重下降，胸外胸內(nèi)擴展引起：胸痛、聲音嘶啞、咽下困難、胸水

第四篇：《內(nèi)科學(xué)》各系統(tǒng)疾病考點總結(jié)

一。呼吸系統(tǒng)疾病：

1、急性上呼吸道感染及急性氣管-支氣管炎：本病在臨床上最常見，尤其是急診科，但是由于它很簡單，也沒有什么特別的內(nèi)容，所以上課時一般不會講，考試也一般不考，所以不要花太多時間和精力！個人認為，有時間的話還是熟悉一下，畢竟上了幾年學(xué)，如果連這么簡單的病都不會處理，我想也夠沒面子了吧？呵呵

2、慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟?。罕竟?jié)乃是絕對的重點，考試經(jīng)常會出病例分析！一般的病例都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會合并一些水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強的綜合分析的能力才能答滿分。連接本節(jié)知識的主線是其病理變化，所以掌握了本病的發(fā)生、發(fā)展過程對于理解、記憶本節(jié)內(nèi)容有很大幫助！下面歸納一下本節(jié)重點內(nèi)容：

（1）慢性支氣管炎的分期和診斷標準，以及與支氣管哮喘的鑒別診斷；（2）肺功能檢查對于阻塞性肺氣腫診斷的意義；

（3）慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的產(chǎn)生機制（相對重點）；（4）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；

（5）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥（其中治療相當(dāng)重要）。

3、肺栓塞：一般上課不會講述，考試也不會考，有興趣的可以看一下。

4、支氣管哮喘：一般不出大題，重點看一下鑒別診斷和治療原則（知道藥物有哪些類）。另外，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則也要熟悉，有時候會考簡答題。

5、支氣管擴張：一般不會考，可以看一下其臨床表現(xiàn)還有X線特點。

6、呼吸衰竭：多數(shù)情況都是結(jié)合病例考，但是要掌握兩種呼吸衰竭的判斷標準、簡單的血氣分析（病理生理學(xué)都講過，不記得可以復(fù)習(xí)一下）、氧療方法以及治療原則！另外，注意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了！

７、肺炎：掌握“社區(qū)獲得性肺炎”和“醫(yī)院獲得性肺炎”的概念，還有一些常見肺炎的典型癥狀、X線征象和首選的抗生素（書上應(yīng)該有一個總結(jié)表格）。肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會出大題！

８、肺膿腫：不是重點，熟悉一下臨床表現(xiàn)、X線特點和治療原則就可以了！

９、肺結(jié)核?。罕容^重要。要掌握其臨床類型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗的結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果的意義）、并發(fā)癥和化療的原則（對于一線藥物要掌握其不良反應(yīng)）。另外熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原因，本節(jié)就算基本掌握了！

１０、彌漫性間質(zhì)性肺疾病：上課一般不會介紹，考試也不會出現(xiàn)，所以不是重點內(nèi)容。

１１、原發(fā)性支氣管肺癌：掌握其臨床表現(xiàn)及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）。另外，熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。

１２、胸膜疾?。褐攸c掌握實驗室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒別），臨床表現(xiàn)是相對的重點！

１３、睡眠呼吸暫停綜合征：不是重點，有興趣的話就看一下，呵呵～

二。心血管系統(tǒng)疾病：

個人認為本篇是內(nèi)科學(xué)的一個難點，部分內(nèi)容很不好理解，尤其是心律失常一節(jié)，如果前面的基礎(chǔ)課沒有學(xué)好的話，理解起來還是有些吃力的！要想真正把本篇學(xué)透的話，我認為還是先把有關(guān)的知識（如生理、病理生理、藥理等）復(fù)習(xí)一下為好！不過也不要有太大的負擔(dān)，也不要想一下全部掌握，畢竟一些知識還是要在實習(xí)過程中慢慢融會貫通的，呵呵~記?。罕究齐A段的目標就是讓學(xué)生掌握一些常見病、多發(fā)??！這樣，復(fù)習(xí)起來也就會有的放矢了！

1、心力衰竭：本節(jié)是重中之重，而且考點比較多，要引起足夠的重視！比如誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級、治療（記住心內(nèi)科治療的三***寶：強心、利尿、擴血管）。其中，治療部分最好要搞懂、吃透！如各類利尿劑的作用特點、使用時的注意事項（即利尿劑的合理應(yīng)用）；血管擴張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用（需重點掌握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療）！對于急性心力衰竭重點是要掌握起治療原則，如果能知道如何用英文回答就更好了！

2、心律失常：是一個難點，很多同學(xué)在學(xué)的時候都沒有學(xué)懂，而考試好象也很少涉及到本節(jié)的內(nèi)容。本節(jié)要重點掌握心律失常的一般治療原則。關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了，當(dāng)然前提是知道其主要適用于哪些臨床情況！心律失常分為很多種，我們上課的時候，重點講述的是房顫和房室傳導(dǎo)阻滯。要重點掌握其心電圖的特征和治療原則。另外，對于室性心律失常也是比較受老師“青睞”的！

3、暈厥：不是考試重點，上課可能也不會講述，我覺得掌握暈厥的病因，對于臨床的一些疾病的鑒別還是很有幫助的！

4、原發(fā)性高血壓：這是臨床的一個常見病，還是要重點掌握的！要掌握高血壓的診斷標準、危險分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓的概念。此外，治療方面是另一個重點，對于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇（適應(yīng)癥、禁忌癥）比較重要，在臨床也比較常用。藥物劑量可以放在實習(xí)以后慢慢積累！

5、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：本病也是需要重點掌握的！關(guān)于動脈粥樣硬化要了解其危險因素就可以了。關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點、診斷一直到治療都應(yīng)該全面掌握。值得一提的是心肌梗死的心電圖動態(tài)改變以及定位診斷是很有價值的，可能診斷學(xué)里面講過，這里還是要好好復(fù)習(xí)一下。

6、心臟瓣膜?。猴L(fēng)濕熱在兒科會重點講述，我認為還是看一下有助于理解疾病的發(fā)生發(fā)展的過程！學(xué)習(xí)心臟瓣膜病，我認為可以從其發(fā)病機制和病理生理改變?nèi)胧郑斫饬诉@些。那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很容易記??！因為二尖瓣常受累，所以其相對的重要性就不言而喻了，對于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點掌握。另外，主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)也比較重要！

7、感染性心內(nèi)膜炎：據(jù)個人經(jīng)驗，考試涉及不多。其中臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（尤其是血培養(yǎng)）、治療原則還是要知道的！

8、心肌疾?。褐攸c掌握擴張型心肌病和肥厚型心肌病。掌握擴張型心肌病的四大特點、臨床表現(xiàn)特點、重要的檢查（X線和超聲心動圖）以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動圖特點、治療選藥。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了。

9、心包疾?。赫莆詹煌∫蝾愋偷男陌椎奶攸c（相對比較重要），以及心包炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（超聲心動圖、X線、心電圖）。

由于本人水平有限，暫時只能介紹這些，其中可能有不當(dāng)之處，希望能和各位多多交流！

還要再重申一下：關(guān)于重點范圍的問題的內(nèi)容僅供參考，因為各個學(xué)校的命題習(xí)慣不同，（但我個人認為一個學(xué)校歷年的命題很可能大致差不多）我不希望對大家產(chǎn)生誤導(dǎo)。應(yīng)該結(jié)合本學(xué)校的教學(xué)情況來具體分析！

三。消化系統(tǒng)疾病：

本篇與呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病都是內(nèi)科學(xué)的重要部分，也是考試的重頭戲，所以要引起足夠重視哦根據(jù)我個人的學(xué)習(xí)體會，感覺本篇內(nèi)容不是很難學(xué)，只要下點功夫記些內(nèi)容，還是很容易學(xué)好的，所以不要擔(dān)心！總結(jié)一下本篇重點章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血?。ń^對的重點！很容易出大題?。┫旅嫖視椭攸c的內(nèi)容重點說明，其余內(nèi)容就簡單提一下好了！

1、食管疾病：在內(nèi)科的課程中，本節(jié)一般都不會講授，都是放在外科學(xué)（心胸外科部分）講的，不過有興趣的話可以自學(xué)

2、胃炎：了解一下急、慢性胃炎的分型，還有就是2個概念：Curling潰瘍和Cushing潰瘍，至于診斷和治療就比較容易一些，熟悉一下就好

3、消化性潰瘍：本篇重點之一！首先應(yīng)該明確一個概念，即廣義的消化性潰瘍還包括食管下段、胃空腸吻合口附近以及胃黏膜異位產(chǎn)生的潰瘍，不單單是發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍！另外，要知道消化性潰瘍的病因和發(fā)病機制（只記大條就可以了），其中又以H.p感染最為重要。要掌握其臨床表現(xiàn)（一句話：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛）和一些特殊類型的消化性潰瘍的特點（容易考名詞解釋）以及并發(fā)癥（很重要）！至于治療我認為要掌握大的原則和藥物的種類（個人認為最好能記住各種藥物的特點和副作用?。┮约俺Ｓ玫目笻.p治療的方案（如新三聯(lián)1周療法等）！關(guān)于輔助檢查和診斷我就不多說了，了解有哪些方法就可以了！

4、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎：熟悉一下病理改變，對于記憶臨床表現(xiàn)有很大幫助，掌握臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。其實，學(xué)習(xí)本章關(guān)鍵還是理解，死記效果不會好，而且考試一般也不會讓學(xué)生去默寫這些條款！個人認為，可以拿病理改變作為一個切入點，從而去理解、推導(dǎo)出其他內(nèi)容，這樣知識才會真正成為自己的，才不容易忘記！建議一下：學(xué)習(xí)本病的同時可以復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液的鑒別！這個在臨床上還是很有用的！

5、肝硬化：可以說是本篇最重要的一個內(nèi)容，經(jīng)常會出病例分析，而且很多內(nèi)容也可以變成問答題來考，要引起重視！首先要熟悉肝硬化的10大病因，書上寫的很清楚。其實病因并不一定會出題目，但是根據(jù)我實習(xí)的體會，一些教授非常喜歡提這個問題，所以最好是記一下至于病理生理改變，我認為還是要理解一下，這對于了解其臨床表現(xiàn)是很有幫助的（特別是門脈高壓的病理生理改變以及腹水形成的機制，也是教授們青睞的問題！）這里要注意2個名詞：肝腎綜合征和肝肺綜合征，考試可能會考的！臨床表現(xiàn)我認為不要死記，關(guān)鍵是理解，但是并發(fā)癥是一定要掌握的，是很重要的內(nèi)容！輔助檢查、診斷只要熟悉就可以，一般不會有什么問題！而治療方面，根據(jù)我個人經(jīng)驗，重點是腹水的治療，基本措施要掌握（最好能用英文來答！）其他的最好也能熟悉一下！

6、原發(fā)性肝癌：了解病理分型，熟悉臨床表現(xiàn)，掌握其并發(fā)癥和診斷的方法。關(guān)于治療，不是內(nèi)科學(xué)的重點。

7、肝性腦病：熟悉起發(fā)病機制（幾個學(xué)說），因為治療都是根據(jù)這些學(xué)說來的！臨床表現(xiàn)里面的分期相對比較重要，花些時間看一下！治療掌握原則就可以，最好能結(jié)合發(fā)病機制一起記憶，效果會好一些！

8、消化道出血：重點是上消化道出血。掌握最常見的四大病因和臨床表現(xiàn)！個人認為在臨床表現(xiàn)里面最重要的是出血量的判斷（如OB陽性、黑便、嘔血分別代表出血量達到多少？）和出血是否停止的判斷！關(guān)于輔助檢查熟悉一下就可以了！治療原則是要重點掌握的，緊急輸血的指征也最好記一下！

至于其他我沒有提到的章節(jié)，在內(nèi)科學(xué)里面不是作為重點的內(nèi)容，一些內(nèi)容會在外科學(xué)、傳染病學(xué)里面講述，如果有興趣的話，看一下肯定有好處，畢竟藝多不壓身！

還要再重申一下：關(guān)于重點范圍的問題的內(nèi)容僅供參考，因為各個學(xué)校的命題習(xí)慣不同，（但我個人認為一個學(xué)校歷年的命題很可能大致差不多）我不希望對大家產(chǎn)生誤導(dǎo)。應(yīng)該結(jié)合本學(xué)校的教學(xué)情況來具體分析

四。泌尿系統(tǒng)疾?。?/p>

1、原發(fā)性腎小球疾?。?/p>

（1）急性腎小球腎炎：主要掌握其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和治療原則。關(guān)于發(fā)病機制有時會考填空，不過也許是因為太過于簡單，考的幾率也不是很大。臨床表現(xiàn)主要是急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，如果在病理生理改變的基礎(chǔ)上去理解，記起來不難。關(guān)于治療，由于沒有特殊治療，所以只要知道原則就可以了。要提起注意的是要知道臥床休息的時間，考試有時會有的。還要注意一下腎性高血壓和高血壓腎損害的鑒別。

（2）急進性腎小球腎炎：重點掌握其病理改變，即確診依據(jù)（兩個50％）。其他內(nèi)容熟悉一下即可，考試很少出這部分的題目。

（3）慢性腎小球腎炎：熟悉一下臨床表現(xiàn)和診斷（注意排除繼發(fā)因素才可以診斷）。另外，要注意急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作的區(qū)別。

（4）腎病綜合征：為本章的重點，本節(jié)內(nèi)容往往為出題者青睞。重點是其基本特征，是一定要掌握的，這也是臨床診斷的基本條件。還有并發(fā)癥也是要掌握的，經(jīng)?？继羁疹}。至于病理類型，主要是為了幫助判斷激素治療的敏感性的，知道一下哪些類型是激素敏感的就差不多了。關(guān)于治療，是本節(jié)的又一個重點，這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為重要（即激素的使用原則）。本人建議，就算大家再不愿意背書，這一段文字也最好能背下來，考試中往往會以簡答題的形式出現(xiàn)，在實習(xí)的時候，老師查房最喜歡問這個問題了，由此可以看出其重要性。另外，各種免疫抑制劑的不良反應(yīng)也最好能熟悉一下。

2、尿路感染：根據(jù)我的經(jīng)驗，這一章考試出的題目不多。其實我認為這部分內(nèi)容還是比較重要的，因為在實習(xí)中也遇到過不少這樣的病人。要熟悉一下臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥和實驗室檢查。關(guān)于治療，我認為知道抗生素選用原則就可以了，具體到各種療法和治療方案掌握起來還是有些難度，考試時也很少涉及到。

3、慢性腎衰竭：要知道腎功能不全可以導(dǎo)致全身各個系統(tǒng)的表現(xiàn)。要重點掌握的是腎功能不全的分期和促使腎功能惡化的因素。關(guān)于治療只要大概了解一下即可，透析是最有效的治療手段之一。

五。血液和造血系統(tǒng)疾?。?/p>

1、貧血：（1）概述：掌握診斷貧血的標準，尤其是貧血程度的劃分。知道關(guān)于貧血的幾個基本概念:如大細胞貧血、小細胞貧血等。臨床表現(xiàn)分為一般表現(xiàn)和各系統(tǒng)的表現(xiàn)，這些了解一下即可。治療方面主要是了解有哪些治療的方法，具體內(nèi)容會在各個章節(jié)分別討論的。

（2)缺鐵性貧血：掌握實驗室檢查，尤其是生化檢查，但是參考值范圍可以不用記。重點是治療，尤其是鐵劑治療的療效判斷，常會考問答題的。另外，還要注意1個名詞解釋：缺鐵性吞咽困難（Plummer-inson綜合征），雖然在臨床上不是很常見，但是考試曾經(jīng)出現(xiàn)過。

（3）再生障礙性貧血：了解骨髓象的特點、需要和哪些疾病鑒別以及治療的方法。本章考試涉及的不多。

（4）溶血性貧血：本章是一個難點。重點掌握一下幾個試驗：紅細胞滲透性脆性試驗、高鐵血紅蛋白還原試驗、抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）、酸化血清溶血試驗（Ham試驗）。其他內(nèi)容大致了解一下即可。

2、白血?。?/p>

（1）急性白血?。赫莆掌渑R床表現(xiàn)，尤其是白血病細胞浸潤的表現(xiàn)（曾出過簡答題）。還有就是確診的骨髓象的標準和常見急性白血病類型鑒別（很重要）。在治療方面要知道達到完全緩解的標準，具體方案不需要掌握。此外，注意幾個名詞：類白血病反應(yīng)、“裂孔”現(xiàn)象、Auer小體。（2）慢性粒細胞白血?。毫私夥制?，還要知道慢?？梢约弊?，轉(zhuǎn)為急淋或急非淋。（3）慢性淋巴細胞白血?。菏煜ぴ\斷標準，其他一般不會考。

3、淋巴瘤：熟悉其臨床特點和實驗室檢查的特點。知道霍奇金病的治療策略是化療為主的放化療綜合治療。

4、特發(fā)性血小板減少性紫癜：重點掌握診斷標準（曾在多次考試中出過簡答題）。熟悉治療原則。了解其臨床表

六。內(nèi)分泌和代謝疾病：

1、甲狀腺功能亢進癥：熟悉臨床表現(xiàn)，掌握甲亢危象的名詞解釋，最好了解一下良、惡性突眼的鑒別。實驗室檢查是另外一個重點內(nèi)容，也是臨床上診斷本病的一個重要手段。關(guān)于甲亢的治療要掌握3種不同方法各自的適應(yīng)癥和禁忌癥（可能有問答題），對于藥物治療要記住首選的藥物名稱。最好熟悉一下甲亢危象的搶救原則。

2、皮質(zhì)醇增多癥：主要掌握其臨床表現(xiàn)。

3、糖尿?。罕静∈侵攸c，也是一個難點。首先是要掌握診斷標準以及1型和2型糖尿病的鑒別。熟悉臨床表現(xiàn)，特別是微血管并發(fā)癥。實驗室檢查是診斷糖尿病的重要手段，也應(yīng)該有所了解。要知道糖尿病的治療是一個綜合的治療（5個方面）。雖然具體藥物劑量不需要記憶，但是我認為還是要了解每一類藥物的特點和適應(yīng)癥。在本章有許多名詞也要引起重視，如黎明現(xiàn)象、蜜月期、Somogyi現(xiàn)象、原發(fā)性失效、繼發(fā)性失效等等，經(jīng)常會考的。對于糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高滲性糖尿病昏迷這兩個內(nèi)容，掌握其誘因和治療原則即可，順便了解一下臨床意義。

七。風(fēng)濕性疾病：

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：本章可能上課時不會講授，但我認為還是比較重要的，在這里提一下。重點掌握其診斷以及與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別，熟悉臨床表現(xiàn)和治療原則。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：重點掌握一下實驗室檢查和診斷標準，熟悉治療原則和臨床表現(xiàn)。同時注意一下狼瘡危象的概

八。理化因素所致疾病： 急性中毒：

（1）概述：掌握中毒的機制，熟悉診斷的方法（病史很重要）。重點是治療的原則。

（2）有機磷殺蟲藥中毒：掌握中毒的特征性表現(xiàn)（大蒜味、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小、肺水腫）以及治療措施。注意3個名詞解釋：遲發(fā)性神經(jīng)病、中間綜合征、阿托品化。（3）毒品與中毒：熟悉中毒機制、診斷以及拮抗藥物。掌握戒斷綜合征的概念

第五篇：內(nèi)科學(xué) 泌尿系統(tǒng)疾病 總結(jié) 重點 筆記

泌尿系統(tǒng)疾病 第一章 總論

【腎的生理功能】

腎是一個重要的內(nèi)分泌器官，分泌的激素可分為血管活性激素和非血管活性激素。前者包括腎素、血管緊張素、前列腺素族、激肽類系統(tǒng)等。非血管活性激素包括1α一羥化酶和紅細胞生成素等。

【腎臟疾病的評估】

一、蛋白尿 每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。產(chǎn)生蛋白尿的原因很多，一般可分為以下4類：

1．功能性蛋白尿是一良性過程，因高熱、劇烈運動、急性疾病、直立體位而發(fā)生的蛋白尿。體位性蛋白尿常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時出現(xiàn)蛋白尿，臥位時尿蛋白消失，一般<1g／d。

2．腎小球性蛋白尿 當(dāng)病變使濾過膜孔異常增大或腎小球毛細血管壁嚴重破壞，使血管中各種分子量蛋白質(zhì)無選擇性地濾出，稱為非選擇性蛋白尿；如病變較輕，則僅有白蛋白濾過增多，稱為選擇性蛋白尿。

3．腎小管性蛋白尿 當(dāng)腎小管間質(zhì)病變或各種重金屬中毒時，近端腎小管對正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收缺陷，導(dǎo)致小分子蛋白質(zhì)從尿中排出，包括β微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白總量一般不超過2g／d。

4．溢出性蛋白尿 血中低分子量的異常蛋白（如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）增多，經(jīng)腎小球濾過而又未能被腎小管全部重吸收所致。尿蛋白電泳將顯示分離的蛋白峰。

第二章 腎小球腎炎 第一節(jié) 急性腎小球腎炎

【病因和發(fā)病機制】本病常因β一溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見為A組12型等）感染所致。【病理】 病變類型為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生為主要表現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)和實驗室檢查】

急性腎炎多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周（平均l0天左右）起病，典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。

本病典型者具有以下表現(xiàn)：

一、尿異常 幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30％患者可有肉眼血尿，常為起病的首發(fā)癥狀和患者就診的原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數(shù)患者（<20％患者）可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。尿沉渣可有顆粒管型和紅細胞管型等。

二、水腫 80％以上患者均有水腫，常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴重者可波及全身。

三、高血壓 約80％患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。

四、腎功能異常 僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭。

五、免疫學(xué)檢查異常 起病初期血清C3及總補體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對診斷本病意義很大?；颊哐蹇规溓蚓苎亍癘”（ASO）滴度可升高，提示近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染。

【治療】本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。該病為自限性疾病，不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物。

一、治療感染灶以往主張病初注射青霉素l0～14天（過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素），反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后可考慮作扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。

二、對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。

三、透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時給予透析。

第二節(jié) 急進性腎小球腎炎

【病因和發(fā)病機制】

急進性腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其病因及發(fā)病機制各不相同：①Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜型腎小球腎炎；②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型；③Ⅲ型為非免疫復(fù)合物型，此型中血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）常呈陽性。

【病理】 病理類型為新月體腎小球腎炎。光鏡下通常以廣泛（50％以上）的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成（占據(jù)腎小球囊腔50％以上）為主要特征，病變早期為細胞新月體，后期為纖維新月體。

【臨床表現(xiàn)和實驗室檢查】 我國以Ⅱ型多見，Ⅰ型好發(fā)于青、中年，Ⅱ型及Ⅲ型常見于中、老年患者，男性居多。

患者可有前驅(qū)呼吸道感染，起病多較急，病情急驟進展。以急性腎炎綜合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮腫、高血壓），多早期出現(xiàn)少尿或無尿，進行性腎功能惡化并發(fā)展成尿毒癥，為其臨床特征。

【治療】

一、強化療法

（一）強化血漿置換療法 主要適用于I型。

（二）甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療 為強化治療之一。該療法主要適用于Ⅱ、Ⅲ型，I型療效較差。

二、透析治療。

第三章 腎病綜合征

腎病綜合征診斷標準是：①尿蛋白大于3．5g／d；②血漿白蛋白低于30g／L；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項為診斷所必需。

【原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床特征】 引起原發(fā)性NS的腎小球病主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化。它們的病理及臨床特征如下：

一、微小病變型腎病 光鏡下腎小球基本正常，特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。微小病變型腎病約占兒童原發(fā)性NS的80％～90％。

二、系膜增生性腎小球腎炎 光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，本病男性多于女性，好發(fā)于青少年。

三、系膜毛細血管性腎小球腎炎 光鏡下較常見的病理改變?yōu)橄的ぜ毎拖的せ|(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。好發(fā)于青壯年。

四、膜性腎病 基底膜逐漸增厚進而有釘突形成（嗜銀染色），好發(fā)于中老年。本病極易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達40％～50％。

【并發(fā)癥】

一、感染 與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見感染部位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚。感染是NS的常見并發(fā)癥。

二、血栓、栓塞并發(fā)癥 以腎靜脈血栓最為常見；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。

三、急性腎衰竭。

四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂?！局委煛?/p>

主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)

（一）糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松1mg／（kg·d），口服8周，必要時可延長至l2周；②緩慢減藥。

（二）細胞毒藥物這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。

1．環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物，主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害。并可出現(xiàn)出血性膀胱炎。

2．氮芥為最早用于治療NS的藥物，治療效果較佳。3．苯丁酸氮芥。

（三）環(huán)孢素。

（四）麥考酚嗎乙酯。

第四章 尿路感染

【病因】尿感最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌。其中以大腸埃希菌最常見，占70％以上，致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細菌混合感染。厭氧菌感染罕見。

【發(fā)病機制】

通常尿感是上行感染引起的，細菌從體內(nèi)感染灶侵入血流，到達腎引起腎盂腎炎，稱為血行感染，很少見，多為金黃色葡萄球菌菌血癥所致。

【臨床表現(xiàn)】

一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60％。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，但一般無明顯的全身感染癥狀。常有白細胞尿，約30％有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多為大腸桿菌，約占75％以上。

二、急性腎盂腎炎 急性起病，可有或無尿頻、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角壓痛或（和）叩痛和全身感染性癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、血白細胞數(shù)升高等。

【實驗室和其他檢查】

尿常規(guī)檢查尿蛋白常為陰性或微量，尿沉渣內(nèi)白細胞多數(shù)顯著增加，如發(fā)現(xiàn)白細胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷。

5（二）尿細菌定量培養(yǎng)其臨床意義為尿含菌量≥l0／ml，為有意義的細菌尿，常為尿感；10～10／

4ml者為可疑陽性，需復(fù)查；如為<10／ml，則可能是污染。

【治療】

一、急性膀胱炎可用3天療法。

二、急性腎盂腎炎口服有效抗菌藥物l4天療程。

第五章 慢性腎衰竭

【病因】 國外常見的病因依順序是：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，然而在我國則為：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。

【臨床表現(xiàn)】

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

（一）鈉、水平衡失調(diào) 水腫時常有低鈉血癥。

（二）鉀的平衡失調(diào) 高鉀血癥。

（三）代謝性酸中毒

（四）磷和鈣的平衡 高磷血癥、低鈣血癥。

（五）高鎂血癥。

二、各系統(tǒng)癥狀

（一）心血管 心血管疾病是腎衰最常見的死因。

（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)

1．貧血腎衰常有不同程度貧血，它是正細胞正常色素性貧血。腎衰貧血的原因有：①主要是腎產(chǎn)生紅細胞生成素（EPO）減少；②鐵的攝入減少；③血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗；④腎衰時紅細胞生存時間縮短；⑤葉酸缺乏；⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；⑦尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。

2．出血傾向 出血傾向是由于出血時間延長，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力異常。

3．白細胞異常部分病例可減少。白細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染．透析后可改善。

（三）胃腸道癥狀腎衰患者常有胃腸道癥狀。食欲不振是常見的早期表現(xiàn)。

（四）腎性骨營養(yǎng)不良癥（簡稱腎性骨?。┢洳∫驗槔^發(fā)性甲旁亢、骨化三醇缺乏、營養(yǎng)不良、鋁中毒及代謝性酸中毒。①纖維囊性骨炎：主要由于PTH增加引起。②腎性骨軟化癥：主要由于骨化三醇不足和鋁中毒引起。③骨質(zhì)疏松癥：由于代謝性酸中毒。