第一篇：科室質(zhì)量與安全管理小組(2016)

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

成都本草堂康復(fù)醫(yī)院

內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組

目錄

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員

第二部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員具體分工 第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度 第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 第五部分：科室質(zhì)量與安全管理內(nèi)容及管理方案

（2016年）

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員

組長(zhǎng):莊福貴（科主任）

成員：姜傳芬（護(hù)士長(zhǎng)）、唐美琳、許小禹護(hù)士 質(zhì)控員：莊福貴 姜傳芬

第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員分工

1、莊福貴科主任主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。

2、唐美琳醫(yī)生：負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)生的第一醫(yī)療質(zhì)量組進(jìn)行檢查和考核。

3、許小禹：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士相關(guān)的第二醫(yī)療質(zhì)量組進(jìn)行檢查和考核。

4、姜傳芬護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量及病例質(zhì)控進(jìn)行檢查和考核。

第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度

為加強(qiáng)科室管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止不良事件發(fā)生，我科堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，特制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)科室的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度開(kāi)會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)療技術(shù)中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

3、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改意見(jiàn)并檢查落實(shí)情況。

4、組織疑難病例、重大或罕見(jiàn)疾病、糾紛病案的討論。

5、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6、參加各種醫(yī)療文書(shū)、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

7、醫(yī)療質(zhì)量管理小組的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

8、每年年終展開(kāi)總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

為加強(qiáng)科室管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，特制定科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)。

1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督與管理。

2、根據(jù)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求和有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我科醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量管理計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)。

3、研究制定、完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

4、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。定期對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。按照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

5、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育，制定全科醫(yī)、護(hù)理人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。

第五部分：醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及管理方案

為進(jìn)一步提高我科醫(yī)療質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，以促進(jìn)科室醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展發(fā)展，特制定本方案。

1、落實(shí)核心制度，加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理

管理方案：科室質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組根據(jù)醫(yī)務(wù)部對(duì)科室運(yùn)行病歷及終末病歷的檢查報(bào)告，認(rèn)真分析核心制度落實(shí)情況，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)及提出整改措施。

核心制度：會(huì)診制度、查對(duì)制度、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、危重病員搶救制度、疑難及死亡病案討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度、分級(jí)護(hù)理制度。

2、本科室查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全等的落實(shí) 管理方案：對(duì)本科室的查對(duì)制度、腕帶使用率、口頭醫(yī)囑的合格率、醫(yī)囑的合格率、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的情況進(jìn)行自查，存在問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)患者參與醫(yī)療安全、健康教育、查對(duì)制度

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

等情況進(jìn)行督察，分析原因，提出整改措施。

3、住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理

管理方案：對(duì)長(zhǎng)時(shí)間（30天以上）住院患者，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，將此類(lèi)患者作為查房重點(diǎn)。對(duì)各種原因造成患者住院時(shí)間超過(guò)30天的，分析患者病情和長(zhǎng)時(shí)間住院的原因，并提出整改措施并上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。同時(shí)統(tǒng)計(jì)住院患者的平均住院日，每季度分析，針對(duì)變化分析原因，并提出整改措施并上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。

4、本科室抗生素合理使用情況

管理方案：科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組專(zhuān)項(xiàng)負(fù)責(zé)人每月對(duì)本科室的所有出院的抗菌藥物合理使用進(jìn)行督查，督查內(nèi)容包括科室的抗菌藥物使用的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用量排名前5位的抗菌藥物品種。并對(duì)科室抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案。

5、科室的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

管理方案：科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組專(zhuān)項(xiàng)負(fù)責(zé)人對(duì)本科室的所有出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件及糾紛（預(yù)警）例及其用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有不良事件由各治療組住院醫(yī)生填寫(xiě)報(bào)告表，由負(fù)責(zé)人向相關(guān)部門(mén)匯報(bào)。

每季度對(duì)不良事件進(jìn)行分類(lèi)報(bào)告。

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

第六部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃概述（2016年）

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專(zhuān)科護(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、醫(yī)生組長(zhǎng)、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，年末總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論一次。

第二篇：科室質(zhì)量與安全管理小組

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理卷 科室醫(yī)療質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（4.1.1.1）

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉 醫(yī)院感染管理小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉 臨床路徑實(shí)施小組：

小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長(zhǎng)：陳泓

副組長(zhǎng)：陳中華 楊承蓉

科室三級(jí)醫(yī)師及診療小組的科室的各組員名單：

科主任：陳泓本科副主任醫(yī)師 一組（神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)）：

陳泓副主任醫(yī)師 楊幫華主治醫(yī)師 黎小兵住院醫(yī)師 二組（泌尿外科專(zhuān)業(yè)）：

陳中華副主任醫(yī)師 程紹旭主治醫(yī)師 三組（泌尿外科專(zhuān)業(yè)）：

龍嘉副主任醫(yī)師 蒲波主治醫(yī)師 譙正華、黃博住院醫(yī)師 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（4.1.1.2）1.組長(zhǎng)職責(zé)：

（1）負(fù)責(zé)整個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導(dǎo)副組長(zhǎng)安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。2.副組長(zhǎng)職責(zé)：

（1）在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時(shí)完成科室醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量管理工作。

（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項(xiàng)工作記錄情況。

（3）督促未完成工作的組員完成工作，對(duì)不能勝任管理工作的組員可隨時(shí)更換。3.組員職責(zé)：

（1）在副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（2）積極參加科室有關(guān)質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的會(huì)議及工作。

（3）對(duì)質(zhì)量管理工作有權(quán)提出建設(shè)性意見(jiàn)和建議。

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量管理檢查 工作,每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。

二、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病 歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等),并做好質(zhì)量檢查記錄。每月上報(bào)病歷檢查結(jié)果。

三、對(duì)執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查。對(duì)科室臨床路徑實(shí)施、醫(yī)療技 術(shù)項(xiàng) 目等進(jìn)行管理。

四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

六、每季度1次管理小組會(huì)議,分析評(píng)判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài),總 結(jié)歸 納,并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn),協(xié)助科主任督促落實(shí)。

七、負(fù)責(zé)向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況,對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度 及操作規(guī)程造成后果的事件,寫(xiě) 出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（4.1.1.2）

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高治療與安全意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、并按書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)落實(shí)制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證式診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)性改進(jìn)實(shí)施方案（4.1.1.2）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專(zhuān)科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專(zhuān)科專(zhuān)治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議專(zhuān)科門(mén)診就診。c．收住院。（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專(zhuān)科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿(mǎn)分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

第三篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

第四部分科室質(zhì)量與安全管理小組

工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識(shí)、認(rèn)真履行職責(zé)、提高質(zhì)量與安全意

識(shí)。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。

通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)

體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)

督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法，加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄有很強(qiáng)的書(shū)證作用，在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。

《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第四篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體質(zhì)量控制工作計(jì)劃。

2、質(zhì)控小組的工作目標(biāo)是科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、科室每年根據(jù)實(shí)際情況制定質(zhì)量控制方案。

4、根據(jù)科室學(xué)科特點(diǎn)對(duì)本科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，并將結(jié)果及時(shí)上報(bào)給質(zhì)控科。

5、監(jiān)控本科室對(duì)各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行、落實(shí)情況。

6、科室每月召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)前一個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，指出亮點(diǎn)及各項(xiàng)工作中存在的問(wèn)題，并制定整改措施。

7、對(duì)職能部門(mén)在對(duì)本科室質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和提出的意見(jiàn)及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)；有落實(shí)記錄。

8、科室病歷質(zhì)量控制應(yīng)做到：堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷，甲級(jí)病案率≥90%。運(yùn)行病歷隨時(shí)檢查，每月必須對(duì)出科病歷逐份把關(guān)，嚴(yán)格按照《浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《浙江省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，將其中的20份病歷的分?jǐn)?shù)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科。

第五篇：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、健全科室質(zhì)量管理組織，明確兼職質(zhì)控人員；在質(zhì)控小組組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，制定具體質(zhì)量控制工作計(jì)劃。

2、質(zhì)控小組的工作目標(biāo)是科室全面質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、科室每年根據(jù)實(shí)際情況制定質(zhì)量控制方案。

4、根據(jù)科室學(xué)科特點(diǎn)對(duì)本科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，并將結(jié)果及時(shí)上報(bào)給質(zhì)控科。

5、監(jiān)控本科室對(duì)各項(xiàng)核心制度的執(zhí)行、落實(shí)情況。

6、科室每月召開(kāi)科室質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)前一個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，指出亮點(diǎn)及各項(xiàng)工作中存在的問(wèn)題，并制定整改措施。

7、對(duì)職能部門(mén)在對(duì)本科室質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和提出的意見(jiàn)及時(shí)進(jìn)行整改落實(shí)；有落實(shí)記錄。

8、科室病歷質(zhì)量控制應(yīng)做到：堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷，甲級(jí)病案率≥90%。運(yùn)行病歷隨時(shí)檢查，每月必須對(duì)出科病歷逐份把關(guān)，嚴(yán)格按照《湖南省住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《湖南省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，將其中的20份病歷的分?jǐn)?shù)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科。