第一篇：麻醉質量與安全管理制度

麻醉質量與安全管理制度

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

（一）成立科室醫(yī)療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：肖存昌 成員：譚衛(wèi)

羅曉東

鄧琦

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質量管理中的各項工作。組長：肖存昌

羅曉東 成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員

二、醫(yī)療質量控制內容 科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

4.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%； 5.完成指令性任務比例100%；

6.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

7.硬膜外阻滯成功率≥95%；

8.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

9.非危重病人死亡率≤0.02%；

10.術前訪視、術后隨訪率100％；

11.“三基”考核合格率100％；

12.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

13.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；

14.搶救設備完好率100％；

15.消毒滅菌合格率100％；

16.麻醉機性能完好率100％；

（二）規(guī)章制度

1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

2.復雜特殊的患者應當進行術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

3.查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1、病歷書寫格式及內容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.其他：認真執(zhí)行我院相關制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。（7）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

第二篇：麻醉質量與安全管理制度

麻醉質量與安全管理制度

醫(yī)院麻醉醫(yī)療質量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我院實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

（一）成立醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組 在醫(yī)院的領導下，具體負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：劉耀貴 成員：李健玲、張國城。

（二）成立醫(yī)院以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質量管理中的各項工作。組長：周健維 成員：廖策云、鄺鳳蘭。

二、醫(yī)療質量控制內容 科室質量控制包括醫(yī)療規(guī)章制度、病歷書寫質量、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控。

（一）規(guī)章制度

1.負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。2.復雜特殊的患者應當進行術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

3.查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（二）病歷書寫質量

1、病歷書寫格式及內容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（三）強調實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（四）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.其他：認真執(zhí)行我院相關制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。（7）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

第三篇：麻醉質量與手術安全管理工作職責

麻醉質量與手術安全管理工作職責

一、科室質量控制小組管理職能

1.在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫(yī)療質量進行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任及質控小組成員負責結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目標、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。

3.檢查本科室質量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

4.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進措施，并監(jiān)督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作為年終評比的依據(jù)。

5.收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，每季度至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫(yī)療質量狀況、存在的問題及改進措施。

6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。

7.按時參加醫(yī)院醫(yī)療質量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

二、每位醫(yī)務人員的質量管理職能各級醫(yī)師嚴格按照相關崗位職責要求、遵循各項醫(yī)療核心制度，落實各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質量控制制度及措施的正確實施。

手術室醫(yī)療質量管理標準及措施

為杜絕各種安全隱患，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生，提高手術室醫(yī)療質量，保證患者安全，制定本措施。

1.管理標準

嚴格落實圍手術期管理制度，手術分級管理辦法，手術醫(yī)師能力評價與再授權制度與程序，手術部位識別標識制度，手術安全核查制度，手術風險評估制度，手術室術前準備制度，手術室物品清點制度，手術室病理標本管理制度，急癥手術管理制度，重大、急診手術報告審批制度與程序，急診手術綠色通道保障措施及協(xié)調機制，非計劃再手術上報及監(jiān)測制度，手術室管理制度，手術室標本管理制度，手術室接送患者制度，手術患者訪視制度，手術室外來器械管理制度，手術室醫(yī)院感染控制制度，手術部位醫(yī)院感染的預防與控制制度，圍手術期預防用抗菌藥物管理規(guī)定等。

2.安全管理措施

（1）術前訪視制度，為避免接錯病人，手術部位錯誤，患者緊張，制定術前訪視制度，術前一天醫(yī)護人員憑手術通知單到病房查閱病歷，檢對科室、床號、住院號、姓名、手術名稱、手術部位、手術時間，了解患者基本情況如生命體征，各項生化指標結果是否正常，有無高血壓、心臟病、糖尿病等，有無手術史及藥物過敏史、進病房衣帽整潔，態(tài)度熱情親切，向患者說明來意，主動介紹自己的姓名和次日將為患者手術所承擔的任務，稱呼患者時文明禮貌用語，輕握患者手部減輕患者恐懼感，順勢查看血管彈性及粗細，為第2天輸液做準備，與患者交流時語言輕柔，通俗易懂，避免用專業(yè)術語，觀察患者肢體，姿態(tài)，告訴患者術中必須承受的痛苦，使患者放松心情坦然面對手術，同時建議家屬給予患者關懷與支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進入手術室后再次核對病人科室、床號、姓名、手術名稱、手術部位，輕握患者手部與患者交流，這樣就徹底避免接錯病人，手術部位錯誤，還減輕患者緊張度，順利完成手術。

（2）接送病人簽字制度，為避免術中用物、器械不足和質量不良造成意外，護士接病人時將病歷、X線片、CT片等病歷資料帶齊并簽字，降低用物不足的概率，建立手術流程，把錯誤事故降到最低。

（3）嚴格的查對制度，為避免遺留物品于患者體腔，術前、術中、術后嚴格執(zhí)行查對制度，并詳細記錄在《手術器械物品清點單》上，除記錄各種物品的基數(shù)外，還應注意完整性和完好性。

（4）預防切口感染的一系列制度，為避免無菌操作不嚴格造成切口感染，嚴格執(zhí)行操作流程，手術室滅菌手術包滅菌等，無菌物品和非無菌物品絕對分室存放，檢查無菌藥品是否松動、潮濕、破損、失效等，及時重新滅菌，外用藥和靜脈用藥分室放置，雙氧水、碘伏等打開后及時用藥并定期更換，手術人員手部消毒液及手術間定期作細菌培養(yǎng)，術中如有物品懷疑被污染均不得再用，如無菌敷料被無菌液，酒精、血液等浸濕立即以四層以上干凈敷料覆蓋，如為污染手術則在進行無菌區(qū)域手術操作時更換干凈器械。如為關節(jié)置換手術則用手術消毒液消毒完畢無菌巾拭干后，要用碘伏，酒精消毒手部、戴雙層手套。

（5）密切關注患者主訴，為避免術中過敏及液路不暢造成事故，應密切關注患者主訴，如有無過敏史、是否疼痛、用藥有無不適反應。對于術中植入人體的物品應提前做好防過敏措施。

（6）扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，避免扎止血帶時間過久造成四肢缺血壞死，甚至肢體壞死，扎止血帶時巡回護士與麻醉師共同記錄時間，緩慢松開，至少10min后方可再扎。

（7）標本登記，為避免標本丟失或損壞，一般病理標本，術畢由巡回護士與器械護士共同核對床號、姓名、病歷號與標本名稱后，加入福爾馬林浸沒標本并雙人簽字確認無誤后由專人送往病理科。

（8）手術中嚴格落實醫(yī)囑制度中口頭醫(yī)囑執(zhí)行的流程，并及時補記相關醫(yī)囑，體現(xiàn)準確性、真實性、及時性。

（9）護送病人回房時，各種管道和引流管應由負責人看管防止脫落，并在接送病人單上簽字，查看是否將病歷、X線片、CT片、手術衣褲等帶回，避免由此帶來的不便。

第四篇：麻醉質量與安全管理工作職責

廣平縣人民醫(yī)院

麻醉質量與安全管理工作職責

一、科室質量控制小組管理職能 ：

（一）在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的領導下、院質量控制辦公室指導下，對本科室醫(yī)療質量進行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。

（二）科主任及質控小組成員負責結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質量管理目標、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。

（三）檢查本科室質量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實情況、病案質量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

（四）依據(jù)檢查情況提出缺陷改進措施，并監(jiān)督整改措施的落實，將質量目標管理、考評結果作為年終評比的依據(jù)。

（五）收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，每季度至少召開一次科室質控小組會議，討論內容寫入科室質控小組活動記錄本，內容包括分析、探討科內醫(yī)療質量狀況、存在的問題及改進措施。

（六）定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會及院質量控制辦公室報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況，以及對加強質量管理工作控制的意見和建議。

（七）按時參加醫(yī)院醫(yī)療質量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

二、麻醉質量與安全管理制度： 醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責.專門成立科室醫(yī)療質量控制小組 ：在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。醫(yī)生組 組 長：趙瑜

副組長：焦常龍 謝士貞。

成 員：趙明安，賀麗艷，趙玉杰，薛延松，謝常欣。護理組 組長：李書玲

副組長：王瑞琰，韓麗。

成員：靳麗菲，單晶晶，馬巖巖，張世昊，常素素，高英英。

醫(yī)療質量控制內容

科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求； 2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

4.急危重癥搶救成功率≥80%； 5.院內急會診到位時間≤10分鐘；

6.甲級病案率≥90%；

7.藥品比例≤28%；

8.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

9.完成指令性任務比例100%； 10.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

11.硬膜外阻滯成功率≥95%；

12.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；

13.年醫(yī)療事故發(fā)生率0； 14.非危重病人死亡率≤0.02%；

15.術前訪視、術后隨訪率100％；

16.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

17.“三基”考核合格率100％；

18.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

19.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；

20.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

21.搶救設備完好率100％；

22.消毒滅菌合格率100％； 23.麻醉機性能完好率100％；

24.麻醉效果評級標準。

（二）規(guī)章制度 1.落實科級質量管理組織建設制度

（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

（2）應不定期開展醫(yī)療質量管理工作，內容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質量控制措施等內容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內到達現(xiàn)場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調危重患者搶救一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質量和終末質量檢查制度，杜絕丙級病歷?？剖也“纲|量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病案質量控制小組成員：科主任指定人員科室定期進行病案質量分析，將持續(xù)改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1、病歷書寫格式及內容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：（1）運行病歷中的相關內容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。6.危急值報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.其他：認真執(zhí)行我院相關制度。

(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。

(2)擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。

（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）進入麻醉后恢復室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開麻醉后復室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，并考慮轉ICU，以免延誤病情。

（9）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉工作質量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）、認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

（二）、每制定科室質控計劃，并按時完成。

（三）、質量控制小組定期分析科內醫(yī)護方面存在的質量問題，并提出改進措施。

（四）、對全科人員經(jīng)常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫(yī)療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質量的不斷提高。

（五）、對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第五篇：麻醉質量與安全管理指標

麻醉質量與安全管理指標

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質量控制實施方案為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

（一）成立科室醫(yī)療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī)療質量管理中的各項工作。組長：

二、醫(yī)療質量控制內容 科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%； 8.完成指令性任務比例100%； 9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％； 10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術前訪視、術后隨訪率100％；

15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級標準。