第一篇：護(hù)理不良事件定期分析報(bào)告

xxx年護(hù)理不良事件成因分析報(bào)告 xxxx年護(hù)理不良事件匯總 表1護(hù)理不良事件成因匯總 事件類(lèi)型

例數(shù)

比率

跌倒/墜床

34.38%

用藥錯(cuò)誤

21.88%

導(dǎo)管脫出

3.13%

輸液反應(yīng)

12.5%

標(biāo)本采集錯(cuò)誤 3.13%

針刺傷

6.25%

Xx xx xx

xx xx xx

合計(jì)

100%

表

2、護(hù)理不良事件分級(jí)構(gòu)成

護(hù)理不良事件級(jí)別所占例數(shù)構(gòu)成比（%）

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）

合計(jì)

6.7% 26.7% 46.6%

20%

100%

表3 發(fā)生護(hù)理不良事件科室分配構(gòu)成比 責(zé)任部門(mén)所占例數(shù)構(gòu)成比（%）

心血管內(nèi)科

6.7% 腦系科

13.3% 老年病科

13.3% 兒科

26.6% 肝膽外科

13.3% 產(chǎn)科

6.7% 關(guān)節(jié)外科

6.7% 供應(yīng)室

6.7% 傳染科

6.7%

合計(jì)

100%

二、發(fā)生不良事件的主要原因

1、安全意識(shí)欠缺：因宣教不到位，或防范意識(shí)不強(qiáng)，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時(shí)發(fā)生。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒(méi)有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性。如：不按時(shí)巡視病房，護(hù)理措施不到位等。

3、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如進(jìn)行治療時(shí)未嚴(yán)格做到“三查七對(duì)”，核對(duì)患者方式不正確，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤或者標(biāo)本采集錯(cuò)誤。醫(yī)囑班班查對(duì)不認(rèn)真，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，存在安全隱患。

4、據(jù)工作年限分布情況看，工作2-5的護(hù)士發(fā)生不良事件占73%，比較高于高年資護(hù)士。由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，隨意性較大，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

5、在一般工作時(shí)段發(fā)生的不良事件多余夜班時(shí)段，說(shuō)明護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督查力度不大，對(duì)一些常犯的小錯(cuò)誤重視度不夠，部分護(hù)士自律性不強(qiáng)，依賴(lài)家屬完成護(hù)理工作，比如：口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、鼻飼等。

5、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，患者對(duì)服務(wù)要求高，加之近幾年醫(yī)鬧糾紛、暴力頻頻發(fā)生，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

6、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?，入院評(píng)估是否準(zhǔn)確，病情變化時(shí)是否及時(shí)評(píng)估，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。

7、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群缺乏有效監(jiān)督?？剖覍?duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在專(zhuān)科知識(shí)未牢固掌握的情況下基于安排單獨(dú)值班，對(duì)實(shí)習(xí)生帶教不嚴(yán)，違反規(guī)定放手放眼，易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。

三、護(hù)理不良事件防范對(duì)策及整改計(jì)劃

1、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹(shù)立患者第一、安全第一的意識(shí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神。自覺(jué)履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷?duì)環(huán)節(jié)。

2、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：對(duì)制定的制度進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)常檢查提問(wèn)護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度和患者身份識(shí)別制度、腕帶使用制度。重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察病情變化，對(duì)患者的自理能力進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，并采取有效的防范措施。對(duì)老、幼、昏迷病人需加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人酌情使用約束帶或床檔防止墜床，加強(qiáng)巡視，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。各種警示標(biāo)識(shí)醒目、防墜床、防誤吸、放跌倒、防自殺等安全護(hù)理措施到位。

4、做好患者入院評(píng)估，患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)估，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，做好高危患者的質(zhì)量追蹤檢查。

5、護(hù)士長(zhǎng)科學(xué)合理排班，與護(hù)士進(jìn)行有效的心理溝通，減輕緊張和焦慮，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作，6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制，每日5查房制度落實(shí)到實(shí)處，不斷提高安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理能力。對(duì)高危藥品一定要標(biāo)示醒目，嚴(yán)格按照高危藥品管理制度執(zhí)行。對(duì)一些特殊的藥，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。

7、修訂非懲罰性護(hù)理不良事件激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任認(rèn)證制度，獎(jiǎng)懲分明。

8、護(hù)理部定期召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良 事件進(jìn)行全員共享，及時(shí)反饋到臨床，防微杜漸，警示未來(lái)。

9、與醫(yī)療人員及時(shí)溝通，避免醫(yī)囑的執(zhí)行錯(cuò)誤。

10、醫(yī)院核心制度，不僅是護(hù)理核心制度，與安全防范管理的學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)、監(jiān)管，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。

第二篇：護(hù)理不良事件分析

2014年3月5日，護(hù)理部組織全體護(hù)士長(zhǎng)在院小會(huì)議室舉行了2013年第一季度護(hù)理不良事件分析會(huì)。會(huì)上各科室護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)各科存在的安全隱患進(jìn)行了分析總結(jié)，并針對(duì)壓瘡、用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發(fā)護(hù)患糾紛等不良事件進(jìn)行了具體的分析，針對(duì)發(fā)生的不同原因，提出了相應(yīng)的改進(jìn)措施，讓大家從已發(fā)生的不良事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免類(lèi)似事件的再次發(fā)生。保障患者就醫(yī)安全。

此次會(huì)議由院護(hù)理部主任許梅主持，院黨總支副書(shū)記唐應(yīng)時(shí)參加。會(huì)上唐書(shū)記要求全體護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在日常工作中要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作習(xí)慣，任何操作必須牢記查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌技術(shù)，落實(shí)好各項(xiàng)工作制度，防范各種不良事件的發(fā)生，切實(shí)做到“服務(wù)好，質(zhì)量好”。

第三篇：護(hù)理不良事件分析簡(jiǎn)報(bào)

簡(jiǎn) 報(bào) 青海省*****醫(yī)院護(hù)理部編 2015年8月21日

青海省****醫(yī)院

召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)

為進(jìn)一步防范和減少護(hù)理不良事件，確保病人安全，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，8月20日我院召開(kāi)了2015年第二季度護(hù)理不良事件分析、討論、總結(jié)會(huì)，會(huì)議由護(hù)理部**主任主持，全院護(hù)士長(zhǎng)均參加了會(huì)議。

會(huì)上，****主任詳細(xì)通報(bào)了九起不良事件的發(fā)生情況，護(hù)士長(zhǎng)們針對(duì)發(fā)生的導(dǎo)管滑脫、不認(rèn)真查對(duì)、不認(rèn)真交接班等九起不良事件積極發(fā)言，討論非常認(rèn)真。最后****主任進(jìn)行了全面總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，并就如何保障患者安全、全面落實(shí)患者安全目標(biāo)提出了具體要求。要求各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，防止不良事件的發(fā)生。

這次護(hù)理不良事件分析會(huì)總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，吸取了教訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士長(zhǎng)們的護(hù)理安全防范意識(shí)，為確?；颊甙踩岣咦o(hù)理質(zhì)量打下了更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第四篇：護(hù)理不良事件成因分析

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

病人識(shí)別錯(cuò)誤

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：陳延延

三、護(hù)理事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、查對(duì)制度落實(shí)不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液體時(shí)未做到床號(hào)、瓶簽、輸液卡三對(duì)照。

2、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，工作時(shí)思想不集中，態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件的發(fā)生。由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士消極倦怠情緒。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

五、不良事件的預(yù)防措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。熟知確認(rèn)患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對(duì)患者身份的識(shí)別方式，禁止僅以房間才床號(hào)作為唯一的識(shí)別依據(jù)?？剖医M織人員細(xì)化學(xué)習(xí)查對(duì)制度執(zhí)行流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理。

3、科室加強(qiáng)對(duì)新來(lái)科人員的培訓(xùn)教育，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的培訓(xùn)及護(hù)理核心制度的培訓(xùn)，不定期抽查。

4、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類(lèi)似事件發(fā)生。

7、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

十四病區(qū)護(hù)理不良事件典型案例成因分析

一、護(hù)理不良事件項(xiàng)目

觀察巡視不及時(shí)、護(hù)士化療藥物不良反應(yīng)知識(shí)缺乏

二、發(fā)生護(hù)理不良事件人員結(jié)構(gòu)

新上崗護(hù)士：侯春鶴

三、護(hù)理不良事件后果

及時(shí)改正未造成后果

四、發(fā)生不良事件的原因

1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒(méi)有及時(shí)處理和回報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，另外新來(lái)院的護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)少，且對(duì)化療藥物知識(shí)缺乏，認(rèn)識(shí)不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對(duì)某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)。

4、護(hù)理健康教育實(shí)施不到位，未達(dá)到預(yù)期效果。

5、護(hù)理質(zhì)量安全小組督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位。

6、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類(lèi)似事件發(fā)生。

五、不良事件預(yù)防措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群加強(qiáng)觀察。

2、加強(qiáng)對(duì)新來(lái)科護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管，加強(qiáng)科室常用藥物的學(xué)習(xí)，不定期抽查。嚴(yán)格掌握“三基三嚴(yán)”，夯實(shí)理論基礎(chǔ)。

3、各項(xiàng)護(hù)理健康教育落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期效果，健康教育與護(hù)理措施做到護(hù)理人員人人掌握。

4、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥有安全警示，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后查對(duì)。

5、護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮。護(hù)理質(zhì)量小組及時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疏導(dǎo)，減輕護(hù)士心理壓力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

6、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題。了解自己和病人的權(quán)利義務(wù)，做到有據(jù)可依，有法可循。

7、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度。護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)，逐級(jí)上報(bào)，制定整改措施，紡織類(lèi)似事件發(fā)生。

8、護(hù)理質(zhì)量安全小組嚴(yán)格督導(dǎo)，保證護(hù)理安全。

第五篇：第一季度護(hù)理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析

一、不良事件發(fā)生的類(lèi)型

1、第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類(lèi)型護(hù)理不良事件5件。

其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤012345672、查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫(xiě)采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類(lèi)工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無(wú)人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高?；颊吡襞阕o(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。

二、不良事件發(fā)生的時(shí)間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。