第一篇：全年終末病歷護(hù)理質(zhì)量管理評價指標(biāo)統(tǒng)計

全年終末病歷護(hù)理質(zhì)量管理評價指標(biāo)統(tǒng)計 日期

運(yùn)行病歷護(hù)理質(zhì)控記錄情況

合格率%

一月份

甲級份；乙級份；丙級份

二月份

甲級份；乙級份；丙級份

三月份

甲級份；乙級份；丙級份

四月份

甲級份；乙級份；丙級份

五月份

甲級份；乙級份；丙級份

六月份

甲級份；乙級份；丙級份

七月份

甲級份；乙級份；丙級份

八月份

甲級份；乙級份；丙級份

九月份

甲級份；乙級份；丙級份

十月份

甲級份；乙級份；丙級份

十一月份

甲級份；乙級份；丙級份

十二月份

甲級份；乙級份；丙級份

平均得分

甲級份；乙級份；丙級份

注：護(hù)理表格合格分：90分合格率率≧98%，甲級：94-100分，乙級90-93分，丙級＜90分

全年運(yùn)行病歷護(hù)理質(zhì)量管理考核總結(jié) 一：考核存在問題：

二、整改措施：

三、落實情況：

第二篇：病歷質(zhì)量管理評價獎懲實施細(xì)則

病歷質(zhì)量管理評價獎懲實施細(xì)則

一、科主任、護(hù)士長組成的一級監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量的檢查和管理工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促本科醫(yī)務(wù)人員及時規(guī)范的完成病歷書寫工作，提高病歷書寫水平，科主任、護(hù)士長有權(quán)對本科的違反病歷書寫規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

二、由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組成的二級監(jiān)控小組每周最少1次負(fù)責(zé)對門診病歷，運(yùn)行病歷，按照《醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則》和《護(hù)理質(zhì)量檢查細(xì)則》進(jìn)行檢查和評定，并將結(jié)果每月匯總后報院辦公室進(jìn)行全院通報，檢查結(jié)果將作為個人、科室年終考核的重要依據(jù)。

三、由醫(yī)院病案室專職人員組成的三級質(zhì)控小組將負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查和評定。病案質(zhì)控人員按照《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》對每份歸檔病歷進(jìn)行評分，并劃定級別。

1、歸檔病歷書寫出現(xiàn)缺陷未達(dá)甲級標(biāo)準(zhǔn)的，要求醫(yī)師對缺陷病歷于5天內(nèi)修訂和整改，同時給于科室一級質(zhì)控小組10元的罰款，并全院通報批評。

2、內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷的，責(zé)令個人暫停執(zhí)業(yè)1-2個月，并給予50元罰款，當(dāng)年不得晉升一級專業(yè)技術(shù)職稱，取消評先資格。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，接受病歷書寫培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿進(jìn)行考核，對于考核合格者，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。同時給予科室一級質(zhì)控小組50元罰款，并責(zé)令其加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，并全院通報。

3、同一內(nèi)出現(xiàn)兩份或兩份以上的丙級病歷者，責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動3個月到1年，并給予個人100元的經(jīng)濟(jì)處罰，專業(yè)技術(shù)職務(wù)緩聘或低聘1-3年，取消1-3年評選、評優(yōu)資格。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，考核合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。同時給予科室一級質(zhì)控小組100元罰款，責(zé)令其加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，取消科室年終評先資格，并全院通報。

4、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，將依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士法》，視情節(jié)輕重，給予警告、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。同時給予一級質(zhì)控小組及上級醫(yī)師200元的經(jīng)濟(jì)處罰。

四、由主管院長組成的四級質(zhì)控小組對每季度各科運(yùn)行病歷及歸檔病歷進(jìn)行一次抽查評比。按《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》為抽查病理進(jìn)行評分。對于優(yōu)質(zhì)病歷和出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的病歷進(jìn)行全院展示。并對優(yōu)質(zhì)病歷科室及個人各獎50元，對于出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的科室一級監(jiān)控小組罰100元。

第三篇：護(hù)理文書質(zhì)量管理檢查評價分析

2009年一季度護(hù)理文書質(zhì)量檢查評價分析（為樣本，九院舊的，未修改）

一、科室護(hù)理病歷檢查評分情況：附后。

二、分析小結(jié)：

１、體溫單、醫(yī)囑單：⑴無長期給藥單科室：傳染科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、急診科。⑵體溫單上記錄不全：老年科病人入院11天無大便記錄；傳染科8天無大便記錄；理療科5天無大便記錄。⑶未執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑與開醫(yī)囑時間同步：大多數(shù)科室有此情況。⑷污染、破損、涂改：大多數(shù)科室存在該種情況。

2、病人入院評估表：主要為評估不全。

３、問題項目單：⑴護(hù)理問題不準(zhǔn)確：心腎科、骨科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科。⑵護(hù)理問題無動態(tài)記錄：老年科、呼吸科、消化科、兒內(nèi)科。⑶護(hù)理問題類同：泌尿外科、胸外科、理療科。⑷效果評價不完善或不準(zhǔn)確：老年科、呼吸科、中醫(yī)科、傳染科、消化科、胸外科、腹外科、眼耳鼻喉科。

４、護(hù)理記錄單：⑴護(hù)理措施未落實。⑵書寫簡化，書寫語句不通順，記錄內(nèi)容無連續(xù)性。⑶涂改⑷護(hù)士長未檢查簽名。⑸出院帶藥時間不具體。⑹護(hù)理診斷不確切。⑺未寫周小結(jié)。⑻護(hù)理問題與措施不吻合。⑼病情好轉(zhuǎn)無記錄。⑽組長未簽字。⑾術(shù)中用藥未簽字。

５、交班報告單：⑴護(hù)士長未簽字。⑵生命體征記錄不全。⑶護(hù)理記錄上未體現(xiàn)晚間護(hù)理記錄。⑷無12小時小結(jié)或24小時總結(jié)。⑸交班報告缺治療措施。⑹報告病情順序較亂。⑺未記出入量。⑻護(hù)理

措施實施不夠準(zhǔn)確。⑼涂改多處。

6、質(zhì)量：⑴出院病歷排列順序錯誤。⑵報告單張貼不準(zhǔn)確。⑶破損、涂改。⑷眉欄填寫不全。⑸書寫內(nèi)容不完整。⑹首頁不全。⑺護(hù)士長未簽字。⑻術(shù)前、術(shù)后訪視沒有生命體征。

三、改進(jìn)措施：

1、護(hù)士長會議上通報，同時進(jìn)行討論分析。

2、納入科室綜合質(zhì)量管理。

3、按《護(hù)理質(zhì)量考核實施細(xì)則》執(zhí)行。

4、交叉學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

5、護(hù)士長加強(qiáng)督促、檢查，加大獎懲力度。

6、護(hù)士長把好病歷出科質(zhì)量關(guān)。

護(hù)理部 2009年3月

第四篇：病房護(hù)理質(zhì)量管理檢查評價分析

2009年一季度病房護(hù)理質(zhì)量管理檢查評價分析（為樣本，九院舊的，未修改）

一、各科室病房管理檢查評分情況：附后。

二、分析小結(jié)：

1、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%：大多數(shù)科室的輸液卡抄寫較正規(guī)，但還是有部分科室抄寫氯化鉀、平衡液為分子式；有些科室配藥者和核對者書寫不全，如腹外科、呼吸科、兒內(nèi)科、心腎科、老年科；在操作方面更換液體時消毒不全的科室有：神經(jīng)外科；無醫(yī)囑本和核對本的科室有腹外科、產(chǎn)科。

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%：清潔工人未給病人打開水、倒痰盂的科室有：骨科、腹外科、呼吸科、心腎科、老年科；未穿病員服的科室有：骨科、呼吸科、心腎科、老年科；危重病人未行口腔護(hù)理的科室有心腎科；對病情觀察不密切的科室有：老年科（口服速尿后未記尿量）；運(yùn)用留置針后未作記錄的科室有：腹外科、呼吸科、神經(jīng)外科、胸外科、心腎科、老年科；輸血前查對未寫查對時間：呼吸科；危重病人護(hù)病記錄中生命體征的記錄不及時，發(fā)熱病人未q4h測量體溫的科室：腹外科、呼吸科、神經(jīng)外科、骨科、心腎科；

3、護(hù)士長記錄本：絕大多數(shù)護(hù)理記錄較為全面，有些科室記錄不全。

4、急救物品未達(dá)到100%完好率：全院只有心腎科急救車內(nèi)差聽診器，其余均為100%，主班護(hù)士對急救物品的管理都能到位。

5、常規(guī)器械消毒無菌合格率100%：有些科室的體溫計浸泡液未變色；各種消毒桶的浸泡液未變色的科室有：眼耳鼻喉科、心腎科、老年科；供應(yīng)室消毒包的日期書寫錯誤，其余科室未出現(xiàn)過期物品。

6、清潔：許多科室的拖帕未分開掛，有些科室未消毒，如門診部、眼耳鼻喉科等；治療室內(nèi)配伍禁忌表臟的科室有：腹外科、呼吸科、骨科、心腎科、老年科等。

7、著裝不符合要求：全院有些科室的實習(xí)生戴耳針，護(hù)士腰帶黑、臟，如心腎科、眼耳鼻喉科等。

8、健康教育合格率100%：不認(rèn)識責(zé)任護(hù)士或組長：呼吸科、神經(jīng)外科、胸外科、產(chǎn)科；健康教育不到位：心腎科、腹外科、兒內(nèi)科；普通話堅持不好：全院絕大多數(shù)科室護(hù)士在工作中未一直堅持講普通話。

三、改進(jìn)措施：

1、護(hù)士長會議上通報，同時進(jìn)行討論分析。

2、納入科室綜合質(zhì)量管理。

3、按《護(hù)理質(zhì)量考核實施細(xì)則》執(zhí)行。

4、各科室護(hù)士長針對科室存在的問題進(jìn)行整改。

5、交叉學(xué)習(xí)，取長補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

6、加強(qiáng)護(hù)理環(huán)節(jié)控制。

護(hù)理部

2009年3月

第五篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法

病歷質(zhì)量管理評價制度及獎懲辦法

為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者三者根本利益，杜絕醫(yī)療差錯、糾紛，根據(jù)《2010年病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，特制定我院《病歷質(zhì)量管理評價及獎懲辦法》。

一、建立健全四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，對病歷質(zhì)量實行動態(tài)、長期和有效的質(zhì)量控制。

1、一級質(zhì)控小組由科主任、科護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)運(yùn)行和出院病歷的質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部組成，由院級質(zhì)控員負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、歸檔病案等每月進(jìn)行抽查評定，并將評定結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)控考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室病歷管理員組成，負(fù)責(zé)對全院各臨床科室歸檔病歷、運(yùn)行病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)控考核內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

4、四級質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)副院長和各科科主任、護(hù)士長及醫(yī)技科室主任組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量展評，特別要重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、實行病歷質(zhì)量監(jiān)控三級負(fù)責(zé)制。

住院醫(yī)師對實習(xí)醫(yī)師的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師對住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對全科醫(yī)師的病歷質(zhì)量負(fù)總責(zé)。

三、病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

依衛(wèi)生部2010年1月印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《全國三級醫(yī)院病歷檢查評比表》

四、根據(jù)《全國三級醫(yī)院病歷檢查評比表》，由各臨床科室質(zhì)控員對全部歸檔病歷進(jìn)行評價，由院級質(zhì)控員抽查臨床科室部分運(yùn)行病歷進(jìn)行評價，強(qiáng)化管理，嚴(yán)格要求。對病歷質(zhì)量監(jiān)控做到3年內(nèi)甲級病歷合格率達(dá)到95%，消除丙級病歷。

五、病歷質(zhì)量檢查中出現(xiàn)缺陷者，將進(jìn)行下列相應(yīng)處罰：

1、病歷書寫出現(xiàn)缺陷、未達(dá)甲級標(biāo)準(zhǔn)的，要求醫(yī)師對缺陷病歷在3天內(nèi)修訂和完善，同時給予通報批評。病歷未按規(guī)定時間修訂和完善的，給予20～50元的經(jīng)濟(jì)處罰。

2、內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷的，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)1～2個月，同時給予100元的經(jīng)濟(jì)處罰，當(dāng)年不得晉升高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，下一年內(nèi)不得進(jìn)修學(xué)習(xí)。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，重新接受病歷書寫培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行病歷書寫考核，對考核合格者，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。

3、同一內(nèi)出現(xiàn)2份或2份以上丙級病歷者，責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動3～12個月，并給予500元的經(jīng)濟(jì)處罰，專業(yè)技術(shù)職務(wù)緩聘或低聘1～3年，取消1～3年科室評優(yōu)、評先資格及進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會。暫停執(zhí)業(yè)活動期間，重新接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，對考核合格者，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)活動。

4、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的，將依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有關(guān)規(guī)定，視情節(jié)輕重，給予警告、上報院委會及衛(wèi)生局，責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

六、病歷質(zhì)量管理實行分級責(zé)任追究制，對出現(xiàn)病歷缺陷者的上級醫(yī)師、科主任進(jìn)行下列相應(yīng)處罰：

1、對出現(xiàn)第五條第一款情形者，對其上級醫(yī)師及科主任給予批評。

2、對出現(xiàn)第五條第二款情形者，對其上級醫(yī)師及科主任給與院周會通報批評和200元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3、對出現(xiàn)第五條第三款情形者，對其上級醫(yī)師及科主任給予全院通報批評和1000元的經(jīng)濟(jì)處罰，同時取消評先、評優(yōu)資格，所在科室取消當(dāng)年評先資格。

4、對出現(xiàn)第五條第四款情形者，對其上級醫(yī)師及科主任追究相應(yīng)的管理失職之責(zé)，同時取消評先、評優(yōu)資格，所在科室取消當(dāng)年評先資格。

七、每季度進(jìn)行一次運(yùn)行病歷和歸檔病歷質(zhì)量展評，對得分較高的前三名個人分別給予300元、200元和100元獎勵，前三名科室分別給予600元、400元和200元獎勵。

八、每年年終根據(jù)病歷書寫情況，設(shè)立個人及科室病歷質(zhì)量優(yōu)秀獎，病歷數(shù)量最高獎，甲級病歷合格率最高獎，獎金根據(jù)醫(yī)院情況而定。