第一篇：多重耐藥菌感染管理制度6.

綿竹市人民醫(yī)院

多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度

持有部門：各臨床醫(yī)技科室

文件編號： 修訂者：

馬 英

審核者：

版次：

審核日期：2013

執(zhí)行日期：2013 制訂日期：2013-6-15 1.將多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防控制、管理、監(jiān)測納入科室負責人目標考核項目，針對多重耐藥菌管理、診斷、監(jiān)測、防控的重點環(huán)節(jié)、人群、高風險因素制訂并落實防控措施、處理流程等；

2.各科室，特別是多重耐藥菌管理的多部門、多學科協(xié)作小組成員科室應嚴格履行職責，主動承擔并完成所轄范圍的工作任務(wù)；組織實施、執(zhí)行醫(yī)院制定的防控、管理、監(jiān)測等的規(guī)范與程序；有效落實 手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、清潔消毒滅菌制度，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施；

3、建立醫(yī)院感染管理科、微生物室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，明確牽頭部門，分工、職責清楚．各部門各科室信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，持續(xù)改進；

4.建立并完善醫(yī)院感染管理科、臨床科室、微生物室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作管理實施方案并組織落實；

5、微生物室應不斷提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平，及時完成工作任務(wù)，微生物室工作人員每日查看微生物室陽性檢測結(jié)果時，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌菌株應及時填報“多重耐藥菌報告卡”報醫(yī)院感染管理科,如為MRSA、VRE、全耐藥、泛耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，或短時間內(nèi)同類標本中多次檢出同一種病原體，或同一病區(qū)多次檢出同種病原體（3株以上）或多重耐藥菌及特殊微生物，時應立即按“病房檢驗危急值”及時電話通知臨床科室（科室做好記錄及時采取隔離措施），同時電話報告醫(yī)院感染管理科。

6、藥劑科應根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用，臨床藥師經(jīng)常下臨床指導合理用藥；

7、臨床科室應加強無菌技術(shù)、侵襲性操作的管理，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；接到多重耐藥菌感染患者報告和電話通知時，主管醫(yī)生應下達接觸隔離醫(yī)囑，登記MDRO，判斷感染或定植，調(diào)整抗菌藥物使用； 護理人員應及時執(zhí)行醫(yī)囑與落實隔離措施，進行書面及口頭交接，對患者和家屬宣教；

8、醫(yī)院感染管理科制定并組織、協(xié)調(diào)實施預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃并明確微生物室、藥劑科的培訓項目等；組織并協(xié)調(diào)開展多重耐藥菌菌株、醫(yī)院感染病例監(jiān)測；定時了解全院多重耐藥菌感染或定植情況，及時指導臨床科室做好隔離、預防措施等，追蹤隔離措施落實情況；

9、科室感控小組、醫(yī)院感染管理科、微生物室、藥劑科定期、不定期自查、督查、指導多重耐藥菌管理、診斷、監(jiān)測、防控工作情況，評價教育培訓的效果，發(fā)現(xiàn)問題及時進行反饋持續(xù)改進。

10、預防和控制多重耐藥菌的傳播的措施：

1）隔離方式：采取標準預防和接觸隔離的預防措施； 2）患者的安置及要求：首選單間隔離，無條件時可將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間；隔離病房不足需采用床邊隔離時，床距應＞1 米，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間；隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離；

3）隔離病房或床邊懸掛藍色接觸隔離標識，科室應有書面及口頭交接班制度，告知全科醫(yī)務(wù)人員和病人及家屬，防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ィ?/p>

4）醫(yī)務(wù)人員及護工、保潔人員應相對固定。不能固定人員時，在診療護理病人如會診、床旁特殊檢查時，先應按非感染病人、后感染病人；先保護性隔離病人、后普通病人的順序進行；

5）醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架2 等盡量專人專用，不能專用的在每次使用后必須清潔消毒：選用75%的酒精或用 500-1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒；

6）嚴格執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度，接觸患者前后、對患者實施無菌技術(shù)操作和侵入性操作前后、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后，接觸患者的環(huán)境后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒；

7）醫(yī)務(wù)人員操作時，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。完成操作之后、離開病人房間或床旁時，脫去手套、隔離衣，脫去后應洗手；

8）加強病人周圍環(huán)境及物品的清潔消毒管理：隔離區(qū)的保潔用物須按病種專用。對患者經(jīng)?；蚪佑|的物體表面應當每天進行 2-3 次清潔、75%的酒精或 500mg/L 有效氯溶液 2-3遍擦拭消毒（污染嚴重時增加有效氯濃度）。使用過的抹布、拖布必須消毒處理：500-1000mg/L 有效氯溶液浸泡消毒處理。使用后的隔離衣、布單、病員服等物品直接裝入黃色醫(yī)療廢物袋中做標識后送洗衣房消毒處理。發(fā)生耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時應增加清潔消毒的頻次，必要時徹底終末消毒；

9）如患者離開隔離室進行診斷、檢查或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時，應由一名工作人員陪同外出，并電話告知對方科室及早做好病室及物品的準備，防止感染的擴散。接收科室的器械設(shè)備、環(huán)境在病人使用或污染后必須進行清潔消毒處理（方法同上）；

10）加強對陪護及探視人員的管理:嚴格按接觸隔離要求進行防護與消毒；

11）診療護理多重耐藥菌感染患者或定植患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。

綿竹市人民醫(yī)院

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理聯(lián)系會議制度

持有部門：各臨床醫(yī)技科室 制訂者：

馬 英

文件編號：

審核者：

版次：

審核日期：2013執(zhí)行日期2013--1 制訂日期：2013-5-15 1．醫(yī)院應重視多重耐藥菌感染基本知識、基本理論、基本技能，管理方法、診斷技術(shù)、防控措施、多重耐藥菌感染危險因素、流行病學等的培訓，建立多學科、多專業(yè)的培訓機制，采取多種形式和方法對感染管理專兼職人員、醫(yī)務(wù)人員、微生物室人員進行教育和培訓，評價追蹤培訓效果，有效提高醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的水平和能力。

培訓方式：微生物室人員上級醫(yī)院進修、學術(shù)研討會、短期培訓、參觀學習；臨床醫(yī)護人員短期培訓、參觀學習、院內(nèi)學術(shù)講座、科室業(yè)務(wù)學習。

2.院感科應定期、不定期的組織“多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防控制及管理” 的相關(guān)內(nèi)容如防控技術(shù)指南、制度、措施等的專題培訓和考核，培訓資料保存完好備查。專職人員應利用業(yè)余時間、借助感控學會、感控論壇主動自學，醫(yī)院在必要時應邀請上級專家、學者來院專題講課。

3.檢驗科微生物室專業(yè)人員應熟練掌握醫(yī)院常見多重耐藥菌（MRSA、VRE、CRE、CR-AB、MOR/PDR-PA）的特點

流行病學等，根據(jù)四川省細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，全院重點部門多重耐藥菌監(jiān)測檢出變化情況和感染趨勢為臨床提供針對性專題培訓、咨詢和指導。

4.醫(yī)院感染管理科、感染疾病科專兼職人員、微生物專業(yè)人員應根據(jù)多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀與特點、各科的感染危險因素、醫(yī)院感染應知應會知識及技能的掌握情況與存在的問題，深入科室現(xiàn)場進行培訓督導。5.醫(yī)院感染管理科應在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)為各相關(guān)科室及時提供《多重耐藥菌感染預防控制》、《三級醫(yī)院評審（MDRO）感染控制”追蹤檢查方法》、《臨床醫(yī)院感染常見病原體、多重耐藥菌》等的精品多媒體課件、文本資料、考試題庫、指南、監(jiān)測方案、制度、流程等，供臨床使用和執(zhí)行。

6.科室全院臨床醫(yī)護人員、檢驗科微生物室人員、藥學專業(yè)的人員等必須積極參加院級知識更新培訓或?qū)W習，醫(yī)院感染管理科定期對相關(guān)知識的掌握及執(zhí)行情況進行考試考核，每年組織臨床科室感控醫(yī)生、微生物室人員等閉卷考試1次，平時隨機對重點科室醫(yī)護技人員進行抽問考核。

7.臨床科室、檢驗科微生物室、藥劑科必須定期組織多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識的培訓與考試，時間不少于2學時（80分鐘），有考試卷和培訓效果評價。臨床醫(yī)師應熟練掌握MDRO概念、報告程序等；護理人員應熟練掌握MDRO感控措施，并落實?？剖覒诮】到逃羞m時向患者及家屬的宣教。

第二篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，根據(jù)我院具體情況，制定我院多重耐藥菌醫(yī)院感染制度：

一、多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理工作在醫(yī)院管理委員會領(lǐng)導下開展工作，由醫(yī)院感染管理辦公室負責具體實施，各臨床科室按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌的各種控制措施和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染管理等綜合配合，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院和科室內(nèi)的傳播。

二、完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測。各臨床科室及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

三、加強抗菌藥物的合理應用

醫(yī)療機構(gòu)應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號)要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

四、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓

醫(yī)院感染管理辦公室應當對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，以減少醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的駐留和蔓延，保障患者的健康與安全。

確山縣人民醫(yī)院藥劑科

2008年7月25日

多重耐藥菌株醫(yī)院感染消毒隔離措施

由于耐藥菌株對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐藥，感染以后治療困難，病死率較高。這些耐藥菌株分布廣、傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床治療及醫(yī)院感染的控制帶來困難。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地預防和控制耐藥菌株醫(yī)院感染。

一、合理使用抗菌藥物，預防耐藥菌株的產(chǎn)生

1、實行抗菌藥物控制，嚴格掌握適應證, 流行病學調(diào)查表明，使用抗菌藥物的種類、總劑量及療程均與耐藥菌株的檢出率呈正相關(guān)系。隨著抗菌藥物使用種類的增多，感染的危險性增大，聯(lián)合用藥或頻繁更換抗菌藥物易導致耐藥菌產(chǎn)生，從而發(fā)生醫(yī)院感染。因此，一定要嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規(guī)定，按抗菌藥物的分級使用管理制度。嚴格掌握使用抗菌藥物適應癥。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。

2、重視病原學檢查,合理使用抗菌藥物盡早準確確定致病菌,依藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，根據(jù)藥動學、藥效學參數(shù)對時間/濃度依賴型的藥物執(zhí)行不同的給藥方案，規(guī)范給藥劑量途徑間隔和療程，盡早改用高效在感染部位能達到防細菌突變濃度。

3、推行優(yōu)化抗菌治療策略：嚴重感染的患者主張初期選擇能覆蓋所有可能引起感染病原菌的廣譜藥物實施“猛擊”療法，確保殺滅致病菌，然后盡早根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對性強，盡量窄譜的藥物實施“降階梯”治療。

二、建立耐藥監(jiān)控體系,控制耐藥菌的傳播預防交叉感染。

1、嚴格消毒隔離制度一旦檢出有攜帶或感染耐藥菌株的患者，應通知科室相關(guān)人員知曉，實施隔離措施：在病歷貼上黃色標簽（警示作用），將患者置于單人間或?qū)в邢嗤退幘甑幕颊甙仓迷谕徊》?。若無條件可床邊隔離，醫(yī)療用具如呼吸機、吸痰器、輸氧管道、血壓計、體溫表等固定使用，用后常規(guī)消毒。減少工作人員和病人病房的流動，限制陪護和探視。

2、工作人員接觸患者前后必須徹底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要時戴手套，穿隔離衣。

3、消毒病室內(nèi)保持空氣新鮮，定時通風換氣。保持病房清潔，用含氯消毒劑擦拭門把手、電話機、床頭、水龍頭等，所用器械如呼吸機、霧化器等醫(yī)療器具應進行高水平消毒。床單、被褥等用紫外線照射。

4、嚴格無菌操作氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應實施嚴格的無菌操作技術(shù)，各種插管滿24小時后進行每天評價，適時撤離。

5、病人的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫(yī)療廢物嚴格處理。病人出院時要做好終末消毒。

三、開展耐藥菌株醫(yī)院感染的流行病學調(diào)查

為全面掌握導致耐藥菌株感染的原因及特點，及時控制其感染的發(fā)病和流行，臨床上發(fā)現(xiàn)

耐藥菌株病例后及時報告感染管理科，進行流行病學調(diào)查，了解感染耐藥菌株的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，應用的抗菌藥物種類、數(shù)量及時間及藥敏結(jié)果等。同時對可疑的物品及環(huán)境進行生物學采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染。與醫(yī)護人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果，指導護理人員消毒隔離，預防感染的傳播，指導臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物治療，減少盲目用藥，盡快治愈患者的感染。

（耐藥菌株目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸桿菌、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。）醫(yī)院感染管理辦公室 2008年7月25日

預防和控制多重耐藥菌的傳播技術(shù)規(guī)范

一、加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手;無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

二、嚴格實施隔離措施：發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者以后，應該立即實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。醫(yī)務(wù)人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

三、切實遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程：醫(yī)務(wù)人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

四、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：醫(yī)療機構(gòu)應當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒的頻率。

醫(yī)院感染管理辦公室

2008年7月25日

第三篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

由于臨床光譜抗菌藥物的不合理使用，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監(jiān)測

（一）開展多重耐藥菌的目標性監(jiān)測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群

加強微生物室對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

加強對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測。

三、診斷與報告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

（一）臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時電話報告醫(yī)院感染管理科。

（二）醫(yī)院感染管理科專職人員目標性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。

（三）確診為醫(yī)院感染的必須在24小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。

四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程

在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（二）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻次。

（三）加強抗菌藥物合理使用管理

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《協(xié)和醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法（試行）》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。

合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結(jié)果，同時嚴格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。

（四）嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范

在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（五）嚴格實施消毒隔離措施

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（黃色）標識。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE應嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。

5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和/或手消毒。

7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑）。

8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。

9、離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24小時）方可解除隔離。

（六）醫(yī)療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放臵在黃色醫(yī)療廢物專用袋中，臵入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓宣教

1、醫(yī)務(wù)人員：專題講座如手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防與控制知識等。

2、工人：進行面對面的現(xiàn)場指導與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識。

3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

第四篇：多重耐藥菌管理制度

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

近年來多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，落實衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。

一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理

當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進行流行病學調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、多重耐藥菌的監(jiān)測

（一）開展多重耐藥菌的目標性監(jiān)測

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等。

（二）早期檢出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群： 科室應提高住院患者不同部位感染或疑似感染的分泌物、引流物、排泄物等標本的送檢率，對長時間、多次反復住院或感染的患者，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測，定期留取標本送檢，及時掌握本科耐藥菌感染動態(tài)。

微生物室應加強對多重耐藥菌的檢測，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

三、診斷與報告

診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。

（一）臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)時及時電話報告臨床科室和醫(yī)院感染管理科。

（二）醫(yī)院感染管理科專職人員目標性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。

（三）確診為醫(yī)院感染的必須在24 小時內(nèi)填卡上報醫(yī)院感染管理科。

四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施

（一）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程： 在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（二）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：

收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻次。

（三）加強抗菌藥物合理使用管理：

嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理辦法（試行）》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制，合理使用抗菌藥物。

合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結(jié)果，醫(yī)院感染管理科和臨床微生物實驗室每旬向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析。同時嚴格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。

（四）嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范： 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（五）嚴格實施消毒隔離措施：

1、必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（橙色）標識。

2、首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留臵導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。

3、盡量限制、減少人員出入，如VRE 應嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

4、實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。

5、完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。

6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。

7、對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑）。

8、進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進行擦拭。

9、離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。

10、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24 小時）方可解除隔離。

（六）醫(yī)療廢物管理

銳器臵入銳器盒，其余與患者接觸的所有物品丟棄時均視為感染性廢物放入雙層黃色垃圾袋，密封時內(nèi)層袋口向內(nèi)翻折，外層常規(guī)封閉。臵入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送大地固廢處臵中心無害化處理。

（七）培訓宣教

1、醫(yī)務(wù)人員：專題講座如手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防與控制知識等。

2、工人：進行面對面的現(xiàn)場指導與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識。

3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。

院感科

第五篇：ICU多重耐藥菌感染控制措施

ICU多重耐藥菌感染控制措施

一、1、多重耐藥感染的監(jiān)測與報告

各臨床科室應盡可能、盡早地對感染病人送檢病源菌培養(yǎng)，要求送檢病源菌培養(yǎng)率達到感染病人的70％以上。

2、送檢科細菌室發(fā)現(xiàn)耐藥病歷應及時通知臨床科室和院感辦。

3、臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等應在院內(nèi)網(wǎng)上報告醫(yī)院感染病例上報卡（或電話報告醫(yī)院感染管理辦公室），并盡早就地隔離管理。

二、多重耐藥菌患者的隔離與預防

1、嚴格實施隔離措施

（1）首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。

（2）氣管切開、氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者不能與多重耐藥菌感染者安置在同一房間。

（3）醫(yī)護人員診療、護理多重耐藥菌感染患者時，應當戴手套，必要時穿隔離衣。診療、護理操作完成后，應及時脫去手套和隔離衣。

（4）多重耐藥菌感染的患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械需每日清潔、消毒。

（5）多重耐藥感染的患者到其他科室與部門進行檢查與治療時，所在科室應及時通知相關(guān)部門做好預防隔離準備工作。

（6）接受多重耐藥菌感染患者檢查的其他科室與部門應積極的實施預防隔離措施，對用后的器械設(shè)備需清潔消毒。

（7）一般診療器械如聽診器、體溫表、血壓計等固定使用。（8）共用輪椅、推床在每次使用后需及時消毒。

2、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理

（1）醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染患者實施診療、護理操作前后、應當洗手。（2）接觸患者體液、血液等分泌物以及患者使用過的物品應洗手。（3）脫掉手套與隔離衣后應洗手。

（4）診療、護理多重耐藥菌感染患者后，無明顯污染時，每診查一個部位應使用快速手消毒劑進行手部消毒。

三、加強抗菌藥物的應用管理

各科室應認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛(wèi)生部（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號）文件精神，正確、合理地使用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。

四、加強多重耐藥菌預防與控制的學習和培訓

1、各科室應做好多重耐藥菌感染患者的交、接班。

2、在診療、護理查房時，應準備多重耐藥菌感染的預防與控制的內(nèi)容，組織科內(nèi)學習相關(guān)知識，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染的重視。

3、加強本科室實習生、進修生管理，使之掌握預防多重耐藥菌感染的控制方法，共同保障醫(yī)院及患者醫(yī)療安全。

五、監(jiān)督與管理

1、各科室應認真落實多重耐藥菌的隔離預防措施，配齊相應物品，如手套、口罩、隔離衣，快速手消毒劑，院感辦將定期組織檢查多重耐藥隔離預防措施的落實情況，并納入院感綜合質(zhì)量考評。

ICU導管相關(guān)血流感染預防與控制標準操作規(guī)程

一：置管時

1：深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應鋪大無菌單，操作人員應帶帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意外破損應立即更換。2：權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。3：宜采用2％氯已定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚。4：宜采用內(nèi)層含有抗菌成分的導管。

5：還有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRS（耐甲氧西林金黃的葡萄球菌）工作人員，在未治愈前不應進行插管工作。二：插管后

1：應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯的患者宜選無菌紗布。

2：應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應立即更換。

3：接觸導管接口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，不能以手套代替手衛(wèi)生。4：保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。

5：患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。

6：輸液管更換不宜過頻，但在輸入血或血制品、脂肪乳劑或停止輸液時應及時更換。7：對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點。

8：懷疑導管相關(guān)感染時，應考慮拔出導管，但不要為預防感染而定期更換導管。9：應每天評價留置導管的必要性，盡早拔出導管。三：培訓與管理

1：置管人員和導管維護人員應持續(xù)接受導管相關(guān)操作和感染預防相關(guān)知識的培訓，并熟練掌握相關(guān)操作技能，嚴格遵循無菌造作原則。

2：定期公布導管相關(guān)血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率。四：詢證醫(yī)學不推薦的預防措施

1：常規(guī)對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng)。2：在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。3：常規(guī)使用抗菌藥物封管來預防CR-BSI。4：全身用抗菌藥物預防CR-BSI。

5：為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。6：為了預防感染而常規(guī)通過導絲更換非隧道式導管。7：常規(guī)在中心靜脈導管內(nèi)放置過濾器來預防CR-BSI。

導管相關(guān)尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程

一：插管前

1：嚴格掌握留置導尿管的適應癥，應避免不必要的留置導尿。2：仔細檢查無菌導尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不應使用。

3：根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。成年男性宜選16F，女性宜選14F。4：對留置導尿患者，應采用密閉式引流系統(tǒng)。二：插管時

1：使用0.05％～0.1％的聚維酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，每一個棉球不能重復使用，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意擦凈包皮及冠狀溝。

（2）女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后肛門。

三：插管后

1：懸垂集尿管，不宜剛與膀胱水平，并及時清空尿袋中尿液。

2：保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應輕易打開導尿管與集尿袋的接口。

3：如要留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。4：不應常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。5：疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。

6：保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應消毒。

7：患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不應把導管浸入水中。8：導尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時，應更換導尿管。

10：長期留置導尿管患者，沒有充分證據(jù)表明定期更換導尿管可以預防導尿管相關(guān)感染，不提倡頻繁更換導尿管。建議更換頻率為兩周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。11：應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。四：其他預防措施 1：定期對醫(yī)務(wù)人員進行宣教。

2：定期公布導尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）的發(fā)生率。

醫(yī)院內(nèi)肺炎預防與控制標準操作流程

醫(yī)院內(nèi)肺炎（HAP）是我國最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）是其中的重要類型，預后較差。

1、對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2％氯已定（洗必泰）漱口或空腔沖洗，每2-6小時一次。

2、如無禁忌癥，應將床頭抬高30度。

3、鼓勵手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動。

4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5、提倡積極使用胰島素控制血糖在80－110mg/dl。

6、不應常規(guī)采用選擇性消化道脫感染（SDD）來預防HAP(VAP)。

7、對于使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點。

（1）嚴格掌握氣管插管或氣管切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；（2）如需插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管；

（3）有建議保存氣管插管氣囊壓力在20厘米水柱以上。

（4）吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應做手衛(wèi)生；

（5）呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1－2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換；

（6）每日停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數(shù)。

8、應對醫(yī)務(wù)人員包括護工，定期進行有關(guān)預防措施的教育培訓。