第一篇：護(hù)理核心制度

護(hù)理工作核心制度

護(hù)理部

2015年10月修訂

目錄

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度……………………………………1

二、交接班制度………………………………………………4

三、查對制度………………………………………………….5

四、護(hù)理查房制度……………………………………………8

五、護(hù)理會診制度…………………………………………....10

六、危重患者搶救制度………………………………………11

七、分級護(hù)理制度……………………………………………11

八、護(hù)理不良事件報告處理制度…………………………….13

九、患者告知制度?????????????????14

十、護(hù)理文書書寫制度???????????????15

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度

1．醫(yī)囑執(zhí)行制度

1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。

2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī) 囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。3)臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

5)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

6)臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

7)臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。2．護(hù)囑執(zhí)行制度

1)護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士、組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，護(hù)士要評估患者的病情和需要。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。

2)護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。

3)護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、（初級）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)及時、3 準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4)

上一級護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日（晚、夜）班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時更改或調(diào)整護(hù)囑。

5)護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時，護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。

6)護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

二、交接班制度

（1）（2）交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。

各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。

（3）交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護(hù)理工作。

（4）每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。

（5）上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

（6）早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作時間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達(dá)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同 4 完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

（7）（8）

1）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。交接班內(nèi)容。

患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。3）查看重點患者，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。

（9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé);接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

（10）責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

三、查對制度

(一)臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：注意操作治療前查，操作治療中查，操作治療后查；對床號，姓名和用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法；注意用藥后反應(yīng)。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過兩人核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血后須保留血袋備查4小時。

醫(yī)囑查對制度（1）（2）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

（3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救患者，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

（5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

一、服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執(zhí)行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安培、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和需狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

（3）（4）備藥后必須經(jīng)第二個人核對方可使用。

易致過敏物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁毒表。

使用毒、麻、精神藥物時，要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥【2005】438號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁路。

（5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（6）輸液瓶加藥后標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安培，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用

（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

（四）、輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實施。

1、抽血交叉配血查對制度（1）認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

（2）抽血時要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時，應(yīng)有值班醫(yī)生協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

（3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)、床號，患者姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

（4）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體靜脈抽取。（5）抽血時若對驗單與患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

2、取血查對制度

護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對內(nèi)容”。（1）“三查”內(nèi)容

1）一查交叉配血報告單。包括；受血者科室、床號、姓名、住院號、血袋號、血型、，血液種類、有無凝集反應(yīng)。

2）二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期、3）三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。（2）八對內(nèi)容

“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3.輸血查對制度

（1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

（2）輸血前用藥查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

（3）輸血時，有2名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。（4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。

（5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉配血報告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（五）、飲食查對制度

（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療善食的臨床意義。（2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）開餐前在患者床頭再查對一次。

（4）對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

（5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員檢查后方可食用。

四、護(hù)理查房制度

（一）護(hù)理行政查房

1、行政查房人員

護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展，可由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組織。

2、行政查房目的

提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。

3、行政查房內(nèi)容。

1）對照《護(hù)理工作管理規(guī)范》和《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展中期評估》的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實。

2）根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點考察護(hù)士長、組長、專科護(hù)士職責(zé)，護(hù)士人力配置，持續(xù)地跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護(hù)理責(zé)任制的實施。考察臨床支持中心、藥學(xué)、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護(hù)士工作模式；護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的落實情況；患者對護(hù)理工作滿意程度等。

3）考察護(hù)理文書記錄質(zhì)量、專科護(hù)理項目開展情況。

4）臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。

5）核心工作制度的落實情況。

6）護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)核心能力培養(yǎng)。

7）前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設(shè)、文化建設(shè)、組織建設(shè)、制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)、能力建設(shè)和環(huán)境建設(shè)。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的高危監(jiān)測指標(biāo)及本底數(shù)據(jù)，對高危護(hù)理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴(yán)重程度等的分析，采取預(yù)防性措施；保持臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4、行政查房的方法和步驟。

1）護(hù)理部主任組織的行政查房：科護(hù)士長、護(hù)士長、組長、護(hù)理部行政助理參加，每周一次以上，護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護(hù)理工作的落實情況。護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況。

2）科護(hù)士長組織的護(hù)理查房：行政查房：各臨床科室護(hù)士長參加，每周至少一次有重點地交叉檢查各臨床科室護(hù)理管理工作質(zhì)量、，有重點地交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進(jìn)工作落實情況。

（二）、三級護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行護(hù)理查房。

1、護(hù)理查房主要對象：

所以患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。

2、護(hù)理查房的目的：

1）解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。

2）通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。

3）建立臨床護(hù)士分層級管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。5）保持護(hù)理工作的連續(xù)性。

3、護(hù)理查房的方法和步驟：

1）查房前準(zhǔn)備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護(hù)離開病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。

2）查房程序：查房時，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。上級護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士×××查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級護(hù)士的提問。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其它?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。

4）查房后上級護(hù)士的要求可以寫在“護(hù)囑執(zhí)行單上”，班班落實。

對護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫出會議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長督促檢查落實情況。

5）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

4、護(hù)理查房內(nèi)容

檢查評估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

1）科（區(qū)）護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。2）初級責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。

3）上級護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或批示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士××查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。

4）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其它?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。5）查房后上級護(hù)士的要求可以寫在“護(hù)囑執(zhí)行單上”，班班落實。6）護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

（三）護(hù)理教學(xué)查房制度

1、臨床護(hù)理技能查房

觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，起到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2、典型護(hù)理案例查房

由病區(qū)高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教教師組織護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病便，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，在教與學(xué)的過程中達(dá)到規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

3、臨床護(hù)理教學(xué)查房

由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

五、護(hù)理會診制度

在護(hù)理工作中遇到疑難、危重病例或護(hù)理操作及護(hù)理新技術(shù)推廣等題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、新療法患者的護(hù)理質(zhì)量。

1、護(hù)理會診的申請

凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。臨床科室收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。

2、科間會診

由要求會診科室的責(zé)仟組長或?qū)？谱o(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室．被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成），并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診

由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。

4、院內(nèi)會診

由護(hù)士長提出申請，經(jīng)護(hù)理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。

5、會診人員

主持會診人員原則上應(yīng)具備?？谱o(hù)士或副主任護(hù)師以上資格，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員參加。

6．會診要求

1)參加會診的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題，進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。由申請科室管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，組長、護(hù)士長或?qū)？谱o(hù)士補(bǔ)充。參加人員對病情、護(hù)理問題、措施及成效等進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。

2)原則上高級責(zé)任護(hù)士或副主任護(hù)師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。

3)進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。

4)會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或臨床科室護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

5)會診結(jié)束后由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1)要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械，技術(shù)五落實。

2)病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護(hù)病房或搶救室。

3)一切搶救物品、器材及藥品必須完備．定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救措施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務(wù)相符。

4)工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5)當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

6)參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7)搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8)及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

9)對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10)及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

11)搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級護(hù)理制度

確定患者護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者 的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。護(hù)理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

（一）特級護(hù)理

1、特級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理 1）病情危重，隨時可能發(fā)生病變化需要進(jìn)行搶救的患者 2）重癥監(jiān)護(hù)的患者

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者 4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者

6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者 7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者

2、對特級護(hù)理患者的護(hù)理要求：

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征 2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、管道護(hù)理等。實施安全措施 5）保持患者的舒適和功能體位 6）實施床旁交接班

（二）、一級護(hù)理

1、一級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理 1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者

2、對一級護(hù)理患者的護(hù)理要求： 1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理、管道護(hù)理等。實施安全措施 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

（三）、二級護(hù)理

1、二級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理 1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 2）生活部分自理的患者

2、對二級護(hù)理患者的護(hù)理要求：

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和安全措施 5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

（四）、三級護(hù)理

1、二級護(hù)理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理 1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

2、對二級護(hù)理患者的護(hù)理要求：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征 3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)

八、護(hù)理不良事件報告處理制度 護(hù)理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)。

1）在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案。3）醫(yī)院（護(hù)理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上及時、有效及保密。

4）凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件（見第四章第四節(jié)），需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

6）發(fā)生護(hù)理不良事件后，應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生、護(hù)理組長或高級責(zé)任護(hù)士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護(hù)士長，科主任、護(hù)士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長。

7）應(yīng)在24小時內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報告表》并報告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。無論是院外發(fā)生或本院發(fā)生的壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應(yīng)填寫“壓瘡報告單”。

8）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

9）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

10）護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對本單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進(jìn)意見或方案，填寫《護(hù)理不良事件調(diào)查處理表》。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。必要時可進(jìn)行根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施、進(jìn)行效果追蹤。科護(hù)士長應(yīng)參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進(jìn)意見提出建設(shè)性意見。

11）護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

12）護(hù)理部對于Ⅰ級、Ⅱ級不良事件要組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進(jìn)行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以 便有針對性地制定防范措施。對發(fā)生的護(hù)理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

13）醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予相應(yīng)處理。

九、患者告知制度

1)根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

2)護(hù)士在實施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3)患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4)護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時，應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！? 5)護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者(家屬)說明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6)告知或說明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

7)當(dāng)患者需實施自我護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)為患者和(或)陪護(hù)人員提 供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8)患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9)患者人院后應(yīng)對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10)應(yīng)用保護(hù)性約束時，應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11)因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

12)護(hù)士操作過程中要耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇?，?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13)患者使用一次性醫(yī)療用品時(除普通注射器和輸液器外)，均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14)各?？埔鶕?jù)本專科護(hù)理工作特點，制定具?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺?。

十、護(hù)理文書書寫制度

1)臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對單等。

2)護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

3)護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。

重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“?？谱o(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險而為患者采取的護(hù)理評估及護(hù)理措施的內(nèi)容。

4)護(hù)理記錄的書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確、簡明扼要。5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

7)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體 溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

8)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

9)護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。

l 0)調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動態(tài)性。11)調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站(車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做(觀察、評估)隨時記。

12)為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。13)因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。

14)醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站(車)上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時記錄患者病情等。

第二篇：護(hù)理核心制度

目錄

護(hù)理查對制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 護(hù)士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分級護(hù)理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 護(hù)理文書書寫制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人搶救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4護(hù)理查對制度

各項醫(yī)囑的正確執(zhí)行和實施關(guān)系著病人的治療和護(hù)理的效果及安全。因此，各項操作前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對制度。

一．醫(yī)囑查對制度

1．醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確的輸入電腦醫(yī)囑系統(tǒng)或轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。

2．每天查對醫(yī)囑兩次，由一人口誦醫(yī)囑內(nèi)容，1～2人核對各類治療、護(hù)理卡，并由記錄。

3．執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格“三查七對”（操作前、操作中、操作后查；床號、姓名、藥名、劑量、濃度、方法、時間），查對無誤，方可執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題及時補(bǔ)救。

4．下一班護(hù)士負(fù)責(zé)對上一班新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)床、術(shù)后病人醫(yī)囑的處理情況。

5．轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑時，須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。

6．護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時應(yīng)認(rèn)真填寫執(zhí)行時間并簽名。

7．護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，需口誦醫(yī)囑兩次，并保留安剖至搶救結(jié)束，做好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽名。

二．服藥、注射、輸液查對制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。

2．嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。領(lǐng)取和使用藥品前，藥仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽名稱、有效期及批號，有無變質(zhì)過期。

3．多種藥液同時使用時，注意配伍禁忌。

4．易過敏的藥品，用藥前詳細(xì)詢問過敏史，按醫(yī)囑做藥物過敏試驗。

5．麻醉、放射、特殊精神類藥品使用時必須兩人核對，用后保留安PO24小時，以備查對并做好記錄。

6．口服擺藥后必須兩人核對后無誤方可發(fā)放。

7．嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥。

8．執(zhí)行服藥、注射、輸液時，如有疑問應(yīng)立即查詢，核對無誤方可執(zhí)行，做好記錄并簽名。

三．輸血查對制度

1．采集血交叉標(biāo)本時必須仔細(xì)查對醫(yī)囑、輸血申請單、標(biāo)本標(biāo)簽。

2．領(lǐng)血時，認(rèn)真做好“三查十對”（查血袋標(biāo)簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；核對病人的床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量及有效期）。

3．輸注前，必須再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過兩名醫(yī)護(hù)人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器進(jìn)行輸血。

4．輸血過程中，出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時通知醫(yī)生，配合處理，并保留血袋余血及輸血器。

5．輸血完畢后再次執(zhí)行“十對”，并將配血報告單存入病歷。

6．血袋保留24小時，以備必要時核查送檢。

護(hù)士交接班制度

1.值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時數(shù)與護(hù)士長安排的班次值班，不得擅

自減少或變動值班時間。

2.值班人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，按照醫(yī)囑和患者的病情需要對患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅守崗位，遵守勞動紀(jì)律，做到“四輕"（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3.勤加巡視，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時完成。

4.建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總?cè)藬?shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護(hù)理記錄的病例，護(hù)理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械，儀器，特殊藥品，常用物品的數(shù)量和狀態(tài)等。

5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不

交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班做好物品準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進(jìn)行接班。對所有患者進(jìn)行床旁交接。需要下一班完成的治療，護(hù)理必須口頭、文字接待清楚。接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病情以醫(yī)囑形式下達(dá)的護(hù)理等級。級別為：特級護(hù)理、一、二、三級護(hù)理。要在床頭卡設(shè)護(hù)理標(biāo)記，一級為粉紅色，二級為黃色，三級為白色標(biāo)記。

特級護(hù)理

1、病情依據(jù)，合格率達(dá)到85%.（1）病情危重隨時需要搶救的病人。

（2）各種復(fù)雜和新開展的大手術(shù)的病人。

（3）各種嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護(hù)理要求：

（1）病人安置在搶救室或重病室，設(shè)專人護(hù)理或責(zé)任護(hù)士，做好心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征，根據(jù)病情需要定時測T、P、R、BP.（2）對病人做到七知道（床號、姓名、診斷、治療、病情、護(hù)理、飲食）認(rèn)真做好各項基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全。

（3）設(shè)特殊護(hù)理記錄單，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意保持水、電解質(zhì)平衡（根據(jù)病情）。

（4）備齊搶救藥品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時配合醫(yī)生搶救。

（5）做好搶救室清潔消毒工作，防感染。

（6）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項搶救措施，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

（7）制定護(hù)理計劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護(hù)理問題和措施，做出效果評價。

一級護(hù)理

1、病情依據(jù)，合格率達(dá)到85%

（1）病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。

（2）各種大手術(shù)、內(nèi)出血、高燒、昏迷、休克或外傷。

（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產(chǎn)兒。

2、護(hù)理要求：

（1）嚴(yán)格臥床休息，做到七知道，解決生活上各種需要。

（2）注意思想、情緒上的變化，做好周密細(xì)致的心理護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量T、P、R、BP，觀察用藥后反應(yīng)及效果并記錄。

（3）二十四小時內(nèi)制定護(hù)理計劃，做好各種記錄。

（4）做好室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)空氣新鮮，整潔衛(wèi)生、防止交叉感染。

（5）加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、褥瘡等），無護(hù)理并發(fā)癥等發(fā)生。

二級護(hù)理

1、病情依據(jù)：

（1）病重期、急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。

（2）年老體弱或慢性病，不宜過多活動者。

（3）一般手術(shù)后，輕型先兆子癇。

2、護(hù)理要求：

（1）臥床休息，根據(jù)病人情況，可床上坐起活動。

（2）每1-2小時巡視病人一次，觀察病情、特殊治療和用藥后反應(yīng)及效果。

（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

（4）給予生活上的必要照顧，做到送水、送飯、送藥、送便器到床邊。

（5）注意營養(yǎng)調(diào)節(jié)，保證足夠的熱量，有利于疾病的恢復(fù)。

三級護(hù)理

1、病情依據(jù)：

（1）輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦。

（2）各種疾病恢復(fù)期，可以下床活動，生活可以自理。

2、護(hù)理要求：

（1）每日測量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想狀況。

（2）督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。

（3）進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育，產(chǎn)婦可進(jìn)行婦幼衛(wèi)生咨詢。

護(hù)理文書書寫制度

一、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

二、護(hù)理文書書寫除特殊說明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

三、護(hù)

理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。

四、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯時，應(yīng)用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂方法掩蓋或去除原來的字跡。

五、護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

六、實習(xí)期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員審閱，雙簽名。

七、具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理文書。

八、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

九、因搶救急、危重病人未能即時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

十、護(hù)理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)，不必重復(fù)寫單位名稱。

十一、護(hù)理文書紙張規(guī)格頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

危重病人搶救制度

一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任副主任醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。

二、搶救器材及用品要力求齊全完整，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。

三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按級別搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。

四、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關(guān)人員會診救治。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和核查制度，24小時有專人負(fù)責(zé)，對病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭遺囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)理人員執(zhí)行時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。

六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義

務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。

八、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。

護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度

為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

一、不良事件定義指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。

二、上報范圍

1、可疑即報：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1、一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護(hù)士或護(hù)士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，簽字后上報護(hù)理部。

2、嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實。

四、結(jié)果分析

不良事件上報后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對上報的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

五、免罰及獎勵

1、對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。

第三篇：護(hù)理核心制度

（一）查對制度

1、醫(yī)囑查對制度

1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

4）、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

1）、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

4）、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥 [2005]438號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

6）、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

7）、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

3、手術(shù)病人查對制度

1）、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

4、輸血查對制度依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度

①、認(rèn)真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

②、抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

④、血液標(biāo)本按要求抽足_血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

⑤、完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

5、飲食查對制度

1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

2、交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護(hù)理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班扣之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交班內(nèi)容包括：

①病人總數(shù)，出人院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的?。饲樽兓靶睦頎顟B(tài)。

②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。

7、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

8、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10、交班報告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

（三）分級護(hù)理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別分為特別護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色、二級護(hù)理為藍(lán)色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

1、特級護(hù)理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）、護(hù)理內(nèi)容：

①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察疴睛及生命體征變化。

②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者護(hù)理記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

2、一級護(hù)理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。

2）、護(hù)理內(nèi)容：

①嚴(yán)密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

②嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。

③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

3、二級護(hù)理

1）適用對象：病人疴隋較重，部分生活不能自理。

2）護(hù)理內(nèi)容：

①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護(hù)理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護(hù)理內(nèi)容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

（四）護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。

3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。

4、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發(fā)生護(hù)理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并提交書面報表。

7、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認(rèn)識。護(hù)士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)土長將討論結(jié)果呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

8、對發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織護(hù)理缺陷鑒定委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9、發(fā)生缺陷后，護(hù)士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

11、護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

（五）護(hù)理查房制度

1、護(hù)理行政查房

1）、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2）、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況。

3）、護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房1）、護(hù)理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：

①科（區(qū)）護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對新人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。

②初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。

③上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士X X X 查房”等。

④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的要求。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

3、護(hù)理教學(xué)查房1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)士參加。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

（六）護(hù)理會診制度

1、專科護(hù)理會診

1）、高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備會診資質(zhì)。

2）、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會診。必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

3）、護(hù)理會診由專科護(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

4）

進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

5）

討論時由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）、會診結(jié)束時由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2、疑難病例護(hù)理會診

1）、病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。

（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

二、輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度

（一）輸液反應(yīng)的處理報告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

2、配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。

3、留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

4、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗。

5、上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，24 h內(nèi)上報護(hù)理部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。

6、準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

（二）輸血反應(yīng)的報告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗。

④ 準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

三。護(hù)理投訴處理制度

1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。

5、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關(guān)部門的護(hù)士長?？苾?nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

6、投訴經(jīng)核實后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

7、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析，并制訂相應(yīng)措施。

四。糾紛、事故處理程序

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》（國務(wù)院第351號）規(guī)定。

1、當(dāng)發(fā)生糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)（在）積極參與搶救與護(hù)理。同時，及時向科主任、護(hù)士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情況下應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部匯報。

2、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：① 院內(nèi)調(diào)解。

②無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。

③ 司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：①病人家屬提出申請后，護(hù)理人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯報，同時向醫(yī)務(wù)處、院級相關(guān)部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理值班。

②在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復(fù)印件）。

③特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室，護(hù)理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

4、封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作：①完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護(hù)理記錄內(nèi)容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護(hù)理中的一切原始資料。

②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

③病歷封存后，由醫(yī)務(wù)處指定專職人員保管。

5、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五。醫(yī)療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

3、護(hù)士長要加強(qiáng)對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露。

5、臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護(hù)措施。

6、醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

8、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標(biāo)識。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進(jìn)行封口，確保封口的緊實、嚴(yán)密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標(biāo)識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標(biāo)簽，填寫中文標(biāo)簽的內(nèi)容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經(jīng)手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。

11、科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規(guī)定時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。

病情分析: 你好護(hù)士的核心制度如下。指導(dǎo)意見: 1,護(hù)理質(zhì)量管理制度一,醫(yī)院由分管院長,護(hù)理部主任,科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會,負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理.二,護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部,科室,病區(qū)三級控制和管理.1,病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅰ級)

由2—3人組成,病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé).按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制,對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析,制定改進(jìn)措施.檢查有登記,記錄并及時反饋,報表報上一級質(zhì)控組.2,科護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)

由3—4人組成,科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé).每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查,填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部,研究分析問題,制定措施并落實.3,護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)

由5—6人組成,護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé).每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目全面進(jìn)行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表.及時研究,分析問題.反饋檢查結(jié)果,提出整改意見,限期整改.三,建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制小組,護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查.四,對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控,實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn).五,各科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部,護(hù)理部進(jìn)行綜合評價,填寫報表并反饋檢查評價結(jié)果.六,護(hù)理部隨時向分管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況,每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會,每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報.七,護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的階段考核內(nèi)容

一、分級護(hù)理制度

(一)目的

分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或—、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。

(二)適用范圍

1．特級護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。

(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2．一級護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。

3．二級護(hù)理

病情基本穩(wěn)定者。

4．三級護(hù)理

病情穩(wěn)定者。

(三)主要護(hù)理要求

1．特別護(hù)理要求

(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

2．一級護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。

(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。

(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。

(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。

3．二級護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。

(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。

4．三級護(hù)理要求

(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。

1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

相關(guān)制度

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。

2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。

(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。(5)滿足進(jìn)食的需求。

(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

二、交接班制度

（一）目的

保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生

（二）適用范圍

臨床科室需要交接班的各護(hù)理單元。

(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。

(2)交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。

(3)交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。

(4)交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

(5)交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。

(6)對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。2．交班方式

(1)書面交班。

(2)口頭交班。

(3)床邊交班。

3．交班內(nèi)容

(1)病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

(2)病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況。

(3)物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。

相關(guān)制度

三、搶救工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?/p>

（二）適用范圍

急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部匯報。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補(bǔ)充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

四、飲食管理制度

（一）目的 提供合理飲食，以滿足機(jī)體需要，增加機(jī)體抵抗力。

（二）適用范圍

適用于各級醫(yī)院住院病人的飲食管理。

（三）要求

(1)病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。開出醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時通知營養(yǎng)室，并在床頭卡上做好飲食標(biāo)記。同時告知病人有關(guān)事項。

(2)開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人給予協(xié)助。

(3)應(yīng)有專門的配餐員，配餐員嚴(yán)格按醫(yī)囑發(fā)送飲食。

(4)了解病人的飲食習(xí)慣，觀察病人的進(jìn)食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況。對有特殊需要者，在不違反治療原則的前提下，盡量滿足病人的需求，及時與營養(yǎng)室取得聯(lián)系。

(5)護(hù)士應(yīng)向病人說明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實，對禁食或限制的食品給予解釋。

(6)病人家屬所送的飲食，須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可后方可食用。

五、物品、藥品．器械，設(shè)備管理制度

（一）目的

保證各類物品、藥品供應(yīng)及時、齊全，器械、設(shè)備性能良好，為治療、搶救病人提供物質(zhì)保證，減少資源浪費，延長儀器、設(shè)備的壽命。

（二）適用范圍

各級醫(yī)院護(hù)理單元

（三）要求

1．一般管理制度

相關(guān)制度

(1)護(hù)士長全面負(fù)責(zé)物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管且報損等管理工作。建立賬目，定人分類保管，定期檢查，做到賬物相符。

(2)各類物品指定專人管理。貴重物品每天清查核對，一般物品根據(jù)具體情況定期清點，如有不符應(yīng)查明原因：

(3)凡因違反操作規(guī)程而損壞物品的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。

(4)管理人員應(yīng)掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養(yǎng)，提高使用率。(5)借出物品必須辦理登記手續(xù)，由經(jīng)手人簽名，重要物品經(jīng)護(hù)士長同意后方可借出．搶救器材一般不外借。

(6)護(hù)土長調(diào)動時必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。

2．被服管理制度

(1)各病房根據(jù)床位數(shù)確定被服基數(shù)與機(jī)動數(shù)，定期清點。

(2)病人出入院時，護(hù)士負(fù)責(zé)交、收被服，當(dāng)面點清。

(3)贓被服放于指定地點，由洗衣房收洗。

3．器材管理制度

(1)醫(yī)療器械由專人負(fù)責(zé)保管，督促和協(xié)助設(shè)備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。

(2)建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒，保管。

(3)精密儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，用畢由保管者檢查后簽字。

4．藥品保管制度

(1)各護(hù)理單元藥品必須經(jīng)醫(yī)院藥房檢查合格后方可使用。應(yīng)根據(jù)病種和需要保持一定

數(shù)量。

(2)藥品應(yīng)根據(jù)種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類定位放置，并應(yīng)保證標(biāo)志明顯，每日檢查，由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，應(yīng)及時清理，不得再使用。相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放。

(3)根據(jù)藥劑科定期檢查藥品質(zhì)量的結(jié)果，及時處理和改進(jìn)存在的問題。

(4)病人的貴重藥品，應(yīng)寫明床號、姓名，加鎖存放．不用時及時退回藥房。

(5)麻醉藥品應(yīng)設(shè)固定專柜，定量加鎖存放，專人保管；每班應(yīng)清點簽名，用后經(jīng)兩人核對并保留空安瓿，由醫(yī)生開專用處方后憑空安瓿向藥房領(lǐng)回，并作登記。麻醉藥品注射后之殘余量，須監(jiān)督銷毀，并有記錄(有條件的醫(yī)院，病房可不備存麻醉藥，隨時向藥房領(lǐng)取)。

六、護(hù)理查房制度

（一）目的

（1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平。(2)通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動態(tài)。

(3)通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實踐能力。

(4)通過夜查房．解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

（二）適用范圍

各護(hù)理單元

（三）內(nèi)容和要求

1．行政查房

內(nèi)容

(1)查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。

相關(guān)制度

(2)查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

(3)查崗位職責(zé)落實情況。

(4)查護(hù)理記錄。

(5)查護(hù)理操作。

(6)查病房管理。

(7)查護(hù)理安全隱患。

要求

(l)護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(或護(hù)士長)參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。

(2)科護(hù)士長查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

(3)病區(qū)護(hù)土長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。

(4)做好查房記錄。

2業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容

(1)分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。

(2)查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實情況。

(3)結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

要求(1)護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

(2)科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。

(3)科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1—2次。

(4)查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。

3、教學(xué)查房

內(nèi)容

(1)分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運用護(hù)理程序。

(2)檢查教學(xué)計劃，教學(xué)目標(biāo)落實情況。

(3)指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。

要求

(1)負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理部主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。

(2)帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

(3)護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。

4．夜查房

內(nèi)容

(1)掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。

(2)認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制落實情況及各科室的護(hù)理工作。

要求

(1)由全院護(hù)土長輪流參加夜間值班，500床位以上每天查，500張床位以下一周查2次，200張床位以下一周查一次。

(2)幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)急處理。

(3)查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

（一）目的

確保病人及時、安全地接受檢查，并保證各項標(biāo)本的采集質(zhì)量符合要求。

（二）適用范圍

適用于各級醫(yī)院住院病人的檢查及門、急診、住院病人的標(biāo)本送檢。

（三）要求

(1)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應(yīng)有人陪送，以確保病人安全。

(2)護(hù)士應(yīng)將標(biāo)簽貼于標(biāo)本盛器上，根據(jù)化驗單上的化驗項目正確留取各種標(biāo)本。急需檢驗者，應(yīng)及時采集和送檢標(biāo)本。

(3)各項檢查及化驗均應(yīng)有送檢登記，特殊檢查(范圍由省護(hù)理中心制定)有送、收登記。

八、查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1.醫(yī)囑查對制度

(1)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2．服藥、注射、輸液查對制度

{1}服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

{2}備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。

(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。

3．輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。

(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對。

4．飲食查對

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實，相關(guān)制度

九、消毒隔離制度

（一）目的

有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染

（二）適用范圍

設(shè)有護(hù)理崗位的有關(guān)科室

（三）要求

(1)護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染管理科對全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓(xùn)。

(2)各護(hù)理單元設(shè)立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控護(hù)士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

(3)護(hù)理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進(jìn)食堂、幼兒園或離院外出。

(4)護(hù)理人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品．可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。

(5)根據(jù)物品的性能選用適當(dāng)方法進(jìn)行滅菌。手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法。

(6)護(hù)理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時．必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

(7)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結(jié)束后進(jìn)行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。

(s)以下情況必須洗手：接觸病人前后；進(jìn)行無菌操作前后；進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應(yīng)戴手套，并洗手。

(9)病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。洗手用的肥皂應(yīng)保持清潔、干燥．有條件的醫(yī)院應(yīng)用液體皂?？蛇x用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)一次一用。不便洗手時應(yīng)配備快速手消毒劑。

(10)無菌容器及敷料鉗每周滅菌1-2次；體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ?；盛碘酒、酒精等消毒液的容器應(yīng)保持密閉．定期滅菌；注射做到一人一針一筒一帶一墊。

(11)門診．病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應(yīng)分區(qū)專用，用后消毒．洗凈、晾干。

(12)病人出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴(yán)格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料等物品應(yīng)燒毀。

(13)病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應(yīng)及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。

(14)一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用。處理、毀形等各環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行，使用后的一次性醫(yī)療物品在密閉保存的前提下．可不行毀形及浸泡消毒。

(15)各具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關(guān)科室管理條款執(zhí)行。

第四篇：護(hù)理核心制度

護(hù)理核心制度

一、分級護(hù)理制度

（一）1.分級護(hù)理制度：分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力進(jìn)行綜合評定，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

（一）（1）（2）（3）（1）（2）（3）（4）（5）

（二）（1）（2）（3）（4）（1）（2）（3）（4）

（三）（1）（2）（3）（1）（2）（3）（4）（5）

（四）特級護(hù)理

維持生命實施搶救性治療的患者

病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量；

制定護(hù)理計劃或護(hù)理重點，有完整的護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者病情變化； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

根據(jù)患者病情，護(hù)理人員正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及保持患者的舒適和功能體位。一級護(hù)理

病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

病情不穩(wěn)定或病情隨時發(fā)生變化的患者； 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 自理能力重度依賴的患者。

每30min巡視患者，根據(jù)患者病情，測量生命體征，隨時觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

根據(jù)患者病情，護(hù)理人員正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理

病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定，仍需臥床且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期且自理能力中度依賴的患者。

每1~2h巡視患者，根據(jù)患者病情，測量生命體征，一旦患者發(fā)生病情變化應(yīng)及時記錄； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)； 協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。三級護(hù)理 1.分級依據(jù)

2.護(hù)理要點

管路護(hù)理等，實施安全措施；

1.分級依據(jù)

2.護(hù)理要點

管路護(hù)理等，實施安全措施；

1.分級依據(jù)

2.護(hù)理要點

1.分級依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者 2.護(hù)理要點（1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化；（2）（3）根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)。（1）

二、交接班制度：

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。2.按時交接班，接班者提前5 ~10分鐘到病房，閱讀交接班記錄，清點物品并登記。

3.交班者必須在交接班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品，為下一班做好物品準(zhǔn)備。執(zhí)行患者床旁交接。

4.交接班過程中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時。應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。

5.值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。

6.交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護(hù)理工作。7.病房應(yīng)建立日夜班薄和醫(yī)院用品損壞、遺失薄。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)，新患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況，送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目，常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班報告，向接班人交代清楚后再下班。

8.晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重患者、核心患者病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。

9.早晚交班時，日夜護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班薄，了解患者動態(tài)，并在護(hù)士長或總責(zé)護(hù)士帶領(lǐng)下與責(zé)任護(hù)士對患者做床旁交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。10.交接班時應(yīng)做到六不交接 [1] 本崗工作不完不交接

[2] 上班為下班準(zhǔn)備工作不完不交接。[3] 重癥患者護(hù)理不完不交接 [4] 器械、搶救物品、藥品不齊不交接 [5] 工作環(huán)境不潔不交接 [6] 工作人員儀表不整潔不交接

三、查對制度 1.三查八對制度：

[1] 三查：操作前檢查，操作中檢查，操作后檢查。

[2] 八對：核對床號，姓名，藥名，劑量，濃度，時間，用法，批號 2.服藥、注射、輸液查對制度：

[1] 護(hù)士在給口服藥、注射、輸液等治療時必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。

[2] 給藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有效期、批號、有無變質(zhì)、安瓿或針劑有無裂痕、標(biāo)簽是否清楚，如有上述情況不準(zhǔn)使用。

[3] 擺藥后需經(jīng)二人核對后方可使用。

[4] 易致敏藥物在給藥前詢問有無過敏史，使用“麻、限、劇”藥時要經(jīng)反復(fù)核對后方可使用，用后應(yīng)保留安瓿并記錄，多種藥物同時使用應(yīng)注意配伍禁忌。

[5]發(fā)藥或注射過程中，當(dāng)患者提出疑問時，應(yīng)及時查對后方可執(zhí)行。3.安全輸血查對制度

1）輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，取血時，輸血前、輸血時必須經(jīng)雙人核對，無誤后方可輸入。

2）取血時，核對合血輸血記錄單上患者姓名、年齡、住院號、床號、血型（含RH因子）、血量與血袋是否相符，血液有效期及配血試驗結(jié)果等。

3）觀察血的外觀，凡血袋中有下列情形之一的，不應(yīng)取用：（1）標(biāo)簽破損，字跡不清（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）血袋有破損、漏血 血液中有明顯凝塊 血漿成乳糜狀或暗灰色

血漿有無明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的接口不清或交界面上出現(xiàn)溶血 紅細(xì)胞層呈紫紅色 過期或其它需查證的情況

4）輸血前由二人核對合血輸血記錄單與血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸入

5）輸血前于患者床前核對患者床號、姓名、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液。6）輸血后血袋應(yīng)低溫保留二十四小時后按醫(yī)療廢物處理。

四、危重患者搶救制度

1.搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、指揮工作。

2.參加搶救人員應(yīng)保持嚴(yán)肅，緊張而有序的工作態(tài)度全力以赴，分秒必爭地?fù)尵然颊摺?.搶救時明確分工，密切配合，服從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。

4.搶救藥品、器材必須完備，做到四定，既定人保管、定量儲存、定位存放、定時清點維修。用后及時補(bǔ)充，班班交接。

5.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)，以保證搶救的順利進(jìn)行。

6.嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時地記錄搶救時間、用藥劑量、搶救方法及患者臨床表現(xiàn)。7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遵守各項護(hù)理程序。8.嚴(yán)格執(zhí)行交班制度，遵守各項護(hù)理程序

9.口頭醫(yī)囑執(zhí)行前必須復(fù)述，待醫(yī)師認(rèn)可后方可執(zhí)行。所用物品及安瓿必須暫時保留，經(jīng)二人核對后方可棄去。

10.搶救完畢應(yīng)及時清理用物，進(jìn)行消毒處理。及時補(bǔ)充搶救藥品及物品并物歸原處。11.科室進(jìn)行重大搶救時，應(yīng)及時向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報告。

五、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

1、根據(jù)衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》要求：護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、危重（病重）患者護(hù)理記錄單,手術(shù)物品清點記錄。手術(shù)室巡回護(hù)士還應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同完成手術(shù)安全核查記錄。

2、護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

4、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

6、護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)三色水筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7、簡化護(hù)理記錄，應(yīng)結(jié)合?？铺攸c，建立患者入院評估表及相關(guān)的高危因素評估，（如壓瘡、自理能力、跌倒、疼痛等評估），當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化、特殊、檢查、治療等關(guān)鍵時機(jī)，應(yīng)及時記錄。

8、對于病危、大搶救等患者均需建立完整的危重患者護(hù)理記錄。

9、實習(xí)、未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士書寫危重（病重）患者護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。若修改內(nèi)容則應(yīng)采用紅色水筆記錄在原文上方，并用雙線劃在修改的文字上，并注明修改日期及修改者簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作時機(jī)情況認(rèn)定后，書寫危重患者護(hù)理記錄。

10、護(hù)理文書書寫采用24小時制記錄，除體溫單外一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。

11、應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)理文書治療監(jiān)控管理

（1）護(hù)士長定期檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。特殊搶救患者應(yīng)每天檢查1次危重（病重）患者護(hù)理記錄;病情穩(wěn)定后至少3天檢查1次。

（2）護(hù)理部每月由質(zhì)控小組對進(jìn)行中的護(hù)理文書進(jìn)行檢查，針對檢查中存在的質(zhì)量問題制定整改對策，保證護(hù)理記錄書寫規(guī)范、完整。

（3）護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫及相關(guān)法律知識的培訓(xùn)。

六、藥品管理制度

1、專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管。

2、根據(jù)藥品的種類與性質(zhì)分別放置。

3、藥柜清潔、藥品擺放有序，藥品標(biāo)識清楚、規(guī)范。

4、藥品無過期、沉淀、變質(zhì)，無多余藥物。

5、特殊及貴重藥品要交接清楚，并做好記錄。

6、搶救藥品固定基數(shù)，存放在搶救車內(nèi)，標(biāo)識清楚，班班交接，用后及時補(bǔ)充。

7、精神、麻醉藥品專人保管、專用處方、班班交接、登記齊全、加鎖保存。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑及開具專用處方（淡紅處方）后，方可給患者使用精麻藥品，使用后保留空安

8、高危藥品在病房不得混合存放，如高濃度的電解質(zhì)制劑（10%氯化鉀、高滲氯化鈉等）、肌肉松弛劑等高危藥品必須單獨存放并有醒目的標(biāo)志。

9、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱冷藏室內(nèi)，以免影響藥效。

10、對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應(yīng)能及時從藥劑部門獲得。

七、安全輸血制度

（一）科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，做到科學(xué)、合理用血。

（二）取血時，護(hù)士核對醫(yī)囑持交義配血報告單至輸血科取血。取血者與發(fā)血者共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血試驗結(jié)果以及血袋外觀等，準(zhǔn)確無誤，雙方共同簽字后方可取回。

（三）血液自輸血科取出后，應(yīng)用專用器具放置，運送過程中勿劇烈震蕩。

（四）血液取回病房后在室溫下放置15-30分鐘，復(fù)溫后即刻輸入，不得自行儲血。

（五）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

（六）輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員持交叉配血報告單到床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型（含RH因子）等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液準(zhǔn)確無誤后，將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并由雙入在交叉配血報告單上簽字粘貼在病歷中。

（七）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，中間輸入生理鹽水，輸血過程中禁止隨意加入藥物。

（八）輸血起始速度宜慢，觀察15分鐘患者無不適，根據(jù)病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速，（九）輸血過程中嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通路。通知醫(yī)生給予治療和搶救，做好記錄。并按要求填寫《輸血反應(yīng)回報單》，上報輸血科。如發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時，應(yīng)將余血（必要時抽取患者血樣）送回輸血科。

（十）輸血完畢后，空血袋低溫保存24小時后按醫(yī)療廢物處理。

第五篇：護(hù)理核心制度

護(hù)理核心制度

護(hù)理查對制度

（一）臨床科室 1.醫(yī)囑查對制度

（1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤后方可執(zhí)行，科室每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄，核對者雙人簽名。護(hù)士長每周參與全面核對醫(yī)囑一次。

（2）醫(yī)生開出電子醫(yī)囑后，主班或責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時接收，并準(zhǔn)確打印出執(zhí)行單交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

（3）執(zhí)行醫(yī)囑或進(jìn)行處理時，應(yīng)進(jìn)行“三查七對”。

（4）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，須經(jīng)轉(zhuǎn)抄者和另外一名護(hù)士（或醫(yī)生）核對無誤雙人簽名后，方可執(zhí)行。

（5）護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，須與另一名護(hù)士（或醫(yī)生）核對無誤，方可執(zhí)行，并在執(zhí)行單上雙人簽字。

（6）在一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；遇搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須大聲復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對藥物無誤后執(zhí)行，并保留安瓿至搶救結(jié)束，作好記錄。搶救結(jié)束6小時內(nèi)，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時間和姓名。

（7）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄，對日常的口頭醫(yī)囑，醫(yī)囑不全、醫(yī)師未簽名、未注明使用時間、劑量、用法的醫(yī)囑不執(zhí)行。

2.服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液時必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后；七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間；注意：觀察用藥后療效和不良反應(yīng)。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。領(lǐng)取、清點和使用藥品前，要仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量是否完好、標(biāo)簽是否清晰、是否在有效期內(nèi)，檢查藥品是否有變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等現(xiàn)象，如有任何一項不得使用；嚴(yán)禁使用過期藥品。

（3）配置藥品前、后必須經(jīng)雙人核對并在輸液單上標(biāo)明配藥時間、配藥人、核對人方可執(zhí)行。

（4）給藥前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，按醫(yī)囑做藥物過敏試驗。

（5）使用毒、麻、限、劇藥物時，必須經(jīng)2人核對，用后保留安瓿交回藥房，并做好記錄。

（6）多種藥液同時應(yīng)用時，注意有無配伍禁忌。

（7）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（8）口服擺藥必須經(jīng)雙人核對無誤后方可發(fā)藥，并協(xié)助病人服藥到口。

（9）續(xù)加液體時，護(hù)士應(yīng)采取開放式核對法，核對患者無誤后方可執(zhí)行，并填寫執(zhí)行時間、輸液滴數(shù)、執(zhí)行者簽名。輸液完畢，保留輸液巡回單2年。

（10）嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥。

（二）手術(shù)室

1.手術(shù)室與臨床科室間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與確認(rèn)。手術(shù)室工作人員要與病房護(hù)士一起，查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前備血情況、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2.手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野、防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3.手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科室、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、擬實施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護(hù)士在執(zhí)行最后查對程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。

（1）洗手護(hù)士打開無菌包時，檢查包內(nèi)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同核對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留在體腔內(nèi)。術(shù)畢，三方在手術(shù)核查單上簽字。

（2）手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)標(biāo)本的送檢。

（三）消毒供應(yīng)中心

消毒供應(yīng)中心各項操作流程的正確執(zhí)行是無菌物品質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。（1）回收物品時，送物人員與收物人員查對科室來源、物品規(guī)格、種類、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度、性能狀況。

（2）清洗物品時，根據(jù)材質(zhì)、性能狀況、污染程度、選擇處理流程和清洗消毒器運行程序。

（3）包裝物品時，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對：一人按照診療包內(nèi)容物要求檢查物品種類、規(guī)格、數(shù)量、清洗質(zhì)量、使用性能、并將包內(nèi)敷料及監(jiān)測等物品準(zhǔn)備齊全，另一人檢查核對無誤后方可執(zhí)行下一步的包裝工作。

（4）包裝完畢后檢查包裝質(zhì)量是否符合要求：外包裝清潔、干燥、無破損、包外化學(xué)指示物、科室名稱、物品標(biāo)簽、滅菌日期、失效期、核對者、包裝者等項目齊全。

（5）滅菌完畢卸載物品時查對包外化學(xué)指示膠帶變色情況、物品外包裝干燥度、科室名稱、滅菌日期、失效期。

（6）發(fā)放物品時查對包外化學(xué)指示膠帶變色情況、科室名稱、物品名稱、物品外包裝質(zhì)量、物品有效期；借出物品時查對借物者科室、姓名、借物牌、借出物品種類、數(shù)量。

（四）輸血查對制度 1.抽血交叉配血查對制度

（1）護(hù)理人員接到臨床輸血申請單后，必須核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷和輸血治療知情同意書。

（2）抽取血型交叉配血試驗標(biāo)本時，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對姓名、住院號后方可抽血。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時采集二名患者的血標(biāo)本。

（3）必須在采血管上貼上條形碼標(biāo)簽，填寫患者的姓名、科室、床號、采集時間，字跡清晰無誤，便于核對。

（4）抽血時若有疑問，應(yīng)與高年資醫(yī)護(hù)人員重新核對，不得在錯誤的申請單、標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫申請單及標(biāo)簽。

（5）血標(biāo)本與輸血申請單由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對后簽收登記。

2.取血查對制度

（1）配血合格后，由護(hù)理人員或?qū)Ｂ毴藛T到輸血科取血。

（2）取血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀、外包裝及交叉配血試驗結(jié)果等，準(zhǔn)確無誤，雙方共

同簽名后方可發(fā)出。

3.輸血查對制度

（1）輸血前由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）按照“三查八對”標(biāo)準(zhǔn)（三查：查對血液的質(zhì)量、血液的有效期、輸血裝置是否完好；八對：核對患者的床號、姓名、住院號、血袋號、交叉配血實驗結(jié)果、血型、血液的種類、血量），嚴(yán)格查對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常；檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

（2）輸血時，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）攜帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別年齡、住院號、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，觀察5分鐘后病人無不適方可離開，隨后密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。

（3）輸血核對內(nèi)容記錄于《臨床輸血核對、護(hù)理記錄單》上。

護(hù)理值班、交接班制度

1.病房護(hù)士實行三班或二班輪流值班制，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守和服從護(hù)士長安排，堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

2.護(hù)士長在交班前應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點檢查危重患者和新患者護(hù)理落實情況，并合理安排護(hù)理工作。

3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度：各班次要按時參加交接班。交班前值班護(hù)士應(yīng)完成本班的各項工作，寫好病室報告、護(hù)理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。交班者對本班沒有完成的各項治療、處置、特殊檢查及病情觀察必須向接班者交待清楚，并按規(guī)定為下一班做好工作準(zhǔn)備。接班護(hù)士提前5-10分鐘到病房，了解所管患者病情，在接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。

4.病房建立交班本，包括病室交班報告本和財產(chǎn)、器械交接班本，交班者按項目填寫清楚，向接班護(hù)士交待清楚后方可下班。在交、接班中若發(fā)現(xiàn)病情、治療，器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問。凡接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

5.交班方法及要求：

（1）晨會集體交接班：時間15-20分鐘，由護(hù)士長主持，集體站立交接班，參加人員必須按規(guī)定著裝，嚴(yán)肅認(rèn)真，夜班護(hù)士使用普通話熟練地報告病房24小時患者動態(tài)情況及病情變化。交班內(nèi)容包括住院患者總數(shù)、出院（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）、入院（轉(zhuǎn)入）、分娩、手術(shù)、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院患者、危重?fù)尵然颊?、大手術(shù)前后患者或有特殊檢查處理等患者的診斷、病情、治療、護(hù)理及心理情況。晨會中護(hù)士長可安排講評、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點及應(yīng)注意改進(jìn)的問題。

（2）口頭、床邊交接班：各班均應(yīng)進(jìn)行床邊交接班。重點查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)前后、新入院、癱瘓患者的病情。如：意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。對新入院患者檢查入院介紹情況，各種處置是否及時、齊全、妥善。

（3）書面交班：值班護(hù)士認(rèn)真書寫《病室交班報告本》及護(hù)理記錄，要求內(nèi)容簡明扼要、重點突出，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，時間連續(xù)。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫的《病室交班報告本》及護(hù)理記錄，由帶教老師或護(hù)士長修改后簽字。

（4）物品、器材、藥品、被服交接班：

1）建立定期清點、檢查、登記制度，記錄時間、班次、數(shù)量、清點人。2）一般藥品實行定量存放，憑醫(yī)囑補(bǔ)充，及時清理，確保無過期、變質(zhì)藥品。3）病房物品、器材、被服應(yīng)定人負(fù)責(zé)管理，如有外借、丟失、損壞情況應(yīng)記錄，并及時向護(hù)士長匯報。

4）醫(yī)療儀器有專人管理，定期檢查，保持性能良好，每班認(rèn)真交接班。附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士，每位責(zé)任護(hù)士護(hù)理患者數(shù)≤8人。

2.保證護(hù)理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。

3.公平的原則，保證護(hù)理人員休息，盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時間及特殊需要。4.節(jié)約人力，排班具有彈性，采用APN和AN排班方式，緊急情況時適當(dāng)調(diào)整。

危重患者搶救護(hù)理制度

1.值班護(hù)士按照分級護(hù)理要求對危重癥患者或病情不穩(wěn)定患者進(jìn)行病情觀察及巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并快速、有效處理。

2.遇有搶救患者，充分利用現(xiàn)有人力，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)沉著、冷靜、分秒必爭，首先進(jìn)行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。

3.準(zhǔn)確、客觀記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物，補(bǔ)記搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成。

4.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、交接班制度和各項操作規(guī)程，原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須大聲復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對藥物無誤后執(zhí)行，并保留安瓿至搶救結(jié)束，作好記錄。

5.為保證搶救工作順利進(jìn)行，一切以患者為中心，發(fā)揚團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，分工明確、配合緊密。若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應(yīng)支援配合，必要時醫(yī)院成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。

6.搶救物品、儀器、設(shè)備做到“五定”，即定位放置、定數(shù)量品種、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維護(hù)，用后及時補(bǔ)充，有記錄并保持完好備用狀態(tài)，搶救后及時清理、補(bǔ)充、檢查，做好患者家屬的安撫工作。

7.搶救車內(nèi)的藥品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。

8.定期進(jìn)行各種急救理論知識和急救技能的培訓(xùn)，定期對疑難、危重、搶救病人工作進(jìn)行討論、分析和總結(jié)。

護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

隨著醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和各項規(guī)章制度的逐步健全，護(hù)理文件被列為具有法律效應(yīng)的客觀病歷之中。因此，加強(qiáng)護(hù)理文件書寫的管理具有重要意義。護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范按照湖北省衛(wèi)生廳、湖北省護(hù)理質(zhì)量控制中2010年6月頒布的《湖北省護(hù)理文件書寫規(guī)范》執(zhí)行。

1.護(hù)理文件包括體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、住院首次護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單等。

2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

3.使用紙質(zhì)版護(hù)理文件書寫的特殊區(qū)域應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。

4.護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)由具有法定資格的護(hù)理人員按規(guī)范書寫，護(hù)生及進(jìn)修護(hù)士書寫的文件應(yīng)當(dāng)由帶教老師或護(hù)士長審閱、修改并冠簽。

5.高年資護(hù)士有審閱、修改低年資護(hù)士書寫的護(hù)理文件的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。

6.搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)由相關(guān)護(hù)士據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

7.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，按規(guī)范要求填寫，并存放于病人的病歷中。

8.護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)在病人出院時歸入醫(yī)療病歷中，交病案室保存。9.制定并落實護(hù)理文件書寫檢查考核標(biāo)準(zhǔn)及獎懲細(xì)則。

護(hù)理疑難病例討論制度

為了更好地解決疑難危重病人的護(hù)理問題，保證護(hù)理措施的落實，提高護(hù)理質(zhì)量，必須堅持疑難危重病人的護(hù)理討論制度。疑難病例類型：疑難、危重、搶救患者，新技術(shù)、新儀器的操作和應(yīng)用，大手術(shù)、新開展手術(shù)術(shù)前討論，科室未收治過的個案病例，本專業(yè)疾病同時合并其他?？萍膊〉?。

1.護(hù)士長必須做到對疑難危重病人的及時討論，掌握病人的病情、診斷、治療、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及重點護(hù)理措施等情況。

2.根據(jù)病人病情的需要，護(hù)士長安排護(hù)理疑難病例討論，并針對病人的護(hù)理問題制訂出詳細(xì)的護(hù)理計劃，保證疑難危重病人各項護(hù)理工作的落實，指導(dǎo)低年資護(hù)士對疑難危重病人的護(hù)理，積累護(hù)理經(jīng)驗。

3.科護(hù)士長對管轄區(qū)域內(nèi)的疑難危重病人應(yīng)參與并指導(dǎo)疑難危重病人的護(hù)理討論。4.護(hù)理部定期組織對疑難危重病人的護(hù)理討論，對特殊病例，隨時組織護(hù)理專家進(jìn)行分析、討論，對臨床護(hù)士提出指導(dǎo)意見，解決臨床復(fù)雜疑難的護(hù)理問題，提高護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理會診制度

在護(hù)理工作中遇到疑難病例或其它?？茊栴}時，可邀請相關(guān)科室會診，通過護(hù)理會診，解決?？埔呻y復(fù)雜的護(hù)理問題。護(hù)理會診包括科間會診及院內(nèi)會診。

1.科間會診：凡遇疑難病例，本科室不能解決的護(hù)理問題，或遇?？茊栴}，需其他科護(hù)理會診的患者，病房護(hù)士長可填寫會診單，直接與會診科室聯(lián)系進(jìn)行會診，并向護(hù)理部登記、報備。會診時由責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長陪同查看病人、介紹病情，會診人員提出會診意見并

填寫護(hù)理會診單。

2.院內(nèi)會診：若遇復(fù)雜疑難病例，需多?？茀⑴c協(xié)助解決者，護(hù)士長可申請院內(nèi)會診。由要求會診病區(qū)的護(hù)士長向護(hù)理部提出申請，經(jīng)護(hù)理部統(tǒng)一安排后，通知有關(guān)人員參加，護(hù)理部主任或副主任主持。

3.申請科室填寫護(hù)理會診記錄單，注明患者一般資料、病情概況、請求護(hù)理會診的理由等，填好后經(jīng)護(hù)士長簽字，打電話通知護(hù)理部。

4.護(hù)理部負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)會診的相關(guān)工作：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會診。

5.護(hù)理會診工作應(yīng)由?？谱o(hù)士、護(hù)士長或主管護(hù)師及以上人員負(fù)責(zé)。

6.會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室，由病區(qū)護(hù)士長或主管護(hù)師及以上人員主持，責(zé)任護(hù)士匯報病情，提出會診問題，參加會診的人員查看病人，提出會診意見。

7.護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上，注明會診完成時間和會診人員姓名。8.科間和院內(nèi)會診的護(hù)理會診記錄單均需隨患者護(hù)理記錄一并保存。

護(hù)理安全（不良）事件報告及管理制度

1.各科室建立護(hù)理安全（不良）事件的登記、討論、報告制度，由護(hù)士長負(fù)責(zé)登記。登記內(nèi)容包括事情發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果和采取的補(bǔ)救措施。

2.發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于護(hù)理缺陷造成的不良后果。

3.發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后應(yīng)在24小時內(nèi)向科護(hù)士長及護(hù)理部以網(wǎng)上（或書面）形式上報，Ⅰ、Ⅱ級護(hù)理安全（不良）事件必須同時電話報告科護(hù)士長及護(hù)理部。各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器材等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。

4.護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后，科室應(yīng)于1周內(nèi)組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論，查清原因及責(zé)任人，以提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、落實防范措施。

5.鼓勵護(hù)理人員主動報告護(hù)理安全（不良）事件，實行無懲罰性管理；對積極采取措施、有效防止和避免缺陷發(fā)生者給予一定的獎勵；發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重對護(hù)士長和當(dāng)事人按照“零容忍”管理規(guī)定處理。

6.各科室每月組織1次護(hù)理安全討論會，及時排查工作中的不安全隱患，制定防范措

施并有效落實，并做好記錄。

7.各護(hù)理單元可以通過網(wǎng)上、書面、口頭等多種渠道上報已發(fā)生或未發(fā)生的護(hù)理安全(不良)事件。護(hù)理部及時對上報的護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行處理并協(xié)助科室妥善解決，每月匯總、分類，組織護(hù)理安全（不良）事件鑒定小組成員，對全院護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行討論、分析、定性，并提出防范措施。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度

為規(guī)范院內(nèi)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，護(hù)理部組織成立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實施科學(xué)、有效的管理。

（一）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定

凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

（二）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備和藥品必須資質(zhì)證件齊全。

（三）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則，不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

（四）申報護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真填寫《護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目申報審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科護(hù)士長或科主任簽署意見后報護(hù)理部審閱。

（五）護(hù)理部由副主任護(hù)師及以上職稱人員組成護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理專家小組，對擬開展的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對該項目做出評估及初步的審查，報醫(yī)院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)專家評審委員會進(jìn)行評審。

（六）項目負(fù)責(zé)人主動接受醫(yī)院和護(hù)理部的檢查、評估和驗收工作。應(yīng)按要求上交新項目實施情況的書面報告。

（七）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理專家小組負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

（八）對護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

（九）新項目驗收后，項目總結(jié)、論文應(yīng)上交護(hù)理部存檔備案。并積極組織參加新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的評獎和成果申報工作。

護(hù)患溝通制度

1.遵循“患者第一、全員參與、全過程溝通、持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)患溝通原則。2.明確護(hù)理職業(yè)常用文明禮貌用語及護(hù)理服務(wù)禁語，建立全方位、全過程“護(hù)患溝通制”。在患者入院、手術(shù)前后、治療前后、護(hù)理操作前后、巡視病房時、接聽呼叫鈴時、創(chuàng)傷性操作前后、特殊檢查前、出院等環(huán)節(jié)上，主動與患者溝通。護(hù)理人員要耐心解答患者及家屬提出的問題，維護(hù)患者的知情權(quán)。

3.注重溝通技巧。護(hù)士與患者或家屬溝通時，應(yīng)有同情心和同理心，充分尊重對方，護(hù)患溝通的形式要因人制宜，講究實效。并堅持做到以下幾點：

（1）一個技巧：善于傾聽，盡量讓患者及家屬宣泄和傾訴，盡可能作出滿意的解釋。（2）二個掌握：掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療狀況；掌握患者的醫(yī)療費用及患者、家屬的社會心理狀況。

（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對溝通的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語言、語氣、語調(diào)；避免壓抑對方的情緒；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對方立即接受醫(yī)護(hù)人員的意見和建議。

（5）五主動：主動介紹、主動宣傳、主動進(jìn)行健康教育、主動解答疑問、主動溝通。（6）六規(guī)范：迎接患者規(guī)范、文明用語規(guī)范、禮儀著裝規(guī)范、稱呼患者規(guī)范、征詢意見規(guī)范、送別出院規(guī)范。

（7）七聲：來有迎聲、問有答聲、去有送聲、為患者服務(wù)有稱呼聲、合作后有謝聲、工作不到位時有道歉聲、接聽電話有問候聲。