第一篇：朱劉衛(wèi)生院醫(yī)療安全應急預案

目錄

第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案…………………2 第二節(jié) 醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案……………8 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應急預案……………15 第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)

SARS 患者或疑似患者應急預案 ……………17 25 31 33 38 出現(xiàn) 突發(fā)人禽流感防治應急預案……………………… 急危重癥患者處理應急預案……………………… 處理急危重癥患者流程預案……………………… 醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案……………………………第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案

為科學規(guī)范、高效有序地開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救治工作，保障廣大人民群眾的健康和生命安全，根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》和《全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》等法律法規(guī)，制定本預案。

一、總則

1．預案所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件(以下簡稱突發(fā)事件)是指突然發(fā) 生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴重水災、火災、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

2．本預案是根據(jù)國家、省、市《非典疫情突發(fā)應急處臵預案》等規(guī)章制度制定的。在執(zhí)行中必須服從上級衛(wèi)生主管部門的指揮。

3．結(jié)合整合衛(wèi)生資源的要求，無條件服從上級衛(wèi)生主管部門的調(diào)動和安排。

4．突發(fā)事件應急工作應當堅持“預防為主、常備不懈”的方針。5．醫(yī)院設立應對突發(fā)事件專項資金，所有專項資金列入本年度財務預算。用于組織開展防治突發(fā)事件相關科學研究，主要包括急救設施完善、急救人才培訓、突發(fā)事件流行病學調(diào)查、衛(wèi)生防護等有關物資、設備設施的儲備與完善等。

6．依據(jù)國家政策，對參加突發(fā)事件應急處理的醫(yī)護人員，給予適當?shù)难a助和保健津貼；對參加突發(fā)事件應急處理做出貢獻的人員，給予表彰和獎勵；對因參與應急處理工作致病、致殘、死亡的人員，按照國家有關規(guī)定，給予相應的補助和撫恤。

二、預防與應急準備

1．為加強對突發(fā)事件的組織與領導，醫(yī)院成立突發(fā)事件應急處理領導小組及各類急救小組。院長擔任領導小組組長，負責對全院突發(fā)事件應急處理的統(tǒng)一領導、統(tǒng)一指揮。有關部門 和小組在各自的職責范圍內(nèi)做好突發(fā)事件應急處理工作。

(1)領導小組全權(quán)負責疫情突發(fā)后所有應急處理工作。(2)為確保各項工作的順利實施，醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件領導小組下設臨時指揮部和工作組，各個工作組根據(jù)職能確定人數(shù)，并結(jié)合實際進行增減。

⒈突發(fā)公共事件應急臨時指揮部負責領導全院現(xiàn)場搶險救災工作；負責督促、檢查急診和搶險救災的各項工作的落實。

⒉突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合醫(yī)療急救隊。⒊突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合護理急救隊。⒋食物中毒醫(yī)療急救隊。⒌化學物中毒醫(yī)療急救隊。⒍傳染病暴發(fā)流行醫(yī)療急救隊。⒎重大創(chuàng)傷事故醫(yī)療急救隊。

⒏物品供應小組負責應對突發(fā)事件所需設備、防護物品和藥品、衛(wèi)生材料的供應。

⒐院內(nèi)感染監(jiān)控小組負責全院范圍內(nèi)的消毒噴殺、感染監(jiān)控工作。⒑專業(yè)流調(diào)組負責流行病學調(diào)查，并積極配合市防疫站等部門做好全市流行病學調(diào)查工作。

⑾醫(yī)護人員防護小組負責全院職工的防護工作，做好對職工和社會群眾的健康教育工作。

⑿后勤服務小組負責突發(fā)事件中醫(yī)護人員的生活、飲食等后勤服務。

2．建立突發(fā)事件預防控制體系。

(1)制定《突發(fā)事件監(jiān)測與預警制度》，對早期發(fā)現(xiàn)的潛在隱患以及可能發(fā)生的突發(fā)事件，依據(jù)《異常信息報告制度》和程序及時報告。

(2)建立突發(fā)事件信息的收集、分析、報告、通報制度。(3)抓好突發(fā)事件應急處理專業(yè)隊伍的建設和培訓。

(4)制定并實施對全院職工和社會群眾開展突發(fā)事件應急知識教育計劃，增強全社會對突發(fā)事件的防范意識和應對能力。

(5)重點加強急救醫(yī)療服務網(wǎng)絡的建設，配備相應的醫(yī)療救治藥物、技術、設備和人員，提高院前急救應對各類突發(fā)事件的救治能力。

三、應急處理

1．突發(fā)事件發(fā)生后，院突發(fā)事件領導小組迅速對突發(fā)事件進行綜合評估，初步判斷突發(fā)事件的類型，明確是否啟動突發(fā)事件應急預案的意見。

2．應急預案啟動后，各小組應當根據(jù)預案規(guī)定的職責要求，服從突發(fā)事件應急領導小組的統(tǒng)一指揮，立即到達規(guī)定崗位，履行職責。3．急診科及門診各科室應當嚴格落實“首診負責制”，對在突發(fā)事件中致病的人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場救援。對就診患者必須接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉(zhuǎn)送的患者，應當按照規(guī)定將患者及其病歷記錄轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機構(gòu)。并結(jié)合疫情，采取相應衛(wèi)生防護措施，防止交叉感染和污染。

4．根據(jù)突發(fā)事件應急處理的需要，突發(fā)事件應急臨床指揮部有權(quán)緊急調(diào)集人員、儲備的物資、交通工具以及相關設施、設備；必要時，配合市區(qū)行政部門進行人員疏散或者隔離，并可以依法對傳染病疫區(qū)實行封鎖。

5．感染科、保健科等部門應當對突發(fā)事件現(xiàn)場等采取控制措施，宣傳突發(fā)事件防治知識，及時對易受感染的人群和其他易受損害的人群采取應急接種、預防性投藥、群體防護等措施。

6．參加突發(fā)事件應急處理的醫(yī)護人員，應當按照突發(fā)事件的要求，采取防護措施，并在專業(yè)人員的指導下進行工作。

7．醫(yī)務人員應當配合衛(wèi)生行政主管部門或其他部門指定的專業(yè)技術機構(gòu)，開展突發(fā)事件的調(diào)查、采樣、技術分析和檢驗。

8．對新發(fā)現(xiàn)的突發(fā)傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業(yè)中毒事件，立即上報衛(wèi)生主管部門，并采取控制措施。

9．對收治的傳染病患者、疑似傳染病患者，依法報告屬地主管部門、市疾病預防控制中心。對傳染病做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，切斷傳播途徑，防止擴散。

四、突發(fā)事件信息報告 1．有下列情形之一的，應當依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》規(guī)定，在2h 內(nèi)，向衛(wèi)生行政主管部門報告：

(1)發(fā)生或者可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的；(2)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的；(3)發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的；

(4)發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中毒事件的；

(5)發(fā)生重大火災、水災、特大爆炸、車禍及其他重大傷害事件。2．疫情突發(fā)時，實行“零報告”制度，嚴格報告程序。接診醫(yī)師應立即匯報醫(yī)務處和預防保健科，主管部門匯報分管院長和院長，由預防保健科向上級主管部門報告，不得緩報和瞞報。

3．突發(fā)事件報告電話。

五、法律責任

1．未依照本預案履行報告職責，對突發(fā)事件隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報的，對當事人及其所在科室、主管部門主要負責人，依法給予降級或者撤職處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果的，依法給予開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

2．依據(jù)突發(fā)事件要求，未完成突發(fā)事件應急處理所需要的設施、設備、藥品等物資供應和儲備的，對科室主要負責人依法給予降級或者撤職的處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果的，依法給予開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。3．在突發(fā)事件調(diào)查、控制、醫(yī)療救治工作中玩忽職守、失職、瀆職的，對主要負責人、負有責任的主管人員和其他責任人員依法給予降級、撤職處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重危害后果的，依法給予開除的處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

4．有下列情況之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予當場訓戒，口頭警告、行政處分、就地免職，直至依法追究刑事責任。

(1)對疫情畏縮不前或臨陣脫逃的；(2)不聽指揮、貽誤救治時間的；(3)擅離職守或工作消極的；

(4)違反規(guī)程，草率馬虎，操作不當致使防控救治不力導致疫情蔓延、擴散的；

(5)拒絕接診患者的；

(6)拒不服從突發(fā)事件應急處理領導小組調(diào)度的；(7)泄露秘密或違反國家相關規(guī)定的。

六、附則

1．醫(yī)院各科室依據(jù)本預案制定相應的科室突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案。

2．本預案自公布之日起施行。

2001年11月27日 第二節(jié) 醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案

一、目的

1．為維護患者和醫(yī)務人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等政策法規(guī)，特制定《醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案》。

2．本預案適用于醫(yī)院各醫(yī)療醫(yī)技及相關科室。

二、防范預案

1．各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度。

2．各種搶救設備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設備共用的原則，醫(yī)務處有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。

3．從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。

4．任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。5．加強對下列重點患者的關注與溝通：(1)低收入階層的患者；

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；(3)在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者；(4)預計手術等治療效果不佳者；(5)本人對治療期望值過高者；(6)對交代病情中表示難以理解者；(7)有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者；

(8)病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；(9)住院預交金不足者；(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；(11)需使用貴重自費藥品或材料者；(12)由于交通事故有可能推諉責任者；(13)患者選醫(yī)師診療者；(14)特殊身份的患者。

6．對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。

7．各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，其結(jié)果要認真分析，妥善保管。

8．合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18 歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。

9．重視院內(nèi)感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控 人員的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術指導。

10．輸血時必須進行HIV，HCV，HBsAg 及梅毒血清抗體等檢 查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，7d 后方可銷毀。

11．各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30min 內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項目除外)。急診X 線必須及時完成。藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。

12．病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。住院病歷：

(1)首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)要求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷質(zhì)量。

(2)科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負責，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)病歷書寫和管理質(zhì)量負責。

(3)各科室必須認真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3天內(nèi)對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交質(zhì)控科。

(4)住院病歷必須在24h 之內(nèi)完成。

(5)主治醫(yī)師必須在24h 內(nèi)對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

(6)急診患者入院2d 之內(nèi)、門診患者入院3d 之內(nèi)必須有科主任 或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

(7)住院病歷的其他內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》(試行)執(zhí)行。(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。(9)科主任的終末病歷簽字必須在患者出院2 周之內(nèi)完成。(10)死亡病歷討論必須在2 周之內(nèi)完成。

(11)手術記錄必須在手術后24h 之內(nèi)完成，第一術者必須親自書寫或?qū)忛喪中g記錄并簽字。

(12)搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6h 內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

(13)各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

(14)杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。(15)禁止病房醫(yī)師私自借出和復印病歷。(16)保管好住院病歷，防止丟失。門診病歷：

(1)必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。(2)處方必須符合相關規(guī)定。(3)門診病歷交由患者保管。

(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13．收治病人

(1)收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。(2)對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以種種借口拒收患者。

(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。

(4)患者在辦理住院手續(xù)時，簽署《住院知情同意書》和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

14．三級查房及會診

(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。

(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2 次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1～2 次。

(3)對于重點(危重)患者，必須及時查房和巡視。

(4)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務處，組織院內(nèi)會診，必要時請院外

15．術前討論：

(1)住院期間的大、中手術病例必須經(jīng)過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。

(2)禁止以術前討論代替三級查房。16．患者的知情同意內(nèi)容如下：

(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。(2)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。

(3)手術中需留臵體內(nèi)材料。(4)醫(yī)療費用中自付費用情況。

(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況。(6)手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。(7)術中需切除術前未曾向患者交代的器官組織時。(8)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。(9)輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等。(10)其他需患者或家屬了解的內(nèi)容。

上述第3～10 條均應有文字記載以及患者或受托人簽字。

三、應急預案

1．一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院醫(yī)政管理人員，白天為院醫(yī)務處，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按上述程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

2．由醫(yī)政職能部門組織科室負責人查找原因。

3．由醫(yī)政職能部門組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫(yī)師。

4．科室主任與醫(yī)政職能部門共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經(jīng)治醫(yī)師和科室負責人為差錯、事故或糾 紛第一責任人，其他任何醫(yī)務人員不得擅自參與處理。

5．醫(yī)政職能部門結(jié)合情況，是否封存《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

6．疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。

7．如患者死亡，應動員家屬進行尸解，并在病歷中記錄。8．如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

9．當事科室須在24h 內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫(yī)務處。

10．任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

四、附則

1．本預案由醫(yī)務處負責解釋。各科室根據(jù)本預案制定適合本科室的醫(yī)療風險防范及應急預案。

2．預案自發(fā)布之日起執(zhí)行。

2001年11月27日 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應急預案

一、流程

1．應急反應及組織接“120”急救電話后，“120”在緊急出動的同時，應立即向主管部門匯報。

2．主管部門

(1)向值班院長匯報、請示。

(2)與上級及搶救現(xiàn)場取得聯(lián)系，根據(jù)情況啟動醫(yī)院應急預案。(3)根據(jù)需要選擇不同專業(yè)的醫(yī)務人員和醫(yī)療物品，擴大急救隊伍。

(4)協(xié)調(diào)院內(nèi)各方面的工作，做好接待大批傷病員的準備。(5)根據(jù)需要安排休班的醫(yī)務人員參加搶救。(6)指揮院內(nèi)現(xiàn)場搶救工作。

(7)根據(jù)需要通知并組織第二批相關科室醫(yī)務人員到位。3．院內(nèi)接待大批傷病員場所安排。

4．根據(jù)應急規(guī)模，啟動人員緊急替代程序，調(diào)動一、二、三梯隊人員。

二、檢診、分診體現(xiàn)優(yōu)先服務原則： 1．外科系統(tǒng)指定普外科高年資醫(yī)師負責。2．內(nèi)科系統(tǒng)指定急診科高年資醫(yī)師負責。

3．驗傷標志要求一律系在傷病員左上肢。黑色一死亡；紅色一危重；黃色一中度；綠色一輕度

4．搶救分類(1)特重度：1 次傷病亡50 人以上，或死亡20 人以上；(2)重度：1 次傷病亡20~49 人，或死亡10~19 人；(3)中度：1 次傷病亡6～19 人，或死亡3～9 人；(4)輕度：1 次傷病亡5 人，或死亡2 人以下。

三、急救用品主要負責供應單位

1．物資設備科病床、被褥、一次性醫(yī)療用品、氧氣、點滴架、儀器、治療車等。

2．藥劑科各種急救藥品。

四、實施要求

1．首診科室必須了解患者全面狀況，遇有新情況給予及時處理，并組織相關科室會診，在未經(jīng)其他科室接管之前，實行“一站式服務”，對患者負全責。

2．遇有各科搶救組長不在時，由在場最高行政領導或最高年資醫(yī)師負責組織搶救工作。

3．遇有涉及多科搶救的患者協(xié)調(diào)困難時，由指揮部指定科室搶救并接收患者。

4．遇有超過20 人，由指揮部決定成立臨時病房。所需設備、物資由物資設備科負責提供。醫(yī)師、護士由醫(yī)務處、護理部負責在全院進行調(diào)配。

5．夜間派遣醫(yī)療隊，由各科聽班或二線人員組成，院內(nèi)工作由三線或科主任另行安排人員接替。

6．被叫人員接到呼叫后，10min 內(nèi)必須趕到指定崗位參加搶救。第四節(jié) 出現(xiàn)SARS 患者或疑似患者應急預案

一、急救車輛接診SARS 患者程序及消毒

1．接到可疑患者的求救電話后，應立即派出急救小組出車，小組3 人，駕駛員、醫(yī)師、護士各1 人，并做好防護工作。

2．到達現(xiàn)場后，醫(yī)師、護士帶急救箱到患者身邊，問診及簡單的查體，對可疑“非典”的患者進行隔離(包括給患者戴口罩、手套、鞋套、帽子及隔離服)，爾后抬擔架或攙扶患者上車。對患者所在的位臵進行消毒處理。

3．來到醫(yī)院后，車輛停在發(fā)熱門診樓下邊，由醫(yī)師、護士將患者送至診室，車廂內(nèi)的設施及物品由司機進行消毒，關閉門窗1小時，對患者經(jīng)過的路段進行消毒，爾后急救小組人員進行個人消毒。

二、消毒

1．車輛用10g／L 含氯消毒液擦拭、噴灑或0.59／6 過氧乙酸噴灑、密封1h 而后開窗通風。

2．血壓表、聽診器用759／6 乙醇擦拭消毒，體溫計用10g／L含氯消毒液浸泡30min，其他設備用10g／L 含氯消毒液擦拭。

3．衣服及口罩等物品消毒用0.2％過氧乙酸浸泡30min，洗后高壓消毒，眼鏡用75％乙醇浸泡30min。

4．患者的嘔吐物、分泌物用20g／L 的含氯消毒液作用60min 后倒掉。痰盂用10g／。L 含氯消毒液浸泡30min。

5．患者的生活垃圾、一次性中單及被罩放于雙層垃圾袋擰緊袋口，再放入潔凈垃圾袋內(nèi)，擰緊袋口，送焚燒爐焚燒。6．醫(yī)護人員的手一旦被污染，用10g／L 含氯消毒液小毛巾擦拭。7．個人防護從上到下按要求著裝及消毒。

三、病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARs 患者的工作組織預案

1．疫情報告：醫(yī)護人員報告科主任、護士長?？浦魅?、護士長上報主管部門。

2．醫(yī)護人員做好病區(qū)患者思想工作，服從醫(yī)院安排。3．切斷傳播途徑，護士長(預防保健科)確認與該患者接觸的各級人員及數(shù)量，限制人員流動，做好隔離。

4．病房按消毒隔離預案就地隔離。

5．調(diào)配人力，按醫(yī)院規(guī)定固定專門醫(yī)護人員(如人力緊缺，主管部門協(xié)調(diào)解決)。

6．按消毒隔離預案對病房進行消毒。

7．對該患者住過的病房由接觸該患者的護士在感染管理科及護士長的指導下進行終末消毒，消毒后護士撤離按醫(yī)院規(guī)定進行隔離觀察。

8．隔離患者用物相對固定，治療用品及藥物由清潔區(qū)護士配制完成后交給相對污染區(qū)的護士。

9．病房與感染管理科共同制定病區(qū)具體的消毒隔離措施，此措施要上交護理部要求病房護士認真遵守。

10．準確、及時記錄患者病情變化。

11．根據(jù)病房具體情況，由醫(yī)院SARS 領導小組決定患者飲食(一次性餐具)、藥品供應、外送工作是否安排專人負責送取。12．按消毒隔離預案進行隔離和醫(yī)學觀察。

四、住院患者發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS 患者消毒隔離預案 1．病房布局安排病房采取就地相對隔離方案，將病房暫分為兩個區(qū)域，將疑似或確診患者應放臵在單問并在病區(qū)的一端(為相對污染區(qū))，制定病房兩區(qū)域出入流程，兩區(qū)之間有屏障隔開。

2．工作人員

(1)工作人員進入病區(qū)相對清潔區(qū)工作時需戴16 層口罩、帽子，操作時要戴手套、護目鏡，操作完畢用消毒液浸泡雙手，口罩每4h更換1 次。

(2)醫(yī)護辦公室、休息室應通風良好，定期進行空氣消毒，門口放腳墊，并用2OO0ppm 健之素溶液保持濕潤，門把手用浸有1000ppm健之素溶液的紗布包裹并保持濕潤。

(3)進入相對污染區(qū)的工作人員必須培訓上崗，人員相對固定，按醫(yī)院防護要求著裝。接觸患者后浸泡雙手并更換手套，如疑皮膚有污染用0.59／6 碘仿消毒1～2min。

(4)醫(yī)護人員同在病房內(nèi)為患者做檢查、治療時，要求患者戴口罩，頭偏向一側(cè)背對醫(yī)護人員，防止交叉感染。

(5)醫(yī)護人員不能將病歷帶入相對污染區(qū)。

(6)工作人員用后的刷手服放入雙層黃垃圾袋內(nèi)用2000ppm 健之素溶液噴灑后密封(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)，由回收人員取回再浸泡消毒后送洗衣房。防護服用2000ppm 健之素噴灑后脫下，用雙層黃垃圾袋，焚燒處理。(7)工作人員下班時必須洗澡、清潔口、鼻腔，更衣。3．患者

(1)疑似或確診患者應獨處一室，戴口罩，嚴密隔離，不得離開病房，24h 開窗通風，無陪住。

(2)患者的餐具使用一次性餐具，用后隨生活垃圾一同處理。(3)患者的排泄、分泌物等用30 000ppm 健之素消毒液浸泡2h 后傾倒。如患者自理人廁，便后應放消毒液。

(4)盛排泄物或嘔吐物的容器用5 000ppm 健之素消毒液浸泡30min 再清洗。

(5)患者遺棄物及生活垃圾：放雙層黃色垃圾袋內(nèi)用2 000ppm 健之素溶液噴灑后密封(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)由專職人員取走焚燒處理。

(6)尸體處理：患者的尸體用3 000ppm 健之素消毒液(或15％過氧乙酸A+B 液12ml+水88m1)浸濕棉球填塞腔道(口、鼻、耳、陰道、肛門)，同樣深度消毒液噴灑尸體，用同樣濃度消毒液浸泡兩條大床單包裹尸體，將尸體放入殯儀館送來的雙層尸體存放袋內(nèi)，由專職殯儀館運走。患者遺物全部裝入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，隨尸體運走。

(7)患者被褥放雙層黃色垃圾袋內(nèi)用2 000ppm 健之素溶液噴灑后密封，(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)由專職人員取走焚燒處理。

4．病房

(1)病房走廊、房間、工作區(qū)域：每日用1 000ppm 健之素消毒液 噴霧(無人)進行空氣消毒3 次。

(2)病房走廊：每日紫外線照射消毒3 次。(3)地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

(4)門把手、水龍頭：用浸有1 000ppm 健之素溶液的紗布包裹。(5)隔離病房：用乳酸熏蒸(有人)，每10m。2ml 加等量水，每日2次。

門口：放腳墊用2 000ppm 健之素溶液保持濕潤。泡手盆：用250ppm 健之素溶液。

空氣消毒(有人)：用3％過氧化氫20～40ml／m。噴霧消毒，每日3 次。

空氣消毒(無人)：每日紫外線照射消毒3 次?！?地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

床頭桌、床、暖瓶、水池：用500ppm 健之素擦拭。(6)終末消毒：

房間消毒：消毒前將家俱、抽屜、柜門拉開，室內(nèi)物品盡量懸掛或打開，床墊豎起，以利于氣體穿透。過氧乙酸熏蒸(無人)；取過氧乙酸1～3g／m。(15％過氧乙酸7～20ml 加等量水)，電磁爐加熱熏蒸密閉2h。再用O．5％過氧乙酸氣溶膠噴霧消毒，用量20～30ml／㎡，關閉門窗，60min 后開窗通風。

用物消毒：用1 000ppm 健之素溶液擦拭物體表面。地面：用1 000ppm 健之素溶液擦地面。

患者遺棄物及生活垃圾：放雙層黃色垃圾袋內(nèi)用2 000ppm 健之 素溶液噴灑后密封(噴灑量以消毒液能滲透到底部為原則)由專職人員取走焚燒處理。

(7)標本：放人黃色垃圾袋內(nèi)專人送取。5．物品

隔離患者固定：每人一止血帶。

隔離患者體溫表：用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水沖洗后備用。

聽診器：用75％乙醇擦拭。

血壓計：用500ppm 健之素溶液擦拭，袖帶1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水洗滌。

呼吸機：管道、濕化瓶用2 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后清水沖洗，環(huán)氧乙烷滅菌備用；呼吸機表面及其他零件用1000ppm 健之素溶液擦拭放臵30min 后，再用清水擦凈。

工作人員用的護目鏡：用1 000ppm 健之素溶液浸泡30min 后，放在清水中浸泡后，再用清水洗凈，晾干備用。

醫(yī)療廢棄物：放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)用2 000ppm 健之素溶液噴灑后密封，焚燒處理。

6．隔離由預防保健科進行流調(diào)，確定隔離范圍。

(1)醫(yī)務人員：密切接觸者在院集中管理接受為期14d 的隔離觀察。一般接觸者可以正常工作，進行10d 的醫(yī)學觀察。

(2)住院患者：密切接觸者轉(zhuǎn)入單間進行就地隔離，防護級別由院領導小組、感染管理科界定。一般接觸者就地進行醫(yī)學觀察10d，不得隨便出病房。

(3)陪護人員：密切接觸及一般接觸者均必須回家由所在區(qū)縣防疫人員進行醫(yī)學監(jiān)控。

五、病房確診或疑似SA：RS 患者離開時的工作預案 1．確定(了解)患者的轉(zhuǎn)運地點及方式(通知家屬)。2．通知家屬結(jié)賬辦理出院手續(xù)。3．護士按醫(yī)院隔離要求著裝。4．按隔離要求協(xié)助患者穿轉(zhuǎn)運隔離裝。

5．患者攜帶物品按隔離要求封裝，以便患者轉(zhuǎn)運時攜帶。6．護士護送患者安全到達轉(zhuǎn)運車上，有特殊情況應向轉(zhuǎn)運人員交班。

7．通知感染管理科指導護士做終末消毒。8．護理該患者的護士負責終末消毒。

9．護士將患者病情、轉(zhuǎn)運前隔離措施及護理措施記錄在護理記錄上。

六、防治SARS 醫(yī)護人員著防護服程序 穿防護服程序：

清潔區(qū)：換掉自己全部衣物，著第一層防護服(秋衣秋褲、隔離帽，換工作鞋)。

緩沖區(qū)：穿第二層防護服(小褲小褂)→戴口罩(一次性、特制2 個)→鼻翼兩側(cè)塞棉球→戴頭巾→穿第三層防護服(猴服)→穿鞋套→戴第一層手套→穿第四層防護服(隔離衣)→戴第二層手套→戴防護鏡 →穿第五層防護服(一次性隔離衣)→帶一次性口罩→戴第三層手套→穿靴子→進入隔離區(qū)。

脫防護服程序：

病室門前：在消毒墊上消毒靴子→消毒液泡手3min→摘第三層手套、一次性口罩→脫第五層防護服(一次性隔離衣)→出嚴格隔離區(qū)。

隔離區(qū)：摘防護鏡。

消毒室：泡手3min→泡靴子3min→脫靴子→換拖鞋、脫鞋套→脫第四層防護服(隔離衣)→摘第二層手套→泡手3min→脫第三層防護服(猴服)→摘頭巾、特制口罩→摘第一層手套→脫第二層防護服(小褲小褂)→換拖鞋進入洗澡間。

洗澡間：摘一次性口罩→摘隔離帽→碘仿棉球消毒面部→擦鼻孔、外耳道、漱口→脫去第一層防護服(秋衣秋褲)→洗澡→更衣→進清潔區(qū)。

2001年11月27日 第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應急預案

為科學、規(guī)范、有序地開展人禽流感的防治工作，有效防范高致病性禽流感疫情向人間傳播，根據(jù)國家相關法律、法規(guī)要求，特制定本預案。

一、組織與領導

1．領導小組及有關人員職責為切實做好人禽流感防治工作，成立醫(yī)院人禽流感防治領導小組，全權(quán)負責人禽流感防治工作和疫情突發(fā)后所有應急處理工作。禽流感防治辦公室作為常設機構(gòu)，具體負責醫(yī)院禽流感防治工作。

2．領導小組所屬機構(gòu)職責及組成人員為確保各項工作的順利實施，成立人禽流感防治領導小組下設工作組，各個工作組根據(jù)職能確定人數(shù)，并結(jié)合實際進行增減。

(1)人禽流感防治辦公室：具體負責人禽流感防治的日常工作，上報情況，落實上級精神。

(2)醫(yī)療組：負責全院人禽流感防治工作的診斷、治療指導工作，參與和組織全市疫情處理和技術服務工作。

(3)護理組：負責人禽流感防治工作中的整個護理工作。(4)專家組：負責全市及院內(nèi)人禽流感防治的技術指導和會診、排查。

(5)院前急救小組：負責發(fā)熱病人或疑似病人的院前急救工作，隨時聽從市政府及主管部門的調(diào)遣。

(6)物品供應小組：負責人禽流感防治所需設備、防護物品和藥 品、衛(wèi)生材料的供應。

(7)專業(yè)流調(diào)組：負責醫(yī)院人禽流感的流行病學調(diào)查工作，并積極配合上級有關部門搞好流行病學調(diào)查工作。

(8)醫(yī)護人員防護小組：負責全體醫(yī)護人員和社會群眾的防護工作，對職工和社會群眾開展健康教育工作。

(9)后勤服務小組：負責醫(yī)護人員的生活、飲食等后勤服務。3．對領導小組和所屬工作機構(gòu)的要求

(1)對領導小組全體人員的要求是頭腦清晰，決策果斷，指揮有力，措施得當，安排周密，行動迅速，緊張有序，確保工作高效率，令行禁止。

(2)對辦公室和各個小組的要求是必須按照本預案的規(guī)定和領導小組組長的命令，做好本職權(quán)范圍內(nèi)的各項工作。

(3)遇有突發(fā)疫情，應立即進入戰(zhàn)備狀態(tài)，各組組長、副組長要保證24h 通訊暢通，確保防治工作的順利進行。

(4)領導小組及辦公室及時掌握國內(nèi)外人禽流感防治信息和國家對人禽流感防治的各種要求，嚴格落實各項防治措施。

二、加強醫(yī)院人禽流感的預防

1．醫(yī)院成立人禽流感防治知識培訓領導小組和專家組，制定培訓計劃，并組織專門人員進行專業(yè)知識培訓，使廣大醫(yī)護人員掌握最新人禽流感診斷知識和防護標準。

2．加強對人禽流感防治健康教育宣傳工作。要求制定宣傳計劃，明確宣傳內(nèi)容，固定專職宣傳人員。3．深入開展人禽流感預防知識宣傳教育。通過深入社區(qū)開設健康教育課堂、利用新聞媒體開辟專題欄目等形式擴大宣傳。

4．加強醫(yī)院人禽流感防治知識宣傳教育的管理。將人禽流感防治知識宣傳教育作為各科室健康教育的主要內(nèi)容。要求廣大醫(yī)護人員利用自身行業(yè)的特殊性，向患者和社會群眾宣傳預防人禽流感疾病的知識。醫(yī)務科、護理部、預防保健科定期考核該項活動的落實。

5．在政府及主管部門的領導下，積極參加全民健身運動、愛國衛(wèi)生運動和科普知識宣傳等活動。

三、人禽流感疫情的監(jiān)測、報告

1.疫情監(jiān)測的分工由預防保健科組織人員具體負責疫情的監(jiān)測與報告工作，實行“零報告”制度，由專人24h 值班，嚴格報告程序。

2．疫情的監(jiān)測與報告

(1)各科室對接診的急性呼吸道感染病例，特別是住院的呼吸道感染病例，開展監(jiān)測工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。

(2)一旦發(fā)生人禽流感疫情，應根據(jù)流行病學調(diào)查和日常監(jiān)測資料，適當擴大監(jiān)測范圍和采集標本的數(shù)量。

(3)所有醫(yī)務人員，發(fā)現(xiàn)人禽流感疑似或確診病例，應立即報告預防保健科和醫(yī)務處，預防保健科和醫(yī)務處及時匯報分管院長和院長，由預防保健科向市防疫站匯報，不得緩報和瞞報。

四、人禽流感的綜合防治措施

人禽流感的防治，要堅持統(tǒng)一領導，統(tǒng)一指揮，各科配合，積極救治，降低病死率，嚴格控制傳染源，切斷傳播途徑，防止疫情擴散，減少發(fā)病人數(shù)的原則。

1．醫(yī)療救治

(1)醫(yī)院成立人禽流感院前急救小組和人禽流感防治救治隊。急救小組準備3 個梯隊，每隊至少7 人以上，配備專門的車輛和專職司機。一旦發(fā)生疫情，急救小組做出快速反應，攜帶必須的醫(yī)療器械、藥品及防護用具等及時趕赴現(xiàn)場，有效開展醫(yī)療救治，并做好醫(yī)護人員的防護工作。

(2)由“120”接診的患者，根據(jù)患者病情，嚴格按照流程送人禽流感專用門診或?qū)Ｓ貌》窟M行救治。

(3)對收治的禽流感患者，每日要向市衛(wèi)生局報告患者病情和治療情況。

(4)人禽流感門診和專病病房醫(yī)護人員要嚴格按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的《人禽流感診療方案(試行)》、《人禽流感疫情預防控制技術指南(試行)》和《禽流感消毒技術方案》的要求對患者進行及時治療和消毒，同時要按照《禽流感職業(yè)暴露人員防護指導原則》的要求，加強院內(nèi)感染控制工作和醫(yī)護人員的防護，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。

2．流調(diào)工作和污物的處理

(1)結(jié)合市政府及主管部門的要求，建立院內(nèi)完善的疫情監(jiān)測和流調(diào)網(wǎng)絡。

(2)發(fā)現(xiàn)人禽流感疫情，預防保健科要立即組織人員進行流行病學調(diào)查，并進行消毒噴殺，同時做好流調(diào)人員和消殺隊員的個人防護。

(3)對人禽流感患者要及時報告，及早隔離，積極治療。對密切 接觸者進行預防性服藥、留檢，醫(yī)學觀察10d，必要時予以隔離。

(4)對感染患者排泄物、分泌物、醫(yī)療垃圾和生活垃圾要及時消毒處理，消毒可參考《禽流感消毒技術方案》執(zhí)行。

3．開展以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施加強醫(yī)院內(nèi)部，尤其是食堂的衛(wèi)生監(jiān)督管理，廣泛開展群眾性的愛國衛(wèi)生運動，搞好門診、病區(qū)、工作區(qū)、家屬區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生，開展消毒、滅蠅工作。同時，教育職工注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食、生活習慣，科學飲食、合理飲食。

五、保障措施

1．藥品保障藥學部要保障應急預防性藥物(金剛烷胺、金剛乙胺、達非等)、抗病毒治療和對癥治療藥品、消殺藥械、檢測試劑等藥物，對藥品采取專門貯備、專人管理、專病供應。

2．防護用品保障根據(jù)臨床需求，購臵防護服、防護口罩、防護眼鏡、一次性乳膠手套或橡膠手套、鞋套、長筒膠鞋、醫(yī)用工作服、工作帽、消毒墊、污物桶、消毒桶等防護材料。對防護材料建立專門倉庫，實施專項供應，落實專人管理。

3．病人所需物品供應對病人所需物品集中供應與管理。由所在門診和病房護士長具體負責患者所有物品的專門管理、專門清潔和消毒。

4．經(jīng)費保障醫(yī)院撥出專項經(jīng)費，用于人禽流感的防治工作。

六、幾點要求

1．在執(zhí)行本預案中必須堅持全市一盤棋的原則，絕對服從市指 揮部及衛(wèi)生主管部門的指揮。

2．堅持屬地管理的原則，在疫情突發(fā)后，立即啟動醫(yī)院本預案。全院各科室無條件聽從醫(yī)院人禽流感防治領導小組的指揮。

3．列入本預案的所有科室和參加應急處理的醫(yī)護人員，要充分發(fā)揚偉大的抗非(抗擊非典型性肺炎)精神，以神圣的責任心和使命感做好本職工作。

4．預案啟動后，所有人員必須按時到達指定地點和崗位，服從指揮，認真工作，嚴格遵守規(guī)程，嚴禁擅離職守。同時結(jié)合全市整合衛(wèi)生資源的要求，無條件服從市政府的調(diào)動和安排。

5．有下列情況之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予當場訓戒，口頭警告、行政處分、就地免職，直至依法追究刑事責任。

(1)面對疫情畏縮不前或臨陣脫逃的；(2)不聽指揮、貽誤救治時間的；(3)擅離職守或工作消極的；

(4)違反規(guī)程，草率馬虎，操作不當致使防控救治不力導致疫情蔓延、擴散的；

(5)泄露秘密或違反國家相關規(guī)定的。

2001年11月27日第六節(jié) 急危重癥患者處理應急預案

一、目的

通過本預案的實施，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務，提高急危重患者的搶救成功率。為此，對危重患者的處理，制定規(guī)范的應急措施。

二、要求

1．門診、急診、病房要很好地配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時向主管部門及院領導匯報；及時會診或進行各項檢查，做到快速有效，協(xié)調(diào)有序。

2.確保各種醫(yī)療設備狀態(tài)良好，隨時投入使用。對需外借設備明確借用渠道和流程。

3．各項檢查及時落實結(jié)果，妥善保存，認真分析。

4.及時請上級醫(yī)師查房，并在病歷中認真做好記錄。病歷及時反映病情變化，重要診治過程；妥善保管病歷，包括門急診病歷。

5.嚴格把握手術適應證，注意用藥原則、藥物禁忌、不良反應，應用貴重或自費藥品前，應告知家屬。

6.注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關系，以利于患者搶救治療。

三、逐級報告程序

1.各科室、各專業(yè)組值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達患者身邊詢問病史和查體，做出初步診斷，快速完成生命體征的測量和記錄。醫(yī)師迅速開出醫(yī)囑交護士執(zhí)行，病情緊急可先下口頭醫(yī)囑由護

士復述后執(zhí)行，搶救結(jié)束后立即據(jù)實補記。在緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄等資料。并向患者家屬詳細告知病情、初步診斷、治療方案和風險程度等，聽取患者家屬對搶救治療的意見，取得其合作。

2.嚴重外傷、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應在立即進行緊急搶救的同時，迅速報告本科上級醫(yī)師到達現(xiàn)場參加搶救。如上級醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報告，科主任要立即調(diào)動本科人員，并與相關科室聯(lián)系參與搶救。緊急情況下可口頭或電話請會診，但應據(jù)實補記會診記錄。

3.遇2 人以上嚴重外傷、中毒等突發(fā)事件時，白班值班醫(yī)師要立即向科主任報告，夜班要向總值班報告，由科主任或總值班負責協(xié)調(diào)組織人員參加搶救?？浦魅位蚩傊蛋嗵幚碛欣щy時要向醫(yī)務處(科)請求支持，特別嚴重事件值班醫(yī)師可直接向醫(yī)務處或分管院長報告請求支援。醫(yī)務處在處理嚴重醫(yī)療事件、突發(fā)危急事件時要及時向分管院長匯報。

4.在發(fā)生醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛前兆時，值班醫(yī)師要迅速報告上級醫(yī)師和科室主任到場處理，做好病歷記錄等文書工作，聽取患者及其家屬的意見和要求。然后組織本科有關人員進行討論，寫出書面意見向醫(yī)務處匯報。

2001年11月27日

第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預案

1．門、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診5min 內(nèi)到位，在給予必要初步治療I 司時，通知門、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求10min 內(nèi)到位。急危重癥患者急診留觀不超過3天，門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無足夠經(jīng)濟能力，經(jīng)請示院方(白天為醫(yī)務處、門診部，夜間為院總值班)為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院、手術。

2．轉(zhuǎn)入患者，應從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。

3．立即完成首次病程志、轉(zhuǎn)入志，8h 內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護，住院醫(yī)師隨時查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。當日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時查房，組織治療搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。當日及時或晚交班時進行全科討論，認真做好記錄。

4．白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應認真查看患者，掌握病情。

5．以后，住院醫(yī)師每日至少2 次查房，每天至少1 次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房，3d．內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應及時反應病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。

6．必要時通知醫(yī)務處或院領導，以便調(diào)配醫(yī)療設備，組織全院會診、院外專家會診。對潛在醫(yī)療糾紛，嚴重欠費等情況，應及時向醫(yī)院匯報，并呈交書面材料。

7．確保各種醫(yī)療、急救設備狀態(tài)良好，隨時投入使用。對需外借設備明確借用渠道、流程。若需其他部門、科室間合作，必要時應請醫(yī)務處協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。

8．及時追蹤重要化驗檢查結(jié)果，并妥善保存。

9．若需手術則必須進行術前討論(急診、搶救性手術除外)，由科主任主持，術者必須參加，填寫術前討論單，病歷中做詳細記載。嚴格把握手術適應證，14 歲以下患者手術前應有兒科會診。手術記錄在術后24h 內(nèi)完成，術者需親自書寫或?qū)忛喪中g記錄并簽字。

10．注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應、應用貴重藥、自費藥應向患者或家屬告知。

11．做好知情同意工作，向患者家屬或其委托人交代病情，告知患者或家屬下列情況：

(1)診斷、擬行檢查、預后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應；

(2)診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施；(3)植入物；

(4)需使用的貴重藥品和其他需患方承擔的費用；(5)手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況；(6)術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符；

34(7)切除術前未交代的臟器；(8)搬動患者可能造成危險；

(9)有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關知情同意書，以示確定。

(10)向患者及家屬交代病情時，應注意內(nèi)容始終連貫一致，如產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，應及時報告科主任或醫(yī)務處，以做好病情解釋等各項工作。

(11)因病情需要轉(zhuǎn)科時，應與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準備再行轉(zhuǎn)科，并于當天完成轉(zhuǎn)科記錄。

12．強化制度保障

(1)切實落實首診負責制：在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達患者身邊，詢問病史、檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時機。需要緊急手術治療的患者，術前手術醫(yī)師要完成必要的病例資料的記錄。緊急情況確無時間的可以在術后6h 內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應以患者實際開始接受治療時間為準，而不是從手術后開始。

(2)強化醫(yī)務人員的告知意識：做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險程度，取得其同意和簽字，必要時，派人陪同患者進行檢查。凡是應該告知未告知，告知不詳細，應記錄未記錄或記錄不及時、不詳細，應陪同未陪同，應會診未會診

或會診不及時等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負主要責任，由科室主任負次要責任。

(3)強化醫(yī)師的主導地位：經(jīng)治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責任督促檢查護士的執(zhí)行情況，有權(quán)利要求護士按照分級護理的要求及時觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時向患者家屬通報。

(4)強化科主任領導和醫(yī)師分級負責制度：任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀律處理。凡下級醫(yī)師應報告不報告，發(fā)生問題由下級醫(yī)師負主要責任。凡下級醫(yī)師已報告，上級醫(yī)師或科主任不到場或未及時到達者，發(fā)生問題由上級醫(yī)師或科主任負主要責任。

(5)強化院內(nèi)會診管理：在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請相關科室急會診。凡應請會診不請會診，由首診科室負主要責任。凡已請會診而會診科室不到場或未及時到場影響搶救者，會診醫(yī)師負主要責任。

(6)加強轉(zhuǎn)科患者管理：入院后患者因診斷有變緊急轉(zhuǎn)入其他科室，首診醫(yī)師必須開出入院后醫(yī)囑，書寫首次病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，并負責追蹤到相關科室據(jù)實補記完成人院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時間一欄后加括號注明“補記”字樣。上述記錄時間以患者實際開始治療為準，不以辦理住院手續(xù)時間為準?？剖抑g對病歷資料的書寫要從實際出發(fā)協(xié)商解決，有爭議及時向各自科主任報告，凡因扯皮而不及時完成病歷資料者，引起的一切后果由相關科室承擔。

36(7)患者或其家屬要求轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時：要全面權(quán)衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉(zhuǎn)運，要向患者家屬詳細解釋并取得同意和簽字。如患者家屬堅持轉(zhuǎn)院，應向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的危重患者。

2001

年11月27日 第八節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院感染暴發(fā)是指某醫(yī)院、某科室的住院患者中，短時間內(nèi)突然發(fā)生許多醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。隨著醫(yī)學技術發(fā)展，人類疾病譜的變化，各種精密儀器的使用，大量介入性診療和治療手段的發(fā)展與更新，放療、化療以及抗生素的廣泛使用，使醫(yī)院感染問題變得日益嚴峻復雜。醫(yī)院感染不僅對患者身心健康造成極大傷害，也給國家、醫(yī)院和個人帶來巨大經(jīng)濟損失，并造成惡劣的社會影響。

一、發(fā)現(xiàn)與報告

1．醫(yī)院對短時間內(nèi)同類感染的驟增病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實為暴發(fā)。當出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院感染管理科應于24h 內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處(科)，并通報相關部門。

2．當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染暴發(fā)時，應于24h 逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)的報告后，應于24h 內(nèi)報國務院衛(wèi)生行政部門。

3．確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》規(guī)定進行報告；接到甲類傳染病、乙類傳染病中的炭疽和艾滋病的疫情報告后，城市應在6h 內(nèi)，農(nóng)村應在12h 內(nèi)落實消毒措施，其他傳染病按病種不同應在24～48h 內(nèi)落實消毒措施。

4．接到疫情報告的疾病預防控制機構(gòu)應以最快的通訊方式報告

上級疾病預防控制機構(gòu)和當?shù)匦l(wèi)生行政部門，以組織力量有效地控制疫情的蔓延，并應立即趕赴現(xiàn)場，與醫(yī)院建立的控制醫(yī)院內(nèi)感染的組織一起進行醫(yī)院感染暴發(fā)或流行調(diào)查，并做好醫(yī)院消毒工作的技術指導。調(diào)查結(jié)果報同級衛(wèi)生行政部門與上一級疾病預防控制機構(gòu)。

二、核實診斷

1．醫(yī)院感染的診斷標準

(1)無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48h 后發(fā)生的感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染。

(2)本次感染直接與上次住院有關。

(3)在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

(4)新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

(5)由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核分枝桿菌的感染。

(6)醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。2．不屬于醫(yī)院感染的情況

(1)皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。(2)由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。

(3)新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48h 內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形蟲病、水痘病毒等。

3．診斷依據(jù)根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及其他檢查方

法，包括X 線、B 超、內(nèi)鏡、CT 及活體組織檢查、病原學診斷，從而判斷醫(yī)院感染暴發(fā)的病因。

4．開展流行病學調(diào)查

(1)查找感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員陪護人員進行病原學檢查。

(2)查找引起感染的因素：對感染患者及周圍人群進行詳細的流行病學調(diào)查。

(3)證實醫(yī)院感染暴發(fā)：對感染病例進行確診和統(tǒng)計分析，進一步證明是醫(yī)院感染。

三、疫點(區(qū))處理

1．醫(yī)院感染暴發(fā)疫點(區(qū))處理

(1)隔離感染者或保護易感染者：當感染的病原體毒力大，傳染性強時，應將患者進行隔離和治療，避免病原體擴散，但大多數(shù)情況下醫(yī)院感染病原體為條件致病菌，因此，保護易感人群非常重要。必要時還要暫停接收新患者。常見的隔離措施有：

⒈嚴格隔離主要用于防止高度傳染性或毒力的病原體經(jīng)由空氣與接觸等途徑的傳播。

⒉接觸隔離主要用于防止具有高度傳染性或在流行病學有重要意義的感染(或帶菌)，但不需要嚴格隔離的。

⒊呼吸隔離用于防止那些飛沫傳播(短距離傳播)的感染性疾病的傳播。

⒋抗酸菌隔離也稱結(jié)核隔離或AFB 隔離。

⒌腸道隔離用于防止糞一口途徑傳播的感染。

⒍引流物一分泌物隔離用于直接接觸或間接接觸膿汁或感染部門引流物而傳播的感染。

⒎血液一體液隔離用于防止直接接觸或間接接觸傳染性血液或體液的傳播。

(2)分級護理：將護理感染患者的工作人員與護理非感染患者的工作人員分開。將感染患者和非感染患者分別安臵，避免交叉感染。

(3)加強洗手和無菌操作技術：此項工作非常重要，應反復督促醫(yī)務人員做到這一點。

(4)加強診療器械消毒滅菌：根據(jù)調(diào)查結(jié)果對存在的薄弱環(huán)節(jié)進行改進。

2．疫點(區(qū))的消毒處理

(1)消毒范圍的確定：應以病原體可能污染的范圍為依據(jù)。消毒持續(xù)時間應以病原體監(jiān)測簍量為依據(jù)。消毒方法的選擇應以消毒因子的性能、消毒對象、病原體種類為依據(jù)。盡量避免破壞消霉對象的使用價值和造成環(huán)境污染。

(2)疫點(區(qū))的消毒：包括隨時消毒和終末消毒。隨時消毒指疫點內(nèi)有傳染源存在時隨時進行的消毒，主要是消毒患者分泌物或排泄物、生活用具、雙手、衣被、病房、生活污水以及做好患者陪伴和護理人員的衛(wèi)生防護和消毒。終末消毒指醫(yī)院感染患者隔離、出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，對病房和周圍環(huán)境進行的消毒。操作如下：

⒈準備工作：消毒人員在疫點(區(qū))消毒前，首先檢查所需消毒用

具、消毒劑和防護用品，做好準備工作，禁止無關人員進入消毒區(qū)域內(nèi)。

⒉個人防護：脫掉外衣，放在自己帶來的布袋中，更換隔離服、膠鞋，戴上口罩、帽子和西護眼鏡。

⒊消毒范圍：仔細了解病員居住的病房、活動場所，用過的物品、吐瀉物、污染物傾倒或存放地點，以及污水排放處，從而確定消毒范圍。

（4）進入疫點(區(qū))通道：用0.5％過氧乙酸溶液噴灑消毒一條通道，噴藥量為60～300mi／mz。

⒌地面、墻壁、門窗：用0.5％過氧乙酸溶液或1-2mg／L 有效氯含氯消毒劑溶液噴霧。泥土墻吸液量為150~300ml／m。，石灰墻為50~lOOml／mz，木板墻為10～50mI／mz。對E{術各種墻壁噴灑的消毒劑溶液不宜超過其吸液量。地面消毒先由外向內(nèi)噴霧1 次，噴藥量為50～300mI／m。，待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復噴霧1 次。以上各種方式的消毒處理，作用時間應不少于30min。

⒍空氣：房屋經(jīng)密封后，對細菌繁殖體的污染，每立方米用lsX~~乙酸溶液7m1(1g／m。)，對細菌芽胞的污染用20ml(3g／m。)，放臵瓷器或玻璃器皿中加熱蒸發(fā)。熏蒸2h，即可開門窗通風?；蛞?％過氧乙酸溶液(8m1／m。)氣溶膠噴霧消毒，作用1h。

⒎衣服、被褥：耐熱、耐濕的紡織品可煮沸消毒30rain，或用流通蒸氣消毒30min，或用)0.2％~0.3％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯1．2～1．8g／L)浸泡1h．毛衣、毛毯、被褥、化纖尼龍制品，可采

用過氧乙酸熏蒸消毒，每立方米用15％過氧乙酸溶液7ml(1g／m3)，對細菌芽咆的污染用20ml(3g／m3)。有環(huán)氧乙烷消毒柜的單位，可將被消毒物品臵消毒柜中，在溫度54℃，相對濕度80X@gT，用環(huán)氧乙烷氣體(800mg／L)消毒4～6h。

⒏患者排泄物、嘔吐物和分泌物：對稀薄的排泄物，每1 000ml可加漂白粉50g(含有效氯25％)，或二氯尿酸鈉20g(含有效氯60％)，次氯酸鈣15g(含有效氯80％)，或含2％有效氯的次氯酸鈉溶液2000ml，攪勻放臵2h。對無糞的尿液，每1 000ml 加入干漂白粉5g或二氯異氰尿酸鈉2g，或次氯酸鈣1.5g，或含2％有效氯的次氯酸鈉溶液50rrtl 混勻放臵2h。對成形糞便不宜使用含氯消毒劑干粉消毒，可用20％漂白粉乳液(含有效氯5％)，或8％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯4.8％)、6％次氯酸鈉溶液(含有效氯4.8％)，或含5％有效氯的次氯酸鈉溶液2 份加入1 份糞便中混勻后，作用2h。對分泌物如痰、膿、唾液等，可加入等量1％過氧乙酸，或含10g／L 有效氯的含氯消毒劑溶液進行消毒，作用時間為30～60min。

⒐餐(飲)具：首選1％碳鈉溶液(堿水)煮沸消毒30min，或流通蒸氣60min。也可用0.5％過氧乙酸溶液，或含有效氯5 000ml／L 次氯酸鈉溶液浸泡30min。再用清水洗凈。

⒑食物：瓜果、蔬菜類可用0.2％～0.5％過氧乙酸溶液浸泡10min?；颊叩氖ｏ埐瞬豢稍偈秤?，煮沸30min，或用20％漂白粉乳劑，或用含1％有效氯的次氯酸鈉溶液浸泡消毒2h 后處理。也可焚燒處理。

⑾盛排泄物或嘔吐物的容器：可用3％漂白粉澄清液(含有效氯7.5g／L)、含0.5％有效氯的次氯酸鈉溶液、1％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯6g／L)、0.5％～1 9／6 次氯酸鈣溶液(含有效氯4～8g／L)或0.5％過氧乙酸溶液浸泡30min。浸泡時要溫過容器，以使容器內(nèi)外都達到消毒的目的。

⑿病房的物品、桌椅、玩具：可用0．5％過氧乙酸溶液，3％漂白粉澄清液(含有效氯7.5g／L)，1％二氯異氰尿酸鈉溶液(含有效氯6g／L)噴灑和擦洗。布制玩具盡量作焚燒處理。

⒀紙張、書報：可采用過氯乙酸或環(huán)氧乙烷氣體熏蒸，無應用價值的紙張、書報作焚燒處理。

⒁手與皮膚：可用0.2％過氧乙酸溶液浸泡或擦拭，也可用0.5％碘仿溶液(含有效碘5g／L)涂擦，作用時間1～3min。

⒂患者遺體：用0.5％過氧乙酸溶液浸濕的布單嚴密包裹，口、鼻、耳、肛門、陰道要浸過0.5％過氧乙酸的棉球堵塞，然后盡快火化。對因甲類傳染病與炭疽病死的遺體，不舉行遺體告別等群眾聚會，嚴格保護火化現(xiàn)場。

⒃動物尸體：焚燒。

⒄運輸工具：可用O．5％過氧乙酸溶液或2％二氯⒃氰尿酸鈉溶液噴灑，作用15～30min，也可用過氧乙酸溶液熏蒸消毒，作用時期間2h。

⒅廁所：用含氯消毒劑噴灑消毒(含有效氯1.2g／L)，作用時間30min 以上。

⒆垃圾：盡可能焚燒，或者噴灑含有效氯2.5g／L 的含氯消毒劑溶液，作用30min 以上，消毒后深埋。

⒇污水：可用含氯消毒劑進行消毒，按有效氯80～100mg／L 的量將消毒劑投放入污水中，攪拌均勻，作用時間1.5～2h。檢查余氯濃度在4～6mg／L 時，即可排放。

（21）醫(yī)務和陪伴人員：對患者密切接觸者進行衛(wèi)生處理。（22）消毒人員：在消毒工作結(jié)束后，先將消毒人員的衣服、膠靴噴灑消毒后再脫下。將污染面向內(nèi)卷在一起，放在布袋中帶回消毒。將所用消毒工具表面以消毒劑進行擦拭消毒。

（23）采樣和填寫記錄：到達規(guī)定的消毒作用時間后，檢驗人員對不同消毒對象進行消毒后采樣。填寫消毒工作記錄。

(3)消毒裝備

⒈工具：背負式噴霧器，氣溶膠噴霧器，擔架式機動噴霧器，背負式機動噴霧器，配藥桶、量杯、工具箱、消毒車。

⒉防護用品：工作服、隔離服、防護眼鏡、口罩、帽子、手套、長筒膠靴、毛巾、污物袋、手電筒、皮卷尺、雨衣、長柄毛刷、裝工作衣的布袋、肥皂。

⒊消毒劑：過氧乙酸、含氯消毒劑、碘仿等。(4)消毒劑

⒈高效消毒劑：可殺滅各種微生物(包括細菌芽胞)的消毒劑，如戊二醛、過氧乙酸、含消毒劑[漂白粉、次氯酸鈉、次氯酸鈣(漂粉精)、二氯異氰尿酸鈉(優(yōu)氯凈)、三氯異氰尿酸鈉]等。

⒉中效消毒劑：可殺滅各種細菌繁殖體(包括結(jié)核分枝桿菌)以及多數(shù)病毒、真菌，但不能殺滅細菌芽孢的消毒劑，如含碘、醇類、酚類消毒劑等。

⒊低效消毒劑：可殺滅各種細菌繁殖體和親脂病毒消毒劑，如苯扎溴銨(新潔爾滅)等季銨鹽類消毒劑，氯己定(洗必泰)等雙胍類消毒劑等。

(5)消毒效果的微生物學評價

⒈標準：消毒后物體表面、空氣以及患者的排泄物、嘔吐物、分泌物中，不得檢出相應的致病菌。消毒后對自然菌的殺滅率應≥90％。有關指征菌殘留菌量，不得超過國家有關規(guī)定。

⒉采樣：消毒前后分別對物體表面、空氣、排泄物、嘔吐物、水等采樣，然后按有關傳染病診斷、消毒等方面的國家標準和規(guī)范，進行活菌培養(yǎng)計數(shù)、分離與鑒定。檢驗結(jié)果報告，檢驗人員與消毒人員填寫“消毒效果檢驗記錄”卡。

四、流行因素調(diào)查

1．醫(yī)院感染的流行病學特點

(1)人群分布：與年齡有關，一般嬰幼兒、老年人抵抗力低，感染率高，某些感染與性別有關，基礎病不同醫(yī)院感染發(fā)病率也不同，危險因素與醫(yī)院感染發(fā)病率有關。

(2)地區(qū)分布：醫(yī)院的科室和專業(yè)不同，分布也不同。(3)傳播過程

⒈傳染源：已感染的患者，帶菌者和自身感染、動物感染源等。

⒉傳播途徑：接觸傳播、空氣傳播、水和食物傳播、醫(yī)源性傳播、物媒介傳播。

⒊易感人群：機體免疫功能嚴重受損者、嬰幼兒及老年人、營養(yǎng)不良者、接受各種免疫抑制劑治療者、長期使用廣譜抗菌藥物者、接受介入性操作的患者、住院時間長者、手術時間長者。

⒋醫(yī)院感染類型：交叉感染、自身感染、母嬰傳播。2．醫(yī)院感染暴發(fā)的特點

(1)病例數(shù)：某醫(yī)院、某科室的住院患者中，短時間內(nèi)突然發(fā)生許多醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)2 例罕見感染也認為有暴發(fā)可能。

(2)病史：暴發(fā)使病例數(shù)可以在幾個小時內(nèi)劇增，也可以在幾周、幾個月內(nèi)逐漸增加，也可以同樣方式終止。

(3)暴發(fā)范圍：是某醫(yī)院或某一科室。

(4)感染特點：可以是不同類型的感染，也可以是單一病因引起的一類感染，也可以是同種同型病原體引起的同類感染。

(5)病原體：暴發(fā)可以同菌株，也可以有不同病原體所致。(6)傳染源：病原體常為致病菌，因此傳染源很難確定。(7)可預防性：感染可分為可預防性、不可預防性兩大類，大多數(shù)屬于可預防性感染。

(8)醫(yī)院感染暴發(fā)的類型：感染癥狀暴發(fā)、疾病暴發(fā)、病原體暴發(fā)、質(zhì)粒暴發(fā)。

第二篇：朱劉街道衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告

朱劉街道衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告及整改措施

根據(jù)昌樂縣衛(wèi)生局關于進一步加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全的通知的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、及醫(yī)療安全基本情況：

（一）我院有健全的安全管理體系。

我院制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）人員合格，醫(yī)療安全意識進一步增強

我院醫(yī)務工作人員均合法執(zhí)業(yè)，無超出執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)務工作的情況通過醫(yī)療安全教育，所有醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理

我院定期組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（五）、醫(yī)院感染管理

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組，業(yè)務院長擔任組長。通過醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在一些問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

三、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視醫(yī)療安全知識的學習，對此，我院將常態(tài)化培訓全體醫(yī)務人員醫(yī)療安全知識，增強安全意識 是一切工作的基礎。我院今后將組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》等相關文件，計劃2012年5月底組織一次全員醫(yī)療安全等有關知識的考核，提高醫(yī)務人員安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證安全措施落實。

1、要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，要注重實效，不能流于形式。

2、要加強三基訓練與考核，保證每月進行一次科內(nèi)考核。計劃4月份，醫(yī)務科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務人員的操作水平。

3、加強病案質(zhì)量的管理，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，將工作做細。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，我院要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。我院將繼續(xù)對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育，讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念。決不允許在診 療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。

（四）密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就醫(yī)環(huán)境。針對日益復雜的醫(yī)患關系及近期發(fā)生的不法分子傷害醫(yī)生案件，我院對醫(yī)護人員進行了相關培訓，要求醫(yī)護人員在診治過程中主動配合病人，建立起主動合作型的醫(yī)患關系，尊重患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。杜絕一切可能發(fā)生的誤解及由此引起的醫(yī)療糾紛。

朱劉街道衛(wèi)生院 2012-03-29 4

第三篇：朱劉街道衛(wèi)生院醫(yī)療廢物管理自查報告

朱劉街道衛(wèi)生院醫(yī)療廢物管理自查報告

為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術服務水平，根據(jù)省衛(wèi)生廳關于進一步加強醫(yī)療廢物管理工作的通知，我院對照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進行了嚴格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關自查情況匯報如下：

一、領導重視，嚴格組織

我院收到省衛(wèi)生廳關于進一步加強醫(yī)療廢物管理工作的通知后，院領導非常重視，立刻召開了會議，對自查工作進行嚴格部署。會上，成立了由于明洲副院長任組長、張萍萍任副組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》進行了認真細致的自查自糾工作。

二、自查基本情況

1.我院制度完善，各科室嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行管理。

2.我院建立了嚴格的醫(yī)療廢物管理制度;制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏擴散和意外事故的應急預案；成立了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散及意外事故應急搶救指揮小組及搶救、調(diào)查小組，制定了詳細的應急處理措施，明確工作職責，嚴格工作要求。

3.我院醫(yī)療廢物明確專人管理，負責檢查、督促、落實本單位負責人的醫(yī)療廢物管理工作。已組織全院職工認真學習《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)療廢物管理辦法》，提高全體工作人員對醫(yī)療廢物管理 1

工作的認識。對從事醫(yī)療廢物管理工作的認識。對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送及處置等工作的人員，進行了相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。使其掌握好相關法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機構(gòu)制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和知項工作要求。掌握分類收集方法和操作程序以及醫(yī)療廢物分類中的安全知識、專業(yè)技術、職業(yè)衛(wèi)生安全防護的知識。

4.我院建有遠離醫(yī)療區(qū)及生活區(qū)的醫(yī)療廢物處理池一個。

5.我院有負責醫(yī)療廢物管理及處置的人員。每日下午5點按時收集本單位各科室的醫(yī)療廢物并及時運送處理地焚燒或填埋，同時做好各項登記。

6.我院使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物均先做毀形處理、消毒，后送醫(yī)療廢物處理池焚燒或填埋。醫(yī)療廢水先進行消毒處理后再進行排放。

7.我院對傳染病病人及疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物及檢驗室的標本、醫(yī)療廢水等均嚴格按照國家規(guī)定先進行嚴格消毒處理，達到國家規(guī)定的排放標準后再行排放。

三、存在不足

一是由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療廢物的處理還沒有完全達到先進水平；二是由于人員緊張，工作量大，一定程度上影響了醫(yī)療廢物的管理工作及其提高。

四、今后努力方向

我院一定以此次檢驗為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴

2格遵守《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，強化管理措施，求真務實，加大投入，開拓創(chuàng)新，確保醫(yī)療廢物的安全處置，切實保障人民群眾的身體健康和社會安全！

朱劉街道衛(wèi)生院

2012-04-29

第四篇：醫(yī)療安全的應急預案

醫(yī)療安全的應急預案

醫(yī)療安全的應急預案1

1總則

1.1編制目的

保障自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生、社會安全事件等突發(fā)公共事件（以下簡稱突發(fā)公共事件）發(fā)生后，各項醫(yī)療衛(wèi)生救援工作迅速、高效、有序地進行，提高衛(wèi)生部門應對各類突發(fā)公共事件的應急反應能力和醫(yī)療衛(wèi)生救援水平，程度地減少人員傷亡和健康危害，保障人民群眾身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定。

1.2編制依據(jù)

依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《中華人民共和國放射性污染防治法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》以及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《核電廠核事故應急管理條例》和《國家突發(fā)公共事件總體應急預案》，制定本預案。

1.3適用范圍

本預案適用于突發(fā)公共事件所導致的人員傷亡、健康危害的醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急工作按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的.有關規(guī)定執(zhí)行。

1.4工作原則

統(tǒng)一領導、分級負責；屬地管理、明確職責；依靠科學、依法規(guī)范；反應及時、措施果斷；整合資源、信息共享；平戰(zhàn)結(jié)合、常備不懈；加強協(xié)作、公眾參與。

2、醫(yī)療衛(wèi)生救援的事件分級

根據(jù)突發(fā)公共事件導致人員傷亡和健康危害情況將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。

2.1特別重大事件（Ⅰ級）

(1)一次事件出現(xiàn)特別重大人員傷亡，且危重人員多，或者核事故和突發(fā)放射事件、化學品泄漏事故導致大量人員傷亡，事件發(fā)生地省級人民政府或有關部門請求國家在醫(yī)療衛(wèi)生救援工作上給予支持的突發(fā)公共事件。

(2)跨?。▍^(qū)、市）的有特別嚴重人員傷亡的突發(fā)公共事件。

(3)國務院及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的特別重大突發(fā)公共事件。

2.2重大事件（Ⅱ級）

(1)一次事件出現(xiàn)重大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過

5例的突發(fā)公共事件。

(2)跨市（地）的有嚴重人員傷亡的突發(fā)公共事件。

(3)省級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的重大突發(fā)公共事件。

2.3較大事件（Ⅲ級）

(1)一次事件出現(xiàn)較大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過3例的突發(fā)公共事件。

(2)市（地）級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的較大突發(fā)公共事件。

2.4一般事件（Ⅳ級）

(1)一次事件出現(xiàn)一定數(shù)量人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過1例的突發(fā)公共事件。

(2)縣級人民政府及其有關部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的一般突發(fā)公共事件。

醫(yī)療安全的應急預案2

為防止醫(yī)療廢物處置過程中由于醫(yī)療廢物遺棄、流失、泄漏、擴散導致的傳染病傳播或環(huán)境污染事故，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，特制定本應急預案。

一、組織機構(gòu)與工作職責

（一）組織機構(gòu)

成立醫(yī)療廢物意外事故領導小組，組長由院長擔任，成員包括各科室負責人。

組長：

副組長：

成員：

（二）工作職責

1、指揮全院醫(yī)療廢物意外事故的應急處理工作。

2、根據(jù)工作需要，及時召開會議，果斷做出決策，及時上報。

3、解決應急工作中存在的問題，強化非常時期的責任制管理。

二、預防控制措施

（一）認真督導檢查，防范意外事故發(fā)生

由醫(yī)療廢物領導小組組織各個科室負責人，對全院日常醫(yī)療廢物處理工作進行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報、反饋、指導整改，以預防醫(yī)療廢物處置過程中意外事故的發(fā)生。

（二）強化培訓，提高責任感

組織職工學習醫(yī)療廢棄物處理政策常態(tài)化、通過各部門互相監(jiān)督學習的形式，加強醫(yī)療廢物安全處理的宣傳教育。定期對各科室醫(yī)療廢物處理工作進行考核，開展經(jīng)常性演練等，以提高各科室規(guī)范處理醫(yī)療廢物的能力。

三、意外事故處置措施

1、認真落實醫(yī)療廢物管理制度，建立各級各類人員責任制。

2、各科室若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物泄漏、流失、擴散和嚴重遺棄事故時，要立即報告院醫(yī)療廢物應急處理領導小組。

3、領導小組立即組織人員進行調(diào)查，有關人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現(xiàn)場進行處理，確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度。

4、有關科室立即組織人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的.現(xiàn)場進行封鎖，必要時封鎖污染區(qū)域，以防止擴大污染。

5、領導小組立即組織人力對污染現(xiàn)場進行消毒、處理，盡可能減少污染對病人、醫(yī)務人員及周圍環(huán)境的影響。采取適當?shù)陌踩幹么胧?，對泄漏物及污染的區(qū)域、物品進行消毒或其它無害化處理。

6、對感染性廢物污染的區(qū)域進行消毒時，消毒工作從污染最輕向污染最嚴重區(qū)域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應進行消毒。

7、處理工作結(jié)束后，院醫(yī)療廢物應急處理小組對事件的起因進行調(diào)查，匯總資料，并完善防范措施，預防類似事件發(fā)生。

第五篇：節(jié)假日醫(yī)療安全應急預案

節(jié)假日醫(yī)療安全應急預案

為確保節(jié)日期間我院醫(yī)療安全，進一步做好節(jié)假日期間全院安全工作，特制訂本預案。

一、應急組織成員 組 長： 由總值班擔任

成 員：急診科全體成員及相關科室值班人員，必要時總值班從應急醫(yī)療隊名單中抽調(diào)

辦公室設在總值班室，聯(lián)系電話：

二、應急組織職責: 1.總值班有權(quán)對節(jié)假日期間醫(yī)務人員統(tǒng)一指揮和調(diào)度，任何人不得推諉。

2.各科室要高度重視假日期間安全工作，在節(jié)前認真細致開展安全自查，認真分析和查找安全管理的薄弱點和重點環(huán)節(jié)，切實落實各項防控措施和安全責任制，杜絕醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

3.各臨床、醫(yī)技科室要加強節(jié)假日期間的醫(yī)療安全管理，做好節(jié)假日期間人員、設備、藥品的組織和安排，加強科室危重、術后病人的管理，嚴格執(zhí)行首診負責制，確?；颊?4小時都能得到及時、有效的救治。

4.醫(yī)院節(jié)假日期間執(zhí)行總值班、院領導帶班的值班制度?？傊蛋嗳藛T要認真履行職責，協(xié)調(diào)、處理好節(jié)假日期間各項工作和突發(fā)事件。

5.節(jié)假日期間醫(yī)療、行政等各級各類值班人員要堅守崗位，履行職責，不準脫崗、離崗，確保緊急情況的及時處置。對因擅自脫崗失職造成影響或后果的，將追究當事人和科室負責人的責任。各臨床、醫(yī)技科室除安排好一線值班外，同時安排好二線值班，保證需要時及時到位。

6.全院各級醫(yī)師要保證假日通訊聯(lián)絡通暢；各級值班人員要嚴格執(zhí)行醫(yī)院《請示報告制度》。

7.醫(yī)務部應做好各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處理準備，各部門要積極配合，確保人員、車輛、物品、設備到位。

三、處置流程：

1.對假日期間出現(xiàn)的醫(yī)療安全事件的處置原則是能解決的盡快解決，一時解決不了的要做好耐心的解釋、疏導工作，避免矛盾激化。

2.在診療過程中引起醫(yī)療糾紛，所在科室值班人員在做好耐心解釋工作的同時，要及時向科主任、護士長及總值班匯報事情的進展情況，總值班應隨時報告值班院長，總值班、科主任、護士長要及時參與事情的處理。對于小的糾紛，科室能夠解釋處理的要及時解決，必要時聯(lián)系醫(yī)務部人員進行調(diào)解。

3.醫(yī)療過程中患者及家屬對醫(yī)療提出異議，并且情緒激動，有過激行為時，所在科室應立即報告醫(yī)院總值班、保衛(wèi)部，保衛(wèi)部應及時到場進行阻止，以防止事態(tài)擴大。當事態(tài)嚴重，無法阻止的情況下，經(jīng)值班院長同意后，由保衛(wèi)部負責報警，請求公安部門協(xié)助維護醫(yī)院的正常秩序。

4.對于復雜的或解決有困難的糾紛，要及時和醫(yī)務部及分管院長聯(lián)系，按《醫(yī)療糾紛的處置預案》進行。