第一篇：多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測計劃及實施方案2017

XX醫(yī)院2017年

多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測計劃及實施方案

多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院的傳播，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，在2016年多重耐藥菌監(jiān)測的基礎(chǔ)上，根據(jù)2015年版的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》，于2017年1月1日開始，在全院范圍內(nèi)根據(jù)2017年實施方案開展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測。

一、監(jiān)測目的：

（一）了解細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況及耐藥細(xì)菌的分離率

（二）通過對不同時間的耐藥菌分離率進(jìn)行比較，能夠了解細(xì)菌耐藥的發(fā)生趨勢，為臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用提供重要資料。

（三）了解我院感染病原體的耐藥性及其變化，對醫(yī)院內(nèi)不同區(qū)域細(xì)菌耐藥性的分析也可以為發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的流行提供重要信息。

（四）每日對耐藥菌培養(yǎng)結(jié)果動態(tài)細(xì)致觀察可以為發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行提供重要的線索。

二、監(jiān)測項目：

目標(biāo)監(jiān)測多重耐藥菌主要包括以下五類七種，監(jiān)測到以下多重耐藥菌時需嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施（包括隔離衣和面罩等），其余多重耐藥菌也需采取接觸隔離措施： 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）2種 耐碳青霉烯類大腸埃希菌 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）1種 耐萬古霉素腸球菌（VRE）2種

耐萬古霉素糞腸球菌 耐萬古霉素屎腸球菌

耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）1種 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）1種

三、監(jiān)測對象：所有住院患者送檢臨床微生物室標(biāo)本。

四、監(jiān)測時間：2017年元月1日開始

五、監(jiān)測方法：

（一）臨床科室在接診感染性疾病患者后應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者；

（二）臨床微生物室工作人員檢測到多重耐藥菌，應(yīng)及時將多重耐藥陽性結(jié)果通知相關(guān)科室，并做好記錄。臨床科室接到“多重耐藥菌”的報告后，應(yīng)做好相關(guān)記錄并立即報告科主任、護(hù)士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。

（三）院感科及時到臨床微生物室收集陽性報告結(jié)果，專職人員進(jìn)行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查分析，督導(dǎo)臨床落實多重耐藥菌相關(guān)制度措施的執(zhí)行情況，科室須按要求采取有效預(yù)防控制措施。

六、匯總報告

（一）每月將多重耐藥菌資料進(jìn)行匯總，了解全院耐藥菌不同部位的構(gòu)成情況，并觀測其變遷，每季度對目標(biāo)性監(jiān)測資料進(jìn)行評價分析，向醫(yī)院感染管理委員會反饋，并作年度總結(jié)。

（二）監(jiān)測同時，專職人員及時到相關(guān)科室督導(dǎo)消毒隔離制度的落實情況，并針對存在的問題進(jìn)行及時整改，持續(xù)改進(jìn)細(xì)菌耐藥監(jiān)測項目以預(yù)防控制多重耐藥菌感染、暴發(fā)的措施等。

七、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

（一）、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

臨床科室要配備足夠的洗手設(shè)施和速干手消毒液，提高醫(yī)務(wù)人員的依從性。

醫(yī)務(wù)人員對患者實施以下診療護(hù)理活動過程中必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生。

1、在直接接觸患者前后。

2、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前后。

3、接觸患者使用的物品或處理患者分泌物、排泄物后。

4、摘手套后。

（二）、嚴(yán)格實施消毒隔離措施

1、對多重耐藥菌感染者和定植者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多耐感染患者或定植者安置在同一房間隔離，隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床旁隔離，但不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管，有開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

2、設(shè)置隔離病房，應(yīng)在門上懸掛接觸隔離標(biāo)識，限制無關(guān)人員進(jìn)入；進(jìn)行床旁接觸隔離時，在床頭上粘貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬采取隔離措施。

3、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療，護(hù)理操作時，應(yīng)先診療護(hù)理其它病人，將多耐病人的診療護(hù)理操作安排在最后進(jìn)行。

4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。

5、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則?要求，正確合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面，粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套；與病人或其環(huán)境或病人有大便失禁等情況時需加穿隔離衣；有噴濺性操作時需戴面罩。

7、加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒工作，隔離房間物體表面、地面、儀器應(yīng)每天用專用清潔物品清潔后消毒，污染時及時消毒。

8、患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。

9、患者標(biāo)本連續(xù)2次（間隔應(yīng)大于24小時）耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈但無標(biāo)本可送，方可解除隔離。

XX醫(yī)院感染管理科

2017年1月4日

第二篇：多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測分析總結(jié)報告

多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測總結(jié)分析報告

2015年38539住院患者例中共收到3998個細(xì)菌標(biāo)本，陽性率占總標(biāo)的 29.23%，共1169個。從其中篩選出多重耐藥菌感染191例，其中男性126例，女性65例，年齡15-85歲，平均年齡50歲，60歲以上患者占64.6%。與去年相比，檢出的耐藥菌株呈下降趨勢。

一、2015年全院分離病原菌的標(biāo)本類型構(gòu)成比（圖1）

標(biāo)本數(shù)量***0070標(biāo)本數(shù)量183痰液尿液血液分泌物194膽汁6穿刺液

2015年多重耐藥菌分布（圖2）

2520151050大腸埃希菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 第一季度第二季度第三季度第四季度

二、按照標(biāo)本類型（或感染部位）進(jìn)行的病原菌構(gòu)成比

1、呼吸道標(biāo)本病原菌構(gòu)成 2748株呼吸道標(biāo)本分離的病原菌構(gòu)成比（餅狀圖）

痰液金黃色葡萄球菌其它16%1%嗜麥芽窄食單胞菌1%粘質(zhì)沙雷菌1%銅綠假單胞菌13%肺炎克雷伯菌34%鮑曼不動桿菌15%產(chǎn)氣腸桿菌1%聚團(tuán)腸桿菌1%陰溝腸桿菌大腸埃希菌2%15%

2、泌尿道標(biāo)本病原菌構(gòu)成 273株呼吸道標(biāo)本分離的病原菌構(gòu)成比（餅狀圖）

尿液鮑曼不動桿菌聚團(tuán)腸桿菌白色念珠菌2%1%10%陰溝腸桿菌1%奇異變形桿菌8%金黃色葡萄球菌1%銅綠假單胞菌1%肺炎克雷伯菌7%屎腸球菌5%

其它22%大腸埃希菌38%不活躍大腸埃希菌2%糞腸球菌2%

3、膿液標(biāo)本病原菌構(gòu)成223株呼吸道標(biāo)本分離的病原菌構(gòu)成比（餅狀圖）惡臭假單胞菌1%金黃色葡萄球菌13%膿液標(biāo)本白色念珠菌生長肺炎鏈球菌（++）其它1%1%8%大腸埃希菌（產(chǎn)堿殊異株）6%聚團(tuán)腸桿菌1%大腸埃希菌55% 洋蔥伯克霍爾德普通變形桿菌1%氏菌1%奇異變形桿菌1%銅綠假單胞菌3%肺炎克雷伯菌7%屎腸球菌1%

三、按照兩種目標(biāo)細(xì)菌多重耐藥菌感染情況的折線圖

1、大腸埃希菌檢出率折線圖

大腸埃希菌檢出率%***04862.959.959.4大腸埃希菌檢出率%53.第一季度第二季度第三季度第四季度

2、肺炎克雷伯菌檢出率折線圖

肺炎克雷伯菌檢出率%***037.726.516.711.8肺炎克雷伯菌檢出率%

七、總結(jié)

第一季度第二季度第三季度第四季度 1、2015年全院共分離病原菌3998株。2、3998株菌中革蘭陽性菌占23.6%，革蘭陰性菌占69%，真菌占7.4%。標(biāo)本分布前三位為痰、尿液和分泌物。

3、革蘭陰性菌主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌；革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；真菌仍以白色念珠菌為主，但是曲霉素感染的病人數(shù)在增加，主要分布在重癥醫(yī)學(xué)科，呼吸科等。在分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺菌株比例仍然很高，特別是大腸埃希菌仍占60%左右。

4、全年共發(fā)生多重耐藥菌株191人次，發(fā)生院內(nèi)感染的有80次，根據(jù)調(diào)查其中社區(qū)感染占58.1%；醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染是41.9%。

五、整改措施

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。

2、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格實施隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識（藍(lán)色），在患者的醫(yī)囑中也注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。

3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多 重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。

6、加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。

7、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

8、患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

9、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥劑科

2016年1月20日

第三篇：多重耐藥菌監(jiān)測方案

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多重耐藥菌監(jiān)測方案

多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院的傳播，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（?2011?5號），特制定本方案。

一、監(jiān)測目的

1.對細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況及耐藥細(xì)菌的分離率進(jìn)行分析，了解細(xì)菌耐藥的發(fā)生趨勢、院內(nèi)流行等重要信息；

2.通過分析耐藥菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用；

3.針對醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況，采取預(yù)防控制措施。

二、監(jiān)測項目

主要監(jiān)測常見的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素場球菌（VER）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）和多重耐藥菌鮑曼溶血不動桿菌和銅綠假單胞菌等。

三、監(jiān)測調(diào)查對象

所有住院患者送檢的微生物培養(yǎng)標(biāo)本

四、監(jiān)測方法

1.臨床醫(yī)生在接診感染性疾病患者后應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者；

2.微生物室檢出多重耐藥菌時，應(yīng)在檢驗報告單上備注“多

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重耐藥菌/ESBLS/MRSA/VER”，將陽性患者信息予以登記存檔備查。每日檢出多重耐藥菌陽性信息在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時通知相關(guān)臨床科室。

3.臨床科室接到“多重耐藥菌”的報告或感染監(jiān)控專職人員監(jiān)測反饋后，立即報告科主任、護(hù)士長，采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，主管醫(yī)生必須在24 小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染報告卡》上報醫(yī)院感染管理科；

4.醫(yī)院感染管理專職人員接到微生物室上報信息后，一方面督導(dǎo)臨床科室落實多重耐藥菌相關(guān)制度、采取有效預(yù)防控制措施；另一方面進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時，立即向分管院長報告，進(jìn)行相應(yīng)處臵。

五、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生: 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

（二）嚴(yán)格實施隔離措施

1.多重耐藥菌感染/定植患者盡量隔離于單間,也可與其他同種多重耐藥菌感染或定植患者共居一室。隔離病房不足時才考

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慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留臵導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安臵在同一房間。當(dāng)感染者較多時．應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2.進(jìn)行床邊隔離時，在床頭或輸液架上掛上接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬采取床邊隔離措施。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，將MDRO感染病人的診療護(hù)理操作安排在最后。

3.應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由專人完成，包括標(biāo)本的采集。

4.在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，用抗菌皂液洗手或用快速手消毒劑擦手。

5.該病人周圍物品，環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒。7.該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。

6.一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專用。7.不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須消毒。8.盡量限制探視人群，并矚探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度。

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9.連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔＞24h）均未培養(yǎng)出多重耐藥菌，方可解除隔離。

（三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈臵管、氣管切開、氣管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。

（四）加強(qiáng)科室和診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒；對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，按《感染或攜帶多重耐藥菌病人的隔離措施》執(zhí)行。

（五）加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用

1.認(rèn)真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)?2008?48號）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案。

2.嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

（六）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)

對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工

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作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。

五、監(jiān)督與考核

1.醫(yī)院感染管理科對臨床科室多重耐藥菌控制措施的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對多重耐藥菌的患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離；

2.科室不執(zhí)行或沒有認(rèn)真落實多重耐藥菌控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的，科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

六、監(jiān)測資料匯總與分析

1.藥劑科每季度進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析，并發(fā)布在當(dāng)季《醫(yī)院感染簡報》。

2.感控專職人員及時整理、匯總數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，及時查找和分析原因，并采取改善措施。

七、監(jiān)測信息反饋

1.每季度將監(jiān)測信息發(fā)布在當(dāng)季的《醫(yī)院感染簡報》，使臨床科室醫(yī)務(wù)人員及時了解多重耐藥菌監(jiān)測和抗菌藥物耐藥率的情況，采取相應(yīng)預(yù)防控制措施。

2.將監(jiān)測的資料與相同等級醫(yī)院、省內(nèi)或全國監(jiān)測資料進(jìn)行比較，多重耐藥菌顯著增高，應(yīng)查找引起原因，避免多重耐藥菌的暴發(fā)或流行；如顯著降低，應(yīng)進(jìn)一步完善、持續(xù)改進(jìn)細(xì)菌耐藥監(jiān)測方案及預(yù)防控制多重耐藥菌感染、暴發(fā)的措施等。

第四篇：多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度

醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種標(biāo)本及時送病原學(xué)檢驗及藥

敏試驗，根據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。

2、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗，并做

好質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標(biāo)性監(jiān)測，主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，按照我院的《多重耐

藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制SOP》采取相應(yīng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。

4、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感

染監(jiān)測報告制度》進(jìn)行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院《醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》的要求執(zhí)行。

5、檢驗科微生物室每月負(fù)責(zé)全院細(xì)菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科負(fù)

責(zé)向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。

6、醫(yī)院感染管理科針對微生物實驗室報告的多重耐藥菌的情況，及時到科室

指導(dǎo)隔離措施。

7、藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。

8、科室主任和護(hù)長負(fù)責(zé)落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情

況。醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。

9、對于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、控制措施的，予以批評及納入科

室績效考核中，每次扣個人績效工資50元。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

第五篇：多重耐藥菌監(jiān)測方案

多重耐藥菌監(jiān)測方案

一、多重耐藥菌（MDRO）

主要時指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，常見的有耐甲氧金黃葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌，耐碳青霉稀類抗菌藥物腸桿菌（CRE），耐碳青霉稀類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AS），多重耐藥/泛耐藥性銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。

二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制

（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

臨床科室要配備足夠的洗手設(shè)施和速干手消毒液，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性 醫(yī)務(wù)人員對患者實施以下診療，護(hù)理活動過程中必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒

1在直接接觸患者前后 ；

2進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前后 ；

3接觸患者使用的物品或處理患者分泌物，排泄物后； 4摘手套后。

（二）1應(yīng)對多重耐藥菌感染患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者安置在同一房間，隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離不能與氣管插管，深靜脈留置導(dǎo)管，有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間，當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2放置隔離病房，應(yīng)在門上懸掛接觸隔離標(biāo)識，控制無關(guān)人員進(jìn)入，進(jìn)行床邊隔離時，在床頭卡上粘貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬采取床邊隔離措施。

3醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療，護(hù)理操作時，應(yīng)先診療護(hù)理其它病人，將高度疑似和MDRO感染病人的診療護(hù)理操作安排在最后進(jìn)行

4應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，最好限制每班診療病人者為醫(yī)生，護(hù)士各一人，所有診療盡可能由專人完成，包括標(biāo)本的采集。

5按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，嚴(yán)格執(zhí)行無菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

6嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管，氣管切開，氣管插管，留置導(dǎo)尿放置引流管等侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素

7在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口，潰爛創(chuàng)面，粘膜，體液，引流液，分泌物，排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時，需要加穿隔離衣，離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

8對于直接接觸患者的診療器械，器具及物品（如血壓計，聽診器，體溫表，輸液架）等應(yīng)專人專用及時消毒，其它不能專人的物品（如輪椅，擔(dān)架）在每次使用后必須消毒。

9對醫(yī)務(wù)人員和患者經(jīng)常接觸的物體表面，設(shè)備設(shè)施表面（如心電監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，微量輸液泵等醫(yī)療儀器的面板或旋鈕表面。計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)，電話，患者床欄，門把手，水龍頭開關(guān)等）應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行擦拭消毒，抹布等用具應(yīng)專用，使用過的抹布，拖布等必須消毒處理。

10銳器放置在銳器盒中，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中按醫(yī)療廢物處置。

11感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3各標(biāo)本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

多重耐藥菌實施監(jiān)管與改進(jìn)總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，降低發(fā)生我院醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實執(zhí)行我院多重耐藥菌醫(yī)院感染控制的各項措施，重點(diǎn)加強(qiáng)接觸防護(hù)，手衛(wèi)生規(guī)范，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真做好多重耐藥菌的隔離防護(hù)措施，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

一.存在問題

1.醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，未能嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行診療。

2.對于非急診專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。

3.個別病區(qū)工作人員不熟悉隔離控制措施。

二.整改措施

1、醫(yī)務(wù)人員在實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成操作后，必須及時脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

2、對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、計算機(jī)鍵盤及鼠標(biāo)、患者床欄桿和床頭桌、門把手等采用適宜消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，發(fā)現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，增加清潔和消毒次數(shù)。解除隔離時終末消毒病室及患者使用的器具物品。

3、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。在直接接觸患者前后，進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，接觸接觸患者用過的物品或處理其分泌物、排泄物后，摘手套后以及從同一患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位時，都應(yīng)當(dāng)實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。

三.效果評價

1.醫(yī)護(hù)人員對疑似或確診多重耐藥菌感染患者的消毒隔離意識有所增強(qiáng)。能夠按照消毒隔離、無菌技術(shù)操作及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基本原則》，佩戴手套，必要時穿隔離衣完成診療護(hù)理操作過程。

2.增加了對患者接觸物品的消毒頻率，對感染患者血液、體液污染能立即消毒。