感染控制科多重耐藥菌考核標(biāo)準(zhǔn)

受檢科室

檢查日期

表單編號(hào)

檢查者簽名

得分

考核項(xiàng)目

考核標(biāo)準(zhǔn)

考核方法

扣分標(biāo)準(zhǔn)

建立多重耐藥菌感染（定值）病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度（10分）

1、微生物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)到多重耐藥菌時(shí)以危急值方式告知臨床科室及醫(yī)院感染控制科。

2、醫(yī)院感染控制科對(duì)感染及定植患者建立目標(biāo)監(jiān)測(cè)登記，跟蹤監(jiān)測(cè)。

3、臨床科室對(duì)多重耐藥菌患者要進(jìn)行相關(guān)登記，并告知主管醫(yī)生和護(hù)士。

4、醫(yī)院感染控制科每季度通過簡(jiǎn)報(bào)向臨床科室反饋多重耐藥菌感染情況，公示前五位細(xì)菌耐藥率，為臨床提供合理用藥參考。

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一項(xiàng)沒做到位扣2分；

預(yù)防控制多重耐藥菌傳播的隔離措施（30分）

1多重耐藥菌感染患者醫(yī)生開醫(yī)囑“接觸隔離”或“多重耐藥請(qǐng)隔離”

2、多重耐藥菌感染患者一般情況下應(yīng)住單人房間，或同類感染病人住同一房間。、設(shè)立隔離標(biāo)識(shí)，通報(bào)全科人員，預(yù)防交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

3、隔離至患者標(biāo)本連續(xù)2次送檢培養(yǎng)耐藥菌陰性或臨床癥狀好轉(zhuǎn)無標(biāo)本可送，方可解除隔離。

4、患者出院或轉(zhuǎn)出病房，應(yīng)實(shí)施終末消毒。

5、對(duì)轉(zhuǎn)科的多重耐藥菌患者兩個(gè)科室之間做好交接工作。

6、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程避免污染。

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一項(xiàng)沒做到位扣2分；

加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理（20分）

1、加強(qiáng)對(duì)診療環(huán)境衛(wèi)生管理，復(fù)用診療物品一人一用一消毒。

2、對(duì)多重耐藥菌感染患者每日使用專用的物品進(jìn)行500mg/L含氯消毒液擦拭物體表面及地面，有疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加消毒頻次，對(duì)血液、體液污染之處立即消毒處置。

3、患者放置專用醫(yī)療垃圾桶，按廢物處理要求封閉，交醫(yī)療垃圾暫存處統(tǒng)一處理。

4、如果采取控制措施后，但傳播仍然繼續(xù)時(shí)，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對(duì)環(huán)境徹底消毒和評(píng)估。評(píng)估合格后方可收治新病人。

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一項(xiàng)沒做到位扣2分；因控制措施不力造成傳播的扣10分并追究相關(guān)責(zé)任

手衛(wèi)生管理(20分)

1.在多重耐藥菌感染患者床頭應(yīng)備速干手消毒液，醫(yī)務(wù)人員接觸患者前、后，應(yīng)按“七步洗手法”衛(wèi)生洗手。

2.如果診療、護(hù)理過程中手有明顯污染時(shí)，應(yīng)用流動(dòng)水及皂液清洗雙手，一般接觸無明顯污染時(shí)，使用速干手消毒液洗手。

3.臨床科室住院患者，盡量減少陪護(hù)家屬，如需家屬陪護(hù)時(shí)指導(dǎo)家屬正確進(jìn)行衛(wèi)生洗手。

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速干手消毒液發(fā)放不到位扣2分；洗手不到位一次扣3分；對(duì)家屬無指導(dǎo)扣2分

合理使用抗菌藥物10分

1.藥劑科通過前瞻性調(diào)查，了解臨床用藥情況，督導(dǎo)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理預(yù)防用藥管理。

2.對(duì)使用抗感染藥物前標(biāo)本送檢率進(jìn)行考核，督導(dǎo)實(shí)施靶向治療。

3.建立用藥預(yù)警管理，對(duì)耐藥率較高抗感染藥物應(yīng)暫停使用。

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無相關(guān)分析資料扣5分；抗菌藥物使用不合理扣5分

加強(qiáng)多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)10分

1、把多重耐藥菌相關(guān)培訓(xùn)納入科室整體培訓(xùn)計(jì)劃中

2、培訓(xùn)內(nèi)容包括：多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)、預(yù)防與控制措施等

3、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過考核，要求醫(yī)務(wù)人員掌握多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施。

現(xiàn)場(chǎng)提問

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無培訓(xùn)計(jì)劃扣5分；培訓(xùn)內(nèi)容有缺失扣1-4分；

培訓(xùn)無考核扣3分

感染控制科多重耐藥菌質(zhì)量考核反饋記錄

反饋科室：感染控制科

表單號(hào)

受檢

科室

檢查反饋日期

科主任護(hù)士長(zhǎng)簽名

存在問題

（具體問題注明相關(guān)人員）

扣分

原因

分析

整改

措施

效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)日期

評(píng)價(jià)者簽名

持續(xù)

改進(jìn)

已整改

部分整改

未改進(jìn)