第一篇：如何實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)存在的問題及對(duì)策

摘要：公司運(yùn)行質(zhì)量管理體系已近兩年，質(zhì)量管理工作日趨規(guī)范。質(zhì)量是企業(yè)生存之本，公司內(nèi)部大力推進(jìn)質(zhì)量體系是希望通過管理體系在公司內(nèi)部的有效運(yùn)作，不斷優(yōu)化工作流程，規(guī)范經(jīng)營管理，在全員參與的基礎(chǔ)上，切實(shí)提高產(chǎn)品質(zhì)量，提升公司的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，為了不斷改-進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量，提高質(zhì)量管理體系及過程的有效性和效率，以滿足顧客和其他相關(guān)方日益增長和不斷變化的需求與期望，必須堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量管理

前言：為使公司質(zhì)量管理體系得到持續(xù)改進(jìn)，鞏固提高，增強(qiáng)顧客對(duì)我們的信任度，一年來我們通過對(duì)實(shí)施的內(nèi)審、管理評(píng)審特別是通過外審工作進(jìn)行分析、調(diào)查，認(rèn)真總結(jié)在推行質(zhì)量管理體系實(shí)踐中質(zhì)量管理體系對(duì)持續(xù)改進(jìn)的要求，調(diào)查持續(xù)改進(jìn)還存在哪方面問題，針對(duì)內(nèi)審、管理評(píng)審，特別是外審中專家提出的寶貴意見，如何做好持續(xù)改進(jìn)。對(duì)體系文件進(jìn)行換版，使質(zhì)量管理體系的工作流程、過程方法、質(zhì)量保證能結(jié)合公司的生產(chǎn)實(shí)際，指導(dǎo)實(shí)踐，持續(xù)改進(jìn)。

一、持續(xù)改進(jìn)的概念

持續(xù)改進(jìn)是增強(qiáng)滿足要求能力的循環(huán)活動(dòng)，是一種螺旋上升的PDCA循環(huán)活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)是指“PDCA”循環(huán)后又開始 新的一輪“PDCA”，如此“循環(huán)不斷”，永無止境。換句話說，持續(xù)改進(jìn)是組織為達(dá)到其質(zhì)量方針和目標(biāo)，致力于不斷提高組織的有效性的過程;“持續(xù)”的涵義是指對(duì)過程的改進(jìn)要逐步前進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)反映了顧客增長的需求和期望并確保質(zhì)量管理體系的動(dòng)態(tài)發(fā)展。

（二）持續(xù)改進(jìn)的范圍包括質(zhì)量、效率等方面，而質(zhì)量改進(jìn)含產(chǎn)品質(zhì)量、過程及質(zhì)量管理體系有效性和效率的提高，它不限于對(duì)已發(fā)現(xiàn)或潛在的“不合格”采取糾正和預(yù)防措施，對(duì)于“合格”的方面也存在著改進(jìn)的機(jī)遇，由于外界環(huán)境不斷變化，技術(shù)在發(fā)展，顧客的需求也不斷提高，滿足需求的能力也應(yīng)不斷地增強(qiáng)，據(jù)此需要開展系列持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。

（三）通過對(duì)過程的改進(jìn)實(shí)現(xiàn)改進(jìn)，包括提高質(zhì)量水平、減少浪費(fèi)和提高效率。每個(gè)過程都存在改進(jìn)的機(jī)會(huì)，據(jù)此，應(yīng)對(duì)所有過程進(jìn)行分析并不斷改進(jìn)。同時(shí)，按優(yōu)先次序排列過程，找出并做好主要過程。

（四）持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理體系的動(dòng)力，改進(jìn)質(zhì)量管理體系旨在達(dá)到新水平，即在質(zhì)量，服務(wù)和成本方面超越歷史水平，不斷創(chuàng)新記錄，達(dá)到新的控制水平，而不是在原有水平上周而復(fù)始。

（四）糾正和預(yù)防的要求：公司對(duì)顧客滿意情況、內(nèi)部審核過程和產(chǎn)品狀況的監(jiān)視和測(cè)量、不合格品控制、持續(xù)改進(jìn)等過程進(jìn)行策劃，做出規(guī)定并組織實(shí)施，同時(shí)通過相關(guān)數(shù) 據(jù)的記錄、收集和分析及適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用，提出并實(shí)施糾正和預(yù)防措施，以證實(shí)產(chǎn)品的符合性、管理體系的符合性和持續(xù)改進(jìn)管理體系的有效性。為使本公司質(zhì)量管理體系不斷完善和促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，企管部應(yīng)組織有關(guān)部門對(duì)已出現(xiàn)的不合格采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的重復(fù)發(fā)生。

公司通過內(nèi)審及執(zhí)行相應(yīng)的糾正措施和預(yù)防措施建立自我完善的機(jī)制，通過對(duì)上述各方面信息的數(shù)據(jù)分析，更新質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，促進(jìn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

所有需改進(jìn)的項(xiàng)目，經(jīng)管理者代表批準(zhǔn)后報(bào)總經(jīng)理，調(diào)配適當(dāng)?shù)馁Y源予以執(zhí)行，為相關(guān)方創(chuàng)造更多的價(jià)值

二、今年針對(duì)質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)所做的工作 本公司按照GB／T1900l—2008標(biāo)準(zhǔn)，建立了質(zhì)量管理體系確定過程形成文件，并對(duì)體系的實(shí)施、保持和改進(jìn)作出規(guī)定，持續(xù)改進(jìn)其有效性，增強(qiáng)顧客滿意度。

（一）根據(jù)管理評(píng)審報(bào)告中提出的加強(qiáng)體系文件的充分性、完整性要求，結(jié)合公司體系運(yùn)行的實(shí)際情況，對(duì)體系文件使用中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了修改、換版，通過換版增強(qiáng)了體系文件的操作性，完善體系文件的充分性和完整性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)體系文件的持續(xù)改進(jìn)。

（二）為實(shí)施、保持質(zhì)量管理體系，滿足顧客要求，增強(qiáng)顧客滿意度，達(dá)到運(yùn)行管理體系所需的人力資源配置，建立符合體系要求的現(xiàn)代人力資源管理機(jī)制，為公司的全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展提供強(qiáng)有力的支持，結(jié)合公司實(shí)際，分別從人員招聘配置、培訓(xùn)發(fā)展、績效管理、人才評(píng)價(jià)體系建設(shè)等方面制定了人力資源規(guī)劃以便使人力資源的提供不斷滿足企業(yè)發(fā)展的需要，并持續(xù)改進(jìn)其有效性。

（三）為更好實(shí)現(xiàn)公司的年度質(zhì)量目標(biāo)，我們對(duì)公司年度質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行分解，并得出部門的季度目標(biāo)，并對(duì)過程進(jìn)行監(jiān)視和測(cè)量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素進(jìn)行整改以確保滿足顧客的要求，持續(xù)改進(jìn)過程的有效性。

通過今年第二季度對(duì)各部門各主要控制過程的監(jiān)視和測(cè)量，各部門基本能按體系要求進(jìn)行工作。通過內(nèi)部審核前三天對(duì)審核小組的專項(xiàng)檢查，對(duì)內(nèi)審員配置、審核計(jì)劃編制、各部門準(zhǔn)備方面進(jìn)行了監(jiān)視測(cè)量，通過分析能保證內(nèi)審過程實(shí)現(xiàn)策劃結(jié)果，事實(shí)也證明此次內(nèi)審取得了不錯(cuò)的效果。存在的問題：根據(jù)監(jiān)視測(cè)量的結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)過程運(yùn)行情況未達(dá)到預(yù)期效果時(shí),由相關(guān)部門采取相應(yīng)的糾正或糾正措施并進(jìn)行驗(yàn)證,具體按《不合格品控制程序》和《糾正措施控制程序》進(jìn)行控制。

在過程監(jiān)視和測(cè)量及其后采取的措施中，采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)技術(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（四）預(yù)防措施預(yù)防措施

為消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生，企管部在今年組織有關(guān)部門識(shí)別和制定預(yù)防措施，并制作了《2011預(yù)防措施記錄匯總》預(yù)防內(nèi)容主要涉及到銷售中潛在的影響顧客滿意度的因素、生產(chǎn)中可能產(chǎn)生不合格品因素、瀝青儲(chǔ)存中潛在的安全隱患進(jìn)行了有針對(duì)性的培訓(xùn)并制定相關(guān)的預(yù)防措施，通過跟蹤并記錄所采取預(yù)防措施的結(jié)果，對(duì)所采取預(yù)防措施評(píng)價(jià)是有效的。企管部下一步將對(duì)有效的預(yù)防措施，在相關(guān)文件中做出永久更改，持續(xù)改進(jìn)有效性。

三、調(diào)查發(fā)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)工作存在的問題

1.職責(zé)不清，工作流程不明確影響部門開展持續(xù)改進(jìn)工作，如在監(jiān)督審核中發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)采購控制部與瀝青分公司在相關(guān)原料采購、計(jì)劃下達(dá)完成控制方面文件職責(zé)描述與實(shí)際工作不符。

2.公司質(zhì)量目標(biāo)明確了公司工作要求和持續(xù)改進(jìn)方向，公司質(zhì)量方針提供了制定質(zhì)量目標(biāo)的基礎(chǔ)，公司質(zhì)量方針中有“以科技求進(jìn)步”的內(nèi)容，但質(zhì)量目標(biāo)中設(shè)置與科技進(jìn)步相對(duì)應(yīng)的指標(biāo)。

另外各部門在目標(biāo)分解時(shí)主要根據(jù)各職能職責(zé)任務(wù)予以確立。但生產(chǎn)控制采購部的部門目標(biāo)中卻有“出庫產(chǎn)品一 次性合格率指標(biāo)”明顯與現(xiàn)行體系文件中對(duì)部門職責(zé)描述不符合。

3.態(tài)度問題、部門管理松懈也是影響持續(xù)改進(jìn)的重要因素，如通過內(nèi)審發(fā)現(xiàn)仍有很多部門對(duì)各自部門的職責(zé)還有不夠清晰的地方，明顯對(duì)質(zhì)量管理手冊(cè)以及相關(guān)程序、作業(yè)文件理解不夠，更談不上運(yùn)用。

4.工作缺乏創(chuàng)新，一味循規(guī)蹈矩，缺少對(duì)現(xiàn)行作業(yè)指導(dǎo)文件的合理質(zhì)疑也是影響持續(xù)改進(jìn)的重要因素。

四、今后持續(xù)改進(jìn)的方面

（一）完善公司質(zhì)量目標(biāo)、各部門分目標(biāo)以明確工作要求和改進(jìn)方向

（二）完善質(zhì)量管理體系文件，特別對(duì)部門職責(zé)、工作流程按照公司實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)。

（三）通過內(nèi)部審核、日?？己丝荚u(píng)檢查和外部對(duì)顧客調(diào)研調(diào)查數(shù)據(jù)，分析研究改進(jìn)措施，尋求不斷改進(jìn)的機(jī)會(huì)并安排實(shí)施改進(jìn)活動(dòng)。

（四）實(shí)施糾正和預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)不斷改進(jìn)。

（五）根據(jù)管理評(píng)審中評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的效果，完善相關(guān)文件及流程實(shí)現(xiàn)不斷改進(jìn)。

五、公司質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的幾點(diǎn)建議

針對(duì)質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)存在的問題，建議從以下四 個(gè)方面加強(qiáng)持續(xù)改進(jìn)工作，確保體系的有效運(yùn)行。

（一）端正貫徹質(zhì)量管理體系的態(tài)度，提高對(duì)ISO9001：2008標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)，實(shí)施全員質(zhì)量管理。

從公司兩年體系運(yùn)行來看，廣大干職員工對(duì)體系的了解和掌握已具備了一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，對(duì)推行體系有了較好的認(rèn)識(shí)。但員工的素質(zhì)和認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到質(zhì)量管理的要求，還不能很好的將其運(yùn)用到工作中去。如對(duì)各部門的職責(zé)還有不夠清晰的地方，對(duì)質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)普遍不夠系統(tǒng)和全面等，為此對(duì)如何運(yùn)用其為企業(yè)管理服務(wù)還需做大量的工作。

（二）在今后的體系運(yùn)行中，需要不斷加強(qiáng)培訓(xùn)，提高全員對(duì)ISO9001：2008標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)進(jìn)行以下三個(gè)主要方面的培訓(xùn)，一組織相關(guān)人員進(jìn)行內(nèi)審員外培，彌補(bǔ)因人員調(diào)動(dòng)、離職等原因造成的專業(yè)人員缺乏，提高內(nèi)審水平。二組織全員培訓(xùn)，各部門每季度組織部門人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)各部門領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行質(zhì)量目標(biāo)、部門職責(zé)、企業(yè)管理等方面培訓(xùn)，不斷深化認(rèn)識(shí)，提高管理效果。三對(duì)特殊崗位、生產(chǎn)崗位進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，堅(jiān)持全員參與，把質(zhì)量管理貫徹到每一個(gè)工作環(huán)節(jié)中去，并把公司經(jīng)營管理理念和要求充分融入質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。

（三）把握ISO9001：2008標(biāo)準(zhǔn)的精髓，制定切實(shí)可行的體系文件，確保其“系統(tǒng)化、持續(xù)化、可操作性”。精心 策劃、制定和改進(jìn)體系文件是實(shí)施質(zhì)量管理體系有效性的關(guān)鍵。各部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際制定本部門具有可測(cè)量性的科學(xué)的質(zhì)量目標(biāo)；要落實(shí)各部門管理職責(zé)，修訂崗位人員的職責(zé)權(quán)限，完善相關(guān)工作流程，使每位員工都能按其職責(zé)權(quán)限展開工作；要建立持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，隨時(shí)對(duì)不實(shí)用的文件進(jìn)行修正，以確保文件的可操作性。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督考核機(jī)制，促進(jìn)質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行。建立行之有效的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，形成事事有人管，處處有考核的制度。對(duì)出現(xiàn)不符合在采取糾正和預(yù)防措施的同時(shí)，及時(shí)改進(jìn)、完善相關(guān)制度、流程避免不符合情況再次出現(xiàn)；實(shí)施有效的內(nèi)部審核，采取不定期的內(nèi)審方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體系運(yùn)行中存在的問題，及時(shí)采取糾正措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

（五）建立“PDCA”管理模式，推動(dòng)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。在全員質(zhì)量管理的前提下，倡導(dǎo)對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目、每一項(xiàng)工作推行“PDCA”（PLAN：策劃；DO：實(shí)施；CHECK：驗(yàn)證；ACTION：改進(jìn)）的循壞管理模式，通過質(zhì)量方針、目標(biāo)考核、經(jīng)營過程的監(jiān)視和測(cè)量、內(nèi)部審核、數(shù)據(jù)分析、預(yù)防和糾正措施、管理評(píng)審等日常工作促進(jìn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

ISO質(zhì)量管理體系是服務(wù)于企業(yè)管理的，通過宣傳、學(xué)習(xí)、推進(jìn)、改進(jìn)的一個(gè)過程，使ISO質(zhì)量管理體系真正成為 公司的一個(gè)常規(guī)管理工具，通過體系的持續(xù)改進(jìn)，不斷滿足公司發(fā)展的需要，使質(zhì)量管理體系在持續(xù)改進(jìn)中綻放出其提高管理效益、提升企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的無窮魅力。

第二篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

什么是護(hù)理質(zhì)量管理？

護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過程。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理首先必須確立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時(shí)間，提供最優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

急救護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理的意義：

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。

是護(hù)理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護(hù)理工作的主要目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理的原則：

患者第一、預(yù)防為主、事實(shí)和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：

通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100% 護(hù)理工作滿意度≥98% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（90分合格）

特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書寫合格率≥98%（95分合格）護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100% 護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100% 開原中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，把好護(hù)理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護(hù)理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長 ： 副組長 ：

成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：

病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：

換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書質(zhì)控小組：

分級(jí)護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：

改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門管理，定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)

六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。

七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評(píng)估會(huì)，反饋信息

八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)

十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度

護(hù)理部質(zhì)控管理委員會(huì)職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課

質(zhì)量管理委員會(huì)工作安排

【工作安排】

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對(duì)科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎(jiǎng)懲依據(jù)

病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

病區(qū)質(zhì)控組織工作安排

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

質(zhì)量管理活動(dòng)

【工作職責(zé)】

1、掌握專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對(duì)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。工作職責(zé)

5、組長職責(zé)：確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護(hù)士長出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。

質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法摘要

1、對(duì)合格的護(hù)理文書每份獎(jiǎng)勵(lì)5元

2、全年科室病人滿意度達(dá)98%的按病人數(shù)每人次獎(jiǎng)勵(lì)20元。

3、護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)600元。

4、其它 獎(jiǎng)懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

護(hù)理質(zhì)量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計(jì)劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個(gè)階段來進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進(jìn)行下去的一種管理工作程，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出 2.步驟

（1）計(jì)劃階段：計(jì)劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項(xiàng)目等計(jì)劃活動(dòng)。這一階段分為4個(gè)步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對(duì)主要原因，擬定對(duì)策、計(jì)劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個(gè)步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)劃、措施具體組織實(shí)施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個(gè)步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，檢查計(jì)劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對(duì)每一項(xiàng)階段性實(shí)施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)：整個(gè)醫(yī)院是一個(gè)大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運(yùn)行，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周就提高一步 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

10個(gè)護(hù)理單元一季度共上報(bào)54起，60人次 上報(bào)護(hù)理不良事件1件 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯(cuò)誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯(cuò)誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。

5基礎(chǔ)護(hù)理存在的問題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護(hù)理方面4例包括發(fā)放中藥不及時(shí)、文書書寫未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時(shí)影響工作質(zhì)量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時(shí)

2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實(shí)不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時(shí)。

5工作人員基本功不扎實(shí)，操作錯(cuò)誤中醫(yī)護(hù)理水平欠缺。

改進(jìn)措施：

1、各科室定期整改，向護(hù)理部上報(bào)書面整改措施。

2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯(cuò)的員工離開護(hù)理崗位，對(duì)少數(shù)員工談話，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)基金。

3、召開質(zhì)控分析會(huì)，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務(wù)講課，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實(shí)全年培訓(xùn)計(jì)劃和質(zhì)控目標(biāo)。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

目 錄

第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計(jì)劃及目標(biāo)

第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進(jìn)記錄

附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時(shí)間超過30天的上報(bào)表 附4 兒科病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表

附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報(bào)告

第五部分：兒科對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)

第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員

組長： 副組長： 質(zhì)控員：

下設(shè)管理小組：

1.醫(yī)院感染監(jiān)控小組

組長： 成員： 2.病案管理小組

組長： 成員：

3.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組

組長： 成員： 4.護(hù)理質(zhì)量管理小組

組長： 成員：

5.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組

組長： 成員： 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組

組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 7.行政管理小組

主任： 護(hù)士長： 科秘書： 8.藥事管理小組

組長： 成員： 9.單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組

組長： 質(zhì)控員： 11.臨床路徑管理小組

組長： 個(gè)案管理員：

12.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小組

組長： 成員： 13.不良事件及糾紛預(yù)警小組

組長： 成員：

第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度

醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，對(duì)于兒科創(chuàng)新技術(shù)特色，發(fā)揮人才優(yōu)勢(shì)，確保醫(yī)療安全，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理起到重要作用。

一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義

實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實(shí)。不斷修訂、強(qiáng)化、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和完善技術(shù)操作常規(guī)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制定、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為引導(dǎo)到正確的診療方案之中。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對(duì)多因素影響與多項(xiàng)診療活動(dòng)產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、質(zhì)量控制管理體系和職責(zé)

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組，和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組

兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人。1.兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

（1）教育科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）定期組織會(huì)議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)反映并提出整改措施。

（5）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。

（6）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（7）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

2.兒科醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）兒科各級(jí)醫(yī)師職責(zé)

1、門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)建議請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師確診或收入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情應(yīng)盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3、病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有①診斷及診斷依據(jù)②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急重癥病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)議。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，應(yīng)向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制定、診療指南和技術(shù)操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房。

（4）查房內(nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。

（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科?？朴盟帯＃?）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。

三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時(shí)、完整的書寫好各項(xiàng)醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。

3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請(qǐng)單、報(bào)告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭(zhēng)取三基考核合格率達(dá)100%。

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認(rèn)的診療指南、臨床路徑等要求進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。

7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級(jí)分線管理辦法。

8、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報(bào)率為100%。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施

1、科室結(jié)合院科兩級(jí)質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內(nèi)科質(zhì)量管理小組自查活動(dòng)，進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實(shí)，下次檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查上次問題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。

2、每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。

3、認(rèn)真做好工作計(jì)劃和工作總結(jié)，提出整改意見。

4、每兩年對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對(duì)質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。

五、考評(píng)獎(jiǎng)懲

為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對(duì)個(gè)人的考核內(nèi)容，貫徹落實(shí)到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎(jiǎng)懲辦法。

（一）獎(jiǎng)勵(lì)

1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評(píng)優(yōu)優(yōu)先參考。

2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚(yáng)者，作為評(píng)選先進(jìn)的參考條件。

3、對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項(xiàng)醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評(píng)，并視情況科室予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

4、鼓勵(lì)科室人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目，年終上報(bào)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項(xiàng)目成果。

5、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵(lì)撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評(píng)、職稱晉升時(shí)給予加分。（二)處罰

1、各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)考核按照醫(yī)院要求的醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)進(jìn)行考評(píng)。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請(qǐng)假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯(cuò)事故者，交由醫(yī)院處理。

3、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報(bào)批評(píng)。

4、按有關(guān)規(guī)定，對(duì)重大事件未請(qǐng)示匯報(bào)或知情不報(bào)、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金。

5、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

6、無故不參加科室會(huì)議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎(jiǎng)金20元。

7、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報(bào)每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

8、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

9.出現(xiàn)乙級(jí)病例者扣除相關(guān)責(zé)任人獎(jiǎng)金100元。

第三部分 兒科質(zhì)量管理計(jì)劃

（9月-12月）

2013.9 我科抗生素使用情況動(dòng)態(tài)評(píng)估及改進(jìn)措施

2013.10 學(xué)習(xí)并討論臨床路徑及單病種質(zhì)量控制體系的建立，目前我科的單病種質(zhì)量控制存在的問題及相應(yīng)的整改措施。

2013.11 病案質(zhì)量管理

2012.12 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核

第四篇：質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

CT、彩超、心電圖質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

為加強(qiáng)我科的質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫(yī)療質(zhì)量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象，無曠工、早退現(xiàn)象，無投訴，出勤率：

%。

5.機(jī)器運(yùn)行，彩超運(yùn)行（正常、故障

次），CT機(jī)運(yùn)行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機(jī)得不到及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫(yī)療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創(chuàng)等級(jí)醫(yī)院活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理活動(dòng)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。2.核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實(shí)到位。

3.4.建議醫(yī)院增加醫(yī)務(wù)人員。建議對(duì)彩超機(jī)定期維護(hù)。

小結(jié)：

醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全關(guān)系到人民群眾的健康利益和生命安全，關(guān)系到社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。為全面加強(qiáng)我科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，要求所有醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全及醫(yī)療安全工作的重要性和緊迫感，切實(shí)維護(hù)患者健康權(quán)益，堅(jiān)持以人為本和“以病人為中心”的服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎(chǔ)、重技術(shù)、輕服務(wù)”的陳舊理念，扎實(shí)醫(yī)療質(zhì)量工作，豐富服務(wù)內(nèi)涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務(wù)。增進(jìn)醫(yī)患和諧。

功能科

年

月

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、根據(jù)醫(yī)院總體計(jì)劃，結(jié)合本科室的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)，由護(hù)士長或護(hù)理負(fù)責(zé)人及時(shí)制定本科的年護(hù)理工作計(jì)劃、季度工作計(jì)劃、月工作計(jì)劃及周工作計(jì)劃。

2、護(hù)理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月按各科工作計(jì)劃及護(hù)士長崗位責(zé)任制要求進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護(hù)理工作實(shí)施及落實(shí)情況。

3、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理小組對(duì)各科護(hù)理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護(hù)士長對(duì)科室護(hù)理工作每周質(zhì)控不少于一次。

4、護(hù)理部將每次檢查結(jié)果及時(shí)匯總、反饋給各相關(guān)科室及人員，并指出每月質(zhì)控中的重點(diǎn)問題，各科護(hù)士長根據(jù)本科存在的重點(diǎn)護(hù)理問題，制定整改措施(如需護(hù)理部協(xié)助解決問題，及時(shí)上報(bào))，并組織落實(shí)。整改措施由科室備案，護(hù)理部檢查。各科反饋的重點(diǎn)護(hù)理問題在下次質(zhì)控中作為重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容。如同樣護(hù)理問題未及時(shí)整改，根據(jù)護(hù)士長崗位責(zé)任制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。

5、護(hù)理部對(duì)科室反映的困難，進(jìn)行具體分析，并聯(lián)系相關(guān)部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。

6、為了保證護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士長崗位責(zé)任制考核及護(hù)理質(zhì)控情況將作為護(hù)士長績效考核、優(yōu)秀護(hù)士長評(píng)選、護(hù)士長聘任的重要參考依據(jù)。

醫(yī)院護(hù)理部