第一篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

330

11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）1．有采集血標(biāo)本的流程。

2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

7、職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效

24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3．輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4．血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

7、職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

25、有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。

（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（29）職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。.26、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀(guān)察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3．相關(guān)部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。5．有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無(wú)效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度

8．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9．職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．20．3．2

11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定

51．輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；

2．根據(jù)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。

1．輸血科無(wú)獨(dú)立設(shè)置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．無(wú)制度或制度不落實(shí)各扣2分；

（2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要 3 1．根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫(kù)存量（約為周用血量的50%），滿(mǎn)足臨床需要；

2．實(shí)行每周七天每天24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。

1．查實(shí)際庫(kù)存血情況，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班記錄，無(wú)獨(dú)立值班扣1分。

（3）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開(kāi)輸血管理委員會(huì)會(huì)議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作；

2．建立和健全質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；

3．發(fā)血留樣必須保留七天、報(bào)廢血液處理符合規(guī)定。

1．查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄，無(wú)定期開(kāi)展工作扣1分；

2．查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無(wú)方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣1分；輸血科檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)扣1分；

3．發(fā)血留樣未保留七天,扣1分，報(bào)廢血液處理不符合，扣1分。

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)；

2．落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；

3．制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；

4．開(kāi)展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)；服務(wù)，值班人員在崗在位；

5.制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。1．控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣1 分；

2．查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無(wú)定期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；

3．未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對(duì)輸血技術(shù)操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5分；

4．查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單，沒(méi)有的扣1分；

5.沒(méi)有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣1分。

（5）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 3 1.建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書(shū)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，適應(yīng)癥合格率≥90%；

2.積極開(kāi)展成份輸血，成份輸血率≥85%；

3．積極開(kāi)展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)癥范圍。

1.查20份用血的病歷、用血申請(qǐng)、輸血同意書(shū)、用血批準(zhǔn)書(shū)、輸血適應(yīng)證等情況，1項(xiàng)不合格扣0.5分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低2%扣有關(guān)科室1分；

2.成分輸血每降低2%扣1分；

3.未開(kāi)展自體血回輸扣1分。

第二篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)

一.檢查標(biāo)準(zhǔn)：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

1.考核方法：查看輸血科（血庫(kù)）的職責(zé)、實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。2.改進(jìn)措施：

⑴查我院輸血管理委員會(huì)是否負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，有無(wú)工作記錄；檢查臨床輸血是否是成分輸血，血液制品使用是否合理；有無(wú)協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題的記錄。

⑵定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。加強(qiáng)輸血科（血庫(kù)）工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。⑶制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

⑷制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)。

⑸每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)。

⑹每季度召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

二.設(shè)立輸血科（血庫(kù)），具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采供血。

1.考核方法：實(shí)地查看輸血科（血庫(kù)）設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。2.改進(jìn)措施：

⑴加強(qiáng)輸血科（血庫(kù)）能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。

⑵與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科（血庫(kù)）貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，具備24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力。

⑶嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科（血庫(kù)）血液來(lái)源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科（血庫(kù)）和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。

三.建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。1.考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科（血庫(kù)）室備案。2.改進(jìn)措施：

⑴不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實(shí)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。

⑵加強(qiáng)血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血和出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。

⑶加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。⑷輸血科（血庫(kù)）每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問(wèn)題及時(shí)反饋意見(jiàn)或通報(bào)。

四.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯刂戚斞腥痉桨讣皩?shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。改進(jìn)措施：

⑴制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。⑵嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定。

⑶貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄。

⑷輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購(gòu)入和使用。

⑸輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科（血庫(kù)），保存24小時(shí)后銷(xiāo)毀，做好一次性器材的銷(xiāo)毀記錄。

五.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。改進(jìn)措施：

⑴輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對(duì)工作。⑵嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)），雙方核對(duì)后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全。

⑶輸血科（血庫(kù)）工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。⑷病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書(shū)》上簽字并存入病歷。

⑸急診用血但患者無(wú)法簽字，家屬不在現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法簽字或家屬拒絕簽字時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部/總值班備案，因急救用血經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批后方可使用，但應(yīng)備案并記入病歷，用血量超過(guò)1600毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

⑹加強(qiáng)全院工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。

做好輸血反應(yīng)及輸血感染

第三篇：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

(一)落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

(二)設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

(三)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血;開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

(四)開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

(五)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。

(七)有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

第四篇：輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4.18.1 落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】

1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫(kù)。

責(zé)任科室：

1)：制定相關(guān)管理制度：輸血管理委員會(huì)、輸血科。2)：設(shè)輸血科或血庫(kù):院辦——文件。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門(mén)，履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。

責(zé)任科室：

1）：有臨床輸血管理組織和職能管理部門(mén)：院辦——文件。

2）：履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

責(zé)任科室：科教科。

4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。

責(zé)任科室：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

2.職能部門(mén)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)，有記錄。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科?！続】符合“B”，并

1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。

責(zé)任科室：輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員。

2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。

責(zé)任科室：輸血科。4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。【C】

1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

責(zé)任科室：輸血科。

（3）有用血申請(qǐng)流程，用血流程和輸血管理流程。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

責(zé)任科室：護(hù)理部。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部、科教科?！綛】符合“C”，并

輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門(mén)）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。

責(zé)任科室：輸血科和各臨床科室 【A】符合“B”，并

職能部門(mén)督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。4.18.2.1 輸血科（血庫(kù)）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

責(zé)任科室：輸血科?！綜】

1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫(kù)），與臨床科室診療需求相稱(chēng)。

2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。

3.工作人員無(wú)影響履行輸血專(zhuān)業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。

4.房屋設(shè)臵遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開(kāi)，至少設(shè)臵入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。

5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱、-20℃以下儲(chǔ)血漿專(zhuān)用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱、血小板保存箱、專(zhuān)用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專(zhuān)用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。

6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。【B】符合“C”，并

1.輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱(chēng)以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及管理能力。

2.建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開(kāi)，用房面積達(dá)到相關(guān)要求?！続】符合“B”，并

輸血科獨(dú)立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要?！綜】

1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

2.有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。

4.無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)。【B】符合“C”，并 有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿(mǎn)意程度。

4.18.3 加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。4.18.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】

1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

職能部門(mén)會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。【A】符合“B”，并

合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、臨床各輸血科室。4.18.3.2 開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科。【C】

1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科。

2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科?！綛】符合“C”，并

1.各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

3.輸血科（血庫(kù)）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.4 開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1 有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度。【C】

1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。

（1）血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫(kù)）醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。

2.使用檢測(cè)技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測(cè)技術(shù)。

責(zé)任科室：輸血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.2 有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。

【C】

1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。

（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.4.3 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。

【C】

1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

責(zé)任科室：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、輸血科。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

責(zé)任科室：輸血管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、輸血科、各相關(guān)科室。【B】符合“C”，并

輸血科（血庫(kù)）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

通過(guò)訪(fǎng)談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén)），證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。

責(zé)任科室：急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén)、臨床各輸血科室。4.18.5 開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

責(zé)任科室：輸血科。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。

責(zé)任科室：輸血科。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。

責(zé)任科室：器械科。

4.血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。

責(zé)任科室：輸血科。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：輸血科、器械科?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.5.2 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無(wú)誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：輸血科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.3 有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！綜】

醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測(cè)中的安全。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來(lái)核對(duì)。

責(zé)任科室：護(hù)理部、臨床各輸血科室。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過(guò)濾器）的操作規(guī)范與流程。

責(zé)任科室：輸血科。

（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科。

（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過(guò)程的全方位培訓(xùn)。

責(zé)任科室：護(hù)理部。

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類(lèi)型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。【A】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。4.18.5.4 有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄?！綜】

1.有控制輸血感染的方案：

（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。

（3）開(kāi)展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。

（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪(fǎng)的制度與流程。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪(fǎng)輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、感控科、臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀(guān)察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、輸血科、護(hù)理部、臨床各輸血科室。2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

責(zé)任科室：輸血科。

3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

責(zé)任科室：輸血科。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。

4.18.6 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1 落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】

有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。

責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

責(zé)任科室：輸血科。4.18.6.2 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！綜】

建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。

（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。

（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。

責(zé)任科室：輸血科?！綛】符合“C”，并

1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。2.參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)方法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢測(cè)結(jié)果的真實(shí)性。3.輸血科對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，及時(shí)查找原因，采取糾正措施。

責(zé)任科室：輸血科?！続】符合“B”，并

參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。

責(zé)任科室：輸血科。

4.18.7 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。4.18.7.1 準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查?！綜】

按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！綛】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。4.18.7.2 由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。【C】

1.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書(shū)”。（2）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。（3）《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷保存。

（4）無(wú)近親屬、授權(quán)委托人簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、臨床各輸血科室。

2.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。【B】符合“C”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

責(zé)任科室：臨床各輸血科室?！続】符合“B”，并

輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%

責(zé)任科室：臨床各輸血科室。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

什么是護(hù)理質(zhì)量管理？

護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成過(guò)程和規(guī)律，對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象需要的活動(dòng)過(guò)程。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理首先必須確立護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時(shí)間，提供最優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

急救護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn) 病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理文書(shū)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室、急診室護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理的意義：

護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿(mǎn)意度。

是護(hù)理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護(hù)理工作的主要目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理的原則：

患者第一、預(yù)防為主、事實(shí)和數(shù)據(jù)化、以人為本，全員參與、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：

通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀(guān)的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的 護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)

急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100% 護(hù)理工作滿(mǎn)意度≥98% 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95%（90分合格）

特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)合格率≥98%（95分合格）護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率100% 護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參加考試考核人數(shù)達(dá)100% 開(kāi)原中醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)

為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步提升醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，把好護(hù)理安全關(guān)，經(jīng)研究決定成立2014年護(hù)理質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長(zhǎng) ： 副組長(zhǎng) ：

成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：

病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：

換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組：

分級(jí)護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：

改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。

二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級(jí)質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計(jì)劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門(mén)管理，定期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，不斷完善和改進(jìn)

六、質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，并上報(bào)科室及護(hù)理部。

七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開(kāi)評(píng)估會(huì)，反饋信息

八、針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。

十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)

十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度

護(hù)理部質(zhì)控管理委員會(huì)職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。

4、定期檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)級(jí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。

7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課

質(zhì)量管理委員會(huì)工作安排

【工作安排】

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿(mǎn)意度調(diào)查、各種護(hù)理文書(shū)檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門(mén)診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問(wèn)題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、急診等重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)檢查。

滿(mǎn)意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿(mǎn)意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿(mǎn)意度調(diào)查，出院病人滿(mǎn)意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理文書(shū)檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場(chǎng)抽查相結(jié)合的方式。

3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。

4、每季度對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。

6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎(jiǎng)懲依據(jù)

病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)

【工作職責(zé)】

1、按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

2、科內(nèi)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

病區(qū)質(zhì)控組織工作安排

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。

2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。

3、主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法；每周對(duì)每位護(hù)士工作至少檢查二次。

4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)反饋，及時(shí)改進(jìn)。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問(wèn)題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對(duì)查對(duì)制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高危患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況、危急值登記報(bào)告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。

質(zhì)量管理活動(dòng)

【工作職責(zé)】

1、掌握專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

2、針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。

3、為護(hù)理部各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見(jiàn)。

4、發(fā)現(xiàn)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。工作職責(zé)

5、組長(zhǎng)職責(zé)：確立小組活動(dòng)所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)每項(xiàng)活動(dòng)，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項(xiàng)工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護(hù)士長(zhǎng)出謀劃策；組員職責(zé)：小組成員服從組長(zhǎng)的安排，積極參加各項(xiàng)活動(dòng)。

質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法摘要

1、對(duì)合格的護(hù)理文書(shū)每份獎(jiǎng)勵(lì)5元

2、全年科室病人滿(mǎn)意度達(dá)98%的按病人數(shù)每人次獎(jiǎng)勵(lì)20元。

3、護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無(wú)安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)600元。

4、其它 獎(jiǎng)懲辦法按醫(yī)院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

護(hù)理質(zhì)量管理模式

（一）PDCA循環(huán)管理（又稱(chēng)戴明循環(huán)）1.概述

PDCA管理循環(huán)就是按照 計(jì)劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）

處理（action）4個(gè)階段來(lái)進(jìn)行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進(jìn)行下去的一種管理工作程，由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出 2.步驟

（1）計(jì)劃階段：計(jì)劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標(biāo)、措施和管理項(xiàng)目等計(jì)劃活動(dòng)。這一階段分為4個(gè)步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問(wèn)題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對(duì)主要原因，擬定對(duì)策、計(jì)劃和措施。

（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個(gè)步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計(jì)劃、措施具體組織實(shí)施和執(zhí)行。

（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個(gè)步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，檢查計(jì)劃目標(biāo)的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對(duì)每一項(xiàng)階段性實(shí)施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析失敗原因，以指導(dǎo)下一階段的工作。

（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)：整個(gè)醫(yī)院是一個(gè)大的PDCA循環(huán) 小環(huán)支撐大環(huán)

（2）階梯式運(yùn)行，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周就提高一步 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

10個(gè)護(hù)理單元一季度共上報(bào)54起，60人次 上報(bào)護(hù)理不良事件1件 各科室上報(bào)護(hù)理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤12例：包括漏簽名、醫(yī)囑未上治療單、皮試判斷結(jié)果后未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加藥等等

2用藥錯(cuò)誤4例：包括提前配藥、漏擺藥未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫(xiě)錯(cuò)誤、未簽滴速、提前拔針等8例。

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無(wú)菌包過(guò)期、未消毒的包放在無(wú)菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。

5基礎(chǔ)護(hù)理存在的問(wèn)題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。

6中醫(yī)護(hù)理方面4例包括發(fā)放中藥不及時(shí)、文書(shū)書(shū)寫(xiě)未體現(xiàn)中醫(yī)特色。7其它16例 包括巡視病房不及時(shí)影響工作質(zhì)量。

發(fā)生缺陷的原因分析

1人力資源較為緊張導(dǎo)致巡視病房不及時(shí)

2工作人員責(zé)任心欠缺，抱僥幸心理、工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實(shí)不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時(shí)。

5工作人員基本功不扎實(shí)，操作錯(cuò)誤中醫(yī)護(hù)理水平欠缺。

改進(jìn)措施：

1、各科室定期整改，向護(hù)理部上報(bào)書(shū)面整改措施。

2、調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯(cuò)的員工離開(kāi)護(hù)理崗位，對(duì)少數(shù)員工談話(huà)，并扣除當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì)基金。

3、召開(kāi)質(zhì)控分析會(huì)，發(fā)揮管理者的積極性

4、組織業(yè)務(wù)講課，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，落實(shí)全年培訓(xùn)計(jì)劃和質(zhì)控目標(biāo)。